Morte cerebral em pediatria: tempo de

Morte cerebral em pediatria: tempo de rever os critrios?

Brain death in infants and children: time to review criteria?

Joo Pinho1, Manuela Almeida Santos2

1-Interno de Formao Especfica de Neurologia, Hospital de Braga; 2-Neuropediatra, Assistente Hospitalar Graduada, Hospital Maria Pia,
Centro Hospitalar do Porto.

Introduo

Introduction

O conceito de morte cerebral (MC) tem a sua origem nos

anos 1950. No caso da Pediatria, a relativa escassez de evidncia cientfica dificulta a validao universal dos critrios de
diagnstico de MC. Em Portugal, os critrios de MC foram
definidos em 1994 e detalhados em 1998. Recentemente, a
reviso dos critrios de MC em Pediatria nos EUA relanou a
reflexo sobre este tema.

Origin of brain death (BD) concept dates back to 1950s. In

the pediatric population, the relatively scarce scientific evidence poses difficulties when trying to establish and validate
BD criteria. In Portugal, BD criteria were established in 1994
and detailed in 1998. The recent guidelines update for determining BD criteria in infants and children in USA has once
again revived the discussion on this theme.

Objectivos

Objectives

Reviso da evidncia sobre critrios de MC em Pediatria.

Review of up-to-date evidence on BD criteria in infants

and children.

Desenvolvimento
O diagnstico de MC exige: conhecimento da causa, estabelecimento da sua irreversibilidade, coma, ausncia de reflexos do tronco e apneia. Na populao peditrica a definio
dos critrios exige um cuidado especial devido maior resistncia ao insulto cerebral, dificuldade em interpretar dados
semiolgicos em recm-nascidos, ao padro de desenvolvimento dos reflexos do tronco e incerteza sobre o treshold
de apneia. No existem estudos randomizados e controlados
para a validao dos critrios de morte cerebral. A recomendao de duas avaliaes e do intervalo entre elas baseada
em descries de casos complexos. Estudos em doentes com
suspeita de MC reportaram a ausncia de movimentos respiratrios a uma mdia de PaCO2 mximo de 60-70mmHg na
prova de apneia. 76% dos doentes com suspeita de MC tm
silncio electrocerebral no primeiro EEG. 86% dos doentes
com suspeita de MC tm ausncia de fluxo cerebral nos exames radionucleares. Estes exames tm uma sensibilidade
menor nos recm-nascidos. EEGs com actividade cerebral e
persistncia de fluxo cerebral nos exames radionucleares no
excluem o diagnstico de MC.

Development
BD diagnosis requires determination of cause, irreversibility of the condition, coma, absence of brainstem reflexes and
apnea. In infants and children definition of BD criteria must
acknowledge specificities of this population, namely the
increased resistance to brain hypoxia, difficulty in performing
and interpreting neurological examination in newborns, pattern of development of brainstem reflexes, uncertainty of the
apnea threshold. There are no randomized controlled trials
for validation of BD criteria. Recommendation of 2 evaluations and interval between them is based on reports of complex cases. Studies in patients with clinical findings consistent
with BD found absence of respiratory movements after hypercapnia of 60-70mmHg in apnea test. In patients with clinical
findings consistent with BD, the first EEG revealed electrocerebral silence in 76%, and the first radionuclide cerebral
blood flow exam revealed absent cerebral blood flow in 86%.
Persistent brain electrical activity and cerebral blood flow do
not exclude BD diagnosis.

Conclusions
Concluses
O diagnstico de MC em Pediatria complexo e reveste-se
de significados culturais e religiosos que exigem acompanhamento e compreenso das famlias. A necessidade de rigor na
sua definio contrasta com a existncia de algumas reas de
incerteza, pelo que a reviso peridica da evidncia cientfica
e das recomendaes imprescindvel.

Brain death diagnosis in infants and children is complex

and entails cultural and religious meanings which require
understanding and involvement of the family in the steps for
its determination. The necessary accuracy in BD criteria definition contrasts with areas of uncertainty, thus making the
periodic review of scientific evidence and recommendations
indispensible.

