IntraMed - Artculos - Hgado graso no alcohlico

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Cmo identificarlo? | 11 AGO 14

Hgado graso no alcohlico

Afecta a ms del 20% de la poblacin mundial y a la mayora de los pacientes con
diabetes tipo 2, la mayor parte de los pacientes con son asintomticos y el diagnstico se
basa sobre los valores aumentados de ALT.
Autor: Autores Sattar N, Forrest E, Preiss D Fuente: Cita BMJ 2014;349: http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4596

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Introduccin
El hgado graso no alcohlico (HGNA), es ms frecuente que
la variedad alcohlica debido al aumento de la obesidad.
Tambin es la causa ms comn de alteraciones en las
pruebas de funcin heptica. Se estima que alrededor del
20% de la poblacin general y hasta el 70% de los pacientes
con diabetes tipo 2 (DT2), sufren HGNA.
La primera etapa identificable es la de esteatosis heptica,
que es benigna en lo que se refiere al riesgo de progresin a
enfermedad heptica ms avanzada. Sin embargo, dada su
gran frecuencia, representa una causa importante de
cirrosis. El HGNA est muy asociado con resistencia
insulnica y con hiperglucemia.
El siguiente estadio es la esteatohepatitis no alcohlica
(EHNA), que presenta un componente inflamatorio. Las
personas con EHNA tienen riesgo muy aumentado de
evolucionar a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular.
Quienes adquieren HGNA?
El principal factor de riesgo es la obesidad y la DT2. El sexo masculino y el antecedente familiar de
DT2 tambin se asocian con mayor riesgo de HGNA y de EHNA, independientemente del ndice de
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masa corporal.
El HGNA slo se debe diagnosticar en personas que no consumen o que consumen slo cantidades
pequeas de alcohol (consumo diario < 20 g en mujeres y < 30 g en hombres).
Causas ms raras de HGNA son ciertos frmacos (amiodarona, diltiazem, esteroides, estrgenos
sintticos, tamoxifeno y tratamiento antirretroviral) y la prdida intensa de peso despus de
derivaciones gastrointestinales.
Cundo se debe sospechar el HGNA y cmo se lo diagnostica?
Es importante destacar que muchos pacientes con HGNA, con sobrepeso u obesidad, son
asintomticos y los estudios de funcin heptica son normales. Por lo tanto no se justifica la
bsqueda de este trastorno slo porque la persona sea obesa o padezca DT2.
La investigacin se llevar a cabo cuando en un examen de rutina las pruebas de funcin heptica
estn alteradas moderadamente. El laboratorio en el HGNA muestra valores aumentados de
transaminasas y la alanina aminotransferasa (ALT) est ms aumentada que la aspartato
aminotransferasa (AST). Estas caractersticas son especialmente tiles para diferenciar entre la
esteatosis heptica del HGNA y la lesin heptica alcohlica, con esta ltima asociada a una alta
relacin AST/ALT.
Con la progresin de la esteatosis heptica hacia HGNA y la asociacin con fibrosis, los valores de
AST aumentan y con ellos la relacin AST/ALT. Puede haber un aumento modesto de la gama
glutamiltransferasa (GGT).
Otra forma de identificar HGNA es por el hallazgo accidental de aumento de la ecogenicidad en la
ecografa abdominal realizada por otros motivos. Sin embargo, este estudio es de baja sensibilidad.
Formas comunes de presentacin del HGNA
El HGNA se debe sospechar ante los siguientes signos:
ndice de masa corporal aumentado;
resistencia a la insulina aumentada;
aumento de ALT con valores de AST menores que los de ALT;
hipertrigliceridemia;
valor bajo de C-HDL;
aumento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
consumo normal de alcohol;
antecedentes familiares de DT2.
