REANIMAO NEONATAL

Autora: Dra. Ana Paula Lanza Paes Adaptaes: Dra Tatiana S. Russi
Consulta:
Circulation 2010;122;S516-S538 Part 11: Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Recommendations.
Programa de reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: condutas 2011. Maria Fernanda Branco de Almeida e
Ruth Guinsburg, Janeiro 2011. Disponvel in: http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-Reanima%C3%A7%C3%A3oNeonatalFinal2011-25mar11.pdf

AO NASCIMENTO, UM EM CADA DEZ RECM-NASCIDOS NECESSITA DE

VENTILAO COM PRESSO POSITIVA PARA INICIAR E/OU MANTER
MOVIMENTOS RESPIRATRIOS EFETIVOS; UM EM CADA 100 NEONATOS
PRECISA DE INTUBAO E/OU MASSAGEM CARDACA; E UM EM CADA 1000
REQUER INTUBAO, MASSAGEM E MEDICAES, DESDE QUE A
VENTILAO SEJA APLICADA ADEQUADAMENTE.

As prticas da reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes

publicadas pelo ILCOR.
O preparo para atender o recm-nascido na sala de parto consiste na realizao da
anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presena de
equipe treinada em reanimao neonatal. A temperatura ambiente na sala de parto
deve ser de 26C para manter a temperatura do neonato.
Algumas condies perinatais podem estar associadas necessidade de reanimao
neonatal:
*idade materna < 16 anos ou >35 anos;
*diabetes;
* hipertenso materna;
*rotura prematura de membranas;
*gestao mltipla
* parto cesrea
* corioaminiotite
*hipertonia uterina
*DPP
*Liquido amnitico meconial
*placenta prvia
* uso de opiides h 4 h antes do parto

Avaliao da vitalidade ao nascer:

Quatro perguntas so feitas imediatamente aps o nascimento do neonato para avaliar
sua vitalidade:
Gestao a termo? Ausncia de mecnio? Respirando ou chorando? Tnus
bom?
Se a resposta sim para todas as perguntas, considera-se que o RN est com boa
vitalidade e no necessita de manobras de reanimao.

1. ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO DE TERMO COM BOA VITALIDADE:

Se ao nascimento, paciente de termo, est respirando ou chorando, com
tnus em flexo, sem lquido amnitico meconial, ele apresenta boa vitalidade e no
necessita de manobras de reanimao.
Trs metanlises, que incluram estudos com recm nascidos de termo,
concluram que o campleamento tardio (aps um minuto de vida) do cordo umbilical
benfico com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3 a 6 meses de vida.
Portanto recomenda-se, que no recm-nascido a termo, com boa vitalidade ao nascer,
seja posicionado sobre o abdome da me ou ao nvel da placenta por um a trs
minutos, antes do campleamento do cordo umbilical.
Assim, aps o nascimento, o beb com boa vitalidade deve receber os
seguintes cuidados:
-

Colocar o beb junto da me.

Secar o corpo.

Remover os campos midos e cobri-lo com campo seco e aquecido.

Manter contato pele a pele.

Incentivar a primeira mamada (na primeira hora de vida).

Se a resposta no para qualquer uma das perguntas, considera-se que o RN no

est com boa vitalidade e necessita de manobras de reanimao.

