1

CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS

ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIN COMO
FACTOR EN EL XITO Y FRACASO

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

PIERRE ALFREDO MEJA ROJAS

Lima- Per
2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

Dr. Martin Kcomt

SECRETARIO

Dr. Oswaldo Huapaya

ASESORA

Dra. Carmen Chiabra

FECHA DE SUSTENTACION

02 de Abril del 2008

CALIFICATIVO

APROBADO

A Dios por su ayuda diaria,

a mis amigos por la ayuda
brindada todos estos aos, y a mi
familia por todos sus buenos
deseos gracias por todo!

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Carmen Chiabra por su amistad, su tiempo y su ayuda incondicional.

A mis padres, por su amor, esfuerzo y perseverancia.

INDICE

Pg.
I.-

INTRODUCCION

II.- CARACTERISTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS

01

02

ENDODONTICAMENTE
II.1.- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS FISICAS

04

II.2.- PERDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL

09

II.3- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS ESTETICAS

11

III.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y FRACASO

12

III.1.-EVALUACION ENDODONTICA

12

III.2.-FACTORES QUE INFLUYEN EN EL XITO Y FRACASO

14

ENDODNTICO

IV.-RESTAURACION DE PIEZAS ENDODONTICAMENTE

16

IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y

FRACASO
IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL/RESTAURACION

18
18

CORONAL
IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA

19

IV.2.- CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE DIENTES

TRATADOS ENDODONTICAMENTE

19

V.- CONCLUSIONES

24

VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

25

ANEXOS

28

RESUMEN

La restauracin de dientes endodnticamente tratados se considera un tratamiento

integral de tres especialidades unidas: Endodoncia, Periodoncia y rehabilitacin oral,
la cual nos sirve para llegar a un tratamiento ideal para el paciente.
Existe mucha controversia en la literatura odontolgica con respecto al debilitamiento
de los diente tratados endodnticamente.
El presente estudio nos muestra las caractersticas fsicas, qumicas, y estructurales
que presentan los dientes despus de un tratamiento endodntico.
Se debe de evaluar como primer punto el tratamiento endodntico, que debe de estar
en buen estado; para poder decidir la mejor alternativa de tratamiento para el paciente.
Restaurar dientes con tratamiento de conductos implica someterse a varios patrones de
xito y fracaso, en el cual el profesional debe tomar una decisin correcta para poder
ayudar al paciente.
El odontlogo debe evaluar en que estado se encuentra el tratamiento de conductos,
tener en cuenta los parmetros clnicos de evaluacin para luego tomar la decisin de
restaurar o rehacer dicho tratamiento para una posterior restauracin de la pieza.
Palabras clave: Dentina, Dentina Peritubular, Dentina Intertubular, Colgeno,
Esmalte, mdulo de elasticidad, .Fractura dentaria,

LISTA DE ABREVIATURAS

Mm

milmetros

DTE

dientes tratados endodnticamente

MPa

Mega pascales

GPa

Giga pascales

UTS

ltima Fuerza de Tensin

Psi

Libra por pulgada cuadrada

INDICE DE FIGURAS
Pg.
Figura 1. Fractura dentaria.

Figura 2. Estructura de la Dentina.

Figura 3. Tbulos dentinarios.

Figura 4. Estructura del esmalte.

I.- INTRODUCCIN

Se ha escrito mucho acerca de la restauracin de dientes tratados endodnticamente,

debido a que estos dientes estn con frecuencia muy deteriorados y buscan mtodos
innovadores para la restauracin. Desde hace mucho tiempo se considera que los
dientes tratados endodnticamente son ms propensos a las fracturas, por lo que la
restauracin de estos dientes puede plantear consideraciones muy diferentes a las de
la restauracin de dientes vitales.
La restauracin de dientes tratados endodnticamente, todava sigue siendo muy
controversial por la disponibilidad de diversos materiales que ofrecen diferentes
alternativas de restauracin.
La mayora de los dientes tratados endodnticamente hay perdido gran cantidad de
estructura coronal y en la mayora de casos no es suficiente para poder soportar una
restauracin sin riesgo a fracturarse.
En tiempos pasados se deca que los dientes tratados endodnticamente deberan ser
restaurados con poste mun colado para dar resistencia y proteger a la pieza, pero
esto fue cambiando con el tiempo y ahora se sabe que la funcin principal es la de
retener el material de reconstruccin para llegar a una restauracin definitiva.
La restauracin de los dientes tratados endodnticamente es una tarea muy importante
para el odontlogo tratante, en la cual tiene que analizar la estructura dentaria para
poder tomar una buena decisin y poder realizar un tratamiento adecuado.

