FACTORES QUE NOS AYUDAN AL XITO DE LA TERAPIA

1. VARIABLES DEL TERAPEUTA

Krause (1992) ha identificado cinco condiciones del consultante, previas al inicio
de la psicoterapia, que resultan relevantes para que se produzca el cambio. Estas
condiciones son:
a)
b)
c)
d)

experiencia de los propios lmites

aceptacin de la necesidad de ayuda
cuestionamiento de los modelos explicativos personales
transformacin de la conceptualizacin de los propios problemas y sntomas, y
desarrollo de metas para la terapia
e) expectativas del consultante respecto del rol o funcin del terapeuta, respecto
del propio rol y respecto de la estructura (y del setting) de la relacin de ayuda.
Entre las variables del consultante podemos destacar las siguientes:

1.1.

Variables demogrficas

1.2.

Gnero del consultante: la investigacin no apoya que se relacione de

una manera significativa con el resultado de la psicoterapia. Aunque, en
ciertas situaciones, puede ser importante el gnero del terapeuta, por
ejemplo, en el caso de mujeres vctimas de violacin.
Edad: existe una dbil evidencia respecto a que, en igualdad de
circunstancias, los consultantes ms jvenes sean mejores candidatos
para la terapia, puesto que se supone que son ms flexibles o tienen
menos costumbres arraigadas.
Educacin y nivel socioeconmico: a mayores aos de educacin y
mejor nivel socioeconmico del consultante, mayor ser la permanencia en
el tratamiento.
Diagnstico clnico

a) Caractersticas de personalidad y estilo de funcionamiento: los

consultantes que experimentan una mayor mejora se construyen a s mismos
de una forma ms negativa al inicio de la terapia; la inteligencia, habilidad para
producir asociaciones, flexibilidad, variedad de intereses, sensibilidad al
ambiente, profundidad de los sentimientos, nivel de energa, grado de
integracin del yo, fuerza del yo, monto de estrs y productividad verbal, se
relacionan con el xito de la terapia.

Consultantes con locus de control interno se benefician ms con

terapias no directivas, tendiendo a atribuir los resultados teraputicos
a su propio esfuerzo.

Consultantes con locus de control externo tienden a estar mejor

con tratamientos directivos, en los que los determinantes externos de
la conducta son el foco del tratamiento.
Consultantes con estilo defensivo externalizador, que tienden a la
proyeccin de los conflictos, y con baja reactancia, es decir, que
tienen dificultades para hacer frente a la presin ambiental y que ceden
ante ella, se benefician ms de terapias conductuales.
Consultantes con estilo defensivo interno y alta reactancia, se
benefician ms de terapias que favorecen el insight.

b) Tipo de perturbacin
En trminos diagnsticos:

Los consultantes con perturbaciones afectivas y conductuales leves

muestran mayor mejora que consultantes con otro tipo de patologa.
Consultantes con puntuaciones altas en paranoia y esquizofrenia
presentan escasos ndices de mejora
Consultantes diagnosticados como psicticos o de personalidad
limtrofe tienden a sufrir un deterioro en el proceso teraputico, en
trminos de una disminucin en la madurez del comportamiento y una
peor adaptacin social.

c) Complejidad de los sntomas:

Los consultantes que presentan sntomas circunscritos o

monosintomticos, responden mejor a tratamientos orientados
conductualmente.
Consultantes que presentan multisintomatologa, habitualmente
consultantes psiquitricos, podran beneficiarse ms de terapias de
insight.

1.3. Creencia y expectativa

Las expectativas de los consultantes, sin importar su clase social, afectan a una
serie de aspectos del proceso teraputico, entre los cuales se incluyen duracin
del tratamiento, desercin del consultante y resultados del tratamiento.
Las expectativas que posee el consultante al inicio de la psicoterapia no slo se
refieren al tratamiento (tcnicas, duracin, etc.), sino que tambin involucran
expectativas acerca del terapeuta y creencias en relacin a los logros o beneficios
que ste pueda obtener de la atencin.
La mayor cantidad de deserciones se da entre la primera y quinta sesin, lo que
ha permitido hipotetizar que cuando los consultantes prevn que el tratamiento
exceder sus expectativas de duracin, desertan.

