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Afogamento a asfixia gerada por aspirao de lquido de qualquer natureza que venha
a inundar o aparelho respiratrio. Haver suspenso da troca ideal de oxignio e gs
carbnico pelo organismo.
A taxa anual de 3,5 mortes/100.000 habitantes da populao mundial.
considerado a 4 causa de morte acidental em adulto e 50% associado bebida
alcolica. Entre 1 e 3 causa de morte na infncia, com picos entre 1 e 2 anos, por falta
de vigilncia, com maior risco de acidente em piscinas e banheiras; e entre 10 e 19 anos,
por desconhecimento do local de mergulho, excesso de confiana e exausto de
nadadores, predominando em qualquer faixa etria no sexo masculino.
Aproximadamente 24% das crianas em quase-afogamento nunca recuperaram funo
neurolgica normal.
Apesar de que possa parecer que a incidncia seja maior nos indivduos que no sabem
nadar, este no o principal fator, j que na grande maioria dos casos, o afogamento ou
o quase-afogamento apresenta-se associado a outras circunstncias, onde os indivduos
costumam no apresentar a luta pela vida, caracterstica daqueles que no sabem
nadar.
Pode-se citar arritmias cardacas (causadas por doenas cardacas prvias, hipxia,
exausto s convulses e hipotermia), IAM, convulses diretamente, abuso de drogas
(incluindo o lcool), traumatismos cranianos e/ou raquimedulares e supresso da
resposta hipercapnia, devido hiperventilao, que se costuma realizar antes dos
mergulhos livres, que diminuem agudamente os nveis da PaCO2, fazendo com que o
mergulhador entre em hipxia antes que a PaCO2 atinja os nveis de estimulao do
centro respiratrio, podendo este indivduo perder a conscincia, antes de sentir a
necessidade de respirar.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia no est completamente esclarecida, devido a impossibilidade de
estudos experimentais em humanos, porm estudos em animais permitem a
compreenso de seus principais mecanismos.
Inicialmente ocorre a aspirao de pequena quantidade de gua, levando imediatamente
a um laringoespasmo e apnia voluntria por aproximadamente 2 minutos.
Em seguida, ocorre deglutio (em quantidades variveis) de gua, devido ao pnico,
presena de movimentos descoordenados na tentativa de atingir a superfcie, agitao e
confuso causados pelo aumento da hipxia, perodo que tem a durao de 1 a 2
minutos. partir da, em 85 a 90% dos casos, ocorre o afogamento mido com o
relaxamento larngeo, aspirao de lquido, aumentando a hipxia e resultando em
edema pulmonar, anxia e morte, enquanto em 10 a 15% das vtimas, h
laringoespasmo persistente por via reflexa, ocorrendo portanto aspirao mnima de
gua, caracterizando o afogamento seco. Consequentemente h anxia, convulses,
vmitos e morte cerebral, cuja durao (desta ltima etapa) bastante varivel e
seguida de entrada passiva de gua para os pulmes, que marca a 4 etapa, a etapa final
do afogamento.
Quanto taxa de sobrevivncia aps submerso prolongada, alguns fatores podem estar
associados como a hipotermia e a persistncia do reflexo de mergulho, alm do papel
do sistema cardiovascular, j que no quase-afogamento a respirao que cessa
primeiro e o tempo de permanncia dos batimentos cardacos desconhecido.
O reflexo de mergulho est presente nos mamferos aquticos sendo vestigial em
humanos e caracterizado por uma redistribuio do fluxo sangneo para corao e
crebro, alm de bradicardia e vasoconstrio perifrica, mediados por via reflexa.
Atribui-se a sua presena em crianas muito pequenas ou a sua acentuao durante
hipotermia, que apesar de provocar reduo do tempo de apnia voluntria mxima, o
principal fator associado sobrevida em tempos de submerso maiores do que 15
minutos e maiores taxas de recuperao neurolgica completa, podendo ser melhor
observado na criana, pelo resfriamento corporal rpido, devido ao fato da criana
possuir maior superfcie corporal em relao ao peso ou pela aspirao de lquido em
CONSEQUNCIAS
1. Alteraes Pulmonares
No afogamento, com a aspirao de lquido para os alvolos, h diminuio da
capacidade residual funcional e, consequentemente, alteraes das trocas gasosas; alm
disso, a elevao da PaCO2 e a queda da PaO2 tambm ocorrem por obstruo das vias
areas superiores devido ao laringoespasmo, resultando em hipoxemia, hipercarbia,
metabolismo anaerbio e acidose mista (metablica e respiratria).
Ao microscpio, encontra-se colapso alveolar, edema intersticial, exsudato e fibrina
intra-alveolar assemelhando-se s alteraes que ocorrem na Sndrome da Angstia
Respiratria Aguda (SARA). Tais alteraes fisiopatolgicas tardias, conseqentes do
quase-afogamento, recebem a denominao de afogamento secundrio e ocorrem
horas aps a aspirao, tendo carter progressivo.
