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Artculo de Revisin
Complicaciones Neurolgicas de la Anestesia Neuroaxial
Dr. Vctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Juan C. Flores-Carrillo**
*Servicios Profesionales de Anestesiologa y Medicina del Dolor
Centro Mdico del Noroeste
Adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General de Tijuana
ISESALUD
Tijuana B.C., Mxico
www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org
** Interno de Pregrado
Hospital General de Tijuana
ISESALUD
Facultad de Medicina, UABC
Tijuana B.C., Mxico

Resumen
En las ltimas tres dcadas se han incrementado en uso de los bloques neuroaxiales
debido a que producen anestesia excelente y segura, analgesia postoperatoria y tienen una
baja incidencia de complicaciones severas. La mayora de los anestesilogos vemos a la
anestesia regional como una alternativa segura de la anestesia general; menos eventos de
tromboembolia, de infarto del miocardio, menor posibilidad de delirio postanestsico,
menor tiempo de recuperacin comparado con la anestesia general, adems de tener
costos reducidos. Debido a estos y otros factores es que se han incrementado los
pacientes manejados con anestesia regional en todas las edades y tipos de enfermos;
peditricos, en obstetricia, ambulatorios y ancianos por mencionar algunos. Sin embargo,
los riesgos y beneficios de los bloqueos neuroaxiales son diferentes en cada paciente. Las
complicaciones graves son raras: desde inyecciones i.v. accidentales de anestsicos
locales hasta dao cerebral irreversible. Hay una gran variedad de eventos deletreos
como la puncin dural con o sin cefalea, parestesias, dolor lumbar, hematoma epidural,
meningitis asptica, irritacin neurolgica transitoria, cauda equina, y muchos ms. Esta
revisin se orienta en los riesgos neeurolgicos de los bloqueos neuroaxiales.
Palabras clave. Complicaciones neurolgicas, anestesia neuroaxial.
Abstract
The last 30 years have seen an increased use of central neuroaxial blockades due to
excellent and safe anesthesia, postoperative analgesia, and low incidence of severe
complications. Most anesthesiologist see regional anesthesia to be a secure alternative
technique to general anesthesia; less thromboembolic events, less myocardial infarction,

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decreased incidence of early postoperative cognitive dysfunction, and shorter recovery
times compared to general anesthesia, as well as less costly. Consequently, an increasing
number of blockades are performed in all types of patients from pediatrics, obstetrics,
ambulatory, and geriatrics cases. The risks and benefits of central blockades, however,
might differ in these patients. Serious complications after neuroaxial blocks are
uncommon, but do happen; from i.v. accidental injections to severe brain damage, there
are many complications such dural puncture, post dural puncture headache, paresthesias,
low back pain, epidural hematoma, aseptic meningitis, transient neurological syndrome,
cauda equina syndrome, and many others. This review addresses the risks of neurological
complications following central neuroaxial blockades.
Key words. Neurological complications, neuroaxial anesthesia.
Introduccin
El primer paciente que anestesi por va raqudea el Dr. August Karl Gustav Bier tuvo la
primer complicacin descrita en anestesia neuroaxial; era el 16 de agosto de 1898. Bier le
haba inyectado 15 mg de cocana al 0.5% a travs de un trocar 14 y el paciente
desarroll severo dolor de cabeza. El mismo profesor Bier y su colaborador Hildenbrandt
tambin sufrieron de esta complicacin neurolgica al anestesiarse uno al otro.1 Las
complicaciones de la anestesia regional evolucionaron a la par de esta modalidad de
anestesia, de tal manera que en la segunda mitad del siglo XX los clnicos y los
investigadores iniciaron una plyade de estudios encaminados a desarrollar anestsicos
locales (ALs) ms seguros, mejores equipos para anestesia neuroaxial, a comprender la
fisiopatologa de las complicaciones y a desarrollar estndares de buena prctica en
anestesia regional. Los pacientes que son sometidos a anestesia o analgesia neuroaxial, o
bien, que se les realiza algn tipo de bloqueo neuroaxial diagnstico o teraputico estn
expuestos a mltiples complicaciones. Algunos de estos eventos deletreos se relacionan
en forma indirecta con la tcnica de anestesia y otros ms son producidos por el
procedimiento anestsico mismo o las drogas inyectadas.
El objetivo de este artculo es revisar las complicaciones generales de la anestesia
neuroaxial, haciendo nfasis en las de tipo neurolgico con especial atencin a su
diagnstico temprano y manejo oportuno, a la vez que se mencionan los lineamientos
preventivos que estn aprobados.
Consideraciones fundamentales
Para comprender las complicaciones de la anestesia neuroaxial y su manejo oportuno se
hace necesario revisar algunos conceptos bsicos de anatoma, fisiologa y farmacologa
relacionados al sistema nervioso central (SNC), en especial a la mdula espinal.
El aporte de la sangre arterial hacia la mdula espinal est dado primordialmente por tres
sistemas arteriales muy frgiles, que provienen en forma de algunas ramas del cayado
artico y de la aorta torcica, las que al llegar a la mdula espinal, la recorren por su
superficie externa y envan ramas anteriores y posteriores que perforan la sustancia
medular como se observa en la figura 1.

Figura 1. Esquemas de la circulacin arterial de la mdula espinal. A) Ramos colaterales

de la arterial espinal anterior. b) Ramos penetrantes de la arterial espinal posterior. c)
Plexo perimedular. ab) Area de superposicin de a y b. ac) Area de superposicin de a y
c.
La arteria espinal anterior es continuacin de la arteria de Adamkiewicz, y es la que suple
sangre al engrosamiento lumbar de la mdula espinal y al cono medular. El sector medio
de la mdula est irrigado por la arteria radicular torcica, que tiene algunas colaterales
de las arterias intercostales, ramas directas de la aorta. Las arterias vertebrales dan origen
a la arteria radicular cervical que suple sangre al sector cervical medular, incluyendo la
porcin engrosada. La arteria espinal anterior aporta el 75% de la irrigacin medular, y el
resto est dado por las arterias espinales posteriores. Es importante recordar que en el
engrosamiento lumbar medular es donde se originan los nervios del plexo lumbosacro,
que gobiernan la motricidad de las extremidades inferiores y el control esfinteriano. De
ah la importancia de mantener siempre el flujo vascular medular en toda su extensin. La
arteria de Adamkiewicz es un vaso muy especial, con anatoma cambiante, que con
frecuencia es mencionado como un factor de importancia en el desarrollo de severas
complicaciones neuroespinales relacionadas o no con la anestesia neuroaxial. Por
ejemplo, cuando esta arteria es ateromatosa el flujo a la arteria espinal anterior se
disminuye. Si esta condicin se asocia a hipotensin arterial post bloqueo neuroaxial o
bajo anestesia general, o ambas, se puede desarrollar un sndrome de arteria espinal
anterior con paraplejia definitiva. Otra posibilidad de compromiso del flujo vascular de
esta arteria se da con los incrementos de presin en el plexo venoso intravertebral