Palavras chave: morte cerebral, Pediatria, coma, reflexos

do tronco, prova de apneia, exames auxiliares.

Keywords: brain death, infants, children, coma, brainstem

reflexes, apnea test, ancillary studies.

Ttulo de cabealho: Critrios de morte cerebral em

Pediatria.

Running title: Brain death criteria in infants and children.

Volume 12 | N. 2 | Novembro de 2012

Sinapse

33

Morte cerebral em pediatria: tempo de

dades e associaes mdicas americanas reviu a evidncia

Introduo
Pelo menos desde o sculo XIX que vrias descries de

sobre os critrios de MC em Pediatria e publicou um docu-

casos chamaram a ateno para a possibilidade de leses

mento com novas linhas orientadoras cujas principais

cerebrais graves com hipertenso intracraniana poderem

alteraes, relativamente ao documento de 1987, incluem

causar apneia antes de ocorrer paragem cardaca . Em

a reestruturao dos critrios de acordo com a idade, a

1959, Mollaret e Goulon descreveram pela primeira vez

alterao dos tempos necessrios entre as 2 avaliaes, a

um estado de coma profundo, do qual no seria possvel

definio do estmulo adequado na prova de apneia e a

recuperar, ao qual chamaram coma dpass. Tratava-se

necessidade e nmero de exames auxiliares10. O objectivo

de 23 doentes em coma, sem reflexos do tronco enceflico,

deste trabalho rever a evidncia cientfica sobre MC em

sem movimentos respiratrios, com EEGs sem actividade

Pediatria e introduzir a discusso sobre a necessidade de

elctrica cerebral . Embora os primeiros transplantes de

rever os critrios para a sua determinao em Portugal.

rgos com sucesso tenham sido realizados nas dcadas

de 50 e 60, na verdade o conceito de morte cerebral (MC)
veio a evoluir com a capacidade tcnica da ventilao
mecnica e com o avano e generalizao da medicina
intensiva1,3. Em 1968 uma comisso ad hoc de Harvard
Medical School reviu a definio de MC, tendo ganho
ampla aceitao os seguintes critrios: coma irreversvel
de causa conhecida, ausncia de movimentos, ausncia
de reflexos do tronco, ausncia de movimentos respiratrios4. Mais tarde o Medical Royal College do Reino Unido
avanou uma definio ligeiramente diferente, cujo ponto
fundamental se baseava na perda completa e irreversvel
da funo do tronco enceflico, tendo aconselhado normas para a realizao da avaliao neurolgica nesta circunstncia5. Posteriormente foram sendo publicadas
linhas orientadoras para determinao de MC em adultos
e nos EUA a morte cerebral foi legalmente equiparada
cessao irreversvel da funo respiratria e circulatria6.

Objectivos e mtodos
O objectivo principal deste artigo a reviso dos
actuais critrios de MC na populao peditrica, da evidncia cientfica que suporta o estabelecimento de tais
critrios e desta forma introduzir a discusso sobre a
necessidade de reviso dos critrios. Para tal foram pesquisados os termos brain death e children, infancy ou
pediatric no ttulo ou resumo de publicaes nas seguintes bases de dados: Medline, EBSCO, Elsevier - Science
Direct, Wiley Online Library, Wolters Kluwer - Ovid,
SpringerLink. Foram pesquisados os artigos considerados relevantes e outras referncias importantes nestas
publicaes. Adicionalmente foram pesquisados documentos com relevncia nacional como o Guia de
Diagnstico de Morte Cerebral publicado na Acta Mdica
Portuguesa e a declarao da Ordem dos Mdicos sobre os
critrios de morte cerebral publicada em Dirio da
Repblica.

