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Originales

C. Avi Farret
M. T. Maneiro Chouza
I. Clemente Benaiges

Neurorrehabilitacin en la

enfermedad de Parkinson

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Hospital de Palams

Palams (Girona)

Serveis de Salut Integrats del Baix Empord (SSIBE)

La neurorrehabilitacin intenta mejorar la funcionali

dad y la autonoma del paciente con discapacidad causada
por una lesin del sistema nervioso central. En la enferme
dad de Parkinson (EP) la lesin reside en la degeneracin de
las neuronas productoras de dopamina (DA) de la sustancia
negra. El dficit de DA altera la funcin de los ganglios ba
sales con la consiguiente prdida del control motor subcor
tical, que prepara y acompaa a cualquier acto motor vo
luntario. La lesin subcortical y la indemnidad de la corteza
motora son la base de la mayora de estrategias utilizadas
por el tratamiento neurorrehabilitador en la EP, basadas en
la sustitucin de los patrones de movimiento subcortical por
patrones corticales de movimiento voluntario. Las estrate
gias ms efectivas son: la utilizacin de guas externas, vi
suales o sonoras y la adaptacin del procedimiento en la
ejecucin de las actividades. En las guas de prctica clnica
se cita un grado de evidencia suficiente para recomendar la
indicacin de estas tcnicas en la reeducacin de la marcha,
de las actividades de la vida diaria y en el tratamiento de la
disartria y de la disfagia.
Palabras clave:
Enfermedad de Parkinson. Neurorrehabilitacin. Guas externas. Fisioterapia. Terapia ocu
pacional.

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Neurorehabilitation in Parkinsons disease

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Neurorehabilitation attempts to improve functiona

lity and independence of the patient with incapacity
caused by an injury to the central nervous system. The
injury in Parkinsons disease (PD) is found in the dege
neration of dopaminergic neurons (DN) within the subs
tantia nigra. DN deficit alters the basal ganglia with the
consequent loss of subcortical motor control that prepa-

Correspondencia:
Concepcin Avi Farret
Hospital de Palams
Hospital, 36
17230 Palams (Girona)
Correo electrnico: cavinyo@hosppal.es

Recibido el 18-12-03
Aceptado el 09-02-04

res and accompanies any voluntary motor act. The sub

cortical injury and indemnity of the motor cortex are the
bases of most of the strategies used in neurorehabilitator
treatment of PD. They are based on the substitution of
subcortical movement patterns by voluntary movement
cortical patterns. The most effective strategies are: use of
external, visual or sound cues and adaptation of execu
tion procedures of the activities. In the clinical practice
guidelines, a grade of sufficient evidence is given in order
to recommend the indication of these techniques in the
reeducation of walking, daily life activities and in the treat
ment of dysarthria and dysphagia.
Key words:
Parkinsons disease. Neurorehabilitation. Cues. Physical therapy. Occupational therapy.

INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita en 1817
por James Parkinson con el nombre de parlisis agitans.
En la actualidad se define como enfermedad degenerativa
del sistema nervioso central, de evolucin lentamente pro
gresiva, que cursa con hipocinesia y bradicinesia, rigidez,
temblor de reposo y alteracin de los reflejos posturales1.
La etiologa es idioptica, probablemente multifactorial
(gentica, ambiental, exceso de reacciones oxidativas en la
sustancia negra (SN) con aumento de radicales libres, otras)1.
La patogenia se inicia en la SN, ncleo situado en el
mesncefalo, que contiene neuronas productoras de dopa
mina (DA), neurotransmisor que tiene un efecto esencial en
la modulacin de las vas subcorticales que controlan el ini
cio, la ejecucin y la adaptacin de un acto motor2.
La EP puede iniciarse a cualquier edad en la poblacin
adulta y afecta a ms del 1 % de la poblacin de ms de
55 aos. La prevalencia aumenta con la edad, siendo del
3,1% en la poblacin entre 75 y 84 aos3. Afecta por igual a
ambos sexos y a todos los grupos tnicos, aunque es algo
menos frecuente en la poblacin negra.

