Tabagismo DPOC

Artigo de Reviso
Review Article
Paula Pamplona1
Berta Mendes2
Estratgia de tratamento do tabagismo na DPOC

Tobacco smoking treatment strategy in COPD
Recebido para publicao/received for publication: 09.03.31

Aceite para publicao/accepted for publication: 09.04.20
Resumo
A cessao tabgica uma das melhores formas de
melhorar o prognstico dos doentes com DPOC. Baseados na evidncia actualmente disponvel, todos os
profissionais de sade devem ter um papel proactivo
e contnuo na motivao para parar e no tratamento
para a cessao de todos os fumadores. O tratamento
deve incluir farmacoterapia combinada com suporte
comportamental e deve integrar o seguimento da
doena respiratria crnica como recomendado no
Plano Nacional de Preveno e Controlo da DPOC.
Os pneumologistas e os restantes profissionais de sade devem receber treino que garanta conhecimento,
1
2
Abstract
Smoking cessation is one of the most important ways
of improving the prognosis of COPD patients. Based
on currently available evidence professional health
workers should take a proactive and continuous role
with smokers, motivating them to stop smoking and
providing treatment to aid smoking cessation. The
treatment should include pharmacotherapy in addition to behavioural support and should be part of
management of the patients chronic respiratory condition, as the COPD National Prevention and Treatment Programme recommends. Respiratory physicians and other professional health workers should
Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia do Departamento de Pneumologia

Assistente Convidada da Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa. Mestre em Patologia Respiratria. Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia do Departamento de Pneumologia
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Departamento de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente/Directora: Professora Dr. Cristina Brbara
Hospital de Pulido Valente
Alameda das Linhas Torres, 117
1769-001 Lisboa
Tel: 351 217 548 500
Fax: 351 217 548 215
e-mail: paulapamplona@gmail.com
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
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P n e u m o l o g i a
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Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009
Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1121
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Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

Paula Pamplona, Berta Mendes
atitudes e capacidades necessrios para fornecer estas

intervenes ou para referenciar a especialistas na
rea.
No futuro prximo, unidades especializadas em tabagismo devero fornecer assistncia especializada, formao, investigao, divulgao e medidas de controlo na rea de sade de influncia (hospital e cuidados
de sade primrios).
receive training to ensure they have the necessary

knowledge, attitude and skills to undertake these initiatives or to refer the smokers to a suitable qualified
specialist.
In the near future specialised smoking units should
provide specific support, promote training, improve
research and awareness and establish tobacco control
measures in hospitals and primary health care centres.
Rev Port Pneumol 2009; XV (6): 1121-1156
Rev Port Pneumol 2009; XV (6): 1121-1156
Palavras-chaves: Doena pulmonar obstrutiva crnica, cessao tabgica, unidades especializadas em tabagismo.
Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease,

smoking cessation, specialized tobacco units.
Siglas
CO monxido de carbono; PFR provas
de funo respiratria; TSN teraputica
de substituio de nicotina; UET unidades especializadas em tabagismo.
Introduo
A DPOC uma das principais causas de
morbilidade crnica, de perda de qualidade
de vida e de mortalidade, estando previsto o
seu aumento nas prximas dcadas1.
Tratando-se de uma doena com uma prevalncia to elevada2 e havendo necessidade
de um acompanhamento articulado a vrios
nveis (cuidados de sade primrios e cuidados hospitalares), de forma a obter ganhos
de sade e racionalizao de cuidados, torna-se necessrio divulgar normas de boas prticas no doente fumador com DPOC.
Apesar de, em Portugal, nos ltimos anos, a
prevalncia de homens fumadores ter dimi-
1122
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
nudo, a prevalncia de mulheres fumadoras

tem aumentado, e, assim sendo, previsvel
o aumento substancial da prevalncia da
DPOC nas mulheres. Por outro lado, o
crescente envelhecimento da populao poder tambm contribuir para este aumento.
O risco de desenvolver DPOC em fumadores susceptveis directamente proporcional
ao nmero de cigarros consumidos por dia,
tendo ainda maior peso o efeito cumulativo
ao longo dos anos (carga tabgica).
interessante reconhecer que os benefcios
que se atingem com a cessao tabgica so
os pretendidos pela Gobal Initiative for
Chronic Obstructive Lung Diseases para o
controlo da DPOC3:
Prevenir a progresso da doena;

Aliviar os sintomas;
Aumentar a tolerncia ao exerccio;
Melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida;
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Prevenir e tratar as exacerbaes;

Prevenir e tratar as complicaes;
Reduzir a mortalidade.
Acrescidos, ainda, de melhoria funcional

respiratria e da diminuio do risco de outras patologias relacionadas com o tabaco.
H consenso que, em muitos destes doentes, necessrio um tratamento individualizado, intensivo e prolongado no tempo,
com incluso de teraputica farmacolgica e
comportamental, incluindo a preveno das
recadas e do stress.
O consumo de tabaco , de longe, o factor
de risco mais importante para o desenvolvimento da DPOC. Por outro lado, reconhecido que nenhuma outra interveno,
para alm da cessao tabgica, melhora a
sobrevida destes doentes, independentemente do estdio de gravidade da doena3.
Atendendo evidncia da relao existente
entre a dose de tabaco consumido (nmero
de cigarros fumados ou outras formas de tabaco) e a progresso da DPOC, ou seja, declnio
na funo pulmonar, deveria ser evidente,
tanto para os doentes como para os profissionais de sade, que a cessao tabgica seria o
tratamento mais importante na DPOC.
No entanto, o carcter aditivo dos produtos
do tabaco dificulta a cessao e, por isso,
muitos consumidores necessitam de ajuda
para parar de fumar. O tratamento efectuado pelos mdicos aumenta particularmente
o sucesso da cessao e , entre todas as medidas preventivas, a interveno que apresenta melhor relao custo-benefcio. Apesar disso, tem de se reconhecer que a cessao
tabgica continua a no ser uma prioridade
para a maioria dos profissionais de sade,
independentemente do tipo de interveno
(breve ou intensiva).
R e v i s t a
necessrio que a cessao tabgica integre

todos os servios que tratam doentes respiratrios e que todos os mdicos e outros
profissionais de sade envolvidos tenham
um nvel adequado de conhecimentos para
intervir.
Os fumadores com DPOC tm:
consumos mais elevados de tabaco e so

mais dependentes da nicotina;
nveis mais altos de monxido de carbono (CO) no ar exalado;
um padro ventilatrio diferente (inalam mais profunda e rapidamente que
os outros fumadores) sujeitando o pulmo a uma maior exposio aos produtos txicos;
mais alteraes psiquitricas, como a
depresso, podendo alguns doentes utilizar o tabaco como automedicao para
controlo da ansiedade e depresso.
Uma outra dificuldade acrescida a relao

directa entre a frequncia da DPOC, o tabaco consumido e o baixo nvel socioeconmico. Estas particularidades condicionam
pois uma dificuldade maior na cessao tabgica dos fumadores com DPOC4,5,6.
Convm no esquecer que a cessao tabgica, apesar de trazer benefcios na reduo
da morbilidade e da mortalidade dos doentes com DPOC7, no pode ser dissociada da
interveno nas outras vertentes do controlo do tabagismo, como preconizado pela
OMS, com a estratgia MPOWER8. Medidas para o controlo do incio do consumo e
para a proteco dos no fumadores tm repercusso na diminuio da prevalncia da
DPOC e na reduo dos efeitos nefastos da
exposio ao fumo de tabaco ambiental
(Quadro X estratgias MPOWER).
P o r t u g u e s a
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ainda importante salientar que o impacto

do tabagismo em Portugal, analisado em
20057, considera a DPOC a principal doena responsvel pelos anos de vida perdidos
ajustados por incapacidade (DALY medida da quantidade de sade perdida, em tempo, preconizada pela Organizao Mundial
de Sade e pelo Banco Mundial), correspondendo a DPOC a 61% dos DALY (os
acidentes vasculares cerebrais a 27% e o enfarte agudo do miocrdio a 9%).
O mesmo estudo7 avaliou tambem os custos
do tabagismo: dos cerca de 490 milhes de
euros atribuveis ao tabaco, em ambulatrio
e internamento, 244 milhes foram gastos
em doenas respiratrias no neoplsicas
(entre as quais a DPOC a de maior impacto). Caso os fumadores tivessem parado de
fumar, nesse ano, os custos teriam sido reduzidos em cerca 171 milhes de euros
custos redutveis. No que respeita s doenas respiratrias no neoplsicas, teriam sido
poupados 27 milhes de euros.
Mas intervir no tabagismo no fcil, ainda
mais quando se sobrepem certas caractersticas particulares j referidas para a grande
maioria dos doentes com DPOC. As particularidades do fumador DPOC justificam
uma interveno especfica, tendo como
base a evidncia cientfica, j comprovada
para o fumador saudvel9,10, complementada por estudos efectuados em doentes com
DPOC.
Esta necessidade, reconhecida pela European
Respiratory Society (ERS), levou realizao
de um documento de consenso orientador
da cessao tabgica nos doentes respiratrios11. Os objectivos principais deste documento foram os seguintes: 1) apresentar recomendaes para a cessao tabgica
dirigidas ao doente respiratrio, nomeada-
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mente com DPOC; 2) aumentar a implementao da cessao tabgica; e 3) estimular a investigao nesta rea.
Integrar a interveno da dependncia tabgica nos programas de tratamento de doena crnica (DPOC) pode ser uma forma
eficaz de actuar10. Tendo em considerao o
interesse desta estratgia de tratamento integrado, o Programa Nacional de Preveno e
Controlo da Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica1 definiu vrias estratgias de interveno e formao, das quais se destacam as
duas primeiras:
Estratgia 1. Criao e desenvolvimento

de consultas antitabgicas;
Estratgia 2. Elaborao e divulgao de
normas de boas prticas na abordagem
antitabgica.
Este artigo de reviso pretende actualizar a

informao disponvel para o tratamento do
fumador com DPOC tendo como referncias principais os importantes documentos
que se referem:
Programa-tipo de actuao em cessao

tabgica9, divulgado pela Direco-Geral de Sade na forma de circular normativa, a partir de 2007;
As recomendaes dirigidas ao doente
respiratrio e divulgadas pela European
Respiratory Society11, em 2007;
A actualizao das recomendaes globais preconizadas pelo United States Department of Health and Human Services10, em 2008.
Este artigo d nfase s recomendaes consensuais principais e comenta tambm algumas dissonncias.
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Algumas das recomendaes defendidas

pela European Respiratory Society no so baseadas em ensaios aleatorizados e controlados (randomized controlled trials RCT mas
na opinio de peritos com experincia na
cessao tabgica de fumadores saudveis e
doentes respiratrios.
As recomendaes defendidas neste artigo
so as propostas pelas referncias descritas10,11 e so classificadas de acordo com o
nvel de evidncia que se descreve:
A evidncia baseada em muitos ensaios
bem desenhados, aleatorizados e controlados (RCT), com um padro de resultados
consistente;
B alguma evidncia baseada em ensaios
aleatorizados e controlados mas no considerados ptimos devido heterogeneidade das populaes estudadas e menor
consistncia dos resultados;
C reservada para situaes de interesse clnico em que a evidncia foi baseada no
em ensaios aleatorizados e controlados
mas em trabalhos publicados ou opinio
de peritos.
Assim, as recomendaes com o nvel de
evidncia A so mais slidas do que as recomendaes com nveis de evidncia B
ou C.
Pontos-chaves das recomendaes