Os primeiros critrios de MC na populao peditrica

foram publicados em 1987 por um comit constitudo por
neurologistas, pediatras e neuropediatras americanos,
tendo por base escassa evidncia cientfica7. Estes crit-

34

Especificidade da populao peditrica

De uma forma geral aceite que a definio dos critrios de MC deve reconhecer as particularidades fisiolgi-

rios, embora amplamente aceites e reconhecidos pelos cl-

cas, desenvolvimentais e da resposta doena das crian-

nicos, foram alvos de crticas, com relatos de casos cujos

as, pelo que existem recomendaes especficas na

autores defendiam que desafiavam a sua validade, e a sua

populao peditrica. A avaliao neurolgica em contex-

aplicao carecia de uniformidade tanto na realizao

to de cuidados intensivos peditricos e neonatais muitas

como no registo. Em Portugal, declarao da Ordem dos

vezes difcil de interpretar dado o padro de desenvolvi-

Mdicos sobre a definio dos critrios de MC publicada

mento de reflexos do tronco, uma vez que os reflexos pupi-

em 19948, seguiu-se a publicao em 1998 do guia de diag-

lares esto ausentes antes das 30-34 semanas11, e os refle-

nstico de MC que actualmente estabelece com detalhe a

xos oculoceflicos surgem habitualmente aps as 32

realizao das avaliaes e exames necessrios para a

semanas12. Existem outros aspectos tais como a dificulda-

determinao de MC em adultos e em crianas com mais

de em avaliar a resposta a estmulos externos em recm-

de 7 dias de idade9. Este documento foi elaborado por uma

nascidos (RN); a dificuldade de realizar a avaliao em RN

comisso constituda por especialistas nomeados pelos

em incubadoras; a impossibilidade de valorizar os reflexos

colgios de especialidade de Neurologia, Medicina Interna

vestibulo-oculares em situaes de hiperbilirrubinemia,

e Anestesiologia e, no que se refere populao peditri-

ototoxicidade de antibiticos e canais auditivos externos

ca, muito prximo dos critrios americanos de 1987.

pequenos. A noo emprica de que os RN so mais resis-

Recentemente, uma comisso nomeada por vrias socie-

tentes hipoxemia cerebral do que os adultos suportada

Sinapse

Novembro de 2012 | N. 2 | Volume 12

minimizar a probabilidade de complicaes, garantir a

5mL/100mg/min pode estar associado a um desenvolvi-

existncia de trocas gasosas normais previamente sua

mento neurolgico normal13. Adicionalmente, o estmulo

aplicao, desconexo do ventilador, observao cuidada

de hipercpnia necessrio para o desenvolvimento de

de movimentos respiratrios e documentao da PaCO2

movimentos respiratrios (treshold de apneia) em

no incio e no final da prova de apneia. Apenas 4 estudos

14

crianas incerto .

Morte cerebral em pediatria: tempo de

pela evidncia que em RN um fluxo sanguneo cerebral de

em crianas com suspeita de MC documentaram os detalhes e resultados da prova de apneia. Outwater e Rockoff

Coma, reflexos do tronco e situaes equvocas

incluram prospectivamente 10 doentes com idades entre

A presena de coma profundo e a ausncia de todos os

10 meses e 13 anos com suspeita de MC e nenhum doente

reflexos do tronco so condies indispensveis para o

desenvolveu movimentos respiratrios a uma PaCO2

diagnstico de MC. A resposta dor deve ser avaliada com

mdia final de 59.5mmHg aps 5 minutos de apneia23.

