Epilepsia | 02 ABR 12

Diagnstico y tratamiento de la epilepsia en adultos y nios

Resumen de las nuevas guas basadas en la mejor evidencia disponible con recomendaciones importantes para la prctica clnica,
especialmente en casos controvertidos.
Autor: Dres. Vanessa Delgado, Laura Sawyer, Julie Neilson, Grammati Sarri, J Helen Cross. BMJ 2012;344:e281

La epilepsia es un trastorno neurolgico comn caracterizado por convulsiones epilpticas recurrentes; no es simplemente un diagnstico, sino un
sntoma con muchas causas subyacentes, ms exactamente llamado epilepsias. La base del tratamiento son los frmacos antiepilpticos (FAE)
para prevenir la recurrencia de las convulsiones. El diagnstico puede ser difcil, por lo que tambin lo es estimar su prevalencia exacta. Con una
prevalencia de epilepsia activa de 5-10 casos cada 1.000, se ha estimado que la epilepsia afecta a entre 362.000 y 415.000 personas en Inglaterra,
con ms de un 30.5% (hasta otras 124.500 personas) de epilepsias sin diagnstico. Por lo tanto, diagnosticar y tratar esta condicin corresponde a
un mdico o un pediatra con experiencia en epilepsia. La gua de 2004 del Institute fo Health and Clinic Excellence (NICE) sobre el manejo de las
epilepsias en adultos y nios ha sido actualizada recientemente en forma parcial con respecto al tratamiento farmacolgico.

Recomendaciones
Las recomendaciones del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta explcitamente su rentabilidad. Cuando se dispone de
una evidencia mnima, las recomendaciones se basan en la experiencia del Guideline Development Group (GDG) y su opinin de lo que constituye
una buena prctica. Los niveles de evidencia para las recomendaciones se presentan en cursiva entre corchetes.

Despus de una primera convulsin

Nios, jvenes y adultos que concurren a un servicio de urgencias despus de un ataque sospechoso deben ser, en principio, considerados
epilpticos. Esto debe ser realizado por un mdico de adultos o pediatra, quien ante la sospecha o duda diagnstica deber derivar al paciente al
especialista. (la gua define al especialista como un profesional "mdico con formacin y experiencia en epilepsia", para los adultos, o un "pediatra
con formacin y experiencia en epilepsia", para los nios y jvenes). [Basado en la experiencia y la opinin del GDG]

Diagnstico
Todos los nios, jvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparicin debe ser visto con urgencia (dentro de las 2 semanas) por
un especialista, con el fin de asegurar la precisin y el diagnstico precoz e iniciar el tratamiento adecuado. [Basado en la evidencia de estudios
descriptivos]
Cuando no es posible establecer claramente el diagnstico definitivo de epilepsia, considerar otros estudios y/o derivar al especialista en epilepsia.
Siempre organizar el seguimiento. [Basado en la experiencia y la opinin del GDG]

Investigaciones
Los nios, jvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto antes (plazo: 4 semanas) despus de haber sido
solicitado.[Basado en la experiencia y la opinin del GDG y resultados de estudios descriptivos]
Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. [Basado en la experiencia y la opinin del GDG y la
evidencia de estudios descriptivos]
En nios y jvenes, considerar la electrocardiografa de 12 derivaciones en los casos de diagnstico incierto. [Basado en la experiencia y la opinin
del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
La resonancia magntica es el estudio por imagen de eleccin para cualquiera con epilepsia. [Basado en la evidencia de estudios descriptivos]
Las imgenes por resonancia magntica son particularmente importantes en aquellos que:
- desarrollan epilepsia antes de los 2 aos de edad o en la edad adulta
- tienen alguna indicio de un comienzo focal en la historia, el examen, o la electroencefalografa (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia
focal benigna)
- continan con los ataques a pesar de la medicacin de primera lnea. [Basado en la evidencia de revisiones sistemticas de estudios de diagnstico
y descriptivos]
En nios, jvenes y adultos que la necesitan, la a resonancia debe ser hecha cuanto antes. [Basado en la experiencia y la opinin del GDG]

Informacin general sobre el tratamiento farmacolgico

Adoptar un estilo de consulta que permita a los nios, jvenes o adultos con epilepsia y sus familiares y/o cuidadores participar en todas las
decisiones sobre su salud y tener plenamente en cuenta su raza, cultura y necesidades especficas. [Basado en la experiencia y la opinin del GDG]
Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atencin integral acordado con el paciente, su familia y/o cuidadores, y los prestadores de
atencin primaria y secundaria. [Basado en la experiencia y la opinin del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
Individualizar la estrategia para el tratamiento con FAE acordes al tipo de convulsin, el sndrome epilptico, y los medicamentos recibidos por otras
comorbilidades, el estilo de vida del nio, joven o adulto, y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, segn corresponda. [Basado en
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la experiencia y la opinin del GDG]

Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberacin controlada. (Nueva recomendacin). [Basado en la experiencia y la opinin del GDG]

Inicio del tratamiento

Cuando sea posible, ofrecer un frmaco antiepilptico elegido segn el sndrome de epilepsia. Si la presentacin del sndrome epilptico no es clara,
se elegir segn el tipo de convulsiones. (Nueva recomendacin). [Basado en el la experiencia y la opinin de la] GDG].
*En el momento de publicacin de la gua principal de NICE (enero 2012) este frmaco no haba sido autorizado para la venta en el Reino Unido, para
esta indicacin o poblacin. Obtener consentimiento informado y documentado.

Tratamiento de primera lnea para las convulsiones focales de reciente aparicin

Ofrecer la carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera lnea. (Nueva recomendacin). [Basado en evidencia de moderada a muy
baja calidad de ensayos controlados aleatorios y en evidencia de la rentabilidad]
El levetiracetam no es rentable segn informes de junio 2011 (el costo estimado de una dosis de 1500 mg diarios es de 2,74 ( 3,30, $ 4,20). Si la
carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina, o valproato de sodio (siempre que el costo de
adquisicin del levetiracetam sea el 50% del valor de junio de 2011 segn el arancel del Sistema Nacional de Salud de n Inglaterra y Gales). Si el
frmaco elegido por primera vez no es eficaz, ofrecer uno de estos 5 FAE alternativos. (Nueva recomendacin). [Basado en de calidad moderada a
muy bajo de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad, y experiencia y opinin del GDG]
Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo frmaco bien tolerado no es eficaz. (Nueva recomendacin). [Basado en
pruebas de calidad moderada a muy baja calidad de ensayos aleatorizados controlados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinin del GDG]

Tratamiento adyuvante para las convulsiones focales refractarias

Si los tratamientos de primera lnea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, carbamazepina, gabapentin, lamotrigina, levetiracetam,
oxcarbazepina, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante. (Nueva recomendacin). [Basado en pruebas de calidad moderada a
muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y experiencia y la opinin del GDG]
Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista en epilepsia, quien puede considerar otros FAE:
acetato de eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitona, pregabalina, tiagabina, vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe
haber un cuidadoso equilibrio entre los riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles en el campo visual. (Nueva recomendacin).
[Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinin del
GDG]

Tratamiento de primera lnea de las convulsiones tnico clnicas generalizadas de reciente diagnstico
Ofrecer el valproato de sodio como tratamiento de primera lnea. (Nueva recomendacin). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de
ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinin del GDG]
Si el valproato de sodio no es adecuado, ofrecer la lamotrigina. Si la persona tiene convulsiones mioclnicas o se sospecha que ha tenido epilepsia
mioclnica juvenil, tener en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclnicas. (Nueva recomendacin). [Basado en pruebas de calidad
baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinin del GDG
Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar las convulsiones mioclnicas o de
ausencias. (Nueva recomendacin). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, y la experiencia y opinin
del GDG]

Tratamiento adyuvante para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas

Si los tratamientos de primera lnea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio, o topiramato
como tratamiento adyuvante. (Nueva recomendacin). [Basado en evidencia de calidad alta a muy baja de de ensayos controlados aleatorizados y
evidencia de rentabilidad]
Si las convulsiones mioclnicas estn ausentes o si se sospecha epilepsia mioclnica juvenil, no ofrecer carbamazepina, gabapentin,
oxcarbazepina, fenitona, pregabalina, tiagabina, o vigabatrina. (Nueva recomendacin). [Basado en la experiencia y la opinin del GDG]

Continuacin del tratamiento farmacolgico

Mantener un alto nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos asociados con el tratamiento farmacolgico (por ej.,
disminucin de la densidad mineral sea) y problemas neuropsiquitricos (ya que hay un pequeo riesgo de pensamientos y comportamientos
suicidas; los datos disponibles sugieren que este riesgo se aplica a todos los antiepilpticos y puede ocurrir tan pronto como en las primeras
semanas despus de comenzar el tratamiento). (Nueva recomendacin). [Basado en la experiencia y opinin del GDG]

