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CATEGORIA / JORNAL
SEXO
EDAD
OCUPACION
L.E. / D.N.I.
AOS DE EXPERIENCIA
CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO
TRABAJO HABITUAL :
DETALLAR :
SI
NO
LESION
DIRECTA
EL ACCIDENTE
SIN SUPERVISION
COD :
P C
TIPO DE LESION :
COD :
T L
MAQUINARIAS :
FUENTE DE LA LESION :
COD :
F L
VEHICULOS :
DIAS PERDIDOS
' OTROS :
EVALUACION DE LA OCURRENCIA
POTENCIAL DE DAO :
GRAVE O FATAL
MODERADO
LEVE
POR QUE ? :
SOBRE EL ACCIDENTE
DESCRIPCION :
A I
HECHO POR :
FIRMA :
INSPECTOR DE SEGURIDAD
FECHA Y HORA:
CONDICION
JEFE DIRECTO
EMPRESA o SUB C.
ING. RESPONSABLE
POR QUIEN ?
INDIRECTA
SIN SUPERVISION
POR QUE ?
RECURRENCIA :
ALTA
MEDIA
PORQUE ? :
TIPO :
COD :
CUANDO SE A
/ INCIDENTES
BAJA
C I
CUANDO SE ADOPTARAN
FECHA Y HORA:
ANEXO
LESION
P C PARTE LESIONADA
01
02
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II
TA
01
02
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08
III
01
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20
TIPO DE LESION
No hubo lesin
Amputacin.
Asfixia
Quemadura (calor).
Quemadura (qumica).
Concusin (TEC).
Contusin, aplastamiento (piel intacta).
Cortadura, laceracin, puntura (herida).
Dermatitis.
Dislocacin.
Fractura.
Shock elctrico.
Congelamiento.
Conjuntivitis actinica.
Agotamiento por calor.
Inflamacin articulaciones, tendones.
Envenenamiento.
Lesiones mltiples.
Otros :
No investigado.
09
10
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16
I
N
M
E
D
No hubo lesin
Crneo.
Cara.
Ojos.
Cuello.
Hombros.
Brazos.
Manos.
Tronco.
Abdomen.
Pierna.
Tobillo.
Pie.
Partes mltiples.
Otros :
No investigado.
TL
ACTOS INSEGUROS
No hubo acto inseguro
Manipul equipo en movimiento/ energizado/ presurizado
No us equipo protector disponible.
No cumpli procedimiento o mtodo establecido.
CI
01
02
03
04
I
N
M
E
D
I
A
T
A
S
05
06
07
08
09
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11
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19
FP
B
A
S
I
C
A
S
01
02
03
04
05
06
07
08
09
Falta de atencin.
Jugando en el trabajo.
Actu bajo los efectos de alcohol o drogas.
Uso inapropiado de equipos o herramientas.
Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo
Caso omiso de avisos de prevencin
Puso inoperativos los dispositivos de seguridad.
Oper el equipo a velocidad insegura
Tom posiciones o posturas inseguras.
Errores de manejo u operacin.
Coloc, mezcl o combin en forma insegura.
Us equipo o herramientas en mal estado.
Realiz trabajo sin la capacitacin necesaria.
Otros :
No investigado.
FACTORES PERSONALES
No existieron factores personales.
Capacidad fsica inadecuada.
Capacidad mental inadecuada
Tensin mental o psicolgica.
Carencia de conocimientos.
Falta de habilidad.
Motivacin inapropiada.
Otros :
No investigado.
05
06
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FT
01
02
03
04
05
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FL
01
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FUENTE DE LA LESION
No hubo lesin.
Cajas, cilindros, contenedores.
Productos qumicos (slidos, liqui, gas)
Llama, humo, explosin, vapor.
Herramientas de mano.
Herramientas energizadas (aire, elect).
Maquinaria de elevacin e izamiento.
Escaleras, plataformas, andamios.
Maquinaria en movimiento.
Partculas volantes.
Materiales de construccin :
Vehculos motorizados
Sobresfuerzo.
Otros :
No investigado.
CONDICIONES INSEGURAS
No hubo condicin insegura.
Falta de orden y limpieza.
Proteccin personal inadecuada.
Excavaciones sin proteccin.
Accesos inadecuados
Escaleras porttiles o rampas sub estndares.
Andamios y plataformas sub estndares.
Herramientas y equipos en mal estado / sin guardas de seguridad.
Perimetro de Losas / aberturas en pisos, sin proteccin.
Instalaciones elctricas en mal estado, sin proteccin necesaria.
Vehculos y maquinaria rodante sub estndares.
Equipos sub estndares o inadecuados.
Falta de sealizacin / sealizacin inadecuada.
Desgaste o ruptura
Riesgo ambiental.
Otros :
No investigado.
FACTORES DE TRABAJO
No hubo factores de trabajo.
Planeamiento inadecuado.
Supervisin inadecuada.
Normas y procedimientos de trabajo INEXISTENTES.
Normas y procedimientos de trabajo INADECUADAS.
Normas y procedimientos de trabajo NO DIFUNDIDAS.
Compra de equipos inadecuados / de mala calidad.
Mantenimiento o almacenamiento inadecuado.
Ausencia de prendas o equipos de proteccin.
Falta de capacitacin.
Otros :
No investigado.