Revista Colombiana de Psicologa

ISSN: 0121-5469
revpsico_fchbog@unal.edu.co
Universidad Nacional de Colombia
Colombia

LANDA DURN, PATRICIA

Algunas Consideraciones sobre la Adopcin del Modelo Mdico en Psicologa: el Caso de las
Terapias Empricamente Fundamentadas
Revista Colombiana de Psicologa, vol. 20, nm. 1, enero-junio, 2011, pp. 107-115
Universidad Nacional de Colombia
Bogot, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80419035004

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Algunas Consideraciones sobre la Adopcin

del Modelo Mdico en Psicologa: el Caso
de las Terapias Empricamente Fundamentadas
Some Considerations on the Adoption of the Medical Model
in Psychology: The Case of Evidence-Based Therapies

PATRICIA LANDA DURN

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Resumen

Abstract

Este ensayo rescata la discusin sobre la inadecuacin del modelo mdico como prctica ideologizada de la psicologa en
el mbito de los problemas del comportamiento anormal. Se
retoman los argumentos, todava vigentes, planteados por la
aproximacin conductual a la conducta anormal, a favor de
una estrategia de anlisis funcional, piedra angular de la evaluacin conductual. Se propone la desprofesionalizacin como
una ideologa alternativa para establecer criterios de aplicacin
del conocimiento psicolgico.

This paper takes up the argument regarding the inadequacy

of the medical model as an ideologized practice of psychology
in the area of abnormal behavior problems. Drawing on those
behavioral approach arguments that are still valid, in favor of
a functional analysis strategy, which is the cornerstone of behavioral assessment, the deprofessionalization is proposed as
an alternative ideology to establish criteria for the application
of psychological knowledge.

Palabras clave: anlisis conductual, anlisis contingencial,

conducta anormal, modelo mdico, terapias empricamente
fundamentadas.

Keywords: behavioral analysis, contingency analysis, abnormal behavior, medical model, evidence-based therapies.

La correspondencia en relacin con este artculo debe dirigirse a Patricia Landa Durn, patricia.landa@gmail.com

artculo de reflexin
R ECIBIDO: 17 DE NOV IEM BR E DEL 2010 - ACEPTA DO: 22 DE A BR IL DEL 2011

rev ista co lo mb ia na de ps ico lo g a vo l . 2 0 n. 1 en ero - ju ni o 2 01 1 issn 0 1 2 1 -5 4 6 9 b o go t co l o m bi a p p. 107 -11 5

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pat ricia la n da du rn

La psicologa clnica naci con la conviccin de proceder cientficamente en el campo

de la solucin de los problemas humanos. En
la definicin formulada en 1935 por la seccin
clnica de la American Psychological Association
(APA) se haca hincapi en la funcin profesional que deba desempear el psiclogo aplicado
as como en la utilizacin de mtodos cientficos
y de los principios de la psicologa para la valoracin de los patrones y capacidades de conducta de cada individuo. El modelo que se estableci
para la formacin de los nuevos psiclogos
aplicados fue entonces el cientfico-practicante
(Phares & Trull, 1999).
Haba quedado bien establecido el mbito
de conocimientos y las funciones profesionales
que definiran a la psicologa clnica; no as los
criterios de aplicacin de dicho conocimiento.
La ideologa que se adopt tcitamente fue la del
modelo mdico. Mostraremos aqu un ejemplo
actual de las implicaciones de regresar a dicho
modelo, ahora en la evaluacin de la eficacia de
las psicoterapias.
Histricamente, la psicologa ha sido a
la vez ciencia y profesin. Ms an, cuando la
psicologa se consolida como modo de conocimiento cientfico, su aplicacin, por dems
pragmtica, llevaba ya un buen tiempo en el
escenario de los problemas sociales. La historia de la psicologa aplicada es la historia de la
psicologa clnica y comienza con la fundacin
de la primera clnica psicolgica y la primera
revista cientfica de psicologa clnica en la Universidad de Pennsylvania a finales del siglo XIX,
por Lightner Witmer. Para l, la psicologa clnica era una institucin de servicio pblico, de
investigacin y de formacin de profesionales
capaces de resolver problemas en el campo de la
orientacin vocacional, de la salud pblica, de la
educacin, de la industria, de la rehabilitacin y
de la gua social (Baron, 2006).
Las tecnologas siempre han tenido un encargo social especfico y son precisamente las demandas sociales las que las hacen desarrollarse.