En los consultantes de todos los niveles socioeconmicos, se observa una

mala informacin y expectativas erradas en relacin al proceso y objetivos
de la psicoterapia, pero ello es ms agudo en las personas de bajo nivel

socioeconmico, donde las actitudes se manifiestan en un sentimiento de

vergenza ante la necesidad de tratamiento, y en cuestionar la psicoterapia
como solucin para problemas personales.
1.4.

Disposicin personal

Los consultantes que tienen una disposicin negativa a la situacin de tratamiento

y que se encuentran relativamente intransigentes a los esfuerzos del terapeuta por
establecer la alianza teraputica, obtienen resultados pobres. La disposicin
positiva al tratamiento y al cambio favorecera el logro de resultados exitosos.
La motivacin, las expectativas y las necesidades del consultante, son
variables relevantes para el logro de una adecuada complementacin y
compromiso entre los involucrados en el proceso teraputico. Cuando las
personas son forzadas a consultar, ya sea en forma abierta o sutil, rara vez se
benefician de la experiencia o bien abandonan su tratamiento.
2. VARIABLES DEL TERAPEUTA
2.1.

Caractersticas del terapeuta

ACEPTACIN: La preocupacin y el inters que el terapeuta muestra por el
paciente, lo cual es importante que el paciente perciba. Al prestarle atencin al
paciente, el terapeuta est trasmitindole su aceptacin. Adems, esta se
expresa entre otros rasgos, a travs de sus gestos, su tono de voz y sus
expresiones verbales.
EMPATA: Alude a la capacidad para comprender los sentimientos del otro. La
empata o comprensin emptica favorece una buena relacin teraputicapaciente, as como la obtencin de ms informacin al mostrar el terapeuta
que comprende al paciente.
HONESTIDAD: Esta caracterstica hace referencia a que el terapeuta debe ser
honesto y legal con el paciente, expresando de manera abierta y clara sus
opiniones. En algn caso, llegar a asegurarle al paciente que se recuperara,
puede hacer que perciba al terapeuta como poco sincero o absurdo. En
cambio, demostrar al paciente que sus sntomas pueden eliminarse
corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas, puede ser ms
adecuado.
CREDIBILIDAD: Que un terapeuta tenga una buena credibilidad, es decir, que
sus palabras tengan crdito, que sean fiables como fuente de informacin, es
una de las caractersticas bsicas de un buen terapeuta. Dicha credibilidad
est determinada por diversas caractersticas del terapeuta:
a) Experiencia: La experiencia del terapeuta es una de las caractersticas a una
buena relacin teraputica. La experiencia y una buena formacin hacen que
tenga un manejo idneo de las situaciones.
b) Fiabilidad como fuente de informacin: su formalidad, predictibilidad y
consistencia.

c) Motivos e intenciones del terapeuta: cuanto ms claro tenga el paciente que el

terapeuta est trabajando para el bienestar del paciente, mayor ser su
credibilidad.
d) Dinamismo: referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad. Para
muchos pacientes, ser importante tener un terapeuta dinmico y enrgico
que les inspire la seguridad y el refuerzo suficientes.
FLEXIBLIDAD: Es fundamental que el terapeuta sea flexible para ajustar su
estilo a las necesidades de cada paciente. Buscan el modo ms adecuado
para que cada paciente pueda realizar las tareas impuestas.
CONOCIMIENTO DE SI MISMO: El terapeuta es una persona con
sentimientos, pensamiento e, incluso con problemas pero estos debe
mantenerlo a un lado y no permitir que influyan en su relacin con el paciente.
Es aconsejable que el terapeuta tenga un buen equilibrio psicolgico, aunque
no es imprescindible que este sea total, siempre que su autoconocimiento le
permita poner en marcha mecanismo de autocontrol o estrategias cognitivas
que hagan que esto no interfiera con la objetividad que requiere para ayudar al
paciente.
LUGAR DEL TRATAMIENTO
El lugar del tratamiento puede ser desde una consulta privada hasta una
habitacin de un hospital. El requisito esencial del lugar seria que fuese
cmodo y privado. La decoracin del despacho debe ser discreta. Es decir,
que todo ello genera un ambiente cmodo, tranquilo, agradable y relajante,
propicio para que se desarrolle todo el proceso teraputico.
INDUMENTARIA DEL TERAPEUTA
Como regla general, debe estar bien arreglado, con ropa discreta y, en
algunos casos, depender de la edad de los pacientes a tratar. Es til y de
sentido comn vestir de acuerdo con las normas culturales y locales al uso de
cada sitio.