estmulos dolorosos aplicados em pontos sensveis: nervo

Rowland et al incluiram prospectivamente 9 doentes com

supraorbitrio, articulao temporomandibular e leitos

idades entre 4 meses e 13 anos em que se realizaram 16

ungueais. Os reflexos do tronco que devem ser testados

provas de apneia14. Aps 15 minutos de apneia nenhum

representam um correlato de funo do mesencfalo,

doente desenvolveu movimentos respiratrios, com uma

ponte e bulbo e incluem os reflexos pupilares luz, oculo-

PaCO2 final entre 50-116mmHg. Outro estudo prospectivo

ceflicos, corneanos, oculovestibulares, farngeo e tra-

em 19 doentes com idades entre 2 meses e 14 anos revelou

queal. Existe, contudo, um conjunto de situaes revers-

que 17 doentes no desenvolveram movimentos respira-

veis que podem causar coma e ausncia de reflexos de

trios com uma PaCO2 final aos 15 minutos entre 37 e

tronco e que devem ser excludas antes de iniciar a avalia-

129mmHg, e que em 2 doentes surgiram movimentos res-

o clnica de MC (pr-requisitos): desequilbrios metab-

piratrios com PaCO2 de 24mmHg (1 minuto) e 38mmHg

2+

2+

licos (glicose, Na , K , Ca , Mg , funo renal, funo

(10 minuto)24. O primeiro destes doentes sofreu paragem

heptica, funo tiroideia, equilbrio cido-base); hipoter-

cardaca espontnea 24 horas aps e no segundo doente

mia definida como temperatura central inferior a 35C

uma segunda prova de apneia revelou ausncia de movi-

(temperatura central inferior a 28C pode causar ausncia

mentos respiratrios a uma PaCO2 final de 72mmHg. Mais

completa de reflexos do tronco, e inferior a 32C pode cau-

recentemente, 38 doentes entre 2 meses e 17 anos foram

sar ausncia de reflexo pupilar luz)15; instabilidade

submetidos a um total de 61 provas de apneia: 1 doente

hemodinmica; efeitos de frmacos sedativos, anestsi-

desenvolveu movimentos respiratrios com uma PaCO2 de

cos, antiepilpticos e bloqueadores da placa motora.

49mmHg ao 3 minuto (foi testado 24h aps, sem movi-

Casos de sndrome de Guillain-Barrr16, leso medular

mentos respiratrios); em 7 doentes ocorreu instabilidade

cervical alta17, intoxicao por baclofeno18, lidocana19,

hemodinmica significativa e a prova foi abortada; a

20

21

foram descritos como

PaCO2 mdia aos 10 minutos foi 81.8mmHg e aos 15 minu-

mimetizadores de MC, mas a anlise detalhada das carac-

tos foi 86.9mmHg25. Vardis e Pollack reportaram um caso

tersticas clnicas revela que no estavam reunidos todos

de uma criana de 4 anos com suspeita de morte cerebral

os critrios indispensveis para a determinao de MC.

aps paragem cardiorrespiratria, cuja prova de apneia

Alguns movimentos reflexos e espontneos no so infre-

resultou em movimentos respiratrios ao 9 minuto, com

quentes em contexto de MC e tm origem medular, no

uma PaCO2 de 91mmHg, havendo sobrevivido. A descrio

vecurnio

e organofosforados

excluindo, portanto, o diagnstico (reflexo de Lazarus,

no clara no que diz respeito a uso prvio ou doseamen-

reflexos osteotendinosos, reflexos cutneos abdominais,

to de sedativos e anestsicos e uma vez que o doente havia

reflexos cutaneoplantares, tremor dos dedos ou do

sido submetido a uma cirurgia no dia anterior faz suspei-

hlux)22. Surgem habitualmente nas primeiras 24 horas

tar que poderia existir efeito residual de frmacos depres-

aps a suspeita de MC, raramente persistem mais de 72

sores respiratrios26.

horas, so estereotipados, sem propsito, quando reflexos

surgem com uma latncia constante aps o estmulo e

Nmero de avaliaes e intervalos

existe habituao com estimulao repetida.

No existem estudos randomizados que permitam

comparar diferentes formas de aplicar os critrios de MC.

Prova de apneia

Em adultos, nalguns pases requerida apenas uma ava-

A prova de apneia essencial para a determinao de

liao de MC, mas em crianas so habitualmente exigi-

MC e embora no haja uma uniformidade na tcnica uti-

das 2 avaliaes, o que levanta a questo sobre os interva-

lizada, os pontos fundamentais da sua realizao so

los entre as avaliaes. A repetio da avaliao refora a

Volume 12 | N. 2 | Novembro de 2012

Sinapse

35

Morte cerebral em pediatria: tempo de

noo de irreversibilidade e reduz a possibilidade de erro.