II.- CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES

TRATADOS ENDODNTICAMENTE
Desde hace mucho tiempo se deca que los dientes tratados endodnticamente eran
ms frgiles como explicacin en la incidencia de fracturas aparentemente mayor.
La perdida de la pulpa dental puede privar al diente de algunas de sus propiedades
mecanorreceptoras. Los dientes sin pulpa tienen un umbral de percepcin de cargas,
ms elevado y pueden soportar cargas hasta dos veces mayores que los dientes con
pulpa vital antes de detectar su presencia. A pesar de la falta de pruebas concluyentes,
esta hiptesis junto con la del debilitamiento dental, representa una explicacin muy
atractiva para la elevada incidencia de fracasos mecnicos de los dientes tratados
endodnticamente. 1
En muchos estudios se han investigado los efectos del patrn de perdida del tejido
dental como causa del debilitamiento dental. Probablemente, uno de los factores
fundamentales sea la perdida de la integridad del reborde marginal. A esto hay que
aadir el ancho del istmo oclusal y la profundidad de las cavidades. Se considera que
la perdida del techo de la cmara pulpar es un factor que contribuye notablemente a
este debilitamiento, pero no se han publicado trabajos que refuten esta teora. Su
importancia radica probablemente en que hay un aumento en la profundidad de la
cavidad, que deja las cspides mas expuestas a los efectos de la flexin y ante
tensiones desfavorables predisponiendo a la fractura de las cspides. 1
El tratamiento endodntico, consiste en la eliminacin de la pulpa del conducto
radicular, dejando al diente con un tejido calcificado con menos humedad que los
dientes vitales. Estos dientes son ms frgiles como consecuencia del tratamiento?
Son escasos los estudios realizados in vivo o in vitro sobre la desecacin y la
consiguiente reduccin de la elasticidad y aumento de la fragilidad. A la hora de
valorar las necesidades de restauracin tienen mayor importancia otras variables,
como lo que queda de estructura dental, la morfologa radicular y pulpar, el soporte
periodontal y la oclusin. 2
Una de las causas de la debilidad del diente tratado endodnticamente es la
manipulacin de la cmara pulpar. El techo de la cmara pulpar tiene forma de arco y
es muy resistente a las presiones y tensiones. Al suprimir el techo de la cmara para el

3
acceso endodntico disminuye considerablemente la resistencia del diente tratado
endodnticamente. 2

Fig. 1. Fractura dentaria.

(Stock CJR, Gulabivala K, Walter RT, Goodman JR. Atlas en color y texto de Endodoncia.
Segunda Edicin. Espaa. Harcourt Brace; 1996).

La estructura dental conservada tras el tratamiento endodntico queda socavada y

debilitada por los anteriores episodios de caries, fracturas, preparacin dental y
restauracin. La manipulacin endodntica extirpa una cantidad aun mayor de dentina
intrarradicular e intracoronal. El resultado final de estos cambios es una mayor
susceptibilidad a la fractura de dichas piezas.3
Es importante comprender los efectos de la endodoncia sobre el diente y la
importancia de cada uno de estos factores. Entre los cambios que experimentan los
dientes sometidos a la endodoncia se encuentran: 3
-

Alteracin de sus caractersticas fsicas

Prdida de estructura dental

Alteracin de las caractersticas estticas del diente residual

4
II.1. ALTERACIN DE LAS CARACTERSTICAS FSICAS
La estructura dental que se conserva tras el tratamiento endodntico muestra tambin
una alteracin irreversible de sus propiedades fsicas. La alteracin de los enlaces
cruzados de colgeno y la deshidratacin de la dentina producen una reduccin del
14% de la fuerza de resistencia de los molares tratados con endodoncia. Encontrando
as que los dientes de la arcada superior son mas fuertes que los de la arcada inferior,
siendo los incisivos inferiores los ms dbiles. 3,4
Para comprender el significado de las propiedades fsicas de los dientes, uno debe
entender la estructura microscpica tanto de la dentina como del esmalte.
La Dentina es un tejido duro, mineralizado que forma el mayor volumen de un diente.
Se compone de miles de tbulos microscpicos con un dimetro 0.5 a 4,0 mm, y la
densidad tpica de los tbulos dentinarios va de 10,000 a 96,000 tbulos por mm2. La
dentina madura es un material compuesto por una fraccin orgnica de 30%, que es
principalmente colgeno y una fraccin inorgnica inter-penetrante de 60% y agua
10% .La fase Inorgnica de la dentina esta compuesta de cristales-carbonatados de
hidroxiapatita, con una morfologa de su estructura de 10x50nm, dentro de las fibrillas
de colgeno (intrafibrilarmente Mineralizado) y entre fibras (interfibrilarmente
Mineralizados) dadas en una escala nanomtrica. Noventa por ciento de la fase
orgnica es colgeno, que es exclusivamente de tipo I.5
DENTINA

12.0

70.0

Inorgnico
Orgnico
Acuoso

18.0

Fig. 2. Estructura de la Dentina.

Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitacin Oral para el clnico. 1 Ed. Actualidades Me.
Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.

5
El colgeno es una protena estructural y las propiedades mecnicas de este material
estn estrechamente relacionadas con los mecanismos moleculares, en general de la
parte qumica o morfolgica. El Colgeno seco es quebradizo y tieso, con un mdulo
de elasticidad de alrededor de 6 GPa. La adicin de agua suaviza el colgeno
progresivamente.5
La menor unidad estructural reconocible con el microscopio electrnico, es la fibrilla
colgena, que presenta un patrn de bandas peridicas muy caracterstico. La unidad
esencial del colgeno est constituida por tres cadenas de polipptidos que aparecen
entrelazadas formando una triple hlice, constituyendo una unidad macromolecular
denominada tropocolgeno.3,7
El colgeno tiene constantes variaciones en su composicin. Aunque se hallan 20
aminocidos en el colgeno, cuatro de ellos (glicina, alanita, prolina e hidroxiprolina)
forman los dos tercios de la molcula. El colgeno siempre contiene hidroxiprolina y
una alta proporcin de glicina, y es la nica protena que contiene hidroxilisina. Los
restantes aminocidos que forman la molcula pueden variar. El colgeno tambin
contiene pequeas cantidades de glucosa y galactosa (menos del 1% en peso) y por lo
tanto tcnicamente es una glucoprotena.7
Se encuentran diferentes tipos de fibrillas de colgeno: El tipo I se encuentra en la
piel, los tendones, los huesos, la dentina y la pulpa. El tipo II se encuentra en los
cartlagos. El tipo III se localiza en la mayora de los tejidos conjuntivos
mineralizados. Existe una forma fetal que se encuentra en las papilas dentales y en la
pulpa madura. Los tipos de colgeno IV y VII son componentes de las membranas
basales. El tipo V constituye los tejidos intersticiales. El colgeno tipo I lo sintetizan
los odontoblastos y los osteoblastos; los fibroblastos sintetizan los tipos I, III, V y
VII.3
Una caracterstica de la dentina es la permeabilidad por la presencia de los tbulos
estrechamente empaquetados los unos con los otros y que constituyen la parte ms
gruesa y mineralizada del diente. Los tbulos estn recubiertos por la dentina
peritubular, sintetizada por los procesos odontoblsticos. Esta mineralizada un 40%
mas que la dentina intertubular (el tejido mineralizado existente entre los tbulos).7
La estructura de la dentina contiene una matriz hidratada de fibrillas de colgeno que
se ve reforzada con una apatita nanocristalina carbonatada llamada

dentina

6
intertubular. La dentina intertubular es una matriz compuesta de fibras de colgeno
tipo I con una fase mineral de apatita ricas en carbonatos. 6,7
La dentina peritubular es una pared hipermineralizada de tbulos dentinarios y es
aproximadamente 0.5-1.5 m de grosor. Las fibras de colgeno estn cruzadas por
enlaces covalentes, resultando en una matriz dentinaria estable la cual mejora ante las
fuerzas de tensin. Encontraron que la cantidad de enlaces cruzados de colgeno vara
por el tipo de diente, siendo las molares primero, seguida de los premolares y caninos.
Los incisivos tuvieron menor enlace cruzado de colgeno. 6

P. Dentina peritubular
(15 GPa)

T= Tbulo dentinario

I= dentina Intertubular (30 GPa)

(Fibras de colgeno)

Fig. 3. Tbulos dentinarios.

(Larson TD. Part One: The Restoration of Non-Vital Teeth: Structural, Biological, and Micromechanical Issues in
Maintaining Tooth Longevity. Journal of the Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85, N 5)

El esmalte en un tejido calcificado que consta del 96% de material inorgnico

principalmente cristales de hidroxiapatita, y el resto de material orgnico que rodea
cada cristal. El contenido inorgnico tan alto hace que el esmalte sea particularmente
vulnerable a la desmineralizacin en el medio acido creado por las bacterias, dando
como resultado la caries dental. Es el tejido mas altamente mineralizado que hay en el
organismo.7

ESMALTE

3.0
1.0
96.0

Inorgnico
Orgnico
Acuoso

Fig. 4. Estructura del esmalte

Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitacin Oral para el clnico. 1 Ed. Actualidades Me.
Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.

