DERMATOLOGA - COCCIDIOIDOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

ENFERMEDADES MICTICAS:
COCCIDIOIDOMICOSIS Y
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioides spp. y Paracoccidioides spp.
Resumen
Palabras
Clave:

Abstract

Micosis
Coccidioidom
icosis
Paracoccidioi
domicosis
Patogenesis
Diagnostico
Tratamiento

Keywords:
- Trematodes
Schistosomes
Pathogenesis
- Diagnosis
- Treatment

Pgina

DERMATOLOGA - COCCIDIOIDOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Enfermedad de Posadas y Wernicke,

enfermedad de California, fiebre del Valle
de San Joaqun.

mexicanos, de los grupos sanguneos A y

AB. Se calculan de 45 000 a 100 000
casos por ao en el mundo, de los cuales
50% se diagnostican en dicho pas. Se han
informado slo 20 formas cutneas
primarias.

Definicin

Etiopatogenia

Micosis endmica adquirida por inhalacin

y causada por el hongo dimorfo
Coccidioides
immtis.
Puede
pasar
inadvertida. En casos benignos se limita a
las partes alta y baja de las vas
respiratorias; en las formas diseminadas
afecta huesos, articulaciones, piel, tejido
celular subcutneo, sistema nervioso
central y otros rganos internos. Hay
casos graves que culminan en muerte.

Coccidioides immitis es un hongo dimorfo

imperfecto que genera esfrulas en la
fase
parasitaria,
y
filamentos
artrosporados en la saproftica; esta
ltima cumple todo su ciclo vital en el
suelo, mediante elementos de resistencia
o clamidoartroconidios.

COCCIDIOIDOMICOSIS
Sinonimia

Datos epidemiolgicos
Se distribuye en reas endmicas del sur
de Estados Unidos, en particular Arizona,
California, Nevada, Nuevo Mxico, Utah y
Texas; tambin existe en Guatemala y
Honduras, as como Venezuela, Paraguay,
Argentina y Colombia. En Mxico existe en
la
zona
fronteriza
del
norte,
especialmente en Sonora, Chihuahua y
Baja California, y en los lmites de
Guerrero y Michoacn (cuenca del
Tepalcatepec).
Los casos autctonos fuera de las reas
endmicas en Amrica se toman con
reserva, porque C. immitis slo crece en
zonas especficas: desiertos semiridos
con suelos alcalinos; estacin seca de
varios
meses,
seguida
de
lluvias
intermitentes, relativamente sin heladas
importantes, y presencia de vegetacin
xerfila y de matorrales como la
gobernadora (Larrea tridentata). Las
esporas pueden viajar kilmetros por el
aire o agua. En roedores, el hongo sigue el
ciclo propio del ser humano.
No hay transmisin de una persona a otra;
se adquiere del ambiente o de manera
accidental en el laboratorio. La infeccin
depende de la exposicin al hongo, por lo
que afecta a personas de cualquier edad y
sexo. En Estados Unidos es ms frecuente
en filipinos, personas de raza negra y

La inhalacin de unas cuantas esporas

produce la infeccin; casi siempre hay
curacin
espontnea
e
inmunidad
especfica intensa (60 a 9O%). Una
minora de personas presenta formas
diseminadas que son favorecidas por
factores
genticos,
raciales,
enfermedades debilitantes (en especial
SIDA), embarazo, edades extremas y
administracin de glucocorticoides. La
incidencia de diseminacin extrapulmonar
es de 0.5 a 7%. La forma cutnea primaria
ocurre por inoculacin en el laboratorio o
al realizar una autopsia, pero en regiones
endmicas
puede
seguir
a
un
traumatismo.

Clasificacin
I.
II.

III.

Forma pulmonar (fiebre del

desierto o de San Joaqun),
sintomtica o asintomtica.
Forma diseminada (granuloma
coccidioideo), a pulmones, piel,
tejido
celular
subcutneo,
huesos, articulaciones y otras
vsceras.
Forma cutnea primitiva.

Cuadro clnico
El tiempo de incubacin vara de una a
cuatro semanas. La forma primaria
pulmonar causa fiebre, malestar general,
adinamia, disnea, dolor retrosternal, tos
con expectoracin, hemoptisis; puede
haber una erupcin morbiliforme, eritema
nudoso o polimorfo; es ms rara la
conjuntivitis flictenular.