1. Os doentes com DPOC tm uma necessidade maior e mais urgente para parar
de fumar, comparativamente com o fumador em geral, pelo que devem ser aconselhados a faz-lo, apesar de ser considerado frequentemente difcil (recomendao com
nvel de evidncia B11).
R e v i s t a
2. A cessao tabgica deve integrar qualquer

plano de tratamento do doente com DPOC.
Mdicos que tratam doentes com DPOC devem ter um papel contnuo proactivo na motivao de cada fumador para parar de fumar, no
tratamento para a cessao e nas recadas, quando estas ocorrem. Sendo necessrio:
a) Padronizar a abordagem dos hbitos tabgicos, recorrendo a mtodos que possam objectivar o consumo de tabaco,
como a medio do monxido de carbono (CO) no ar expirado (recomendao
com nvel de evidncia C11);
b) Sistematizar a identificao obrigatria e
automtica de fumadores, por exemplo
atravs de identificao electrnica (recomendao com nvel de evidncia A10);
c) Prescrever a teraputica farmacolgica
eficaz para a dependncia da nicotina,
como a bupropiona, a vareniclina e a teraputica de substituio de nicotina
(TSN), salvaguardadas as indicaes e
contraindicaes. Utilizar doses mais elevadas de TSN, durante mais tempo, ou,
ainda, combinao de diferentes frmacos, quando necessrio (recomendao
com nvel de evidncia A10);
d) Fornecer suporte comportamental em
mltiplas sesses, de acordo com o grau
de motivao (recomendao com nvel
de evidncia A10);
3. O documento da ERS recomenda (nvel
de evidncia C) a necessidade dos profissionais que tratam doentes respiratrios terem
conhecimentos especficos que lhes possibilitem atitudes adequadas e treino de capacidades e competncias para a resoluo de
problemas, sendo um requisito a educao
mdica contnua e acreditada11.
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O documento do United States Department

of Health and Human Services recomenda
(nvel de evidncia B) que todos os mdicos,
nas vrias fases da sua carreira, devero possuir treino de interveno no tabagismo, no
s para dar assistncia aos fumadores que desejam parar de fumar, mas tambm para motivar aqueles que no desejam parar de fumar. Este treino deve ser acompanhado de
sistemas de apoio (material que promova a
Abordagem, que Ajude a marcao de uma
data para a cessao e fornea materiais de
apoio e que Acompanhe posteriormente o
fumador10).
4. A aplicao destas normas poder ser
parcialmente financiada pela diminuio
dos custos decorrentes da prpria cessao, que se repercutem no s ao nvel do
internamento, mas tambm do ambulatrio. No entanto, dever ser estabelecido um
oramento prprio para a implementao
de protocolos de tratamento (recomendao
com nvel de evidncia A11).
Os tratamentos para a cessao tabgica (incluindo aconselhamento e medicao) so
comprovadamente benficos na relao
custo-efectivo, relativamente a outros tratamentos comparticipados, e devem ser fornecidos a todos os fumadores (recomendao
com nvel de evidncia A10).
Devem ser alocados aos subsistemas de sade os recursos necessrios, de forma a fornecer tratamentos eficazes (recomendao com
nvel de evidncia C10). Fornecer tratamento
para a cessao tabgica, custeado pelos subsistemas de sade, demonstrou, no s maior
utilizao deste tipo de interveno, mas
tambm aumento das tentativas para a cessao e maior percentagem de sucesso (recomendao com nvel de evidncia A10).
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R e v i s t a
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5. importante avaliar a funo pulmonar regularmente, para controlar a evoluo da doena e utilizar os resultados para
aumentar a motivao (recomendao com
nvel de evidncia C11).
6. Enquanto o documento da ERS defende
que, aos fumadores no motivados para parar,
deve ser prescrita TSN para reduzir o consumo
de tabaco, tendo como finalidade a cessao (recomendao com nvel de evidncia B11), o documento do US Department of Health and Human Services no recomenda este tipo de
interveno10, considerando que as estratgias
que visam a reduo dos hbitos tabgicos no
tm evidncia que as justifique e considerando
ainda que o objectivo a atingir na prtica clnica
dever ser essencialmente focado no tratamento
do uso e dependncia do tabaco10.
7. Aos fumadores no motivados para parar ou reduzir deve ser feito o aviso de que
o mdico retomar a mesma questo na
consulta seguinte (recomendao com nvel de evidncia C11).
Interveno no tabagismo
Tabagismo e dependncia
O tabaco apresenta duas caractersticas que,
por surgirem associadas, o convertem num
grave problema para a sade individual e
pblica. Uma dessas caractersticas tem a ver
com a dependncia provocada pela nicotina, e, a outra, com a elevada toxicidade atribuda s mltiplas substncias que se encontram na composio do fumo do tabaco.
a dependncia provocada pelo consumo
de tabaco que leva a OMS e a Sociedade
Americana de Psiquiatria a considerarem o
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tabagismo como uma doena aditiva crnica com recadas, exigindo uma interveno
especfica.
Para alm de diagnosticar a presena do tabagismo, so necessrias algumas avaliaes para
planear o tipo de ajuda a prestar. de grande
importncia conhecer o perfil de consumo do
fumador, compreender a motivao para mudar o seu comportamento, avaliar o nvel de
dependncia do tabaco e, ainda, identificar
possveis comorbilidades que interfiram na
cessao ou na deciso teraputica.
Avaliao do consumo de tabaco

A avaliao do uso de tabaco engloba informao sobre o incio do consumo, o tipo de tabaco, o nmero dirio de cigarros, a carga tabgica* e o nmero de tentativas anteriores de
cessao e respectiva caracterizao. Estas podero ser as perguntas bsicas a fazer a um fumador, mas a avaliao dos hbitos tabgicos, realizada atravs de questionrios, nem sempre
corresponde realidade12,13, particularmente
quando o fumador se encontra sob presso para
parar de fumar e no o consegue fazer.
Para validar o consumo, podem ser utilizados numerosos marcadores biolgicos, como
monxido de carbono, nicotina, cotinina e
tiocianatos, entre outros. A escolha dos marcadores a utilizar deve ter em considerao
no s a utilidade (dependente da especificidade e sensibilidade) mas tambm o custo e
a facilidade de utilizao (invasibilidade do
produto a analisar e demora dos resultados).
A utilizao de marcadores biolgicos pode
ainda ter benefcios adicionais, como au* Carga tabgica quantificada em (unidades/mao/
/ano). UMA = nmero mdio de cigarros fumados por
dia nmero de anos consumo / 20.
R e v i s t a
mentar a motivao do fumador e auxiliar o

ajuste farmacolgico. No caso da utilizao
da medio de monxido de carbono (CO)
no ar expirado, o conhecimento imediato
do resultado (observado pelo tcnico e pelo
doente em tempo real) no s valida o consumo (informando da manuteno do tabagismo ou da abstinncia) mas fornece tambm motivao ao doente, ao contrrio de
outros marcadores em que o resultado no
imediato.
A utilizao de marcadores biolgicos na
prtica clnica obriga a um conhecimento
dos valores ptimos de cut-off, bem como da
sensibilidade e especificidade dos mesmos
(Quadro I).
No caso de terem sido feitas tentativas anteriores, ainda importante analisar: os mtodos usados, a respectiva adeso e resultados,
o nmero e intervalo de tentativas e suas circunstncias (por exemplo, ocorridas em internamento), o tempo de durao, os motivos de recada, as dificuldades e os benefcios
sentidos durante a abstinncia.
Motivao para parar

A prontido ou forte motivao para parar
so cruciais para o sucesso da cessao tabgica. Das mltiplas formas para avaliar a
motivao na cessao tabgica (pergunta
directa, avaliao do processo de mudana
comportamental, escala de Richmond, escala visual analgica, etc.) no foi ainda encontrado um instrumento de medio que
rena as caractersticas ideais (validade, preciso, exactido e sensibilidade).
A dificuldade desta avaliao tem justificado a procura de novas formas de anlise e,
recentemente, tm sido utilizadas duas perguntas a responder de forma quantitati-
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Quadro I Marcadores biolgicos: Valor ptimo de cut-off, sensibilidade e especicidade para descriminar hbitos tabgicos
Marcadores biolgicos
Monxido de Carbono (CO)
CO ar expirado (ppm)
COHb (%)
Nicotina (ng/ml)
Plasma
Saliva
Urina
Cotinina (ng/ml)
Plasma
Saliva
Urina
Tiocianato (mol/l)
Plasma
Saliva
Urina
Sensibilidade
% de fumadores
detectados
Especicidade
% de no fumadores
detectados
IC 95% para % de
preciso
8*
1,6
90
86
89
92
86,2-91,7
83,0-89,2
2,3
21,8
58,6
88
90
89
99
99
97
89,4-93,8
91,6-95,2
93,3-96,3
13,7
14,2 **
49,7
96
96
97
100
99
99
98,3-99,1
98,5-99,3
98,4-99,2
78,0
1,64
118,0
84
81
59
91
71
89
81,1-87,9
66,0-76,0
67,0-77,0
Valor de cut-off
O valor de cut-off foi escolhido para minimizar o nmero de erros de classicao entre fumadores e no fumadores. Os valores de cut-off
apresentados neste quadro foram estabelecidos para uma determinada amostra13 e, assim, os valores precisos no podem ser generalizados para todas as situaes clnicas
* em doentes DPOC no fumadores podem ser encontrados valores de CO no ar expirado at 11 ppm, sendo ainda importante a exposio
ao fumo de tabaco ambiental e a desvantagem social14
** reviso de cut-off points efectuada aps medidas de controlo de tabagismo levaram reviso destes valores para 12 ng/ml15
va11,16 (utilizando uma escala visual analgica) (Fig. 1).