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(tumores abdominales, embarazo, ciruga laparoscpica) que en conjunto con la
obstruccin de esta arteria pueden inducir isquemia medular lumbar. En ciruga vascular
con pinzamiento artico mayor de 15 minutos, se puede producir paraplejia hasta en uno
de cada 200 casos, y cuando este tiempo es mayor a 30 minutos, las lesiones por isquemia
medular se presentan hasta en un 10%. Se han descritos casos obsttricos y no obsttricos
manejados con anestesia extradural que desarrollan paraplejia atribuida a sndrome de
arteria espinal anterior de difcil explicacin. Otra zona medular con vascularizacin
crtica se encuentra entre C5 y T2. Esta rea es muy vulnerable a la isquemia ya que est
en un punto equidistante entre las circulaciones colaterales que enriquecen el flujo
sanguneo de la arteria espinal anterior, tanto desde arriba como desde abajo.
El flujo sanguneo de la medula espinal (FSME) parece modificarse por los AL y algunos
aditivos como la epinefrina al ser inyectados en el neuroeje. Por ejemplo, ropivacana
produce vasoconstriccin dosis dependiente en los vasos piales espinales y cerebrales. Se
ha encontrado que al ser inyectada en el espacio subaracnoideo de ratas se disminuye el
FSME en forma rpida y transitoria, llegando a bajar hasta un 55% en concentraciones no
clnicas del 2%. Tambin bupivacana racmica produce un efecto parecido que se
incrementa al adicionar epinefrina. Se discute si este efecto es por vasoconstriccin o por
disminucin de la tasa metablica de la mdula espinal durante anestesia.2 Estas
modificaciones al FSME no se han asociado a lesiones permanentes, por lo que estos AL
se consideran seguros cuando son inyectados en el neuroeje, en especial en el espacio
subaracnoideo lumbosacro. Lidocana, tetracana y mepivacana no producen estos
cambios en el FSME.
Otras consideraciones de importancia que pueden asociarse a dao neural son las
alteraciones anatmicas del raquis como las malformaciones vasculares, los tumores
locales o metastsicos, enfermedades neurolgicas preexistentes, o infecciones.
Complicaciones secundarias
Las complicaciones que se relacionan con la anestesia neuroaxial en el mbito quirrgico
se pueden dividir en dos grupos iniciales; a) Las atribuidas al procedimiento anestsico y
b) Las resultantes de los cambios fisiolgicos producidos por los frmacos inyectados.
De todas las complicaciones debidas a los bloqueos subaracnoideos o peridurales, un
estudio realizado en Finlandia3 encontr que las de tipo neurolgico fueron las ms
frecuentes, como se observa en la tabla 1. Estos investigadores encontraron 1;17,741
pacientes manejados con bloqueo subaracnoideo y 1;24,285 casos peridurales, con una
incidencia global de una complicacin por cada 18,947 casos, siendo los pacientes
tratados con anestesia subaracnoidea los ms graves o irreversibles. Otro estudio clsico
realizado en Francia4 en forma prospectiva en varios centros hospitalarios, que incluy a
736 anestesilogos mostr que de 103,730 bloqueos regionales hubo 40,640 raquias,
30,413 peridurales, 21,278 bloqueos perifricos y 11,229 anestesias regionales
intravenosas. Estos autores encontraron 98 complicaciones severas, en 89 de ellos se
atribuy a la tcnica anestsica. Hubo 32 paros cardiacos de los cuales siete fueron
mortales. Veintisis de estos paros sucedieron durante anestesia subaracnoidea (6
muertes), tres durante bloqueo extradural y tres en bloqueos perifricos. Hubo 34
complicaciones neurolgicas (radiculopatas, cauda equina, paraplejia), 21 de las cuales

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se asociaron a parestesias durante la puncin o la inyeccin de frmacos. Hubo 23
pacientes con crisis convulsivas atribuidas a la inyeccin inadecuada de anestsico local.
Tabla 1. Complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial3
Causas de reclamo
Subaracnoidea Peridural
Total
Paro cardaco
2 (2)
0
2
Neurolgicas
31 (19)
7 (4)
38
Infecciosas
4 (4)
6 (2)
10
Toxicidad aguda por AL
0
2 (2)
2
Sobredosis de opioides
0
1 (1)
1
Cefalea
9
8
17
Otras
13
3
16
Entre parntesis los enfermos que fallecieron o con dao neural permanente

La muerte por dao cerebral irreversible que se observa en los enfermos con bloqueos
intratecales o peridurales obedece en la mayora de los casos a sobredosis del anestsico
local, a inyeccin intravascular inadvertida del anestsico local o de algn coadyuvante o
al descuido del anestesilogo. Junto con la paraplejia no reversible, son las dos
catstrofes ms temidas en la anestesia neuroaxial.5
Complicaciones neurolgicas
Las complicaciones neurolgicas debidas a los procedimientos de anestesia neuroaxial
son las ms frecuentes y las que dejan un mayor nmero de secuelas.6 Es por esto que
estos desafortunados eventos han ocupado un papel preponderante en la prctica clnica
de todo anestesilogo y en el entorno de pacientes y cirujanos. En 1947 hubo dos
pacientes en Gran Bretaa que continan siendo controversia;7 Cecil Wooley y Albert
Roe fueron raquianestesiados el mismo da por el Dr. Malcolm Gram, anestesilogo del
hospital Chesterfield Royal; ambos pacientes resultaron con paraplejia definitiva que al
principio se atribuy a contaminacin de las ampolletas por cido fenico, sustancia donde
se les mantena sumergidas para esterilizarlas por su superficie externa y al parecer
contamin el AL a travs de fracturas diminutas en las ampolletas. Treinta aos despus
el anestesilogo responsable de estos pacientes revel la posibilidad de contaminacin de
las agujas y jeringas que utiliz. Al parecer se identific un tercer paciente con un
accidente similar que fue anestesiado ese mismo da. Estos hechos hicieron que la
anestesia raqudea sufriera un retraso drstico en Gran Bretaa y tal vez en otros pases.
La recuperacin de la anestesia subaracnoidea ha sido muy paulatina desde ese
desafortunado hecho.
Las complicaciones neurolgicas secundarias a las diversas tcnicas de anestesia
neuroaxial y a los frmacos empleados se pueden incluir en seis grandes grupos, como se
enlistan en la tabla 2.
Tabla 2. Complicaciones neurolgicas de la anestesia neuroaxial
Tipo
Manifestaciones
Manejo
Toxicidad por AL
Crisis convulsivas
Intubacin traqueal
Sistmicas