compatvel com MC, o silncio electrocerebral (SEC), tem

Embora se encontrem casos descritos na literatura de

de cumprir critrios bem definidos35. A reviso sistemtica

crianas com achados de MC cujo estado neurolgico se

dos estudos que descreveram os resultados de EEG em

27-29

, vrios

crianas com diagnstico clnico de MC revelou que dos

autores argumentam que nenhum destes doentes cum-

372 casos em que se realizou um primeiro EEG, este reve-

modificou durante o perodo de observao

. A estratificao dos

lou SEC em 76% (40% em RN com menos de 30 dias)10. Dos

intervalos de avaliaes de acordo com a idade foi defini-

66 doentes em que se descreveram os resultados do

da de uma forma arbitrria, uma vez que no existe evi-

segundo EEG apenas 2 recuperaram actividade elctrica

dncia cientfica nem suporte biolgico para tempos de

cerebral: 1 destes tinha nveis teraputicos de fenobarbital

pria todos os critrios de MC

30-31

avaliao diferentes em crianas com mais de 1 ms de

na altura da realizao do primeiro EEG e o outro estava

idade. Dois estudos mostraram que a aplicao do

sob o efeito de pancurnio e pentobarbital durante o pri-

mesmo intervalo entre as avaliaes, independentemen-

meiro EEG. importante realar que a persistncia de

te da idade, no resultou em diferente evoluo clnica

actividade elctrica cerebral foi observada em doentes

(nem diferentes achados neuropatolgicos, num dos

com critrios clnicos de MC cujo estado neurolgico no

estudos) do que o que seria de esperar com os critrios

se alterou aps longos perodos de observao34 e que o

recomendados32,33.

achado de SEC foi observado em doentes sem critrios clnicos de MC, com graves leses hemisfricas cerebrais e

Exames auxiliares
Devido s particularidades na determinao de MC em

preservao do tronco enceflico36.

A angiografia cerebral de 4 vasos o exame gold-stan-

Pediatria j descritas, a exigncia de confirmao com

dard para avaliar o CBF, mas os riscos associados, as difi-

exames complementares serviu tambm o propsito de

culdades de realizao e acessibilidade limitada levaram

minimizar o erro de diagnstico. Reconhecem-se, contu-

ao uso crescente do SPECT, com resultados concordan-

do, as limitaes dos exames neurofisiolgicos e dos exa-

tes37. Em SPECT, o achado compatvel com MC o sinal

mes de fluxo sanguneo cerebral (CBF): 1) nenhum destes

hollow skull, que traduz ausncia de CBF. A reviso siste-

exames pode, isoladamente, diagnosticar MC; 2) nenhum

mtica dos estudos que reportaram os resultados de

destes exames pode excluir definitivamente o diagnstico

SPECT em crianas com diagnstico clnico de MC reve-

de MC; 3) nenhum destes exames tem acuidade diagns-

lou que dos 340 casos em que se realizou um SPECT, este

tica perfeita, com diversos casos bem documentados de

revelou ausncia de CBF em 86% (63% em RN com menos

falsos positivos e falsos negativos. Os exames auxiliares

de 30 dias)10. Dos 26 doentes em que se realizou um segun-

recomendados so precisamente aqueles com que os cl-

do SPECT apenas 2 tiveram recuperao de CBF: num des-

nicos tm mais experincia e em que existe evidncia

tes o estado neurolgico no se alterou e o ventilador foi

cientfica mais robusta: electroencefalograma (EEG),

desconectado e o outro doente tinha intoxicao por feno-

angiografia cerebral de 4 vasos e cintigrafia cerebral

barbital na altura da realizao do primeiro SPECT e

(SPECT). Outras tcnicas tm sido crescentemente sugeri-

sobreviveu.

