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DO DAMED
PEDIATRIA
Orientadora: Prof Cristiana Nascimento Carvalho
Alunos: Mayana Lopes
Jan Lopes
Matheus Mendona
Patrick MacDonald
Salvador BA 05/10/2005
ANAMNESE
Informante: O pai
ANAMNESE
HMA: Paciente previamente hgido, h 48 horas comeou a
apresentar febre alta at 39O C, associado a vmitos,
inapetncia, astenia e irritao. Fez uso de dipirona no
havendo melhora. Procurou ento assistncia do HGE, onde
foi percebido pequenas petquias, inicialmente em regio
genital e posteriormente em todo o corpo. Paciente foi
encaminhado para o Hospital Couto Maia para tratamento.
Aps um dia de internamento, a criana est respondendo
bem ao tratamento com melhora da febre, mas ainda
apresentando
petquias,
irritao
e
inapetncia.
ANAMNESE
IS: Nega convulses, perda ponderal, alteraes nasais,
alteraes nos ouvidos e nos olhos, alteraes
gastrointestinais e urinrias.
Histria da gestao e parto: Genitor relata que
durante a gestao a genitora realizou o pr-natal.
Gestao sem intercorrncias. Parto normal, a termo,
hospitar, sem intercorrncias. Criana nasceu com 3,450
kg, anictrica, aciantica e sem nenhum agravo.
ANAMNESE
Histria alimentar: Aleitamento materno
exclusivo at os 4 meses, quando foi introduzido
leite de vaca, ch, sucos e frutas. Dieta atual: Leite
de vaca, mingau, sopas, frutas, iogurtes e sucos.
ANAMNESE
Crescimento e desenvolvimento: Adequado
para a idade.
Histria Patolgica Pregressa: Nega doenas
pregressas, internamentos e alergias. Nega
contato com doenas infecciosas.
Vacinaes: Completa (sic). Presena da cicatriz
da BCG.
ANAMNESE
Histria familiar: Nega Diabetes, HAS, discrasias
sanguneas, cardiopatias congnitas, Cncer,
malformaes, epilepsia, AIDS, atopias.
Histria Social: Pais casados, filho nico, mora
em casa de alvenaria, com saneamento e luz
eltrica.
EXAME FSICO
EXAME FSICO
Cabea e pescoo: Crnio simtrico, sem
abaulamentos, olhos bem implantados, sem
secrees, boca sem leses, sem otorria, epistaxe
ou otorragia. Orofaringe sem alteraes.
Aparelho respiratrio: Torax simtrico,
taquipnico. Murmrio vesicular bem distribudo sem
rudos adventcios.
EXAME FSICO
Sistema Cardiovascular: Pulsos simtricos,
cheios, rtmicos. Bulhas rtmicas normofonticas
em dois tempos sem sopros.
Abdome: Plano, cicatriz umbilical plana. Sem
visceromegalias.
Sistema Nervoso: Sinais de irritao meningea
positivos: Kernig, rigidez de nuca, Brudzinski.
VOLTANDO A QUEIXA
PRINCIPAL...
FEBRE
Tempo de evoluo
da febre
AGUDA
Temperatura
PACIENTE COM:
FEBRE+TAQUIPNIA
+TAQUICARDIA
DEFINE SRIS
SECUNDRIO A SEPSE??
FEBRE + PETQUIAS
sugere:
BACTEREMIA
por MENINGOCOCO,
PNEUMOCOCO, E H. INFLUENZAE
TIPO B
Febre, irritabilidade,
alteraes no humor e
inapetncia
Envolvimento do SNC
SINAIS DE IRRITAO
MENNGEA + FEBRE SUGERE:
MENINGITE
Sintoma ou sinal
(%)
Freqncia relativa
Dor de cabea
90
Febre
90
Meningismo
85
Alterao sensorial
80
Sinal de Kernig
50
Sinal de Brudzinski
50
Vmitos
~35
Achados focais
10-20
Papiledema
<1
Diagnstico diferencial
Diagnstico
Exame do Lquido
Cefalorraqueano
Hemoculturas
Diagnstico
Lquor:
Exame Laboratorial
Hemograma:
Leucocitose
(23000), neutrofilia (70%), com
desvio para esquerda (13% de
Bastes) e plaquetopenia (50000).
Diagnstico Radiolgico
Diagnstico Etiolgico
Meningite Assptica
Meningites
Virais
Enterovirus
Acanthamoeba sp.
Herpesvirus
Balamuthia sp.
Paramixovirus
Angiostrongylus cantonensis
Togavirus
S. stercoralis
Flavivirus
Retrovirus
Outros
Diagnstico Etiolgico
Meningite Assptica
Meningite por fungos
Cryptococcus neoformans
L monocytogenes
C immitis
Brucella species
B dermatitidis
Rickettsia rickettsii
H capsulatum
Mycoplasma pneumoniae
Candida sp.
Treponema pallidum
Aspergillus sp.
