ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA
I.

FILIACION
NOMBRE: Saldarriaga Pizarro, Ariana Smith
SEXO: Femenino
EDAD: 24 AOS
ESTADO CIVIL: Soltera
DOMICILIO DE PROCEDENCIA: Puno
FECHA DE NACIMEINTO: 21/06/1990
OCUPACION: Ama de casa
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Completa
RELIGION: Catlica

II.

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 aos
FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS:
-

Masa palpable en la regin anterior del cuello

Cefalea

Nuseas y vmitos

Debilidad general

RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que en el ao 2011 evidencia una masa tumoral en la regin
anterior del cuello doloroso a la palpacin motivo por el cual ingresa al servicio de
endocrinologa del Hospital Hiplito Unanue donde es diagnosticada de
hipotiroidismo no siguiendo el tratamiento; en agosto del ao pasado paciente
refiere que la masa tumoral incrementaba rpidamente acompaado de cefalea
nauseas vmitos y debilidad general motivo por el cual reingresa al Hospital
Hiplito Unanue.

ALUMNA: Laguna Lozano, Bryan

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FUNCIONES BIOLOGICAS:
1. Apetito: Normal
2. Orina: Normal
3. Sed: Normal
4. Deposiciones: Normal
5. Sueo: Normal

III.

ANTECEDENTES:
PERSONALES:
Menarquia: 12 aos
FUR: 02/12/14
GP: No refiere
Menopausia: No refiere
PATOLOGICOS:
a) Asma: Niega
b) Tuberculosis: Niega
c) Hepatitis: Niega
d) Diabetes Mellitus: Niega
e) Hipertensin Arterial: Niega
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Niega
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Niega
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: Niega
ALERGIAS ALIMENTICIAS Y/O MEDICAMENTOSAS: Niega
INMUNIZACIONES EN LA INFANCIA: No refiere

IV.

EXAMEN FISICO GENERAL

FUNCIONES VITALES:
PA: 120/80 mmHg

FC: 75 x min FR: 16 x min

ALUMNA: Laguna Lozano, Bryan

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Peso: 78 kg

Talla: 1.59

ECTOSCOPIA:
A. PIEL Y FANERAS: Tibia, elstica, turgente, no palidez, no cianosis,
temperatura normal
Cabellos: Buena implantacin
B. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Regular cantidad, no presencia de
edemas.
C. LINFATICOS: No adenopatas
D. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: Amplexacin conservada, vibraciones vocales pasan bien en
ambos campos pulmonares, no presencia de ruidos agregados.
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, sin presencia
de soplos en focos auscultatorios.
F. ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen plano. No distendido
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, 5 por minuto
G. GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar (-)
Puntos renoureterales (-)

ALUMNA: Laguna Lozano, Bryan

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H. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
seo: Sin alteraciones
Movimientos activos: Dificultad para mover el miembro superior izquierdo.
I. NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: Lucida, orientada en tiempo, espacio y persona
Escala de Glasgow: 15/15
Mantiene bipedestacin y marcha conservada
Reflejos conservados, sin presencia de reflejos patolgicos.
Equilibrio y coordinacin conservada.
Presenta buen control de esfnteres
Ausencia de movimientos involuntarios
EXAMEN FISICO REGIONAL ESPECIALIZADO
MACIZO FACIAL:
A. TERCIO SUPERIOR:
Sensibilidad: Sin alteraciones
Movilidad: Sin alteraciones
TERCIO MEDIO:
Sensibilidad: Sin alteraciones
Movilidad: Sin alteraciones
OJOS:

Parpados: Sin alteraciones

Agudeza visual: 20/20

Movilidad ocular: Sin alteraciones

Pupilas: CIRLA

NARIZ:

Fosas Nasales: Permeables

Septum : Sin alteraciones

ALUMNA: Laguna Lozano, Bryan

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Cornetes: Sin alteraciones

Pirmide nasal: Sin alteraciones

OIDOS:

Pabelln auricular: Buena implantacin

Audicin: Son alteraciones

B. TERCIO INFERIOR:
Sensibilidad: conservada
Apertura bucal: 3 cm
-Mordida- Oberbite: 3 mm
-Oclusion- Overjet: 2 mm
CAVIDAD ORAL:
Eje oclusal: Sin alteraciones
Dientes: Buen estado de conservacin
Labios y mucosas: Hmedas, sin presencia de escoriaciones
Encas: Rosadas, hmedas, sin alteraciones
Lengua: Mvil
Paladar: Sin alteraciones
Piso de boca: Sin alteraciones
CUELLO: Simtrico; masa tumoral en la regin anterior del cuello doloroso a
la palpacin.
GLANDULA TIROIDES: No palpable, no visible, presencia de masa tumoral
de aproximadamente 10x8x6 cm, dura, fija con bordes bien delimitados.

V.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Hipotiroidismo

ALUMNA: Laguna Lozano, Bryan

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ALUMNA: Laguna Lozano, Bryan