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Neurorrehabilitacin en la enfermedad de Parkinson

La edad media de comienzo de la sintomatologa es al

rededor de los 55 aos y su curso se inicia con lentitud en la
realizacin de todas las tareas y evoluciona, con discapaci
dad progresiva, hasta alcanzar la mxima dependencia. La
duracin media de la enfermedad es de 14,6 aos4.
Al inicio de la enfermedad, el tratamiento sustitutivo con
levodopa, precursor de la DA que atraviesa la barrera hema
toenceflica, consigue controlar la enfermedad con buena
respuesta en gran parte de la sintomatologa. Pero alrededor
del quinto ao de tratamiento farmacolgico aparecen las
fluctuaciones motoras. Se trata de perodos de no respuesta
al frmaco (perodo off) que se alternan con perodos de
efectividad (perodo on). La mitad de los pacientes las tienen
a los 5 aos y la gran mayora a los 10 aos1.
Como complicacin aadida a la administracin pro
longada de levodopa se aaden las discinesias, movimientos
involuntarios de tipo distnico o coreico que aparecen en
los perodos on. Son invalidantes y difcilmente controla
bles. Los pacientes que mejor responden a la levodopa son
los que desarrollan discinesias con ms facilidad1.
A pesar del tratamiento farmacolgico, la discapacidad
progresa en todas las actividades de la vida diaria (AVD), en la
marcha, en el lenguaje (disartria y micrografa) y en la deglu
cin (disfagia).
A partir del momento en que aparece deterioro funcional
es cuando el tratamiento neurorrehabilitador puede ayudar
al paciente y al cuidador a mejorar su calidad de vida.
Al plantear un tratamiento de rehabilitacin hay que
ser consciente de los signos clnicos que se pueden benefi
ciar del tratamiento, de los signos clnicos que no van a res
ponder a la RHB y de la sintomatologa que no tiene necesi
dad de ser tratada por no ser causa de discapacidad, como
el temblor de reposo.
Para que el proceso neurorrehabilitador sea efectivo y
eficiente hay que conocer la patogenia y la evolucin de la
enfermedad. A continuacin exponemos un breve recuerdo
de la enfermedad y su relacin con las estrategias emplea
das en el tratamiento rehabilitador.

Patogenia de la enfermedad de Parkinson

La lesin determinante de la EP radica en la degenera
cin de la parte compacta de la SN, rica en melanina, situa
da en el mesencfalo. Su misin principal es la produccin
de DA, encargada de la inhibicin de algunos ncleos del
cuerpo estriado integrante de los ganglios basales (GB) con
actividad colinrgica (va nigoestriada) .

49

Con la alteracin de la va nigoestriada se afectan el

resto de GB interconectados entre s y relacionados a su vez

con el tlamo encargado de activar el rea promotora de la

corteza cerebral. Esta cadena de alteraciones en la neuro
transmisin deja sin soporte a la corteza motora voluntaria.
Los GB tienen como funcin el mantenimiento de la
postura, el control del tono de la musculatura esqueltica,
la produccin de movimientos espontneos, como el parpa
deo, la produccin de los movimientos automticos que
acompaan a un acto motor voluntario, como el balanceo
de los brazos durante la marcha y la programacin autom
tica de la longitud del paso.
El paciente con EP planifica bien, pero hay dificultad en
la ejecucin del acto motor5.
Si comparamos el sistema nervioso central con una em
presa podemos equiparar la corteza cerebral con el gerente
y los GB con el servicio de mantenimiento. La funcin de los
GB es la puesta a punto del aparato locomotor para que
pueda ejecutar las rdenes de la corteza motora con optimi
zacin de los recursos y mnimo consumo energtico (fig. 1).
Si el mantenimiento falla, el equipo productivo no est
preparado y aunque la corteza motora planifique adecuada
mente las rdenes no pueden ser ejecutadas correctamente.
Este ejemplo apoya el uso de guas externas utilizadas en el
tratamiento neurorrehabilitador, a modo de alertas, para
que la corteza cerebral est atenta a la falta de preparacin
de su sistema musculoesqueltico y pueda suplir este dficit
con rdenes voluntarias.