das como possveis exames auxiliares (potenciais evoca-

36

dos somatossensitivos PESS, Doppler transcraniano,

Recomendaes actuais

AngioTC, AngioRM, ndice biespectral e saturao paren-

A actualizao recente dos critrios de morte cerebral

quimatosa cerebral de O2), mas a evidncia ainda escas-

em Pediatria nos EUA10 baseou-se na evidncia atrs des-

sa e no existe consenso alargado sobre quais os achados

crita e introduziu mudanas significativas relativamente

compatveis com MC. O EEG tem como vantagens a aces-

s recomendaes de 19877, incluindo uma folha de regis-

sibilidade fcil e o facto de ser no invasivo, mas as des-

to estandardizada. A idade mnima contemplada nos

vantagens incluem os artefactos no biolgicos frequentes

novos critrios passou de 7 dias para idade gestacional de

em contexto de unidades de cuidados intensivos, sensibi-

37 semanas (recm nascidos de termo). Foi aconselhado

lidade aumentada a efeitos de frmacos depressores do

um perodo mnimo de observao de 24h at realizao

SNC, a menor amplitude dos potenciais corticais em RN, e

da primeira avaliao de MC nos doentes que sofreram

tendncia a padres de surto supresso em crianas com

paragem cardiorrespiratria ou leses cerebrais agudas

doenas neurolgicas34. As condies tcnicas para reali-

graves. Exigem-se sempre duas avaliaes clnicas de MC

zao do EEG como exame auxiliar de diagnstico de MC

independentemente dos exames auxiliares. Modificou-se

foram descritas com detalhe por sociedades como a

a estratificao de acordo com a idade do intervalo mni-

American Clinical Neurophysiology Society, e o achado

mo entre as duas avaliaes. Foi estabelecido um tres-

Sinapse

Novembro de 2012 | N. 2 | Volume 12

Morte cerebral em pediatria: tempo de

Tabela 1. Comparao entre as recomendaes americanas para determinao de morte cerebral em idade peditrica de 1987 e 2011.

1987

2011

Tempo at 1 avaliao

> 24h aps parto, aps PCR, aps TCE

Temperatura central

> 35C

Nmero de avaliaes

2m - 1A: dispensada 2 avaliao e 2 EEG

se CBF ausente

2 avaliaes sempre

Nmero de avaliadores

2 especialistas

Intervalo mnimo entre

avaliaes

7d - 2m: 48h
2m - 1A: 24h
1A - 18A: 12h

RN >37s - 30d: 24h

31d - 18A: 12h

Estmulo adequado
na prova de apneia

pCO2 final >60mmHg e

subida pCO2 > 20mmHg

Exames auxiliares

7d - 2m: 2 EEG (intervalo mnimo 48h)

2m - 1A: 2 EEG
>1A : opcionais

Opcionais quando: prova de apneia

impossivel, incerteza da avaliao clnica,
incerteza se frmacos

Encurtamento do tempo
entre avaliaes

Permitido se > 1A e ESC ou CBF ausente

Permitido para todas idades se ECS ou

CBF ausente

d = dias; s = semanas de gestao; A = anos; PCR = paragem cardiorrespiratria; TCE = traumatismo cranioenceflico; RN = recm-nascidos; ECS = silncio electrocerebral; CBF = fluxo sanguneo cerebral.

hold de apneia. Os exames auxiliares deixaram de ser

cada desde 1987 veio ajudar a clarificar algumas questes,

obrigatrios para todas as idades, excepto quando existe

mas ainda relativamente escassa, deixando por esclare-

impossibilidade de realizao completa da prova de

cer pontos fundamentais, entre eles: a estratificao de

apneia, quando existe incerteza nos resultados da avalia-

acordo com a idade dos intervalos entre as avaliaes de

o semiolgica ou sobre o efeito residual de medicaes.