De forma simples, pode-se avaliar a inteno para parar de fumar perguntando ao
fumador Que importncia tem para si deixar de fumar?
Mas a resposta a esta questo, por si s, no ser
suficiente para avaliar a motivao do fumador.
Os factores intrnsecos ou extrnsecos que condicionam a inteno de parar de fumar no so
os nicos determinantes no processo de mudana comportamental, dado que alguns doentes portadores de doenas crnicas relacionadas
com o tabaco, mesmo sendo vrias vezes alertados pelos seus mdicos para parar de fumar, no
s falham repetidamente, como podem desenvolver tolerncia ao aconselhamento.
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R e v i s t a
P o r t u g u e s a
Os insucessos repetidos podero contribuir

para uma autoeficcia diminuda, de tal forma
que o fumador poder manifestar que j no
deseja parar de fumar16. Assim, conveniente
perguntar tambm ao fumador Como avalia
a sua confiana em conseguir parar de fumar?
A avaliao destas duas questes facilita a escolha da interveno ideal (Quadro II). Se
existe prontido para parar, o fumador tem
nveis elevados em ambas as variveis e pode
marcar-se de imediato a data para a cessao.
Se a inteno alta, mas a confiana baixa,
o tratamento e o apoio so cruciais para o
sucesso. Se a confiana alta, mas a inteno
de parar baixa, fundamental a educao
para a sade (ensino dos riscos e benefcios
em parar). Se nas duas escalas for atingido
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um nvel baixo, tem de se proceder ao aumento da motivao e da autoeficcia.

Quadro II Proposta de interveno de acordo com a motivao (inteno e conana)
Inteno Conana Proposta de interveno
Marcar o dia D para a cessao
Sim
Sim
tabgica
Tratamento e suporte so fundaSim
No
mentais para o sucesso
Ensino de riscos e benefcios em
No
Sim
parar
Aumentar a motivao e a autoNo
No
eccia
Na abordagem da cessao tabgica deve ser

evitado o discurso directivo e autoritrio,
predominantemente utilizado na prtica clnica, geralmente a forma mais eficaz de fornecer informaes rpidas, mas desapropriado para mudar atitudes. A discusso
franca dos problemas com o fumador aumenta a vontade e a motivao para a cessao, devendo optar-se por uma atitude compreensiva, respeitosa e emptica (resposta
afectiva apropriada situao de outra pessoa e no prpria situao colocar-se no
lugar do doente11,16.
Avaliao da dependncia
A maioria dos fumadores so dependentes
da nicotina, variando o nvel de dependncia de fumador para fumador. A avaliao
da dependncia particularmente importante nos fumadores que querem parar de
fumar, porque tem influncia no tipo de interveno.
A dependncia pode ser avaliada atravs de
questionrios ou da medio de marcadores
biolgicos. Dos questionrios disponveis, o
R e v i s t a
Fig. 1 Avaliao da motivao para parar de fumar
teste de Fagerstrm adaptado o mais utilizado (Quadro III). Este teste quantifica a
dependncia numa escala de 0 a 10, correspondendo o mais elevado a maior dependncia17.
Das seis perguntas que se formulam,
destacam-se, como indicadoras de maior
dependncia, as perguntas 1 e 4: intervalo
de tempo entre o acordar e consumo do
primeiro cigarro e nmero total de cigarros
fumados por dia. Considera-se muito dependente o indivduo que fuma nos primeiros 30 minutos depois de acordar e consome 20 ou mais cigarros por dia. Outro
indicador importante de dependncia elevada, se bem que pouco frequente, encontra-se nos consumidores de tabaco durante a
noite.
A avaliao da concentrao de nicotina ou
dos seus metabolitos, como a cotinina, no
sangue, urina ou saliva, tem tambm sido
usada, mais recentemente, como indicadora
de dependncia. A cotinina o marcador
biolgico mais utilizado por ter uma semivida maior (15 a 20 horas), podendo ser detectada aps 4 dias de exposio e poder
auxiliar a prescrio de teraputica de substituio. Um nvel de cotinina srica supe-
P o r t u g u e s a
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Quadro III Teste de Fagerstrm, adaptado

Responda por favor s seis perguntas que se seguem
1) Aps acordar, quando que fuma o 1. cigarro?
2) difcil para si no fumar em espaos onde proibido fumar (cinemas,

viagens de avio, etc.)?
3) Qual o cigarro que teria mais diculdade em abandonar?
4) Quantos cigarros fuma por dia?
5) Fuma mais frequentemente nas primeiras horas aps acordar do que no resto do dia?
6) Fuma, mesmo quando est doente e acamado?
rior a 250 mg/dl identifica fumadores com

maior dependncia18,19. A utilidade e facilidade desta avaliao fundamenta que se
aconselhe a que as unidades especializadas
em tabagismo utilizem este instrumento de
avaliao quantitativa.
Uma outra forma de avaliao da dependncia a medio do monxido de carbono. O uso de tabaco contribui para a absoro de muitos txicos, entre os quais o
monxido de carbono (CO), que facilmente mensurvel. A concentrao de monxido de carbono no ar expirado pode ser
considerada um indicador de consumo de
tabaco, fornecendo tambm informao sobre dependncia.
A curta semivida do monxido de carbono
(4 a 6 horas) permite, apenas, avaliar o consumo de tabaco nas ltimas horas. O nvel
de CO pode normalizar 24 a 48 horas aps
o consumo do ltimo cigarro. Pelo facto de
existirem comercializados mltiplos apare-
1130
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
Nos primeiros 5
minutos
Aps 6-30 minutos
Aps 31-60 minutos
Mais de 1 hora depois
Sim
No
O primeiro da manh
Outros
10 ou menos
11-20
21-30
Mais que 30
Sim
No
Sim
No
3
2
1
0
1
0
1
0
0
1
2
3
1
0
1
0
lhos que permitem a sua medio instantnea, a avaliao do CO no ar expirado deve

ser aproveitada para a motivao do fumador, auxiliando tambm a monitorizao do
consumo ao longo do tratamento.
Sob condies ambientais normais, no no
fumador, o nvel de CO no ar expirado,
habitualmente, no excede 4 ppm, podendo atingir 11 ppm em alguns doentes com
DPOC14. No fumador, o nvel de CO depende do nmero de cigarros fumados,
sendo geralmente superior a 10 ppm. A
semivida do CO varivel, em funo do
exerccio praticado, sendo diminuda para
1 hora em caso de exerccio e pode aumentar durante o sono at s 4-8 horas, pelo
que a medio deve fazer-se, preferencialmente, no final do dia20. O consumo de
outros tipos de tabaco, como cigarrilhas,
charutos ou outros, pode tambm ser
quantificado pela medio do CO, avaliando desta forma o nvel de exposio destas
d e
23-10-2009 12:56:32

Quadro IV Nveis esperados de CO de acordo com o consumo de cigarros

Nveis esperados de CO
no ar expirado
Sem consumo tabaco
2- 6 cigarros /dia
15- 20 cigarros /dia
> 40 cigarros /dia
< 10 ppm *
10 ppm
20 ppm
30 ppm
40 ppm
50 ppm
Nveis esperados de
carboxiemoglobina
(COHb)
< 1,6 % **
2%
4%
6%
7%
9%
Adaptado de Ferrero, et al22.

* Em alguns doentes no fumadores com DPOC podem ser encontrados valores de CO no ar expirado at 11 ppm14
** Menos de 5% dos indivduos no fumadores supera 1% da COHb20
formas de tabaco e servindo para o ensino

sobre riscos.
Quando se tem como objectivo inicial a
reduo e no a cessao, a monitorizao
do CO fundamental. Sabe-se que a diminuio do nmero de cigarros consumidos por dia pode ser compensada pelo aumento do nmero e profundidade das
inalaes e, deste modo, poder ser objectivado um valor de CO no ar expirado superior ao esperado21. A medio do CO
pode, assim, auxiliar o fumador a compreender que a cessao tabgica por completo dever ser o objectivo principal, de forma a diminuir efectivamente os riscos para
a sade.
Quando no se dispe de um analisador de
CO pode quantificar-se a carboxiemoglobina (COHb) ao realizar uma gasometria arterial. O monxido de carbono tem grande
afinidade com a hemoglobina (240 vezes
superior ao oxignio), formando a carboxiemoglobina que dificulta o transporte de
oxignio aos tecidos. No sangue, o CO tem
uma semivida de 6 horas20.
Existe uma relao linear entre o CO no ar
expirado e a COHb no sangue, concentraes de CO no ar expirado de 10 a 20
R e v i s t a
ppm, correspondem a 2 a 5% de COHb

(Quadro IV).
No entanto, e tal como pode acontecer com
a medio de CO no ar expirado, podem
tambm surgir taxas sanguneas elevadas de
COHb sem exposio directa ao fumo de
tabaco. So disso exemplo certos profissionais que contactam com leo diesel, soldadores, etc. ou aps intoxicao domstica
(sistema de aquecimento deficiente entre
outros).
Oportunidades de interveno
Nos ltimos anos, tem sido dado particular
destaque aos momentos de ensino, situaes de doena que motivam espontaneamente os indivduos a adoptar comportamentos de sade com reduo de riscos.
Situaes particulares, como o diagnstico
de uma doena, o internamento, o conhecimento de exames com alteraes ou as visitas mdicas podero favorecer a motivao
para a cessao.
A realizao de provas de funo respiratria
(PFR) a doentes que, muitas vezes, minimizam a sua percepo de risco de doena, podem proporcionar ao profissional de sade
P o r t u g u e s a
d e
1131
23-10-2009 12:56:32

uma ocasio para, de forma objectiva, personalizar o aviso para a cessao tabgica11,23,24.
Sabendo-se que apenas cerca de um quarto
dos fumadores desenvolve DPOC (o que
varivel com a carga tabgica e a idade do
fumador) e, ainda, que a existncia de sintomas pode ocorrer em fumadores sem DPOC
e, portanto, com PFR normais, dever ser
acautelado o devido aconselhamento, antes
e aps a realizao da espirometria, de forma a evitar o reforo do tabagismo.
Mesmo no sendo consensual a utilizao
da espirometria na motivao para a cessao tabgica25, no doente j com confirmao diagnstica poder ser mostrada a possibilidade de evoluo da sua doena de
acordo com o seu comportamento, relativamente ao tabagismo: manuteno dos hbitos ou cessao tabgica (Fig. 2).
O conceito de idade dos pulmes (a idade
que seria expectvel para o resultado de
FEV1 observado na espirometria) foi desenvolvido, em 1985, como forma facilitada de
transmitir os resultados e como instrumento de reforo para que os fumadores entendam a possibilidade de envelhecimento prematuro do pulmo26.
Nos ltimos anos, a espirometria tem sido
utilizada como estratgia isolada de incentivo
com resultados prometedores, no s atravs
da explicao do modelo de Fletcher e
Peto23,24, como tambm, mais recentemente,
incorporando essa informao no espirmetro e disponibilizando um grfico que posteriormente explicado ao fumador (Fig. 3)28.
Os fundamentos para utilizar o internamento como momento oportuno para a cessao
tabgica so vrios: 1) possibilidade de ajuda
regular por profissionais de sade que podem disponibilizar tratamentos farmacolgi-
1132
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
cos e no farmacolgicos que auxiliem a cessao; 2) ambiente propcio livre de fumo,

facilitador da mudana comportamental; 3)
necessidade de cumprimento legislativo29; e
4) custo-efectividade da medida10.
A ajuda para a cessao tabgica suportada
pelas estratgias da rede europeia de servios
de sade sem tabaco e, dado que a sua implementao tem sido crescente, no deve
ser menosprezada a possibilidade de interveno no internamento. A cessao tabgica no internamento tem eficcia comprovada30, mas, como seria de esperar, tambm
importante a manuteno da interveno,
aps a alta hospitalar, pelo que se sugere o
suporte aps a alta com um seguimento mnimo de um ms e que poder ser efectuado
com telefonemas proactivos30,31.
O documento do United States Department
of Health and Human Services10 recomenda
que sejam promovidas polticas para garantir e apoiar os doentes internados fumadores, sugerindo seis estratgias que se descrevem no Quadro V. Quanto prescrio de
teraputica, feita uma ressalva no que respeita aos doentes internados em cuidados
intensivos, dada a evidncia cientfica escassa sugerir que a TSN poder no ser apropriada32.
Se o doente internado tiver uma experincia
positiva no alvio da privao, com teraputica, aderir mais facilmente a tratamentos
mais intensivos numa prxima tentativa
para a cessao tabgica.
Comorbilidades e automedicao
Muitos fumadores com elevados consumos de tabaco tm doena psiquitrica,
como a ansiedade, a depresso, a esquizofrenia e o consumo concomitante de ou-
d e
23-10-2009 12:56:32

