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Valladolid
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Murcia
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Pediatra Integral
Santiago
VOLUMEN XV
NMERO 3
ABRIL 2011
CURSO V
Sumario
En portada
El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece a la
familia Flaviviridae. De pequeo tamao (50 nm),
se replica principalmente en los hepatocitos del
hgado causando la hepatitis C. La ilustracin
muestra el momento en que estalla su envoltura
y se libera la cadena de ARN(+).
Pediatra Integral
PEDIATRA INTEGRAL (Programa de Formacin
Continuada en Pediatra Extrahospitalaria) es el rgano
de Expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra
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Junio 2010
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Editorial
LOS NIOS EN SITUACIN DE VIOLENCIA DE GNERO
ace unos das acudi a la consulta Carmen, de 39 aos,
madre de lvaro y Juan, de 4 y 2 aos, respectivamente. Han sido vctimas de violencia de gnero hasta que el padre les ha abandonado a los pocos meses de nacer
el segundo hijo. Nada ms verla me impresion su aspecto
triste y de abandono personal. Carmen est en tratamiento
psiquitrico y antidepresivo. Su hijo lvaro, que no se separaba de su lado, tambin va al psiclogo por problemas de
comportamiento, escolares y de sueo. Habl con ella para
conocer su situacin y ofrecerle mi apoyo para todo lo que
necesitara. Al acabar la consulta me qued una sensacin de
frustracin y tristeza y una pregunta: qu podemos hacer
los pediatras para analizar, prevenir y abordar la exposicin
a la violencia de gnero en los nios y las nias?
El problema de la violencia de gnero, de triste actualidad en nuestro pas, ha alcanzado unas proporciones tan
importantes que excede nuestra capacidad individual. Es un
tema que implica a todas las estructuras sociales, pero no por
ello, y refugindonos en esa universalidad, podemos obviarlo y dejar que otros asuman la responsabilidad. Nos implica
personalmente, y no solo en el mbito ciudadano. Como
pediatras, nuestro compromiso con la infancia y los nios y
nias que acuden a nuestra consulta nos hace responsables
de su salud en todas sus vertientes fsica, psicolgica y social.
Diversos investigadores, como Kitzman, MacLeod o Holt, han
incorporado, en los ltimos aos, la exposicin a la violencia de gnero familiar como un tipo de maltrato infantil. Si
como dijo el escritor y bioqumico Isaac Asimov: la violencia es el ltimo recurso del incompetente, no es extrao
pensar que quien la utiliza con su pareja la practique tambin con sus hijos.
La violencia domstica suele ser la fuente de la primera exposicin de los nios a la violencia.
Los estudios indican que unos altos niveles de exposicin a la violencia colocan a los nios en riesgo de padecer problemas psicolgicos, sociales , acadmicos y fsicos, as como de participar en actos violentos.
La prevalencia de menores expuestos a violencia de gnero en el mbito familiar en Espaa se obtiene de los expedientes tramitados en los servicios sociales o de competencia judicial, y solo recogen la parte ms visible del iceberg;
por lo que, el sesgo producido hace que la mayora de los
casos, que no traspasan el mbito familiar, permanezcan invisibles. Se estima que, al menos, 700-800.000 menores de
PEDIATRA INTEGRAL
203
EDITORIAL
nuestro pas estn expuestos a violencia de gnero en el mbito familiar. Los pediatras tenemos un papel fundamental en
la deteccin del problema y para ello debemos incorporar
entre nuestras actividades preventivas sistemticas relacionadas con el maltrato infantil, preguntar a todas las madres
sobre las relaciones de pareja y recoger en la historia factores
de riesgo relacionados con la violencia de gnero.
Las alteraciones detectadas en los nios expuestos a violencia de gnero afectan a diferentes reas dependiendo de la
edad y del nivel de desarrollo. La violencia fsica directa sobre
el nio no es la forma de expresin ms frecuente. Aunque,
desgraciadamente, hemos conocido casos de lesiones importantes e, incluso, mortales, los problemas de negligencia, abuso sexual y, sobre todo, emocional son los ms prevalentes.
Los nios menores de 5 aos son el grupo de edad ms
expuesto y vulnerable por su especial vinculacin materna.
Pueden presentar retraso en el crecimiento, trastornos del sueo, ansiedad, problemas de control de esfnteres y tristeza.
Entre los 6-12 aos, ms ansiedad o depresin, miedos, aislamiento, problemas acadmicos, conductas agresivas y disminucin de la autoestima. En los adolescentes, son respuestas frecuentes los comportamientos violentos y delictivos, la
adiccin a drogas, las fugas del hogar y las conductas suicidas.
Los nios son vctimas directas e indirectas de la violencia de gnero, pero el sistema de proteccin de la mujer no
siempre los contempla como vctimas y son escasos los recursos teraputicos o educativos especficos para atenderlos. En
el ao 2002, se aprueba en la Asamblea General de la Naciones Unidas un documento: Un mundo apropiado para los
nios y las nias, que analiza, entre otros problemas, la violencia sufrida por los menores, entre los que destacan la violencia de gnero en el mbito familiar. Entre los pases miembros que se comprometieron oficialmente con el documento, Canad ha sido un ejemplo a travs de un programa conjunto de los Ministerios de Sanidad y Desarrollo Social para
analizar, prevenir y abordar la exposicin a la violencia de
gnero en los nios y nias de forma multidisciplinar, que
incluye las reas educativa, sanitaria, judicial y de servicios
sociales.
La primera actuacin con el menor es realizar una evaluacin exhaustiva de las repercusiones y sntomas derivados de
204
PEDIATRA INTEGRAL
su exposicin a la violencia, investigando sobre las caractersticas de la exposicin, repercusiones fsicas, psicolgicas,
conductuales, cognitivas y sociales, as como los factores
mediadores y de proteccin que puedan atenuar los efectos
de la violencia.
No todos los menores expuestos a violencia de gnero
requieren tratamiento. Algunos nios, con caractersticas resilientes internas o provenientes de su entorno, no resultaran
beneficiados por una intervencin teraputica. El tipo de intervencin debe basarse en las secuelas detectadas, el nivel de
desarrollo del nio y su contexto familiar. Pueden hacerse de
forma individual, en programas psicoeducativos a nivel grupal o de intervencin conjunta sobre los nios y sus madres.
Los recursos educativos, sociales y sanitarios (pediatra y psiclogo-psiquiatra) deben coordinarse en funcin de las necesidades detectadas. El tratamiento de las secuelas fsicas, emocionales y sociales, que padece el nio expuesto a violencia
de gnero, debera implicar de forma sistemtica la valoracin, por parte de los organismos jurisdiccionales, de la ruptura legal en la relacin con el agresor, tal como ocurre con
la mujer. Se ha detectado que, en la violencia de gnero, el
mayor nmero de feminicidios e infanticidios se producen
en el contexto de la separacin de la pareja, y hasta el 60% de
los padres separados violentos mantienen un alto nivel de
conflicto y abuso hacia la mujer durante el contacto que suponen las visitas con los hijos.
Espero que este editorial sirva como concienciacin entre
el colectivo de pediatras del importante papel que tenemos
en la prevencin, la deteccin precoz, el tratamiento y el apoyo a las vctimas de la violencia de gnero. Nuestro papel
no debe limitarse solo a los nios y a las madres que atendemos en consulta. Es deseable que, de forma colectiva, a travs de Asociaciones como SEPEAP o la AEP, los pediatras se
impliquen con la sociedad y los gobiernos central y autonmicos en la bsqueda de una actuacin coherente y coordinada que destine los medios humanos y materiales necesarios para evitar que los menores vctimas, muchas veces invisibles, de la violencia de gnero, alcancen la proteccin que
necesitan.
Deseo y confio en que Carmen, lvaro y Juan sean capaces, algn da, de superar los daos causados por un padre
incompetente y violento.
Sndrome colesttico.
Actitud diagnstico-teraputica
Resumen
Abstract
Introduccin
La colestasis es una de las formas
habituales de presentacin de la enfermedad heptica en nios. No tiene ninguna
especificidad desde el punto de vista diagnstico.
207
Colestasis
Fallo heptico
Alt. neurolgica
Visceromegalia
Inespecfica
ABE
HVC
Hospital La Paz
HVA
Alagille/
CIFP
Def.alfa1AT
HAI EW
Alfa
1 AT Otras Metab
NiP, F.viral
FQ metablico Hiperamoniemia
Neonatal
Nio
PEDIATRA INTEGRAL
Concepto y recuerdo
fisiopatolgico
El trmino colestasis define aquella
situacin en la que existe una alteracin
del flujo biliar con la consiguiente retencin y paso a la sangre de componentes de
la bilis (bilirrubina directa, sales biliares,
colesterol, etc.) y que condiciona un cuadro clnico caracterstico, con: ictericia (tinte amarillento de piel y escleras), aparicin
de bilirrubina en orina (coluria), decoloracin parcial o completa de las deposiciones (hipo o acolia) y prurito, y bioqumico,
con: aumento de bilirrubina directa, GGT,
fosfatasa alcalina y colesterol.
Se debe a la alteracin de la secrecin de bilirrubina ya conjugada, desde el hepatocito al canalculo biliar, por
enfermedad hepatocelular y/o a una
alteracin del flujo biliar, por afectacin
del propio canalculo biliar o de la va
biliar extraheptica. En cualquiera de la
dos situaciones, el acmulo intrahepatocitario de bilirrubina conjugada resultante permite el paso de esta a sangre
y la consiguiente hiperbilirrubinemia
conjugada, la cual se define por una cifra
de bilirrubina directa por encima de 2
mg/dl o su incremento por encima del
20% de la cifra total de bilirrubina en
sangre. Es esencial, a la hora de encarar el diagnstico diferencial de una ictericia, la diferenciacin entre hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada;
ya que, estas dos situaciones estn ocasionadas por grupos de entidades muy
diferentes. La ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada (ictericia colesttica) siempre es consecuencia de una
enfermedad hepatobiliar y su gravedad
la determina la severidad de la lesin
heptica y de sus posibles consecuencias (insuficiencia o fallo heptico, hipertensin portal, encefalopata, etc.). El
tratamiento se basa en el tratamiento de
la hepatopata subyacente y en el tratamiento comn del sndrome colesttico (Tabla I).
del flujo biliar hasta completar la maduracin anatmica y funcional del hgado en la vida post-natal. Esta inmadurez
justifica que las enfermedades hepticas
que inciden en esta edad desencadenen
una ictericia como principal manifestacin clnica y de que patologas extrahepticas (shock, sepsis) de suficiente gravedad puedan ir acompaadas de una
colestasis en el recin nacido o lactante.
De cara al diagnstico de un sndrome colesttico en un recin nacido o lactante, es fundamental tener en cuenta
que en ocasiones la ictericia colesttica
puede solaparse en el tiempo con una
ictericia fisiolgica del recin nacido;
por lo que, debe ser descartada una colestasis,
mediante la determinacin de la cifra de bilirru-
bina directa,en todo recin nacido con ictericia prolongada (ms de 15 das).
La incidencia de colestasis neonatal
se estima entre 1/2.500 y 1/5.000
recin nacidos. De forma general, la causa ms frecuente en nios con patologa neonatal importante (prematuridad,
etc.) sera la inmadurez heptica asociada a diferentes causas, como: cardiopata, infeccin, ciruga, nutricin
parenteral, etc. En el recin nacido o lactante sin patologa neonatal, las causas
ms frecuentes son, en primer lugar, la
atresia biliar extraheptica, en segundo
lugar, el dficit de alfa-1-antitripsina,
seguida del sndrome de Alagille, y la
colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP)(1-3).
209
PEDIATRA INTEGRAL
tasis, proliferacin ductal, fibrosis portal), y lo confirma la laparotoma o laparoscopia exploradora. De hecho, sta
debe ser realizada en todo RN con cuadro compatible o acolia mantenida y en
el que no sea demostrada claramente otra
etiologa. El tratamiento es quirrgico,
con realizacin de una porto-enteroanastomosis (Kasai 1). De cara al restablecimiento del flujo biliar y consiguiente mejora del pronstico, son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoces (antes de los dos meses de vida). El
empleo de antibiticos tras la intervencin es variable segn los diferentes equipos; sin embargo, la mayora de los grupos mantienen tratamiento inicial intravenoso y, posteriormente, profilaxis oral,
durante al menos un ao, alternando
diferentes antibiticos, como: amoxicilina, cefalexina y amoxicilina-clavulnico, para reducir el riesgo de colangitis.
Sin tratamiento, la mortalidad es del
100% antes de los 3 aos de vida, por
desarrollo de cirrosis biliar e insuficiencia heptica.Tras la ciruga, un 30% no
restablecern flujo biliar y otro 20% lo
harn de forma parcial, precisando todos
ellos un trasplante heptico en los meses
siguientes. Del 50% restante que restablece el flujo biliar tras la ciruga, un
70% de ellos precisarn a largo plazo
trasplante heptico por evolucin cirrgena; ya que, la lesin del parnquima
persiste a pesar del buen resultado quirrgico. La supervivencia actual, a los
dos, cuatro y diez aos de vida, sin necesidad de trasplante, se sita alrededor del
55%, 45% y 35%, respectivamente(9,10).