2. ASSISTNCIA
MECONIAL

AO

RECM-NASCIDO

COM

LQUIDO

AMINITICO

O mecnio um material de colorao verde-escura, altamente viscoso e

fortemente aderente composto por gua, debris celulares, vrnix caseoso, secrees
intestinais, lnugo, sais biliares encontrado no intestino fetal a partir da 10 a 16
semana de gestao e raramente visto no lquido amnitico antes da 34 semana. O
lquido amnitico tinto de mecnio pode ser fluido ou espesso de acordo com a
quantidade de mecnio eliminada.
A presena do mecnio no lquido amnitico pode resultar na Sndrome de
Aspirao Meconial, uma doena respiratria que acomete recm-nascidos a termo e
ps-termo e resulta da aspirao de lquido amnitico tingido de mecnio para os
pulmes durante o primeiro movimento respiratrio ou intra-tero nos movimentos de
gasping estimulados por hipxia e hipercapnia fetal.
O mecanismo fisiopatolgico envolve a ocorrncia de hipxia fetal o que geraria
um estmulo vagal com conseqente aumento da peristalse intestinal e relaxamento do
esfncter anal com eliminao de mecnio para cavidade uterina. Alm disso, pelo
mesmo processo asfxico, pode haver intra-tero a ocorrncia de movimentos
respiratrios profundos tipo gasping j descritos.
Uma vez no trato respiratrio o mecnio pode provocar obstruo mecnica
completa ou parcial das vias areas, alm de reao inflamatria local gerando uma
pneumonite qumica com leso do tecido pulmonar, proliferao bacteriana por
prejuzo aos mecanismos de defesa locais e tambm reduo na produo de
surfactante. Finalmente, a presena de mediadores inflamatrios associados hipxia
e a acidose podem evoluir para hipertenso pulmonar persistente o que pode agravar
o caso e levar ao bito.

Padro radiolgico da Sndrome de Aspirao Meconial

A conduta do mdico que assiste o recm-nascido frente presena de lquido

amnitico tinto de mecnio fluido ou espesso, depende da vitalidade do recm-nascido
ao nascer.
Assim, caso o neonato apresente boa vitalidade logo aps o nascimento, com
movimentos respiratrios rtmicos, FC>100 bpm e tnus normal (flexor):

Dever ser levado para mesa de reanimao, colocado sob fonte de calor
radiante e realizado os passos iniciais da reanimao. Aps os passos
iniciais, se a avaliao resultar normal (respirao regular e FC>100bpm), o Rn
receber cuidados de rotina na sala de parto.
Por outro lado, se o neonato com lquido aminiotico meconial fluido ou espesso,
logo aps o nascimento apresentar ritmo respiratrio irregular, apnia e/ou FC< 100
bpm, e/ou tonus muscular estiver flcido:

Deve ser realizada a aspirao do mecnio da hipofaringe e traquia sob
visulizao direta (utilizando um laringoscpio).
A aspirao da traquia feita atravs da cnula traqueal conectada a um
dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo, com presso mxima
de 100 mmHg. Aspirar uma nica vez; se aps o procedimento o RN permanecer com
FC<100bpm, respirao irregular ou apnia, deve ser iniciada ventilao com presso
positiva.

Aspirador de mecnio

3. ASSISTNCIA
REANIMAO:
3.1.

AO

RECM-NASCIDO

COM

NECESSIDADE

DE

Passos Iniciais da Reanimao:

Se, no entanto, o neonato ao nascer no apresenta boas condies de

vitalidade: prematuro ou a termo, no est respirando e/ou apresenta-se hipotnico,
preciso clampear o cordo umbilical de forma imediata.
Todos os pacientes sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser
conduzidos mesa de reanimao, indicando-se os seguintes passos: prover calor,
posicionar a cabea em leve extenso, aspirar vias areas (se necessrio), secar
o paciente e reposicionar a cabea. Tais procedimentos so chamados passos
iniciais da reanimao e devem ser realizados em no mximo 30 segundos.
Prover calor: O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal do Rn
entre 36,5 e 37,0C.
A presena de temperatura corporal abaixo de 36,5C um fator independente de
risco para a mortalidade e a morbidade por agravar ou favorecer diversas condies