Fig. 2 O modelo de Fletcher e Peto compara a evoluo do FEV1 ao longo da vida de acordo com a susceptiblidade ao fumo do tabaco, ou seja, deteriorao progressiva e acelerada
do FEV1 com a continuao dos hbitos nos fumadores suceptveis e deteriorao lenta do
FEV1 nos no fumadores e fumadores no susceptveis (evoluo no caso de cessao tabgica). O intervalo entre as duas linhas a tracejado largo e azul correspondem aos valores de
FEV1 esperado no no fumador ou no indivduo no susceptvel ao tabaco (a tracejado limites superior e inferior do normal).
No modelo de Fletcher e Peto salientado o benefcio funcional em parar de fumar, passando
a deteriorao funcional a ser menos acelerada e semelhante vericada no no fumador ou
no fumador no susceptvel (linha lils e linha roxa). Adaptado de Fletcher e Peto27
Fig. 3 Utilizando o modelo de Fletcher e Peto, pode ser explicada a reduo gradual da funo pulmonar prevista com a idade, para melhor compreenso do efeito
do tabaco no efeito de envelhecimento acelerado do pulmo. Por exemplo, a um fumador de 52 anos explicado que o seu resultado de FEV1 , determinado na espirometria (bola vermelha e seta 1), seria o equivalente ao resultado esperado num
indivduo de 75 anos no fumador ou no susceptvel ao tabaco, ou seja: a sua idade
pulmonar 23 anos superior idade real (52 anos). Adaptado de Parkes28
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
d e
1133
23-10-2009 12:56:32

Quadro V Polticas para apoiar os fumadores internados

Aco
Promover
tratamento da
dependncia do
tabaco a todos
os internados
Estratgias de implementao
1) Implementar um sistema de identicao dos hbitos tabgicos em todos os doentes hospitalizados
2) Nomear mdico/s remunerados para o tratamento ao nvel de todos os servios
3) Dispor de tratamento para todos os fumadores internados
4) Acrescentar aos formulrios hospitalares os frmacos aprovados para a cessao
5) Garantir a adeso aos regulamentos a favor dos servios de sade sem tabaco
6) Educar os prossionais de sade no sentido de prescreverem medicao de primeira linha para reduo dos sintomas de privao, mesmo se os doentes no desejarem parar de fumar
Adaptado de Fiore10
tras drogas. O tabagismo encarado por

muitos destes doentes como uma forma de
lidar com o stress da vida diria, utilizando
o tabaco como automedicao. Contudo,
a depresso e a ansiedade so de longe as
que mais frequentemente se associam
DPOC.
Para uma interveno mais efectiva no fumador com DPOC, importante excluir a
depresso, uma vez que esta motiva cerca de
25 % das recadas33. Para isso, aconselhvel aplicar questionrios, como o teste de
ansiedade e depresso (HAD), ou simplesmente saber se o doente na maior parte dos
dias das duas ltimas semanas se tem sentido
em baixo.
Na presena de depresso, a prescrio de teraputica dirigida (ou mesmo o acompanhamento psiquitrico) podem ser necessrios.
Controlo do peso
O aumento de peso, entre 3 a 5 kg, verificado habitualmente no primeiro ano aps cessao, , em parte, devido diminuio do
metabolismo basal e/ou ao aumento da ingesto calrica.
Nos doentes com DPOC e baixo ndice de
massa corporal (IMC), factor de mau prognstico para a doena, o aumento de peso
1134
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
verificado com a cessao tabgica de grande interesse, podendo at servir como incentivo para deixar de fumar.
Por outro lado, nos indivduos com elevado
IMC, sempre prefervel um pequeno aumento de peso manuteno do tabagismo.
Nestes casos, deve ser efectuado um ensino
correcto da alimentao, aconselhado o uso
de frmacos que atrasem o aumento de peso
(TSN formulaes de aco rpida e bupropiona) e poder ainda ser encorajada a prtica de exerccio fsico. Trs meses aps a
cessao, podem ser tentadas medidas dietticas mais restritivas.
Tratamento comportamental
do tabagismo
Existem trs tipos de intervenes psicolgicas e comportamentais aceites para intervir
na cessao tabgica:
Programas de auto-ajuda;
Aconselhamento breve;
Aconselhamento (individual, em grupo
ou telefnico).
No que respeita ao tratamento comportamental podem ser feitas as seguintes recomendaes:
d e
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1. Programas de autoajuda estruturados

para fumadores que querem parar de fumar, sem contacto intensivo com o profissional de sade so recomendados (pelo
documento da ERS11, com um nvel de evidncia A, e pelo documento do United States Department of Health and Human Services10, com nvel de evidncia B).
O recurso a materiais de autoajuda em formato de papel ou acessveis pela internet,
como folhetos34, vdeos, CD ROM, entre
outros, podem ter eficcia potenciada quando o seu contedo se destina a problemas
particulares, como o caso da DPOC, e est
adaptado em funo das diferenas culturais, de sexo, etrias ou outras.
Materiais fornecidos atravs de computador
tm ainda a vantagem de poderem alcanar
um grande nmero de fumadores, serem
detalhados no seu contedo, de acordo com
as necessidades ou caractersticas individuais, e serem de baixo custo. Esta via de acesso permite ainda desenvolver programas
com interaco e monitorizao de um plano de cessao.
2. O aconselhamento breve, destinado
cessao tabgica e ao aumento da motivao, prestado por todos os profissionais
de sade, nomeadamente por mdicos ou
enfermeiros, tem baixa eficcia, mas efeito
significativo (recomendao com nvel de
evidncia A11). No entanto, no doente com
DPOC muitas vezes necessrio recorrer a
aconselhamento mais intensivo. So especialmente os fumadores menos dependentes
os que tm resultados com esta interveno.
3. Existe uma forte relao dose-resposta
entre o tempo de demora do aconselhamento face a face e o sucesso na cessao tabgica. As intervenes intensivas tm mais sucesso do que as breves. Os tratamentos com
R e v i s t a
8 sesses tm maior probabilidade de xito do que com 3 sesses (recomendao

com nvel de evidncia A11,10).
Os tratamentos com durao total at 5 horas (n. de sesses vezes demora da consulta)
so significativamente mais eficazes10.
4. O aconselhamento em grupo tem eficcia comprovada sobreponvel ao aconselhamento individual (recomendao com
nvel de evidncia A10).
Tem a vantagem de fornecer a possibilidade
de apoio mtuo entre elementos do grupo e
poder apresentar uma relao custo-benefcio melhor do que o aconselhamento
individual, por possibilitar o tratamento
concomitante de vrios fumadores; no entanto nem todos os fumadores aderem a este
formato de interveno.
5. O aconselhamento proactivo telefnico, o aconselhamento em grupo e o aconselhamento individual so eficazes e devem ser utilizados (recomendao com
nvel de evidncia A10). O aconselhamento
telefnico proactivo eficaz, comparado
com outras intervenes mnimas (recomendao com nvel de evidncia A11).
O aconselhamento telefnico35 pode suplementar as intervenes face a face ou
substitu-la, complementando intervenes
de autoajuda. Tambm pode ser usado para
optimizar o suporte para o dia planeado
para a cessao e ajudar a responder a algumas necessidades do fumador em programa
de cessao. O aconselhamento telefnico
pode ser:
Proactivo O contacto feito pelo

profissional de sade com o fumador;
Reactivo O contacto desencadeado pelo fumador para uma linha telefnica de ajuda (em Portugal existe o
P o r t u g u e s a
d e
1135
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SOS deixar de fumar, com o nmero

808 208 888).
6. A combinao de aconselhamento e
medicao mais eficaz para a cessao
tabgica do que a medicao ou o aconselhamento em separado. Existe uma relao
directa entre nmero de sesses de aconselhamento, quando combinadas com medicao, e a possibilidade de sucesso na cessao tabgica (recomendao com nvel de
evidncia A10).
As recomendaes para o tratamento comportamental baseadas na evidncia esto definidas quanto sua forma, mas no quanto
ao seu contedo (tcnicas a aplicar).
A multiplicidade de intervenes comportamentais utilizadas no tratamento do fumador36 (Quadro VI), a utilizao de tcnicas
combinadas no mesmo indivduo de acordo
com as necessidades individuais encontradas, bem como a aplicao dessas intervenes por diferentes profissionais de sade e
com nveis diferentes de intensidade, aumentam a heterogeneidade da interveno
comportamental e dificultam a anlise de
eficcia.
O apoio comportamental consiste em discutir, aconselhar, encorajar e promover actividades que 1) maximizem a motivao para
manter a abstinncia, 2) minimizem a moti-
vao para fumar, 3) desenvolvam capacidades de autorregulao promovendo comportamentos alternativos, e 4) aumentem a
adeso medicao36.
Nos ltimos anos, as quatro tcnicas mais
recomendadas no aconselhamento prtico45
eram: 1) resoluo de problemas / treino de
capacidades e competncias/ controlo do
stress; 2) suporte social intratratamento
(contacto directo mdico-fumador); 3) suporte social extratratamento; e 4) tcnicas
aversivas. Mas estas duas ltimas deixaram
de ser recomendadas na recente reviso do
United States Department of Health and Human Services10. Alis, no que respeita s tcnicas aversivas, estas nunca tiveram aplicao prtica nos fumadores com doenas
relacionadas com tabaco. No Quadro VII,
expem-se alguns aspectos das duas tcnicas
de tratamento comportamental de maior
evidncia a utilizar no fumador em geral.
No fumador com DPOC, foram j desenvolvidas algumas tcnicas a aplicar durante
o tratamento (utilizao da medio de CO
no ar expirado e espirometria para o aconselhamento).
No havendo periodicidade especialmente recomendada para o doente com DPOC, sugere-se que a frequncia do tratamento comportamental e ajuste do tratamento farmacolgico
sejam adaptados s necessidades sentidas caso a
Quadro VI Tcnicas comportamentais utilizadas em cessao tabgica