Cmo se diferencia el HGNA del hgado graso alcohlico?
En la esteatosis heptica por alcoholismo la relacin AST/ALT es > 1,5. El hgado graso alcohlico se
asocia con valores aumentados de C-HDL.
Cmo se trata el HGNA?
Segn cmo se surja la sospecha de HGNA (con valores alterados de las transaminasas o con el
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hallazgo incidental en la ecografa), otros datos son tiles. Estudios anteriores de lpidos, DT2 en los
pacientes y sus familiares, resultados anteriores de la glucemia o la HbA1c , antecedentes de
consumo de alcohol, y el peso corporal proporcionan informacin que contribuye al diagnstico.
Cuando se carece de esta informacin, se deben investigar los antecedentes personales y familiares e
indicar los estudios complementarios necesarios. Si mediante un control de laboratorio o una ecografa
abdominal se encuentran elementos que sugieren la presencia de HGNA, se repetirn las pruebas de
funcin heptica a los 3-6 meses.
Se indicar al paciente un plan para mejorar sus hbitos de vida, adelgazar y disminuir el consumo de
alcohol. Repetir las pruebas funcionales hepticas en 3-6 meses en los pacientes con HGNA les dar
tiempo para implementar cambios en sus hbitos de vida.
Resultados iguales o mejorados (disminucin de la ALT o de otros parmetros metablicos, como el
peso corporal, los triglicridos, la HbA1c) estimularn los hbitos de vida, mientras que el deterioro de
los resultados se podr abordar como se indica ms abajo. La pesquisa de la DT2 es especialmente
importante, dada la estrecha relacin entre el HGNA y la hiperglucemia. La esteatosis heptica debida
al HGNA es un factor de riesgo tanto para la DT2 como para la EHNA y su aparicin debera incentivar
las mejoras de los hbitos de vida.
Cuando las pruebas funcionales hepticas estn leve o moderadamente aumentadas (transaminasas
50-150 U/l, es decir 1-3 veces el lmite superior de lo normal, con cifras de AST menores que las de
ALT) y la informacin disponible (peso corporal, lpidos, HbA1c o glucosa, antecedentes familiares de
DT2, consumo de alcohol) sugiere HGNA, tambin se deben repetir las pruebas hepticas en 2-3
meses, as como aconsejar disminuir o preferentemente suprimir el consumo de alcohol y continuar
mejorando los hbitos de vida para poder adelgazar.
El gran aumento de las transaminasas (> 150 U/l, con valores de AST menores que los de ALT) o el
aumento de la fosfatasa alcalina deben hacer pensar en la posibilidad de otras causas y de
enfermedad heptica progresiva, debida a HGNA u otra causa. Estos pacientes se deben volver a ver
en algunas semanas para repetir las pruebas y considerar la interconsulta con un especialista.
Es importante tener en cuenta otros trastornos hepticos que son tratables o que pueden tener
consecuencias importantes para la pesquisa familiar, como la hepatitis viral crnica, la enfermedad
heptica autoinmunitaria, la hemocromatosis o la lesin heptica inducida por frmacos. Con la
creciente frecuencia de la obesidad es inevitable que haya otras enfermedades hepticas entre
aqullos con factores de riesgo para HGNA. La esteatosis heptica concomitante es en s misma un
cofactor para la progresin de otras enfermedades hepticas.
Si bien slo unos pocos pacientes con funcin heptica alterada padecern enfermedad heptica
grave que exija tratamiento inmediato, la mayora de los resultados anormales persisten en las
pruebas siguientes.
Es necesaria la ecografa cundo hay fuerte sospecha de HGNA?
En la mayora de los pacientes con alteraciones leves de los valores de transaminasas y
caractersticas bioqumicas y de factores de riesgo compatibles con esteatosis heptica debida a
HGNA, los mdicos piden una ecografa heptica .

