Aproximacin al paciente en shock

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APROXIMACIN AL PACIENTE EN SHOCK

as condiciones clnicas ms frecuentes que cambian los parmetros clnicos hemodinmicos son
la hipovolemia, la anemia, el sndrome de respuesta a la sepsis/inflamacin y la alteracin de
la funcin cardaca.

La familiarizacin con el modo en el que cada uno de ellos afecta de manera independiente a los parmetros clnicos hemodinmicos ayuda al diagnstico en el paciente con mltiples causas de perfusin anormal. La mayora de los animales que tienen perfusin anormal tienen algn componente de hipovolemia por lo que la identificacin de la hipovolemia sin complicaciones es el punto de
partida racional. En la hipovolemia no complicada, el color de las mucosas, el tiempo de relleno capilar (TRC), el vigor y el perfil del pulso (altura y anchura), el ritmo cardaco y la auscultacin cardaca proporcionan la informacin necesaria para la evaluacin del volumen intravascular. Un animal sano debe tener las mucosas rosadas con un tiempo de relleno
capilar de entre 1 y 1 y _ de segundo. Se deben palpar los pulsos (femoral y metatarsiano) con cuidado para permitir la evaluacin de su
altura (para estimar la presin del pulso) y su anchura (la duracin del
latido). El anlisis conjunto de la altura y anchura del pulso permite
estimar el volumen de pulso y un profesional perspicaz puede hacerse una imagen mental del perfil del pulso. Uno debe desarrollar un conocimiento de las variaciones normales del perfil del pulso. Un animal
normovolmico que est estresado o dolorido tendr un perfil del pulso algo ms alto y estrecho que un animal en reposo.

Dez Hughes

Dez Hughes
BVSc, MRCVS,
Diplomado de la ACVECC,
Catedrtico de Urgencias y Cuidados Crticos
de la Royal Veterinary College de Londres.

En el estado compensatorio de la hipovolemia los perros desarrollarn una taquicardia moderada de

140-160 latidos por minuto. El aumento del ritmo cardaco, la reduccin del volumen sanguneo y el
aumento de la contractilidad cardaca originan un pulso que es ms estrecho y elevado de lo normal. A este perfil del pulso se le suele llamar saltarn o animado pero
estos trminos slo causan confusin en vez de clarificar. En la hipovolemia compensatoria deben seguir siendo palpables los pulsos metatarsianos. Las mucosas deben ser
rosadas o ms rosadas de lo normal con un tiempo de relleno capilar de menos de un
segundo de duracin.