Se han referido como factores predictivos de mala evolucin post-Kasai la
forma embrionaria de la enfermedad,
la existencia de fibrosis severa, la edad
superior a los dos meses en el momento de la ciruga o la falta de experiencia
quirrgica en el centro.
El tratamiento mdico post-ciruga
se basa en un correcto soporte nutricional y en el tratamiento general de toda
colestasis (Tabla I). El tratamiento con
corticoides no ha demostrado un efecto beneficioso en cuanto al descenso de
la cifra de bilirrubina o la reduccin de
la necesidad de trasplante(11).
Sndrome de Alagille
Grupo heterogneo de enfermedades con base gentica (herencia autosmica recesiva) y especial incidencia en
determinados grupos tnicos. En el 50%
de los casos, existe antecedente familiar
o consanguinidad. Son trastornos diferentes que tienen en comn la alteracin de los sistemas de transporte involucrados en la secrecin de bilis. Se han
identificado varios subtipos segn la
localizacin del defecto y la mutacin
causante(16):
CIFP 1: defecto de FIC1. Mutacin
en el gen ATP8B1 (cromosoma
18q21).
El FIC1 no es un transportador de
cidos biliares, sino una protena de
membrana (ATPasa tipo P) que parece funcionar transfiriendo aminofosfolpidos de la capa externa a la
interna de la membrana del canalculo biliar. Otros tejidos, como el
hgado, pncreas, estmago, intestino delgado y rin tambin lo
expresan. Las mutaciones del gen
ATP8B1 condicionan dos enfermedades con diferente evolucin: una
forma severa, grave (CIFP 1), y otra
con episodios colestticos intermitentes con intervalos asintomticos,
sin dao histolgico permanente
(CIBR o colestasis intraheptica
benigna recurrente). Los casos de
CIFP1 desarrollan una hepatopata
colesttica severa con desarrollo de
fibrosis intensa o cirrosis. Es frecuente la asociacin de una diarrea crnica con esteatorrea.Todos los casos
presentan un acusado retraso de talla
y un prurito constante que condiciona una mala calidad de vida.
Desde el punto de vista bioqumico
es caracterstica la normalidad en los
valores de GGT. El diagnstico generalmente es clnico, aunque es posible el estudio gentico con deteccin de la mutacin.
CIFP 2: defecto de BSEP (transportador de sales biliares conjugadas
con taurina o glicina a la bilis).
Mutacin en el gen ABCB11 (cromosoma 2q24.). Expresin clnica con:
ictericia temprana, prurito, esteatorrea y retraso de talla. Bioqumicamente, presentan cifras normales de
GGT y colesterol.Todo ello es simi-
211
PEDIATRA INTEGRAL
en:Tipo 1: antinucleares (ANA) y antimsculo liso (SMA) anti-actina positivos; Tipo 2A: anti LKM; Tipo 2B: antiLKM asociado a infeccin crnica por el
virus de la hepatitis C; y Tipo 3: antiantgeno soluble heptico (SLA).
El debut de la enfermedad puede ser
muy heterogneo: desde una forma
similar a una hepatitis aguda con ictericia precedida de anorexia, dolor abdominal o malestar general (ms del 50%
de los casos); a un fallo heptico fulminante (10-15% de los casos, ms frecuente en tipo anti-LKM); o un debut
ms insidioso, con sntomas inespecficos (anorexia), hepatomegalia firme u
otros estigmas de hepatopata crnica.
En un 20%, asocian otros trastornos
autoinmunes (tiroiditis, enfermedad
inflamatoria intestinal, diabetes mellitus, anemia hemoltica, etc.). El diagnstico exige el cumplimiento de los
siguientes criterios: 1) biopsia heptica
con signos de hepatopata crnica con
necrosis en sacabocados, hepatitis lobular o necrosis en puentes y sin otros
hallazgos que sugieran otra etiologa; 2)
hipergammaglobulinemia; 3) seropositividad (ttulos por encima de 1:30) para
autoanticuerpos ANA, anti-LKM o SMA;
4) despistaje negativo para otras causas de hepatopata. En la analtica siempre existe una elevacin de transaminasas de diferente rango con caracterstica escasa elevacin de fosfatasa alcalina
y GGT. Predominan las nias (80%) y
la edad media al diagnstico oscila entre
los 7-10 aos, aunque tambin se han
diagnosticado por debajo del ao de
vida.
El tratamiento debe intentarse en
todos los casos y consta de corticoides
(prednisolona a 2 mg/kg/da con un
mximo de 60 mg/da) y azatioprina
(2 mg/kg/da). Como alternativa teraputica, se ha introducido el empleo de
ciclosporina. Debe considerarse el trasplante heptico en casos de fallo heptico fulminante, cirrosis descompensada, tratamiento mdico fallido o con
efectos secundarios intolerables(21).
Colangitis esclerosante primaria
213
te autoinmune, sugerida por la presencia, en muchos de los casos, de marcadores de autoinmunidad (dos tercios de
los casos presentan positividad para anticuerpos anti-nucleares, anti-msculo liso
o hipergammaglobulinemia) y, en ocasiones, hallazgos histolgicos caractersticos de hepatitis autoinmune (considerndose como sndromes de superposicin entre ambas entidades). Es habitual
la asociacin con enfermedades extrahepticas, la ms frecuente de las cuales, la enfermedad inflamatoria intestinal (en particular la colitis ulcerosa). La
edad de comienzo es muy variable,
incluso puede ser neonatal, y su naturaleza insidiosa puede retrasar el diagnstico. Muy diversas formas de debut clnico: ictericia, dolor abdominal, prdida de peso, colangitis con prurito, complicaciones derivadas del desarrollo de
cirrosis o deteccin accidental de hepatomegalia o disfuncin heptica. El diagnstico se basa en la visualizacin
mediante colangiografa o colangio-resonancia de la imagen caracterstica de una
va biliar intraheptica arrosariada con
dilataciones saculares, estenosis mltiples y una porcin extraheptica muy
irregular. La lesin histolgica tpica consiste en una colangitis con fibrosis obliterativa de los ductos biliares. El tratamiento mdico incluye cido ursodeoxiclico (15 mg/kg/da), que puede
mejorar el prurito y la funcin heptica, y el tratamiento precoz de las colangitis con antibiticos, adems del tratamiento comn al resto de cuadros
colestticos. Los inmunosupresores no
son tan efectivos como en la hepatitis
autoinmune, salvo que se trate de un
cuadro de superposicin con sta. Debe
ser evitada siempre que sea posible la
ciruga biliar, por su, generalmente, poca
influencia positiva en la progresin de
la enfermedad y su potencial aumento
de la dificultad de un eventual trasplante heptico, nico tratamiento posible
en aquellos casos con mala evolucin(21).
Hepatopatas de base metablica
PEDIATRA INTEGRAL
La prevalencia de la hepatopata, definida sta como un espectro de manifestaciones desde hepatomegalia, alteracin
funcional asintomtica o alteraciones
ecogrficas compatibles hasta una cirrosis terminal asociada a esta enfermedad,
se estima entre un 17-38%. En los casos
de desarrollo de hepatopata grave-cirrosis multilobular (15-29%), predominan
los signos-sntomas derivados de hipertensin portal frente a la ictericia colesttica. Otras posibles causas de ictericia
son los casos con colestasis neonatal
(menos del 2%), colelitiasis (1-27%),
colangitis esclerosante (menos del 1%)
Quiste de coldoco
Anomala ms frecuente de la va
biliar extraheptica despus de la atresia biliar. Incidencia estimada en pases
occidentales de 1/100.000 recin nacidos vivos. Etiologa incierta con varias
hiptesis (recanalizacin desigual de
los conductos biliares durante la
embriognesis, regurgitacin de enzimas pancreticas al conducto biliar
comn por una unin anmala pancretico-biliar, etc.). Se distinguen tres formas: dilatacin qustica del coldoco,
divertculo congnito del coldoco y
coledocele congnito. El comienzo de
los sntomas aparece a cualquier edad.
En perodo de lactante, recuerdan una
atresia biliar con ictericia prolongada,
acolia y coluria. En nios mayores, no
siempre hay ictericia y son frecuentes
el dolor clico epigstrico, nuseas y
vmitos. La evolucin sin tratamiento
es hacia una cirrosis biliar. El diagnstico se hace mediante ecografa, TAC o
RM abdominal. El tratamiento es quirrgico, con escisin completa del quiste y coldoco-yeyunostoma. En los
casos de debut precoz, con un cuadro
de colestasis, el tratamiento quirrgico
debe ser precoz debido al rpido desarrollo de fibrosis heptica. En los casos
de diagnstico tardo y consiguiente
evolucin a cirrosis biliar, la nica alternativa de tratamiento es el trasplante
heptico.
Colecistitis calculosa o acalculosa
Tumores de la va biliar
Bibliografa
PEDIATRA INTEGRAL
215
15.
Lykavieris P, Hadchouel M, Chardot C, Bernard O. Outcome of liver disease in children with Alagille syndrome: a study of
163 patients. Gut. 2001; 49(3): 431-5.
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transportadores biliares. Gastroenterol
Hepatol. 2005; 28(7): 388-95.
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progression between severe FIC1 and
BSEP deficiencies. J Hepatol. 2010; 53:
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Davit-Spraul A, Fabre M, Branchereau S,
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children with normal gamma-glutamyl
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natural history. Hepatology. 2010; 51(5):
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19.*** Sveger T.The natural history of liver disease in alpha-1-antitrypsin deficient children. Acta Paediatr Scand. 1988; 77:
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Whitington PF, Nelly S, Ekong UD. Neonatal hemochromatosis: Fetal liver disease leading to liver failure in the fetus
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Bibliografa recomendada
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Sveger T.The natural history of liver disease in alpha-1-antitrypsin deficient children.Acta Paediatr Scand. 1988; 77: 84751.
Artculo clave para el conocimiento de la incidencia e historia natural de esta enfermedad en la
infancia, tras el seguimiento durante aos de una
amplia cohorte de nios diagnosticados al nacimiento mediante despistaje de la enfermedad en
todos los recin nacidos.
Caso clnico
Nia de 27 das que presenta ictericia y acolia. Padres
sanos no consanguneos. Embarazo gemelar (bicorial, biamnitico) por FIV (fecundacin in vitro) que cursa sin complicaciones. Cesrea programada a la semana 39. PRN 2.120
g. Apgar 9/10. Infeccin urinaria en periodo neonatal en tratamiento con ampicilina y gentamicina.
A la exploracin, destaca fenotipo peculiar (frente abombada, ojos hundidos) ictericia intensa. AC: soplo sistlico de
intensidad II-III/VI. Abdomen con hepatomegalia a 2-3 cm y
sin esplenomegalia, neurolgico normal. Deposiciones aclicas.
216
PEDIATRA INTEGRAL
RN o lactante < 2 m
Anamnesis, expl.
Analtica inicial
Insuficiencia
APP < 60% tras vit. K
Galactosemia
Tirosinemia
Hepatitis grave
TORCH, VHB
No insuficiencia
Acolia
No acolia
Descartar AVBEH
Fenotipo peculiar?
No
Sndrome
de Alagille?
Alfa-1-AT,
TORCH, T4
ClNa sudor,
biopsia
PEDIATRA INTEGRAL
217
Hiperbilirrubinemia conjugada
(bili directa mayor de 2 mg/dl o mayor del 20% de bili total)
Funcin heptica
(GOT, GPT, GGT, F. alcalina, coagulacin)
Normal
S. Dubin-Johnson
S. Rotor
Anormal
Lesin hepatocelular
(predomina elevacin GOT, GPT,
alt. coagulacin no vit. K dependiente
sobre aumento de bili, GGT, FA)
Afectacin va biliar
(predomina elevacin
de BiliT y D, FA, GGT)
Historia clnica
personal y familiar
Ecografa hepatobiliar
TAC, CPRE
Colecistitis calculosa
o acalculosa
Quiste de coldoco
Colelitiasis
Pancreatitis
Neoplasia (linfoma,
rabdomiosarcoma)
218
PEDIATRA INTEGRAL
Enfermedad de Wilson
Deficit alfa-1-antitripsina
Colangitis esclerosante
Fibrosis qustica
Metabolopatias (tirosinemia,
fructosemia)
Hepatopata por N. parenteral
prolongada
Hepatitis viral crnica (VHC, VHB, VHD)
Colestasis intraheptica benigna
recurrente
Hepatomegalia
G. Muoz Bartolo
Servicio de Hepatologa Infantil. Hospital La Paz. Madrid
Resumen
Abstract
Palabras clave: Hepatomegalia; Tumores hepticos; Enfermedades metablicas; Depsito; Sndrome de Budd-Chiari.
