Promovendo Sade na Contemporaneidade: desafios

de pesquisa, ensino e extenso

Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010
AUDITORIA EM ATENO DOMICILIAR: O IMPACTO DO GERENCIAMENTO DE
1
CONDIES CRNICAS NA REDUO DE CUSTOS ASSISTENCIAIS
2

Quartiero,L.
1
Monografia de concluso de Especializao em Auditoria em Sade - FACISA
2
Enfermeira, Especialista em Sade Pblica, Especialista em Auditoria em Sade, Coordenadora
Assistencial da Medicina Preventiva, Unimed, Santa Maria, RS, Brasil.
E-mail: leticia.quartierol@unimedsm.com.br
RESUMO
O estudo foi realizado em uma operadora de plano de sade, no servio de Medicina Preventiva, com
objetivo de avaliar o impacto da implantao do gerenciamento de condies crnicas no custo
assistencial global. Para desenvolver o estudo foram selecionados 25 pacientes que j haviam
completado um ano de incorporao no Programa. Com base nesta amostra realizou-se uma
avaliao dos custos assistenciais gerados nos anos de 2006, 2007 e 2008 sendo que os dois
primeiros anos foram utilizados como anos base, e o ltimo como o ano em que esses pacientes
estiveram sob os cuidados do Programa. Aps a anlise dos resultados, observou-se uma reduo
significativa no custo assistencial quando comparado aos anos base. Concluiu-se que o
gerenciamento de condies crnicas pode ser considerado uma interveno til e relevante na
reduo dos custos assistenciais, correspondendo a uma das estratgias viveis para garantir a
otimizao na utilizao dos recursos em sade.
Palavras-chave: Auditoria em Sade, Promoo e Preveno Sade, Modelos de Ateno em
Sade, Gerenciamento de Condies Crnicas. Sade Suplementar.

1. INTRODUO
O aumento crescente dos custos em sade determinado, entre outros fatores, pelo
envelhecimento da estrutura etria da populao, o impacto das doenas e das condies crnicas
em sistemas de ateno e a introduo de novas tecnologias e sofisticao de materiais e
medicamentos alavancados pela indstria, tem levado as operadoras de planos privados a buscarem
diferentes modelos que auxiliem no controle dos custos mdico-hospitalares.
Atualmente, observa-se na sade suplementar, um conjunto de aes fragmentadas, pouco
cuidadoras, focadas na assistncia curativista e hospitalocntrica, com grande heterogeneidade nos
padres de qualidade do setor, comprometendo a efetividade do sistema como um todo.
Segundo Malta e Jorge (2008), o atual modelo assistencial na sade suplementar centrado na
produo de atos desconexos, trabalhando na lgica de evento/sinistralidade e no na de produo
de sade, tendo o Estado o desafio de identificar como as operadoras de planos de sade vm se
organizando para oferecer um servio de sade, de forma a garantir a assistncia com qualidade aos
seus usurios, responsabilizando-se pelo seu processo sade/doena.
Em 23 de maro de 2005, atravs da publicao da Resoluo Normativa n 94, surgiram as
primeiras iniciativa por parte da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) - criada atravs da
Lei 9656/98 em prol de um processo de incentivo s operadoras de planos de sade privados para
que implantassem aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas para seus
beneficirios, identificando os fatores de risco e os determinantes sociais da sade.
Em decorrncia disso, as operadoras iniciaram as discusses do tema, atravs de seminrios
e estudos epidemiolgicos de suas carteiras de beneficirios, buscando a adoo de protocolos
clnicos e formas de implantao dos programas, tendo-se em vista o potencial impacto dessas aes
na reduo dos custos na assistncia sade e na gerao de resultados de sade para os usurios
com a rentabilidade e sustentabilidade dos envolvidos (ANS, 2007).
Para Campos e Chaves (2008), h inmeras evidncias de que o modelo da ateno com
foco na gesto de condies crnicas deve ser o alvo preferencial da estruturao de servios de
sade, j que atravs dele pode-se manter a estabilidade clnica dos pacientes interferindo na
preveno de doenas, danos e de incapacidades em vrios estgios da histria natural da doena,

