Rev. Col.Anets.

25: 73, 1998

.
ARTCULO DE REVISIN

Alternativas

anestsicas

para cesrea

Patricia Vlez Jaramillo*

anestsicas
empleadas para cesrea, teniendo presente la fisiologa de la unidad feto-materna.

RESUMEN
El objetivo de la revisin es evaluar los eftctosfisiolgicos, indicaciones
y contraindicaciones de las diversas tcnicas anestsicas para cesrea,
teniendo en consideracin: la magnitud de la urgencia, las condiciones
materno-fetales yel juicio del anestesilogo.
Se evalan

adems las diversas alternativas

disponibles en caso de

anestesia regional al/ida y probables complicaciones. Se difme el ficto

relevante de los opioides cuando se adicionan a los anestsicos locales,al
potenciar la anestesia
posquirrgica.

intraoperatoria

y optimizar

nada a preservar la homeostasis materno fetal

clafles: Anestesia obsttrica, tcnicas para cesrea, medicin

tcnica, complicaciones.

SUMMARY
The aim

o/the study

and nonindications
cesarean procedure,

is to evaluate the physiologic 4ftcts, the indications

o/the differente anesthesiathecniquesused at the

takin

into account

the magnitude

o/the

urgenry,

the maternal fetal conditions and the judgement 01 the anesthesiologist.

Additionaliy,
other available alternatives are evaluated in case 01
Irustrated regional anesthesia and likeiy complications.
The relevant 4ftct o/ the opiods is difined when thry are added to the
local anesthetic, as thry activate the intraoperatory anesthesia and suppiy
the optimun post-surgical analgesia. LThe own recomendations qf each
anesthesic techniquees are in tended to preserve the maternal fetal
homestasis.

Key wordss: anesthesia obstetric, cesarean techniques,measurement

techniques,complications.

jas
*

El propsito de la revisin
y desventajas
de las

es describir
diferentes

Se incluyeron artculos
siones de tema, evaluando
da con el fin de establecer

de investigacin y revila metodologa empleala validez.

INTRODUCCIN

la analgesia

Las recomendaciones inherentes a cada tcnica anestsica est encami-

Palabras

Se utiliz como fuente de informacin la base de

datos de Medline, seleccionando
la bibliografia relacionada con el tema de los ltimos seis aos.

las ventatcnicas

Profesora auxiliar. Departamento

Mdico Quirrgico. Servicio de Anestes.ia Obsttrica.
Facultad de Ciencias para la
Salud. Universidad de Caldas

La cesrea es uno de los procedimientos

quirrgicos ms antiguos. Las primeras cirugas se realizaron en casos de muerte materna con el fin de
salvar la vida del feto y la primera cesrea con resultados satisfactorios
maternos y fetales fue practicada por Jacob Nufer en 1500. En la actualidad
es una de las intervenciones
ms frecuentes en la
prctica diaria y sus indicaciones
son de tipo materno y fetap.4.
La incidencia
de cesreas
se ha visto incrementada en los ltimos aos, como consecuencia
del mayor nmero de mujeres con factores de riesgo que se embarazan,
y de la existencia de mejores
tcnicas de vigilancia fetal durante la gestacin y el
parto, tales como la monitorizacin
fetal electrnica, el perfil biofisico fetal y los estudios bioqumicos
del feto. Otros factores que han contribuido al aumento de la frecuencia son sin duda su mayor empleo en la atencin del parto pretrmino, en el manejo de las presentaciones
anormales y las situaciones de orden mdico-legal que pueden generarse
como consecuencia
de dificultades en el part02.3.4.
La identificacin de las anomalas del trabajo de
parto mediante el anlisis de la curva de Friedman,
la evaluacin de la actividad uterina, el anlisis de
las situaciones involucradas
como causas de distocia, la falla en el progreso del trabajo de parto y las
alteraciones
que interfieren en el equilibrio madre
feto, alertan a los obstetras a tomar una conducta
quirrgca.

73

VlezP.

Ante una paciente que ha sido programada para

cesrea el anestesilogo
debe basar su decisin
anestsica en los siguientes diagnsticos clnicos:
Urgencia?
1. Cesrea:
Electiva?
2. Indicacin por complicacin

materna

Parto pre-trmino?
- Presentacin
anormal o gestacin
- Hemorragia ante parto?
Enfermedad
sistmica?

mltiple?

3. Indicacin por problema fetal

Sufrimiento fetal agudo?
Asociado a condiciones materno-fetales
bles:

Hemorragia materna
Ruptura uterina?

esta-

de la variabi-

masiva?

La eleccin de la tcnica anestsica para cesrea

depende de: la indicacin obsttrica,
la magnitud
de la urgencia, el deseo de la paciente y el juicio del
anestesilogo.
Las opciones disponibles son:

111IIIIV-

v-

Anestesia
Anestesia
Anestesia
Anestesia
Anestesia
minal).

La magnitud de estos cambios obedecen a muchos factores relacionados

no solo con la tcnica
anestsica escogida sino tambin con su manejo y
el estado previo del paciente.
Los bloqueos neuroaxiales producen un bloqueo
reversible del estmulo nociceptivo a nivel medular
e indirectamente
del nivel central.