Pgina

DERMATOLOGA - COCCIDIOIDOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Las lesiones cutneas son ndulos,

gomas, abscesos fros o fstulas que
aparecen cerca de cadenas ganglionares
(como las de cuello e ingles) y en regiones
de huesos pequeos, como manos, pies o
cerca de la columna vertebral. Puede
haber lceras, abscesos, as como
lesiones verrugosas y vegetantes, que
pueden aparecer solas o combinadas.
La primoinfeccin cutnea es excepcional;
se manifiesta por un chancro, linfangitis y
adenitis regional.
Las formas diseminadas pueden afectar a
uno o varios rganos y sistemas, y causar
los
sntomas
correspondientes;
por
ejemplo, hepatosplenomegalia. La forma
menngea, en particular, evoluciona con
rapidez y es altamente mortal. En 5% hay
lesiones
pulmonares
residuales
(coccidioidoma) o cavitarias que se
manifiestan por hemoptisis.

Datos histopatolgicos
Hay un granuloma tuberculoide con
clulas epitelioides y gigantes, y a veces
necrosis caseosa. En el granuloma puede
observarse la esfruIa, ms evidente con
tincin de cido perydico de Schiff (PAS)
o tincin de Gomori-Grocott.

Datos de laboratorio y gabinete

El estudio micolgico permite observar la
esfrula en el examen directo de esputo o
exudado con hidrxido de potasio (KOH) o
solucin de Lugol; mide de 10 a 80 m de
dimetro, presenta doble membrana y
contiene endosporas. En el cultivo en
medios ordinarios, la colonia crece con
mucha rapidez en el transcurso de una
semana. Debe realizarse con extremo
cuidado y en laboratorios especializados,
por el alto riesgo al manejar estos
especmenes; debido a esto se realizan
tempranamente pruebas de exoantgenos
y estn disponibles sondas de DNA para el
diagnstico definitivo.
La intradermorreaccin con coccidioidina
resulta positiva cuatro a 2O das despus
que aparecen los sntomas; la esferulina
es ms eficaz que la anterior (33%), de
ah que sea til ante anergia.

Entre las pruebas serolgicas estn las de

precipitacin, que determinan anticuerpos
precipitantes de tipo IgM, los cuales
pueden detectarse entre la primera y la
cuarta semanas luego del inicio de la
enfermedad y desaparecen en cuatro a
cinco meses; tienen valor diagnstico
porque demuestran enfermedad reciente,
La prueba de fijacin de complemento se
hace positiva tres meses despus del
inicio; deben tenerse en cuenta ttulos
mayores de 1:8, que estn en proporcin
directa con la cantidad de parsitos, por lo
que sealan enfermedad activa y tienen
valor pronstico. Por ejemplo, una
coccidioidina con resultados negativos, y
cifras altas de fijacin del complemento,
indican mal pronstico. La serologa
positiva respecto a IgM indica infeccin
primaria, mientras que la positividad de
IgG seala diseminacin por ttulos
cuantitativos.
La
identificacin
de
anticuerpos contra C. immitis se ha
simplificado con la aglutinacin de ltex,
inmunodifusin
radial,
contrainmunoelectroforesis,
radioinmunoanlisis, y mediante anlisis
de inmunoadsorbente ligado a enzima
(ELISA).
El estudio radiogrfico es muy importante;
en los pulmones puede revelar bronquitis,
alveolitis, neumona, derrame pleural,
pleuritis o enfisema parcelar; en 5% hay
lesiones cavitarias que contienen lquido,
aire o ambos. En huesos se encuentran
cavidades lticas o zonas de destruccin
amplias.

Diagnstico diferencial
Forma pulmonar: tuberculosis pulmonar,
histoplasmosis y paracoccidioidomicosis.
Manifestaciones cutneas: tuberculosis,
micetoma, cromomicosis, esporotricosis y
epiteliomas.