En el caso de la psicologa clnica, dos acontecimientos histricos resultan muy ilustrativos

de su nacimiento y desarrollo. Por un lado, en
1905, Alfred Binet public la primera prueba objetiva de inteligencia con la finalidad de apoyar
al gobierno francs en la identificacin de los
individuos con retardo mental y el pronstico
de fracasos escolares. Esto provey a los psiclogos de una herramienta de trabajo invaluable
y sent las bases para el desarrollo de una de las
funciones profesionales que han caracterizado al
psiclogo aplicado: la evaluacin psicolgica. Ya
para 1921, James McKeen Catell fundaba la Psychological Corporation para comercializar pruebas y consultas psicolgicas.
Por otro lado, la necesidad de seleccionar a
las personas ms adecuadas para las tareas militares durante la Segunda Guerra Mundial, as
como la incapacidad del cuerpo mdico para
atender los innumerables casos de neurosis de
guerra, favoreci que los psiclogos se desempearan en un campo que les haba estado vedado hasta ese momento, el de la psicoterapia.
El mayor impacto fue en los Estados Unidos,
donde hubo tal abundancia de veteranos de
guerra que se llegaron a necesitar 4.700 nuevos
psiclogos clnicos para evaluar y administrar
psicoterapia en las instituciones de la Veterans
Administration (Prez, 1981). El congreso norteamericano aprob rpidamente el Acta de Salud Mental para establecer el National Institute
of Mental Health, en un intento por capacitar y
emplear a profesionales de la salud mental que
pudieran prevenir los trastornos psicolgicos.
Al mismo tiempo que Catell, Binet y Witmer
adaptaban los procedimientos experimentales
a las pruebas clnicas y a los estudios de las diferencias individuales, los estudiosos de la conducta anormal desarrollaban ideas acerca de la
motivacin, la psicopatologa y la psicoterapia.
Gracias a Stanley Hall y William James, los escritos de Freud tuvieron un mayor impacto en
la psicologa norteamericana que en la psiquiatra europea.

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c ons ider ac iones s obr e l a a d op c i n d el mo d e l o m d ic o EN PSICOLOGA

En 1949, con la famosa Conferencia Boulder, se estableci formalmente el perfil del psiclogo clnico; primero debera ser psiclogo, es
decir, debera tener una slida formacin en las
reas ms importantes de la teora, conocimiento e investigacin de la psicologa anormal, de la
psicologa de la personalidad y de la psicologa
social, y posteriormente debera adquirir las habilidades necesarias para la intervencin psicoteraputica (Phares & Trull, 1999).
Fue un arduo camino el que tuvieron que
recorrer los primeros psiclogos clnicos para
establecer formalmente las funciones profesionales que los definiran, a saber, la evaluacin y
el tratamiento. Y, sin lugar a dudas, anclar estas
actividades en la generacin de conocimiento
adoptando el modelo cientfico ha rendido sus
frutos. Sin embargo, falt reflexin sobre los
modos de aplicacin de ese conocimiento y se
adopt tcitamente el modelo profesional de la
disciplina que hasta ese momento tena el encargo social, la medicina.
Concepcin Clnica
del Comportamiento Humano
y los Problemas de su Evaluacin
No se puede hablar de ejercicio profesional
y dejar de lado los criterios sociales de aplicacin
del conocimiento cientfico. Quin decide qu
comportamientos son desadaptados y por qu?
Quin decide cules se deben cambiar? Quin
decide la direccin de dicho cambio? Quin decide los criterios de consecucin del cambio? Las
disciplinas aplicadas tienen un qu y un cmo.
El qu es el contenido terico-metodolgico, el
conocimiento sobre el objeto de estudio, en este
caso, el comportamiento. El cmo consiste en la
aplicacin de esos conocimientos, as como los
criterios que se utilizarn, con el propsito de
alterar el objeto (Landa, 1998).
En el caso de la naciente psicologa clnica,
los criterios de aplicacin adoptados tcitamente fueron de naturaleza mdico-clnica. Desde
el mismo momento en el que se incorporaron

