Manifestaciones Oculares

del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida*

Giovanni Castao R., MD**

Palabras clave: sida, ojo, retinitis, sistema nervioso.

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una enfermedad producida por el
virus de inmunodeficiencia humana 1 (HIV 1), el cual tiene una estructura compleja. Es
importante resaltar en su cubierta la presencia de la glucoprotena 120, encontrando en el
core el RNA constitutivo del virus y la protena 24 entre otras. Adems, existe un complejo
enzimtico destinado a favorecer la replicacin y estabilidad del virus en el husped. La
transcriptasa reversa, se encarga de transcribir el RNA viral en DNA dentro de la clula y
ste ltimo se integra al DNA del husped gracias a la integrasa. Finalmente, la proteasa se
encarga de clivar la formacin de protenas de la cubierta viral permitiendo que sta sea
estable y madura. La funcin de algunas de las enzimas se puede modificar
farmacolgicamente, siendo sta la base del tratamiento actual contra el HIV 1. Existen
inhibidores de la transcriptasa reversa, como son la Zidovudina (AZT) y Didanosina (DDI).
Dentro de los inhibidores de la proteasa se encuentran el saquinavir, indinavir y ritonavir. El
tratamiento debe ser conjugado para reducir la incidencia de desarrollo de resistencia por
parte del virus.
La infeccin por HIV se puede adquirir por inoculacin sangunea directa (transfusin,
herida, agujas compartidas), contacto sexual, o de madre a hijo El virus penetra al
organismo y cursa con una fase asintomtica que puede prolongarse durante aos. Este tipo
de paciente se considera seropositivo y sin SIDA, sin embargo, puede transmitir la infeccin.
Una vez aparecen manifestaciones clnicas relacionadas con la enfermedad se considera que
el paciente ya tiene SIDA. Existen criterios estrictos para realizar dicho diagnstico. El
sistema inmune es el ms afectado pero todos los tejidos del organismo se ven involucrados
en la enfermedad, particularmente aqullos que expresan el antgeno CD4 en la superficie
celular. Esta es la razn por la cual la inmunosupresin, la afeccin del sistema nervioso
central y el compromiso del tracto gastrointestinal son las primeras manifestaciones del
SIDA. El deterioro de la capacidad de defensa inmune es responsable de las infecciones
oportunistas y del desarrollo de neoplasias agresivas en estos pacientes. Se puede encontrar
infeccin por cndida, criptococo, coccidioides, citomegalovirus, herpes, histoplasma,
*

Resumen de la conferencia presentada en la Academia Nacional de Medicina, como parte de las

actividades de la Unin Colombiana Contra Enfermedades de Transmisin Sexual UCCETS
Laboratorios Biogen de Colombia. Reproducido con autorizacin.
**

Mdico oftalmlogo, oftalmlogo peditrico, especialista en Oncologa Oftalmolgica. Profesor Asistente,

Dpto. Ciencias Fisiolgicas y Unidad de Oftalmologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C.

mycobacterias, pneumocistis carinii, salmonella y toxoplasma, entre otros. Tambin es

posible diagnosticar carcinoma de cervix, sarcoma de Kaposi y linfoma. Pero adems de su
efecto inmunosupresor, el virus tiene capacidad de inducir lesiones por s mismo, siendo ste
el caso del cerebro (encefalopata relacionada con el HIV) y la retina (retinitis por HIV).

HIV-SIDA: MANIFESTACIONES OCULARES

A nivel ocular se pueden encontrar manifestaciones debidas a la accin directa del HIV, al
igual que compromiso por infecciones oportunistas y neoplasias.

MICROANGIOPATA RETINAL
La lesin microvascular inducida por el HIV altera el endotelio e induce, posiblemente, una
reaccin inmune con la presencia de citoquinas. Se producen infartos retinianos con
exudados algodonosos en el 40-60% de los casos. Tambin hay hemorragias y aneurismas.
Usualmente no se altera la agudeza visual a menos que est comprometida la retina central.
Esta es una manifestacin que implica progresin del SIDA, asocindose con un bajo
recuento de las clulas CD4 positivas (figura 1).

Figura 1. Microangiopata retinal por HIV.

RETINITIS Y COROIDORRETINITIS
La infeccin coroidorretiniana en los pacientes con SIDA puede ser causada por mltiples
agentes. Dentro de los organismos virales involucrados se encuentran el herpes simplex,
varicella zoster y el citomegalovirus.
Coroidorretinitis herptica: producida por el herpes simplex y asociada con frecuencia a
infeccin concomitante sistmica o del sistema nervioso central. Rara vez se presenta como
manifestacin inicial de la enfermedad. El compromiso retiniano puede ser inespecfico o
puede hace parte de un cuadro de necrosis retinal aguda.