Clnica
Cuando los niveles de DA disminuyen por debajo del
80 % de sus valores normales la funcin de los GB queda
muy comprometida y se inicia, insidiosamente, la sintoma
tologa propia de la enfermedad6.

Corteza motora
Control motor voluntario

Tlamo
Conexin corticosubcortical

Ganglios basales
Control de movimiento involuntario

Cerebelo
Control de inercia del movimiento

Asta anterior
de la mdula espinal

Musculatura esqueltica

Figura 1
Paradigma de estructura empresarial de
las funciones del sistema nervioso central.

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En el paciente con EP los movimientos son lentos (bra

dicinesia) y disminuye la amplitud de movilidad articular
(hipocinesia), originando lentitud y torpeza progresiva en
todas las actividades, amimia, micrografa y disartria. Apa
recen movimientos espontneos anormales, como el tem
blor. Se deteriora la postura presentando actitud en flexin
del cuello, semiflexin de codos, cadera y rodillas. Hay rigi
dez en el tronco y extremidades por prdida de la sinergia
inhibitoria entre agonistas y antagonistas.
Se altera la marcha por lentitud, dificultad en el inicio,
desprogramacin de la longitud del paso y adelantamiento
del eje de gravedad. Esto, junto a la prdida de las reaccio
nes posturales y el reflejo de enderezamiento, aumenta el
riesgo de cadas7.
El habla se vuelve lenta, con voz dbil y ritmo monto
no, llegando a ser ininteligible.
Tambin se altera la fase automtica de la deglucin
produciendo disfagia y sialorrea. La depresin acompaa a
la mayora de los pacientes y en fases avanzadas de la en
fermedad aparecen trastornos vegetativos (hipotensin or
tosttica, estreimiento, urgencia miccional, alteraciones de
la regulacin trmica, sudoracin).
La demencia est presente en un 15% de los pacientes
y es de tipo subcortical, a diferencia de la enfermedad de
Alzheimer, siendo su sntoma principal la bradifrenia8.

Un hombro doloroso con limitacin de la movilidad ar

ticular puede ser el primer sntoma que lleve al paciente a la
consulta mdica, incluso antes de que la enfermedad haya
sido diagnosticada2.

Diagnstico
El diagnstico de la EP es fundamentalmente clnico.
Las exploraciones de neuroimagen son tiles para descartar
parkisonismo secundario a otras patologas. Segn el UK
PDS Brain Bank Criteria for the Diagnosis of PD9, para diag
nosticar a un paciente de EP se requiere que presente bradi
cinesia y al menos uno de los siguientes signos: rigidez mus
cular, temblor de reposo (4-6 Hz), inestabilidad postural (sin
relacin con un trastorno visual, cerebeloso, vestibular o de
la propiocepcin) o tres o ms de los siguientes signos: ini
cio unilateral, evolucin progresiva, persistencia de la asi
metra con ms afectacin en el lado de inicio, excelente
respuesta inicial a la levodopa, respuesta a la levodopa per
sistente al menos 5 aos, corea intensa producida por la le
vodopa y curso clnico prolongado por 10 aos o ms.

Evolucin de la enfermedad de Parkinson

La enfermedad progresa a pesar de todos los tratamien
tos. Para valorar el grado afectacin y progresin de la EP se
han propuesto numerosas escalas de valoracin.

El tratamiento neurorrehabilitador que se aborda este

artculo se refiere exclusivamente al empleado en la EP idio
ptica sin demencia asociada.

