UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

ALUMNO:

Oliva Daz Maiky Michel

ASIGNATURA:
Pediatra II

CICLO:

XII

DOCENTE:
Dr. Marisela Barrantes

2015

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
A. DATOS FILIATORIOS
Nombres y Apellidos: B.C.J.
Edad: 37 aos

Sexo:

Femenino
Lugar de Nacimiento: Chiclayo

Procedencia: Tumn

Direccin: Block 60 Tumn

Grado de Instruccin: Secundaria completa

Ocupacin: Ama de casa

Estado Civil: Casada

Raza: Mestiza

Religin: catlica
Persona responsable: C.N.A (esposo)
Tipo de Anamnesis: Directa

Confiable: S

Establecimiento de referencia: Policlnico Chiclayo Oeste

B. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: 1 da

Curso: Progresivo

Sntomas Principales: Trabajo de parto (Contracciones uterinas irregulares )

Relato cronolgico:
Paciente gestante de 37 semanas y 5 das refiere que 8 horas antes del
ingreso, realizando sus actividades domsticas presenta dolor abdominal, que
lo refiere como endurecimiento del abdomen, EVA: 8/10 ptos., cada 5 - 10
minutos; adems refiere percibir movimientos fetales y niega sangrado. Motivo
por el cual decide acudir por emergencia de este hospital donde se decide su
hospitalizacin para monitorizarla y parto.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: Normal

Color: amarillo claro

Turbidez: No

Deposiciones: Conservada
Sueo: Disminuido
gestacin: 85 Kg)

Variacin ponderal: S (peso antes de la

C. ANTECEDENTES:
C.1. PERSONALES
FISIOLGICOS:
a. Prenatales: Nacimiento de parto eutcico, a los 8 meses, segn
refiere sin problemas durante la gestacin.
b. Natales:
Leche materna exclusiva hasta 1 ao; a partir de entonces
papillas.
c. Desarrollo psicomotor: Adecuado segn la edad
d. Denticin e inmunizaciones completas
PATOLGICOS:
a. Enfermedades Anteriores: Niega patologas previas
b. Intervenciones Quirrgicas: Niega
c. Accidentes y/o Secuelas: Niega
d. Hospitalizaciones previas:
En 2 ocasin: para sus 2 embarazos previos. (G1 hace 7 aos y G2
hace 3 aos)
e. Alergias: Niega
f. Transfusiones: Ninguna
g. Contacto con Personas Enfermas: Niega
DE HBITO:
a. Tabaco: Niega

Alcohol: Niega

Infusiones:

Ninguna
b. Niega consumo de alguna otra sustancia txica.
DE AMBIENTE:
a. Vivienda: Material Noble y adobe, 1 piso, cuenta con agua,
desage, luz.
b. Alimentacin: Balanceada segn refiere
c. Animales Domsticos: Niega

GINECOLGICOS:

o
a. Menarqua: 12 aos

b. Fecha de ltima Regla: 11/ 03/ 2014

c. Flujos Vaginales: Perdida de tapn mucoso
d. E.T.S: Niega
e. Cirugas: Niega
o

Obsttricos
a. Edad Gestacional: 38 sem 4 das por FUR
b. Fecha de ltima Regla: 11/ 03/ 2014
c. Fecha Probable de parto: 18 / 12 /2014
d. Gestaciones Previas: 2 (ambos por va vaginal)
e. Frmula Obsttrica: G3 P2002
f. Situacin, posicin y presentacin fetal: L C D
g. Altura Uterina: 36 cm FCF: 152 x
h. Tipo de pelvis: Ginecoide
i.

Complicaciones Obsttricas / Medicacin: Niega ambas

j.

No controles prenatales

C.2. FAMILIARES
a. Familia:
Padre y Madre fallecidos, no recuerda causas
Hermanos: 3 hermanos vivos (2 varones, 1 mujer)
Esposo: 44 aos
b. Enfermedades hereditarias: Niega DM, TBC, asma u otras.

EXAMEN FSICO
1. General
a. Control de signos vitales:
-

Presin arterial: 110/60

Pulso: 75 x

Frecuencia respiratoria: 17 x

Temperatura: 36.7 C

Peso: 82 kg

Talla: 1.59 cm.

b. Apreciacin general :
-

Paciente despierta, AREG, Buen Estado de Hidratacin, OTEP

Facies adecuadas, Normosmica.
Colaboradora

c. Piel y faneras :
Piel: Blanca, normotrmica, turgente. Hiperpigmentacin malar, se
observan estras nacaradas en abdomen.
Uas: Duras y lisas.
Sistema Piloso: Cabello negro, implantacin adecuada, sin evidencia de
cada de cabello.
d. Tejido celular subcutneo: Distribucin corporal homognea, no
edema.
e. Sistema linftico: No adenomegalia.
f.

Aparato locomotor:
-

2.