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Los aumentos del ritmo cardaco que se ven en los perros con hipovolemia son sorprendentemente
independientes del peso corporal de tal modo que la hipovolemia severa da lugar a un ritmo cardaco de 180 a 220 latidos por minuto en la mayora de los perros. Los ritmos cardacos superiores a
este deben levantar sospechas de una arritmia primaria ms que de una taquicardia sinusal como respuesta a la hipovolemia. Los sonidos cardacos suelen estar muy atenuados durante una
hipovolemia severa (al igual que los soplos cardacos que reaparecen al cargar el volumen!).
Las mucosas tienen poca o ninguna coloracin (blanco, turbio o gris) y el TRC est prolongado o ausente. Los pulsos femorales son extremadamente dbiles (se llaman filantes)
y los pulsos metatarsales no deben ser palpables.
La capacidad de estimar el estado del volumen intravascular usando los signos clnicos se hace muy
valiosa cuando se est evaluando la respuesta a la reposicin aguda de volumen. En general, durante
la reposicin aguda del volumen los parmetros de perfusin vuelven de forma gradual y predecible a los normales pasando los mismas fases pero invertidas. Esto permite al clnico detectar rpidamente una respuesta inadecuada a la reanimacin con volumen para buscar la causa subyacente.
Muchos animales crticamente enfermos pasan perodos de inestabilidad hemodinmica debidos normalmente a hipovolemia, mala distribucin, disfuncin cardaca o una combinacin de todas ellas.
Aunque un examen fsico completo y estudiado es sin duda el mtodo en solitario ms til para monitorizar los cambios del sistema cardiovascular, se puede obtener ms informacin cuando los hallazgos del examen fsico son complementados con las mediciones de presin venosa y arterial. No
obstante, es importante mantener una perspectiva cuando se considera la monitorizacin intensiva,
no vaya a ser que prestemos ms atencin a los juguetes que al paciente. En los cuidados intensivos siempre existe el riesgo de que demasiados medios de equipamiento avanzado puedan restar, en
vez de sumar, al cuidado del paciente. Adems, para interpretar correctamente los resultados de las
mquinas es importante que el clnico entienda los aspectos tcnicos relevantes del aparato, incluyendo
su fiabilidad, precisin y las fuentes de resultados errneos.
Adems, para responder de forma adecuada a la informacin generada, se deben entender bien los
mecanismos responsables de la homeostasis hemodinmica. La presin sangunea arterial es el producto del gasto cardaco y la resistencia perifrica. El cuerpo es tan eficaz en mantener la presin sangunea arterial dentro de un estrecho rango mediante cambios en la frecuencia cardaca, el volumen
por latido y la resistencia vascular perifrica que la presin sangunea arterial no cae hasta que la hipovolemia es bastante seria. Esto quiere decir que la presin sangunea arterial no es un indicador
fiable en los grados leves a moderados de hipovolemia. Adems, aunque la presin arterial sangunea es la fuerza que empuja el flujo de sangre a los tejidos, tampoco es sinnimo de una buena perfusin tisular. Consideremos, por ejemplo, un perro con una hipovolemia severa que recibe una infusin de un agonista alfa-adrenrgico como la fenilefrina. A pesar de un gasto cardaco bajo, la
vasoconstriccin intensa podra mantener la presin sangunea arterial, pero, el flujo sanguneo tisular
sera peligrosamente bajo.

PRESIN SANGUNEA ARTERIAL (PSA)

La curva de la PSA tiene su pico despus de la sstole cardaca y luego cae al final de la distole. La
diferencia entre la presin sangunea sistlica y diastlica es la presin del pulso (que determina la

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longitud del pulso arterial palpado). La presin arterial media se calcula aadiendo la presin diastlica ms un tercio de la diferencia entre la diastlica y la sistlica. Esto indica que la presin diastlica es un factor ms importante en la perfusin tisular que la presin sistlica.
PA Media= PAD + (PAS-PAD)/3

Usando el mtodo oscilomtrico se coloca un manguito alrededor de la extremidad distal y se infla

y desinfla gradualmente por la mquina que detecta los cambios de presin dentro del manguito debidos a los pulsos arteriales. Entonces se computan las presiones sistlica, diastlica y media y la frecuencia cardaca y se muestran en el display. El mtodo oscilomtrico tiene a ser menos exacto cuando la presin sangunea es baja, si los animales se mueven o tiemblan, en perros pequeos y gatos y
en algunos animales con arritmias.

ACCESO ARTERIAL DIRECTO

El sitio ms frecuente de acceso arterial es la arteria pedal
dorsal. En animales conscientes se pueden usar la arteria
braquial, la femoral o la auricular, aunque el movimiento en
estas zonas puede hacer que el catter sea difcil de mantener. La canulacin de la arteria pedal dorsal es relativamente fcil cuando uno est familiarizado con la anatoma
relevante. Se debe llevar a cabo una palpacin completa y
cuidadosa (ver imagen) para determinar el curso de la arteria antes de intentar canalizarla. La penetracin de la arteria provoca arterioespasmo que hace ms difciles los siguientes intentos por lo que es vital estar
absolutamente seguro del curso anatmico del vaso antes de intentar colocar la cnula. La arteria se
puede palpar con mayor facilidad justo proximal al punto donde pasa en direccin palmar entre los
metatarsianos II y III y justo debajo del tarso. Movindose proximalmente por la extremidad sobre
los huesos metatarsianos proximales y la articulacin del tarso, la arteria suele recorrer un ngulo de
unos 30 a lo largo del eje mayor de la extremidad en una direccin de medial a lateral (al contrario
que muchos libros de anatoma que muestran el curso de la arteria como paralelo al eje largo de la
extremidad).