2.2.

Personalidad

La personalidad del terapeuta puede contribuir en gran medida al cambio, cuando

poseen una personalidad sana obtienen mejores resultados teraputicos.
El terapeuta debe poseer una personalidad madura, evidenciar un alto nivel de
autoconocimiento y tener satisfechas sus necesidades bsicas, como
caractersticas esenciales para lograr resultados teraputicos positivos.
Niveles altos de dominacin en un terapeuta dan un mejor resultado en casos en
que el terapeuta y el consultante son semejantes desde el punto de vista cultural,
pero los terapeutas con baja dominacin son ms efectivos con clientes de cultura
diferente.

2.3.

Nivel de experiencia

Se ha encontrado una relacin directa entre edad y experiencia del terapeuta con
su estilo comportamental. A mayor edad y experiencia, los terapeutas tenderan a
actuar con ms empata y exploracin; conductas que se han encontrado
altamente relacionadas con cambios positivos en los consultantes. La diferencia
entre terapeutas inexpertos y terapeutas experimentados est en que los primeros
adoptan slo espordicamente actitudes confrontacionales e interpretativas, y
adems en que los segundos presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de
emociones negativas que los principiantes.

La efectividad de algunos factores inespecficos, tales como compromiso y

comprensin, es independiente de la formacin y la experiencia profesional.

2.4.

Bienestar emocional

Los terapeutas ms conscientes de sus limitaciones personales y de su propia

responsabilidad emocional hacia sus consultantes, pueden ser ms sensitivos y
ms capaces de responder teraputicamente a los problemas emocionales del
paciente.

El nivel de ajuste emocional del terapeuta se relaciona con el xito teraputico. Un

terapeuta perturbado puede no slo impedir el crecimiento de su paciente, sino
tambin inducir cambios negativos en l. No obstante, un cierto grado de conflicto
psicolgico en el terapeuta resultara positivo para el desarrollo de la terapia.

3. VARIABLES DE LA RELACIN Y ALIANZA TERAPUTICA

El rapport es el sentimiento de armonio y confianza que debera existir entre
paciente y terapeuta. El rapport se desarrolla de manera gradual, pero hay ciertas

conductas del terapeuta que aceleren su desarrollo, tales como una apariencia
relajada, interesada y comprensiva. Asimismo, es fundamental cuidar la expresin
facial y el contacto ocular.

4. VARIABLES EN EL PROCESO TERAPEUTICO

4.1.

El contacto inicial

Lo primero que debemos saber sobre el paciente que acude a consulta es si asiste por
iniciativa/ motivacin propia (por su propia voluntad), o bien; por iniciativa de los padres,
cnyuge, otros familiares o amigos, pues, en el primer caso, tendremos un obstculo
menos que salvar para establecer una buena interaccin terapeuta-paciente.
Puede resultar interesante saber quin es el que realiza la peticin de consulta, si el
propio paciente, si un familiar allegado o un amigo, porque, de algn modo, puede darnos
una pista acerca de la motivacin del paciente.
Otro aspecto sustancial de este primer contacto inicial es saber por qu se solicita la
consulta (o cual es el motivo de consulta) y, en algunos casos, qu pretende conseguir el
paciente, ya que, en otros, ser evidente.
Lo ideal es recabar los datos a travs de distintas fuentes para contrastarlos, pero en la
situacin clnica esto no siempre es posible.
Tambin, debemos explicar al paciente que acude a consulta en qu consiste la terapia,
qu es lo que se le va a hacer y, sobre todo, qu es lo que tiene que hacer. Este ltimo
aspecto es importante, pues a algunos pacientes acostumbrados a otros modelos les
sorprende tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento.
Finalizaremos la primera sesin, si es posible, informndole al paciente una estimacin
del tiempo que la terapia durar.

4.2.