Tratamiento
Afortunadamente, slo 1 a 2 por 1000
pacientes presentan enfermedad crnica
grave; se procede a hospitalizacin para
administrar anfotericina B, de preferencia
liposmica o de dispersin coloidal, 0.25 a

Pgina

DERMATOLOGA - COCCIDIOIDOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

1 mg/kg sin sobrepasar 50 mg/da. Se

inicia con 1 mg en 250 ml de solucin
glucosadaa 15% con 50 mg de heparina, y
se administra en tndem durante cuatro a
seis horas cada tercer da; se sostiene
hasta lograr el control clnico y de
laboratorio. La dosis total no debe exceder
de 3 gramos.
Como efectos indeseables sobrevienen:
nusea, cefalalgia, escalofros y fiebre,
que pueden controlarse con cido
acetilsaliclico y antihistamnicos; son ms
graves la nefrotoxicosis, la necrosis
heptica y las arritmias cardiacas.
Tambin puede usarse ketoconazol, 400
mg/da por va oral durante meses o aos;
se obtiene buena respuesta en casos
puramente pulmonares o en algunos que
slo afectan piel y huesos; el itraconazo1,
300 a 400 mg/da, o fluconazol, 200 a 400
mg/da, produce mejoras importantes a
partir de los dos meses. Si una
embarazada
requiere
tratamiento
sistmico, deber usarse anfotericina B.
En individuos infectados con HIV pueden
requerirse antimicticos de por vida.
Se estudian actualmente las nikkomicinas,
los inhibidores de la sntesis de
polisacridos de la pared celular y la va
de sintetasa de quitina, adems de
polienos modificados. La vacuna an se
encuentra en etapa experimental. En
zonas
endmicas
se
recomiendan
medidas preventivas, como riego artificial
de
campos,
y
asfaltado;
en
los
laboratorios
deben
extremarse
las
medidas de seguridad biolgica.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Sinonimia
Blastomicosis
sudamericana,
blastomicosis
latinoamericana,
enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida.

Definicin
Micosis
sistmica
endmica
de
Latinoamrica, causada por el hongo
dimorfo Paracoccidioides brasiliensis; se
inicia por inhalacin y se restringe al

aparato respiratorio, o se disemina a

mucosa bucofarngea, ganglios linfticos,
piel o vsceras; puede generar una
infeccin subclnica o ser de evolucin
aguda, subaguda o crnica e incluso
causar la muerte.

Datos epidemiolgicos
Es exclusiva de zonas hmedas de
Latinoamrica,
con
precipitaciones
pluviales de 500 a 2000 mm, temperatura
de 14 a 30C y altitudes de 500 a 2 000
metros. Su distribucin geogrfica est
limitada por los Trpicos de Cncer y de
Capricornio; se extiende desde el sur de
Mxico a 23 N, hasta Argentina y
Uruguay a 34.5 S; los casos observados
fuera de esa zona siempre provienen de
esta faja intertropical. Brasil ocupa el
primer lugar en frecuencia, y Mxico el
dcimo.
Tambin
es
endmica
en
Argentina, Paraguay, Colombia, Venezuela
y Ecuador; se han observado casos en
Honduras,
Nicaragua,
Costa
Rica,
Salvador, Guatemala, Surinam, Guyana,
Chile e islas del Caribe. En Mxico los
casos provienen de 10 estados, la mayor
parte (10%) en la zona de las vertientes
en Veracruz, principalmente en Crdoba y
Fortn. Tambin se ha informado en
Puebla, Michoacn, Morelos, Chiapas y
Guerrero; el caso registrado ms al norte
del Hemisferio se encontr en Jalpa,
Quertaro.
Se estiman 250 casos por ao; predomina
en varones (90%), sobre todo en
campesinos. No hay susceptibilidad racial.
Es ms frecuente de los 30 a 50 aos de
edad, y es rara en nios. Se observa en
zonas rurales y suburbanas.

Etiopatogenia
El agente causal es P. brasiliensis, hongo
dimorfo con una fase parasitaria que
produce levaduras de 10 a 60 m. La
gemacin es mltiple, en forma de "rueda
de timn"; las clulas hijas estn unidas
por una base estrecha. En los medios de
cultivo se reproduce la fase saproftica
micelial, mal conocida en la naturaleza; es
probable que el micronicho sea acutico.
No se conoce la forma sexuada, pero