109

conceptos como desorden mental, psicoterapia,

paciente, intervencin, psicodiagnstico, se defini tcitamente el cmo, es decir, la ideologa
con la cual se modificara el objeto. Inclusive en el
caso del anlisis conductual aplicado y la terapia
conductual, pues, si bien es cierto que la revolucin conductista dot a la psicologa clnica de un
nuevo contenido terico las teoras del aprendizaje, el cmo qued oculto en una supuesta
nueva manera de proceder en el anlisis del comportamiento humano (vase San Romn, 1999).
Aceptar el criterio de normalidad-anormalidad para referirse al comportamiento humano
socialmente valorado como inadecuado, desviado, desadaptado, es adoptar una concepcin
mdico-clnica. La primera implicacin de esta
concepcin es asumir la existencia de anormalidad intrnseca en el comportamiento. Los trabajos pioneros de los analistas experimentales de
la conducta en el mbito de las instituciones psiquitricas estuvieron encaminados a demostrar
que la conducta anormal, al igual que el comportamiento normal, se poda explicar a la luz de los
principios del aprendizaje (Ullman & Krasner,
1975; Wenrich, 1970). Se reconoci as la existencia de dos tipos de conductas, la conducta normal y la conducta anormal.
Ahora bien, demostrar la pertinencia del
uso de los principios del aprendizaje en contraste con las aproximaciones tradicionales a la
explicacin y alteracin de los problemas psiquitricos permiti a los psiclogos conductuales legitimar un campo de ejercicio profesional,
el campo de la psicopatologa. Pero, por otro
lado, justific, paradjicamente, el dualismo al
que siempre se haban opuesto. Para romper con
este no bastaba con traducir a trminos conductuales una serie de etiquetas psiquitricas. La
metfora de la enfermedad mental (Szasz, 1960)
se tom como verdadera. El concepto de enfermedad solo puede aplicarse a tejidos, rganos y
sistemas que constituyen a un organismo vivo.
Los otros usos del concepto son necesariamente
metafricos.

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Ya se ha hablado en otros escritos sobre las

consecuencias de extender el criterio de anormalidad desde la medicina, en donde se usa
exitosamente para diagnosticar y tratar las enfermedades, hacia la psicologa, en donde el resultado es una etiqueta que enuncia un juicio de
valor (Rodrguez & Landa, 1996). Por ejemplo,
tener un episodio de depresin es inadecuado,
desadaptado o desajustado est mal estar deprimido, no debe ser, y si es muy grave, hablamos de un trastorno del estado de nimo1.
Calificar al comportamiento como enfermo es hablar metafricamente. En el lenguaje
ordinario usamos el concepto para tratar de explicar por qu alguien se comporta de manera
diferente, ilgica, excntrica. Decimos se comporta como si estuviera enfermo. Y esta calificacin es posible en la medida en que la ocurrencia
del comportamiento se da como parte de un sistema de relaciones sociales, en donde se establecen adems los criterios para dicha adjetivacin.
Una primera implicacin de aceptar el criterio de anormalidad fue la sistematizacin de
series de comportamientos definidos molecular
y morfolgicamente, para la construccin de clasificaciones de problemas conductuales. Ahora, la
neurosis fbica, por ejemplo, no era otra cosa que
una lista de comportamientos (aceleracin de la
tasa cardiaca, respuestas de piloereccin, cambios
en la respuesta galvnica de la piel, conductas de
evitacin, conductas de escape, frente a un estmulo fbico) (Kanfer & Saslow, 1969) y no eran
sntomas, eran las conductas meta a modificar.
La segunda implicacin fue asumir que
las conductas anormales son universales y que,
por lo tanto, cualquier procedimiento de cambio que demostrara ser eficaz para alterar el
comportamiento problema en cuestin servira
para todos y cada uno de los individuos que lo

1 Recurdese que, desde sus inicios, la psiquiatra estableci la existencia de dos grandes enfermedades mentales, la psicosis y la neurosis; la depresin es un tipo de
neurosis.