Key words: Hepatomegaly; Liver tumors; Metabolic diseases; Deposit; Budd-Chiari syndrome.
Pediatr Integral 2011; XV(3): 221-237
Introduccin
La presencia de un hgado palpable
no siempre indica hepatomegalia. La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada.
221
HEPATOMEGALIA
Mecanismo
Enfermedades
Inflamacin
Depsito
Infiltracin
Hematopoyesis extramedular
Sndrome hemofagoctico
Tumores primarios hepticos
Malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma
Benignos: hemangioendotelioma, hemangioma,
teratoma, hiperplasia nodular focal
Metstasis de tumores extrahepticos: leucemias,
linfomas, neuroblastoma, Wilms, histiocitosis
Quistes (enfermedad poliqustica)
Congestin vascular
Obstruccin al drenaje
venoso entre hgado y
aurcula derecha
Obstruccin biliar
Etiopatogenia
La hepatomegalia puede ser originada por cinco mecanismos diferentes: inflamacin, depsito excesivo, infiltracin,
congestin y obstruccin.
PEDIATRA INTEGRAL
la aurcula derecha origina hepatomegalia. La obstruccin puede localizarse a nivel intraheptico o a nivel
extraheptico.
5. Obstruccin biliar. La obstruccin al
flujo biliar es el mecanismo de la
hepatomegalia en la atresia biliar, quistes de coldoco, colelitiasis y tumores de localizacin heptica, biliar, pancretica y duodenal (vase tabla I).
HEPATOMEGALIA
Signos y sntomas
Diagnstico posible
Fiebre
Exploracin abdominal
Esplenomegalia
Hipertensin portal
Enfermedades de depsito
Infiltracin
Hematopoyesis extramedular
Ascitis
Hipertensin portal
Sndrome Budd-Chiari
Masa
Tumores
Enfermedad poliqustica renal
Vmitos/diarrea
Reye y Reye-like
Defectos de la oxidacin de cidos grasos
Acidemias orgnicas
Defectos del ciclo de la urea
Glucogenosis I y III
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Fallo heptico fulminante
Wolman
Glucogenosis
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Acidemias orgnicas
Wolman
Fibrosis qustica
Olor especial
Acidemias orgnicas
Fallo heptico
Rasgos dismrficos
Deterioro neurolgico
Antecedentes familiares
Piel
Hemangiomas cutneos
Prpura
Hemangiomatosis
Infecciones TORCH
Ojos
Cataratas, anillo Kayer-Fleischer
Embriotoxon posterior
Coriorretinitis
Mancha rojo cereza
Wilson
Alagille
Infecciones TORCH
Lipidosis
Antecedentes personales
Enfermedad actual
223
HEPATOMEGALIA
PEDIATRA INTEGRAL
HEPATOMEGALIA
Estudio
Primer nivel
Segundo nivel
Laboratorio
Sospecha tumoral
Encefalopata
Sospecha metablica
Sospecha infeccin
Sospecha hepatopata
Imagen
Eco-Doppler abdominal
TAC/RMN abdominal
HIDA, colangiografa
Cavografa
Ecocardiograma
Histologa
Otras pruebas
225
HEPATOMEGALIA
Enfoque diagnstico de la
hepatomegalia en recin
nacidos y lactantes (vase
algoritmo diagnstico)
En los recin nacidos, la anamnesis,
exploracin fsica y pruebas complementarias deben ir dirigidas a detectar
enfermedades graves que sean susceptibles de recibir tratamiento precoz que
modifique favorablemente su pronstico. En la valoracin de la hepatomegalia neonatal, se deben considerar los signos acompaantes. Si la hepatomegalia es
el dato dominante en la exploracin,
orienta a tumores de origen heptico
y extraheptico (los hepticos ms frecuentes a esta edad son los hemangiomas y los hepatoblastomas) y a enfermedades metablicas de depsito (glucogenosis tipo I, III cursan sin esplenomegalia; CDG, Gaucher, enfermedades
peroxisomales). En muchas ocasiones,
la hepatomegalia se acompaa de colestasis(3), predominando esta ltima en la
enfermedad. El hgado neonatal y del
226
PEDIATRA INTEGRAL
Enfoque diagnstico de la
hepatomegalia en nios
mayores de un ao (vase
algoritmo diagnstico)
La hepatomegalia en este grupo de
edad puede ser manifestacin de una
enfermedad heptica crnica o aguda,
de una situacin de hematopoyesis
extramedular, de tumores de origen
heptico o extraheptico, enfermedades
de depsito de origen metablico o
infecciones. Las situaciones de hematopoyesis extramedular cursan con anemia y
datos de hemlisis y se acompaan de
esplenomegalia. Los tumores ms frecuentes son: leucemias, linfomas, hepatoblastoma y hepatocarcinoma. Las enfermedades de depsito a esta edad son: glucogenosis (I, III,VI, IX), enfermedad de
Gaucher y enfermedad por depsito de
steres de colesterol. La bioqumica
heptica ayuda a la orientacin del
Caractersticas clnicas,
diagnstico y tratamiento de
algunas enfermedades que
cursan con hepatomegalia
A continuacin, destacaremos algunas de las enfermedades que pueden
cursar con hepatomegalia y sealaremos
los datos en la anamnesis, exploracin
y analtica que orientan a su diagnstico, as como las pruebas complementarias de segundo nivel que se deben
indicar y el tratamiento adecuado. No
abordamos en este captulo las hepatopatas en las que la hepatomegalia no es
el signo gua, puesto que son expuestas
en los captulos restantes de esta monografa.
Enfermedades infecciosas
Infecciones virales
HEPATOMEGALIA
Protozoos
Enfermedades metablicas
227
HEPATOMEGALIA
PEDIATRA INTEGRAL
HEPATOMEGALIA
lia masiva y alteraciones neurolgicas precoces (hipotona, dificultad para alimentarse). Otros datos clnicos son linfadenopata, ictericia neonatal prolongada con
transformacin gigantocelular, afectacin
pulmonar con infecciones de repeticin
y neumonas por aspiracin (Rx con
patrn reticular o nodular), mancha rojo
cereza en el estudio oftalmolgico y fallo
para medrar. El retraso psicomotor es evidente a partir de los 6 meses, con rigidez
y espasticidad. Fallecen a los 2 aos por
complicaciones respiratorias.
La enfermedad de Niemann-Pick tipo B
tiene una forma de presentacin clnica ms variable y algunos pacientes son
diagnosticados en la edad adulta. Los
datos ms frecuentes son: hepatoesplenomegalia (esplenomegalia ms llamativa que hepatomegalia) que va disminuyendo con la edad y afectacin pulmonar con patrn clnico y radiolgico
similar a la del tipo A, que puede evolucionar a cor pulmonale. Existen datos
analticos de hiperesplenismo. El diagnstico de confirmacin es la demostracin del dficit enzimtico de esfingomielinasa en fibroblastos (biopsia de
piel) o en leucocitos. La presencia de
clulas espumosas en biopsia de mdula sea o heptica sugiere el diagnstico, pero no son especficas. No existe
tratamiento para el Niemann-Pick A y B
excepto el de soporte; en la actualidad,
se est desarrollando terapia sustitutiva
enzimtica para el tipo B.
La enfermedad de Niemann-Pick tipo C(8) es
ms frecuente que las anteriores y clnica, bioqumica y genticamente diferente a ellas. Es debida, en el 95% de los
casos, a mutaciones en el gen NPC1 (cromosoma 18q11-12) y, menos frecuentemente, a mutaciones en el gen NPC2
(14 q 24.3). La actividad de la esfingomielinasa es normal, pero existe un
defecto en el transporte intracelular del
colesterol endocitado, lo que condiciona acmulo de colesterol no esterificado en los lisosomas. Las manifestaciones clnicas son muy heterogneas,
pudiendo presentarse desde la vida
intrauterina (ascitis fetal) hasta la edad
adulta. La forma ms comn se manifiesta en el perodo neonatal, con colestasis prolongada autolimitada, progresivo desarrollo de hepatoesplenomegalia (predomina la esplenomegalia) y
trastorno neurolgico progresivo de ini-
229
HEPATOMEGALIA
Enfermedades con transmisin autosmica recesiva, excepto la mucopolisacaridosis tipo II (Hunter), de transmisin recesiva ligada al cromosoma X. Son
debidas a la deficiencia de enzimas necesarias para la degradacin de glicosaminoglicanos o mucopolisacridos, lo que
condiciona acmulo de glicosaminoglicanos dentro de los lisosomas celulares
y eliminacin de grandes cantidades por
la orina; se diferencian distintos subtipos segn el defecto enzimtico.
Las manifestaciones suelen ser multisistmicas, con: hepatoesplenomegalia y afectacin neurolgica, esqueltica, cardiovascular, ocular, drmica y rasgos faciales toscos. La hepatomegalia se
observa, fundamentalmente, en la MPS
IH (Hurler), MPS IV (Morquio), MPS VI
(Maroteaux-Lamy) y MPS VII. El diagnstico definitivo se hace mediante el
anlisis enzimtico en cultivo de fibroblastos. El tratamiento es paliativo y de
las complicaciones; en la actualidad, est
en desarrollo el tratamiento enzimtico
sustitutivo. En algunos casos de MPS tipo
I, est indicado el trasplante de mdula sea o de clulas pluripotenciales, no
existen datos sobre la mejora de la funcin intelectual ni de las anomalas
esquelticas u oftalmolgicas.
Defectos congnitos de glicosilacin
de protenas (CDG)
PEDIATRA INTEGRAL
HEPATOMEGALIA
fenmenos stroke-like debe ser cuidadosamente evaluado ponderando el riesgo trombtico frente al hemorrgico,
ya que estos pacientes tienen riesgo
aumentado de ambos fenmenos.
Enfermedades peroxisomales
Los peroxisomas son organelas intracelulares que contienen diferentes enzimas catablicas y anablicas(10). Los trastornos peroxisomales son de herencia
autosmica recesiva, excepto la adrenoleucodistrofia ligada al X. Se clasifican
en dos grandes grupos: A) grupo de
desrdenes de la biognesis peroxisomal, la organela fracasa en su formacin, existe una
alteracin severa del nmero o morfologa de los peroxisomas y una deficiencia de mltiples funciones. Se debe a
mutaciones en los genes PEX y alteracin de sus productos, peroxinas. Comprenden la condrodisplasia rizomilica punctata y el espectro Zellweger, que incluye el
sndrome de Zellweger, la adrenoleucodistrofia neonatal y la enfermedad de
Refsum infantil; B) grupo de desrdenes
por defectos enzimticos aislados (dficit de
una nica enzima peroxisomal con la
estructura peroxisomal intacta o poco
modificada). Incluye la adrenoleucodistrofia ligada al X, que es la enfermedad
peroxisomal ms frecuente, con afectacin neurolgica y suprarrenal.
El sndrome de Zellweger debuta en el
perodo neonatal con rasgos dismrficos, anomalas neurolgicas severas, retinopata y trastorno heptico (hepatomegalia, progresin a cirrosis) que queda
enmascarado por el predominio de las
alteraciones neurolgicas; pueden presentar quistes renales y calcificaciones
puntiformes epifisarias. Fallecen en el
primer ao de vida. Los datos bioqumicos que orientan al diagnstico son la
elevacin de cidos grasos de cadena muy
larga, de cido fitnico y pristnico y de
cido pipeclico, con disminucin de
plasmalgenos. El diagnstico se confirma por estudio enzimtico en fibroblastos. El estudio de microscopa electrnica de los tejidos muestra ausencia de
peroxisomas. Es posible el diagnstico
prenatal. El tratamiento es de soporte.
Tumores hepticos
Hepatoblastoma
indicado en los casos considerados irresecables tras administracin de quimioterapia y que no tienen afectacin extraheptica. La tasa de curacin aproximada actualmente es del 75%.
Hepatocarcinoma
231
HEPATOMEGALIA
PEDIATRA INTEGRAL
Sndrome de Budd-Chiari(16)
HEPATOMEGALIA
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
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Interesante revisin con enfoque prctico del abordaje de la hepatomegalia en el paciente peditrico.
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Clasificacin de los hemangiomas hepticos, con
algoritmo diagnstico y teraputico.
16.
PEDIATRA INTEGRAL
233
HEPATOMEGALIA
Caso clnico
Motivo de consulta
Varn de 3 aos remitido desde el Servicio de Urgencias
del hospital a la Consulta de Hepatologa por deteccin de
hepatomegalia.
tomegalia de consistencia blanda de 6 cm. NRL: normal. Testes en escroto, fimosis. Cicatriz de herniorrafia bilateral.
El paciente es reexplorado a la semana, sin cuadro respiratorio, persistiendo la misma hepatomegalia.
