EL CONTROL DE TERCERA OPINION EN EL TAMIZAJE DE LA SEROLGIA

INFECCIOSA
ALBA C GARZON G
En relacin al manejo del control de calidad en los ensayos de infecciosas existen
una variedad de construcciones basados sobre una serie de principios y
suposiciones , que hace que nuestros usuarios transfieran estrategias de
aseguramiento que son aplicables a metodologa cuyas fundamentos estn
basadas en algoritmos y funciones de calibracin de tipo lineal , loguit- log,
multipunto, existencia de material totalmente trazable , molculas con variabilidad
biolgica fisiolgica , reacciones de tipo qumico colorimtrico, enzimtico, de
xido reduccin que desde todo punto de vista son ms fcilmente controlables y
ms fciles de monitorear , pues estamos hablando de Metodologas cuantitativas
con tolerancia medica admisible , donde variaciones analticas , pueden no
generar cambio en la decisiones clnicas . Pero cuando hablamos del tema de
control de calidad en infecciosas ,donde no existe tolerancia admisible en el
resultado cualitativo, se es reactivo o NO reactivo, Positivo o negativo , donde las
reacciones son de tipo inmunolgico, de reacciones antgeno y anticuerpo son
otras las variables a considerar a la hora de definir cules seran las mejores
estrategias para monitorear el desempeo y detectar la presencia de un error
analtico que sea clnicamente significativo , La estrategia de aseguramiento es de
mayor nivel de complejidad y exige una rigurosidad en la sensibilidad para
detectar los cambios dentro del sistema de medicin y el sistema analtico .
Cuando hablamos del tamizaje serolgico en infecciosas
tenemos que
considerar:

Respuestas de tipo inmune

Mecanismos inmunopatogenicos
Cintica de los marcadores
Momento de aparicin de cada marcador
Evitar los falsos negativos implementado ensayos muy sensibles
que detecten Acs de baja avidez
Prevalencia de la Enfermedad en la poblacin testeada

Adicionalmente la calidad intrnseca de estos ensayos depende de:

Seleccin cuidadosa de cut-off
De la base Antignica empleada para la captura de ACS , y para el desarrollo de
los Acs de captura
Del formato del Inmuno ensayo : si es competitivo, no competitivo , de una paso o
de dos pasos. , del sistema de deteccin que emplee.
En relacin al sistema de control analtico la implementacin de los controles
independientes de tercera parte en el tamizaje de infecciosas es relativamente
nueva y aun a nivel mundial no se cuenta la suficiente data y evidencia para

establecer cul sera una estandarizacin ideal, sin embargo hay mltiples
recomendaciones de las comunidades cientficas , y regulatorias CLIA CMS y de
expertos que manifiestan sus puntos de vista como el Dr Westgard por ejemplo .

Muchos Profesionales del Laboratorio aun utilizan el concepto de control de

calidad, de hace 50 aos, de 2 DS Y adicional la interpretacin de los sesgos y
de la variacin porcentual de los resultados del control son entendidos
pobremente, es ms con frecuencia existe entre al usuarias una preocupante
diferencia en la habilidad de reconocer el tipo de cambio observado y de tomar la
accin apropiada de manera oportuna. Cuando las alertas de control de calidad
son detectadas, la reaccin ms comn sigue siendo repetir el control y esperar
que el siguiente valor caiga entre los lmites aceptables. Los cambios
generalmente suceden sin ser detectados ni resueltos luego de muchas corridas
analticas. Los resultados de control muchas veces parecen estar dentro de los
lmites aceptables, porque esos lmites no estn basados en la verdadera media
y la verdadera desviacin estndar que reflejen el verdadero patrn de
comportamiento resultado de la estandarizacin y de la variables bajo control .
En lo Bancos de Sangre era comn , que los grficos se controlaran nicamente
con los valores de media y DS asignadas por manufactura ,lo cual si ya est
completamente demostrado hace que las reglas de control de calidad no
detecten cambios significativos y el sistema de deteccin del error pierda
sensibilidad
En la prctica que sera lo adecuado
1. Determinar el valor correcto (verdadero/meta) para cada muestra de
control de calidad medida. ( asignacin de la media del control)
2. Definir la mxima variacin permitida (limite de error permitido) a partir del
valor verdadero para cada control, basado en la mxima variacin
aceptable de los resultados, dado que con un 95 % de confianza el
resultado que sea reportado negativo sea consistentemente negativo , y no
migre a indeterminado o a positivo en corridas diferentes .
3. Calcular correctamente el sesgo considerando como Target o valor de
referenciacin el dado por manufactura, o si es un control de tercera
opinin el asignado por el grupo par.
4. Calcular correctamente la imprecisin del mtodo actual, a travez del CV%
de la prueba.
5. Seleccionar una estrategia de control de calidad (reglas de control de
calidad, frecuencia y numero de muestras de control de calidad, y
programar inspecciones visuales de grficos, etc.) que sea capaz de