Pgina

DERMATOLOGA - COCCIDIOIDOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

puede corresponder a Ascomycotina. Se

ha obtenido un exoantgeno que contiene
una glucoprotena con peso molecular de
43 kilodaltones.
Se piensa que P. brasiliensis penetra por
inhalacin y origina la infeccin primaria
pulmonar, al causar el complejo linftico
primario
pulmonar.
En
huspedes
normales este ltimo cura solo, o muestra
un periodo de latencia que puede durar
desde algunas semanas hasta 60 aos, lo
cual depende de la respuesta inmunitaria
del husped, la virulencia, cantidad del
inculo y exposiciones mltiples, as como
del ambiente; por ello es poco probable la
infeccin en quienes viajan a zonas
endmicas. Segn algunos, la inmunidad
celular est alterada antes de la infeccin,
pero para otros es una consecuencia. En
reas endmicas se observa infeccin sin
enfermedad en 25%; se detecta por una
paracoccidioidina positiva. En caso de
depresin inmunitaria celular (anergia)
hay diseminacin linftica y hematgena,
as como aparicin de forma aguda o
subaguda; en varones sanos de ms de 35
aos de edad, las formas son progresivas
crnicas, con afeccin de mucosas,
ganglios y suprarrenales (hiperergia).
Predisponen a enfermedad progresiva
crnica: residencia en reas endmicas
(100%), trabajo en contacto con el suelo
(60%), edad de 30 a 60 aos (90%) y sexo
masculino; se ha relacionado con HLA-A9,
HLA-813 y HLA-840. En la piel humana
hay una respuesta inflamatoria de
linfocitos T, macrfagos y leucocitos.

Clasificacin
I.
II.

Forma subclnica
Forma
pulmonar
pura
diseminada
a. Tegumentaria
cutaneomucosa
b. Ganglionar o linftica
c. Visceral
d. Mixta

Tambin puede clasificarse en:

1. Infeccin
2. Enfermedad

o
o

a. Tipo juvenil (aguda y grave)

b. Tipo adulto (crnica), unifocal o
multifocal
3. Latente ("quiescente" o secuelas)

Cuadro clnico
En 51 a 100% de los pacientes hay
manifestaciones clnicas inespecficas de
afeccin pulmonar; puede haber tos,
expectoracin y hemoptisis. Algunos
autores aceptan dos formas polares con
base en criterios clnicos e inmunolgicos:
A) anrgica para el tipo juvenil agudo o
subagudo y formas crnicas multifocales,
y B) hiperrgica, para formas moderadas,
unifocales y crnicas de tipo adulto.
Hay afeccin de la mucosa bucoforngea
en
51 a 82%, con
tumefaccin,
deformacin de la regin, ndulos y
ulceraciones que se agrupan en placas
con aspecto de tejido de granulacin;
estas lesiones se localizan en el velo del
paladar, encas, carrillos, piso de la boca,
lengua y labios, y constituyen la llamada
estomatitis
moriforme.
Suele
haber
aflojamiento de dientes, y algunos se
pierden; hay dolor a la masticacin y
deglucin, lo que incapacita al enfermo
para alimentarse y puede llevar a
caquexia y muerte. Por el aspecto tan
llamativo de las lesiones centrofaciales,
este aumento de las partes blandas se
denomina "boca de tapir. Por extensin
de las lesiones afecta faringe, laringe y
trquea; la afeccin anorrectal es muy
rara.
Suele afectar la piel de la regin peribucal
y nariz; hay lesiones nodulares o
ulceradas, vegetantes o verrugosas, de
evolucin lenta y asintomtica. La
afeccin ocular es menos frecuente.
Puede
haber
afeccin
ganglionar,
principalmente de las regiones cervical,
axilar, inguinal y supraclavicular, con
tumefaccin, induracin y dolor, o que se
observen fluctuacin y fstulas.
Tambin es posible que afecte el esfago,
estmago, pncreas, suprarrenales (40%)
y sistema nervioso.

Pgina

DERMATOLOGA - COCCIDIOIDOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

La evolucin puede ser crnica y

ocasionar minusvalidez, o ser aguda o
subaguda, con afeccin rpida del estado
general,
y
muerte.
Coexiste
con
tuberculosis pulmonar en 10%, as como
con dao heptico de origen alcohlico y
cncer pulmonar.
Se presenta en etapas avanzadas en el
SIDA sobre todo en pacientes que no
reciben trimetoprim-sulfametoxazol para
la
profilaxis
de
infecciones
por
Pneumocystis
carinii.
Entre
las
manifestaciones clnicas figuran fiebre
prolongada,
prdida
de
peso,
linfadenopata
generalizada,
hepatoesplenomegalia y manifestaciones
cutneas. La serologa es negativa y el
pronstico grave.