Locales

Sndrome de irritacin
transitoria

Anticonvulsivantes, Lpidos
i.v?
Analgsicos

Puncin dural
Cefalea
Hipotensin intracraneal
Traumticas
Por la aguja

Cefalea, Dolor referido

Por el catter

Dolor referido sbito

Por sangrado

Dolor lumbar, parestesias,

prdida del control de
esfnteres

Qumicas
Por el AL
Por aditivos
Por conservadores
Infecciosas
Meningitis

Aracnoiditis
Absceso peridural

Por inyeccin de aire

Peridural
Subaracnoideo

Analgsicos, lquidos,
parche hemtico, reposo,
cafena
Lquidos
Analgsicos, gabapentina o
similares, esteroides, terapia
fsica
Retiro del catter,
analgsicos, gabapentina o
similares, esteroides
TAC, RNM positivas para
hematoma peridural es
indicativo de ciruga
urgente

Parestesias, dolor,
incontinencia esfinteriana
Aracnoiditis?
Aracnoiditis?

Esteroides? Analgsicos

Fiebre, dolor

Antimicrobianos,
analgsicos
Esteroides, analgsicos
Drenaje, antimicrobianos,
analgsicos, antitrmicos

Dolor, dficit neurolgico

Fiebre, dolor, tumefaccin
Sind. Compresin medular
Cefalea, nusea, vmito

Esteroides? Analgsicos
Esteroides? Analgsicos

Sintomtico

En los siguientes prrafos se describen por separado cada uno de estos seis grupos de
complicaciones neurolgicas de los bloqueos del neuroeje con la idea de sustentar las
bases que conducen a establecer protocolos de manejo preventivo, al igual que para
establecer un diagnstico y tratamiento oportuno cuando se ha presentado la
complicacin.
Toxicidad neurolgica por anestsicos locales. Los ALs se dividen en dos grupos de
acuerdo a su estructura qumica; los esteres y los amino-amida. La figura 3 muestra un
esquema con la toxicidad decreciente de ambos grupos.8 Se aprecia que en el grupo ster
la cocana es el AL ms txico y la procana y cloroprocana son los menos txicos.
Observe que estos dos ltimos ALs son los menos txicos de ambos grupos. Los ALs

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amino-amida son los ms utilizados en clnica, en especial lidocana, bupivacana y
ropivacana. Es interesante ver que la mezcla racmica de bupivacana est entre los ms
txicas, y que lidocana junto con la prilocana son los ms tolerables de este grupo.

Figura 2. Esquema que muestra el espectro aproximado de la toxicidad relativa

decreciente de varios anestsicos locales. Modificada de8
Las manifestaciones de toxicidad de los ALs se deben a concentraciones elevadas en
sangre o a toxicidad local. Son dos los sistemas ms afectados y de inters primordial en
anestesiologa; el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC). En esta
revisin solo se describen los efectos deletreos sobre este ltimo sistema. Estos efectos
secundarios de toxicidad neurolgica se manifiestan en dos reas; las que se
desencadenan por concentraciones sanguneas elevadas, usualmente sbitas, de AL y
obedecen a su accin sobre los canales de sodio en el SNC, y las que se dan por la
aplicacin directa del AL sobre, o en la cercana de las estructuras neurales, en especial la
inyeccin de lidocana en el espacio subaracnoideo.

Figura 3. Bloqueo del ganglio estrellado con tcnica de tres manos. Note la sangre
carotidea contenida en el tubo de inyeccin debida a puncin vascular.
Toxicidad en el SNC. Los anestesilogos que hemos presenciado uno o ms eventos de
toxicidad aguda manifestada por crisis convulsivas y/o estado de coma secundarios a la

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administracin inapropiada de un AL sabemos que se trata de una situacin que requiere
de diversas acciones por parte de todo el equipo mdico y de enfermera disponibles en
ese momento. Por fortuna, esta complicacin es poco frecuente y suele asociarse al
bloqueo epidural y a algunos bloqueos perifricos donde existen estructuras vasculares,
como por ejemplo el bloqueo del ganglio estrellado (Figura 4). Los mecanismos que
explican este evento se basan en la elevacin sbita de las concentraciones plasmticas
del AL usado que alcanzan los inoforos de sodio de las neuronas cerebrales y se fijan
transitoriamente en el poro interno, donde van a permanecer por tiempo variable. La
dextrobupivacana es el AL que tiene mayor afinidad por esta parte del canal de sodio y
es por esto que el manejo, en especial la resucitacin cardiopulmonar, debe de
prolongarse ms tiempo cuando se ha utilizado este AL. Los niveles plasmticos txicos
varan de un AL a otro AL, y tambin hay variables en cada enfermo, as como en los
diferentes sistemas. La hipoxia y la acidosis metablica favorecen la toxicidad por AL.
La fase inicial de excitacin del SNC pasa a una depresin generalizada que puede llegar
al coma y a la muerte. La excitacin inicial es secundaria a la inhibicin de los circuitos
inhibitorios del SNC. Al incrementarse los niveles sanguneos de AL se inhiben ambas
vas, la inhibitoria y las vas facilitadoras lo que lleva a depresin generalizada del SNC.9