Antecedentes familiares
Padres no consanguneos. Padre con hipercolesterolemia
leve. Madre GAV 3 0 3.
Dos hermanos varones de 1 y 5 aos de edad sanos. El
hermano de 5 aos tiene hipercolesterolemia controlada por
su pediatra (colesterol 300-350 mg/dl).
Abuelo paterno: hipercolesterolemia severa, infarto agudo de miocardio.
Hermano de la madre: hipertrigliceridemia, hgado graso.
Pruebas complementarias
Hemograma: Hb: 12, 6 g/dl, Hcto.: 37,5%, Leu.: 8.450
(N: 35,7, L: 41,8, M: 7,5, Eo: 8,1%), Pq: 301.000, VSG:
31.
Coagulacin: APP: 99%, tiempo de cefalina: 36,2, fibringeno: 394.
Bioqumica: AST: 72 UI/L, ALT: 44 UI/L, GGT: 18 UI/L,
fosfatasa alcalina: 293 UI/L, bilirrubina: 0,5 mg/dl, colesterol: 262 mg/dl, colesterol HDL: 23 mg/dl, triglicridos: 217
mg/dl, colinesterasa: 6.629 UI/L, urato: 4,5 mg/dl, creatinina: 0,3 mg/dl, glu.: 71 mg/dl, protenas totales: 7,1 g/dl,
albmina: 4,2 g/dl, calcio: 10 mg/dl, fsforo: 5,3 mg/dl, LDH:
492 UI/L.
Serologa virus: Anti-VHC (-), HbsAg (-), anti-core (-), AntiHBs (+), VIH(-), IgM VHA (-), IgM e IgGCMV (-), IgGVCA (), IgM VCA (-), IgG AntiEBNA (-), IgM toxoplasmosis (-), Ig
G toxoplasmosis (+).
Test del sudor: normal (29 mEq/L).
Ecografa abdominal: importante hepatomegalia con contorno lobulado y prominencia del lbulo caudado, con descenso homogneo de su ecogenicidad y presencia de atenuacin del sonido, todo ello sugestivo de fibrosis y/o infiltracin
del parnquima heptico. No dilatacin de va biliar intraheptica. Porta permeable con dimetro de 6 mm y flujo hepatpeto de 18 cm/seg. Arteria heptica permeable con ndice
de resistencia elevado: 0,76. Resto de la exploracin: sin
hallazgos significativos.
Antecedentes personales
Alergia al huevo, protenas de leche de vaca (ya resuelta) y pescado. No alergias medicamentosas conocidas.
Vacunacin correcta.
Embarazo controlado, curso normal. Parto eutcico. PRN:
3,1 kg, talla: 50 cm. No reanimacin. Diuresis y meconio en
primeras 24 horas. Ictericia leve neonatal, no precis fototerapia. Pruebas metablicas normales.
Lactancia materna exclusiva de 6 meses; se detect alergia a protenas de leche de vaca al 4 m. No introdujeron pescado ni huevo por pruebas alrgicas positivas. Gluten al 8
mes. Come poca fruta pero no la rechaza.
Una deposicin normal al da. No vomitador, no dolor
abdominal.
No sntomas de hipoglucemia.
No transfusiones. Intervenido quirrgicamente de hidrocele y hernia inguinal.
Broncoespasmos de repeticin durante el ltimo ao coincidiendo con cuadros catarrales; ha precisado broncodilatadores y corticoides inhalados. Ingreso a los 18 meses, precis oxigenoterapia y corticoterapia oral.
Enfermedad actual
Acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dificultad respiratoria compatible con laringotraqueobronquitis;
haba recibido los das anteriores tratamiento con dos dosis
de dexametasona oral y aerosoles de corticoide inhalado. En
la exploracin se detecta hepatomegalia por lo que se remite a nuestra consulta para completar el estudio.
Exploracin fsica
Peso: 13,9 kg (P 10-25), talla: 97,5 cm (P 25-50).
BEG. Tiraje subcostal leve. Trax campaniforme. No estigmas de hepatopata crnica. Auscultacin cardiaca: normal.
Auscultacin pulmonar: buena ventilacin bilateral, roncus
en hemitrax derecho, no otros ruidos sobreaadidos. Abdomen: blando, depresible, no ascitis, no esplenomegalia, hepa-
234
PEDIATRA INTEGRAL
Evolucin
El paciente es evaluado a los 4 meses de la primera consulta, persistiendo la hepatomegalia blanda, la elevacin discreta de transaminasas, la hipercolesterolemia con colesterol HDL disminuido y las alteraciones ecogrficas de atenuacin del sonido (hgado graso).
Durante este tiempo los hermanos de 3 y 5 aos son tambin evaluados. Los hallazgos ms destacados en esta evaluacin son los siguientes:
Hermano varn de 5 aos: peso: 20 kg (P50), talla: 117,5
cm (P75). Hepatomegalia de 8 cm de consistencia blanda. Analtica: AST: 62, ALT: 47, colesterol: 201, colesterol HDL: 21, triglicridos: 139. Ecografa abdominal:
hepatomegalia, disminucin homognea de la ecogenicidad, atenuacin del sonido.
Hermano varn de 1 ao: peso: 10,650 kg (P50), talla:
80,5 cm (P50-75). Hepatomegalia: 3 cm. Analtica: AST:
126, ALT: 83, colesterol: 133, colesterol HDL: 25, triglicridos: 125. Ecografa abdominal: mnima hepatomegalia, ecogenicidad normal.
HEPATOMEGALIA
portales. Conclusin: tesaurosis lipdica. El comportamiento lipdico es muy sugestivo de enfermedad por steres de
colesterol.
Determinacin de actividad enzimtica de lipasa cida
en fibroblastos sobre dos sustratos diferentes (palmitato-lipasa y oleato-lipasa) realizada en el Instituto de Bioqumica Clnica de Barcelona:
Actividad sobre palmitato-lipasa expresada en nmoles/h
xmg prot: control: 184. Paciente de 3 aos: 17,75
(9,64%). Paciente de 5 aos: 13,93 (7,5%).
Actividad sobre oleato-lipasa expresada en nmoles/h x
mg prot: control 1.882. Paciente de 3 aos: 151,50
(8%). Paciente de 5 aos: 173,70 (9,2%).
Tratamiento
Con la sospecha de enfermedad por depsito de steres
de colesterol y a la espera de la confirmacin del defecto
enzimtico en cultivo de fibroblastos, se inicia tratamiento
en los dos pacientes de mayor edad con Simvastatina 5 mg
y 10 mg (inhibidor de HMG-CoA reductasa), respectivamente y dieta baja en colesterol y triglicridos. El hermano pequeo inicia tratamiento a los 3 aos y 6 meses de edad.
Evolucin: mantienen disfuncin heptica leve, hepatomegalia y alteraciones de la ecogenicidad a los 4 aos de iniciado el tratamiento en los mayores y a los 18 meses de
iniciado en el pequeo.
PEDIATRA INTEGRAL
235
HEPATOMEGALIA
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma. VSG
Coagulacin
Funcin heptica
Funcin renal
Glucosa, colesterol
Gasometra
DRAS orina
Ecografa-Doppler
Inflamacin
Infecciones: virus,
bacterias, hongos,
parsitos
Txicos
Radiaciones
Autoinmunes:
hepatitis
autoinmune,
sarcoidosis, LES
Hiperplasia cel.
Kupffer
236
PEDIATRA INTEGRAL
Depsito
Glucgeno:
glucogenosis,
diabetes mellitus
Lpidos: NiemannPick, Gaucher,
depsito de steres
de colesterol
Grasas: defectos
oxidacin c.
grasos, obesidad,
diabetes mellitus,
mucopolisacaridosis
Metales: Wilson (Cu)
Protenas: dficit
alfa-1-antitripsina
Infiltracin
Tumores hepticos:
hepatoblastoma/
hepatocarcinoma,
teratoma,
hemangioma,
hiperplasia nodular
focal
Metstasis o
diseminados:
leucemia, linfoma,
neuroblastoma,
histiocitosis, tumor
de Wilms
Snd.
hemofagocticos
Hematopoyesis
extramedular
Quistes: parsitos,
enfermedad
poliqustica
Congestin
vascular
Intraheptico:
venooclusiva,
cirrosis
Supraheptico:
insuf. cardiaca
congestiva, snd.
Budd-Chiari,
trast. pericrdico
restrictivo
Obstruccin
biliar
Tumores:
biliares,
pancreticos,
duodenales,
hepticos
Colelitiasis
HEPATOMEGALIA
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma. VSG
Coagulacin
Funcin renal
Funcin heptica
Glucosa, colesterol
Gasometra
Urocultivo. DRAS
Ecografa-Doppler
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Tumores hepticos:
Hepatoblastoma
Hemangioendotelioma
Tumores extrahepticos
Hemofagoctico
Glucogenosis I, III, IV
Niemann-Pick A, C
Zellweger
Wolman
CDG
Gaucher
Hepatomegalia
+ colestasis
Hemopoyesis
extramedular
Acolia
Descartar atresia
biliar extraheptica
Atresia
No atresia
B Bili indirecta
+ B bazo
No acolia
Alagille
CIFP 1, 2, 3
Df. alfa-1antitripsina
Fibrosis qustica
Panhipopituitarismo
Niemann-Pick A, C
Zellweger
Quiste coldoco
Perforacin va
biliar
Sepsis
Infecc. orina
RNPT
N. parenteral
Hipoxia
Galactosemia
Tirosinemia
Fructosemia
Wolman
Hemocromatosis
RN
TORCH
Hepatitis B
Adenovirus
Coxsackie
PEDIATRA INTEGRAL
237
Hepatitis agudas
Resumen
Abstract
Hepatitis agudas
Introduccin
Definimos hepatitis aguda como toda
inflamacin aguda del hgado, generalmente debida a la infeccin por los llamados
virus hepatotropos. Una definicin ms
amplia de hepatopata aguda y que incluira dicho concepto se refiere al dao o inflamacin heptica por cualquier causa patolgica(1-4).
238
PEDIATRA INTEGRAL
HEPATITIS AGUDAS
Clnica
Perodo inicial o preictrico. Inespecfico y de duracin variable, donde puede manifestarse un cuadro
infeccioso general (fiebre, astenia,
mialgias, cefalea, exantema morbi-
Antituberculosos
Antibiticos
Amoxicilina-clavulnico, tetraciclinas,
eritromicina, sulfamidas, minociclina
Antifngicos
Ketoconazol, fluconazol
Antiepilpticos y frmacos
neurolgicos
Antineoplsicos e
inmunosupresores
239
HEPATITIS AGUDAS
masiva y hepatitis fulminante. La fosfatasa alcalina no suele estar elevada, salvo en las formas colostsicas. De forma transitoria, se observan neutropenia, linfopenia y, posteriormente, linfocitosis relativa. No es infrecuente la
hipergammaglobulinemia, y en formas
graves puede haber prolongacin del
tiempo de protrombina, e incluso hipoglucemia(1,4,5).
Tratamiento de las hepatitis agudas
virales
Hepatitis A
Epidemiologa
La hepatitis A es la hepatitis ms frecuente en la infancia, casi siempre benigna y autolimitada, aunque ha disminuido
espectacularmente debido a las mejoras
sanitarias generales, pero se estima en 1,4
millones el nmero de casos anuales de
infeccin por el VHA en el mundo, a todas
las edades(7-9).
PEDIATRA INTEGRAL
Diagnstico
En la actualidad, la erradicacin de
la hepatitis A est ligada a las medidas
de profilaxis pasiva y activa generalizada. Las dosis que se recomiendan son:
para el VHA tanto preexposicin como
postexposicin, durante 14 das tras la
sospecha de contacto, 0,02 ml/kg de
gammaglobulina polivalente va intramuscular(11).
Las recomendaciones sanitarias
actuales solamente van dirigidas a grupos de riesgo, pero, teniendo en cuenta la prevalencia y la incidencia de la
enfermedad en el adulto, quien la padece de forma ms agresiva, es ms lgico recomendar la vacunacin universal
en la infancia que, aunque supone un
problema econmico, sin duda se compensa en el futuro al evitar esta enfermedad en el adulto. La pauta de vacunacin son dos dosis de 0,5 cc, o 720
unidades, con un intervalo entre ambas
de 6 a 12 meses. Es innocua, bien tolerada y confiere inmunidad duradera en
casi el 100% de los casos.
HEPATITIS AGUDAS
Enfermedad clnica
VHA en heces
ALT
IgG
Viremia
IgM
8
Semanas
10
12
14
16
Infeccin
Tomada de: Stapleton JT. Host immune response to hepatitis A virus. J Infect Dis. 1995;
171(Suppl 1): S9-14.
Pronstico
Hepatitis B
La hepatitis B es un problema de salud
mundial, no slo por la infeccin aguda,
sino tambin por la frecuencia de cronificacin.