Insuficiencia
tero placentaria?
Desaceleraciones
variables
con frecuencia
cardaca fetal normal?
Presentacin
anormal?
Sufrimiento fetal crnico?
Asociado a condiciones materno-fetales
crticas:
Prolapso de cordn?
Desaceleracin
tarda y prdida
lidad de la FCF?

Las alteraciones
estn directamente
relacionadas con el nivel torcico alcanzado, el grado de bloqueo simptico y el tono vagal. Sin embargo, este
efecto de dilatacin es contrarrestado
en parte por
un aumento compensatorio
en el tomo simptico y
por vasoconstriccin
en regiones no bloqueadas42.

peridural
espinal
combinada peridural y espinal
general
local (bloqueo del campo abdo-

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA
ANESTESIA REGIONAL

Se ha observado
que pueden
moderar
la
hipercoagulabilidad
perioperatoria y modular la respuestas al estrs desencadenada
por el dao tisular
y el dolor. La prdida sangunea transquirrgica
es
menor y se ha observado una incidencia menor de
complicaciones
tromboemblicas.
En comparacin
tcnicas regionales
la termoregulacin,
cin respiratoria.

con la anestesia
general, las
tienen menor interferencia
con
la respuesta
inmune y la fun-

Se ha visto que la anestesia regional y las tcnicas analgsicas

pueden disminuir
la morbilidad
perioperatoria
y acortar la recuperacin.
En condiciones normales no se han encontrado
efectos adversos sobre el flujo sanguneo a nivel medular42.

ANESTESIA

PERIDURAL

La primera anestesia peridural fue realizada

Massey Dawkins en 1942 como dosis nica.

por

La popularidad
de esta tcnica se ha incrementado actualmente
en parte por el uso cada vez
ms frecuente de analgesia peridural con catter
durante el trabajo de parto, permitiendo
en casos
de emergencia extender la anestesia.
Las tcnicas de ultrasonido y doppler han hecho
posible evaluar el efecto de esta tcnica en relacin
a la velocidad de flujo a nivel uterino y umbilical.

Los anestsicos
locales empleados en anestesia
regional pueden
producir
alteraciones
hemodinmicas por mecanismos
directos e indirectos sobre la mdula o a nivel de las fibras autonmicas.

Marquette y Halpern en dos estudios diferentes

mostraron que no existe diferencia clnica ni estadstica en estos ndices, en pacientes embarazadas
a trmino a quienes se les practic cesrea electiva
con anestesia peridural6,7,44.

El efecto indirecto en el miocardio y en el msculo liso vascular

inducen
hipo tensin
por
vasodilatacin
perifrica
secundaria
al bloqueo
preganglionar,
disminucin
del a contractilidad,
de
la frecuencia cardaca, pre y postcarga y desencadenamiento de reflejos cardiovasculares.

Dentro de los beneficios se mencionan:

el bloqueo simptico ms lento, que determina unos cambios hemodinmicos
ms graduales,
con mejor
adaptacin a los mecanismos
compensatorios,
y el
bloqueo motor que es menos intenso que el que
ocurre con anestesia espinal.

74

Anestesia para cesrea

La posibilidad
de administrar
el anestsico en
forma fraccionada y titular la dosis de acuerdo al
nivel sensorial requerido, ha hecho que sea la tcnica de eleccin en ciertas condiciones
mdicas
PJil:olgicas como: hipertensin
inducida por el embarazo, hipertensin
arterial crnica, enfermedades
cardacas valvulares como la estenosis e insuficiencia mitral, la insuficiencia
artica, determiandas
cardiopatas
congnitas
y en ciertos casos de
hipertensin
pulmonar13.41.S2.S3.S4.
El empleo de anestesia
epidural continua con
catter permite reforzar las dosis anestsicas
en
casos de ciruga prolongada o anestesia insuficiente y muestra adems grandes beneficios al ser una
va alterna
para el manejo
del dolor agudo
postoperatorio administrando
dosis mltiple, o analgesia peridural continua (PCA)13.SS.S6.
Es la tcnica de eleccin en el paciente con lesin medular establecida,
por contrarrestar
en forma efectiva la hiperreflexia autonmica1s,43.
El perodo de latencia ms prolongado puede ser
una desventaja en algunas situaciones de emergencia. Requiere dosis mayores de anestsico s locales,
lo que puede aumentar
el riesgo de toxicidad
sistmica por paso inadvertido intravascular
o por
la absorcin sistmica; existe adems una mayor
transferencia
placentaria.
La inyeccin subaracnoidea
no intencional
de
dosis altas de anestsico
local pueden resultar en
una anestesia espinal alta o total con graves consecuencias y an la muerte.
Dentro de sus efectos indeseables se mencionan:
molestias intraoperatorias,
la disnea subjetiva, presin en el trax y abdomen, escalofrio, hipotensin
yvmito; estos tres ltimos compartidos por la anestesia espinal8.
La analgesia sensorial visceral puede ser inadecuada, en casos de manipulacin
de estructuras
peritonales o exteriorizacin
del tero. Se ha reportado dolor a nivel del hombro o subcostal por irritacin subdiafragmtica
del nervio frnico por sangre. El dolor a nivel torcico y la disnea han sido
atribuidos
a embolismo areo venoso por la posicin de Trendelemburg;
en algunos casos raros a
isquemia miocardia, o reflujo gastroesofgic08.
Puede producir bloqueo unilateral o en parches,
debido a bandas que causan compartimentalizacin
del espacio peridural, con inadecuada
difusin de
los anestsicos
locales. El bloqueo de las races sacras es dificil de alcanzar en 10-20% de los c~sos y
algunas veces la relajacin muscular no es adecuada9.22.4s.
En el caso de anestesia peridural con catter se
ha reportado casos de bloqueo inadecuado
o uni-

