Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 UNMSM

Captulo: PEDIATRA
Separata N 66
Lima - Per, Marzo 2006
MENINGITIS TUBERCULOSA
Alrededor de un 10 % de pacientes que padecen TBC, presentan compromiso del sistema
nervioso central. En los Estados Unidos un 5 a 9 % de pacientes que enferman de SIDA hacen
TBC pulmonar o extrapulmonar.
El bacilo tuberculoso es un aerobio obligatorio cido alcohol resistente. El modo de
contagio es de persona a persona. El BK llega a travs de diseminacin hematgena y se instala
en las meninges formando el ndulo de Rich. Posteriormente puede formarse un exudado
inflamatorio difuso en el espacio subaracnoideo de la regin basal del cerebro , la predileccin
por dicha zona obedece a la gran vascularizacin y por consiguiente a la mayor cantidad de
oxgeno disponible.
Cuadro clnico
Inicia como un proceso inespecfico que puede durar de 2 a 4 semanas caracterizado por
sensacin de malestar , fiebre, sudoracin nocturna y signos respiratorios, muchos pacientes
acuden a la consulta durante dicho perodo y son manejados como cuadros febriles de diversa
etiologa.
El compromiso neurolgico se inicia con la aparicin de cefalea, compromiso de nervios
craneales y signos menngeos. En estados ms avanzados comienza a comprometerse el estado de
conciencia. El cuadro clnico sin embargo puede ser bizarro con compromiso de las funciones
superiores o con predominio de los signos de hipertensin endocraneana.
Para poder establecer un pronstico es que se establece un estadiaje, teniendo como
primer estado un estado de conciencia normal ,con signos menngeos pero sin ningn signo
neurolgico de focalizacin, un segundo estado con signos neurolgicos de focalizacin, nervios
craneales, pero sin compromiso del sensorio y finalmente un tercer estado en donde ya presenta
compromiso de la conciencia en forma de coma o estupor.
Diagnstico
En el afn de lograr un tratamiento oportuno es que se conocen los criterios diagnsticos
de Ceccini en el cual con un puntaje mayor o igual a 7 es suficiente para hacer el diagnstico de
MEC TBC. Con 5 o 6 puntos puede iniciarse el tratamiento.
Antecedente epidemiolgico .........3 puntos
Hidrocefalia aguda..........................3
PPD mayor de 10mm.....................3
MEC subaguda...............................2
Rx de trax compatible...................2
Fondo de ojo con siembra ..............2
Signos de HTE................................1
Compromiso de nervios craneales..1
ADA mayor o igual a 7...................1
BK positivo ...................................7

Dentro del diagnstico el estudio del LCR es fundamental para sustentar el mismo, el
LCR se caracteriza por la pleocitosis a predominio mononuclear, la glucorraquia puede estar
normal o disminuida y las protenas estarn elevadas. La presencia del BK en el LCR est en
relacin directa del volumen estudiado as puede ser encontrado en un 5 al 25% de los casos. El
cultivo en condiciones ideales puede llegar a ser positivo en un 50% pero demora cerca de 6
semanas.
El test de ADA no es especfico de TBC, puede ser positivo en infecciones bacterianas.
Pudiendo incrementarse sus niveles en las primeras dos semanas de tratamiento.
La reaccin en cadena de polimerasa (PCR), es mucho ms sensible que el cultivo y el
BK, debe realizarse cuando los cultivos son negativos.
La tomografa axial computarizada cerebral puede revelar una hidrocefalia aguda,
congestin vascular a nivel de la base, la presencia de granulomas o de tuberculomas.
Tratamiento
El tratamiento est bajo el manejo del Programa de control de la tuberculosis,
eventualmente se incluyen dos fases, una primera con 4 drogas, Rifampicina , Isoniacida ,
Pirazinamida y estreptomicina por espacio de dos meses , en los mayores de 7 aos se emplea
Etambutol en lugar de la estreptomicina.. Posteriormente se pasa a una segunda fase con
tratamiento bisemanal con Rifampicina e Isoniacida, hasta completar un ao.
Dentro del manejo inicial se agrega el uso de corticoides, ya sea dexametasona
inicialmente y luego se pasa a va orl con prednisona. La razn de los corticoides est sustentada
por la reduccin de la respuesta inflamatoria y la disminucin del riesgo de secuelas. El uso de
corticoides dura alrededor de 1 mes.
Pronstico
Es determinado fundamentalmente por el compromiso de conciencia al inicio del
tratamiento. Un paciente en estado 3 tendr entonces un pronstico reservado, ya que la
mortalidad en este grupo se encuentra entre el 50 al 70%. Otros factores de mal pronstico son
los menores de 3 aos, la desnutricin, el desarrollo de la hidrocefalia y enfermedad miliar.
Complicaciones
El desarrollo de hidrocefalia es una complicacin frecuente, puede ser inicial , de carcter
comunicante cuyo manejo usualmente es mdico, posteriormente pueden desarrollar hidrocefalia
pero de naturaleza obstructiva, siendo el manejo eminentemente quirrgico.

Adems se pueden desarrollar infartos isqumicos por problemas de arteritis o

suboclusiones fundamentalmente en el sistema carotdeo.
El desarrollo de SIHAD es otra complicacin a tener en cuenta , sobre todo para el
manejo de los volmenes, ya que ante el desarrollo de hiponatremia, el tratamiento ser la
restriccin de volumen.