La toma de anotaciones

Al ser difcil recordar toda la informacin suministrada por el paciente, es necesario tomar
notas. Debemos advertir al paciente que deseamos tomar notas durante la sesin. Si, de
manera excepcional, algn paciente no quiere, se intentar explicarle que algunas notas
son necesarias para darle sentido a la informacin. Si insiste, debemos dejarlo.
La toma de notas deber ser mnima, lo cual le permitir al terapeuta observar a su
paciente. Asimismo, se debe sealar que, tanto para la primera como para las restantes
sesiones, puede ser de mucha ayuda emplear medios audiovisuales, como el
magnetfono y el video. Si se decide grabar la sesin, el paciente deber dar su
consentimiento y deber explicrsele el propsito educacional. En algunos casos, ello
puede ser de mucha utilidad para el tratamiento.

4.3.

Las primeras preguntas

Para una mayor efectividad de la primera entrevista, se deberan formular preguntas tanto
directivas como no directivas. Al inicio de la entrevista, las preguntas deberan ser no
directivas. Esto ayuda a establecer el rapport y a conocer qu clase de problemas y
sentimientos estn en la mente del paciente.
No obstante, la primera pregunta de la entrevista ser especfica. El paciente sabr
exactamente sobre lo que se le pregunta. Se referir a la queja principal por la cual busca
ayuda: Dime la razn o el problema que te trae por aqu.
La queja principal es importante por dos razones:
a) Porque suele ser el problema principal que existe en la mente del paciente e indica
el rea a explorar en primer lugar.
b) Por el contrario, algunas veces, la queja principal es una negacin de algo que le
afecta y hace una valoracin incorrecta sobre ello. Quejas de este tipo indican
patologas serias o resistencias que requieren un trato especial. Un ejemplo de
este tipo de quejas: Hay una equivocacin conmigo. Yo estoy aqu porque el juez
lo orden.
En trminos generales, podemos decir que, como no todos los pacientes expresan su
queja principal de forma precisa, los terapeutas deberamos estar preparados para tal
eventualidad y, en cualquier caso, la queja declarada puede ser solo un billete de
admisin al tratamiento.
Se deben escribir las quejas con las palabras exactas del paciente, para poder
contrastar, ms tarde, con lo que el terapeuta considera que es el motivo real del
paciente para buscar ayuda.
Despus de esta queja principal debe drsele la oportunidad al paciente de hablar con
libertad sobre las razones por las que busca tratamiento. Este momento de la
entrevista ser discurso libre para distinguirlo del formato anterior de la entrevista
que ser tipo pregunta y respuesta. Este periodo abarcar aproximadamente 10
minutos de la hora que durar la entrevista.
La mayora de los pacientes responden rpido y en forma adecuada ante la peticin
de que hablen de sus problemas. En caso de que un determinado paciente no sea
capaz de expresar una narracin de modo apropiado (retrasado mental, psictico),
entonces hay que cambiar la estrategia y hacer mucho ms estructurada la entrevista
en este punto.
Si el paciente es poco comunicativo, es mejor tener una buena entrevista
estructurada/ directiva a nuestra disposicin, para evitar ponerlo en una situacin
incmoda, facilitndole, en medida de lo posible, la comunicacin. Si el paciente es
tmido, podemos empezar mejor con un tipo de entrevista menos directiva, que
potencie su comodidad, pero no siendo muy estrictos al seguir la entrevista ya que, si
en un momento de sta, el paciente empieza a abrirse, podemos decidir pasar a una
entrevista ms directiva.

El terapeuta debe tener cuidado al manejar las entrevistas sean o no directivas, pues,
en el primer caso, el paciente puede sentirse en un interrogatorio y; en el segundo, la
conversacin puede derivar hacia temas triviales.
Por lo comentado anteriormente, es indispensable que el terapeuta recopile los datos
de una manera lgica y estructurada. Si empieza a hacer preguntas aisladas sin
seguir un desarrollo lgico, el paciente puede percibir al terapeuta como poco
experimentado, por lo menos en lo referente al tema de consulta, y adems, puede
dejarse datos relevantes sin cubrir.
El terapeuta debe dejar a un lado la curiosidad y centrarse en las preguntas ms
trascendentes para el tema en cuestin, pues en algn momento, puede resultar
atractivo indagar otro tipo de informacin.
Antes de seguir con la entrevista, se debera preguntar al paciente si existen otros
problemas distintos a los que ya ha mencionado. De este modo, se disminuir el
riesgo de pasar por alto reas de problemas vitales.
En este momento, el terapeuta debe resumir al paciente lo que este ha expresado
para demostrarle que ha sido comprendido.