..
lateral cuando este ha migrado por un agujero de
conjuncin o se ha canalizado un vas046.47.
ANESTESIA

ESPINAL

El doctor James Corning, un cirujano de Nueva

York fue la primera persona en realizar una anestesia espinal en 1885; sin embargo, su aplicacin en
el campo obsttrico fue muy retardada.
Hay reportes espordicos de su uso en cesrea en Canad en
1901. Fue abandonada
durante aos por el alto
grado de complicaciones, pobres resultados y la falta
de correlacin entre los efectos fisiolgicos de la tcnica y los cambios maternos durante el embarazo.
En 1940, Adriani introdujo
una tcnica estandarizada, permitiendo
que hacia 1950 fuera apreciada y recomendada
en la poblacin obsttrica. El
mayor desarrollo de las tcnicas peridurales
para
esta poca, desplazaron
su uso disminuyendo
su
popularidad en 1960. Actualmente con la aparicin
de pequeas agujas atraumticas
con bisel corto y
romo este mtodo anestsico ha recobrado popularidad en obstetricia1.2.
.
Sus ventajas se centran en la simplicidad de
administracin,
periodo de latencia corto, efectos
secundarios
mnimos, bajo riesgo de toxicidad por
las dosis menores
empleadas
y mnimo paso
transplacentario
de drogas a la circulacin fetal,
explicado
por la avascularidad
del espacio
subaracnoideo12,13.
El ms frecuente e importante
efecto fisiolgico
colateral es la hipotensin,
que ha sido atribuido a
la extensin del bloqueo vasomotor; sin embargo se
ha observado que otros factores son importantes al
determinar la incidencia y el grado de hipotensin,
que deben tenerse en cuenta, como son la condicin del paciente, la presencia de desrdenes asociados y la dosis administrada4.
Stenger y col. han encontrado
que los hijos de
madres que presentan hipotensin
secundaria a la
tcnica y no se corrige tienen: una capacidad de
transporte
de oxigeno incrementada,
disminucin
en el contenido y la saturacin del oxgeno, aumento en la utilizacin del mismo, as como disminucin en el pH sanguneo; efectos que no se evidencian en las madres en las que se toman las medidas preventivas adecuadas9.
Estudios ulteriores indican que la hipotensin
materna persistente
puede tener efectos en el patrn de frecuencia cardaca fetal, manifestado por
desacelereaciones
tardas.
Corke y col. en 1982 basado en mediciones cido bsicas y de neurocomportamiento
concluyen
que perodos breves de hipotensin menores de dos
minutos no tienen efectos deletreos en el neonat09.

75

Vlez P.

Se ha observado que las pacientes que reciben

prof11cticamente cargas de liquidos previamente,
as como al efectuar maniobras
preventivas
que
eviten la compresin
aorto cava y que mejoren el
retorrtt> venoso; presentan una incidencia ms baja
de hipotensin pero no logran suprimir el problema
completamente.
Por otro lado las pacientes programadas para cesrea y que estn en trabajo de parto
presentan en menor grado disminucin
de la presin arterial9.
La nusea y el vmito han sido otros efectos secundarios que pueden asociarse o no a hipotensin.
La profundidad y densidad del bloqueo es mayor
que el que se presenta en la peridural y la difusin
del anestsico es ms predecible.
Riley y col. comparando las tcnicas conductivas,
demostraron que en la anestesia espinal el lapso de
tiempo entre el ingreso a sala de cirugia y la incisin quirrgica fue menor; el tiempo transcurrido
en recuperacin
no mostr diferencia
estadisticamente significativa y los requerimientos
de drogas ansioliticas en el intraoperatorio
fueron menores; 10 que indica un mejor bienestar de las pacien-

tes y un menor ndice de complicaciones

13.