La de Hoehn y Yahr10 (tabla 1) es la ms utilizada por la

simplicidad de su realizacin en la prctica clnica. Es una
escala ordinal que indica la situacin evolutiva de la enfer
medad y es muy til para seleccionar grupos homogneos
de pacientes en la realizacin de estudios clnicos aleatorios.

Presentacin clnica de la enfermedad

de Parkinson

Tratamiento farmacolgico

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El inicio de la clnica de la EP es lento y asimtrico. Se

afectan primero las extremidades de un lado del cuerpo. La
bradicinesia es el signo comn indispensable en todos los
pacientes. Se evidencia amimia y la prdida del braceo del
lado afecto durante la marcha. El temblor de reposo, que
slo se presenta en un 70% de los casos, no es discapacitan
te y desaparece durante el sueo.
La rigidez se produce por la desorganizacin en la inhi
bicin recproca entre msculos agonistas y antagonistas y
cuando ambos grupos musculares estn en contraccin al
unsono se produce una resistencia continuada al movi
miento articular. Es la llamada rgidez en tubo de plomo. En
muchos pacientes hay una resistencia fsica al movimiento:
es la rigidez en rueda dentada, tpica del paciente con EP,
aunque no patognomnica (tambin puede darse en el tem
blor esencial).

24

La rigidez aadida a la hipocinesia es causa frecuente

de rigidez articular dolorosa.

Los frmacos empleados pueden tener efecto preventi

vo o de neuroproteccin.
Son los que intentan interferir en la degeneracin y
muerte de las neuronas de la SN. Su efecto se basa en la hi
ptesis de que la muerte celular est relacionada con los
mecanismos oxidativos que suceden normalmente en la SN.

Tabla 1

Escala de Hoehn y Yahr

Estadio 0: no hay signos de enfermedad

Estadio 1: afectacin unilateral
Estadio 2: afectacin bilateral sin alteracin del equilibrio
Estadio 3: afectacin bilateral con inestabilidad postural
Estadio 4: discapacidad grave. Puede caminar con dificultad
Estadio 5: vida en silla de ruedas. Dependencia total
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El frmaco que parece ser ms efectivo es la selegilina, un

inhibidor de la monoaminooxidasa que disminuye el cata
bolismo de DA y la produccin de radicales libres. Si se ad
ministra al inicio de la enfermedad se puede retrasar la
administracin de levodopa1.
De los frmacos con efecto sintomtico, la levodopa es
el ms efectivo. Produce una rpida mejora sintomtica.
Tanto es as que cuando no hay mejora hay que cuestionar
el diagnstico. Se administra asociada a un inhibidor de la
decarboxilasa para evitar que se trasforme en DA antes de
cruzar la barrera hematoenceflica. Esta asociacin evita
que aumente la DA perifrica y sus indeseables efectos sis
tmicos (hipotensin, vmitos). Sin embargo, no se erradi
can los efectos secundarios (nuseas, hipotensin postural,
alteraciones del sueo)1.
Con el tratamiento prolongado de levodopa aparecen
las ya mencionadas complicaciones motoras: fluctuaciones
(acinesia fin de dosis, perodos off alternando con perodos
on y ausencia de respuesta) y las discinesias (movimientos
involuntarios anormales, distnicos o coreicos) que apare
cen de forma intermitente al comienzo, al final de dosis o
durante el perodo on2.
Debido al conocimiento de estas complicaciones, el tra
tamiento sintomtico con levodopa hay que retrasarlo hasta
que disminuye el nivel funcional del paciente y el objetivo
es mantener una capacidad funcional aceptable, no eliminar
toda la sintomatologa1.
Los agonistas dopaminrgicos y otros frmacos como
los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa, etc., permi
ten contener parcialmente el aumento de dosis de levodopa.
A pesar de los numerosos avances en el tratamiento
farmacolgico no se consigue evitar la inestabilidad postu
ral, los bloqueos de la marcha ni la disfuncin autonmica.