El esmalte presenta una mayor dureza y modulo elstico comparado con la dentina
humana. El esmalte humano deciduo primario en mas dbil y tiene dureza de 4.88
MPa, mientras que el esmalte permanente se encuentra con una dureza entre 3.3 y 3.9.
En cuanto al mdulo de elasticidad, el esmalte deciduo primario tiene un modulo de
80.35 GPa comparado con el esmalte adulto que tiene unos 87.5 y 72.2 GPa.6
La fuerza de tensin es una propiedad mecnica crtica para un diente, en la cual es
capaz de resistir una fuerza aplicada contra el. La mayora de las fuerzas oclusales
destructivas aplicadas en los dientes son tensionales o de deflexin causando fuerzas
compresivas y de tensin sobre el mismo. En la fuerza de tensin (UTS) la dentina se
encontr dependiente de la orientacin de los tbulos dentinarios. La UTS se encontr
que era ms bajo cuando la fuerza de tensin era paralela a la orientacin tubular, es
decir, en ngulo recto a la fibras colgenas en la dentina (54Mpa), y mayor cuando se
encontraba a 90 grados de la orientacin tubular (92Mpa).6La deshidratacin de la
dentina puede afectar dramticamente las propiedades fsicas. La dentina humana
deshidratada muestra menores valores de fuerza a la fractura - es decir, se trata de un
material ms frgil. La dentina Hidratada o rehidratada (dentina deshidratada, pero
expuesta a la humedad para rehidratarse) requiere significativamente mayor fuerza a
la fractura.6

8
Huang y cols.8 (1991) estudiaron qu efectos puede provocar la prdida de humedad
en el diente. Los dientes tratados endodnticamente se comportaron diferente a los
dientes vitales en relacin al patrn de fractura, mdulo de elasticidad, lmite
proporcional y deformacin plstica. Ellos encontraron que la deshidratacin
incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina, tanto a las muestras de
dentina tomadas de dientes vitales, como aquellas tomadas de dientes tratados
endodnticamente. Los valores promedio de resistencia compresiva y traccional para
las muestras de dentina hmeda obtenidos en este estudio, no mostraron diferencias
significativas entre los dientes tratados endodnticamente y los dientes vitales.8
Sedley y Messer (1992) realizaron un estudio comparando las propiedades
biomecnicas de la dentina, concluyendo que las propiedades biomecnicas de la
dentina son 3.5% menores en la dentina de dientes tratados endodnticamente que en
las piezas vitales. Estos y otros estudios recientes, han sustentado que ni el
tratamiento endodntico, ni la perdida de humedad es lo que ocasiona la mayor
incidencia de fracturas de dientes tratados endodnticamente sino que la prdida de la
integridad estructural dental y el acceso endodntico, ya que aumentan la deflexin de
las cspides lo cual se vuelve mas propenso a la fractura.9
Helfer (1972) demostr que un diente despulpado sufra una perdida de 9% de
humedad siendo este el primer estudio cientfico que demostraba el probable
debilitamiento de un diente tratado endodnticamente por disminucin de su
composicin orgnica a consecuencia de la extirpacin pulpar, lo cual disminuye su
capacidad elstica.10-11
Tidmarsh (1976) describi un diente intacto como una estructura laminada hueca que
se deforma bajo cargas, se comporta como una lamina pretensionada que resiste
cargas mayores que en su estructura. El tratamiento endodntico remueve la vertiente
interna de las cspides durante la apertura cameral (si no fue ya destruida por caries u
otros) y destruye el estado pretensionado, se relaja y ahora se puede deformar a mayor
extensin al aplicar carga, por ello son mas susceptibles a la fractura.12
Se crey que los cambios biolgicos en dientes ocurran despus del tratamiento
endodntico, hacindose ms quebradizo y susceptible al fracaso. 12
Por eso se habla de un comportamiento biomecnico; cuando la carga se hace
excesiva o contina el diente se comporta como una lmina hueca y pretensionada;