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La presin sangunea arterial se puede medir de forma no invasiva usando Doppler o tcnicas oscilomtricas o mediante cateterizacin directa. El mtodo Doppler slo permite medir la presin sangunea sistlica, pero es ms probable que d mediciones significativas en animales hipotensos y perros pequeos y gatos que la oscilometra. La sonda Doppler se fija con cinta sobre la arteria
metacarpiana palmar o la arteria pedal dorsal y detecta el flujo de sangre. Despus se infla un manguito proximal a la sonda para ocluir el flujo de sangre y luego se deshincha lentamente observando
la presin del manguito. La presin del manguito a la que se detecta el flujo sanguneo por primera
vez es la presin sangunea sistlica.

Si la arteria puede palparse bien se hace la cateterizacin por abordaje percutneo o percutneo facilitado. Se accede mejor a la arteria desde la zona dorsomedial del metatarso, dirigiendo el catter
hacia el metatarso dorsolateral con un ngulo de unos 30 grados respecto al eje mayor de la extre-

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midad. En la experiencia del autor, el dirigir el catter directamente hacia arriba y debajo de la extremidad (paralelo al metatarso), en vez de en el ngulo apropiado por encima de la articulacin el
tarso, es la razn ms frecuente de la incapacidad de meter un catter tras una puncin arterial exitosa. Tras tensar la piel, se introduce un catter de 20 a 24g bajo la piel (a un ngulo de unos 10 a 20
grados respecto a la piel) y se mete en la arteria. Si parece complicada la penetracin de la piel, siempre se debe sacar el catter para comprobar que no se ha plegado la punta antes de intentar la cateterizacin arterial porque un catter plegado no deslizar, normalmente, dentro de la arteria. En
cuanto se vea aparecer sangre dentro de la cmara del catter, se debe empujar ste al interior de la
arteria. Tras sacar el fiador debe fluir sangre con pulso del catter. Si la cateterizacin no tiene xito, se debe aplicar un vendaje firme con presin
en el sitio durante 10 a 15 minutos para minimizar la formacin de hematoma. Se pone un tapn
para inyecciones, una llave de tres vas o tubos
de presin arterial y el catter se fija con sutura,
esparadrapo o una combinacin de ambos. Despus se tapa la zona con un apsito estril. En un
animal tumbado, el mantener un catter arterial
se hace mejor mediante conexin a sistema presurizado de lavado intermitente, aunque tambin se puede hacer lavado con solucin heparinizada salina cada 4 horas. Otros cuidados del
catter sern los mismos que para los catteres venosos. Las medicaciones y fluidos no se deberan
administrar por va arterial (excepto pequeos volmenes de solucin de lavado), y las muestras preaspiracin que se toman al sacar muestras de sangre se deberan devolver al paciente mediante una
va de acceso venoso.
El pre-corte quirrgico para establecer un acceso a la arteria pedal dorsal es una tcnica relativamente
sencilla que se puede usar cuando se esperan dificultades durante el abordaje percutneo, como en
casos de hipoperfusin severa o edema subcutneo. Esta intervencin se efecta usando una tcnica
totalmente asptica con la extremidad bien cubierta de paos. Se usan la anestesia local y sedacin
si necesario para asegurar un mnimo de movimiento de la extremidad. Se palpa la extremidad para
identificar el aspecto proximal del segundo y tercer metatarsianos y el pulso metatarsiano si lo hubiera. Se hace una incisin de 3 a 5 centmetros sobre el curso de la arteria y se hace una diseccin
roma buscando el punto ms proximal entre el segundo y tercer hueso metatarsianos. A menudo hay
una pequea vena que cruza el campo y se debe evitar para mantener la zona sin sangre. El tendn
de la cabeza medial del extensor digital corto suele estar sobre la arteria y se ve fcilmente. Si de diseca completamente la arteria del tejido blando que tiene encima se facilita mucho la cateterizacin.
Una de las razones ms frecuentes de no conseguir una buena identificacin de la arteria es no hacer una diseccin suficientemente profunda. Una regla buena para juzgar la profundidad de la diseccin es que es necesario ver el peristeo de los huesos metatarsianos. En general, no es necesario
elevar la arteria para separarla de las adherencias de tejido blando y una manipulacin incorrecta de
la arteria puede causar arterioespasmo. Aunque elevar la arteria usando ganchos de sutura puede,
en algunos casos, ayudar a la cateterizacin, la traccin de estas suturas tambin puede hacer que se
colapse la arteria haciendo ms difcil la cateterizacin. Es importante darse cuenta de que, en animales con una hipoperfusin severa puede no ser visible, ni palpable, un pulso en la arteria. Se inserta un catter de 20 a 24g en la arteria un mm o dos y se avanza. Se debe poner cuidado de entrar