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aumentar a aderncia dos pacientes ao tratamento, reduzir a mortalidade e traz sinais bastante
consistentes de reduo dos custos assistenciais.
Para tanto, deve-se considerar o custo operacional referente aos cuidados necessrios para
oferecer a assistncia aos pacientes. Assim, o gerenciamento de casos crnicos vem preconizado a
fomentar o autocuidado, melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuir o tempo de internao e
promover o uso de recursos mais escassos de forma mais efetiva (CASARIN et al, 2001).
Ainda neste contexto, a prtica da auditoria auxilia como uma ferramenta facilitadora do
aperfeioamento contnuo do sistema, buscando a reduo de custos sem a diminuio na qualidade
do atendimento, no devendo ser focada como um mero instrumento fiscalizador
(JUNQUEIRA,2001).
Associada a estes fatores especficos, a ao preventiva, atravs da implantao de um
sistema de informao eficaz, resulta na formao de um banco de dados fundamental para a
gerao de informaes de qualidade de qualquer carteira de usurio.
Necessrio, ento, que se apliquem os fundamentos da auditoria - sustentados na prtica da
medicina baseada em evidncias - no cotidiano do gerenciamento de condies crnicos, atravs da
avaliao dos processos, da busca de resultados eficientes e da otimizao dos recursos. Tais
aes, em conjunto, permitiro alcanar os objetivos programados de forma integral e com qualidade
na execuo.
Assim, o objetivo geral do estudo ser realizar uma auditoria no setor de Medicina Preventiva
de uma operadora de plano de sade, a fim de avaliar o impacto da implantao do Programa de
Gerenciamento de Condies Crnicas na reduo dos custos assistenciais.
Dentro dos objetivos especficos ser verificado se com o programa de gerenciamento de
condies crnicas ocorre a reduo do custo assistencial, e analisar se a implantao do programa
de gerenciamento de condies crnicas corresponde a uma das estratgias viveis para garantir a
otimizao na utilizao dos recursos em sade.
Ao longo dos estudos acerca dos conceitos e fundamentos de auditoria, torna-se necessrio
coloc-los em prtica, atravs da avaliao da viabilidade - atravs da anlise dos custos
assistenciais da implantao de um programa de gerenciamento de condies crnicas.
Neste nterim, h que se ter em foco que todo e qualquer processo que envolva esse
programa se fundamenta em um projeto executado com qualidade e melhoria contnua na prestao
de servios em sade.
Na implantao de um modelo de assistncia que seja condizente com o que preconiza a
ANS, as operadoras de planos de sade esto buscando atuar em uma gesto baseada na reduo
de custos assistenciais, na melhoria das condies de sade dos beneficirios, na satisfao dos
clientes, no marketing, na avaliao externa da qualidade do plano para sua credibilidade e na
competitividade do mercado.
Um processo de auditoria bem desenvolvido ir conduzir a avaliao de resultados desde a
implantao do programa de gerenciamento de condies crnicas at a concluso da primeira
amostra do impacto dos resultados na reduo dos custos assistenciais.
Ao final do processo, o papel da auditoria ser de orientar a tomada de decises, no somente na
estruturao de um servio prprio de promoo e preveno sade, mas, tambm, nas
elaboraes das polticas de financiamentos da operadora.
2. METODOLOGIA
De posse da autorizao para a realizao do estudo na operadora de sade suplementar em
questo, observou-se que a mesma vem se adequando s diretrizes preconizadas pela ANS e adotou
como prtica assistencial, desde o ano de 2007, a criao do Programa Medicina Preventiva com
foco no gerenciamento de condies crnicas. O programa realizado por profissionais mdicos e
no-mdicos com a finalidade de manter contato contnuo com pacientes via telefone e visitas
domiciliares buscando prevenir a exacerbao de doenas, atravs de acompanhamento contnuo e
tcnicas de educao em sade.
Para isso, buscaram-se ferramentas de gesto em sade e outros recursos disponveis para
atingir resultados de qualidade e custos efetivos, com o foco em uma populao definida com alto
risco de utilizao de servios de sade e alto custo para a operadora; e a formao de um banco de
dados fundamental para a gerao de informaes de qualidade de qualquer carteira de usurio.