Puede ser empleada

en pacientes
con hipertensin asociada al embarazo y preec1ampsia moderada; sin embargo existe preocupacin
acerca de
la hipotensin y el empleo de vasopresores
en pacientes cuya respuesta a estos es anormal.
Es una buena alternativa
en pacientes que requieren intervencin
quirrgica inmediata, en determinadas condiciones en las que puede preveerse
una anestesia general complicada por intubacin
dificil, cuando la anestesia peridural ha sido imposible o se evidencia ruptura de la duramadre,
en
situaciones donde las condiciones maternas no permitan el empleo de dosis altas de anestsicos locales y en determinados
casos de sufrimiento
fetal.
Puede ser una tcnica de ms fcil administracin
en la paciente con obesidad morbida9,28.
Es la tcnica de eleccin en pacientes con alteracin. de la anatomia
vertebral,
espina bfida, y
antecedentes
de instrumentacin
de Harrington, ya
que estos pueden presentar distorsin del espacio
peridurallo
que conllevaria a una alteracin en relacin a la propagacin
del anestsico 10ca19,ll,14.
Aunque est descrita la existencia
de bandas
subaracnoideas
que pueden dar origen a bloqueo
segmentario o en .parches., se considera como una
situacin extremadamente
rara. Es una buena alternativa
en pacientes
con antecedentes
de
miastenia
gravis sin compromiso
respiratorio
o
bulbar. Pr el calibre de la aguja empleado, es me-

76

nos traumtica que la puncin peridural, hecho importante en pacientes de riesgo, como las alteraciones limtrofes de las pruebas de coagulacin.
Los
anestsicos locales pueden asociarse a opioides por
va espinallo que mejora la calidad de la anestesia
y la analgesia postoperatoria8.1s.

CONTRAINDICACIONES
Las pacientes con lesiones cardiacas obstructivas
serias y compromiso
hemodinmico,
tales como:
estenosis
artica, estenosis
mitral, hipertensin
pulmonar y coartacin artica, no son candidatas
para la aplicacin de sta tcnica por no tolerar los
cambios rpidos a nivel de la pre y postcarga. Los
casoS de Shunt cardaco de derecha a izquierda
puede incrementar se por la cada de la resistencia
vascular sistmica9.
En antecedentes
previos de esclerosis mltiple,
puede haber re activacin de la enfermedad
por lo
que debe ser cuidadosamente
considerada9.1s.24.
Son contraindicaciones
absolutas para realizar
tcnicas conductivas,
(peridural y raqudea):
los
transtornos
de la coagulacin, la hipovolemia severa, la hipotensin,
la infeccin en el sitio de puncin, y los casos de hipertensin
endocraneana9.

COMPLICACIONES
La cefalea post-puncin
raqudea, o secundaria
a raqudea accidental de la duramadre
en la puncin peridural, aparece usualmente
a las cuarenta
y ocho horas, tpicamente
es frontooccipital,
irradiada a cuello y hombro, agravada por la posicin
sentada y acompaada
por otros sntomas como
fotofobia, vmito, tinitus y otros.
Se asocia a: salida de liquido cefaloraqudeo
a
travs del sitio de puncin, traccin de las estructuras vasculares intracraneales
de anclaje que son
sensibles al dolor y a vasodilatacin
refleja. Sin
embargo, se ha observado que la cefalea en un gran
nmero de casos es secundaria a otras causas: como
tipo de anestsico
local empleado, a los cambios
fisiolgicos que ocurren normalmente
en el embarazo, el estrs, la migraa, los trastornos
patolgicos y metablicos asociados,
diagnsticos
con los
cuales debe establecerse
diagnstico diferencial.
La disponibilidad
actual de agujas delgadas tipo
Sprotte y Whitacre, romas en punta de lpiz, que
permiten separar las fibras sin desgarrarlas
o mediante el abordaje oblicuo de 30 a 40 grados y con
el bisel de la aguja paralelo permite reducir en forma considerable
esta complicacin9,16,17,18,19.1S.
Otros
medular,

efectos descritos
han sido isquemia
por hipotensin
prolongada,
posicin in-

Anestesia para cesrea

!lo

correcta o por compresin,

bradicardia,
bloqueos
cardiacos y alteraciones
del ritmo cardaco, asociado con los anestsico s locales y relacionado
con
ambas tcnicas.
't1.

Anestesia

espinal

continua

Esta tcnica anestsica

cuando se compara con
la peridural,
tiene potenciales
ventajas como: requerimientos
menores de dosis, reducida toxicidad
sistmica,
mayor certeza de bloqueo satisfactorio
por la presencia de lquido cefalorraqudeo,
y rpi-'
do comienzo de la analgesia sensorial (hecho relevante en situaciones
de emergencia).
Sin embargo su empleo actual es motivo de controversia: dificultades para situar el catter, aumento en la incidencia de cefalea post puncin dural, y
complicacaciones
potenciales como infeccin, trauma nervioso y hemorragia.
Los efectos neurolgicos
secundarios
parecen
estar relacionados
con el empleo de catteres
espinales; se describen casos con sindrome de cauda
equina, por la mala distribucin
y exposicin de
concentraciones
altas de anestsicos
locales sobre
el tejido nervioso, aracnoiditis
adhesiva y neurotoxicidad9,17,18,19,20,37,38,48,50.