Figura 4. Escalera ascendente de los sntomas secundarios a toxicidad sistmica por

anestsicos locales. A mayor concentracin plasmtica, ms severidad de la reaccin
sistmica.
El trataamiento de estos eventos neurolgicos sbitos por concentraciones plasmticas
txicas de ALs debe de iniciarse de inmediato cuando se tiene la sospecha clnica. El
manejo establecido de las manifestaciones neurolgicas se basa en la escalera de
sntomas y signos ilustrada en la figura 4. Las primeras manifestaciones clnicas son
relativamente inocuas y no necesitan de un manejo especfico. De hecho, el
adormecimiento perioral y el sabor metlico que refieren los enfermos se usa en algologa
como un indicador clnico para la suspensin de las infusiones de lidocana intravenosa
utilizadas en el tratamiento de algunos dolores neuropticos.10 En la tabla 3 se enlistan
las manifestaciones clnicas, se resume el manejo inmediato para cada escaln y se dan
las concentraciones de lidocana aproximadas en cada etapa de toxicidad. Es importante
hacer notar que en algunos pacientes esta secuencia clsica de manifestaciones txicas no
es del todo cierta, y en ocasiones puede haber colapso cardiovascular sin manifestaciones
neurolgicas previas. El tiempo entre una manifestacin de toxicidad y el siguiente

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sntoma es muy variable y en ocasiones difcil de evaluar, por lo que la vigilancia
continua es mandatoria una vez que se ha iniciado esta escalera de signos y sntomas de
intoxicacin aguda por ALs.

Tabla 3. Manejo inmediato de las manifestaciones clnicas de toxicidad por AL

Manifestacin
Manejo
Observaciones*
Adormecimiento de lengua y boca Vigilancia estrecha
Posibilidad de
concentraciones
sanguneas limtrofes
alrededor de 6 g/mL
Alteraciones sensoriales y de
Oxgeno
Concentraciones
conducta
sanguneas txicas entre
6 a 10 g/mL.
Contracciones musculares
BZD, oxgeno
Las mioclonas suelen
preceder a las
convulsiones y al
colapso cardiovascular.
Niveles de 10 g/mL
Convulsiones generalizadas
BZD, intubacin
Manifestacin grave que
traqueal, lpidos i.v.?
fcilmente evoluciona a
falla cardiovascular.
Recomendable manejo
agresivo. Niveles de 10
a 15 g/mL
Inconsciencia
Intubacin, BZD, VM,
Etapa transicional grave.
lpidos i.v.?
15 g/mL
Falla respiratoria
BZD, intubacin
Niveles de 20 g/mL
traqueal, lpidos i.v.?
Toxicidad cardiovascular
RCP usual y prolongada, Niveles de 30 o ms
antiarrtmicos, lpidos i.v. g/mL
Muerte
Complete el expediente sin omitir datos, platique
con el grupo mdico y la familia. Busque asesora
legal
BZD= Benzodiazepinas, RCP= Resucitacin cardiopulmonar, VM= Ventilacin mecnica, *Niveles
plasmticos de lidocana.

Neurotoxicidad local. En los ltimos aos del siglo pasado se publicaron mltiples casos
de neurotoxicidad local por lidocana intratecal, sugiriendo un riesgo de neuropata
lumbosacra persistente despus de una inyeccin de 1/1300 raquianestesias, y de 1/200
casos de anestesia subaracnoidea continua. Los estudios in vitro y algunos estudios
clnicos han demostrado que los AL tienen diversos grados de toxicidad cuando son
aplicados directamente sobre los tejidos neurales. Se ha encontrado un sndrome de
irritacin transitoria de races posteriores (SIT) entre 0 a 40% con diversas

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concentraciones y osmolaridades de lidocana intratecal, de tal forma que en la actualidad
se han recomendado algunos ALs como drogas alternativas a lidocana intratecal. Los
primeros casos de SIT se reportaron en el inicio de la dcada de 1990,11,12,13,14,15 El
cuadro clnico se manifiesta a las pocas horas de que ha desaparecido el efecto de la
anestesia raqudea, se manifiesta por dolor moderado a severo, agudo, como calambres o
contracturas musculares, localizado en la regin lumbar, gltea y en ocasiones irradiado a
las extremidades inferiores, bilateral. Puede haber disestesias pero no hay casos
informados de involucro esfinteriano ni de lesin neurolgica permanente. La
exploracin neurolgica al igual que los estudios de conduccin nerviosa son siempre
normales. Adems de los ALs, hay otros factores que pudieran estar involucrados como
son la obesidad, la ciruga ambulatoria, al igual que la posicin de litotoma. Liguori y
cols.16 no encontraron SIT con 45 mg intratecales de mepivacana 1.5% en pacientes
jvenes sometidos a artroscopa de rodilla, mientras que el 22% de los enfermos que
recibieron 60 mg subaracnoideos de lidocana 2% tuvo SIT. Se ha comparado lidocana
2% isobrica vs. lidocana 5% hiperbrica, vs. bupivacana 0.75% hiperbrica intratecales
en pacientes sometidos a artroscopa de rodilla o plastia inguinal, encontrando 16 % de
SIT en los que recibieron lidocana vs. 0% en el grupo tratado con bupivacana. Pareciera
que la edad es un factor que influye directamente en la aparicin de SIT ya que se
observ que esta fue ms frecuente en los pacientes con edad promedio de 49 aos (rango
36-63). Un mecanismo posible es que las fibras nerviosas de los ms jvenes toleran
mejor el estiramiento posicional que los pacientes ms viejos. El dolor de SIT es muy
intenso hasta en un tercio de los que lo presentan y desaparece en el transcurso de una
semana, sin dejar secuelas. La mepivacana es un frmaco seguro cuando se inyecta en el
espacio subaracnoideo y se le ha relacionado con 6.4% de SIT. El tratamiento de los
pacientes que desarrollan SIT es sintomtico. El dolor se puede tratar con opioides
adicionados de analgsicos no narcticos y las benzodiazepinas son tiles en los casos
con contraccin muscular. Es importante que el paciente comprenda que este efecto es
transitorio y suele desaparecer al quinto da despus del bloqueo subaracnoideo.17
Algunos autores han mencionado que el SIT est relacionado con dolor miofascial y
puede ser aliviado con la inyeccin de ALs en los puntos gatillo.18
Puncin de la duramadre. La cefalea post puncin dural (CPD) fue la primer
complicacin de la anestesia neuroaxial y hasta la fecha se atribuye a la salida del LCR
hacia la cavidad peridural, hiptesis creada por Bier a finales del siglo antepasado. La
CPD puede ocurrir en dos escenarios diferentes; por puncin dural intencionada
(anestesia subaracnoidea, mielografa, toma de LCR), y en aquellos casos en que la
puncin dural es no intencionada. En esta ltima eventualidad la puncin accidental de la
duramadre sucede durante el intento de anestesia peridural y puede ser advertida o pasar
desapercibida. La CPD se ha relacionado a mltiples factores, siendo el ms importante
el tamao y el diseo de la punta de la aguja de puncin.19 En trminos generales se
acepta que agujas con punta no cortante, o de corte modificado, y ms pequeas reducen
la incidencia de la CPD. En un estudio con pacientes jvenes comparando Atraucan 26,
Quincke 26 y Whitacre 27 encontramos una incidencia de CPD del 2.9%, 0% y 3%
respectivamente, sin diferencia significativa. La incidencia global de CPD en este estudio
fue del 2%.20 Otros factores descritos son la edad y el sexo; los pacientes en los extremos
de la vida tienen menos posibilidades de CPD, las mujeres son ms propensas a
desarrollar CPD. El manejo de la CPD tiene una historia muy interesante y controvertida,