Columna vertebral: Ligera lordosis.

Extremidades y Articulaciones: Sin particularidades
Msculos: Tono y fuerza conservados.

Regional

a. Cabeza:
Crneo: Normocfalo, sin deformidades
Cara:

Ojos: Motilidad conservada, reflejos fotorreactivo y consensuado

conservados.

Prpados: Sin de edema. No ptosis

Esclertica: Anictricas.

Conjuntivas: No se evidencia palidez

Nariz: Fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva, ausencia

de secreciones.
Odos: CAE permeable
Boca: Labios hmedos, no cianticos, ausencia de lesiones.
Dientes: Dentadura completa
Mucosa oral: Hmeda
b. Cuello:
-

Corto y simtrico,
Tiroides: No palpable
Ganglios: No adenomegalias

c. Mamas:
-

Simtricas, no se palpan masas o ndulos.

Con pezones protrctiles, hiperpigmentacin de areola y pezn,
observan tubrculos de Montgomery; no se evidencia salida de
calostro.

d. Trax y pulmones:
Inspeccin:

Respiracin

torcica,

no

se

observan

deformidades,

respiracin regular
Palpacin: Amplexacin de bases y de vrtices conservada, vibraciones
vocales presentes.
Percusin: Sonoridad normal.
Auscultacin: MV presente en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.

e. Cardiovascular:
PULSOS ARTERIALES: Carotideo y radial rtmicos, frecuencia y amplitud
normales.
Inspeccin y Palpacin: No choque de punta
Auscultacin: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono, no soplos.
f. Abdomen:
Inspeccin: Se observa lnea bruna, se evidencian estras nacaradas.
Palpacin: Evidencia de contractura de musculatura abdominal.
Datos Obsttricos:
-

Altura uterina: 36 cm.

Feto: Posicin y actitud determinada por palpacin, ceflico izquierdo

por ecografa.
Evidencia de

determinados por ecografa

Frecuencia cardiaca fetal: 152x por doppler.

movimientos

fetales,

descritos

por

la

madre

g. Genito-Urinario:
-

Puo - percusin lumbar: Negativa

Cervix posterior, blando.
Incorporacin: 80%
Dilatacin 5 cm
Salida de secrecin vaginal mucosa transparente, sin olor.

h. Recto y ano: Diferido.

i. Sistema nervioso:
1. CONCIENCIA:
Paciente Lcida, orientada en espacio, tiempo y persona.
2. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
a. Lenguaje: Sin alteraciones; se expresa, lee y escribe sin ningn
problema.
b. Memoria: Sin alteraciones.
c. Clculo: Responde sin alteraciones.
d. Juicio y razonamiento: Conservados.

3. FUNCIN MOTORA
a. Movimiento, fuerza y tono muscular: Sin alteraciones; ya que
flexiona, extiende y lateraliza extremidades; rota cabeza y cuello.
Fuerza y tono muscular conservados.
b. Coordinacin: Realiza sin problemas maniobra ndice-ndice e ndice
Nariz.
4. SENSIBILIDAD
a. Superficie: Tctil y dolorosa conservadas
b. Profundo: Barestesia, grafiestesia y Dolor profundo conservados
5. REFLEJOS
a. Cutneo mucosos: Reflejos corneal, palpebral, plantar, abdominal
superior, medio e inferior conservados.
b. Profundos

: conservados

c. Reflejos patolgicos: Ausentes.

6. PARES CRANEALES
a. I PAR: Olfaccin conservada; ya que respira y huele sin problemas en
ambas fosas nasales.
b. II PAR: Agudeza visual disminuida, convergencia conservadas.
c. III, IV Y VI PAR: Movimientos de eversin y conjugacin conservados.
Reflejo consensuado y de acomodacin conservados.
d. V PAR: Sensibilidad bilateral conservada, movimientos masticatorios
conservados, reflejo corneal presente.
e. VII

PAR: arruga la frente, cejas equidistantes, pestaea, comisuras

bucales y surcos nasogenianos simtricos, cierra los ojos, abre boca,

sopla y arruga nariz.
f.

VIII PAR: Audicin conservada (escucha voz susurrante).

g. IX y X PAR: Fonacin y deglucin conservadas.

h. XI PAR: Funcin esternocleidomastoidea (lateraliza cuello) y de
trapecio (levanta hombros) conservadas.
i.

XII PAR: Movimiento de lengua conservada.

HIPTESIS DIAGNSTICA

Gestante de 38 semanas 5 das por Ecografa

Embarazo a Trmino

Trabajo de parto (fase latente)

PLAN DE TRABAJO
Diagnstico:
-

Ecografa
Hemograma completo
Examen de Orina y Urocultivo

Teraputico:
-

Control obsttrico cada hora

Valorar bienestar fetal (FCF, movimientos fetales)

Evaluacin del estado de salud Materna
Dieta liquida
Reposo