Tcnicas de apoio comportamental utilizadas
Marcar uma data para parar
Providenciar conana
Abordar as preocupaes do fumador
Estabelecer uma relao
Fornecer informao sobre CO expirado
Informar sobre a medicao
Dar relevncia ao dinheiro poupado
Dar relevncia aos ganhos em sade
1136
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
Combinar um seguimento
Fomentar apoio social
Reestruturar o meio ambiente
Desenvolver um plano personalizado
Desenvolver comportamentos alternativos
Elogiar os sucessos
Estruturar o dia
Preparar potenciais diculdades
d e
23-10-2009 12:56:33

Quadro VII Tcnicas comportamentais mais ecazes

Tratamento comportamental
Aconselhamento prtico
Exemplos
(resoluo de problemas, treino de capacidades)
Reconhecer as situaes de risco identicar aconteci- Afectos negativos e stress
mentos, estados interiores, ou actividades que aumentam o Estar rodeado por outros fumadores
Beber lcool
risco de fumar ou a recada
Reconhecer as urgncias em fumar
Possibilidades de obter tabaco
Desenvolver estratgias de coping identicar e treinar ca- Aprender a antecipar e evitar situaes tentadoras
pacidades para resolver situaes de perigo.
Aprender estratgias cognitivas para diminuir humor negativo
Realizar mudanas no estilo de vida para diminuir stress,
melhorar a qualidade de vida e diminuir a exposio ao
tabaco
Aprender actividades cognitivas e comportamentais para
lidar com a urgncia de fumar (i.e. distrair a ateno, modicar rotinas)
Fornecer informao bsica - sobre fumar e deixar de fumar "Uma s passa" pode facilitar a recada
com sucesso
Sintomas de privao geralmente tm o seu pico na primeira e segunda semanas, mas podem durar meses
Natureza aditiva do tabaco
Suporte intratratamento
Exemplos
Encorajar o doente no processo de cessao
Lembrar que existem tratamentos ecazes para tratar a
dependncia do tabaco
Lembrar que metade das pessoas que fumavam conseguiram parar
Comunicar conana na capacidade de o fumador ter
sucesso
Transmitir cuidado e ateno
Perguntar ao doente como se sente relativamente cessao tabgica
Exprimir preocupao e vontade em ajudar sempre que
necessrio
Perguntar sobre os medos e ambivalncias relativos
cessao
Encorajar o doente a falar sobre a sua tentativa de cessao Perguntar sobre:
Razes por que quer parar de fumar
Preocupaes ou medos em parar
xitos que o doente tenha tido
Diculdades durante o processo de cessao
caso, podendo ser programadas consultas intercaladas, com telefonemas proactivos, semelhana do proposto no programa-tipo de
actuao da DGS9 (quatro a seis consultas m-
R e v i s t a
dicas e trs a quatro contactos telefnicos a realizar pelo enfermeiro ou pelo mdico).
Os fumadores abstinentes podem ter sintomas de privao com durao prolongada e,
P o r t u g u e s a
d e
1137
23-10-2009 12:56:33

por isso, os profissionais de sade devem,

no s explicar a possibilidade de ocorrncia
dos mesmos, durao, intensidade e evoluo, mas tambm ensinar estratgias para
resoluo desses sintomas, dado que esse conhecimento ajuda a manter a abstinncia.
de todo o interesse para o fumador aprender a reconhecer situaes de risco de fumar,
como eventos sociais, ingesto de bebidas alcolicas, encontros com amigos, etc. Devendo, ainda, ser advertidos de que apenas uma
passa pode desencadear uma recada.
O uso dirio de tabaco, aps tratamento
adequado (incluindo teraputica farmacolgica), considerado insucesso. No entanto,
importante felicitar o fumador pela tentativa. Uma nova tentativa deve ser encorajada e programada. Certos autores recomendam que no seja feita repetio da prescrio
farmacolgica nos 6 meses seguintes37.
Fumadores que no querem parar

de fumar
Mesmo nos fumadores que no querem parar de fumar, deve ser utilizada uma interveno breve para promover a motivao de
parar, de acordo com o anteriormente desenvolvido no pargrafo (motivao para parar). Os fumadores resistentes cessao
podem desconhecer os efeitos nefastos do
tabaco e os benefcios em parar, necessitar
de apoio financeiro, ter medos ou preocupaes relacionadas com a cessao ou podem,
ainda, estar desmoralizados com recadas
anteriores.
Estes fumadores podero ser sensveis a interveno motivacional breve, baseada nos
princpios da entrevista motivacional, que
tem eficcia comprovada no aumento de
tentativas de cessao futuras.
1138
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
Os princpios da entrevista motivacional so

quatro: 1) expressar empatia; 2) fazer emergir
a discrepncia, 3) lidar com as resistncias; e
4) reforar a autoeficcia9,10. Estes so os
princpios da estratgia dos 5 Rs: Relevncia, Riscos, Recompensas, Resistncias e Repetio, desenvolvidos e aplicados desde 200045.
A aplicao destes princpios no fumador
que no quer parar de fumar, de uma forma
breve, sistemtica, organizada e com eficcia
comprovada, toma particular importncia
se considerarmos a realidade do problema
em si. Em Portugal, em 2006, um em cada
trs fumadores tinha feito uma ou mais tentativas para parar de fumar, no ano anterior,
mas apenas 14% tinha procurado ajuda de
um profissional de sade38. No mesmo inqurito38, tambm a utilizao de medicao com eficcia comprovada tinha sido
abaixo do esperado (apenas 15% dos fumadores que tinham tentado parar de fumar
utilizaram TSN). Pelo que se pode inferir
que a maioria dos fumadores, no s no
tenta parar de fumar, como, quando o faz,
no procura, ainda, o tratamento de eficcia
comprovada (ajuda comportamental e farmacolgica).
Mesmo no existindo definio para fumador resistente (hardcore), os diferentes critrios utilizados em Inglaterra39 e Estados
Unidos40 calcularam prevalncia entre 16%
a 5,2% destes fumadores, respectivamente.
Em Portugal, desconhece-se a prevalncia de
fumadores resistentes (hardcore) em geral e
desconhece-se, tambm, a prevalncia deste
grupo de fumadores na populao com
DPOC. Tal como foi desenvolvido no pargrafo Avaliao do consumo de tabaco., a
aplicao de um questionrio neste grupo de
doentes poderia ser dificultada pela presso
para parar de fumar12,13.
d e
23-10-2009 12:56:33

Apesar de no serem sobreponveis as definies de resistente (hardcore) e fumador em

fase de pr-contemplao, a avaliao do
estdio de mudana comportamental (modelo transterico de Diclemente e Prochaska)
em doentes com e sem DPOC4 no detectou
diferenas significativas entre fumadores no
que respeita ao estdio de mudana comportamental (em fase de pr-contemplao:
49,7 e 42,6% dos fumadores, respectivamente, com e sem DPOC), nmero de tentativas para parar, nem to pouco nos motivos para parar relacionados exclusivamente
com a sade (Quadro VIII).
, por isso, um desafio intervir nestes fumadores que no procuram, voluntariamente,
as consultas especializadas de cessao tabgica, mas frequentam, no dia-a-dia, as consultas de medicina familiar e de pneumologia, entre outras, os servios de urgncia e os
internamentos, sendo esses os locais de eleio para intervir adequadamente.

A aplicao sistematizada da interveno
breve, por todos os profissionais de sade,
no modelo 5AA ou 5RR, em todos os actos
praticados em sade (consultas, internamentos, exames complementares, servios
de urgncia etc.), uma boa prtica a universalizar, mas s poder ser aplicada se todos os profissionais conhecerem o seu contedo e reconhecerem a sua utilidade. Na
tentativa de facilitar a aplicao sistematizada, foram encontradas outras formas mais
simplistas (2AAs) ou de memorizao mais
simples (ABC).
O modelo 2AAs (Abordar e Aconselhar) ou
interveno mnima uma alternativa para
os profissionais que no dispem de tempo
ou conhecimentos para a aplicao dos 5AAs
e o modelo ABC pretende substituir o es-
Quadro VIII Fumadores resistentes e em pr-contemplao
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
d e
1139
23-10-2009 12:56:33

quema de interveno dos 5AAs, ao abordar

os hbitos tabgicos de todos os doentes, fornecendo um breve aconselhamento para parar de fumar, independentemente da vontade de parar de fumar, e apoiando a cessao
daqueles que o desejarem fazer (incluindo
tratamento comportamental face a face ou
telefnico e tratamento farmacolgico)41.
Tratamento farmacolgico
do tabagismo
Apesar de a cessao tabgica ser a medida
teraputica mais importante no doente com
DPOC, h poucos estudos sobre a efectividade e segurana das diferentes opes teraputicas neste grupo de doentes.
A teraputica de substituio de nicotina
(TSN) a mais estudada e, no que respeita
segurana, incontornvel a referncia a um
estudo multicntrico (Lung Health Study),
envolvendo um elevado nmero de fumadores com DPOC ligeira a moderada, medicados com gomas de nicotina42. So conhecidos poucos estudos com a bupropiona na
DPOC e nenhum com a vareniclina.
No que respeita ao tratamento farmacolgico
podem ser feitas as seguintes recomendaes:
1. Todos os fumadores em vias de deixar
de fumar devem ser encorajados a usar teraputica farmacolgica, considerada eficaz para a cessao tabgica, excepto na
presena de contraindicaes ou de situaes particulares em que a evidncia da
sua eficcia seja insuficiente (mulher grvida, fumadores ligeiros e utilizadores de
tabaco sem fumo) (recomendao com nvel de evidncia A11,10).
2. Esto disponveis, para a cessao tabgica, frmacos considerados de primeira
linha, de acordo com a sua maior eficcia
1140
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
e segurana, com nicotina (TSN) e sem

nicotina (bupropiona SR e vareniclina).
(recomendao com nvel de evidncia
A11,10). No entanto, a vareniclina no foi
considerada de primeira linha pela ERS por
haver poucos estudos e no visarem grupos
como a DPOC.
3. As diversas formas teraputicas de substitutos de nicotina (gomas, sistemas transdrmicos, inaladores, spray nasal e pastilhas de chupar) tm idntica efectividade
na cessao tabgica (recomendao com
nvel de evidncia A11,10). No entanto, as
pastilhas de chupar so consideradas com
nvel de evidncia B por Fiore, porque a evidncia se baseia em poucos estudos.
4. A combinao de frmacos pode obter
benefcios teraputicos sem aumento de
efeitos adversos significativos. Das combinaes efectivas so recomendadas as que
utilizam frmacos de primeira linha, como
por exemplo: sistema transdrmico de nicotina, associado ao inalador de nicotina
ou a TSN SOS ou bupropiona (recomendao com nvel de evidncia B11).
A ERS considera a associao de sistema transdrmico a outra TSN com nvel de evidncia
B. Mostra-se, na Fig. 5 que a associao do
sistema transdrmico de nicotina TSN SOS
foi a mais efectiva (estudos realizados em fumadores no necessariamente com DPOC).
5. A TSN pode ser usada em todos os fumadores com DPOC, independentemente da gravidade e do nmero de cigarros
consumidos (recomendao com nvel de
evidncia B11). A TSN a teraputica utilizada h mais tempo, a mais estudada e considerada segura e efectiva, mesmo no doente
com DPOC.
6. A TSN e a bupropiona so efectivas e
bem toleradas em fumadores com DPOC
d e
23-10-2009 12:56:34