Anestesia
espinal

combinada

Se han recomendado
dos tcnicas diferentes para
su aplicacin:
1. Utilizando dos espacios diferentes. 2. Empleando un equipo especial que permite
introducir en el mismo espacio una aguja espinal
larga a travs de la aguja peridural.
Se administra una dosis baja de anestsico local
a nivel subaracnoideo
y por el catter peridural dosis complementarias
hasta obtener el nivel de bloqueo deseado.
Las ventajas que muestra son: rpido inicio de
accin, la densidad y calidad del bloqueo inherentes a la anestesia
espinal y la versatilidad
de la
peridural que permite reforzar o prolongar la anestesia, siendo adems una va altera para el manejo
de la analgesia postoperatoria49.

post-puncin.

una baja incidencia

Anestesia

de cefalea

En las pacientes obsttricas

se cuestionan
sus
ventajas con relacin al uso de estas tcnicas cuando
se usan solas18.

regional

fallida

Puede ocurrir ausencia

de bloqueo o bloqueo
parcial con cualquiera de las tcnicas descritas, sin
embargo su incidencia es mayor cuando se emplea
la peridural de dosis nica o en casos de empleo de
catteres por la migracin de estos a travs de los
agujeros de conjuncin.
El manejo de esta situacin depende de la circunstancia
clnica asi como
de la urgencia del procedimiento
quirrgico46.

Anestesia

espinal

fallida

Si no existe una condicin de urgencia, puede

efectuarse
una segunda puncin espinal ante la
ausencia de bloqueo, emplendose
la misma dosis
previa o decidirse por anestesia general,

Anestesia

epidural y

Descrita en 1981 por Borwnnidge; se ha indicado en casos de cesrea urgente o electiva. Muestra
ventajas y limitaciones.

Se ha observado

Se ha descrito casos de depresin respiratoria

secundaria
al empleo de narcticos o anestsicos
locales cuando se administran
por va epidural, los
cuales pueden migrar al espacio subaracnoideo presentando difusin ceflica y el efecto de compresin del espacio subaracnoideo
por la inyeccin
peridural del anestsico
local puede ser causante
de una extensin mayor del bloqueo.2o,21,22,23

peridural

fallida

Pueden presentarse
dos situaciones:
ausencia
total de bloqueo o bloqueo parcial o en parches.
Las causas pueden ser secundarias
a: localizacin
inadecuada del espacio peridural en el caso de puncin nica, desplazamiento
o malposicin del catter, barreras anatmicas o concentraciones
de anestsico inadecuadas45,46.
El intento de una segunda anestesia peridural
de acuerdo a las circunstancias,
podria estar autorizada; sin embargo grandes dosis administradas
pueden producir toxicidad por acumulacin.
La anestesia espinal puede ser otra opcin; sin
embargo la presencia de anestsico
local en el espacio peridural puede confundirse equivocadamente
con lquido cefaloraqudeo, o puede presentarse una
complicacin
severa secundaria
de un bloqueo
espinal alto o total por el efecto fisico del volumen
del anestsico en el compartimento
peridural el cual
colapsa el espacio subaracnoideo
y desplaza el LCR
o por difusin a travs del orificio subdural9.18,

Opioides
La administracin
espinales ha ganado

de opioides peridurales
y
popularidad,
por potenciar la
77

VlezP.

anestesia intraoperatoria
y optimizar la analgesia
post quirrgica.
Se ha observado que contrarrestan el dolor del hombro desencadenado
por irritacin subdiafragmtica
de sangre y liquido amnitic.o8.
Los opioides intratecales
suprimen directamente el estimulo nociceptivo en receptores especficos
de las lminas uno, dos y cinco de Redxel, en el
cuerno posterior de la mdula, sin producir ningn
tipo de bloqueo motor ni autonmico
(excepto la
meperidina) .
Aunque factores determinantes
de la analgesia
son la dosis y el volumen
administrado,
la
solubilidad lipdica es una caracterstica
definitiva
en relacin al comienzo y duracin de la analgesia34,49.
Estudios efectuados
con fentanyl, han demostrado que ste no afecta el patrn respiratorio
neonatal, la saturacin
de oxgeno, el pH sanguneo, el puntaje de Apgar, ni la capacidad adaptativa
neurologica en recin nacidos normales.
Los opioides aumentan la potencia anestsica
los anestsicos locales, lidocana y bupivacana,
modificar el inicio de accin 50, 55,56.

de
sin

Exsten estudios contradictorios

con respecto a
si existen o no diferencias significativas
con respecto a los valores para gases sanguneos,
en pruebas efectuadas en cordn umbilical en los neonatos
que nacieron bajo anestesia general o regional. Sin
embargo, parece evidente que los recin nacidos
expuestos a anestesia general presentan
ms frecuentemente
depresin, ameritando
por tanto reanimacin;
sin implicar sto un riesgo mayor de
asfooa o de alteracin en la adaptacin neonatal17.
Roberts y col. compararon
los diferentes tipos
de anestesia en pacientes programadas para cesrea
sin trabajo de parto, encontrando
que la anestesia
regional estaba asociada a mayor acidosis respiratoria fetal que la anestesia genera15.
Si la meta es prevenir la acidosis fetal y mejorar
la oxigenacin fetal, las tcnicas generales seran la
eleccin. Sin embargo, Jouppila y col han demostrado mediante estudios con doppler que posterior
a la administracin
de anestesia general, existe una
reduccin
del flujo intravelloso
placentario.
La
intubacin endotraqueal desencadena una respuesta neuroendocrina
con incremento
en los niveles
de catecolaminas
y la presin positiva sobre la va
area lleva a disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario17,27.