Leptospira species
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia species
Diagnstico Etiolgico
Meningite Bacteriana Aguda
Bactria
1978-1981
1986
1995
H influenzae
48%
45%
7%
Listeria monocytogenes
2%
3%
8%
N meningitidis
20%
14%
25%
Streptococcus agalactiae
3%
6%
12%
S pneumoniae
13%
18%
47%
Diagnstico Etiolgico
Meningite Viral
Quadro Clnico
Febre
Vmitos
Anorexia
Rash
Diarria
Mialgias
Letargia
Dor Abdominal
Convulses
Diagnstico Etiolgico
Meningite Bacteriana Aguda
Sinal ou Sintoma
Cefalia
90
Febre
90
85
Alteraes do sensrio
80
Sinal de Kernig
50
Sinal de Brudzinski
50
Vmitos
~35
Convulso
~30
Sinais Focais
10-20
Papiledema
<1
Diagnstico Etiolgico
Agent
Opening
Pressure
Bacterial
meningitis
200-300
100-5000; >80%
PMNs*
Viral meningitis
90-200
10-300;
lymphocytes
Tuberculous
meningitis
180-300
Cryptococcal
meningitis
Glucose
(mg/dL)
Protein
(mg/dL)
Microbiology
Specific pathogen
demonstrated in 60% of
Gram stains and 80% of
cultures
<40
100-500
Normal,
reduced in
LCM and
mumps
Normal but
may be
slightly
elevated
100-500;
lymphocytes
Reduced,
<40
Elevated,
>100
180-300
10-200;
lymphocytes
Reduced
50-200
Aseptic meningitis
90-200
10-300;
lymphocytes
Normal
Normal values
80-200
0-5; lymphocytes
50-75
Normal but
may be
slightly
elevated
15-40
Negative findings on
workup
Negative findings on
workup
Diagnstico Etiolgico
Gram
Cultura
PCR
Diagnstico Etiolgico
Mtodo de Gram
Utilidade Clnica
Identifica o agente etiolgico em 60-90% dos casos
Especificidade prxima de 100%
Depende do patgeno:
90% em casos de pneumococos
86% em casos de H. influenzae
75% em casos de meningococos
50% em gram-negativos
<50% em casos de L. monocytogenes
Diagnstico Etiolgico
Cultura do LCR
Identifica o agente etiolgico em 70-85% dos
casos
Diminui bastante aps administrao de
antibioticoterapia emprica
Diagnstico Etiolgico
Outros mtodos
Sensibilidade (%)
Organismo
Coaglutinao
H. influenzae tipo B
66-100
78-100
Meningococo
50-78
50-93
Pneumococo
59-93
67-100
S. agalactiae
62-87
69-100
Diagnstico Etiolgico
Meningite por Sfilis
Anormalidades no LCR (contagem celular e protenas)
10-20% dos pacientes com sfilis primria
30-70% dos pacientes com sfilis secundria
10-30% dos pacientes com sfilis latente
Pleocitose mononuclear (>10 cls./mm)
Concentraes elevadas de protenas
Diminuio moderada na concentrao de glicose (<50mg/dl
em 55% dos pacientes)
Diagnstico Etiolgico
Meningite por Sfilis
Sorologia no LCR (VDRL)
Possibilidade de contaminao durante a puno lombar
Alta especificidade
Baixa sensibilidade (testes reativos em apenas 30-70% dos pacientes)
Tratamento
MANEJO DA MENINGITE
BACTERIANA AGUDA
Monitoramento Contnuo:
TA, FC, FR, Temperatura, mese, Aspirao,
Diurese e Evacuao.
Convulses:
Precoces;
Tardias.
Reidratao:
SSIHAD
MANEJO DA MENINGITE
BACTERIANA AGUDA
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284
TRATAMENTO
Tratamento Quimioterpico:
Emprico
Aps Gram
Aps Isolamento do Agente Etiolgico
Terapia Antimicrobiana
Recomendada
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284
TRATAMENTO
Tratamento Quimioterpico:
Emprico
Aps Gram
Aps Isolamento do Agente Etiolgico
Terapia Antimicrobiana
Recomendada
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284
TRATAMENTO
Tratamento Quimioterpico:
Emprico
Aps Gram
Aps Isolamento do Agente Etiolgico
Terapia Antimicrobiana
Recomendada
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284
Terapia Antimicrobiana
Recomendada
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284
Terapia Antimicrobiana
Recomendada
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284
Terapia Antimicrobiana
Recomendada
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284
TERAPIA ADJUVANTE
Anti-Inflamatrios:
Indicao Absoluta;
Indicao Relativa.
PREVENO, CONTROLE E
PROGNSTICO
Quimioprofilaxia;
Vacinao;
Prognstico;
Seqelas.
QUIMIOPROFILAXIA
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
http://www.citesciences.fr/francais/ala_cite/science_actualites/sitesactu/magazine/article.php?id_mag=2&lang=fr
&id_article=2062
http://associationaudrey.free.fr/professionnelsdroit.htm
Rosenstein, N. E. et al. Meningococcal Disease. N Engl J Med 2001; 344:1378-1388
Swartz, M. N. Bacterial Meningitis A View of the Past 90 Years. N Engl J Med 2004; 351:18261828
De Faria, S. M., Farhat, C. K. Meningites Bacterianas Diagnstico e Conduta. J Pediatr 1999;
75 (1):S46-S56
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004;
38:1267-1284
Tunkel, A. R., Scheld, W. M. Acute Meningitis. In: Mandell Principles and Practices of
Infectious Disease: Churchill Livingstone, 5th ed., 2000, p.959
Silva, H. R. Meningites. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H.,
Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do Departamento de Pediatria,
da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.230
De Carvalho, C. N. Abordagem da Criana com Febre. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M.
M., Fontoura, M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do
Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade
Federal da Bahia, 2005, p.209
De Carvalho, C. N, Cruz, R. C. C. Sepse. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura,
M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do Departamento
de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia,
2005, p.45