e doena cardiovascular estvel (recomendao com nvel de evidncia A11). H muito poucos estudos que analisem a efectividade da bupropiona na DPOC, pelo que Fiore
no lhe atribui nvel de evidncia.
7. A nortriptilina pode ser utilizada como
frmaco de segunda linha para tratar a
dependncia do tabaco (recomendao
com nvel de evidncia B para a ERS11 e
com evidncia A para Fiore10). A combinao de nortriptilina com sistemas transdrmicos de nicotina efectiva. A sua aco
antidepressiva pode beneficiar doentes com
DPOC.
8. O acompanhamento regular importante e relacionado com o sucesso a longo
prazo (recomendao com nvel de evidncia B ERS11). fundamental acompanhar o
fumador para ajuste de doses da teraputica,
monitorizao de efeitos adversos e apoio
comportamental.
Tendo por base estas recomendaes e comentrios, sugere-se no Anexo I um esquema clssico de prescrio teraputica. Este
esquema poder ser eventualmente alterado
em fumadores muito dependentes da nicotina, com recadas e insucessos teraputicos.
Aspectos gerais do tratamento

farmacolgico do tabagismo
No que respeita TSN, convm lembrar
que:
A dosagem recomendada varia com o

grau de dependncia;
A durao do tratamento dever ser a
recomendada, podendo, no entanto, ser
prolongada com segurana;
No h evidncia suficiente para escolher uma formulao de TSN em detri-
R e v i s t a
mento de outra formulao, pelo que

deve ser respeitada a preferncia individual;
Nos fumadores muito dependentes so
mais eficazes as gomas de 4 mg do que
as de 2 mg (nvel de evidncia10);
No foram encontradas diferenas de
efectividade entre os sistemas transdrmicos de 16 horas e os de 24 horas.
Diversas mudanas que tm ocorrido na

forma, via e doses de administrao da
TSN tm contribudo para um aumento
significativo da eficcia desta teraputica.
Destas mudanas destacam-se a individualizao das doses, a utilizao de doses elevadas, o prolongamento da teraputica, o tratamento do perodo
pr-abandono do tabagismo, a reduo
para parar assistida com nicotina, a combinao de diferentes formulaes de
TSN, a combinao da TSN com outros
frmacos e a utilizao da TSN para a
abstinncia temporal43.
1. Individualizao de doses
As doses de TSN habitualmente prescritas
cobrem entre 35% e 45% dos nveis de nicotina que o fumador atinge, quando fuma
regularmente, o que pode explicar os insucessos teraputicos e recadas no processo de
abandono43.
A indicao da dosagem da teraputica baseada na determinao da cotinina (principal metabolito da nicotina) no sangue,
urina ou saliva do fumador, dias antes da
cessao tabgica, facilita a prescrio adequada e pode estar indicada em doentes
com DPOC que no parem de fumar com
as doses teraputicas habitualmente reco-
P o r t u g u e s a
d e
1141
23-10-2009 12:56:34

mendadas. No sendo possvel generalizar

as tcnicas adequadas para a determinao
de metabolitos, a sua anlise deve ser reservada para unidades especializadas em
tabagismo43.
2. Doses altas de TSN

A utilizao de doses altas de TSN, face s
doses convencionais, no tem mostrado
maior efectividade. Tem no entanto sido demonstrada a segurana desta abordagem teraputica. Poder, pois, estar indicada em
fumadores muito dependentes, com insucessos prvios com teraputica em doses padronizadas10,43.
Esta estratgia teraputica pode ser adequada para alguns fumadores com DPOC.
Consegue-se associando, por exemplo, dois
sistemas transdrmicos de nicotina (15 mg+
+10 mg). Deve ser instituda apenas em unidades especializadas em tabagismo.
3. Durao prolongada com TSN

Considera-se que h prolongamento do tratamento da TSN quando se utiliza TSN durante mais de 3 a 6 meses aps o abandono
do tabaco.
Este prolongamento da TSN pode estar indicado para fumadores muito dependentes
da nicotina, com recadas durante o tratamento com TSN ou aps a sua suspenso e,
ainda, em fumadores em que se assiste a um
aumento da sndroma de abstinncia quando se reduz a dose teraputica10.
4. Combinao de frmacos
A combinao de alguns frmacos tem mostrado ser efectiva nalguns estudos (Quadro
1142
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
IX). As combinaes recomendadas associam frmacos de primeira linha, como o

sistema transdrmico de nicotina, com o
inalador de nicotina, o sistema transdrmico de nicotina com TSN ad libitum e o sistema transdrmico de nicotina com a bupropiona. Outras combinaes efectivas so
as que associam o sistema transdrmico de
nicotina a nortriptilina ou antidepressivos
de segunda gerao, como a paroxetina ou a
venlafaxina10.
A teraputica combinada de substitutos de
nicotina associa uma formulao estvel de
libertao mais lenta (sistema transdrmico) a outra rpida que actue na urgncia
compulsiva. De entre estas associaes,
encontra-se a que apresenta maior efectividade (sistema transdrmico de nicotina com
TSN ad libitum).
Na altura de escolher a TSN, convm ter
presente que as diferentes formulaes
de nicotina disponveis no tm a capacidade de atingir concentraes plasmticas arteriais to elevadas como o fumo de
tabaco, como podemos observar na
Fig. 4. Nesta figura, comparam -se os nveis de nicotina plasmtica alcanada
pelo cigarro com diferentes formulaes
farmacuticas de nicotina. visvel que
nenhuma das formulaes obtm nveis
to elevados nem disponibiliza to rapidamente nicotina para a circulao como
o cigarro, razo pela qual no eliminam
totalmente os sintomas da sndroma de
abstinncia.
Convm destacar o baixo nvel plasmtico
obtido pelo adesivo transdrmico nas primeiras horas, e esta a razo porque no
controla a urgncia compulsiva inicial, o
que tem levado a associar apresentaes de
libertao mais rpida, como as gomas ou
d e
23-10-2009 12:56:34

Fig. 4 Perl da concentrao srica de nicotina aps fumar um cigarro (a vermelho em linha contnua) e utilizando diferentes formulaes da teraputica de substituio da nicotina (a azul em linhas tracejadas) aps um perodo de abstinncia
nocturna de tabaco. Adaptado de Henningeld44
pastilhas de chupar, em fumadores muito

dependentes.
Este artigo de reviso no desenvolve estratgias como: o tratamento do perodo de
pr-abandono do tabagismo, a reduo para
parar, assistida com nicotina, e a utilizao
da TSN para a abstinncia temporal, por
no terem sido, at ao momento, suficientemente estudadas para poderem ser recomendadas.
Em relao bupropiona, deve ser ponderada a sua prescrio no doente com DPOC
grave, pois os estudos conhecidos no analisam a efectividade e segurana neste grupo
de doentes.
Convm no esquecer que a farmacoterapia, tal como acontece em outras dependncias, apenas facilita a mudana de com-
R e v i s t a
portamentos, mas no os altera. Por isso, a

evico tabgica deve compreender a associao de tratamentos farmacolgicos, psicolgicos e comportamentais, que aumentam consideravelmente o xito, quando
integrados num plano personalizado a cada
fumador.
Aspectos organizativos
a implementar em Portugal
Proposta de comparticipao/financiamento
para o tratamento do tabagismo na DPOC
Actualmente, est estabelecido, com um nvel
de evidncia mais elevado (A), que existem
tratamentos farmacolgicos eficazes para ajudar os fumadores a parar e que apresentam
P o r t u g u e s a
d e
1143
23-10-2009 12:56:34

Quadro IX Efectividade e nveis de abstinncia para os vrios frmacos utilizados em monoterapia ou combinados comparados com o placebo ao 6. ms de cessao.
80
Odds ratio
estimada
(IC 95%)
1.0
% estimada
de abstinncia
(IC 95%)
13.8
5
4
3.1 (2.5-3.8)
2.3 (1.7-3.0)
33.2 (28.9-37.8)
26.7 (21.5-32.7)
4
6
3
6
3
26
32
10
5
15
2.2 (1.5-3.2)
2.2 (1.5-3.2)
2.1 (1.5-3.0)
2.1 (1.5-2.9)
2.1 (1.2-3.7)
2.0 (1.8-2.2)
1.9 (1.7-2.2)
1.9 (1.7-2.3)
1.8 (1.3-2.6)
1.5 (1.2-1.7)
26.5 (21.3-32.5)
26.1 (19.7-33.6)
25.4 (19.6-32.2)
24.8 (19.1-31.6)
25.0 (15.7-37.3)
24.2 (22.2-26.4)
23.4 (21.3-25.8)
23.7 (21.0-26.6)
22.5 (16.8-29.4)
19.0 (16.5-21.9)
3
3
2
2
3
3.6 (2.5-5.2)
2.5 (1.9-3.4)
2.3 (1.3-4.2)
2.2 (1.3-3.6)
2.0 (1.2-3.4)
36.5 (28.6-45.3)
28.9 (23.5-35.1)
27.3 (17.2-40.4)
25.8 (17.4-36.5)
24.3 (16.1-35.0)
N.
braos
Medicao
Placebo
Monoterapia
Vareniclina (2mg/dia)
Spray nasal (TSN)
Sistema transdrmico (TSN) em altas doses (>25mg)
(durao habitual ou longa)
Goma (TSN) longa durao (>14 sem.)
Vareniclina (1mg/dia)
Inalador (TSN)
Clonidina
Bupropiona SR
Sistema transdrmico (TSN) durao 6-14 sem.
Sistema transdrmico (TSN) durao >14 sem.
Nortriptilina
Goma (TSN) durao 6-14 sem.
Teraputicas combinadas
Sistema transdrmico (TSN)
durao >14 sem. + ad lib TSN (goma ou spray)
Sistema transdrmico (TSN) + bupropiona SR
Sistema transdrmico (TSN) + nortriptilina
Sistema transdrmico (TSN) + inalador (TSN)
Sistema transdrmico (TSN) + antidepressivos 2. gerao
Os resultados apresentados neste Quadro no traduzem exclusivamente o efeito do tratamento farmacolgico mas tambm o da associao com o tratamento comportamental10. Convm, ainda, salientar que a eccia dos tratamentos vericada nos estudos a medida do efeito de intervenes em condies ideais o que nem sempre se traduz na efectividade
das intervenes efectuadas na prtica clnica diria
uma relao custo/efectividade significativamente melhor que outros tratamentos para

doenas crnicas (hipertenso arterial ou a hipercolesterolemia)45. Com o mesmo grau de
evidncia est assente que a cessao tabgica
o gold standard de todas as medidas preventivas10. consensual que o tabagismo pode
provocar dependncia e, consequentemente,
dever ser alvo de interveno especfica.
Faz assim todo o sentido que, tal como para
o tratamento das doenas crnicas referidas,
1144
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
bem como para os tratamentos para outras

dependncias, o tratamento do tabagismo
seja comparticipado pelo Servio Nacional
de Sade.
Existe alguma evidncia de que o financiamento da teraputica farmacolgica especfica
para a cessao tabgica aumenta a sua eficcia com um aumento de custos mnimo46.
H algum receio de que a generalizao do
financiamento do tratamento farmacolgico
negligencie o tratamento comportamental e
d e
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Quadro X Estratgias a implementar do PNPC da DPOC, relacionadas com o tabagismo