MC; a necessidade de realizao de exames auxiliares; as

Quando se opta por realizar exames auxiliares (angiogra-

recomendaes de actuao no caso de hipotermia indu-

fia, SPECT ou EEG), a sua repetio aconselhada apenas

zida (especificamente no que concerne aos efeitos de fr-

quando os resultados so equvocos, no dispensando a

macos); o valor de exames auxiliares como o Doppler

repetio da avaliao clnica (Tabela 1). As recomenda-

transcraniano. A reviso peridica dos critrios de MC em

es variam significativamente de pas para pas e na

funo da actualizao cientfica representa uma oportu-

Alemanha, por exemplo, os critrios para determinao de

nidade para reavaliar conceitos e modos de actuao que

MC em crianas datam de 1998 e so necessrias 2 avalia-

podem carecer de adaptaes. A criao de uma folha de

es clnicas, os intervalos entre elas variam de acordo

registo nacional pode trazer benefcios para a estandardi-

com a idade e tambm dependem se a leso do tronco

zao da aplicao dos critrios, bem como para o conhe-

enceflico primria ou secundria e os exames auxi-

cimento da realidade da MC em Pediatria em Portugal. O

liares so obrigatrios em idades inferiores a 2 anos38. Os

diagnstico de MC um processo penoso para os profis-

critrios actuais de MC na populao peditrica em

sionais de sade e especialmente para a famlia e cuidado-

Portugal prevm9: excluso de crianas com menos de 7

res dos doentes. A compreenso da dimenso mdica,

dias ou com menos de 38 semanas de gestao; intervalo

tica, cultural e religiosa do conceito, o rigor na definio

mnimo entre as avaliaes de 12 horas (1 ano 18 anos),

de critrios actualizados, o reconhecimento das suas limi-

24 horas (2 meses 1 ano), 48 horas (7 dias 2 meses);

taes e a aplicao metdica das recomendaes permi-

threshold de apneia com PaCO2 no final da prova de

te aos clnicos uma maior tranquilidade e segurana na

60mmHg; obrigatoriedade de realizao de exames auxi-

altura de informar sobre os passos diagnsticos e discutir

liares em idades <1 ano, devendo ser realizados 2 EEG,

com a famlia o seu significado.

excepto em idades entre 2 meses 1 ano, em que o segundo EEG pode ser substitudo por um estudo de CBF.

Discusso
A publicao da actualizao das recomendaes para
determinao de MC em Pediatria nos EUA veio relanar a
discusso sobre este tema39. A evidncia cientfica publi-