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bien en la luz pero no atravesar la pared opuesta. Tras una buena colocacin casi siempre se ver un
flujo pulstil incluso si aparentemente no hubiera pulso aparente previo en la arteria. Se conecta despus el catter a un adaptador en T y se sutura a los tejidos blandos circundantes y la incisin se
cierra de forma rutinaria en dos capas. Como la presin arterial puede hacer que se salga el catter,
se debe fijar lo antes posible. Despus se tapa la zona con un vendaje o esparadrapo. Se debe comprobar la competencia hemosttica del paciente antes de colocar un catter arterial. En la experiencia del autor, una trombocitopenia severa ( de menos de 40.000 /microlitro) representa un mayor riesgo de hemorragia de un sitio de catter arterial que si hay coagulacin anormal.

La presin venos central se mide en la vena cava intratorcica y refleja el equilibrio entre la capacidad venosa de la funcin del corazn derecho y el volumen venoso central. Se pueden hacer lecturas intermitentes o se puede hacer una lectura continua de la presin para generar una grfica de PVC
(ver abajo). Se cree que los orgenes de las distintas partes de la forma de la onda son los siguientes: 1) onda a: contraccin auricular; 2)
onda c: abultamiento de la tricspide durante
la contraccin ventricular; 3) descenso x: llenado auricular antes de la contraccin ventricular, 4) onda v: llenado auricular con la tricspide cerrada, 5) descenso y: llenado ventricular
a travs de una vlvula auriculoventricular
abierta. La PVC tambin est afectada por cambios en la presin intratorcica por lo que se debe poner cuidado al interpretar los resultados en los animales disneicos. Como la circulacin venosa es un
sistema de baja presin con una autorregulacin mnima comparada con la circulacin arterial, la PVC
es un indicador mucho mejor del estado del volumen intravascular que la presin sangunea arterial. Es especialmente til para guiar la fluidoterapia en los casos susceptibles de sufrir una sobrecarga de fluidos y edema, como en la insuficiencia renal anrica y la patologa cardaca. La presin
venosa central normal es de aproximadamente 0 a 5 mmHg.

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PRESIN SANGUNEA VENOSA CENTRAL

La medicin de la PVC precisa, obviamente, de un acceso venoso central con un catter que termine en la vena cava caudal torcica o craneal. Los catteres venosos centrales tambin se pueden utilizar para la toma frecuente de muestras de sangre y la administracin de fluidos, medicaciones, alimentacin parenteral y soluciones irritantes. Se
pueden hacer infusiones concurrentes de mltiples soluciones intravenosas o medicaciones si se
usan catteres con varias luces. Antes de colocar
un catter venoso central se debe evaluar la condicin hemosttica del paciente. Los pacientes
que tienen coagulopata, trombocitopenia o
trombocitopata pueden experimentar hemorragias potencialmente mortales tras la cateterizacin venosa yugular. Adems, debido a la naturaleza distendible de los tejidos subcutneos del