9
laminada, porque las cargas fluyen por todos lados iguales sin necesidad de nervios
concentradores y pretensada, porque luego de deformarse vuelve a su posicin
original sin vencerse con una capacidad de deformacin tridimensional frente a las
cargas masticatorias, acortndose en sentido ocluso apical y abombndose en sentido
mesiodistal, las cspides se separan para luego recuperarse elsticamente y volver a su
posicin original.12,13
Papa y cols.9

reportaron una insignificante diferencia en el grado de humedad entre

los dientes tratados endodnticamente y dientes con pulpa vital. Hicieron nfasis en la
importancia de la conservacin de la mayor parte de la dentina, para mantener la
integridad estructural de los dientes restaurados endodnticamente. Otros estudios
tambin han puesto nfasis que la prdida de la estructura dental es la razn
fundamental del incremento de resistencia a la fractura de dientes tratados
endodnticamente.10
Mondelli,J. Steagall,L.y col (1980), reportaron que haban caractersticas importantes
en los dientes tratados endodnticamente como:12
-

La prdida de la humedad, estos autores refieren que un diente tratado

endodnticamente se deshidrata al realizarse la endodoncia por lo tanto estos
autores refieren que la perdida de humedad es irreversible.12 ,13

El Comportamiento biomecnico, se dice que la pieza dentaria recibe cargas

excesivas y hace que fluyan por todo los lados de la pieza y tambin despus
deformarse vuelve a su estado original. 12 ,13

La Rigidez dentinaria, se dice que la dentina esclertica se puede formar

debido a un aumento en la dentina tubular o por un aumento en la deposicin
de cristales de apatita, y esto ocurre cuando hay aumento de edad. 12 ,13

La Estructura del colgeno, se dice que el colgeno es la parte importante de

la dentina porque ocupa el 90% de la fase orgnica y le da la rigidez necesaria
para soportar las fuerzas.3,7

10
II.2. PRDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL
Se habla de una disminucin de la resistencia de los dientes tratados
endodnticamente sobre todo a la perdida de estructura coronal y no por el tratamiento
endodntico directamente.14
Se ha demostrado que los procedimientos de endodoncia reducen la rigidez del diente
solo en un 5%, mientras que la preparacin mesiooclusodistal (MOD) la reduce en un
60%. Cuando se produce una reduccin significativa de la estructura dental, las
fuerzas funcionales normales pueden fracturar cspides socavadas o fracturar el diente
en el rea

de menor permetro remanente. La disminucin del volumen de la

estructura dental, debido al efecto conjunto de los procedimientos odontolgicos

anteriores, incrementa las probabilidades de fractura de los dientes sometidos a la
endodoncia.

Reeh, Messer y Douglas (1989), realizaron un estudio in Vitro en donde encontraron

que los procedimientos endodnticos no debilitaban tanto al diente como los
procedimientos restauradores, concluyendo que la mayor disminucin de la resistencia
a la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el momento de la
restauracin y no en el acceso ni instrumentacin u obturacin del conducto.15
Estos cuadros demuestran que para que ocurra una fractura se juntan se acumulan
varios efectos que son:
-

Caries y/o traumas

Procedimientos endodnticos

Procedimientos restauradores

ANEXO N 1.

Mondelli,J. Steagall,L.y col12 (1980) realizaron un estudio en donde evaluaron la

resistencia a la fractur en diferentes tipos de preparaciones cavitarias en donde las
clasificaron como:
-

Preparacin Clase I Oclusal: se solo abarco una pared y la cavidad oclusal fue
de 2.5mm.

11
-

Preparacin Clase II Dos superficies: se abarco dos paredes y una cavidad

oclusal promedio de 2.5mm

Preparacin Clase II MOD: se abarco tres paredes.

Lo que se dio como resultado de este estudio, fue que las preparaciones MOD eran
mas susceptible a tener una fractura, por la extensa cavidad, y las otras dos
preparaciones eran menos susceptibles a la fractura.12

ANEXO N2

II.3. ALTERACIN

DE

LAS

CARACTERSTICAS

ESTTICAS

DEL

DIENTE RESIDUAL
Los dientes sometidos a endodoncia tambin experimentan cambios estticos. La
dentina sometida a una alteracin bioqumica modifica la refraccin de la luz a travs
de los dientes y el aspecto de los mismos. El oscurecimiento de los dientes anteriores
no vitales es bien conocido y ocurre por irritacin qumica, bacteriana o mecnica de
la pulpa dental lo cual puede provocar necrosis hstica y liberacin de subproductos
metablicos derivados de la desintegracin hstica, y la inadecuada remodelacin y
limpieza endodntica de la regin coronal tambin contribuye a estos cambios de
coloracin, manchando la dentina por la degradacin del tejido vital conservado en las
astas de la pulpa. 3

12

III.-RESTAURACION COMO FACTOR EN EL

XITO O FRACASO

Antes de comenzar la restauracin del diente tratado endodnticamente, el tratamiento

de conductos debe ser analizado. Los dentistas que evalan el xito de un diente con
tratamiento de conductos; deben observar que la pieza se encuentre asintomtica, para
asi decidir continuar con el tratamiento restaurador.
Esto podra ser muchas veces riesgoso, ya que luego de la restauracin final el diente
podra volverse sintomtico poniendo en riesgo la restauracin. 17