11
si bien, la mayora de los autores consideran al parche hemtico como el estndar de oro
para el tratamiento de la cefalea que no responde a frmacos. El tratamiento inicial de la
CPD incluye reposo, hidratacin, analgsicos, cafena. Cuando la CPD persiste mas all
de 24 horas, o es muy intensa, se debe colocar un parche hemtico peridural (PHP). El
uso de parches epidurales con solucin salina, esteroides o coloides sintticos no es
recomendable ya que sus resultados son pobres y no existen suficientes evidencias que
justifiquen su empleo. Desde la introduccin de PEH en los 1960s se le ha tenido como
un procedimiento teraputico eficaz y seguro, si bien, no es un procedimiento inocuo. Se
recomienda volmenes entre 10 a 20 mL de sangre autloga. Cantidades menores de 10
mL no obtienen resultados satisfactorios, y ms de 20 mL pueden tener efectos
secundarios. Las complicaciones del PEH incluyen dolor lumbar bajo, dolor radicular,
sndrome lumbovertebral, sndrome de cauda equina, irritacin menngea, hematoma,
fiebre, neumoencfalo, y hasta convulsiones.21,22
Cuando se punciona la duramadre con una aguja de Touhy, debe de intentarse el bloqueo
peridural en otro espacio intervertebral. En esta situacin es importante administrar la
dosis inicial y las dosis subsecuentes aun ms fraccionadas y lentas ya que existe la
posibilidad remota de paso del catter o de los ALs al espacio subaracnoideo por el
orificio dural creado.23
Traumticas. Las complicaciones neurolgicas traumticas de la anestesia neuroaxial son
poco frecuentes y en su mayora son debidas a inexperiencia, a bloqueos difciles, o a
descuido. Se pueden agrupar en tres etiologas; a) Secundarias a la aguja de bloqueo, b)
Debidas al catter neuroaxial y c) Por sangrado inducido durante la puncin espinal o
durante el retiro del catter epidural. Se han descrito casos aislados de complicaciones
raras como por ejemplo un paciente con lesin medular producida por la aguja
hipodrmica utilizada para la infiltracin subcutnea de AL.24 Las complicaciones
debidas a trauma directo ocasionado por la aguja del bloqueo son uno de los efectos
deletreos ms temidos por los pacientes. Puede manifestarse como trauma medular,
usualmente del cono en los intentos de bloqueo lumbar alto,6 o como radiculopatas. La
primera de estas lesiones es la ms grave y debe de ser tratada de inmediato con dosis
altas de esteroides, analgsicos y antiepilpticos. La fisioterapia temprana favorece buena
evolucin. El uso de naloxona o naltrexona en el trauma medular es controvertido. La
figura 5 muestra la RNM de una enferma que tuvo lesin medular durante un bloqueo
raqudeo para operacin cesrea. El catter peridural tambin puede producir lesiones
traumticas en el canal espinal. Por fortuna, estas lesiones son muy raras en las
estructuras neurales, no as en los vasos peridurales donde con frecuencia los penetra y
puede producir dos situaciones clnicas; hematoma peridural o inyeccin intravenosa de
AL y/o aditivos.

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Figura 5. Imgenes sagital y axial del cono medular ponderadas en FSE T2 donde se
observa una alta seal en la porcin central del cono medular secundario a edema y/o
hemorragia. Imagen tomada con permiso de www.anestesia-dolor.org
Por inyeccin de aire. En nuestro medio es frecuente observar que la mayora de los
anestesilogos utilizan aire cuando realizan un bloqueo peridural. Si bien esta es una
tcnica aceptada, existe la posibilidad de eventos adversos, algunos de ellos con efectos
catastrficos. Saberski y su grupo25 revisaron los datos publicados de 1966 a 1995 sobre
complicaciones del bloqueo peridural, encontrando que no haba informes relacionados al
uso de solucin salina, pero si hubo casos complicados por la inyeccin de aire.
Mencionan casos de neumoencfalo, compresin medular y radicular, enfisema
subcutneo, aire en retroperitoneo, embolismo areo, parestesias, mayor incidencia de
CPD, y anestesia o analgesia incompletas. Cuando se inyecta aire para localizar el
espacio epidural es prudente reducir al mximo el volumen utilizado para disminuir las
eventualidades mencionadas. El uso creciente de tcnicas de bloqueo peridural
combinado con anestesia general podra aumentar los efectos del aire epidural, si se
utiliza xido nitroso. Este gas difunde rpidamente a las cavidades y puede duplicar el
volumen de la burbuja (s) del aire inyectado en la cavidad peridural. Cuando se punciona
la duramadre y se inyecta aire, este puede migrar hacia el sistema ventricular y producir
neumoencfalo manifestado por cefalea, nausea, vomito, convulsiones o hemiparesia. El
manejo de las lesiones por aire inyectado en la cavidad epidural es conservador, orientado
a los sntomas particulares de cada enfermo.
Qumicas. Las complicaciones de este grupo no son frecuentes o no las vemos ya que
suelen presentarse en el postoperatorio tardo o cuando los pacientes han sido dados de
alta del hospital. El uso indiscriminado de sustancias no permitidas en el espacio
peridural o subaracnoideo es con mucho la causa ms frecuente que produce aracnoiditis
crnica en el entorno anestesiolgico. La inyeccin de algunos conservadores ha sido
puesta en duda. Para evitar esta complicacin es prudente solo utilizar frmacos
aprobados por la FDA o por la Secretara de Salud para ser inyectados en el neuroeje.
Infecciosas. Las complicaciones infecciosas debidas a la anestesia neuroaxial se haban
considerado como poco frecuentes y ahora se estiman entre 1:1000 a 1:100,000 bloqueos
por lo general en pacientes con algn factor determinante.26 Se considera que las
embarazadas que se manejan con anestesia o analgesia epidural se pueden complicar con
infeccin de la cavidad peridural 1:145,00027 y hay que tener presente que se han
informado casos ocasionales de abscesos epidurales sin el antecedentes de bloqueo
neuroaxial. La bacteria ms frecuentemente aislad es el S. aureus, por lo que es prudente