Tratamiento quirrgico
Se inici en la dcada de 1940, pero cay en desuso por
las mltiples complicaciones de la tcnica y por la aparicin
del tratamiento con levodopa.
A partir de 1990 hay un resurgimiento del tratamiento
quirrgico en la EP por dos razones: las complicaciones del
tratamiento farmacolgico prolongado y el perfecciona
miento de la tcnica quirrgica (ciruga estereotxica), que
reduce considerablemente el riesgo de la intervencin11.
Las tcnicas utilizadas son:

51

Ciruga funcional, que consiste en ablacin del n

cleo excesivamente activado, por el dficit de inhibi
cin dopaminrgica o la neuroinhibicin de estos
ncleos mediante la estimulacin elctrica de alta
frecuencia (estimulacin palidal y subtalmica).

Ciruga de restauracin neuronal que utiliza tras

plantes de clulas dopaminrgicas.

La tcnica ms documentada con buenos resultados es

la estimulacin subtalmica bilateral, en la que mejoran to
dos los signos cardinales de la enfermedad y puede conse
guir la reduccin de la medicacin en un 50%11.

Tratamiento rehabilitador
Como en todas las enfermedades crnicas progresivas,
la rehabilitacin debe atender al paciente segn el dficit, la
discapacidad y el estadio evolutivo de la enfermedad.
El paciente con EP llega a rehabilitacin, generalmente
derivado de los servicios de reumatologa o de traumatolo
ga, por un hombro doloroso con rigidez articular o por ha
ber presentado una fractura en una alguna de sus cadas.
Los pacientes con EP tienen cinco veces ms posibilidades
de sufrir fracturas por cadas12.
El mdico rehabilitador atiende el motivo de consulta y
en la exploracin clnica puede detectar signos de parkinso
nismo. No es raro que el paciente todava no est diagnosti
cado y que la rigidez del hombro sea la primera manifesta
cin que le ha llevado a la consulta mdica. En ese caso hay
que realizar el diagnstico diferencial de EP con otros pro
cesos, tales como temblor esencial, parkinsonismo farmaco
lgico, vascular o secundario a microtraumatismos de repe
ticin.
Con la orientacin diagnstica de EP se cursa una inter
consulta a neurologa en el caso de que el paciente no est
controlado, se definen los objetivos del tratamiento rehabi
litador y se indican los recursos teraputicos.
Los recursos bsicos del servicio de rehabilitacin son:
fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional13.
Se indica fisioterapia para mejorar la amplitud de movi
lidad articular, mejorar la expansin torcica y reeducar la
marcha.
Se solicita una valoracin por el logopeda para detectar
si presenta disfagia tributaria de tratamiento y para reedu
car el habla.
La terapia ocupacional est indicada para mejorar la
autonoma en el autocuidado (comida, vestido y aseo), las
actividades productivas y las de ocio. Cuando esto ya no es
posible, en las fases avanzadas de la enfermedad el terapeu
ta ocupacional es responsable de ensear al cuidador el ma
nejo del paciente y de valorar e indicar las adaptaciones y
ayudas tcnicas necesarias en el domicilio, ya que en el con
texto de la neurorrehabilitacin no se puede excluir el en
torno del paciente. Se aade el problema de que la mayora

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Neurorrehabilitacin en la enfermedad de Parkinson

de los pacientes con EP convive con un compaero/a de

edad similar y en ocasiones tambin con discapacidad.

Atencin al paciente con enfermedad

de Parkinson en el servicio de rehabilitacin
El mdico especialista en medicina fsica y rehabilita
cin valora el estado general, el motivo de consulta, el tras
torno postural, la marcha, la disfagia, la disartria y se intere
sa por el grado de dependencia.
El tratamiento rehabilitador se indica en funcin de la
discapacidad y de las necesidades del paciente. Hay que in
dicar en qu mbito hay que realizar la rehabilitacin para
conseguir los objetivos marcados (ambulatorio, domiciliario,
hospital de da o ingreso) y garantizar la continuidad asis
tencial (desde primaria hasta la atencin sociosanitaria)14.