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Para selecionar os primeiros usurios que foram incorporados ao programa, foi estabelecidos
como critrio de elegibilidade, aqueles pacientes com idade acima de 60 anos e com um custo
assistencial mdio maior ou igual a R$10.000,00 no ano de 2006. Obteve-se, por esses critrios, uma
lista de 174 usurios que foram incorporados no final do ano de 2007 e no decorrer do ano de 2008.
Para avaliar os primeiros resultados da implementao do Programa e analisar se houve
reduo de custos assistenciais com o gerenciamento de crnicos, foram selecionados 25 pacientes,
que completaram um ano sob os cuidados do programa.
Com base nesta amostra realizou-se uma avaliao dos custos assistenciais gerados nos
anos de 2006, 2007 e 2008; sendo que, os dois primeiros anos foram utilizados como anos base, e o
ltimo como o ano em que participaram efetivamente do programa.
O levantamento dos custos assistenciais foi gerado a partir dos relatrios gerenciais fornecidos pelo
setor de informtica da prpria operadora e analisados atravs de uma estatstica descritiva.
3. RESULTADOS E DISCUSSES
Uma vez levantados os custos assistenciais dos pacientes, foi possvel realizar um anlise
comparativa entre os anos de 2006, 2007 e 2008. Considera-se que o programa de gerenciamento de
condies crnicos teve como marco inicial novembro de 2007, e os resultados apresentados
referem-se aos 25 pacientes alvos crticos em custos assistenciais que completaram um ano de
incorporao no programa.
De acordo com a figura 3, o referido grupo gerou operadora, no ano de 2006, um custo
assistencial de R$ 577.622,00. J em 2007, o custo assistencial com o mesmo grupo atingiu cifra
de R$ 683.750,13, apresentando um pice no grfico de utilizao e um crescimento de 18,37%.
Ao final de 2008, ao serem apurados os custos assistenciais dos mesmos 25 pacientes tidos como de
alto custo em 2006 e desde ento sob os cuidados do programa - constatou-se uma sensvel
reduo, atingindo-se um custo de R$ 227.832,38, consoante se demonstra ao grfico da Figura 3.

R$ 683.750,13

CUSTO ASSISTENCIAL

R$ 577.622,00

R$ 227.834,38

2006

REDUO DE CUSTO
2006-2008

2007

R$349.787,62
60,6%

REDUO DE CUSTO
2007-2008

2008

R$455.915,75
66,7%

Figura 3 Valores do Custo Assistencial Global, gerados pelos 25 usurios que completaram um ano
dentro do Programa, no perodo de 2006 a 2008.

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CUSTO ASSISTENCIAL INCLUINDO MP

A reduo na casa dos 66,7% em relao 2007 e 60,6% em relao 2006 sem contarse com nenhum bito ou desistncias do servio por si s j justifica os investimentos no programa
de gerenciamento de crnicos.
Porm, necessrio se apurar no s a reduo dos pacientes de alta utilizao administrados,
mas, ainda, os custos gerados pela criao de um novo setor, com pessoal tcnico, administrativo e
logstico prprios.
Considerando-se todos os custos operacionais, tais como infra-estrutura, logstica,
administrativo, folha de pagamento e encargos administrativos, o setor custou operadora o valor de
R$ 86.405,64.
Na Figura 3, lanando-se tais valores, tem-se um novo grfico, agora compensando-se as
economias geradas com os custos agregados operao, conforme se v Figura 4.