4.4.

Evaluacin, anlisis conductual y establecimiento de objetos

En algunos casos, una vez que hemos establecido contacto con el paciente y
transcurridos 10 minutos de la primera sesin, pasamos directamente a la evaluacin,
aplicamos los cuestionarios y pruebas estandarizadas. En la parte final de la primera
sesin, hacemos un anlisis funcional, explicndole al paciente el motivo por el que se
inici su problema de conducta y, si es posible, cuales son los antecedentes y
consecuentes de su conducta y porque esta se mantiene. Al exponerle todo esto,
comprobamos si el paciente est de acuerdo con la explicacin que le hemos dado o
si, por el contrario, hay discrepancias.
Ello debe considerarse ya que, si el paciente no est de acuerdo con la explicacin,
puede que no se implique en la terapia. Debemos asegurarnos de que entiende la
explicacin que le estamos dando. En algn caso, segn como veamos al paciente,
debemos proporcionarle esta informacin con sumo cuidado por la reaccin que
pueda causar en l. En otros, es el propio paciente el que pide la explicacin antes de
que el terapeuta se la d: Por qu me pasa esto a m?
Superado este punto, finalizamos la sesin explicndole el tipo de intervencin que
vamos a hacer, los objetivos que nos proponemos alcanzar, la(s) conducta(s) que
debera cambiar y, a menudo, le proponemos las tareas para casa; por ejemplo, cubrir
autorregistros de pensamientos, registros de la conducta problema, entre otras.
Adems, es esencial principiar algn tipo de intervencin para que el paciente se
anime a seguir la terapia.
A modo de resumen, en la mayora de los casos el terapeuta debe ser capaz de
establecer una buena relacin teraputica, hacer una evaluacin y anlisis funcional,

establecer unas hiptesis explicativas y seleccionar(s) reas de intervencin, as como

iniciar distintas estrategias de intervencin.

4.5.

Seleccin y aplicacin de las tcnicas de tratamiento

En principio, elegir las reas de intervencin o las conductas a modificar podra

parecer fcil o, incluso obvio; y en algunos casos, as es, como por ejemplo en algn
problema de adiccin a las mquinas tragamonedas, donde a pesar de que haya
ocultos otros trastornos, como depresin, es claro el objetivo, o incluso, un problema
todava ms sencillo como el de una fobia a los ascensores. Sin embargo, en otros
casos, el rea prioritaria de intervencin no es tan evidente y debemos tomar una
decisin con base, en otros factores, en los intereses o necesidades del paciente, la
mayor probabilidad de xito en la eficacia del tratamiento o las circunstancias
sociofamiliares del paciente.

4.6.

Mantenimiento del rapport en las siguientes sesiones

En la medida en que se va desarrollando el proceso teraputico, es fundamental que

el terapeuta deje claro que el tipo de relacin interpersonal ser estrictamente
profesional. Aunque un comentario personal o la expresin de una emocin en un
momento puntual no tienen por qu ser perjudiciales, o incluso, pueden ser
adecuados, el intercambio sistemtico de emociones y opiniones con la intencin de
ser cordial y amable que influir de manera negativa en el proceso teraputico. Como
manifestaciones personales definimos el hecho de que en algn momento de la
relacin terapeuta-paciente puede ser apropiado que el terapeuta exprese algo de s
mismo, pero que se irrelevante a los problemas personales del propio paciente.

4.7.