241
HEPATITIS AGUDAS
Fase de infeccin
HBsAg
Anti-HBs
Anti-HBc
IgG
Anti-HBe
Periodo de incubacin
+/
Hepatitis aguda
+++
+++
+/
+++
++
++
+/
+/
+/
Vacunacin reciente
++
HBeAg
IgM
PEDIATRA INTEGRAL
Diagnstico
Hepatitis C
Virus VHC
Identificado en 1989, el VHC es la
causa principal de la hasta entonces conocida como hepatitis no A no B.
Se trata de un virus RNA de la familia de los flaviviridae y del gnero hepacivirus, con una enorme diversidad
gentica y capacidad para mutar constantemente, lo que favorece la persistencia de la infeccin. Se han descrito hasta 6 genotipos y numerosos subtipos,
producindose, adems, quasiespecies
(variantes con pequeas diferencias en
la secuencia genmica). Existe una distribucin geogrfica de los diferentes
subtipos, siendo el genotipo 1 el ms
comn en Europa (64%)(4).
El VHC no se integra en el genoma
del husped, y la infeccin no produce inmunidad permanente frente a la
reinfeccin por el mismo u otro genotipo. Hay diferencias en la respuesta al
tratamiento entre los distintos genotipos, aunque no en su patogenicidad.
Epidemiologa
El virus C tiene poca importancia como
expresin de hepatitis aguda, puesto que
sta pasa frecuentemente desapercibida,
HEPATITIS AGUDAS
pero en la actualidad el VHC es el responsable de prcticamente todas las hepatitis crnicas de origen vrico en la infancia
en nuestro medio, desde la vacunacin universal frente al VHB.
de tener anticuerpos anti-HCV detectables en suero ms all del ao, o incluso en algn caso hasta los 18 meses de
edad, por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos. A partir de esa edad,
su presencia indica que el nio ha sido
infectado.
Sin embargo, el mtodo diagnstico
definitivo es la deteccin del RNA del VHC
por PCR, tcnica ms sensible y con un
elevado valor predictivo positivo (especificidad del 98%).
243
HEPATITIS AGUDAS
Tratamiento
En los casos de hepatitis aguda por
virus C, donde la evolucin a la cronicidad
es casi la regla, se ha demostrado que la
administracin de interfern durante la
fase aguda puede disminuir el riesgo de
cronificacin de la infeccin.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
1.*** Codoer Franch P, Brines Solanes J. Hepatitis vricas agudas. En: Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica, ed.Tratamiento en
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. 2 edicin. Madrid: Ergon;
2008. p. 281-96.
2.** Zurita Molina A. Hepatitis medicamentosa y txica. En: Sociedad Espaola de
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutri-
244
PEDIATRA INTEGRAL
14.
15.
16.
Bibliografa recomendada
***
Codoer Franch P, Brines Solanes J. Hepatitis vricas agudas. En: Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica, ed.Tratamiento en
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. 2 edicin. Madrid: Ergon;
2008. p. 281-96.
Amplia revisin y actualizacin de las hepatitis
agudas de causa vrica en todos sus aspectos, etiologa, datos epidemiolgicos, clnicos, as como
medios diagnsticos, pronstico, tratamiento y
prevencin de las mismas.
***
HEPATITIS AGUDAS
Pediatra AEP, ed. Protocolos diagnsticos y terapeticos en Pediatra: Protocolos de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin. 2 edicin. Madrid: Ergon;
2010. p. 253-7. http://www.aeped.es/
documentos/protocolos-gastroenterologia
-hepatologia-y-nutricion
Reciente revisin y discusin de las medidas profilcticas aceptadas para la prevencin de las
hepatitis agudas producidas por virus hepatotropos.
Caso clnico
Se trata de un varn nacido a trmino tras parto vaginal
en su domicilio, con amniorrexis intraparto, atendido por el
Servicio de Emergencias. La madre es trasladada a la maternidad con el recin nacido, que presenta una exploracin fsica normal, con un peso de 3.430 g, y una longitud de 50,5
cm. La madre est diagnosticada de hepatitis crnica por
virus B, de origen no aclarado. Embarazo apenas controlado,
no existiendo serologa de hepatitis ni durante el mismo, ni
en los meses previos a la gestacin.
Tras extraccin de analtica completa que incluye serologa de hepatitis B, C y HIV, el nio recibe una dosis de 0,5
ml de gammaglobulina especfica anti-B, y la primera dosis
de vacuna del VHB, y es dado de alta a los 2 das por pre-
PEDIATRA INTEGRAL
245
Hepatitis crnica
Resumen
Abstract
246
PEDIATRA INTEGRAL
HEPATITIS CRNICA
Hepatitis crnica B
a infeccin crnica por VHB es un
estado de replicacin viral continuada en el hgado. Se define cronicidad cuando tras 6 meses no ha habido eliminacin de HBsAg del suero.
En el diagnstico y seguimiento se
emplean:
1. Parmetros bioqumicos (AST, ALT)
y funcionales (coagulacin).
2. Marcadores serolgicos: antgenos
virales presentes en suero (HBsAg y
HBeAg) y anticuerpos especficos
frente a protenas virales (antiHBc,
antiHBe, antiHBs).
3. Tcnicas de amplificacin genmica (PCR) para medir el nivel de
DNA-VHB en suero.
4. Biopsia heptica, en la que se gradan las lesiones inflamatorias y el
estadio de fibrosis por diversos sistemas (Knodell, Ishak, METAVIR,
Sheuer).
5. Mtodos de imagen para la deteccin precoz de hepatocarcinoma
(ecografa) y evaluacin no invasiva de fibrosis heptica (elastografa).
247
HEPATITIS CRNICA
Seroconversin
HBeAg antiHBe
ALT
x5
x4
x3
x2
Valor normal
Fases
Tolerancia
Hepatitis crnica
HBeAg +
Portador
inactivo
Hepatitis
crnica
HBeAg (-)
HBsAg
HBeAg
Anti-HBe
VHB-DNA
Copias/ml
>108
>108-105
Indetectable104
*105
PEDIATRA INTEGRAL
la vida de un individuo con infeccin crnica B, pues parte del genoma del virus (incluyendo la porcin
que codifica para HBsAg) queda
integrado en el genoma del hepatocito. La integracin comienza cerca
del momento de la seroconversin
antiHBe. A pesar de ello, el HCC es
observado mayoritariamente en sujetos que, a consecuencia de la infeccin, han desarrollado cirrosis.
5) Reactivacin (reaparicin de HBeAg+ y alta replicacin, o de alto nivel
de replicacin sin reaparicin de
HBeAg) debido a la incidencia de
una condicin o un tratamiento
inmunosupresor.
6) Hepatitis crnica HBeAg negativa:
se define por la reaparicin de alto
nivel de DNA-VHB asociado a elevacin de aminotransferasas de forma crnica. El problema es infrecuente en nios (6%), pero sucede
hasta en un 25% en estudios prospectivos en adultos seguidos 5 aos
desde que ocurre la seroconversin
a antiHBe. Las cifras altas de DNAVHB pueden ser mantenidas u oscilantes con cifras bajas. Las aminotransferasas pueden ser altas continuadamente o en brotes. El dao
heptico histolgico es progresivo,
con riesgo de cirrosis (23% tras 8
aos). Esta situacin tiene muy baja
posibilidad de remitir espontneamente y es el motivo de cirrosis
principal en las series de adultos con
hepatitis crnica B. Se considera un
problema tardo en la historia natural de la hepatitis crnica B; de
manera que, una infeccin que en
edad infantil curse sin problema no
excluye que a lo largo de la vida
adulta pueda ser observada una
hepatitis HBeAg negativa. La reaparicin de alta replicacin se atribuye a mutacin en la regin precore del virus (A1896G) o a cambios en el gen promotor de la regin
core, mutaciones que permiten al
virus una mayor replicacin a pesar
de que el paciente tenga antiHBe.
El principal riesgo tras la seroconversin antiHBe es la reaparicin de disfuncin con alta replicacin viral (hepatitis
crnica HBeAg negativa), por progresin
a cirrosis.
HEPATITIS CRNICA
Nios
Adultos
(2)
Acumulado hasta
edad adulto joven
Hepatitis HBeAg+
Portador inactivo
Cirrosis
4%
8-17%
en seguimiento de 5 aos
0,1%
Por ao
13-38% en
seguimiento de 5 aos
Hepatocarcinoma
2%
En seguimiento de 5 aos
Sobre hepatitis crnica: 1-3%
Sobre cirrosis: 10-17%
En seguimiento
de 5 aos
0,1-1%
En seguimiento de 5 aos:
Sobre hepatitis crnica: 1-3%
Sobre cirrosis: 10-17%
Factores asociados
a complicaciones
de HB
Desconocidos
Pronstico
Tratamiento
Objetivos e indicacin
249
HEPATITIS CRNICA
Interfern-alfa
El IFN alfa tiene un efecto principal inmunomodulador, tambin es antiviral y antiproliferativo. El sujeto respondedor presenta elevacin de aminotransferasas en el curso de la terapia, seguido por la eliminacin de HBeAg, con
descenso de la carga viral y desarrollo
de antiHBe.
El interfern alfa tiene el objetivo de
acelerar la seroconversin en pacientes
HBeAg+. Obtiene seroconversin en un
30% de casos en los siguientes 12 meses
(frente a 10% en no tratados), y hay
aclaramiento de HBsAg en el 3-10%.
La dosificacin es, en administracin(3) subcutnea: 1) interfern-alfa 5
MU/m2 dosis x 3 veces por semana; o 2)
interfern pegilado alfa2b 1,5 g/kg 1
vez por semana; o 3) interfern pegilado alfa2a 100 g/m2 1 vez por semana.
Sus ventajas son la administracin
durante un tiempo prefijado (6 meses
en nios) y la ausencia de induccin de
resistencias virales. La desventaja son los
efectos adversos en la mayora de individuos (fiebre, prdida de peso, leucopenia), y el riesgo (bajo) de favorecer
250
PEDIATRA INTEGRAL
100
1
2
3
4
5
90
80
71
70
65
60
49
50
40
30
ao
aos
aos
aos
aos
38
29
24
22
18
20
11
10
0
5
0
Lamivudina
Telbivudina
0 0
Adefovir
Entecavir
0 0
Tenofovir
HEPATITIS CRNICA
Hepatitis crnica C
Generalidades de la infeccin por
VHC
Prevalencia en nios
251
HEPATITIS CRNICA
Aunque no hay mtodo de prevencin y solamente podr realizarse observacin en los primeros aos, es recomendable que los nios nacidos de madre
antiVHC+ tengan dos chequeos, uno al
3er mes de edad (RNA-VHC) y otro al
18 mes (antiVHC). La infeccin es muy
improbable si al 3er mes el RNA-VHC es
negativo (el antiVHC es positivo a esa
edad por transferencia del materno), y
se descarta definitivamente si al 18 mes
el antiVHC es negativo. El antiVHC de
origen materno puede seguir detectndose en el nio hasta los 15 meses.
Los nios nacidos de madre con hepatitis C deben seguir controles: al 3er mes de
vida y a los 18 meses, para descartar transmisin perinatal. El riesgo de infeccin es
3-10%.
Inflamacin
Estadio
Cirrosis
2%
No fibrosis
F3-F4 (puentes)
14%
4%
Severa
3%
Mnima
43%
Moderada
37%
Leve
17%
F1-F2
(portal/periportal)
80%
PEDIATRA INTEGRAL
Pronstico
HEPATITIS CRNICA
Tratamiento
Indicacin
En nios con genotipos 1 4,el tratamiento es aplicado 12 semanas y evaluada la respuesta precoz; si ocurre un
descenso franco de la carga viral (ms
de 2 log respecto a la basal) o consigue
RNA-VHC indetectable, el tratamiento
contina el tiempo previsto (48 semanas). De esta manera, se evita prolongar
el tratamiento y sus efectos adversos a
los pacientes que no respondern al tratamiento.
La experiencia en nios con interfern
pegilado alfa2b (1-1,5 g/kg/semana o 60
g/m2 semanal) asociado a ribavirina (15
mg/kg/da) indica que un 45-60% de los
afectos de infeccin por genotipo 1 y ms
del 90% de los infectados por genotipo
2 3 curan definitivamente. Similares
tasas de respuesta se obtienen en el tratamiento combinado de peginterfern
alfa2a (100 g/m2 semanal) con ribavirina (Tabla II).
Efectos adversos
253
HEPATITIS CRNICA
Tabla II. Resultados de respuesta sostenida (RVS) en nios tratados con peginterfern combinado con ribavirina
Dosis
Nmero de nios
Wirth S
Jara P
Wirth S
Hepatology. 2005; Pediatr Infect Dis J. J Hepatol.
41: 1013-8
2008; 27: 142-8
2010; 52: 501-7
Sokal EM
Schwarz KB
J Hepatol.
Gastroenterology.