pat ricia la n da du rn

presentaran; al margen de las caractersticas del

individuo y de su entorno.
A pesar de que se propuso al anlisis funcional del comportamiento como la alternativa
al psicodiagnstico, en la actualidad se ha preferido recurrir a taxonomas de naturaleza mdicopsiquitrica para el diagnstico de los problemas
conductuales como el DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) y el CIE-10 (Organizacin
Mundial de la Salud, 1992). Operar sobre la base
de taxonomas nosolgicas ha cancelado la posibilidad de realizar el anlisis funcional originalmente propuesto2. En primer lugar, la etiqueta
asignada al desorden conductual sugiere automticamente las conductas objeto de anlisis, que
son justamente las que definen a la etiqueta. En
segundo lugar, prescribe tanto la meta del tratamiento eliminar / establecer las conductas de la
etiqueta como la cura misma la tcnica asociada a la etiqueta. As, quedan fuera del anlisis
otras conductas propias del individuo que ocurren
en las situaciones problema y que pueden ser funcionalmente pertinentes para su definicin; las
situaciones problema, con todas sus propiedades
disposicionales, capacidades, tendencias, inclinaciones, propensiones; la efectividad del comportamiento valorado como problema; la participacin
funcional del comportamiento de los otros significativos para el individuo; la historia de mediacin
de los comportamientos valorados como problema. En fin, todo lo que constituira un anlisis
funcional legtimo.
Concepcin Clnica
del Comportamiento Humano
y los Problemas de su Tratamiento
Una tercera implicacin de adoptar una
concepcin clnica del comportamiento se refleja en el proceso de intervencin. Desde el
2 Tal vez la excepcin ms notable sea el trabajo realizado
por el Dr. Stephen Haynes, quien a lo largo de muchos
aos ha venido ordenando y sistematizando estrategias
de anlisis funcional, resultando en la propuesta de un
modelo (vase Haynes & OBrien, 2000).

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enfoque clnico, el criterio de xito de cualquier

intervencin ser de naturaleza eliminativa y curativa. Las enfermedades son curadas eliminando lo que est provocando el mal; por eso es tan
importante el tratamiento.
Han pasado ya algunos aos desde que el
controversial artculo de Eysenck (1952) desatara
una avalancha de investigaciones encaminadas a
demostrar que la psicoterapia s era efectiva para
curar la enfermedad mental, ms all de la cura
por conversacin (Lambert, Shapiro & Bergin,
1986). El campo de investigacin en psicoterapia
rindi sus frutos, orden el conocimiento generado y permiti la construccin de un mbito
profesional legtimo. Sin embargo y parece ser
que por intereses polticos y econmicos de los
servicios de salud norteamericanos (Lampropoulos, 2000), se han establecido criterios para
seleccionar tratamientos psicolgicos eficaces.
El reto se propone, segn Rodrguez (2004),
desde la psiquiatra biolgica y de acuerdo con
la American Psychological Association (APA).
Una intervencin mostrar su eficacia cuando
el tratamiento resulte mejor que un tratamiento
placebo, o bien, cuando demuestre una eficacia
similar a otro ya probado. Se propone tambin
usar diseos con un grupo control y asignacin
de clientes al azar, grupos de al menos 30 personas, y los tratamientos deben ser descritos
operacionalmente, aplicados a una poblacin especfica y con un problema concreto, de acuerdo
a las clasificaciones del DSM, (Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001; Nathan
& Gorman, 2002).
Vigencia de los Principios
del Aprendizaje en la Explicacin
del Comportamiento Valorado
como Problema
El paradigma conductual ha enfatizado siempre la evaluacin emprica y multidimensional del comportamiento y los factores
medioambientales. Ha promovido el desarrollo y la validacin de instrumentos confiables y