Para cruzar las puertas. Seal de detencin, tocar

el marco de la puerta y orden de inicio con LDP
adecuada.
Para girar y cambiar de direccin durante la mar
cha. Orden de detencin, girar levantando los pies
rtmicamente (uno, dos) y orden de reinicio con
LDP establecida.
Ensear a levantarse del suelo si se produce una
cada. En la EP las cadas casi siempre se producen
en bloque hacia delante. Son frecuentes las con
tusiones y heridas en la cara. La secuenciacin del
movimiento para levantarse es, mediante rdenes
sucesivas, ponerse de rodillas, adelantar la extre
midad inferior del lado menos afectado, apoyar la
mano encima de la rodilla adelantada (postura del
caballero) y levantarse.

Disfagia
ESTRATEGIAS DE LA NEURORREHABILITACIN
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Se aplican tcnicas de aprendizaje, basadas en el con
trol consciente del movimiento, mediante guas externas15 y
adaptacin del procedimiento en las habilidades manuales.
En nuestro servicio hemos diseado el plan teraputico que
detallamos a continuacin.

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Reeducacin de la marcha

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Utilizacin de guas externas, visuales y/o sonoras

para reprogramar la longitud de paso. Es til la co
locacin de marcas en el suelo a una distancia
equidistante que indique la longitud de paso (LDP)
adecuada en relacin a la edad, sexo y talla del pa
ciente.
Intentar reproducir el apoyo plantar correcto (taln,
cabezas de metatarsianos y despegue). Paciente y te
rapeuta caminan al unsono, marcando la secuencia
fisiolgica del apoyo plantar durante la marcha. Hay
que repetirlo en cada sesin para memorizar y pedir
colaboracin a la familia para que acte a modo de
retroalimentacin (feedback).
Consejos para controlar el bloqueo motor (freezing)
y la festinacin durante la marcha. Slo hay una
manera de conseguirlo, y es generando una orden de
detencin (stop) cuando aparece la sensacin de
bloqueo o de aceleracin. Para el paciente es muy
difcil de conseguir si se encuentra solo. Es impor
tante que el cuidador y la familia sepa dar esa orden
para detener la marcha y reanudarla con una nueva
orden de inicio.
Ensear a realizar y memorizar una secuencia de
movimientos:

Test de deglucin. Consiste en probar la ingesta con

diferentes texturas y valorar si con alguna de ellas
hay riesgo de aspiracin a va respiratoria. Para esta
valoracin nos ayudamos de pulsioxmetro digital. Si
se produce aspiracin, por pequea que sta sea, nos
lo indica con una cada en la saturacin de oxgeno.
Indicacin de alimentos con la textura y volumen
adecuado para evitar el riesgo de aspiracin.
Indicacin de posturas y maniobras que favorezcan
el cierre gltico durante la fase automtica de la de
glucin.

Disartria
Establecer un programa de tratamiento individuali
zado.
El mtodo Lee Silvermann Voice Treatment (LSVT)16,
aunque todava no est disponible en nuestro medio,
es el que tiene mejor evidencia cientfica, con grado de
recomendacin B, en el tratamiento de la disartria en
la EP20. Consiste en utilizar un sonmetro con pantalla
visual en la que el paciente ve representado el volu
men de su voz e intenta aumentarlo con esfuerzo vo
cal voluntario. Es un mtodo de retroalimentacin en
el que la gua externa es visual (la pantalla del sonmetro).