2010; 52: 827-31 2011; 140: 450-8
PegIFN alfa2b
1,5 g/kg/sem +
RBV 15 mg/kg/da
PegIFNalfa2b
1 g/kg/sem +
RBV 15 mg/kg/da
PegIFNalfa2b
60 g/m2/ sem +
RBV 15 mg/kg/da
PegIFN-alfa2a
PegIFN alfa-2a
100 g/m2/sem + 180 g/1,73m2/sem +
RBV 15 mg/kg/da RBV 15 mg/kg/da
61
30
107
65
55
59%
50%
64%
68%
53%
RVS Genotipo 1
47,8%
46%
53%
57%
47%
100%
100%
93%
89%
No-1: 80%
62%
78%
80%
35%
38%
50%
45%
G1: 51%
60%
G1: 56%
RVS global
RVS
PEDIATRA INTEGRAL
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
1.
5.*
HEPATITIS CRNICA
6.**
8.**
9.**
Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of
chronic hepatitis B virus infection in the
United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1315-41.
European Association for the Study of the
Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:
management of chronic hepatitis B. J
Hepatol. 2009; 50: 227-42.
Liaw YF, Leung N, Kao JH, Piratvisuth T,
Gane E, Han KH, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of
chronic hepatitis B: a 2008 update. Hepatol Int. 2008; 2: 263-83.
nical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis. 2003; 36:
275-80.
Descripcin de caractersticas de 224 nios con
hepatitis crnica C transfusional o vertical; de
ellos, 200 seguidos una media de 6 aos. Ningn nio tuvo signos de insuficiencia heptica.
La biopsia en 92 casos (1 a 17 aos tras el diagnstico) encontr un 1% de hepatitis severa y 1%
de cirrosis.
12.*** Wirth S, Ribes-Koninckx C, Calzado MA,
Bortolotti F, Zancan L, Jara P, et al. High
sustained virologic response rates in children with chronic hepatitis C receiving
peginterferon alfa-2b plus ribavirin. J
Hepatol. 2010; 52: 501-7.
Estudio principal y ms reciente de tratamiento
combinado peginterfern y ribavirina en el que
la eficacia (curacin) fue genotipo 1: 53%; genotipo 2/3: 93%. En nios con genotipo 1, la carga viral basal elevada influy en asociar menor
respuesta. La velocidad de crecimiento estuvo disminuida durante el tratamiento, un 3% de nios
tuvieron hipotiroidismo.
PEDIATRA INTEGRAL
255
HEPATITIS CRNICA
Caso clnico
256
PEDIATRA INTEGRAL
En el gemelo 2, a los 9 meses de edad presenta, de forma asintomtica, AST: 310 U/L, ALT: 720 U/L, GGT: 21, coagulacin: normal, hemograma con linfocitosis, antiVHC+ y
RNA-VHC: 105 UI/ml. El virus es genotipo 3.
La madre efectu estudio en el especialista de adultos.
Tena ahora AST: 40, ALT: 60, GGT: 25, hemograma y coagulacin: normales, ecografa con hgado homogneo y elastografa con valor propio de fibrosis <2 en escala METAVIR.
La carga viral era 106 UI/ml y el genotipo 3. El tratamiento propuesto a la madre, siguiendo las recomendaciones
vigentes, fue peginterfern alfa 1 vez a la semana + ribavirina 2 dosis diarias, durante 24 semanas (genotipo favorable), con previsin de curacin del 80-90%. El tratamiento qued pospuesto al momento en que la paciente eligiera, ya que es previsible cansancio durante el tratamiento,
contraindica lactancia y hay necesidad de anticoncepcin
eficaz durante el tratamiento y 6 meses despus de finalizarlo.
El gemelo 2 continu el seguimiento, al ao de edad la
cifra de ALT era 120 UI/ml, antiVHC+, RNA-VHC: 105 UI/ml,
a los 18 meses ALT: 100 UI/ml, antiVHC+, RNA-VHC: <30
UI/ml, a los 24 meses ALT: 40, antiVHC+, RNA-VHC: <30
UI/ml.
HEPATITIS CRNICA
Algoritmo 1. Hepatitis B
Infeccin infantil
Curso autolimitado
Curacin
Fase HBeAg+
Con disfuncin
Fase antiHBe+
Portador
asintomtico
Hepatitis crnica
HBeAg(-)
Expectante o considerar
IFN 6 meses
En edad > 2 aos
Con ALT > 2x vn
Acelera seroconversin
a 20-30% pacientes
Infrecuente en nios
Tratamiento antiviral
indicado
Tenofovir o entecavir
PEDIATRA INTEGRAL
257
HEPATITIS CRNICA
Algoritmo 2. Hepatitis C
Vigilar RN a 3 y 18 mes
Infeccin infantil
RNA-VHC+
258
PEDIATRA INTEGRAL
Riesgo 1% cirrosis
infantil
2-20% cirrosis en
edad adulta
Genotipo 2 3
Genotipo 1 4
pegIFN + ribavirina
24 semanas
Curacin >90%
pegIFN + ribavirina
48 semanas:
curacin en 50%
Colelitiasis
C. Daz Fernndez
Jefe de Seccin. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico Peditrico.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Resumen
Abstract
Introduccin
La litiasis biliar podra definirse como
la formacin y/ o presencia de clculos en
la luz de la va biliar intraheptica o extraheptica, que puede originar problemas
PEDIATRA INTEGRAL
259
COLELITIASIS
Incidencia y prevalencia
Una evidente mejora en los mtodos
de diagnstico (ecografa) condiciona
actualmente un aumento de la prevalencia, relacionada, adems, con una mayor
supervivencia de patologas graves, diagnosticadas y tratadas en los primeros
meses de vida. La incidencia varia considerablemente segn la zona geogrfica(1,2).
En nuestra rea, en poblacin infantil sana
y asintomtica, se considera alrededor del
0,13%.
Entre los factores de riesgo, se incluyen patologas graves, como: ciruga cardiaca o abdominal importante (enterocolitis necrotizante), sndrome de intestino corto, grandes prematuros, colestasis crnicas, trasplante de rganos, etc.;
patologas de riesgo que obligan a ayuno y alimentacin parenteral prolongada, ambos factores de riesgo preferentes para la formacin de clculos. Las
cefalosporinas de tercera generacin y
la furosemida se asocian tambin a la
formacin de barro biliar(3).
En la tabla I, podemos ver la incidencia, por grupos de edad, de una serie
de 693 pacientes en porcentajes y segn
patologas(2).
Predominan en la infancia los clculos pigmentarios (80%), correspondiendo a clculos mixtos un 19% aproximadamente y siendo excepcional la presencia de clculos de colesterol puros
(< 1%). Son, por tanto, la mayora, clculos radioopacos de bilirrubinato clcico, oxalato y/o carbonato clcico. Los
clculos pigmentarios pueden ser negros
y duros (enf. hemoltica) o marrones
y ms blandos y que se forman en situaciones de estasis biliar o infeccin dentro de la va biliar; este tipo de clculos puede no ser radioopaco. Los clculos radiolcidos (colesterol) se producen en situaciones de hipersaturacin
biliar de colesterol (hipercolesterolemias), disminucin de la sntesis de ci260
PEDIATRA INTEGRAL
Etiologa
0-12 meses
1-5 aos
6-11 aos
Idioptica
NPT
Ciruga abdominal
Enf. hepatobiliar
Malabsorcin
Obesidad
Enfermedad hemoltica
Sepsis
Disp. broncop.
Valvuloplastia
36,4
29,1
29,1
3,6
5,5
7,1
3,4
2,7
5,1
2,7
2,8
8,1
22,5
21,4
28,6
7,1
5,5
14,8
12,7
14,3
Clculos pigmento
Clculos colesterol
Hemlisis
NPT
Colestasis crnica y/o cirrosis
Miscelnea
Antibiticos
Bacterias
Parsitos
Obesidad
Reseccin ileal
Enfermedad de Crohn
Fibrosis qustica
Embarazo
Etiopatogenia
Diferentes factores tnicos, genticos
y ambientales (infeccin, alimentacin,
etc.), pueden favorecer la formacin de
bilis litgena.
Enzimopatas.
Protoporfiria eritropoytica.
Hemlisis por isoinmunizacin.
Enfermedades hepticas:
Cualquier alteracin del hgado
o de la va biliar que produzca
colestasis.
Asociada con cavernoma portal(4) y/o cirrosis heptica(5).
Enfermedades intestinales:
Enfermedad de Crohn con afectacin ileal.
Reseccin ileal.
Gastroenteritis a E. coli (produce betaglucuronidasa, que desconjuga la bilirrubina y la hace
precipitar).
Pancreatitis.
Sndrome de Burnett o de
sobrecarga alcalina, por precipitacin de sales de calcio.
Fibrosis qustica de pncreas por
disfuncin ileal.
Obesidad; la ingesta calrica
excesiva aumenta la HMG-CoA
reductasa.
Diabetes.
Hiperparatiroidismo, aumento
en bilis del contenido de calcio
que se combina con bilirrubina y sales insolubles.
COLELITIASIS
Asintomtica
Radiografa abdomen
Ultrasonografa: sensible y
especfica
Colangiografa RMN
Colangiografa
transparietoheptica
Sintomtica
Dispepsia
Malestar
Intolerancia grasas
Dolor hipocondrio derecho o
perumbilical
Clico biliar
Colecistitis aguda-colangitis
Fiebre
Complicaciones
- Necrosis
- Perforacin
- Empiema
- Obstruccin va biliar
- Pancreatitis
Clnica
La litiasis biliar puede ser (Tabla III):
1. Asintomtica, en un gran porcentaje de casos; suele ser un hallazgo
casual al realizar radiografa, ecografa o intervencin quirrgica por
otro motivo.
2. Sintomtica (7-9). Los signos clnicos
pueden ser vagos o imprecisos
(abdominalgia, sensacin nauseosa, vmitos, etc.) o, por el contrario, presentar dolor intenso de tipo
clico en hemiabdomen superior
derecho, que se irradia al hipocondrio derecho y que puede o no puede acompaarse de fiebre o signos
de ictericia colesttica; no suelen
existir signos de irritacin peritoneal, salvo que exista alguna complicacin grave, en cuyo caso podra
plantear el diagnstico diferencial
con otras causas de abdomen agudo.
Las complicaciones de la litiasis biliar
incluyen, adems de la infeccin (colecistitis o colangitis)(9,10): la emigracin
del clculo al coldoco con obstruccin
total o parcial al flujo biliar y la impactacin del clculo en el cstico o en el
esfnter de Oddi, produciendo pancreatitis.
Figura 2. Coledocolitiasis
Figura 4. Colecistitis
Prevencin
Es importante aconsejar al nio,
como hbito de vida, una alimentacin
PEDIATRA INTEGRAL
261
COLELITIASIS
Mdico
Quirrgico
Colesterol
Nios mayores
Clculos
- Grandes
- Mltiples
- Duros
Factores de riesgo asociados
Sintomticos
Lactantes y preescolares
Clculos
- Blandos
- nicos y escasos
Escasa sintomatologa
Ac. ursodeoxiclico
Colecistectoma
- Laparoscopia
- Ciruga convencional
Radiologa Invasiva
- Colangiografa
transparietoheptica
Litotricia
Ac. quenodioxiclico
Tratamiento (Tabla V)
Tratar o no tratar y el tipo de tratamiento ser una decisin a valorar segn: a) la
edad del paciente; b) exista o no exista
sintomatologa; c) la etiologa; d) la existencia de factores de riesgo asociados; y
e) la composicin, tamao y localizacin
de los clculos.
El tratamiento puede ser: 1) mdico;
2) quirrgico; 3) litotricia; y 4) radiologa intervencionista.
En el primer ao de vida(5,6), si la
litiasis biliar es asintomtica y no existe una enfermedad de base que propicie el desarrollo de la misma, la actitud debe ser expectante; ya que, pueden
resolverse espontneamente, bien porque se disuelven, al modificarse tras el
nacimiento las condiciones fisiopatolgicas de la bilis, o bien porque los clculos son eliminados hasta el intestino
a travs de la va biliar. En estos casos, la
actitud ser expectante, con controles
clnicos y ecogrficos cada 6 meses.
Desde un punto de vista prctico, la
litiasis biliar asintomtica, de hallazgo
casual, sin enfermedad de base ni factores de riesgo asociados, no precisa, en
principio, tratamiento; se realizarn revisiones peridicas valorando cambio de
actitud si se hace sintomtica.
Tratamiento mdico(1,11,12)
Estara reservado para las situaciones de barro biliar y la litiasis de clculos de colesterol (radiolcidos), que
seran susceptibles de disolverse con la
administracin de cidos biliares. Pue262
PEDIATRA INTEGRAL
COLELITIASIS
Buena revisin bsica con amplia bibliografa, dentro de un captulo dedicado a la patologa vesicular. Revisa pautas y tratamientos. Marca las diferencias clnicas y fisiopatolgicas en la litiasis en el
nio, en relacin con el adulto. Revisa las diferentes opciones del tratamiento mdico y quirrgico,
tomando como referencia estudios multicntricos
de adultos y las series peditricas publicadas.