detectar un cambio en el sesgo o la precisin del mtodo que causara que

el sistema produzca resultados inaceptables a los pacientes.

En Colombia, los entes regulatorios, exigen el montaje de los controles de la casa

comercial , o controles dependientes es decir un material de control de fabricado
bajo el mismo sistema de calidad del instrumento, el kit o mtodo para monitorear
el test y cuyo desempeo depende del diseo de entrada del instrumento, kit o
mtodo del fabricante. El riesgo asociado en uso de controles del fabricante ha
estado presente por dcadas, y su uso exclusivo est ahora globalmente
reconocido y discutidos por organizaciones nacionales y reguladoras.
Como estrategia es vlida para poder verificar el desempeo del kit, es decir el
control del desarrollo del funcionamiento desde manufactura, el control del diseo,
pero se haca inminente un control de proceso interno. Para lo cual hasta hace
unos tres aos, los bancos de sangre elaboraban unos controles caseros con
pools de muestra de pacientes reactivos, los cuales diluan para llevaron a un
concentracin cercana al punto de corte, para poder monitorear la estabilidad del
cutoff, frente a cambios de lote de reactivo, eventos de calibracin,
mantenimientos, cambios de usuarios, variaciones de las condiciones
ambientales.
Hoy el uso de estos pools ha sido reemplazado por los controles de tercera
parte, es decir control independiente (terceros) entendidos como los fabricados
fuera del sistema de calidad usado para fabricar el instrumento, kit o mtodo y
cuyo desempeo
es independiente de cualquier diseo de entrada del
instrumento, kit o mtodo del fabricante, se gan en seguridad biolgica al
minimizar la manipulacin de muestras de pacientes, , se gan en confiabilidad,
pues este material de control garantiza estabilidad , homogeneidad y reactividad
estable, y se gan en trazabilidad horizontal gracias la existencia de grupos pares
de comparacin para evaluar el valor obtenido para la media asignada y la
imprecisin observada, para
poder monitorear la reproducibilidad y dar
comparabilidad.
Vale la pena aqu mencionar que hoy en da est en uso una modalidad muy
reciente se conoce como control SEMI DEPENDIENTE, donde existe una
colaboracin entre el fabricante del instrumento y el fabricante del control
Los materiales de control semi dependientes son los materiales que estn hechos
por el fabricante del control en nombre de un instrumento, kit o fabricante del
mtodo. La caracterstica fundamental de estos materiales de control semi

dependientes es la relacin del fabricante entre el fabricante del instrumento y el

fabricante del material de control, cuando:

El fabricante del instrumento brinda especificaciones exactas para el

material de control como los estabilizadores y los preservativos; o

El fabricante del instrumento brinda instrucciones para optimizacin de los

materiales de control para que trabajen de manera adecuada y consistente
con el instrumento, kit o mtodo, o

Cualquiera de las combinaciones anteriormente mencionadas

El riesgo asociado con controles semi dependientes puede ser similar a los
riesgos asociados con material de control dependiente , s los controles son
fabricados de manera que la sensibilidad para detectar la variacin est
comprometida.
El riesgo tambin se deriva de que estos controles son
invisibles debido a que la formulacin del material de control es usualmente no
revelada en la etiqueta del producto. El laboratorio es tpicamente inconsciente de
la relacin del fabricante o de cualquier optimizacin o especificacin especial del
producto que podra haber ocurrido con el material. (1)
A continuacin una tabla que resume las premisas que tradicionalmente se
manejan con relacin al sensibilidad y caractersticas de los diferentes materiales
de control
TABLA 1 PERFIL DE RIESGO DE MATERIALES DE CONTROL DE CALIDAD (1)
Caractersticas de materiales de control