Reeducacin de la actividades de la vida diaria

Paciente y terapeuta deben definir las actividades prio
ritarias17.
Hay que priorizar el cumplimiento de la medicacin. Se
recomienda usar un pastillero con las dosis de todo el da

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Neurorrehabilitacin en la enfermedad de Parkinson

clasificadas y un reloj con alarma mltiple para avisar de la

administracin de dosis durante el da.
Hay que organizar las actividades en el tiempo, segn
las prioridades del paciente y la presencia o no de fluctua
ciones motoras, y hay que adaptar el procedimiento en la
ejecucin de cada actividad17:
Realizar la actividad en una postura estable; mejor
sentado en un asiento seguro, con apoyabrazos,
asiento antideslizante y altura adecuada a su talla.
Secuenciar la actividad en dos o tres rdenes con
cretas consecutivas.
Valorar la necesidad de adaptaciones y ayudas tcni
cas en las AVD. En la alimentacin es conveniente
utilizar plato trmico antideslizante, vaso con asa y
cubiertos con mangos engrosados. En el vestido hay
aconsejar velcro mejor que botones, tirantes mejor
que cinturn. En la higiene indicaremos cepillo de
dientes elctrico y mquina de afeitar elctrica. La
cama deber ser graduable en altura, tener un so
mier firme y trapecio para ayudar en las transferen
cias. La ropa de la cama y el pijama en satn mejor
que algodn para facilitar el volteo, muy afectado
por la rigidez.
En el domicilio hay que indicar una adecuacin del
entorno mediante retirada de obstculos (alfombras,
muebles bajos) y disponer de ayudas tcnicas para
mejorar la seguridad en el bao (barras asideras,
asiento fijo en la ducha, suelo antideslizante).

DISCUSIN
El paciente diagnosticado de EP debe ser controlado
por el servicio de neurologa desde el incio de la enferme
dad con el soporte de la familia y del mdico de cabecera.
Cuando aparece deterioro funcional es el momento de
derivar al paciente a un servicio de rehabilitacin20 y plan
tear un abordaje multidisciplinar de la enfermedad (fig. 2).
Es en el estadio 2 de Hoehn y Yahr cuando el paciente
ya presenta deterioro funcional manifiesto. Hay lentitud y
torpeza para realizar las ms simples AVD (abrocharse un
botn, acordonar los zapatos, lavarse los dientes, etc.). Ade
ms de la dificultad para la ejecucin de las actividades, el
tiempo empleado en su realizacin est muy aumentado.
Esta discapacidad angustia al paciente y puede causar de
presin.
La ausencia de las reacciones posturales de endereza
miento se traduce en inestabilidad en la bipedestacin y du
rante la marcha (estadio 3 de Hoehn y Yahr) y el nivel fun
cional queda muy afectado. Las cadas son frecuentes y el
riesgo de fracturas es importante. Johnell en 1992 observ
que un 27 % de los pacientes con EP haban tenido una
fractura de cadera a los 10 aos del diagnstico de la enfer
medad12. En ese estadio puede observarse disartria y pueden
aparecer complicaciones respiratorias por la disfagia, a me
nudo silente, que pueden llegar a ocasionar la muerte del
paciente.
La neurorrehabilitacin en la EP contribuye a reducir la
morbilidad y mejorar la calidad de vida.

Fase paliativa de la enfermedad de Parkinson

La evidencia cientfica de la efectividad de la rehabilita
cin en la EP es pobre debido a las limitaciones metodolgi
cas en los estudios realizados21. El pequeo tamao de las
muestras y el escaso seguimiento a largo plazo reduce la
fiabilidad en las conclusiones.

Neurologa

El cuidado paliativo consiste en la atencin integral al pa

ciente cuya enfermedad no responde a ningn tratamiento
curativo. Debe ocuparse del control del dolor, de otros snto
mas y de los problemas psicolgicos y emocionales18.