patolgicas (desequilbrio cido-bsico, desconforto respiratrio, enterocolite

necrosante, hemorragia peri e intraventricular) sendo mais significativa nos prematuros
menores que 32 semanas ou 1500 g.
Assim, para diminuir a perda de calor nesses pacientes, importante pr-aquecer
a sala de parto e a sala onde sero realizados os procedimentos de reanimao,
mantendo temperatura ambiente de 26C.
Aps o clampeamento do cordo, o recm-nascido recepcionado em campos
aquecidos e colocado sob calor radiante.
Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1500g ou menores que 32 semanas
de idade gestacional, recomenda-se o uso do saco plstico transparente de polietileno
de 30x50cm e colocao de touca na cabea. Assim, logo depois de posicion-lo sob
fonte de calor radiante e antes de sec-lo, introduz-se o corpo, exceto a face, dentro
do saco plstico e, a seguir, realizam-se as manobras necessrias. Todos os
procedimentos da reanimao so executados com o paciente dentro do saco plstico.
Tal prtica pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de
calor na regio da fontanela.
Posicionar a cabea em leve extenso: A fim de manter a permeabilidade das vias
areas, posiciona-se a cabea do RN, com uma leve extenso do pescoo.
Evitar a hiperextenso ou a flexo exagerada do mesmo.
Por vezes, necessrio colocar um coxim sob os ombros do paciente para facilitar
o posicionamento adequado da cabea.
Aspirar vias areas (se necessrio): Na sequncia, se houver excesso de secrees
nas vias areas, a boca e depois as narinas so aspiradas delicadamente com sonda
traqueal no 8 conectada ao aspirador a vcuo, sob presso mxima aproximada de
100 mmHg.
Evitar a introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na faringe
posterior, pois pode induzir resposta vagal e ao espasmo larngeo, com apneia e
bradicardia.
A aspirao da hipofaringe tambm deve ser evitada, pois pode causar atelectasia,
trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respirao efetiva. Vale ressaltar que a
aspirao de vias areas est reservada aos pacientes que apresentam obstruo
respirao por secreo ou que iro precisar de ventilao com presso positiva.
Secar e remover campos midos: Nos neonatos prematuros com peso >1500g e
nos bebs a termo, aps a colocao sob fonte de calor radiante e a realizao das
medidas para manter as vias areas permeveis (posicionamento e aspirao),
preciso secar a cabea seguida do corpo e membros com movimentos firmes e ento,
desprezar/remover os campos midos.
Aps secar e remover os campos midos pode ser necessrio reposicionar a
cabea.
Uma vez feitos os passos iniciais da reanimao, avalia-se a respirao
(padro respiratrio) e a freqncia cardaca (FC).
A FC o principal determinante da indicao das manobras de
reanimao. A avaliao da FC deve ser feita com estetoscpio em precrdio (contar
por 6 segundos e multiplicar por 10). Eventualmente pode ser realizada pela palpao
do pulso na base do cordo umbilical.
O padro respiratrio/ respirao avaliado com a observao do trax do
neonato simultaneamente a contagem da FC. A respirao pode ser regular ou choro,

irregular ou o Rn pode estar em apnia.

A avaliao da cor de pele no mais usada para decidir procedimentos na
sala de parto, pois esta subjetiva e, no tem relao com a saturao de oxignio ao
nascimento. O processo de transio normal para alcanar a saturao acima de 90%
pode requerer de 5 minutos ou mais nos recm-nascidos saudveis.

Se aps os passos iniciais, o beb apresentar vitalidade adequada, com

respirao rtmica e regular e FC >100 bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina
na sala de parto.
Se o paciente, aps os passos iniciais, no apresenta melhora encontra-se
em apnia, respirao irregular ou FC<100bpm, indica-se a ventilao com presso
positiva (ventilao com balo ou ambu).
3.2.

Ventilao com Presso Positiva (VPP):

O ponto crtico para o sucesso da reanimao neonatal a ventilao

pulmonar adequada.
Assim, aps os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade
das vias areas do RN, a presena de apnia, respirao irregular e/ou
FC<100 bpm indica a VPP.
Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (o chamado
The Golden Minute, ou Minuto de Ouro).
A ventilao pulmonar o procedimento mais simples, importante e
efetivo na reanimao do RN em sala de parto.
Quanto maior o tempo para se iniciar as manobras de reanimao mais difcil
esta se torna!

A ventilao com presso positiva pode ser realizada com a utilizao de balo
(amb) e mscara facial ou balo e cnula orotraqueal.