Volume 12 | N. 2 | Novembro de 2012

Sinapse

37

Morte cerebral em pediatria: tempo de

Bibliografia:
1. Machado C, Korein J, Ferrer Y, Portela L, Garca MC, Manero JM. The
concept of brain death did not evolve to benefit organ transplants. J
Med Ethics 2007;33:197-200.
2. Mollaret P, Goulon M. Le coma dpass (mmoire preliminaire). Rev
Neurol (Paris) 1959;101:3-5.
3. Calixto C. The first organ transplant from a brain-dead donor.
Neurology 2005; 65:1938-1942.
4. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of
the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death.
JAMA 1968;205:337-340.
5. Diagnosis of brain death: statement issued by the honorary secretary
of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the
United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 1976;2:1187-1188.
6. Uniform Determination of Death Act, 12 uniform laws annotated 589
(West 1993 and West suppl 1997).
7. Report of Special Task Force. Guidelines for the determination of brain
death in children. American Academy of Pediatrics Task Force on
Brain Death in Children. Pediatrics 1987;80:298-300.
8. Dirio da Repblica, I-Srie-B, n. 235 11/10/1994.
9. Guia diagnstico de morte cerebral. Acta Med Port 1998;11:595-600.
10. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M et al. Guidelines for the determination of brain death in infants and children : an update of the 1987
Task Force recommendations. Crit Care Med 2011;39:2139-2155.
11. Fielder AR, Moseley MJ. Environmental light and the preterm infant.
Semin Perinatol 2000;24:291-298.
12. Ashwal S, Schneider S. Brain death in children: Part I. Pediatr Neurol
1987;3:5-11.
13. Altman DI, Powers WJ, Perlman JM, Herscovitch P, Volpe SL, Volpe JJ.
Cerebral blood flow requirement for brain viability in newborn
infants is lower than in adults. Ann Neurol 1988;24:218-226.
14. Rowland TW, Donnelly JH, Jackson AH. Apnea documentation for
determination of brain death in children. Pediatrics 1984;74:505-508.
15. Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. New Engl J Med
2001;344:1215-1221.
16. Stojkovic T, Verdin M, Hurtevent JF, Laureau E, Krivosic-Horber R,
Vermersch P. Guillain-Barr syndrome resembling brainstem death
in a patient with head injury. J Neurol 2001;248:430-432.
17. Joffe AR, Anton N, Blackwood J. Brain death and the cervical spinal
cord: a confounding factor for the clinical examination. Spinal Cord
2010;48:2-9.
18. Ostermann ME, Young B, Sibbald WJ, Nicolle MW. Coma mimicking
brain death following baclofen overdose. Intensive Care Med
2000;26:1144-1146.
19. Richard IH, LaPointe M, Wax P, Risher W. Non-barbiturate, drug-induced reversible loss of brainstem reflexes. Neurology 1998;51:639-640.
20. Kainuma M, Miyake T, Kanno T. Extremely prolonged vecuronium
clearance in a brain death case. Anesthesiology 2001;95:1023-1024.
21. Peter JV, Prabhakar AT, Pichamuthu K. In-laws, insecticide and a
mimic of brain death. Lancet 2008;371:622.
22. Demici L, Cengiz M, Yilmaz M, Ramazanolu A. Frequency of spinal reflex movements in brain death patients. Transplant Proc
2004;36:17-19.
23. Outwater KM, Rockoff MA. Apnea testing to confirm brain death in
children. Crit Care Med 1984;12:357-358.
24. Riviello JJ, Sapin JI, Brown LW, Truex RC, Grover WD. Hypoxemia and
hemodynamic changes during the hypercabia stimulation test.
Pediatr Neurol 1988;4:213-218.
25. Paret G, Barzilay Z. Apnea testing in suspected brain dead children
physiological an mathematical modeling. Intensive Care Med
1995;21:247-252.
26. Vardis R, Pollack M. Increased apnea threshold in a pediatric patient
with suspected brain death. Crit Care Med 1998;26:1917-1919.
27. Volpe JJ. Brain death determination in the newborn. Pediatrics
1987;80:293-297.
28. Okamoto K, Sugimoto T. Return of spontaneous respiration in an
infant who fulfilled current criteria to determine brain death.
Pediatrics 1995;96:518-520.
29. Joffe AR, Kolski H, Duff J, deCaen AR. A 10-month-old infant with
reversible findings of brain death. Pediatr Neurol 2009;41:378-382.
30. Fishman MA. Validity of brain death criteria in infants. Pediatrics
1995;96:513-515.
31. Machado C. Are brain death findings reversible? Pediatr Neurol
2009;42:305-306.
32. Fackler JC, Troncoso JC, Gioia FR. Age-specific characteristics of brain
death in children. Am J Dis Child 1988;142:999-1003.
33. Parker BL, Frewen TC, Levin SD et al. Declaring pediatric brain death:
current practice in a Canadian pediatric critical care unit. Can Med
Assoc J 1995;153:909-916.
34. Ashwal S, Schneider S. Brain death in children: Part II. Pediatr Neurol
1987;3:69-77.
35. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 3: Minimum
technical standards for EEG recording in suspected cerebral death. J
Clin Neurophysiol 2006;23:97-104.
36. Mizrahi EM, Pollack MA, Kellaway P. Neocortical death in infants:
behavioral, neurologic and electroencephalographic characteristics.

38

Sinapse

Pediatr Neurol 1985;1:302-305.

37. Schwartz JA, Baxter J, Brill DR. Diagnosis of brain death in children by
radionuclide cerebral imaging. Pediatrics 1984;73:14-18.
38. Wissenschaftlicher Beirat der Bundesarztekammer. Richtlinien zur
Feststellung des Hirntodes. Dritte Fortschreibung 1997 mit
Erganzungen gemas Transplantationsgesetz (TPG). Dt Arztebl
1998;95:1509-1516.
39. Fackler J, Goldstein B. Pediatric brain death. Crit Care Med
2011;39:2197-2198.

Correspondncia
Joo Pinho
Servio de Neurologia
Hospital de Braga
Sete Fontes So Victor
4710-243 BRAGA Portugal
jdpinho@gmail.com

Novembro de 2012 | N. 2 | Volume 12