Alm do edema pulmonar, semelhante quele causado por disfuno ventricular
esquerda e das atelectasias, costuma-se encontrar nas necrpsias, hiperexpanso do
pulmo, que atribuda ao aumento da presso nas vias areas com regies de ruptura
alveolar, secundrio aos violentos esforos respiratrios, realizados com a glote fechada.
Evidncia de material aspirado (algas, areia, vmito, etc.) encontrado em cerca de 60 a
70% das necrpsias. As algas e gua barrenta, particularmente, levam a uma importante
reao inflamatria que resulta em pneumonite miliar
Infeco secundria apresenta importante papel apenas nos casos de submerso em gua
contaminada e de suspeita de aspirao de vmito, sendo estas as nicas indicaes de
antibioticoterapia profiltica.
2. Alteraes Cardiovasculares
Ocorrem alteraes cardacas decorrentes de distrbios hidroeletrolticos, hipoxemia e
acidose, afetando o funcionamento das clulas miocrdicas, como a elevao dos nveis
de catecolaminas, principalmente noradrenalina, que acarreta um espasmo coronariano e
isquemia cardaca com baixo dbito. Assim, na maioria dos casos de necrpsia
encontra-se hipxia miocrdica global.
Estudos em animais demonstraram o desenvolvimento de infiltrado inflamatrio no
miocrdio e edema intersticial poucos minutos aps afogamento em gua doce ou
salgada.
Vrios tipos de arritmia podem ocorrer (taquicardia ventricular, fibrilao ventricular,
bradicardia, extrassistolia, etc) e tambm assistolia. A bradicardia a arritmia nomaligna mais comumente descrita nestes pacientes e costuma ser secundria
diminuio da taxa metablica do miocrdio, hipxia profunda ou reflexo fisiolgico,
geralmente associado hipotermia.
3. Alteraes Neurolgicas
A hipxia profunda leva a grave comprometimento das funes do sistema nervoso
central. Ocorre perda da auto-regulao vascular e isquemia cerebral por diminuio do
fluxo sangneo cerebral, acarretando em leso celular, alm do edema citotxico
causado pela hipoxemia global, hipercarbia e acidose. H queda da presso de perfuso
cerebral (abaixo de 80mmHg) e conseqente hipertenso intra-craniana, agravando o
processo de isquemia.
No perodo ps-isquemia, ou seja, aps a reanimao, ocorre espasmo da musculatura
lisa arterial cerebral devido ao acmulo de clcio no espao intracelular. O aumento da
clcio resulta de uma complexa cadeia de eventos, os quais geram radicais livres de
oxignio, causando desintegrao das membranas lipoproteicas e morte celular. A
acidose intracelular deflagrar tambm a dissociao de protenas ligadas ao ferro.
4. Alteraes Renais
Albuminria, hemoglobinria, oligria, anemia e outras alteraes renais tm sido
descritos em algumas vtimas de quase-afogamento e decorrem dos efeitos da
hipoxemia e hipoperfuso renal, instalando-se o quadro de necrose tubular aguda e
destruio da membrana basal glomerular, levando insuficincia renal aguda.
Quadro Clnico
As vtimas de quase-afogamento chegam ao servio de emergncia com alterao do
nvel de conscincia em graus variveis, podendo estar desde conscientes at em estado
de coma profundo. Esta variao depende de diversos fatores, tais como tempo de
submerso, temperatura da gua, aspirao de gua em maior ou menor quantidade, se
Radiologia
Os exames radiolgicos podem ser normais inicialmente nos casos mais leves, o que
no exclui a possibilidade de comprometimento pulmonar posterior (afogamento
secundrio).
Quando h alterao radiolgica, esta assemelha-se aos quadros de edema agudo de
pulmo. Pode ser classificada em leve ou grave. No primeiro caso h presena de
infiltrado alveolar fino, principalmente em regio peri-hilar, simtrico e bilateral,
podendo alterar-se com a mudana de decbito do paciente. Nos casos graves h
presena de infiltrados nodulares confluentes e granular fino, combinando-se com
opacificaes homogneas em quase todo o pulmo. Pode haver tambm presena de
broncograma areo e pequeno derrame cisural ou pleural (presena das linhas B de
Kerley).
No h diferena entre os achados radiolgicos de casos de aspirao de gua doce e de
gua salgada.
Com o incio da teraputica observa-se melhora do padro em 3 a 5 dias, havendo
resoluo completa em 7 a 10 dias. A persistncia do infiltrado pulmonar alm deste
perodo sugere presena de infeco secundria, estando indicada a introduo de
antibiticoterapia.
Tratamento
Inclui o resgate e a retirada da vtima da gua, o 1 atendimento (manobras de
ressucitao cardiopulmonar (RCP) no local), o transporte e tratamento hospitalar em
UTI.