13
iniciar tratamiento aun en ausencia de un cultivo positivo, con penicilinas sintticas de
segunda o tercera generacin. Otros grmenes menos frecuentes son los estreptococos
aerbicos y anaerbicos, bacilos gramnegativos y anaerobios. Es recomendable que los
abordajes del neuroeje sean ejecutados con tcnica estril y el anestesilogo debiera de
utilizar bata estril despus de un aseo quirrgico de manos y antebrazos y haber
desinfectado en forma correcta la piel del sitio a bloquear.
Complicaciones neurolgicas en pacientes que toman productos que modifican la
coagulacin sangunea.
La trombocitopenia, el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), de heparina
regular, de anticoagulantes orales, de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y de
hierbas que interfieren con la coagulacin son ahora preocupacin de todos los
anestesilogos, en especial cuando se planea utilizar tcnicas regionales y muy en lo
particular, bloqueos neuroaxiales. Se conoce que los pacientes que toman frmacos u
otros productos que modifican la coagulacin sangunea y que son candidatos para
anestesia neuroaxial representan un reto especial en anestesiologa ya que el fantasma del
hematoma epidural ronda la escena. La imagen 6 muestra un hematoma en la cavidad
peridural despus de una puncin con aguja de Touhy en un enfermo con anticoagulantes.
Por fortuna ya existen lineamientos muy precisos sobre la conducta correcta de manejo, y
es mandatario en la actualidad seguir estas recomendaciones. El consenso de la American
Society of Regional Anestesia (ASRA) ha sido publicado en diversas ocasiones y se
resume en la tabla 5.28

Figura 6. Hematoma peridural inducido por una puncin con aguja de Touhy en un
paciente anticoagulado.
Tabla 5. Resumen de las recomendaciones del consenso de la ASRA en relacin al uso de
anticoagulantes y anestesia-analgesia neuroaxial.28

14
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

La decisin para realizar un bloqueo del neuroeje en un paciente que recibe HBPM debe
de realizarse en bases individuales sopesando el riesgo de hematoma neuroaxial vs. los
beneficios de la anestesia regional.
No se recomienda monitorizar los niveles de antiXa ya que no es predictivo del riesgo de
sangrado.
Frmacos concomitantes que potencian sangrado como los anti adhesivos plaquetarios o
anticoagulantes orales condicionan un riesgo adicional para el desarrollo de sangrado
espinal.
Si se observa sangre durante la insercin de la aguja o el catter, la primera dosis de
HBPM deber administrase hasta las 24 h despus.
Si un paciente recibe HBPM en el preoperatorio, la anestesia neuroaxial debe posponerse
cuando menos 10 a 12 h despus de la ltima dosis de HBPM. Los que reciben dosis
elevadas de HBPM, por ejemplo 1 mg/kg de enoxaparina cada 12 horas, deben de esperar
ms de 24 h.
Una solo puncin subaracnoidea puede ser la tcnica anestsica ms segura.
La primera dosis de HBPM se debe de administrar no antes de 24 h despus de anestesia
neuroaxial. Los catteres neuroaxiales deben de retirarse antes de iniciar HBPM, y la
primera dosis debe de darse 2 h despus de haber retirado el catter.
Si el enfermo est recibiendo HBPM y tiene un catter neuroaxial, este no debe de ser
retirado hasta despus de 10 1 12 h de haber recibido la ltima dosis de HBPM.

Los hematomas en el canal espinal secundarios a tcnicas de anestesia neuroaxial son

una situacin de alarma que requieren de ciruga inmediata. La figura 7 ilustra la bondad
de la remocin del hematoma antes de 8 horas de ocurrido.29 Cuando la ciruga se retarda
ms de 24 horas la recuperacin completa es menor del 10%.

Figura 7. La remocin temprana de los hematomas peridurales en el canal espinal est en

relacin directa con el grado de recuperacin.29
Complicaciones neurolgicas en la paciente obsttrica
La mujer embarazada de trmino constituye un grupo muy especial ya que por un lado es
la expresin de salud plena de dos sujetos, y por el otro, son las personas que con mayor
frecuencia reciben anestesia-analgesia neuroaxial, ya sea para operacin cesrea y/o
analgesia obsttrica. Las complicaciones neurolgicas ms frecuentemente informadas
son la CPD, dolor lumbar postparto, dao de nervios perifricos, lesiones que ocupan
espacio en el canal espinal como los hematomas. La CPD cobra especial inters en la
embarazada ya que hay que establecer el diagnstico diferencial con otras cefaleas como