R$ 683.750,13
R$ 577.622,00

R$ 314.240,02
Medicina
Preventiva
R$86.405,64

Assistencial
R$227.834,38

REDUO DE CUSTO

2006

2006-2008

R$263.381,98
45,6%

REDUO DE CUSTO

2007

2007-2008

R$369.510,11
54,0%

2008

Figura 4 Valores do Custo Assistencial Global incluindo os Custos da Medicina Preventiva (MP),
gerados pelos 25 usurios que completaram um ano dentro do Programa, no perodo de 2006 a
2008.
Relacionando-se as economias geradas com os custos do setor, tem-se que a reduo das
despesas atingiu, em relao 2006, o percentual de 45,6%, e, em relao 2007, o ndice de 54% impactando a reduo geral, porm mantendo a diminuio ocasionada.
Dentro desta apresentao de resultados, possvel citar as experincias de outras
operadoras que se utilizaram do mesmo modelo de gerenciamento de condies crnicas.
Chaves (2008) cita os resultados obtidos pela Unimed Governador Valadares, onde tomaramse os 50 primeiros pacientes que completaram um ano de acompanhamento, em comparao com o
ano anterior, demonstrando que a mdia de custo assientencial anual dos pacientes passou de R$
12.056,00 para R$ 6.065,00, numa reduo de 49,7%.
O autor tambm cita o exemplo de outra operadora de planos de sade, onde apuraram-se os
resultados de 92 pacientes, um ano antes e um ano depois do incio da interveno.
Observou-se que a mdia do custo assistencial por paciente, no ano anterior interveno,
foi de R$ 8.029,33, passando para R$ 3.054,03 depois da interveno, gerando uma reduo de mais
de 50%.

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Este conjunto de resultados demonstra que o gerenciamento de condies crnicas

pode ser uma ferramenta til e relevante na reduo dos custos assistenciais, pois os resultados so
consistentes e estimulantes obtendo assim, suporte favorvel sua implantao nas operadoras de
planos de sade de acordo com a realidade local.
4. CONCLUSO
Dentro do que foi discutido e analisado, pode-se observar que a populao das operadoras
de planos privados de assistncia sade mais envelhecida comparativamente populao geral,
sendo necessrio a adoo de um modelo de ateno sade que seja vivel economicamente s
operadoras, frente ao paradigma demogrfico epidemiolgico.
Considerando que dentre os determinantes do preocupante aumento dos custos em sade se
destacam, alm do envelhecimento populacional, a continuidade das prticas assistenciais dentro dos
moldes do modelo mdico hegemnico, o nvel de utilizao dos servios oferecidos e a incorporao
de novas tecnologias no leque de abrangncia das coberturas dos planos de sade, ficando evidente
que o modelo assistencial prescinde de uma interveno mais gerenciada de oferta de servios
(MIRANDA, 2003).
O que se prope - a partir de 2004, quando a ANS expande sua atribuio para um novo
papel regulatrio, que passa a abranger a regulao da assistncia praticada pelas operadoras de
planos privados de sade - o estabelecimento de uma nova prtica assistencial, pelo estmulo
promoo, preveno, e recuperao, referenciado no vnculo e na responsabilizao pelo
acompanhamento sistemtico do paciente, tornando as operadoras gestoras de sade (ANS, 2007).
Alm disto, a percepo da necessidade de manuteno do equilbrio econmico financeiro dos
planos e de evitar o desperdcio de recursos por m utilizao tambm pode contribuir para uma
mudana de postura.
Apesar de haver algumas resistncias em relao adoo deste novo modelo, por ainda
no ser bem compreendido, ele j vem sendo analisado por muitos dirigentes, pois alm de ser uma
exigncia da ANS, entendido como uma forma de viabilizar, no longo prazo, economicamente a
operadora e suas singulares.
Para tanto, necessrio que esta estratgia no seja percebida como despesa sem retorno para a
operadora, j que qualquer despesa adicional ir diminuir a distribuio das sobras no final do ano.
Este pode ser um equvoco, pois o que diminui as sobra so os custos assistenciais e, como a
tendncia que as carteiras das operadoras envelheam, esta populao envelhecida que mais
utilizar os servios de sade.
Neste contexto, esta nova prtica assistencial visa tanto os usurios em idade produtiva
proporcionando um envelhecimento saudvel da carteira, como a populao envelhecida j
acometida por alguma condio crnica atuando na preveno de complicaes, reabilitao e
recuperao de modo a buscar a diminuuio das despesas assistenciais da operadora com os
pacientes de alto custo.
Assim, os recursos financiados que retornam aos profissionais de sade so aqueles que foram
economizados, ao invs de irem alimentar os cofres de materiais e de equipamentos (FLORNCIO,
2004).
Em vista disso e atravs da exposio e anlise dos resultados, possvel concluir que, com
a implantao do gerenciamento de condies crnicas como metodologia de ateno sade, as
operadoras podem obter resultados efetivos, impactando na continuidade dos gastos assistenciais
em um baixo patamar e a um custo efetivo, pois os pacientes no se encontram internados e, sim,
sob constante vigilncia clnica (FLORNCIO, 2006).
A reduo dos custos assistenciais ocorre como conseqncia da resolutividade da
metodologia que auxilia na construo de um modelo responsvel, equnime, centrado no usurio e
no custo efetivo (FLORNCIO, 2007).
Evidenciado nos resultados apresentados, verificou-se que a mdia anual da reduo dos
custos assistenciais variou entre 45,6% a 54%, na operadora estudada e se manteve ao nvel dos
exemplos expostos.
Mesmo com a reduo destes percentuais, a economia nos custos assistenciais permanece
significativa pois, de acordo com Florncio (2004), a tendncia de reduo nos custos permanecer
no patamar de 35%.