La aplicacin de las tcnicas propiamente

Llegado este momento, debemos tener presente que los tratamientos no son simples
recetas que se le dan al paciente, ni se pueden poner en practica sin el previo
conocimiento de ste. El terapeuta debe capacitar al paciente para que aprenda las
tcnicas a utilizar. En la prctica clnica este entrenamiento se suele comenzar casi
desde la primera consulta.
Por lo expuesto hasta aqu, podemos deducir que, en el proceso teraputico, en la
prctica clnica diaria, las fases no siempre estn tan claramente diferenciadas o no
siguen el orden estrictamente como en el caso de los tratamientos en la investigacin.
Si tenemos un paciente muy tmido y reticente al tratamiento, puede ocurrir que no
descubramos los datos ms importantes para el tratamiento (el problema central)
hasta la tercera o cuarta sesin, habiendo enfocado hasta entonces el tratamiento0
para solventar otro aspecto o problema conductual no tan relevante o prioritario, como

el de un paciente que acude a consulta para dejar de fumar y en la tercera sesin

descubrimos que muestra un problema de bulimia.
Por tal motivo, es adecuado o necesario estudiar en forma sistmica las distintas
reas psicosociales del paciente, las exploradas inicialmente en la primera sesin,
porque se van descubriendo aspectos que, en principio, el paciente no se atrevi a
confesar. De ah la importancia de establecer una relacin de confianza entre el
paciente y el terapeuta.
Si en algn caso el paciente no cumple con las tareas, podemos crear algn contrato
conductual, que consiste en un escrito en el que aparecen reflejados los objetivos que
se comprometen a cumplir el paciente, el terapeuta y los premios, refuerzos o
contingencias que obtendrn por la realizacin de dichos objetivos.
Otro aspecto a considerar es que la intervencin del terapeuta suele ser, la mayora de
las veces, en casos mucho ms complejos que los que aparecen publicados, los
pacientes presentan problemas complejos, difcilmente reducibles a un sencillo
esquema. As, de algn modo, en la mayora de los tratamientos, se manejan
paquetes de tratamiento, en lugar de limitarse a la aplicacin de una tcnica puntual.
Como comentamos en su momento en las caractersticas del terapeuta, es esencial
que ste sea flexible, es decir, debe adaptar el tratamiento a cada paciente segn las
circunstancias de ste y debe reajustar el tratamiento segn vaya avanzando el
proceso teraputico.
4.8.

Preparar al paciente para las recadas

El terapeuta no se debe desesperar si los pacientes tienen alguna recada, puesto que
en algunos trastornos esto es muy frecuente. Debe mantener una actitud positiva,
ayudando al paciente a superar esa recada, a analizarla, puesto que algunos
pacientes pueden pensar que el tratamiento no les ha servido para nada. En algunos
tipos de problemas, que sabemos de antemano que pueden darse las recadas,
podemos preparar al paciente desde el principio de la terapia para que aprenda a
hacer frente a tales situaciones.

4.9.

Cmo y cundo finalizar el tratamiento

Por lo comn, en la medida en que se va desarrollando el proceso teraputico, el

terapeuta va analizando los progresos del paciente y estableciendo de algn modo el
tiempo que requerir para finalizar las sensaciones con l. Por tanto, es deseable que
vaya preparndolo distanciando las sesiones en forma paulatina, aunque esto no
siempre es posible debido a que algunos pacientes, en cuanto se encuentran bien,
abandonan el tratamiento o empieza a cambiar las citas concertadas, rompiendo, de
algn modo, los objetivos que el terapeuta se haba propuesto, con el resultado de
tener que alargar el tratamiento ms tiempo. Esto es debido a que las conductas que
haban aprendido, eliminando o cambiando aun no estaban bien consolidadas y se
produce la recada del paciente al abandonar de manera prematura la terapia. En
otros casos, se debe a que el propio paciente cambia constantemente las sesiones
producindose grandes intervalos entre sesiones que llevan a que los objetivos que se
haban propuesto en la sesin anterior en ocasiones ya nada tengan que ver con los

que debern determinarse en la siguiente sesin a causa de nuevos acontecimientos

en la vida del paciente.
Dejando a un lado los contratiempos, lo ideal es terminar el tratamiento cuando se han
cumplido los objetivos teraputicos y terapeuta y paciente as lo deciden.

4.10.

Seguimiento

El seguimiento establecido en la prctica clnica es a los 3,6 y 12 meses. Es difcil que

los pacientes despus de finalizado, el tratamiento acudan a estas sesiones de
seguimiento, por lo que es til ponerse en contacto con ellos mediante telfono o por
carta.