15
por ejemplo la migraa, cefalea mixta, trombosis de senos venosos cerebrales, entre
otros. La CPD en las embarazadas se da en tres escenarios diferentes; a) Puncin dural no
advertida durante intento de anestesia o analgesia peridural, b) Despus de puncin
subaracnoidea intencionada para anestesia de operacin cesrea y c) Posterior a bloqueo
combinado subaracnoideo-peridural ya sea para analgesia obsttrica u operacin cesrea.
La incidencia ms elevada se da cuando el bloqueo se hace con aguja de Touhy 16 o 17,
pudiendo alcanzar cifras entre 61 y 85%. Cuando se usan agujas raqudeas de pequeo
calibre la incidencia de CPD es muy baja, y hay autores que informan no haber observado
CPD en sus series (Tabla 4).30 El dolor lumbar postparto se presenta en el 30 al 50% de
las embarazadas, sntoma que no se va a incrementar con el bloqueo anestsico, sea este
epidural, subaracnoideo o mixto. Aun el uso de ALs ms concentrados durante la
analgesia epidural no incrementa el riesgo de dolor lumbar por lo que es prudente discutir
estos datos con las enfermas antes del bloqueo. El manejo del dolor en estas enfermas es
el usual que para dolor lumbar bajo. Las neuropatas perifricas son poco frecuentes y se
han informado hasta 36.2 casos por 10,000 partos y suelen desaparecer a las 72 horas
postparto. Las que persisten ms de seis semanas y se asocian a la analgesia peridural
son de 1.9 por cada 10,000 partos.31 Se asocian a isquemia neural prolongada por la
posicin durante el parto, misma que es facilitada por la misma analgesia (no percepcin
del dolor isqumico). Se pueden manejar con esteroides y fisioterapia, siendo esta ltima
la parte vital del tratamiento.6
Tabla 4. Incidencia (%) de CPD en pacientes obsttricas.30
Aguja
Incidencia
Aguja
Incidencia
Sprotte 24
0.7 a 4.2
Gertie Marx 26
0
Gertie Marx 24
3.5
Atraucan 26
1.9
Whitacre 25
1.2 a 3.8
Durasafe 27
1.0
Quincke 25
4.7 a 7.1
Quincke 27
2.7 a 3.5
Durasafe 25
1.0
Whitacre 27
0
Quincke 26
5.2

Prevencin de la complicaciones por anestesia neuroaxial

Como en muchas otras reas de la medicina, en anestesiologa existen estndares de
seguridad encaminados a prevenir accidentes e incidentes que hacen la prctica de
nuestra especialidad ms segura. Numerosos grupos de investigadores preocupados por
mejorar la calidad de atencin han diseado normas de seguridad en diversas reas; va
area difcil, pacientes con riesgo de hipertermia maligna, anestesia obsttrica de alto
riesgo, anestesia regional, dolor, etc. En anestesia neuroaxial se han hecho varias
recomendaciones basadas en consensos o en experiencias obtenidas por estudios de
investigacin o a travs de meta-anlisis. La primera regla es respetar el derecho del
paciente a elegir entre anestesia regional o cualquier otra tcnica anestsica. Si despus
de explicarle los riesgos y beneficios de todas las alternativas anestesiolgicas el enfermo
decide no anestesia regional, no debemos forzarlo a cambiar su opinin. Una historia
clnica completa que incluya exploracin neurolgica encaminada a buscar dficit

16
neurolgico son indispensables antes de proceder con la anestesia regional. De igual
manera son mandatarios los exmenes preoperatorios, en especial las pruebas de
coagulacin (TP, TPT, INR y plaquetas). El conocimiento de la anatoma de la regin por
anestesiar y de las tcnicas de bloqueo regional son tambin mandatorias, al igual que el
monitoreo prebloqueo y durante la ciruga, similar al que se hace en anestesia general;
presin arterial, electrocardiograma, frecuencia respiratoria, oximetra de pulso y
temperatura. En nuestra prctica aadimos el monitoreo del estado de despierto con la
escala de Ramsay,32,33 en especial en aquellos pacientes que son sedados durante la
anestesia regional.
Ya se comentaron los lineamientos a seguir con los enfermos que reciben HBPM. Si bien
estas recomendaciones no son perfectas, son hasta hoy el estndar de oro en el cuidado de
estos pacientes y est por determinarse si con estas recomendaciones se logra abatir la
incidencia de hematomas en la cavidad peridural.
Recomendaciones para localizar el espacio peridural. Como se observa en la figura 8, la
distancia entre la piel y el espacio peridural posterior vara segn la regin anatmica. La
mayor parte de los bloqueos peridurales se realizan en la regin lumbar, sitio donde el
espacio peridural posterior es ms amplio y por ello ms difcil de perforar la duramadre.
Wong y Chang34 estudiaron la distancia entre la piel y el espacio peridural en 159
pacientes no obsttricas en los que se realizaron bloqueos peridurales lumbares a travs
de la lnea media. Encontraron que en el interespacio L1-2 la relacin entre la edad (r2 =
0.137, p 0.05), peso (r2 = 0.35, P 0.0003), y la relacin peso-talla (r2 = 0.36, P
0.0002) con la distancia de la piel al espacio peridural. El estudio griego de Stamatakis y
su grupo35 realizado en 406 pacientes de ambos sexos encontr una distancia de la piel a
la cavidad epidural de la regin lumbar de 4.980.95 cm con valores significativamente
mayores en los hombres (5.370.88 cm) vs. mujeres (4.830.93 cm. Esta distancia
estuvo relacionada con el peso, IMC y la superficie corporal. Un estudio hecho en la
regin cervical (C7-T1)36 report una distancia de la piel al espacio peridural de
4.810.81 cm y un anlisis de regresin linear demostr una correlacin significativa de
esta distancia con el peso (r2 = 0.53, p < 0.0001), IMC (r2 = 0.58, p < 0.0001), indicando
que el peso y el IMC pueden ser una gua para la identificacin de la profundidad del
espacio peridural cervical C7-T1.
Persiste la controversia sobre cual tcnica es ms segura; prdida de la resistencia vs. gota
suspendida de Gutirrez. Hoffmann y cols.37 compararon ambas tcnicas utilizando aire
para la perdida de la resistencia y sugieren que esta ltima es ms segura a nivel lumbar
ya que se puede disminuir el riesgo de puncin dural, mientras la gota suspendida de
Gutirrez se recomienda en la regin torcica y cervical por la elevada presin negativa
en estas regiones. Recordar que el uso de aire para localizar el espacio peridural no es la
mejor tcnica como ya lo han mencionado Sabesrki y cols,25 y ms reciente lo ratific
Figueredo en una revisin bibliogrfica extensa.38 Este autor menciona la combinacin
de aire con lquido como una tcnica segura durante la identificacin de la cavidad
epidural con tcnica de prdida de la resistencia.

17

Figura 8. Distancias promedio en mm entre el ligamento amarillo y la duramadre.