111

sensibles en la medicin del comportamiento y

las diferentes variables sociales, cognitivas y fisiolgicas, que con frecuencia son fuentes de variabilidad conductual. Ms an, desde sus inicios,
ha hecho hincapi en que el tratamiento debe ser
personalizado, en contraposicin a la aplicacin
generalizada de tratamientos estandarizados, y
que el anlisis funcional debe ser el marco a travs del cual seleccionen los procedimientos de
cambio acordes con el individuo y su problema.
(e. g., Caballo, Marinho & Carrillo, 2003; Haynes
& OBrian, 2000; Sturmey, 2007).
Esta caracterstica de la aproximacin
conductual se extiende no solamente a la identificacin y definicin del problema, sino que
permea todo el proceso de cambio conductual.
Se evalan metas y objetivos continuamente y
se sigue observando el mantenimiento de los
cambios ms all del final del proceso de intervencin. Los principios del aprendizaje se han
utilizado para disear estrategias de cambio
en un sinfn de escenarios: asilos, hospitales,
escuelas, comunidades; con un sinfn de sujetos: nios, adolescentes, familias, parejas; para
un sinfn de problemas. La aproximacin conductual es, sin duda, el contenido terico que
hasta este momento le ha permitido al psiclogo clnico ampliar el horizonte de su ejercicio
profesional.
Sin embargo, queda pendiente el problema
del cmo. La aproximacin conductual no puede solucionarlo porque el problema del cmo
no es conceptual, es un problema ideolgico, es
un problema de criterios de aplicacin del conocimiento. Se ha pensado que reconsiderando
el proceso teraputico como un proceso de reeducacin, de reaprendizaje de nuevas formas de
relacin, se salva la influencia del modelo mdico. Pero se transform al paciente en alumno,
y el terapeuta-profesor es el que decide lo que
el alumno tiene que saber. Inclusive en el empirismo colaborativo de la terapia cognitivo-conductual est presente el supuesto de la conducta
anormal.

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Para salvar este obstculo, un camino alternativo podra ser la incorporacin del anlisis
de los sistemas de relaciones sociales, que hacen
posible que el comportamiento se valore, a las
propias estrategias de evaluacin. Esto es, reconocer, identificar y articular la dimensin valorativa. Esto permitira no solamente identificar
el juicio de valor, sino adems los criterios que se
utilizan para aplicarlo. Es decir, para poder tener
un anlisis funcional integral no basta con identificar y definir un problema, hay que entender
tambin por qu es problema y para quin.
Una Ideologa Alternativa:
la Desprofesionalizacin
Se levant una encuesta informal a una lista de 400 contactos de correo electrnico, por
medio de una aplicacin llamada Google Docs,
del 17 de septiembre al 4 de octubre del 2010. Los
invitados a contestar la nica pregunta de la encuesta son identificables aunque su respuesta es
annima. Los resultados los podemos observar
en la Figura 1.

Cuando usted ha pasado por un problema emocional

fuerte, a quin ha acudido para solicitar ayuda?
A nadie,
lo resolv solo

A un psiclogo

18 %

24 %

29 %
A un amigo
querido

29 %

A un familiar
cercano

Figura 1.

Con todas las reservas que impone una encuesta en lnea, lo primero que llama la atencin
es que casi una cuarta parte de los encuestados
(24%) reportan haber solucionado su problema
sin ayuda, y que ms de la mitad (58%) acudieron
a no profesionales. Esto puede atribuirse, en parte, a las creencias de las personas sobre el trabajo

del psiclogo, pero coincide ampliamente con

el punto de vista de Lawrence Stevens (2001),
entusiasta promotor de la antipsiquiatra, en el
sentido de que: La mejor persona para hablar
de tus problemas en la vida, es un buen amigo.
Se ha dicho que los terapeutas son los amigos
ms caros. As tambin podemos decir que los
amigos son terapeutas sin costo (prr. 1).
En un escrito ya clsico y ampliamente citado, Ribes (1982) explica, alrededor de la idea
de que la psicologa es fundamentalmente una
disciplina cientfica, que el quehacer profesional
del psiclogo solo puede ser indirecto actuando sobre el usuario a travs de otro profesional
o paraprofesional. Su funcin, explica Ribes, es
doblemente desprofesionalizadora. Primero,
mediando entre la produccin de conocimiento
y las diferentes profesiones no psicolgicas que
lo aplican, y segundo, transfirindolo directamente a los usuarios. En ambos casos, son los
propios usuarios los que deciden los criterios de
aplicacin de ese conocimiento. Recientemente, Ribes (2009) reflexiona sobre la naturaleza
multi- e interdisciplinaria del quehacer profesional del psiclogo. No hay que perder de vista que
los problemas de relacin humana son multidimensionales, razn de ms para considerar que
el conocimiento sobre lo psicolgico es necesario pero no suficiente para solucionarlos.
Las reflexiones sobre el contenido terico y
el ejercicio ideolgico de la psicologa clnica hasta aqu comentadas llevaron a la construccin de
una estrategia de evaluacin para el cambio conductual individual denominada anlisis contingencial (Ribes, DazGonzlez, Rodrguez & Landa,
1990). Esta estrategia adopt nuevos contenidos
tericos derivados tanto de la nocin de interconducta (Kantor, 1924-1926) como de la lgica de la
taxonoma propuesta por Ribes y Lpez (1985).
El anlisis contingencial se compone de cuatro
dimensiones: el sistema microcontingencial, el
sistema macrocontingencial, la(s) conducta(s)
mediadora(s) y los factores de disposicin.