2.*** Friesen CA, Roberts CC. Cholelithiasis.
Clinical characteristics in children. Case
analysis and literature review. Clin Pediatr.
1989; 28: 294-8.
Buena revisin clnica, hace hincapi en las diferentes etiologas y situaciones que predisponen
a la formacin de bilis litgena. Establece pautas de tratamiento quirrgico, as como el
momento en que debe realizarse la intervencin.
3.**
4.**
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
1.*** Heubi JE, Lewins LG, Pohl JF. Disease of
the gallbladder in infancy, childhood,
and adolescence. En: Suchy FJ, Sokol Rj,
Balistreri W, eds. Liver disease in children. 3 edicin. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 34665.
5.**
6.**
263
COLELITIASIS
tes con litiasis biliar, en esta serie, han presentado complicaciones en el 14%.
9.**
264
PEDIATRA INTEGRAL
COLELITIASIS
Caso clnico
PEDIATRA INTEGRAL
265
COLELITIASIS
Algoritmo. Colelitiasis
0-12 meses
Asintomtico
Nios
Sintomtico
Seguimiento clnico
Resolucin
espontnea
Asintomtico
Persistencia
Ciruga efectiva
Seguimiento
Colecistectoma
266
PEDIATRA INTEGRAL
Sintomtico
Asintomtico
Seguimiento clnico
El temperamento
J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)
3. Personalidad elegida: es el proyecto de vida, la seleccin de valores, el modo de enfrentarse a la situacin, que
una persona tiene a partir de su propio carcter y que, a
veces, le hace volverse contra su propio carcter e intenta cambiarlo.
La educacin acta en el segundo nivel. Ha de ser por ello
educacin del carcter, es decir, de un conjunto de hbitos
cognitivos, afectivos, ejecutivos y morales aprendidos a partir de la matriz personal. Este concepto resulta extrao en
Espaa, pero su uso en EE.UU. est generalizado desde hace
mucho tiempo. John Dewey, el gran educador americano,
ya afirm que la educacin del carcter era el gran objetivo
educativo: El carcter est compuesto por los deseos, propsitos y hbitos que influyen en la conducta. La mente del nio,
sus ideas y creencias son parte del carcter (Hernndez-Sampelayo, 2007; Ohlin 1990). Los programas elaborados y puestos en prctica por la Universidad de padres van en este sentido.
El nio al nacer no es una tabula rasa donde la educacin
pueda escribir lo que quiera. Nace con un sistema de predisposiciones y capacidades de aprendizaje que hay que tener en
cuenta en el proceso educativo (Pinker 2003). Para hacer una
pedagoga sensata, debemos partir de la matriz personal de
cada nio o nia, porque cada uno de ellos es diferente. Acerqumonos a un colegio. Ral y Carlos, ambos de cinco aos,
entran el primer da de clase de Educacin infantil. Ambos
estn con sus madres. Ral se aparta inmediatamente de su
lado y va derecho al acuario lleno de peces de colores. Pronto entabla conversacin con otros nios, con los que sale
corriendo para explorar la casa de juguete y las instalacio-
Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
PEDIATRA INTEGRAL
267
PEDIATRA INTEGRAL
3.
4.
5.
6.
7.
8.
269
para los cambios (dndole a conocer el tiempo que le falta para hacerlo). La reformulacin de las conductas del
nio en forma de temperamento da orientaciones para
intervenir de forma ms positiva.
La educacin del temperamento no debe confundirse con
las populares teoras de la inteligencia emocional, tal como
han sido expuestas por Daniel Goleman o Peter Salovey. Estos
autores consideran que el objetivo de la educacin emocional es reconocer y regular los sentimientos propios y los ajenos. La propuesta educativa que hemos desarrollado en los
programas de la UP son ms ambiciosos y radicales. Nuestro objetivo es ayudar al nio a que experimente emociones
adecuadas; es decir, a que sus mecanismos de respuesta afectiva le ayuden en su progreso vital y no limiten sus posibilidades. No se trata, por ejemplo, de controlar los miedos desmedidos, sino de evitar que aparezcan en la conciencia del
nio. Por esa razn, me gusta explicar que se trata de educar el inconsciente del nio, es decir, el conjunto de operaciones mentales cognitivas o afectivas que realizamos por
debajo del umbral de la conciencia y que produce ideas, emociones, deseos, ocurrencias. No se trata, por supuesto, de un
inconsciente a la Freud, sino fundado en lo que la neurologa nos dice acerca de las funciones cerebrales. La neurologa nos anima a pensar que nuestra inteligencia tiene dos niveles. El primero, la inteligencia generadora, maneja de forma
no consciente la informacin interna y la externa. Una pequea parte del resultado de esas operaciones pasa a estado consciente. El gran neurlogo Michael Gazzaniga afirma que el
98% de nuestra actividad mental es inconsciente. A partir de
la informacin consciente, el segundo nivel de la inteligencia los sistemas ejecutivos, radicados en los lbulos frontales dirigen y controlan hasta cierto punto las calladas actividades de la inteligencia generadora. Que ambos sistemas
funcionen bien y se relacionen eficazmente es el objetivo sin
duda megalmano de nuestros programas educativos.
Bibliografa
1. Belsky J, Fish M, Isabella RA. Continuity and discontinuity in infant
negative and positive emotionality: Family antecedens and attachment
consequences. Developmental Psychology. 1991; 27: 421-31.
2. Brizendine L. El cerebro femenino. Barcelona: RBA; 2007.
3. Carranza JA, Gonzales Salinas C.Temperamento en la infancia. Barcelona: Ariel; 2003.
4. Caspi A. Personality development across the life course. En: Damon W,
ed. Handbook of Child Psychology.Vol. III. Nueva York: Wileey; 1998.
270
PEDIATRA INTEGRAL
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Resumen
Abstract
PEDIATRA INTEGRAL
271
Anamnesis
Historia actual
Antecedentes personales
Figura 1.
Exploracin fsica
Peso: 28 kg (p10).Talla: 145 cm (p75). Buen estado general. Normocoloreada. No signos de deshidratacin. No signos de dificultad respiratoria. No exantemas ni petequias. No
adenopatas. Auscultacin cardiaca: rtmica sin soplos. Auscultacin pulmonar: hipoventilacin generalizada y crepitantes en ambos lbulos superiores. Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Neurolgico: consciente y orientada. No signos de focalidad. No rigidez de nuca. Signos
menngeos negativos.
Pruebas complementarias
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 2.
c. A los padres de la nia, radiografa y a los hermanos, Mantoux; en el colegio, slo vigilancia.
d. Mantoux a todos los contactos, realizando radiografa
de trax si es positivo. Si la radiografa es normal, iniciar profilaxis con isoniacida. Si el Mantoux es negativo, en menores de 20 aos, iniciar profilaxis con isoniacida hasta repetir Mantoux en 2 meses.
e. Profilaxis directamente con isoniacida a todos los contactos sin realizar otras pruebas.
En octubre de 2010, acude a Urgencias un compaero de
clase de la paciente, de 11 aos, por presentar Mantoux de
11 mm. El previo haba sido negativo y no haba recibido profilaxis. Se encuentra asintomtico y con exploracin fsica normal.
6. Qu actitud tomara usted en ese momento?
a. Realizar una radiografa de trax.
PEDIATRA INTEGRAL
273
PEDIATRA INTEGRAL
275
Discusin
276
PEDIATRA INTEGRAL
Bibliografa
1. Mellado Pea MJ, Baquero-Artigao F, Moreno-Prez D. Documento de
consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre la
tuberculosis resistente a frmacos. An Pediatr (Barc).2009; 71(5): 44758.
2. Moreno-Prez D, Andrs Martn A, Altet Gmez N, et al. Diagnstico de
la tuberculosis en la edad peditrica. Documento de consenso de la
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) y la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2010; 73(3):
143.e1-143.e14.
3. Casanova Bellido M, Lndez Bellido M, Simn Escnez G, de Tapia Barrios
JM. Tuberculosis cavitaria en el nio. A propsito de una observacin.
VOX Paediatrica. 2003; 11(1): 15-8.
4. Mndez Echevarra A, Mellado Pea MJ, Baquero Artigao, Garca de
Miguel MJ.Tuberculosis. Protocolo de la Asociacin Espaola de Pediatra. 2008. (www.aeped.es/protocolos).
5. Starke JR, Munoz FM. Tuberculosis. En: Kliegman, Behrman, Jenson,
Stanton, eds. Nelson. Tratado de pediatra. 18 ed. Barcelona: Elsevier
Espaa; 2009. p. 1240-54.
6. Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicin a tuberculosis y de la infeccin tuberculosa latente en nios.
An Pediatr (Barc). 2006; 64(1): 59-65.
7. Caballero Balanz S,Ardit Lucas J,Toms Rats C, Lecuona Lpez C, lvarez ngel V. Diagnstico y tratamiento de una tuberculosis pulmonar
cavitada en un lactante. An Pediatr (Barc). 2005; 62(1): 76-84.
Crtica de libros
Carlos Marina
Pediatra y Profesor de la
Universidad Europea de
Madrid (UEM)
universitarios, consiguiendo mantener una admirable homogeneidad editorial, que facilita enormemente la fluida lectura, estudio y consulta puntual de lo tratado.
Dado el objetivo fundamental del libro de: slo decirle
a los lectores lo que necesitan saber, a los estudiantes para
superar con xito los exmenes a que sern sometidos y a los
pediatras en ejercicio para refrescar, ordenar y actualizar sus
conocimientos, cada captulo supone el feliz resultado de un
extraordinario esfuerzo de sntesis por parte de cada autor.
Sntesis ordenada y tremendamente didctica. Numerosas
figuras y tablas contribuyen a la ms fcil comprensin y rpida asimilacin de cuanto se expone.
Para comprobar la utilidad y resultado de lo estudiado, al
final de cada captulo hay un apartado de extraordinario valor
tanto para el joven lector como para el maduro pediatra: Preguntas de estudio. Diez o ms preguntas con mltiple respuesta, a sealar la que se considere acertada, con arreglo a lo estudiado. Seguido de otro apartado no menos interesante y formativo: Respuestas y explicaciones donde, de manera razonada,
se dan las soluciones adecuadas a cada pregunta formulada.
El resultado de la lectura de NMS PEDIATRA no puede ser
ms estimulante tanto para el estudiante como para el pediatra. El estudiante de Pediatra viendo facilitado el arduo camino que se le presenta en sus primeros pasos por esta peculiar
Especialidad Mdica. El pediatra en pleno ejercicio repasando lo conocido, corrigiendo indeseables rutinas, rectificando incomprensibles errores y actualizando y siempre aprendiendo las imparables novedades surgidas. Sin olvidar al pediatra con alguna responsabilidad docente, para el que la estructura de este texto va a facilitar enormemente su capacidad de
ensear, de transmitir eficazmente lo aprendido.
www.sepeap.org
PEDIATRA INTEGRAL
277
NOTICIAS
Pediatra Integral
Volumen XV, Nmero 1
Gastroenterologa 1
1.
2.
3.
4.
5.
Editorial
M.I. Hidalgo Vicario
Exploraciones clnicas, bioqumicas y tcnicas de
imagen en la valoracin de la patologa digestiva y
hepatobiliar
D. Lledn Barbancho, R.Vecino Lpez
Patologa bucal
J. Falgs Franco
Vmitos y regurgitaciones, reflujo gastroesofgico
y estenosis pilrica
M.E.Vzquez Fernndez
Dolor abdominal crnico y recurrente
A.Aparicio Hernn
Gastroenteritis aguda. Deshidratacin
F. de Miguel Durn, M. Perdomo Giraldi
Regreso a las Bases
Indicaciones de la radiografa de abdomen
G.Albi Rodrguez
Brjula para Educadores
La sociedad educadora
J.A. Marina
El Rincn del Residente
Nio de 5 aos con fiebre, adenopatas, edema
palpebral y dolor abdominal
F.J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz, C. Ots Ruiz
Editorial
L. Gonzlez Trapote
278
PEDIATRA INTEGRAL
1. Diarrea crnica
.J. Carbajo Ferreira
2. Enfermedad celaca
C. Coronel Rodrguez, M.C. Guisado Rasco
3. Manifestaciones digestivas de la fibrosis
qustica
D. Infante Pina, M. Miserachs Barba
4. Enfermedad inflamatoria intestinal peditrica
M.J. Martnez Gmez
5. Parasitosis intestinales
M.Aparicio Rodrigo
6. Estreimiento y encopresis
L.C. Blesa Baviera
Regreso a las Bases
Indicaciones de la ecografa de abdomen
G.Albi Rodrguez
Brjula para Educadores
El kit de herramientas pedaggicas bsicas
J.A. Marina
El Rincn del Residente
Imagen en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico
G. Snchez Arias, D. Gmez Andrs,A. Gil Cabaas,
J. Martn Snchez
A Hombros de Gigantes
+Pediatr@
D. Gmez Andrs
1. Falta de medro
V. Martnez Surez
2. Dieta vegetariana y otras dietas alternativas
L. Padr Massaguer
3. Vitaminas y oligoelementos
R. Bentez Nez
4. Probiticos, prebiticos y simbiticos
I.Vitoria Miana
5. Dislipemias
M.J.Torregrosa Bertet
A continuacin, se exponen las preguntas y respuestas, que deber contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las
indicaciones adjuntas. Tambin, puede realizar on line el cuestionario de preguntas de este nmero de Pediatra Integral
a travs de la web: www.sepeap.org. Para conseguir la acreditacin de 3,6 crditos por nmero de formacin continuada
deber contestar correctamente al 85% de las preguntas.