53

El la fase paliativa de la enfermedad es frecuente que el

paciente requiera hospitalizacin en centro de crnicos o en
centro de corta estancia (por descanso familiar o enferme
dad transitoria del cuidador). En estas situaciones el equipo
de rehabilitacin debe trabajar conjuntamente con el resto
de profesionales (geriatra, neuropsiclogo, personal de enfermera, trabajador social, animador), marcar un protocolo
de tratamiento para la EP y dar pautas a todo el personal
para el manejo del paciente con esta enfermedad19.

Familia

Mdico de cabecera

Rehabilitacin

Psiclogo

Fisioterapia

Trabajador social

Terapia ocupacional

Logopedia

Figura 2
Abordaje multidisciplinar en la enfermedad de Parkinson.

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En fases avanzadas de la enfemedad el paciente llega a

presentar intolerancia a la terapia dopaminrgica. En ese mo
mento abundan las complicaciones del frmaco (fluctuacio
nes, discinesias, alucinaciones, hipotensin ortosttica, etc.) a
cambio de escasos o inexistentes perodos de respuesta. Si el
paciente no rene criterios para indicar ciruga o si presenta
comorbilidad que la contraindique se inicia la fase paliativa
de la enfermedad18.

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Neurorrehabilitacin en la enfermedad de Parkinson

La variacin en las tcnicas y en la intensidad del trata

miento rehabilitador aplicado en los diferentes estudios y la
escasa y desigual utilizacin de las escalas de valoracin es
pecficas para la EP (Hoehn y Yahr, UPDRS, NUDS, cuestio
nario PDQ-39) pone en evidencia la necesidad de estudios
prospectivos bien diseados21.

Siguiendo las recomendaciones de la gua de practica

clnica inglesa, publicada en 200620, debemos indicar el tra
tamiento rehabilitador a todo paciente con EP con capaci
dad cognitiva suficiente que presente trastorno de la mar
cha, discapacidad para la realizacin de las AVD, disartria o
disfagia.

An as, en la gua de prctica clnica Parkinsons dise

ase: national clinical guideline for diagnosis and manage
ment in primary and secondary care20 otorga grado de re
comendacin valorable a la indicacin de los siguientes
recursos del tratamiento neurorrehabilitador:

Es necesaria la realizacin de estudios prospectivos, alea

torizados, bien diseados, con grupo control homogneo y
seguimiento mnimo de 6 meses.

BIBLIOGRAFA

Recomendacin 7820 (B). La fisioterapia debera es

tar al alcance de los pacientes con EP para dar aten
cin a:
Reeducacin de la marcha, mejorar el equilibrio y
la flexibilidad.
Aumentar la capacidad respiratoria.
Mejorar la iniciacin al movimiento.
Recomendacin 8120. La logopedia debe estar al al
cance de todos los pacientes con EP para:
(B) Mejorar el volumen de la voz y del tono inclu
yendo los programas LSVT.
(D) Evaluar y supervisar la deglucin a fin de mini
mizar el riesgo de aspiraciones.
Recomendacin 8020 (D). La terapia ocupacional22,23
debera estar al alcance de los paciente con EP para
ayudar a:
Mantener la ocupacin en el trabajo, roles fami
liares, actividades domsticas y de ocio.
Mantener y mejorar las transferencias.
Mejorar las actividades de autocuidado (comer,
beber, aseo, vestido).
Adecuacin del entorno para mejorar la seguridad.

Neurol Supl 2007;3(7):22-29

CONCLUSIONES

28

A pesar de la pobre evidencia cientfica del beneficio

del tratamiento rehabilitador debida a los problemas meto
dolgicos ya citados, el tratamiento rehabilitador tiene gra
do de recomendacin valorable en la reeducacin de la
marcha, reeducacin del habla por el mtodo LSVT16, trata
miento de la disfagia y reeducacin de las AVD.
No hay evidencia de la relacin coste-efectividad que
respalde el tratamiento rehabilitador, pero nuestra obliga
cin es ofrecer al paciente con EP las terapias que pueden
mejorar su calidad de vida y la de sus cuidadores.

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