III.1 EVALUACION ENDODONTICA

La constitucin biolgica del paciente, el mtodo endodntico usado, y un buen
material frecuentemente determinan el pronstico del paciente. Las fallas
endodnticas se han demostrado que son por dolor recurrente, inflamacin, falta de
formacin apical, lesin periapical o conductos reabsorbidos. 13
Los fracasos podran ocurrir aos antes del desarrollo de los sntomas y el problema
volverse aparente usualmente durante un mnimo de 2 aos. 17
Se debe evaluar:
Examen radiogrfico:
Todos los dentistas deberan ser capaces de detectar fallas endodnticas. La
herramienta principal es la radiografa, aunque es un mtodo limitado. En la
radiografa se observan cambio de grosor de los tejidos duros. La radiografa debe ser
comparada con una anterior o inicial idealmente y analizar la lesin si es que la
presentara. Deben tomarse radiografas de diferentes ngulos para separar estructuras
sobrepuestas y detectar as canales adicionales o fracturas verticales y/o
horizontales.17
Las radiografas son importantes en el diagnstico de las siguientes condiciones:
- Perforaciones proximales con espigos o fractura de instrumentos
- Escalones de estructura radicular

13
- Defectos proximales y apicales
- Sobreobturacin endodntica
- Canales no tratados
- Lesiones periodontales y apicales
- Fracturas verticales y horizontales
- Canales calcificados u obstruidos
Las radiografas son limitadas para las siguientes condiciones:
-

Perforaciones linguales o bucales con espigos o fractura de instrumentos

Rajaduras

Trauma oclusal

- Anomalas anatmicas de las races

- Husped resistente
- Inflamacin crnica de los tejidos apicales
- Perforaciones debajo de las restauraciones con coronas
-

Lesiones que no perforaron la tabla sea bucal

Examen del paciente:

Al paciente se le debe indagar sobre su historia de condiciones sistmicas y crnicas
que podran inhibir la curacin. Las preguntas incluyen los sntomas de dolor e
inflamacin. La capacidad funcional del diente debe ser examinada y se debe obtener
una historia del tratamiento anterior o ciruga endodntica.17
Debe explorarse la regin, el tejido periapical palpado. Debe evaluarse la movilidad
para diferenciarlo de una periodontitis crnica, fallas restauradoras o fractura coronal.
Debe determinarse la presencia de exudado y debe sondearse el rea. Las fstulas
deben explorarse colocando una gutapercha por el tracto de salida y tomndose una
radiografa. El margen gingival de las restauraciones debe ser examinado por caries
recurrente, vacos o dientes rajados. Tambin debe evaluarse la oclusin en caso de
trauma. 17

14
Adems debe evaluarse
- Tener acceso a la preparacin para evaluar el sellado y las estructuras ocultas debajo
de la corona
- Remover las restauraciones defectuosas para determinar la extensin de la caries y
la

presencia de rajaduras estructurales y facilitar as el proceso de retratamiento.

- Ciruga exploratoria para examinar el rea de tejido radicular. 17

ANEXO N 3.

III.2.- FACTORES

QUE

INFLUYEN

EN

EL

XITO

FRACASO

ENDODNTICO
El propsito del tratamiento de conductos, es eliminar la infeccin del canal radicular
y prevenir la reinfeccin con la obturacin. Cuando el tratamiento es hecho
apropiadamente, la curacin de la lesin periapical usualmente ocurre con la posterior
regeneracin sea, la que se caracteriza por una disminucin gradual de la
radiolucidez seguida por los controles radiogrficos. Sin embargo, por varias razones,
la curacin del hueso o disminucin de la radiolucidez apical podra no ocurrir, lo cual
significa un fracaso endodntico, lo cual ocurre cuando los procedimientos no fueron
realizados correctamente para controlar y eliminar la infeccin. Estos podran ser, una
inadecuada apertura cameral, canales no ubicados y por ende no desinfectados,
inadecuada instrumentacin o filtracin en la obturacin temporal o definitiva.18
Lin y cols (1991) encontraron que un inadecuado sellado apical provoca infeccin
microbial y por ende el fracaso del tratamiento endodntico. 18
Pero an, cuando se realiz el tratamiento de una manera correcta y cuidadosa, las
fallas an ocurrieron debido a la anatoma compleja del canal radicular. Tambin se
habla de factores fuera del canal radicular, dentro de los tejidos periapicales
inflamados que pueden interferir con la curacin de la lesin. 19
Las principales causas de fracaso endodntico son fsicas, qumicas y/o bacterianas.
Para evitar cualquiera de estas causas, uno de los principales requisitos del tratamiento
de conductos es que los materiales de obturacin sellen tridimensionalmente la luz del