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El sistema microcontingencial lo constituyen las relaciones situacionales explcitamente

valoradas como problema por el individuo o
los otros significativos, mientras que el sistema
macrocontingencial lo constituyen las prcticas
individuales que regulan y definen los criterios
de valor aplicados a las relaciones definidas situacionalmente como problemticas. La o las
conductas mediadoras son los comportamientos
tanto del individuo como de los otros significativos que articulan la red de relaciones que se estn estableciendo, y los factores disposicionales
son los que facilitan o no que una interaccin
tenga lugar.
Comentarios Finales
La aproximacin conductual a los problemas sociales ha demostrado su viabilidad durante los ltimos 50 aos. Su xito se explica
en gran medida porque el conocimiento que ha
aplicado se ha generado en el mejor espritu de
la investigacin cientfica (e. g., Mustaca, 2004).
Cuando el anlisis conductual aplicado y la modificacin de conducta aparecieron en los hospitales psiquitricos, en los asilos y en las crceles,
el trabajo que realizaron los conductistas tuvo
la suficiente calidad como para desplazar estrategias teraputicas que no demostraron ser
eficaces. Con el paso del tiempo, se han puesto
en tela de juicio muchos de los principios del
condicionamiento operante que dio origen a ese
movimiento. Se incorpor la terapia conductual y luego la terapia cognitivo-conductual. Lo
que no se ha abandonado nunca es el enfoque
metodolgico. Ejemplo de ello es la propuesta
de Goodheart, Kazdin y Sternberg (2006) para
enfrentar las presiones de las TEF, quienes argumentan a favor de la importancia de evaluar sistemticamente el cambio en casos individuales
en la prctica clnica y, en ese contexto, abogan
por el uso de experimentos de caso nico.
Permanecer atento a la generacin de conocimiento o generar el propio conocimiento
permitir seguir desarrollando, construyendo

113

y evaluando estrategias que otros profesionales

y los mismos usuarios puedan utilizar. En ese
sentido, el anlisis contingencial provey de una
estrategia para evaluar la efectividad y la eficacia
de los procedimientos de cambio conductual,
reconociendo inicialmente la dificultad de comparar procedimientos teraputicos que provienen de diversas aproximaciones conceptuales,
pero considerando la posibilidad de realizar un
anlisis funcional de estas (DazGonzlez, Landa, Rodrguez, Ribes & Snchez, 1989).
Si el problema planteado por las Terapias
Empricamente Fundamentadas (TEF) es de ndole tica, el primer paso debe ser el abandono
de la metfora de la enfermedad mental y de los
criterios de normalidad-anormalidad aplicados
al comportamiento humano. El problema no
es la conviccin de hacer psicoterapia honesta,
sino la adopcin de criterios mdicos en la definicin de la supuesta honestidad. No se pueden
combatir argumentos ideolgicos con premisas
cientficas.
Finalmente, mantener la metfora de la
enfermedad mental y, por lo tanto, el establecimiento de criterios mdicos para evaluar su cura
significara una ventaja tanto para la medicina
como para la psicologa. Para la medicina, porque recuperara su encargo de curar las enfermedades de la mente, y para la psicologa, porque,
una vez librada de ese encargo, se pondra a
generar conocimiento potencialmente aplicable
en el mbito de la salud. Como afirmaran Belar, Deardorff y Kelly (1987), los psiclogos no
podemos practicar medicina, los psiclogos solo
podemos practicar psicologa.
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