VPP balo e mscara

VPP balo e cnula

Uma vez indicada a VPP, recomenda-se oximetria de pulso para monitorar a

oferta do oxignio. Aplicar sempre o sensor neonatal na regio do pulso radial direito
ou na palma da mo direita (saturao pr-ductal) e, a seguir, conect-lo ao cabo do
oxmetro. A leitura confivel da saturao de oxignio (SatO2) e da FC demora cerca
de 1-2 minutos aps o nascimento, desde que haja dbito cardaco suficiente, com
perfuso perifrica. Os valores desejveis de SatO2 variam de acordo com os minutos
de vida.

Valores de SatO2 pr-ductais desejveis, segundo a idade:

Minutos de vida
At 5
5-10
>10

SatO2 pr-ductal
70-80%
80-90%
85-95%

Para ventilar o recm-nascido, necessrio decidir a concentrao de oxignio

a ser ministrada: 100%, ar ambiente (21%) ou algum valor intermedirio entre ambas
as opes. As concentraes intermedirias de O2 (40%, 60%, etc..) podem ser
obtidas por meio da mistura Ar/O2, o que pode ser conseguido com a utilizao de um
Blender ou misturador acoplado ao balo ou amb.

Blender

Oxmetro

3.2.1. Concentrao de O2 para VPP de recm-nascidos 34

semanas:
Estudos indicaram que neonatos com idade gestacional de 34 semanas ou
mais e ventilados com ar ambiente, quando comparados aos pacientes ventilados
com oxignio a 100%, iniciaram a respirao espontnea ou choraram em tempo
menor, apresentaram aumento mais rpido da FC e mostraram reduo da
mortalidade neonatal precoce e com 28 dias.
Assim, aps os passos iniciais, se o RN34 semanas apresenta apnia,
respirao irregular e/ou FC<100 bpm, est indicada a ventilao com presso
positiva e esta deve ser iniciada com ar ambiente (Conc. de O2 = 21%).
Quando no h melhora da FC, padro respiratrio ou da saturao de O2
aps um ciclo de 30 segundos de ventilao com presso positiva em ar
ambiente deve ser oferecido O2 suplementar.
Indica-se, de preferncia, a aplicao da mistura O2/Ar, ajustando-se a
concentrao de oxignio desejada por meio de um Blender ou misturador acoplado
ao amb ou balo.

ATENO:. Na ausncia do Blender, a VPP de bebs 34 semanas deve
ser iniciada em ar ambiente e se no houver melhora aps um ciclo de 30

segundos; a concentrao de O2 pode ser aumentada para 100%

diretamente.
3.2.2. Concentrao de O2 para VPP de recm-nascidos <34
semanas:
Em relao aos nascidos com idade gestacional <34 semanas, as pesquisas
ainda no responderam questo relativa concentrao de oxignio ideal para sua
reanimao.
Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilao de prematuros, durante a
reanimao em sala de parto, pode no ser suficiente para que tais pacientes atinjam
uma oxigenao adequada, o emprego de oxignio a 100% pode ser excessivo e
deletrio, contribuindo para as leses inflamatrias em pulmes e sistema nervoso
central.
Uma das opes utilizar a concentrao inicial de 40%, aumentando-a ou
reduzindo-a por meio do uso do Blender ou misturador acoplado ao balo ou amb.
Quando no h melhora da FC, padro respiratrio ou da saturao de O2
aps um ciclo de 30 segundos de ventilao com presso positiva com 40% de
concentrao de oxignio deve ser aumentada a concentrao de O2
suplementar e, mantida a ventilao com presso positiva.

ATENO:. Na ausncia do Blender, a VPP de bebs <34 semanas deve
ser iniciada em ar ambiente e se no houver melhora aps um ciclo de 30
segundos; a concentrao de O2 pode ser aumentada para 100%
diretamente.

A cada ciclo de 30 segundos de VPP preciso reavaliar a FC e o padro

respiratrio do neonato para se decidir sobre a continuidade das manobras de
reanimao.
Quando o Rn dever ser Intubado???

Ventilao com mscara facial no efetiva, ou seja, se aps a correo de
possveis problemas tcnicos relacionados ao seu uso, no h melhora clnica
do recm-nascido;

Ventilao com mscara facial prolongada;

Necessidade de instituir massagem cardaca e/ou de adrenalina;

Prematuros extremos (menores de 1000g);

Pacientes com hrnia diafragmtica.