O objetivo principal evitar os danos neurolgicos, revertendo suas causas, ou seja, a
hipxia e tambm as possveis alteraes ventilatrias/respiratrias e cardiovasculares o
mais rpido possvel.
Para isso, deve-se retirar rapidamente a vtima da gua, institundo-se a ventilao bocaa-boca, se necessrio, iniciando-se o quanto antes possvel, antes mesmo de se retirar a
vtima da gua, bem como, as massagem cardaca.
Deve-se tomar o cuidado de vestir material de neuprene na gua fria e de se usar linha
de segurana para os socorristas se houver correnteza, devendo-se utilizar se possvel de
barco, bote ou prancha flutuvel para auxiliar o resgate e poder realiz-lo com
segurana e eficincia.
Deve-se lembrar tambm de promover a devida imobilizao cervical, se houver
suspeita de traumatismo raquimedular.
Em terra firme, deve-se avaliar a permeabilidade das vias areas, ventilao e pulso
(ABCDE) e iniciar a RCP, seguindo os protocolos atuais, levando em considerao a
temperatura da gua onde ocorreu a submerso e portanto a temperatura corprea e
tambm a durao da submerso.
Num paciente sem pulso, com tempo de submerso menor que 1 hora, deve-se iniciar a
RCP. Se a temperatura da gua for inferior a 21C, deve-se realizar RCP por mais de
uma hora, pois h relatos de sucesso aps 40 minutos de reanimao de vtimas
submersas em gua fria. Preconiza-se, nestes casos, no se abandonar as manobras de
reanimao at que, aps o devido aquecimento do corpo a 30C, no haja resposta
cardiovascular. Se a vtima estiver a mais de 2 horas submersa, no est indicada a
reanimao.
Quanto ao Sistema Cardiovascular, deve-se monitorar os sinais vitais com ECG, PAm,
pulso, PVC e diurese, sendo indicada a utilizao de cateter de Swan-Ganz, devendo-se
estabilizar a volemia com controle de administrao e de ingesta hdrica para diminuir o
edema pulmonar e presso intra-craniana(PIC), zelando por manter adequada a funo
cardaca, podendo-se fazer uso de drogas vasoativas e diurticos, sendo fundamental o
controle hidro-eletroltico e cido-bsico. Devendo-se estar atento s possveis arritmias
cardacas e alteraes da funo cardaca.
Quanto ao suporte Neurolgico, deve-se monitorizar e tratar a hipertenso
intracraniana(HIC) devido ao edema cerebral. Deve-se utilizar as escalas de avaliao
neurolgica e prognstico de Glasgow(G), Conn(C) e Orlowski(O), sendo que G8,
O>2 e Cclasse C indicao de monitorizao da PIC, com o objetivo de mant-la
<20mmhg>
Prognstico
As seqelas neurolgicas permanentes secundrias hipxia cerebral o fator isolado
de maior importncia na morbi-mortalidade nas vtimas de quase-afogamento. Existem
diversos fatores prognsticos que procuram prever o estabelecimento ou a permanncia
destas alteraes.
Os principais fatores prognsticos desfavorveis esto presentes na escala de Orlowski e
alm deste fatores, a presena de assistolia e/ou de pupilas dilatadas e mediofixas
tambm agrava o prognstico.
O aumento da pontuao na escala de Glasgow nas primeiras horas aps a submerso
est relacionada a melhor recuperao. J a persistncia do estado comatoso por mais de
24 horas indica mau prognstico.
Pacientes que chegam no hospital responsivos tem o melhor prognstico (at 100%
sobrevivem sem seqelas, segundo alguns autores), j aqueles que chegam comatosos,
tm uma mdia de sobrevida sem seqelas estimada de 44%, de sobrevida com leso
neurolgica de 24% e de bito em 33% dos casos.
Preveno
Identificando os fatores de risco de afogamento relacionado com a idade, a comunidade
pode reduzir esses ndices, principalmente em crianas e adolescentes.
O isolamento das piscinas com cercado ou tela reduz a taxa de afogamento em crianas
entre 1 a 4 anos;
Crianas pequenas nunca devem ser deixadas sozinhas em banheiras, piscinas, fossas e
vasos sanitrios;
Crianas que sabem nadar devem faz-lo acompanhadas ou sob superviso de adultos;
Pais devem aprender RCP;
Coletes salva-vidas devem ser utilizados na prtica de esportes aquticos;
Adolescentes devem saber nadar e serem informados do risco do consumo de lcool e
outras drogas, durante atividades aquticas;
Nadar acompanhado de outras pessoas particularmente importante para aqueles
indivduos que apresentam maior risco de perda de conscincia, como cardiopatas,
epilpticos ou diabticos.
REFERNCIAS
Santos,
G.
S.
Bacharel
em
Enfermagem,
NO
SITE
ITABUNA 2015
ELIANE SANTOS
GABRIEL SANTIAGO
JORGE LUIZ SEGUNDO
LAS VIEIRA
NOELINA FERREIRA
ITABUNA - 2015