15
conducto radicular instrumentado. Luego, realizar una restauracin coronaria para
devolverle al diente, su forma, funcin, prevenir de las fracturas y lograr el sellado de
la cmara pulpar. Restauraciones inadecuadas ocasionan mas daos en los dientes
tratados endodnticamente que las propias causas de fracaso endodntico. 20
Harran y col (1996). Encontraron como primera causa del fracaso endodntico, la
restauracin deficiente y la otra causa fue la sobreextensin de los conos de
gutapercha. Recomiendan, fijar el lmite apical entre 1,5 y 2 mm. desde el vrtice
radiogrfico,

independientemente

del

diagnstico

clnico

radiogrfico

histopatolgico, adems de un adecuado conocimiento del diente previo a la

realizacin de la terapia endodntica. 21
Hommez GMG (2002) El resultado de este estudio indica que un buen sellado de la
restauracin coronal, y un buen tratamiento endodntico son importantes para el xito
del resultado del tratamiento radicular. Para la evaluacin de la filtracin coronal en
relacin a la periodontitis apical, la evaluacin radiogrfica de la restauracin coronal
es de gran importancia mas que la observacin sobre una base clnica. 22
Seltzer manifest que la presencia de material en el tejido periapical va a producir una
inflamacin crnica de la obturacin. 23
Numerosos estudios han sido publicados evaluando el xito y fracaso de la terapia
endodntica. Se reportaron tasas de xito entre el 40 y 93%, dependiendo de las
diferencias en el diseo del procedimiento clnico, criterios de evaluacin de la
curacin periapical y le periodo de observacin post operatorio. Pero el factor ms
importante que puede influenciar el pronstico de las piezas, es el estado
preoperatorio de la pieza a tratar, es decir, la presencia o ausencia de lesin
radiogrfica. 24

16

IV.- RESTAURACION DE PIEZAS TRATADAS

ENDODONTICAMENTE

Los cambios que acompaan al tratamiento del conducto radicular deben tenerse en
cuenta al seleccionar los procedimientos restauradores. Estas son algunas
consideraciones importantes: 3,9
-

La cantidad de estructura dental remanente

La posicin anatmica del diente

La carga funcional sobre el diente

Los requisitos estticos del diente

- La cantidad de estructura dental remanente

La perdida de estructura dental puede variar desde unas preparaciones de mnimo
acceso (en dientes intactos) hasta lesiones extensas que ponen en peligro la longevidad
de la pieza. La cantidad de estructura dental daada es uno de los aspectos ms
importantes en la restauracin de dientes tratados endodnticamente. Por otro lado,
una perdida extensa de estructura dental por caries, fractura y restauraciones previas
debilita significativamente la estructura dental remanente. 3,9
Los dientes con mnima estructura remanente tienen problemas clnicos como:
aumento del riesgo de fractura, mayor posibilidad de experimentar caries recidivante
despus de la restauracin, mayor incidencia de prdida o desprendimiento de la
restauracin final, aumento de incidencia de invasin del espacio biolgico durante la
preparacin. 3,9
- Posicin anatmica del diente:
Dientes Anteriores:
Los dientes anteriores intactos y no vitales que no han perdido estructura dental
despus de la preparacin del acceso cameral, conllevan un riesgo mnimo de
fracturas. El tratamiento restaurador delimita a conseguir el cierre hermtico de la
cavidad de acceso, en cambio un diente anterior no vital, asi haya perdido mucha
estructura dental requiere la colocacin de una corona. 3,9

17
Los Dientes anteriores deben resistir fuerzas laterales y diferentes tipos de cortes, y las
cmaras pulpares son demasiado pequeas para proporcionar la retencin adecuada, y
se debe evaluar si necesita un tratamiento intracoronal para evitar una posible fractura.
Dientes Posteriores:
Los dientes posteriores soportan cargas oclusales mayores que los anteriores, por lo
tanto en estos deben planificarse con restauraciones que los protejan contra las
fracturas. Las fuerzas funcionales que actan sobre las molares requieren de una
proteccin con coronas incrustaciones onlays, la necesidad de pernos y muones
depende de la cantidad de estructura dental residual. Cuando hay suficiente cantidad
de estructura dental remanente para retener el mun y la corona, no es necesario
colocar pernos. 3,9
- Carga funcional del diente:
Las fuerzas horizontales y de torsin que soportan los pilares de las prtesis parciales
o removibles, obliga a aumentar las caractersticas de proteccin y retencin de este
tipo de restauraciones. Los dientes pilares de puentes fijos y de prtesis parciales
removibles absorben mayores fuerzas, al igual que los pacientes bruxmanos,
necesitan la colocacin de poste-mun-corona. 3,9
-