Retinitis por varicella zoster: se puede presentar como una necrosis retinal aguda, forma
necrotizante y vascultica de compromiso retiniano. Se asocia con uvetis, vitretis y papilitis.
En algunos casos est relacionada con una infeccin reciente por varicella zoster a cualquier
nivel. Otra forma de presentacin es la necrosis retinal progresiva externa. El tratamiento es
con Acyclovir intravenoso, con lo cual se observa una buena respuesta teraputica.
Retinitis por citomegalovirus (CMV): es la infeccin ocular ms frecuente en nios y adultos
con SIDA. Se puede presentar hasta en un 40% de los pacientes. Es tambin la causa ms
importante de ceguera en estos pacientes. Los pacientes con esta manifestacin suelen tener
un recuento de CD4 muy bajo, por lo cual es una complicacin tarda del SIDA, aunque
ocasionalmente es el primer signo de la enfermedad. La visin se reduce en el lapso de 13 a
21 meses, encontrndose desprendimiento de retina hasta en un 57% de los casos. A pesar
del tratamiento instaurado, se presentan recadas progresivamente ms frecuentes. La terapia
inicial incluye foscarnet y gancyclovir, si pueden ser tolerados simultneamente por va
intravenosa. Existe un implante intraocular que libera sostenidamente gancyclovir en la
cavidad vtrea, con buenos resultados.
Coroidorretinitis por toxoplasma: usualmente se presenta en pacientes que ya tienen
diagnstico de SIDA. Con frecuencia hay adems encefalitis por toxoplasma. La infeccin
parece ser adquirida y no producto de la reactivacin de una infeccin congnita. El
tratamiento convencional puede fallar convirtindose en una entidad de difcil manejo.
Otras causas de coroidorretinitis en SIDA: treponema pallidum, mycobacterias (TBC,
avium), histoplasma capsulatum, pneumocystis carinii, cryptococo neoformans y
acanthamoeba.

COMPROMISO DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO

Los pacientes pueden presentar casos severos de conjuntivitis o queratoconjuntivitis
ocasionalmente complicados con endoftalmitis. La infeccin bacteriana o mictica
intraocular puede adems ser ocasionada por diseminacin hematgena de los
microorganismos a partir de un foco sptico distante (figura 2). Por otro lado son frecuentes
enfermedades como la blefaritis y la uvetis. La infeccin por herpes simplex o la aparicin
de herpes zoster oftlmico tambin puede ocurrir con severidad.
Dentro de las manifestaciones neoplsicas, el sarcoma de Kaposi ocupa un lugar importante,
ya que puede estar presente hasta en el 25% de los pacientes. Este tumor se encuentra con
frecuencia en la conjuntiva o en los prpados y su tratamiento depende del nmero y tamao
de las lesiones, siendo posible su excisin quirrgica y la radioterapia. El carcinoma de la
superficie ocular tambin se puede asociar con el SIDA, presentando un comportamiento
ms agresivo que en pacientes inmunocompetentes (figura 3). Un hallazgo curioso en el
examen ocular de los pacientes con SIDA es la presencia de pestaas largas o tricomegalia,
llegando a medir varios centmetros cada una.

Figura 2. Perforacin corneal espontnea en una paciente con endoftalmitis endgena.

Figura 3. Carcinoma escamocelular de la superficie ocular en un paciente con SIDA.

MANIFESTACIONES NEUROOFTALMOLGICAS
Debido a que el ojo es una prolongacin embrionaria del sistema nervioso central y a que
existe una relacin anatmica y funcional estrecha entre el rgano visual y el cerebro, las
alteraciones neurolgicas pueden llegar a producir manifestaciones oftalmolgicas. El
sistema nervioso puede verse afectado por el HIV directamente o por infecciones
oportunistas de tipo bacteriano, viral, parasitario y mictico. Tambin pueden ocurrir
eventos cerebrovasculares con secuelas neurolgicas serias.
La presencia de papiledema implica la existencia de hipertensin intracraneana y debe alertar
sobre la posibilidad de que haya infecciones (cryptococo, toxoplasma), o tumores
enceflicos (linfoma), particularmente en aquellos pacientes con cefalea (figura 4).

Figura 4. Papiledema en una paciente con masa intracraneana.

Puede presentarse tambin neuritis ptica retrobulbar y papilitis, con frecuencia de tipo
infeccioso, asociadas con prdida de la agudeza visual en grados variables. Sin embargo, no
todas las alteraciones visuales se originan en la va visual anterior. El compromiso de la
corteza cerebral puede llevar a la aparicin de ceguera cortical y alteraciones
neurocognitivas. Los movimientos oculares pueden verse afectados por el compromiso
cortical descrito, o por lesiones de los pares oculomotores.

MANIFESTACIONES ORBITARIAS
La rbita puede verse afectada de varias formas. Infecciones orbitarias bacterianas,
parasitarias y micticas pueden manifestarse como celulitis o periostitis con o sin formacin
de abscesos (figura 5). Trastornos no infecciosos tambin se pueden encontrar, estando
entre ellos el pseudotumor orbitario, miositis y la histiocitosis, apareciendo tambin tumores
como el sarcoma de Kaposi, linfoma, carcinoma escamocelular y adenocarcinoma de
glndula lacrimal.

Figura 5. Celulitis orbitaria severa con sospecha de trombosis del seno cavernoso.

Conclusiones
El ojo y el sistema visual, al igual que todo el organismo, pueden verse comprometidos en
los pacientes con SIDA. Las complicaciones pueden variar en su severidad, siendo
extremadamente relevantes cuando amenazan la visin o la vida del paciente. La retinitis por
citomegalovirus es responsable de un gran porcentaje de la prdida visual encontrada en
estos pacientes y por lo tanto se requiere de un programa que involucre al oftalmlogo en el
examen rutinario de los sujetos con SIDA. Adems, es importante reconocer que los
hallazgos oculares pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad en un paciente
previamente asintomtico y sin diagnstico establecido de SIDA.