Se podrn realizar on line los cuestionarios de los diferentes nmeros durante todo el curso (desde enero-febrero de
2011 hasta el 28 de febrero de 2012), fecha en la que finalizar el curso y empezar el siguiente.
Caso clnico
6. Dada la hiperbilirrubinemia directa con cardiopata y fenotipo peculiar, cul de las siguientes causas es
ms probable?
a. Sndrome de Alagille.
b. Dficit de alfa-1-antitripsina.
c. Enfermedad de Crigler-Najjar.
d. Atresia biliar extraheptica.
e. Infeccin urinaria.
7. De los siguientes posibles diagnsticos, cul sera prioritario descartar o confirmar, ya que tiene tratamiento etiolgico y el diagnstico precoz es determinante para el
pronstico?
a. Colestasis intraheptica familiar
progresiva (CIFP).
b. Sndrome de Alagille.
c. Atresia biliar extraheptica.
d. Fibrosis qustica.
e. Deficit de alfa-1-antitripsina.
8. En el sndrome de Alagille, el tratamiento con suplementos vitamnicos e inductores del flujo biliar:
a. No siempre es eficaz.
b. No suele normalizar las cifras de
vitaminas y el desarrollo pndero-estatural.
c. El prurito suele ser uno de los
sntomas ms marcados y de
difcil tratamiento.
d. Un porcentaje importante de
pacientes con sndrome de Alagille y colestasis precoz necesitan trasplante heptico a pesar
del tratamiento.
e. Todas son correctas.
Hepatomegalia
9. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?
a. Las enfermedades peroxisomales pueden cursar con hepatomegalia.
b. La enfermedad de Niemann-Pick
tipo C suele cursar con colestaPEDIATRA INTEGRAL
279
PREGUNTAS
PEDIATRA INTEGRAL
Hepatitis agudas
17. En relacin con la prevencin de la
hepatitis C, seale la respuesta
correcta:
a. En hijo de madre portadora,
debe contraindicarse la lactancia
materna, al no existir una vacunacin eficaz.
b. No se ha descrito contagio por
puncin con agujas en profesionales.
c. En caso de contacto, no existe
gammaglobulina especfica.
d. La cesrea ha demostrado reducir el riesgo de transmisin vertical en las madres con infeccin
por virus VHC.
e. No existe tratamiento especfico
que pueda reducir el riesgo de
cronificacin en ningn tipo de
hepatitis aguda viral.
18. En cuanto a la epidemiologa de las
hepatitis agudas virales, seale la
respuesta cierta:
PREGUNTAS
Hepatitis crnica
25. La hepatitis B en nios:
a. Ocurre en un 30% de los nacidos de madre HBsAg+ HBeAg+
aunque se administre profilaxis
con gammaglobulina y vacuna.
b. Es excepcional en nios nacidos
de madre HBsAg+ con HBeAg
negativo que reciben profilaxis
neonatal.
c. Debe ser siempre descartada en
nios que conviven con un familiar HBsAg+, aunque la madre
sea HBsAg(-).
d. Debe ser descartada en nios
transfundidos que muestren elevacin de aminotransferasas.
e. Todas las anteriores son ciertas.
26. Un nio de 2 aos, nacido de
madre HBsAg+, presenta AST: 20,
ALT: 18, HBsAg+, antiHBc(+) y
HBeAg(+) en el nico chequeo
disponible, realizado a esa edad. El
diagnstico es:
a. Portador asintomtico del virus
B.
b. Fase de incubacin de la infeccin B, aun sin lesin heptica.
c. Hepatitis B pasada y curada.
d. Infeccin crnica por VHB.
e. Hepatitis aguda B actual.
27. Un nio con hepatitis B presenta,
en 3 evaluaciones sucesivas a intervalos de 4 meses cifras de ALT de
40 U/L, 100 U/L y 400 U/L; en
cada determinacin, la serologa es
HBsAg+ y HBeAg+. Esta evolucin
sugiere:
a. Curso grave a cirrosis.
b. Fase de alta replicacin viral evolucionando a fase de eliminacin.
c. Baja probabilidad de seroconversin antiHBe en el plazo de 1
ao.
PEDIATRA INTEGRAL
281
PREGUNTAS
d. Necesidad de tratamiento.
e. Los valores de DNA-VHB son
imprescindibles para definir la
situacin de la enfermedad.
28. Un nio nacido de madre que en
el embarazo se detecta antiVHC+
tiene riesgo de adquirir la hepatitis C:
a. Solamente si la madre tiene
RNA-VHC detectable.
b. Si naci va vaginal, pero no si
naci por cesrea.
c. Si recibe lactancia materna tiene
ms riesgo.
d. Si ocurri distocia.
e. Si no se efecta profilaxis postnatal.
29. El tratamiento combinado (pegIFN
+ ribavirina) de la hepatitis crnica C en nios:
a. No puede administrarse a los
nios menores de 10 aos.
b. Tiene efectos adversos que impiden su aplicacin a la mayora de
nios.
c. Solamente se indica si hay fibrosis significativa.
d. Atena las lesiones y normaliza
la bioqumica heptica, aunque
no cura definitivamente.
e. Cura al 50% de los casos infectados por genotipo 1, y a casi
todos los de genotipo 2-3, definitivamente.
Caso clnico
282
PEDIATRA INTEGRAL
b. Un 20% de nios tienen ese grado de elevacin de aminotransferasas en algn momento del
primer ao de vida, en siguiente chequeo excluir tambin primoinfeccin CMV y hepatitis B.
c. Recomendado seguir vida normal, chequeo en 3 meses, es previsible que la disfuncin llamativa actual mejore rpidamente
sin evolucin ni a ictericia ni a
coagulopata.
d. Conveniente determinar marcadores de autoinmunidad ANA,
anti msculo liso y antiLKM.
e. Todas las anteriores.
32. El diagnstico del gemelo 2 a los
24 meses es:
a. Antecedente de hepatitis C vertical aguda, curada.
b. Antecedente de hepatitis C vertical crnica, curada actualmente.
c. Hepatitis crnica C, ya sin posible curacin espontnea.
d. Hepatitis crnica C, pero an
puede curar espontneamente.
e. Portador de VHC sin disfuncin.
Colelitiasis
33. Cul es la exploracin preferente
para el diagnstico de colelitiasis
en el nio?
a. Rx de abdomen.
b. Colangio-resonancia.
c. Ecografa.
d. Colangiografa.
e. TAC.
34. Qu factores se tendrn en cuenta para establecer el tipo de tratamiento en un nio con litiasis
biliar?
a. La edad.
b. Que existan o no sntomas.
c. La etiologa.
d. El tamao y tipo del clculo.
e. Todos los anteriores.
35. En un lactante de 6 meses, con clculo nico en ecografa y asintomtico, qu tratamiento debera
aplicarse?
a. Mdico.
b. Quirrgico.
c. Litotricia.
d. Mdico y quirrgico.
e. Ninguno de ellos, slo revisiones peridicas.
36. Qu ventajas tiene en el nio la
colecistectoma por laparoscopia?
a. Es una ciruga mnimamente
invasiva.
b. El postoperatorio es corto.
c. El ndice de complicaciones es
bajo.
d. Todas las anteriores.
e. Evita sangrado.
37. De las siguientes enfermedades,
cules predisponen a la formacin
de clculos?
a. Hepatitis aguda.
b. Displasia broncopulmonar.
c. Sepsis.
d. Fibrosis qustica.
e. Todas ellas menos una.
Caso clnico
Normas de publicacin
PEDIATRA INTEGRAL es el rgano de expresin de la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria de la Asociacin Espaola de Pediatra. Su objetivo es desarrollar un programa integrado de formacin continuada orientado, preferentemente, al pediatra extrahospitalario y de Atencin Primaria.
Pediatra Integral publica, preferentemente, artculos encargados por el Comit de Redaccin de la revista, aunque pudieran admitirse, en circunstancias especiales, artculos no solicitados, como sera el caso de trabajos originales de especial inters para Atencin Primaria.
Los artculos que se publiquen debern ser originales y estar
escritos especialmente para la revista. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de esa norma al ceder el copyright (por
escrito) a la revista y firmar una declaracin segn la cual ninguna parte del artculo haya sido publicado con anterioridad.
Artculos de revisin
Estarn orientados a dar una visin objetiva y prctica de
los distintos temas, considerando siempre al pblico lector a
quien va dirigida la publicacin. Cada artculo desarrollar completamente el tema solicitado. De manera general, deber establecer un orden sumarial constituido por: introduccin (en la
que se defina y site el tema abordado), epidemiologa, fisiopatologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento (nutricional, farmacolgico, quirrgico, etc.) y prevencin. En los temas no referidos a enfermedades o patologas
concretas, el ndice podr ser establecido segn los criterios del
autor y las indicaciones generales de los editores. Los trabajos
se acompaarn, siempre que el contenido del tema lo aconseje, de un algoritmo diagnstico-teraputico, un caso clnico y
preguntas tipo test referidas al trabajo y al caso clnico.
Presentacin de los trabajos
Los artculos se presentarn en folios DIN A4, con un mximo de 15 folios mecanografiados a doble espacio, tamao 12.
Las hojas irn numeradas correlativamente y el mtodo de envo
de originales ser en formato electrnico va e-mail, sealando el sistema o sistemas en que est grabado y cualquier otro
dato que pueda ayudar a la editorial.
Primera hoja: ttulo, autor (es), centro (s) de trabajo y
direccin completa del primer firmante (que deber ser
siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a
ello, deber ir adherida con el archivo correspondiente una
fotografa (en color) del primer firmante o del grupo de
autores en su totalidad.
Resumen: de un mximo de 200 palabras y un mnimo de
100, contendr un texto suficiente como para conocer el
contenido del trabajo. Adems se traducir al ingls (abstract).
Palabras clave: un mximo de 5 y un mnimo de 2, escogidas de acuerdo con el contenido del artculo. Se utilizarn preferentemente trminos incluidos en el Medical Subject
Headings (MESH) del Index Medicus. Disponible en:
www.ncbi.nlm.nih.gov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov.
283
NORMAS DE PUBLICACIN
PEDIATRA INTEGRAL
NORMAS DE PUBLICACIN
Estructura y presentacin de los trabajos. El texto se redactar a doble espacio, en el programa de texto Microsoft
Word, con un tamao de letra de 12 y mrgenes de 2,5
cm. Los trabajos tendrn 3 apartados, que correspondern:
1 Apartado (Presentacin). En la primera pgina, se
indicarn en el orden que se cita a continuacin los
siguientes datos:
- Nombre y apellidos de cada uno de los autores (mximo de tres), junto con su mximo grado acadmico, centro de trabajo, direccin, telfono, fax y e-mail.
- Direccin completa donde el autor quiera recibir la
correspondencia, incluyendo una direccin de correo
electrnico y un telfono de localizacin.
- Los datos relevantes de la historia clnica (antecedentes, exploracin, pruebas complementarias si fuera
preciso) que ayuden al lector en el diagnstico.
- Pregunta: cul es el diagnstico?
2 Apartado (Imgenes). La imagen o imgenes clnicas pueden representar: fotografas clnicas, pruebas
diagnsticas (ECG, radiologa,TAC, RMN, endoscopia)
o ambas si se considerara conveniente o necesario. Puede ser una imagen o ms de una, pero con un lmite de
4 y se dispondrn como paneles (A, B, C y D) en forma de pster para su presentacin.
- Las imgenes pueden remitirse en los formatos ms
habituales: JPEG,TIFF, PDF, Microsoft Power-Point y
Adobe Photoshop.
Con la finalidad de facilitar la participacin en Pediatra Integral de los pediatras en formacin (MIR) y para colaborar en
su desarrollo curricular, se crea una nueva seccin de Casos ClPEDIATRA INTEGRAL
285
NORMAS DE PUBLICACIN
PEDIATRA INTEGRAL
Pediatra Integral