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cuello y su comunicacin directa con el mediastino craneal, puede ser extremadamente complicado
controlar el sangrado en esta zona sin una intervencin quirrgica. En condiciones ideales se deberan evaluar el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada, el recuento de
plaquetas, y el tiempo de sangrado de la mucosa oral. En condiciones de emergencia pueden ser suficientes un tiempo de coagulacin activada y un frotis de sangre para estimar el nmero de plaquetas.
Se debe hacer un tiempo de sangrado de la mucosa oral en los pacientes con un alto riesgo de trombocitopata, ej: en las razas que tiene alta incidencia de la enfermedad de von Willebrand, en animales que estn recibiendo tratamiento con antiinflamatorios no esteroides o en pacientes azotmicos.
En contraste, los pacientes que tienen patologas asociadas a una hipercoagulabilidad, como la anemia hemoltica, el Cushing, la enteritis por parvovirus o la nefropata con prdida de protenas, pueden tener riesgo de trombosis local o tromboembolismo pulmonar tras hacer una cateterizacin venosa central.

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La vena yugular siempre est en la lnea imaginaria que une el ngulo de la mandbula y la entrada
torcica (ver imagen). Es importante extender el cuello y para minimizar el movimiento evitar mover las guas anatmicas una vez que se ha identificado el recorrido de la vena. Se distiende la vena
haciendo que un ayudante la ocluya en la entrada torcica. Una pequea incisin en la piel es de gran
ayuda al intentar el acceso venoso yugular debido al grosor de la piel del cuello. Como la vena yugular es una estructura moderadamente mvil, grande y con paredes finas, es mejor usar un movimiento de pinchazo rpido para penetrar la vena y se suele notar un pop caracterstico al tener
xito.
El acceso venoso yugular tambin se puede hacer con un acceso quirrgico previo. Esta intervencin
suele reservarse para animales con colapso cardiovascular en los que es difcil o imposible al acceso
perifrico. Se debe usar una tcnica estrictamente asptica si el tiempo lo permite y si no, se rasura
la vena y se moja con una solucin antisptica. Se hace una incisin a travs de la piel, paralela o sobre la ubicacin de la vena yugular. Se usa una diseccin manual roma con ambos dedos ndice para
separar la grasa subcutnea y el tejido conectivo que rodea la vena. Se mejora la visualizacin de la
vena yugular si se aprieta en la entrada torcica. Es mucho ms fcil introducir con xito un catter
si mucho (o todo) el tejido que cubre la vena se extirpa antes de intentar insertar el catter. Si queda
mucho tejido sobre la vena, un intento no exitoso de hacer la cateterizacin provoca sangrado al tejido sobre la vena y formacin de hematoma que pueden ocultar la vena. En contraste, si se ha hecho una exposicin adecuada de la vena, se controla fcilmente el sangrado aplicando presin por
encima y por debajo de la herida y a menudo se puede introducir el catter por la venotoma involuntaria. La mejor eleccin de catter cuando se hace el abordaje quirrgico es un calibre 16g sobrela-aguja. La diseccin de la vena para meter debajo una sutura puede aumentar el riesgo de lesionar
la vena y aade un tiempo y una dificultad innecesaria. La venotoma y el uso de un introductor plstico de catteres (un artilugio en forma de L que se usa para extender la incisin de venotoma) puede ser til para colocar catteres intravenosos pero puede llevarse demasiado tiempo. Tras la introduccin con xito del catter se debe mantener colocado por un ayudante y se debe suturar al tejido
perivascular o al propio vaso usando sutura reabsorbible. Despus se puede hacer un lavado y se cierra. Si no se us una tcnica totalmente asptica se debe quitar el catter antes de 24 horas y se debe
drenar el abordaje si es necesario. Si se coloc en condiciones estriles, cuando se saca el catter, suele ser suficiente aplicar presin directa durante 2 a 3 minutos para controlar la hemorragia