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importante salientar que, alm da reduo dos custos assistenciais, necessrio que
se construa outros indicadores e metas para avaliar viabilidade da implantao do programa, como
a reduo de internaes hospitalares e do tempo de permanncia, e metas alm das econmicas,
como as clnicas, epidemiolgicas e outros processos de organizao de servio.
Por conseguinte, o gerenciamento de condies crnicas pressupe a identificao de casos
- com potencial para gerao de demanda por servios - e a introduo de atividade gerencial com
vistas a adequar a aplicao de recursos para a otimizao da assistncia no sentido de obter uma
relao entre o custo e qualidade mais favorvel.
Desta forma, possvel criar as condies necessrias para uma adequao da utilizao
dos recursos disponveis, alm de contribuir para a formao de um banco de dados eficaz para
traar o perfil epidemiolgico da carteira de usurios (MIRANDA, 2003).
Ademais, possvel tambm orientar os usurios sobre a real necessidade de seu atendimento,
assim como difundir informaes sobre as evidncias cientficas das vantagens e a relao entre o
custo e a efetividade da utilizao de determinados procedimentos, bem como o alerta para os
perigos de comportamentos indesejveis como, por exemplo, a automedicao e a realizao de
procedimentos invasivos desnecessrios (MIRANDA, 2003).
Neste contexto, o papel da auditoria se encaixa no sentido de avaliar todo o processo de
implantao do programa, implementao, execuo, acompanhamento e avaliao de resultados,
orientando a viabilidade do mesmo de acordo com as diretrizes da ANS de regulao na perspectiva
de um monitoramento contnuo da qualidade da ateno prestada por operadoras e prestadores.
O desencadeamento desta nova etapa para a atividade de regulao do setor privado de
planos de assistncia sade requer uma transformao substantiva de todos os atores envolvidos:
as operadoras de planos transformando-se em gestoras de sade, os prestadores de servios em
produtores do cuidado, os clientes em usurios com conscincia sanitria e capacidade de
vocalizao, alm do prprio rgo regulador, o qual dever qualificar-se para corresponder tarefa
de regular o complexo processo de produo do cuidado em sade (BRASIL, 2004a).
REFERNCIAS
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