Estratgias de interveno do Plano Nacional de Preveno e Controlo da DPOC1
relacionadas com o tabagismo
N. 1 Criao e desenvolvimento de consultas de tabagismo, tambm apoiada pelo artigo 21. da Lei n. 37/20072
consultas de cessao tabgica
N. 18 Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a divulgao, junto da populao geral e de grupos especcos, de informao sobre: preveno da DPOC, educao para o controlo da DPOC, tambm apoiada pelo
artigo 20. da Lei n. 37/20072 informao e educao para a sade
Programa Nacional de Preveno e Controlo da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Circular Normativa n. 04/DGCG, de 17/03/2005
Lei n 37/2007. Dirio da Repblica, 1. srie, n. 156, de 14 de Agosto de 2007, aprova normas para a proteco dos cidados da exposio involuntria ao fumo do tabaco e medidas de reduo da procura relacionadas com a dependncia e a cessao do seu consumo
1
2
que no seja aplicado com rigor cientfico.

Mas, sendo a cessao tabgica a medida de
maior benefcio e maior eficcia no controlo
da evoluo da DPOC (nvel de evidncia
A), justifica-se que sejam criadas medidas que
facilitem o acesso e a adeso ao tratamento.
Como organizar um programa

de cessao tabgica dirigido DPOC?
A j longa experincia dos pneumologistas
na cessao tabgica, em doentes com
DPOC, iniciada em Portugal, em 1988, e
grandemente impulsionada nos meados dos
anos 90, tem feito amadurecer a necessidade
de desenvolver outro tipo de estrutura para
a implementao de um programa de cessao tabgica na DPOC que ultrapassa o mbito de uma consulta especializada47.
Nos ltimos anos, a crescente informao
globalizada sobre servios de sade sem tabaco (European Network for Smoke Free Healthcare Services ENSH)48 e a implementao
da conveno quadro (adoptada na 56. Assembleia Mundial da Sade, em 2003, por
192 estados-membros e aprovada pelo decreto 25-A, de 8 Novembro 2005) vieram aumentar a necessidade de estruturar unidades
especializadas em tabagismo (UET).
R e v i s t a
Por outro lado, tambm a implementao

das estratgias de interveno do Plano Nacional de Preveno e Controlo da DPOC1,
nomeadamente as estratgias n. 1 e n. 18,
legisladas num mbito mais geral, respectivamente nos artigos 21 e 20 da nova lei do
tabaco29, iro fazer aumentar a necessidade
deste tipo de estrutura (UET) (Quadro X).
As UET devero fazer parte de um programa nacional de preveno e controlo do tabagismo que, aplicando as directrizes da
conveno-quadro e da Organizao Mundial de Sade, devero sustentar, ao nvel
dos servios de sade (hospitalares e no
hospitalares), as medidas preconizadas para
o controlo do tabagismo.
As UET ajudaro a implementar cinco das
seis medidas MPOWER8 (Quadro XI) preconizadas pela Organizao Mundial de
Sade, ao nvel dos servios de sade,
prevendo-se que o seu impacto se faa sentir
ao nvel da melhor qualidade dos servios de
sade prestados a nvel nacional.
So funes das UET trabalhar em quatro
reas especficas mas interligadas de forma
sinrgica, de maneira a potenciarem os seus
resultados49,50,51: 1) assistencial; 2) docente;
3) investigao e divulgao; e 4) controlo e
preveno do tabagismo (Quadro XII).
P o r t u g u e s a
d e
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Quadro XI Estratgias para o controlo do tabagismo (OMS)
M
P
O
W
E
R
Controlo tabagismo Estratgias MPOWER

Monitor Tobacco use and prevention policies
Protect people from tobacco smoke
Offer help to quit tobacco use
Warn about the dangers of tobacco use
Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship
Raise taxes on tobacco
M
P
O
W
E
R
Estratgias MPOWER adaptadas aos servios de sade

Monitorizar consumo de tabaco e as medidas polticas de preveno
Proteger pessoas (prossionais, doentes e visitas) do fumo do tabaco
Oferecer ajuda para a cessao tabgica
Avisar malefcios do tabaco
Fazer cumprir as proibies sobre publicidade, promoo e patrocnio
Estratgia no aplicvel dada a proibio de venda de tabaco nos servios de sade
No que respeita implementao de uma

UET vocacionada para o tratamento de
doentes em que a patologia respiratria predominante, faz todo o sentido que a responsabilidade seja da pneumologia, sendo, no
entanto, imprescindvel a parceria com outras especialidades como a psicologia, a psiquiatria, a nutrio, a cardiologia e a oncologia, entre outras consideradas necessrias,
com treino especfico em tabagismo, sendo
ainda necessria a colaborao da patologia
clnica (anlise de marcadores biolgicos).
Para alm duma equipa prpria de enfermeiros (treinados em programas de cessao) e a colaborao de um tcnico de cardiopneumologia, tambm treinado em
tabagismo, para a execuo de espirometria/
/ECG, so ainda necessrias outras condies no que respeita ao espao e ao ambiente (gabinetes de consulta, sala para atendimento de grupos), ao equipamento
(espirmetro, analisadores de CO, projector
de diapositivos, computadores, equipamento prprio para determinao de marcadores biolgicos, linha telefnica directa).
1146
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
H necessidade de protocolos especficos e

informatizados para a cessao tabgica do
fumador em ambulatrio e internado, sendo ainda necessria uma sistemtica caracterizao de todos os doentes que utilizam a
instituio no que respeita ao tabagismo,
com obrigatoriedade no preenchimento de
todas as fichas / processos clnicos e notas de
alta, de forma a poder monitorizar e intervir
de forma sistematizada.
Apesar de j referida a necessidade de parceria com a psiquiatria, nas UET, o envolvimento da psiquiatria, na rea do tabagismo,
urgente. Os doentes fumadores, a tratar
no futuro, sero cada vez mais difceis, necessitando cada vez mais do apoio da psiquiatria; por outro lado, tambm os doentes
psiquitricos tm maior prevalncia de
doenas relacionadas com o tabaco (entre as
quais se destaca a DPOC).
Por ltimo, e de no menos importncia,
salienta-se a necessidade de uma articulao
privilegiada com os centros de sade da rea
de influncia que, tratando a quase totalidade de doentes com DPOC, nas suas fases
d e
23-10-2009 12:56:34

Quadro XII Unidades especializadas em tabagismo funes principais

Funes das unidades especializadas em tabagismo
1) Assistencial
Aplicando as recomendaes nacionais e internacionais:
Interveno comportamental: individual e em grupo; linha telefnica proactiva e reactiva;
Interveno farmacolgica: com possibilidade de individualizao de doses, altas doses, maior durao, combinada,
reduo para parar assistida com nicotina, 2. linha;
Metodologia especca para diagnstico e tratamento;
Actividade assistencial em consulta e em internamento (com consultadoria a todos os servios) com manuteno aps
alta, interveno proactiva do fumador, pr-cirurgia, apoio em programas de reabilitao respiratria.
2) Docente
Formao pr-graduada terica e prtica: para mdicos, enfermeiros, farmacuticos, psiclogos, nutricionistas, sioterapeutas, tcnicos de cardiopneumologia;
Formao ps-graduada (contedo padronizado denido pela UET):
cursos de formao para instituies que o solicitem (durao 20 horas: 15 horas tericas + 5 horas prticas)
privilegiando os centros de sade da rea de inuncia;
cursos de formao para prossionais de sade da Instituio e centros de sade da rea de inuncia, organizados consoante as necessidades dos vrios grupos prossionais para aplicao sistematizada de interveno
breve a todos os doentes da instituio (ambulatrio e internamento) e interveno intensiva (ambulatrio e internamento);
Parceria e consultadoria a sociedades cientcas.
3) Investigao e divulgao
Inquritos de prevalncia de consumo de tabaco e atitudes, na rea de inuncia;
Avaliao das funes assistencial (ambulatrio, internamento por patologia), de docncia e de controlo e preveno
de forma informatizada;
Ensaios clnicos;
Colaborao nas campanhas de sensibilizao, nomeadamente rastreios e outras formas de diagnstico e divulgao
das doenas respiratrias.
4) Controlo e preveno do tabagismo
Aplicando as recomendaes da Rede Europeia dos Servios de Sade sem Tabaco:
Deve implementar e manter o Servio de Sade sem Tabaco, em conjunto com a administrao da Instituio;
Em parceria com todos os servios da instituio e com a colaborao de membros representativos das reas da
medicina ocupacional, pneumologia, cardiologia, psicologia/psiquiatria, medicina, cirurgia, enfermagem
iniciais (estdios I e II)1, em que se prev

uma maior prevalncia de fumadores, mas
tambm, com menor proporo de fumadores resistentes, que necessitam de:
Treino em interveno breve de todos

os profissionais de sade;
Treino de interveno intensiva de alguns profissionais de forma a criar e/ou
a manter consultas para a cessao tab-
R e v i s t a
gica dos seus fumadores (tentativas iniciais e sem comorbilidades);

E apoio assistencial da UET para a cessao dos casos particulares (ver prximo pargrafo).
S com uma estratgia organizada e adaptada s necessidades e recursos locais ser possvel rendibilizar as UET vocacionadas para
o tratamento de doentes particulares50 com
P o r t u g u e s a
d e
1147
23-10-2009 12:56:35

antecedentes de vrios insucessos prvios e/

/ou a existncia de comorbilidades: doenas
psiquitricas, cardiovasculares descompensadas (cardiopatia isqumica, HTA, arritmias, entre outras) ou toxicodependentes
(com pelo menos 2 anos de abstinncia).
Em cada UET / zona de influncia, devero
pois ser implementados organigramas dinmicos que tornem claro e facilitem o acesso
dos fumadores aos especialistas em cessao
de acordo com o seu nvel de dificuldade
(Quadro XIII).
Mas os doentes com DPOC de maior gravidade (estdios III e IV) vo tambm continuar a necessitar do apoio da medicina fa-
miliar na rea do tabagismo, j que, apesar

de requererem uma vigilncia peridica ao
nvel hospitalar, onde eventualmente poder existir uma UET, o seu mdico de famlia que continuam a procurar quando abandonam programas de cessao.
A dinmica criada por uma UET na sua rea
de influncia (instituies hospitalares e centros de sade) poder dinamizar e aplicar
boas prticas, na rea do tabagismo, no sendo sua misso substituir essas mesmas prticas nos locais onde no existe uma UET, ou
seja, a existncia de uma UET visa melhorar
e influenciar as boas prticas em todas as reas de influncia, dando-lhes suporte.
Quadro XIII Nveis de interveno da Unidade Especializada em Tabagismo (populao-alvo, prossionais

de sade)
1148
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
d e
23-10-2009 12:56:35