Hay evidencias que muestran disminucin en la

Es la tcnica de eleccin
en pacientes
con
incidencia de cefalea post-puncin
dural, cuando
coagulopata
documentada,
inestabilidad
hemoestos se adicionan a los anestsicos
10cales34,35,36,40. dinmica, hipovolemia no corregida, en casos de
sufrimiento fetal inminente,
anestesia regional inSe reporta dentro de sus efectos colaterales ms
suficiente,
prolapso
de
cordn,
distocia de hombros
importantes:
nusea, vmito, retencin urinaria,
y
retraso
mental.
depresin respiratoria
y otros. La mayora son dosis dependiente
y pueden ser menos frecuentes
cuando se administran
por va intratecal.
La disponibilidad
de antagonistas
de los receptores opioides (naloxona), hace posible que estos
sean fcilmente reversibles. La paciente obsttrica
parece estar en menor riesgo de depresin respiratoria por los niveles altos de progesterona
que estimula el centro respiratorio.
Las dosis requeridas, cuando se administran
por
estas vas son significativamente
menores que cuando se administran
por va sistmica.
Ocurre
reabsorcin vascular, siendo mayor cuando se administra por va peridural5O.

Anestesia

general

Como tcnica anestsica

para cesrea, muestra
ventajas
al lograr una induccin
rpida, menor
hipotensin,
buena estabilidad
cardiovascular
y
mejor control de la ventilacin. Se asocia con complicaciones
como obstruccin
de la va area,
broncoaspiracin
e intubacin fallida.

78

Prcticamente
todos los agentes empleados en
anestesia obsttrica, cruzan rpidamente la placenta
y pueden ser detectados en sangre venosa umbilical
en uno o dos minutos despus de la administracin materna. La transferencia
placentaria y la distribucin en los tejidos est influenciada
por las
propiedades
fisico qumicas de los compuestos
as
como por la concentracin
en sangre materna y los
eventos hemodinmicos
en la unidad materno-fetal25.
Los agentes inductores
en condiciones
les, no parecen mostrar efectos adversos
feto, excepto las benzodiacepinas.

normasobre el

Con respecto a los relajantes neuromusculares,

slo pequeas
cantidades
cruzan la placenta. Se
recomienda que la dosis sea calculada con base en
el peso real de la paciente. Concentraciones
bajas
de halogenados deben ser empleadas y pueden asociarse o no a xido nitroso. El embarazo disminuye
los requerimientos
anestsicos
en un 30-40%, por
10 que concentraciones
altas no son necesarias y se
evita as incrementar
el sangrado materno18,26,29,30.

I
I

Anestesia para cesrea

Anestesia

local

Raramente
indicada actualmente
con la tecnologa disponible.
Se ha reportado
en casos
~emortem
o en situaciones
de emergencia asociada a obesidad mrbida28.

DISCUSIN
El propsito de esta revisin es evaluar las diferentes tcnicas anestsicas
para cesrea, teniendo
en consideracin
los efectos fisiolgicos, ventajas y
efectos secundarios.
Independiente
de la tcnica escogida, debe evitarse todas las condiciones
que pueden causar
disrrupcin del equilibrio materno-fetal,
en muchas
ocasiones alterado por la condicin misma que determina la indicacin de la cesrea.
Existen interrogantes
no resueltos ante determinados problemas y circunstancias
que inciden
en la decisin de la conducta obsttrica y anestsica,
como es la implicacin de tipo mdico legal, adems de la influencia del medio cuando se trabaja a
nivel particular o institucional.
No hay parmetros
estandarizados
en relacin a
ciertos datos de laboratorio en cuanto a pruebas y
valores seguros en pacientes con alteracin de la
coagulacin,
como es el caso de la preec1ampsia.
Es ampliamente
aceptado que la anestesia regional es ms segura que la general para el recin

nacido y la madre, sin embargo los resultados sugieren que ningn mtodo es necesariamente
ms
peligroso o seguro que otro, ya que cada tcnica
tiene su propia justificacin.
Si embargo, cuando
se compara en la prctica clnica, la tcnica peridural
de dosis nica, con la espinal, se observa que esta
ltima tiene algunas caractersticas
que hacen pensar que es una opcin que muestra aparente superioridad en muchas situaciones por: su fcil aplicacin, corto perodo de latencia, dosis menor requerida, mejor tolerancia a la manipulacin
de las vsceras plvicas y el peritoneo (explicado por un bloqueo ms denso), menor ndice de falla y costos ms
bajos.
Aunque se dispone actualmente
de catteres que
permiten administrar anestesia y analgesia peridural
continua,
as como la existencia
de agujas
atraumticas
de pequeo dimetro, se hace necesario contar con nuevos frmacos capaces de bloquear la transmisin
nociceptiva sin efectos txicos
a nivel fetal ni medular y medicamentos
capaces de
revetir los efectos anestsicos
una vez finalice el
procedimiento
quirrgico.
De los anestsicos disponibles en nuestro medio
actualmente,
la bupivacana
tiene evidentes cualidades con respecto
a otros como la lidocana
hiperbrica en razn a: disponibilidad,
bloqueo simptico ms gradual, efectos menores a nivel fetal
en casos de acidosis,
y carencia
de efectos
neurolgicos a nivel medular como si se ha reportado en algunos casos con la lidocana.

BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.

4.

5.

6.
7.

8.

Harris B. Operative delivery: Cesarean Section. En Eden R,

eds. Assesmentand
care of the fetus. Norwalk: Appleton
Lauge, 859-64, 1990.
Catan D. The history of Obstetric Anesthesia. En Gays eds.
Obstetric Anesthesia,
principies and practice. Sant Louis:
MosbyYear Book, 3-13,1994.
Shnider S, Levinson G. Anesthesia
for Cesarean Section.
En Grayson T. eds. Anesthesia
for Obstetrics.
Baltimore:
Williams and Wilkins, 159-77, 1987.
Pernoll M, Mandel J. Cesarean Sectino. En Cann C, eds.
Principies
and Practice
of obstetrics
Analgesia
and
Anesthesia.
Malven, Williams and Wilkins, 968-09, 1995.
Scott W, Roberts S, Leveno K y col. Fetal acidemia associated
with regional anesthesia for elective cesarean delivery. Obstet
Gynecol. 85: 1; 79-83, 1995.
Marquette G, Mechas T. Epidural anaesthesia
for elective
cesarean section does not influence fetal umbilical artery
blood flow indices. Can J Anaesth. 41: 11, 1053-6, 1994.
Halpern S. Uterine and umbilical blood flow velocity 'during
epidural anaesthesia
for cesarean section. Can J Anaesth
41: 11, 1057-62, 1994.
Capogna G, Celleno D. Improving
epidural anaesthesia
during cesarean section: causes of maternal disconfort or
pain during surgery. 1 J Obstet anesth. 5, 194-52, 1994.

9.

Morgan P. Spinalanaesthesia
42: 12, 1145-63, 1995.

in obstetrics.

Can J Anaesth.

10. Covino B, Recent advances in Spinal Anaesthesia.

Anesth
Analg. 40: 7, 667-9,1993.
11. Kardash K, King B, Datta S. Spinal Anaesthesia for cesarean
section after Harrington
Instrumentation.
Can J Anaesth.
40: 7, 667-90,1993.
12. Finster M. Fetal Exposure
to drugs administered
mother. Anaesth Analg. 45; 201-5, 1992.

to the

13. Riley E. Caben S, Macario A y col. Spinal versus epidural

anaesthesia
for cesarean
section: a comparison
of time,
efficiency, cost, charges and complications.
Anesth Analg.
80; 709-12,1995.
14. Crosby E. Musculoskeletal
Disorders.
Anesthesia.
Principies and practice.
Book904-19,1994.

En Gays eds. Obstetric

St Louis: Mosby Year

15. Blader A. Neurologic and Neuromuscular

Disease. En Gays
eds. Obstetrics Anesthesia. Principies and practice. St Louis:
Mosby Year Book 920-41, 1994.
16. Neal J. Management
of postdural
puncture headache. En
M. S. Batra, Buest eds. Epidural and spinal. Analgesia and
anesthesia. contemporary
Issues. Philadelfia: WB Saunders.
163-78; 1992.

79

VlezP.
17. Dransner
K, Swisher J. Delayed complications
and si de
effects of regional anesthesia.
En Brown D, eds. Regional
AI}esthesia and Analgesia. Philadelfia: WB Saunders. 46276, 1996.
18. Reisner L, Lind D. Anesthesia for Cesarean Section. En Gays,
eds.bstetrics
Anesthesic, principies and practice. Sto Louis:
MosbyYearBook.
459-86,1994.
19. Groten B. Obstetrics
Anesthesia
Risk: a review of recent
literature. 1J Obst Anesth. 3, 7-12, 1994.
20. Dowglas M. Cesarean Section Anesthesia.
Regional
anesthesia
and analgesia.
Saunders. 609-24, 1996.