Datos histopatolgicos
En la epidermis hay hiperplasia con
hiperqueratosis, espongiosis y exocitosis,
a
veces
microabscesos
de
polimorfonucleares. En la dermis se
observan granulomas tuberculoides con
clulas epitelioides, linfocitos y clulas
gigantes de tipo Langhans, con tinciones
de cido peridico de Schiff (PAS) o
Gomori-Grocott
se
demuestran
microorganismos
multigemantes.
Por
medio de estudios ultraestructurales se
observa una clula eucaritica cuya pared
est formada por una capa externa
electrodensa y fibrilar, con prevalencia de
-1,3-glucanoy, una capa interna menos
densa y homognea formada por glucanos y quitina.

Datos de laboratorio y gabinete

La radiografa de trax muestra infiltrados
micronodulares basales bilaterales (fig.
105-5). La reaccin serolgica ms til es
la inmunodifusin en agar. Tambin se
utilizan:
fijacin
de
complemento,
precipitacin,
inmunoelectroforesis,
contrainmunoelectroforesis,
inmunofluorescencia indirecta. Tcnicas
de inmunoperoxidasa, aglutinacin de
ltex, inmunodifusion radial, ELISA y su
variante magntica (MELISA).

Estudio micolgico
El examen directo con solucin de Lugol
revela las levaduras multigemantes, con
una levadura de mayor tamao que las
otras; esta disposicin se denomina en
"ruedas de timn" u "orejas de ratn
Miguelito (o Mickey Mouse)". En ocasiones
stas se agrupan y forman cadenas;
tambin pueden observarse en frotis. Los
especmenes se obtienen del exudado,
esputo o material de lavado bronquial.
Los cultivos se realizan a temperatura
ambiente (25 a 28 C) en gelosa
glucosada de Sabouraud, en medio de
Sabouraud adicionado de antibiticos o en
gelosa-chocolate; se obtienen mejores
resultados si se aade extracto de
levadura. El crecimiento es lento; en uno a
tres meses aparecen colonias blancas y
vellosas; al microscopio se observan hifas
septadas, clamidoconidios y algunas
aleuriosporas. La incubacin a 37 C en
infusin de cerebro-corazn permite
obtener la forma de levaduras; las
colonias
son
blanco-amarillentas
y
cerebriformes.

Diagnstico diferencial
Lupus
tuberculoso,
leishmaniasis,
rinoscleroma,
blastomicosis
norteamericana,
coccidioidomicosis,
histoplasmosis,
linfomas,
epiteliomas,
tuberculosis
pulmonar,
mucormicosis.
Muchas veces corresponde al odontlogo
hacer el diagnstico inicial.

Tratamiento
Ketoconazol, 400 mg/da (dos tabletas)
hasta la desaparicin de las lesiones;
despus 200 mg/da, por un mnimo de
tres aos; deben vigilarse las enzimas
hepticas,
y
la
posibilidad
de
ginecomastia por bloqueo de sntesis de
testosterona. Tambin se obtienen buenos
resultados con los triazoles de creacin
reciente, como itraconazol, 300 mg/da,
seis meses a un ao, y despus 100
mg/da durante uno o dos aos, o
fluconazol, 200 a 400 mg/da por 10
menos seis meses. En casos graves puede
administrarse
por
va
parenteral

Pgina

DERMATOLOGA - COCCIDIOIDOMICOSIS Y PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

sulfametoxipiridazina,
1
g/da
o
trimetoprim-sulfametoxazol, 160/180 mg
dos veces al da durante cuatro a seis
meses hasta obtener remisin clnica; se
recomienda administrar 50% de la dosis
un ao ms para evitar recidivas.
La anfotericina B debe reservarse para
enfermos graves (cap. 100). Se ha usado
miconazol, 3 g/da por va parenteral, o
600 mg/da por va oral; econazol, 1 g/da
por va parenteral, o 600 mg/da por va
oral. Se recomiendan o suspender el
tratamiento hasta comprobar ausencia de
sntomas
despus
de
dos
aos,
estabilizacin
de
las
alteraciones
radiolgicas en trax, estudio serolgico
negativo o cicatriz serolgica y, de ser

posible, una prueba de paracoccidioidina

positiva.
En un paciente se ha utilizado con xito
terbinafina, 250 mg dos veces al da por 6
meses. En 10 pacientes con enfermedad
grave
se
ha
probado
un
inmunoestimulante intravenoso a base de
glucanos. En algunos casos se requieren
maniobras quirrgicas.

BIBLIOGRAFA
1. Arenas, humectacin cutnea y
ceramidas. Acta Terap Dermatol
7994;17 :265 -27 l.

Pgina