3.3.

Massagem cardaca

A asfixia pode desencadear vasoconstrio perifrica, hipoxemia tecidual,

diminuio da contratilidade miocrdica, bradicardia e, eventualmente, parada
cardaca.
A ventilao adequada do RN reverte esse quadro, na maioria dos pacientes.
Dessa maneira, a massagem cardaca s iniciada se, aps 30 segundos de VPP
com oxignio a 100%, o RN apresentar ou persistir com FC <60 bpm.
Deve-se lembrar que, como a massagem cardaca diminui a eficcia da
ventilao, as compresses s devem ser iniciadas quando a expanso e a ventilao
pulmonares estiverem bem estabelecidas. Isso significa que para realizao de
massagem cardaca o paciente dever ser intubado.
A compresso cardaca realizada no tero inferior do esterno
preferencialmente por meio da Tcnica dos dois polegares: com os polegares
posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apndice xifide. As
palmas e os outros dedos devem circundar o trax do RN.

Tcnica dos polegares

A Tcnica dos dois polegares mais eficiente, pois gera maior pico de presso
sistlica e de perfuso coronariana, alm de ser menos cansativa.
No RN, a ventilao e a massagem cardaca so realizadas de forma
sincrnica, mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem
cardaca para 1 movimento de ventilao.
A melhora considerada quando, aps a VPP acompanhada de massagem
cardaca, o RN apresenta FC>60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a
massagem e mantida VPP sob cnula traqueal.
Considera-se a falha do procedimento se, aps 30 segundos de massagem
cardaca e VPP com cnula traqueal e oxignio a 100%, o RN mantm FC<60 bpm.
Nesse caso indica-se a administrao de adrenalina.

3.4.

Medicaes: adrenalina e expansores de volume:

A ventilao adequada o passo mais importante para corrigir a bradicardia.

Quando a FC permanece abaixo de 60 bpm, apesar de ventilao efetiva e de
massagem cardaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou
ambos est indicado.
A via preferencial para a infuso de medicaes na sala de parto a

endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fcil e rpido. Para isso, necessrio
realizar a cateterizao da veia umbilical por meio da introduo de 1 a 2 cm de uma
sonda traqueal no 6 preenchida com SF0,9%.
Veia umbilical

Artrias umbilicais

Cateterismo veia umbilical

A administrao de medicaes por via traqueal s pode ser usada para a

adrenalina, uma nica vez, sabendo-se que a absoro por via pulmonar lenta e
imprevisvel. Enquanto o acesso venoso est sendo obtido, pode-se administrar uma
nica dose de adrenalina por via traqueal, mas a segurana e a eficcia dessa prtica
no foram estudadas.
Adrenalina:
Preparo: 1 mL adrenalina 1/1.000 + 9 mL SF 0,9% - Soluo a 1/10.000
Uso EV recomendado. Pode-se aplicar por via traqueal uma nica vez enquanto a veia umbilical
cateterizada.
Uso EV: 0,1-0,3 mL/kg/dose (0,01-0,03 mg/kg/dose)
Uso ET nico: 0,3-1,0 mL/kg/dose (0,03-0,10 mg/kg/dose)

Pode-se repeti-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e

considerar uso de expansores de volume caso o paciente esteja plido ou existam
evidncias de choque.
Os expansores de volume podem ser necessrios para reanimar o RN com
hipovolemia. A suspeita feita se h perda de sangue (descolamento de placenta ou
placenta prvia) ou se existem sinais de choque hipovolmico, como palidez, m
perfuso e pulsos dbeis, e no houve resposta adequada da FC s outras medidas
de reanimao.
A expanso de volume feita com soluo cristalide isotnica (Soro
Fisiolgica 0,9% ou Ringer lactato) ou sangue total, na dose de 10 mL/kg, que pode
ser repetida a critrio clnico. Administrar o volume lentamente, em especial nos
prematuros, pois a expanso rpida da volemia pode se associar hemorragia
intracraniana. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da presso arterial e a
melhora dos pulsos e da palidez.