Dependiente

Independiente

No Siempre
No siempre

Semidependiente
No siempre
No siempre

Capaz de detectar errores sistemticos

Capaz de detectar cambios sutiles en
sistema de prueba
Puede Simular el calibrador
Optimizado para trabajar en un
instrumento particular, Kit o Mtodo
Matriz similar a la muestra del paciente
Ms de dos niveles de control disponible
Materiales de control contiene mltiplos
analitos
Comparacin del programa disponible
inter-laboratorio
Imprecisin es similar a la imprecisin de
muestra del paciente
Contiene preservativos y estabilizadores
Capaz de ser procesado a travs todos los

A menudo
A menudo

Posible
Frecuente

Nunca
Nunca

No siempre
No siempre
No siempre

Frecuente
Frecuente
Frecuente

Frecuente
Frecuente
Frecuente

No siempre

No siempre

Frecuente

No siempre

No siempre

Frecuente

A menudo
A menudo

No siempre
A menudo

Posible
A menudo

Frecuente
Frecuente

pasos analticos
Riesgo de perder o enmascarar un cambio Alto
importante
.

Alto

Bajo

Los materiales de control independientes tienen menor riesgo debido a que

trabajan con mltiples mtodos y plataformas de instrumentos. Esto puede a
menudo detectar cambios en reactivos, integridad del instrumento y calibracin.
Los Controles del kit , generalmente pueden ser del mismo material que los
calibradores, son especficos para cada Lote o kit de reactivos, por lo mismo no
identifican cambios entre lotes, en ocasiones algunos fabricantes los emplean para
derivar a partir del control el punto de corte de la prueba, sus concentraciones son
francamente reactivas, o francamente no reactivas , el cambio de lote es frecuente
, lo que no da continuidad al sistema de monitoreo a largo plazo , y la mayora de
las veces no son conmutables a las muestras de los pacientes, ni conmutables a
mtodos o plataformas analticas distintas .
El control de tercera opinin es independiente de los calibradores de los kit
comerciales, permite identificar cambios inter-lote, la reactividad es relevante para
la evaluacin de la estabilidad del punto de corte de las
pruebas, el
mantenimiento del lote garantiza continuidad para poder evaluar a largo plazo la
estabilidad del sistema analtico y del desempeo de las pruebas,
y
adicionalmente son conmutables a las muestras de los pacientes.

En un test de infecciosas cada control tiene un fin especfico, el control negativo es

el control de la especificidad (verdadero negativo) y de los ruidos analticos, el
control positivo alto es el control de la sensibilidad (verdadero positivo), y el
control positivo dbil es el control de la estabilidad del cut-off, es el sensor ms
sensible de los cambios que se pueden derivarse por variaciones dentro del
proceso de medicin o bien dentro del sistema analtico como cambios por
variacin de lotes de reactivo, eventos de calibracin o variaciones propias del
analizador.
En la actualidad en nuestro pas, los Bancos de sangre llevan un sistema de
control mixto, que es exigido as por los entes regulatorios del pas, y que la
misma manufactura a nivel internacional avala, procesamiento del control de
calidad dependiente propio del kit , para validacin interna del diseo de
manufactura y procesamiento de control independiente de tercera opinin para la
validacin interna del proceso de medicin . Adicionalmente los controles de
tercera opinin o independientes se hacen necesarios , en aquellos casos en los

cuales el cut-off se deriva del control, ya que en esta caso el control deja de ser
control y se convierte en el calibrador del test, y se inhabilita como control por lo
cual este debe sustituirse por un control de tercera parte , tal como lo recomienda
CLIA en sus recomendaciones especficas para el monitoreo del desempeo
correcto de los reactivos de IVD en el tamizaje de serologa infecciosa