Dieta cetognica
Derivar a los nios y jvenes con epilepsia cuyos ataques no han respondido a los antiepilpticos apropiados a un especialista en epilepsia
peditrica terciario, para considerar la introduccin de una dieta cetognica. (Nueva recomendacin) [Basado en pruebas de baja a muy baja calidad
de ensayos controlados aleatorizados y experiencia y opinin del GDG]

Convulsiones prolongadas o repetidas y estado epilptico convulsivo

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 Solo se prescriben midazolam oral o diazepam rectal, por su uso en la comunidad para aquellos que han sufrido este tipo episodio de convulsiones
prolongadas o en serie. (Nueva recomendacin). [Basado en la experiencia y la opinin del GDG]
Administrar midazolam oral como tratamiento de primera lnea en la comunidad. Administrar diazepam rectal si se prefiere, o si el midazolam oral
no est disponible. Si el acceso por va intravenosa ya est establecido y hay medios de reanimacin disponibles, administrar lorazepam por va
intravenosa. (Nueva recomendacin). [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]

Consejos para mujeres y nias con epilepsia

Discutir con las mujeres y nias en edad frtil (Incluidas las mujeres jvenes que puedan requerir la continuacin del tratamiento en edad de
procrear) y sus padres y/o cuidadores el riesgo de malformaciones del desarrollo neurolgico que acompaa a los antiepilpticos y las posibles
alteraciones fetales. Evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada frmaco. Los datos de los riesgos para el feto que se asocian a los
nuevos frmacos todava son limitados. Especialmente discutir el riesgo para el recin nacido a partir de la continuacin del uso del valproato de
sodio, siendo conscientes que las altas dosis (> 800 mg/da) y los tratamientos mltiples, especialmente con el valproato de sodio, se asocian con
mayor riesgo. (Nueva recomendacin). [Basado en la evidencia de baja a muy baja calidad de revisiones sistemtica de estudios de cohortes y
registros de datos, y la experiencia y opinin del GDG]
Hablar con las mujeres y las nias ya tratadas con lamotrigina sobre la evidencia de que el uso simultneo de cualquier anticonceptivo a base de
estrgenos puede provocar una reduccin significativa de los niveles de lamotrigina y la prdida del control de las convulsiones. Cuando se inicia o
pone fin a estos anticonceptivos, la dosis de lamotrigina puede necesitar un ajuste. (Nueva recomendacin). [Basado en la experiencia y opinin del
GDG]

Personas con problemas de aprendizaje

Asegrese de tener el tiempo adecuado de consulta para lograr un tratamiento efectivo de la epilepsia. (Nueva recomendacin). [Basado en la
experiencia y opinin del GDG]
No discriminar a las personas con discapacidad para el aprendizaje; ofrecerles los mismos servicios, investigaciones, y tratamientos que a la
poblacin en general. (Nueva recomendacin). [Basado en la experiencia y opinin del GDG]

Adultos mayores con epilepsia

No discriminar a las personas mayores, ofrecer los mismos servicios, investigaciones y tratamientos que para la poblacin en general. (Nueva
recomendacin). [Basado en el la experiencia y opinin del GDG]
Preste especial atencin a los problemas farmacocinticos y farmacodinmicos del tratamiento con mltiples frmacos y comorbilidades.
Considere el uso de dosis bajas de FAE y, si usa carbamazepina, ofrecer la preparaciones de liberacin controlada. (Nueva recomendacin).
[Basado en las pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados]

Control y derivacin
Hacer un control estructurado regular a todas las personas con epilepsia. En los nios y jvenes, realizar un control por lo menos una vez al ao por
un especialista (aunque puede acordarse hacer de 3-12 meses). En los adultos, realizar el control al menos una vez al ao por un generalista o un
especialista, dependiendo de lo bien controlada que est la epilepsia y/o la presencia de problemas especficos en la forma de vida (por ej., patrn de
sueo, consumo de alcohol). [Basado en la experiencia y opinin del GDG y en la evidencia de una revisin de Cochrane de estudios aleatorizados y
evidencia de encuestas y auditoras]

Superar las barreras

El GDG tuvo muy presente la preocupacin por la prescripcin del valproato de sodio en las nias y mujeres en edad frtil. Las recomendaciones
actualizadas ofrecen opciones de prescripcin alternativas para este grupo y tambin proporcionan informacin ms relevante al considerar la
prescripcin de FAE a mujeres en edad frtil. El grupo tambin desea asegurarse de que las personas con discapacidad y las personas mayores
tengan un tratamiento ptimo y las mismas oportunidades que otros adultos para acceder a los tratamientos y servicios del especialista en epilepsia.
El grupo expres su preocupacin de que esto no es necesariamente lo que ocurre en la prctica actual.
Traduccin: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.

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