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Sin embargo, la ecografa tiene varias limitaciones importantes: la variabilidad entre los ecografistas;
las dificultades tcnicas en los pacientes obesos; la incapacidad para distinguir la EHNA, que es
mucho ms probable que progrese a enfermedad heptica avanzada, de la simple esteatosis; la falta
de un sistema de calificacin, el enorme nmero de pacientes que podran necesitar ecografa y la
falta de otras opciones teraputicas basadas sobre los resultados de la ecografa.
En opinin de los autores, el beneficio de pedir habitualmente una ecografa heptica para diagnosticar
el HGNA en pacientes con caractersticas fenotpicas y bioqumicas sugestivas, sin signos de otra
enfermedad heptica no est demostrado y es muy cuestionable.
El descenso del peso y los cambios en los hbitos de vida son el objetivo clave en el HGNA
Debido a la baja incidencia de enfermedad heptica progresiva en el HGNA y el tiempo necesario para
que se desarrolle enfermedad heptica avanzada, los estudios aleatorizados sobre las mejoras en los
hbitos de vida y sobre distintos frmacos se han limitado a cambios en marcadores indirectos como
criterios principales de valoracin. Por lo tanto no hay hasta ahora evidencia concluyente sobre ningn
enfoque teraputico especial.
Para la mayora de los pacientes con HGNA, la clave es aconsejar sobre los hbitos de vida para
lograr un descenso de peso sostenible. Una revisin sistemtica reciente de 23 estudios que evaluaron
el efecto de la alimentacin o la actividad fsica en poblaciones con HGNA mostr que estas
modificaciones de los hbitos de vida redujeron invariablemente la grasa heptica y mejoraron los
valores de glucosa y la sensibilidad a la insulina. Si las pruebas de glucemia confirman la DT2 o
muestran que el paciente tiene alto riesgo de sufrirla, aconsejar sobre los hbitos de vida es esencial
para el tratamiento de estos pacientes.
Evidencia reciente de un estudio aleatorizado muestra que los programas comerciales para adelgazar
pueden tener mejores resultados que los consejos mdicos. Si loa valores de ALT y GGT disminuyen
junto con el descenso de peso, estos resultados se deben compartir con los pacientes como un
incentivo para sostener los cambios en sus hbitos de vida. Ninguno de los numerosos estudios con
tratamientos farmacolgicos (metformina, pioglitazona, vitamina E, estatinas) mostr evidencia
conclusiva de disminucin en la progresin de la enfermedad heptica.
Qu ocurre si los pacientes ya estn recibiendo una estatina o necesitan una estatina sobre la
base de su riesgo cardiovascular?
Puesto que muchos pacientes con HGNA tendrn factores de riesgo para enfermedad cardiovascular,
muchos ya estarn recibiendo una estatina o quiz necesiten recibirla. El tratamiento con estatinas,
incluidas las de alta potencia, es seguro en presencia de HGNA y no se debe evitar por el aumento de
leve a moderado de las transaminasas. Evidencia preliminar del estudio griego Atorvastatin and
Coronary Heart Disease Evaluation sugiere que aqullos con aumento de las transaminasas hasta
tres veces por encima del lmite superior de lo normal pueden obtener un mayor beneficio
cardiovascular con las estatinas.
Falta, sin embargo evidencia robusta de la seguridad de las estatinas en los casos con HGNA y con
estos aumentos de las transaminasas y probablemente lo mejor sea evitar las estatinas salvo que las
recomiende el especialista en hepatologa. En los pacientes con transaminasas <150 U/l (<3 veces el
lmite superior de lo normal) en el momento de comenzar con las estatinas, es prudente repetir los
estudios uno dos meses despus.
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Ante pacientes con HGNA confirmado o presunto Cundo se debe efectuar una interconsulta
con el Gastroenterlogo?
En vista de la gran frecuencia de HGNA junto con el bajo riesgo de enfermedad heptica progresiva en
la mayora de las personas con esteatosis simple, se deben derivar al especialista slo aqullos
considerados en alto riesgo de enfermedad heptica progresiva.
Se crearon varias puntuaciones de riesgo para evaluar la gravedad del HGNA. La puntuacin de
fibrosis para HGNA parece ser la ms precisa, pero no es fcil de calcular y una gran proporcin de
pacientes tiene resultados indeterminados.
El instrumento ms sencillo es la puntuacin BARD, que da mucha importancia a la relacin AST/ ALT.
El valor > 0,8 se considera asociado a fibrosis avanzada. En este estudio, la relacin AST/ALT brind
el mayor valor pronstico negativo para fibrosis avanzada y tambin demostr buena exactitud
diagnstica, comparable a o mejor que los resultados para puntuaciones ms complejas.
En la prctica, los pacientes con caractersticas de HGNA en quienes se excluy otra enfermedad
heptica importante y cuya relacin AST/ALT est aumentando a >0,8 debido al aumento de AST se
deben considerar en riesgo de enfermedad heptica progresiva y se debe efectuar interconsulta para
mayor evaluacin. Adems, se sugiere que los pacientes con valores de ALT o AST mayores que tres
veces el lmite superior de lo normal o con valores anormales de fosfatasa alcalina se deben derivar al
especialista. Tambin justifica la derivacin al especialista la aparicin de otras caractersticas clnicas
o de laboratorio de enfermedad heptica avanzada o hipertensin portal, como la aparicin de nevus
aracniformes o trombocitopenia.
La ecografa heptica y la evaluacin de la gravedad del HGNA con una puntuacin ms especfica, la
evaluacin serolgica de la fibrosis, o la medicin de la rigidez heptica (elastografa de transicin o
fuerza de impulso de imgenes de radiacin acstica), se pueden efectuar en el mbito de la atencin
secundaria. La biopsia heptica puede ser necesaria para identificar la gravedad de la enfermedad
heptica subyacente, pero incluso esta investigacin definitiva est sujeta a considerable variabilidad.
Reconocer a los pacientes con enfermedad heptica ms avanzada o en riesgo de dao heptico
progresivo permite el monitoreo apropiado; en especial los pacientes con cirrosis pueden ingresar a
programas de vigilancia para carcinoma hepatocelular y la presencia de vrices esofagogstricas.
Comentario y resmen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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