Las regulaciones de CLIA especifican un correcto control de los reactivos que

van a ser usados ( 42 CFR 493.) en el tamizaje serolgico de patgeno
infecciosos en sangre: Si un fabricante usa uno de sus controles para servir como
funcin de calibracin, por ejemplo, uno o ambos kits de pruebas en controles
(negativo o positivo) son usados para calcular el cutoff del ensayo, entonces las
regulaciones de CLIA requieren que (un) control adicional de reactivos sea incluido
en cada corrida . (Mirar tabla de abajo). Estos controles pueden ser adquiridos(/
controles de tercera parte) o desarrollados en casa ( pools). En cualquier caso,
antes de colocar los controles adicionales ( Tercera opinin) en la rutina de uso,
cada lote de esos controles deben tener: 1) un periodo de validacin y titulacin
bien sea suministrada por el fabricante del control o establecida por el usuario , y
2) parmetros de desempeo conocidos, por ejemplo, especificaciones de
aceptacin. Anterior a la implementacin, los controles de tercera opinin
adicionales deben ser cualificados, por ejemplo, evaluadas por idoneidad por parte
del usuario aplicando procedimientos generalmente aceptados en el laboratorio en
control de calidad para establecer criterios de aceptacin/rechazo, para minimizar
las posibles incompatibilidades que puedan existir con kits de pruebas particulares
antes de poner el control de reactivos en uso. Por esto es que los fabricante de
controles de tercera opinin como SERACARE, en sus especificaciones de inserto
, expresa taxativamente que el control de tercera opinin NO reemplaza el control
dependiente o control del kit de la casa comercial, como si sucede en la Qumica
clnica , hematologa , coagulacin , e inmuno-ensayos s usados para la
determinacin de Hormonas.

TABLA 1
KITS DE PRUEBAS DE USADO
REACTIVOS
CALCULO
CUTOFF?
Control Negativo

Si

EN

EL CONTROL
DEL TERCERA
REQUERIDO

DE
PARTE

Si (control negativo)

Control Negativo

No

No

Control Positivo

Si

Si (control positivo)

Control Positivo

No

No

Control
Positivo

Negativo

y Si

Si (controles positivos y
negativos)

En mi experiencia, sin arrogancias , sin pretender pontificar, ni ser referente del

tema , en los Bancos de sangre los principios fundamentales de control de
calidad analtico, deteccin del error, control de falso rechazo, variacin total,
control de zona GRIS zona de baja fiabilidad , deben ser fortalecidos para ,
mejorar su comprensin y entendimiento , por lo cual se hace necesario
continuar con la construccin de consensos , mediante la participacin de todos
los actores involucrados, , entes regulatorios., de vigilancia y control, casas
comerciales de reactivos y sistemas analticos, proveedores de control y desde
luego los bacterilogos responsables de los ensayos, para que basados en la
evidencia y no en la EMINENCIA, se logre una mejor apropiacin de la estrategia
de control de calidad analtico, con el nico objetivo que se que compartimos todos
LA SEGURIDAD TRASFUSIONAL . Hoy por hoy el CLSI proporciona protocolos
y guas de evaluacin del desempeo para los test cualitativos de anlisis
instrumental, que sin lugar a dudas son el camino correcto para logra estandarizar
, armonizar , y mejorar el monitoreo de estas pruebas y que son los mismo
protocolos que las casas comerciales que manufacturan los reactivos de tamizaje
serolgico infeccioso estn empleando para la validacin de sus ensayos a saber
la EP15., la EP12 A 2, y la C24 A3., las cuales esta referenciados en sus insertos .
Por lo mismo sera un gran desacierto no considerar estas directrices a nivel
del pas, para generar el tan anhelado consenso.

Referencia
CLIA LAW SUPART J
A CLOSER LOOK AT CONTROL MATERIAL
CLS,MHA.ADVANCE LABORATORY JULY 2012
COMMISSION ON LABORATORY ACCREDITATION
Laboratory Accreditation Program
TRANSFUSION MEDICINE CHECKLIST

BY

GREG

COOPER

CLSI EP12-A2 Vol. 28 No. 3 Replaces EP12-A Vol. 22 No. 14 User Protocol for
Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline Second Edition
CLSI EP5-A2: Evaluation of Precision ,Performance of Quantitative ,Measurement
Methods

CLSI EP23-A. Vol. 31 No. 18. Replaces EP23-P. Vol. 30 No. 4. Laboratory Quality
Control Based on Risk. Management; Approved Guideline
CLSI document C24-A3) addresses the principles of statistical quality control (QC)