En Brown D, eds.
Philadelfia:
WB

21. Myint Y, Bailey P, Milen B.R. Cardiorespiratory

Arrest
Following combined Spinal Epidural anesthesia for cesarean
section. Anesth. 48, 684-6, 1993.
22. Zenfan S, Susetio L, y col. Low clase ofintrathecal
hiperbaric
bupivacaie combined with epidural lidocaina for cesarean
sectionl: a balance block technique. Anesth Analg. 78: 4747, 1994.
23. Felsby S, Juelsgaard
P. Combined
Spinal and Epidural
anesthesia.
Anesth Analg. 80: 821-6, 1995.
24. Horlocker T. Concurrent
medical problemas and regional
anesthesia.
En Brown D., eds. Regional Anesthesia
and
Analgesia. Philade1fia: WB Saunders, 423-45, 1996.
25. Herman N. The placenta: anatomy, phisiology and transfer
of drugs. En Gays T, eds. Obstetrics Anesthesia, principIes
and practice. Sto Louis, MosbyYearBook.
57-75,1994.
26. Wong K, Sundin J. Pharmacology
of Inhalational
and
Intravenous
Anesthetics.
En Can C., eds. PrincipIes and
practice of obstetrics
Analgesia and Anesthesia,
Malvern:
Williams and Wilkins, 615-46, 1995.
27. Morgan M. Basic principies
of General Analgesia
and
Anesthesia
for Obstetrics.
En Can C., eds. PrincipIes and
practice of Obstetrics Analgesia and Anesthesia,
Malvern:
Williams and Wilkins, 647-71; 1995.
28. Mc Donald J, Jacoby J. Complications of General Anesthesia.
En Can C, eds. Principies and practice ofObstetrics
Analgesia and Anesthesia,
Malvern: Williams and Wilkins, 67271,1995.
29. Reisner L. Anesthesia
for Cesarean Section. En Burns M,
eds. Anesthesiology
Clinics for Northamerica.
Philadelfia:
WB Saunders C, 77-92; 1990.
30. Dowglas M. New Drugs, old Drugs and the Obstetric
Anaesthetist.
Can J Anaeth. 42:5, R3-8, 1995.
31. Charles J. D, Carral C. Vecuronio. Experiencia mexicana.
En Alvarez J. A. Aran, eds. Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva. Madrid, Ela, 121-30, 1996.
32. Bustamante
R. Vecuronio.
En Alvarez J. A. Aran, eds.
Re1ajantes musculares
en Anestesia y Terapia Intensiva.
Madrid: Ela, 131,52; 1996.
33. Fernndez
Duval
G. Aspectos
Clnicos
do Uso de
Bloqueadores Neuromusculares:
em Obstetricia. En Alvarez
J. A. Aran, eds. Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva. Madrid: Ela, 323-34; 1996.
34. Sinatra R. Postoperative
Analgesia: Epidural and Spinal
Techniques. En Gays D, eds, Obstetric anesthesia, principIes
and practice. St Louis: MosbyYear Book. 513-47,1994.

80

35. Singh H, Yang J y col. Intratecal fentanyl prolongs

bupivacaina
spinal block. Can J Anaesth. 42:11;
1995.

sensory
987-91,

36. Chaney M. Sirle effects of intrathecal

and epidural opioid.
Can J. Anaesth. 42:10; 891-903, 1995.
37. Douglas M. Neurotoxicity of Lidocaina, does exig? Can J.
Anaesth. 42:3; 181-5, 1995.
38. Arkoosh V. What's new in obstetric anaesthesia.
1 J Obst
Anaesth. 3; 219-26, 1994.
39. Hampl K, Schneider M. y col. A similar incidence oftransient
neurologic symtoms after Spinal anaesthesia
with 2% and
5% Lidocaine. Anesth Analg. 82; 1051-4, 1996.
40. Benlabed M, Dreizzen E. y col. Neonatal Patterns ofBreathing
after Cesarean Section with or without Epidural Fentanyl.
Anesthesiology,
73; 1110-13, 1990.
41. Alvarez J. Manejo anestsico de la paciente obsttrica con
cardiopatia. Rev. Col. Anest. 23; 309-12, 1995.
42. Mackey D. Physiologic effects of regional block. En Brown
D, eds. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelfia: WB
Saunders, 397-22, 1996.
43. Kobayaski A. Autonomic Hiperreflexia
Anaesth.42:
12; 1134-6,1995.

during

labor. Can J

44. Perreault C, Blaise G. Maternal inspired exigen concentration

and fetal oxigenation caesarean section. Can J Anaesth 39:
2; 155-7, 1992.
45. Blomberg R. The dorsomedian
connective tissue baTId and
the lumbar epidural space of humans. Anesth Analg. 65;
747-52,1986.
47. Reed A, Atliin N. y col. Inability to pass continuous
catheters. Anesthesiology
18: 3; 44-8, 1991.

spinal

48. Horlocker T, Mc Gregor D y col. Neurologic complications

using macrocatheter
and microocatheter
techniques. Anesth
Analg. 84; 1063-70, 1997.
49. Liu S, Carpenter
R. Epidural Anesthesia
and Analgesia.
Anestesiology. 82: 6; 1474-06, 1995.
50. Rosaeg O, Yarnell R. The Obstetrical Anaesthesia Assesment
Clinic. A review of six years experience. Can J Anaesth 40:
4; 346-56; 1993.
51. Naulty J. S., Hertwing L y col. Influence of Local Anesthetic
solution on Postdural Puncture Headache. Anesthesiology.
72; 450-54, 1990.
52. Smedstas
K, Cramb R. Pulmonary
Hipertension
and
Pregnacy: A series of eight cases. Can J Anaesth. 41: 6; 50212,1994.
53. Breen
T, Janzen
J. Pulmonary
Hipertension
and
Cardiomiopathy:
anaesthetic
management
of caesarean
section. Can J Anaesth. 38:7, 895-9; 1991.
54. Weeks S., Smith B. Obstetric Anaesthesia
in Patients with
Primary Pulmonary Hipertensioon.
Can J Anaesth 38: 7;
814-6,1991.
55. Sibila C, Albertazzi P. Pain relief after caesarean
section:
comparision
of differente
techniques
of morphine
administration.
1 J Obst Anesth 3, 203-7, 1994.
56. Asantila R, Eklund P. Epidural
analgesia
with 4 mg of
morphine
after cesarean
section:
modulating
effect of
epidural bloock compared to general anesthesia.
1 J Obst.
4, 89-92, 1995.