Anexo I Tabelas dos principais frmacos utilizados na cessao tabbica

(adaptado de Oshu52)
Teraputica farmacolgica com nicotina disponvel em Portugal (TSN) 1. linha
Recomendaes gerais: 1) usar dose de controlo da sndroma de abstinncia (sobredosagem improvvel; subdosagem comum); 2) usar um sistema transdrmico dirio ou TSN flexvel para manter dose estvel; 3) teraputica
combinada pode ser necessria em fumadores mais dependentes para controlar abstinncia
Eccia teraputica
Durao do
tratamento
Dosagem
Precaues
Prs
Contras
Acessibilidade
Sistema transdrmico/Adesivo
(OR = 1.9)*
Goma
(OR = 1.5)*
Pastilha de chupar
[OR = 1.95 (2 mg); 2.76 (4 mg)]*
8-14 semanas
>12 semanas
12 semanas
> 10 cigs/dia - 21 mg inicial / 15 mg se 1. cig

> 30 minutos aps acordar
< 10 cgs/dia - 14 mg inicial / 10 mg se 1. cig>
30 minutos aps acordar
Aplicar 1dia manh pele glabra, seca.
Rodar local aplicao
Pico 2- 8 horas
21 mg ou 15mg 4 - 6 semanas
14 mg ou 10mg 2 semanas(ou 4-6 semanas
se dose inicial)
7 mg ou 5mg 2 semanas
Eczema ou psorase grave
Enfarte de miocrdio recente (2 semanas)
Arritmias graves
Angina instvel
Gravidez
Retirar noite se insnias ou alterar para 16h
Fcil usar, melhor adeso
Dose estvel
Possibilidade de combinao com TSN exivel
Irritao cutnea
Perturbao do sono
Dose no ajustvel nos picos de craving
Venda livre ou prescrio mdica
20 - 25 cigs / dia = 4 mg
< 20 cigs / dia = 2 mg
uma cada 1-2 horas x 6 semanas
Pico 15 20 minutos
Tcnica mascar e parar, rodar na boca
Usar at controlar sintomas < 24 por dia
Enfarte miocrdio recente ( 2 semanas)

Arritmias graves
Angina instvel
Gravidez
No comer ou beber 15 minutos antes
1. cig.< que 30 minutos aps acordar = 4 mg

1. cig.> que 30 minutos aps acordar = 2 mg
uma cada 1-2 horas 6 semanas
Pico 15-20 minutos
Dissolver e rodar na boca, no mastigar
Usar at controlar sintomas 5-6 / hora ou 20/
dia
Dose exvel
Permite controlar a urgncia compulsiva
Mantm a boca ocupada
Permite uso combinado com adesivo
Subdosagem possvel na dose e durao

de mastigao
Necessrio uso correcto
Pode causar nuseas, soluos, tosse, cefaleias e atulncia

Venda livre

Arritmias graves
Angina instvel
Gravidez
No comer ou beber 15 minutos antes
No usar uma aps outra
Dose exvel
Mantm a boca ocupada
Subdosagem possvel na dose utilizada
Necessrio uso correcto
Pode causar nuseas, soluos, tosse, cefaleias e atulncia
* Odds ratio (OR) = odds de absteno de tabaco durante 6 meses comparado com placebo
Consultar resumo das caractersticas destes medicamentos (RCM)
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
Venda livre
10
d e
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Teraputica farmacolgica com nicotina no disponvel em Portugal 1. linha

Eccia teraputica
Durao do
tratamento
Dosagem
Precaues
Prs
Contras
Acessibilidade
Inalador
(OR = 2,5)*
Spray nasal
(OR =2,7)*
3 6 meses
3- 6 meses
6-16 depsitos/dia/ dose individualizada; iniciar

com pelo menos 6/dia. Em nmero suciente
para controlar sintomas
Pico 15-20 minutos
Possibilidade de usar parte do dispositivo em
diversas vezes (dentro 24 horas)
Dose = 1 instilao em cada narina

Pico 11-13 minutos
Dose 1-2 hora SOS
Dose suciente para controlar sintomas
Dose mnima = 8/dia
Dose mxima = 40/dia
Tcnica correcta: no deglutir , inalar ou snifar
Arritmias graves
Angina instvel
Gravidez
Hiperreactividade das vias areas grave
Dose exvel

Arritmias graves
Angina instvel
Hiperreactividade das vias areas grave
Gravidez
Dose exvel
Alivia dependncia oral e gestual
Necessrio uso correcto (no inalar)
Irritao boca e orofaringe
Perder biodisponibilidade com baixas tempera- Irritao nasal frequente
Pode causar dependncia
turas
Prescrio mdica obrigatria
* Odds ratio (OR) = odds de absteno de tabaco durante 6 meses comparado com placebo10
1150
R e v i s t a
P o r t u g u e s a
d e
23-10-2009 12:56:35

Teraputica farmacolgica sem nicotina disponvel em Portugal 1. linha

Bupropiona
(OR = 2,0)*
Eccia teraputica
Vareniclina
(OR =3,1)*
Durao do
tratamento
7-12 semanas
Para preveno recadas pode durar 6 meses
12 semanas
Para preveno recadas pode durar 6 meses
Dosagem
Precaues
Risco de convulses
No usar se doena convulsiva, consumo acentuado lcool, anorexia/bulimia, ou com inibidores amino-oxidase
Pode causar agitao
Interaces medicamentosas
No indicada na gravidez e amamentao
Reduzir dose no idoso, insucincia renal e heptica
Prs
Iniciar 1-2 semanas antes da cessao

1.-7. dia - 150 mg/dia
Do 4. ao ltimo dia - 150 mg 2 xdia
Intervalo entre doses > 8 horas
Pode ser combinada com TSN
Dose independente do consumo de cigarros
Facilidade de utilizao
Reduz a urgncia compulsiva
Controla o aumento de peso inicial
Contras
Insnias
Secura de boca
Acessibilidade
Iniciar 1 semana antes da cessao

1.-3. dia 0,5 mg/dia
4.7. dia 0,5 mg 2 dia
Do 8. ao ltimo dia 1 mg 2 dia
Tomar aps refeio e com gua
Intervalo entre doses > 8 horas
Dose independente do consumo de cigarros
Insucincia renal grave (clearance creatinina
<30 ml/min)
Combinao com TSN no recomendada
No indicada na gravidez e amamentao
Pode causar distrbios do sono e sonhos (toma
2. dose mais cedo)
Nuseas frequentes (dose pode ser reduzida,
tomar com alimentos)
Possibilidade de exacerbaes de doena psiquitrica, ideao suicida, suicdio
Facilidade de utilizao
Reduz a urgncia compulsiva e satisfao em
fumar
Sem interaces medicamentosas conhecidas
Se houver deslize h efeito antagonista com a
nicotina
Para alguns as nuseas e alteraes do sono
podem ser importantes
Possibilidade interferir na conduo ou utilizao mquinas
Se houver urgncia compulsiva no h indicao para TSN de aco rpida por haver efeito
antagonista com nicotina
* Odds ratio (OR) = odds de absteno de tabaco durante 6 meses comparado com placebo10
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Teraputica farmacolgica 2. linha

Nortriptilina
(OR = 1,8)*
Eccia teraputica
Durao do
tratamento
Dosagem
Precaues
12 semanas
3-10 semanas
0,15 a 0,75 mg/dia

No est estabelecido para a cessao tabgica um regime especco de dose
Prs
Contras
Acessibilidade
Clonidina
(OR = 2,1)*
Iniciar 10 a 28 dias antes da cessao

25mg/dia 3 dias
50 mg/dia 4.-7. dia
75 mg/dia 8. dia em diante
Se tolerado 100 mg/ dia
Toxicidade cardaca
Potencial para interferir na conduo ou utilizao de mquinas
No pode ser interrompida bruscamente
Perigo na sobredosagem
A utilizar apenas quando no possvel teraputica de 1. linha
Preo
Efeitos adversos limitam o uso
Sedao
Secura de boca
Vertigens
Hipotenso postural
Potencial para interferir na conduo ou utilizao de mquinas

No pode ser interrompida bruscamente
A utilizar apenas quando no possvel teraputica de 1. linha
Efeitos adversos frequentes limitam o uso

Hipotenso ortosttica
Secura de boca
Sedao
Vertigens
* Odds ratio (OR) = odds de absteno de tabaco durante 6 meses comparado com placeb10
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Anexo II Estratgia universal de interveno do fumador DPOC
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Tabagismo DPOC

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Estratgia de tratamento do tabagismo na DPOC

Recebido para publicao/received for publication: 09.03.31

Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia do Departamento de Pneumologia

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1121

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

atitudes e capacidades necessrios para fornecer estas

receive training to ensure they have the necessary

Rev Port Pneumol 2009; XV (6): 1121-1156

Rev Port Pneumol 2009; XV (6): 1121-1156

Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease,

nudo, a prevalncia de mulheres fumadoras

Prevenir a progresso da doena;

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1122

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

Prevenir e tratar as exacerbaes;

Acrescidos, ainda, de melhoria funcional

necessrio que a cessao tabgica integre

consumos mais elevados de tabaco e so

Uma outra dificuldade acrescida a relao

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1123

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

ainda importante salientar que o impacto

Estratgia 1. Criao e desenvolvimento

Este artigo de reviso pretende actualizar a

Programa-tipo de actuao em cessao

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1124

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

Algumas das recomendaes defendidas

Pontos-chaves das recomendaes

2. A cessao tabgica deve integrar qualquer

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1125

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

O documento do United States Department

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1126

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

Avaliao do consumo de tabaco

mentar a motivao do fumador e auxiliar o

Motivao para parar

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1127

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

va11,16 (utilizando uma escala visual analgica) (Fig. 1).

Os insucessos repetidos podero contribuir

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1128

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

um nvel baixo, tem de se proceder ao aumento da motivao e da autoeficcia.

Na abordagem da cessao tabgica deve ser

Fig. 1 Avaliao da motivao para parar de fumar

Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

Pneumologia 15-6 - Miolo - 5 PROVA.indd Sec4:1129

Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOC

Quadro III Teste de Fagerstrm, adaptado

2) difcil para si no fumar em espaos onde proibido fumar (cinemas,

rior a 250 mg/dl identifica fumadores com

lhos que permitem a sua medio instantnea, a avaliao do CO no ar expirado deve