Volmenes de anestsicos locales requeridos por cada metmera a bloquear. La imagen
de la derecha muestra la distancia media en cm entre la piel y el espacio peridural en
diferentes regiones anatmicas.
Desde que la American Society of Anesthesiology en la dcada de 1980 recomend la
obligatoriedad de la dosis epidural de prueba se han disminuido en forma considerable
los eventos secundarios a inyeccin intravenosa de frmacos anestsicos y coadyuvantes,
como se observa en la figura 9. La dosis epidural de prueba fue el factor ms impactante
para la disminucin de las muertes no esperadas.

Figura 9. Porcentaje por dcadas de casos de anestesia regional de la ASA

(Closed Claims Data) con inyeccin intravascular de anestsicos locales
La introduccin de la dosis epidural de prueba con un AL aadido de un frmaco
vasoactivo como la adrenalina es una norma aceptada en algunos pases. Quince a 20 g
de epinefrina en 2 mL de salino 0.9% nos da idea si la aguja o el catter epidural no estn
en una vena epidural. Otros marcadores vasculares usados en la dosis epidural de prueba

18
son la lidocana 100 mg, cloroprocana 100 mg, bupivacana 25 mg y fentanilo 25 g. No
se recomienda usar ropivacana ya que en el caso de inyeccin intravascular de dosis
bajas de este AL no habra manifestaciones clnicas por su poca neurotoxicidad. La dosis
peridural de prueba fue valorada por Tanaka y cols, 39 quienes de forma simulada en
pacientes anestesiados con isofluorano encontraron que la presin arterial es ms til que
la frecuencia cardiaca. Otros factores de importancia en su evaluacin son los enfermos
mayores de 60 aos y aquellos bajo terapia con betabloqueadores en los cuales la
frecuencia cardiaca pierde valor.
En los adultos no es prudente realizar punciones epidurales bajo anestesia general,
prctica aceptable en anestesia peditrica.
Tabla 5. Eficacia de Dosis Epidural Ficticia con 15 g de epinefrina i.v. basada
en la mayor frecuencia cardiaca y presin arterial sistlica en adultos bajo
anestesia con isoflurane-N2O.35
Frecuencia cardiaca
Presin arterial sistlica
Sensibilidad

67% (10/15)

100% (15/15)

Especificidad

100% (15/15)

100% (15/15)

Valor predictivo positivo

100% (10/10)

100% (15/15)

Valor predictivo negativo

75% (15/20)

100% (15/15)

Lpidos intravenosos en el manejo preventivo y en el tratamiento de toxicidad

aguda por anestsicos locales?
En 2003, Weinberg y su grupo40 publicaron un artculo muy interesante que podra
cambiar la mortalidad secundaria a la toxicidad aguda de los ALs cuando estos alcanzan
concentraciones plasmticas por arriba de las cifras ya discutidas. Como mencionan
Groban y Butterworth41 en la editorial que acompaa a esta investigacin, pareciera que
por fin se ha encontrado un tratamiento para la cardio toxicidad aguda por ALs. El
tratamiento habitual de este evento ha considerado muchos abordajes incluyendo
resucitacin cardiopulmonar avanzada, el uso de antiarrtmicos, inotrpicos positivos,
vasopresores y hasta la circulacin extracorprea. Weinberg y su grupo sugirieron que la
infusin de lpidos mejora la funcin miocrdica daada por bupivacana al facilitar la
extraccin de este AL desde las fibrillas ventriculares gracias a su gran afinidad lipdica.
Hemos visto cuatro enfermos a los que se les inyectaron dosis excesivas de lidocana
durante anestesia local y sedacin consciente para ritidoplasta. El primer enfermo recibi
entre 1500 y 2000 mg de lidocana con epinefrina 1:200,000 en los primeros 150 minutos
y tuvo colapso cardiocirculatorio precedido cinco minutos antes por mioclonias leves.
Este paciente logr recuperarse con el manejo estndar de resucitacin cardiaca, pero
hubo secuelas neurolgicas leves. La sedacin consciente en este paciente se hizo con
dexmedetomidina, frmaco al cual se le han descrito propiedades de neuroproteccin.
Los otros tres enfermos se sedaron con ketamina-midazolam y el cirujano les inyect

19
entre 1000 y 1400 mg de lidocana con adrenalina por va subcutnea, dosis superiores a
las dosis recomendadas de 7 mg/kg cuando se usa lidocana con epinefrina. A diferencia
del caso anterior, estos tres pacientes se manejaron con una infusin de 500 mL de lpidos
al 20%, iniciada antes de que hubiera manifestaciones clnicas o ECG de toxicidad. Si
bien este tratamiento preventivo con lpidos i.v. no es un protocolo de manejo aceptado,
se fundamenta en los hallazgos de Weinberg. Hay casos humanos reportados de
tratamiento de cardiotoxicidad por bupivacana manejados con lpidos.43 Es
recomendable tener disponibles en los quirfanos uno o dos frascos de lpidos al 20% ya
sea para uso profilctico o teraputico de toxicidad por ALs.
Conclusiones
Las lesiones con dao neurolgico permanente y la muerte por anestesia son los efectos
ms temidos de las diversas tcnicas de anestesia regional, muy en particular de los
procedimientos neuroaxiales. Durante la evaluacin preanestsica se debe incluir la
bsqueda intencionada de dficit neurolgico previo conocido o no, as como discutir en
forma amplia las muy bajas posibilidades de complicaciones con secuelas prolongadas o
permanentes, incluyendo la muerte. Es vital que el anestesilogo tenga un conocimiento
amplio y actualizado de todas y cada una de las tcnicas de anestesia regional, de la
farmacologa de las drogas utilizadas, as como conocer y poder identificar todas las
posibles complicaciones. Solo as se podr establecer el manejo oportuno cuando estos
efectos deletreos se presentan. Seguir las recomendaciones encaminadas a prevenir estas
complicaciones es una costumbre de la cual jams nos vamos a arrepentir. En el
desafortunado caso de una complicacin es vital mantener la calma, registrar los eventos
en la hoja de anestesia y nota post anestsica, tener una charla con todo el equipo mdico
y paramdico involucrado, as como platicar con los familiares sobre el evento ocurrido
sin asumir la responsabilidad en los casos dudosos. Contacte a su asesor legal de
inmediato. La prctica de la anestesia est catalogada entre las especialidades mdicas
potencialmente ms peligrosas para el paciente y el anestesilogo y las complicaciones
suceden con buenos doctores, en la prctica de buena medicina, y en ausencia de
negligencia.
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