Los requisitos estticos del diente:

Los dientes que estn en una zona esttica y visible de la boca son los dientes
anteriores, premolares y con frecuencia la 1era. Molar superior, y se necesita una
seleccin meticulosa de los materiales de restauracin.3,9
Toda la zona anterior se debe tomar bastante importancia porque es la presentacin
del paciente despus del tratamiento restaurador, se debe de tener en cuenta las
caractersticas de los materiales, la anatoma dentaria, y la funcin para tener una
restauracin adecuada para el paciente. 3,9
Los materiales de restauracin utilizados actualmente en estos dientes son los
siguientes: pernos del color del diente, muones de cermica o de resina composite del
color del diente, cementos del color del diente, y diversos materiales de cermica o de
porcelana para la corona. 3,9

18
Reeh, Messer y Douglas (1989) en un estudio in Vitro, encontraron que los
procedimientos endodnticos no debilitaban tanto al diente como los procedimientos
restauradores. Estos autores concluyeron que la mayor disminucin de la resistencia a
la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el momento de la
restauracin y no en el acceso, ni instrumentacin u obturacin del conducto.25

IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y FRACASO

IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL / RESTAURACIN CORONAL
La contaminacin del sistema de conductos por la saliva, se refiere como
"Microfiltracin coronal" es una causa potencial de fracaso endodntico. Adems, la
caries recurrente o fractura de restauraciones pueden conducir a la nueva
contaminacin de la endodoncia. Bajo las mejores condiciones, el ambiente oral es
rico en microorganismos, y restauraciones dentales deben soportar la exposicin
repetida a stress fsico, qumico, y trmico. Esto dificulta un ambiente en el cual se
mantenga hermticamente sellado. 9
Estudios in vitro han mostrado que la exposicin de gutapercha coronal a la
contaminacin bacterial puede conducir a la migracin de bacteria al pice en cuestin
de das residuos bacteriales y endotoxinas pueden penetrar al pice en un tiempo an
ms corto que la bacteria. Cuando el canal radicular ha sido excesivamente
contaminado, se debe considerar el retratamiento. 9
La contaminacin del canal radicular debe ser prevenida durante y despus del
tratamiento. Tcnicas de tratamientos aspticos deben ser usados, incluyendo el dique
de goma. Una vez que el tratamiento de conductos es terminado se recomienda la
restauracin inmediata del diente. Cuando esto no es posible el sistema de conductos
debe ser protegido por el sellado de los conductos y del piso de la cmara pulpar con
barrera intracoronal, se prefieren materiales adhesivos tales como ionmero o resina.9
La entrada de los conductos son desobturadas con una fresa redonda y el piso de la
cmara es limpiado del exceso de gutapercha y sellado. El piso de la cmara es
gravado con acido o acondicionado si se usa un cemento de ionmero o resina
modificada con ionmero. El material de barrera es colocado sobre el piso de la
cmara y fotocurado, y una restauracin temporal es colocada con o sin una torunda
de algodn en la cmara.9

19
Estudios in Vitro por Fox y Gutteridge mostraron que los dientes restaurados con
postes temporales tuvieron la misma cantidad de contaminacin que los controles que
no fueron restaurados. 26
Fox y Gutteridge examinaron la microfiltracin con respecto al conducto obturado con
gutapercha

y los provisionales de corona, pero tambin fue investigado la

restauracin final con varios sistemas de postes o provisionales de postes, y se

concluyo que la recontaminacin bacterial ocurre pasados los 19 das. 26
La preservacin de estructura dental es importante cuando se restaura la porcin
coronal del diente. La estructura dentaria coronal debera ser conservada para
proporcionar la resistencia y la forma de retencin para la corona. Las restauraciones
exitosas de dientes tratados endodnticamente requieren un sellado coronal efectivo,
proteccin al remanente dentario, restauracin de la funcin y esttica aceptable. 9

IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA

Mantener un sellado coronal es importante a travs del tratamiento. El sellado coronal
previene la saliva, bacterias, y subproductos bacterianos en la cavidad bucal la
invasin del sistema del canal y acceso a los tejidos perirradicular. La pregunta es
cmo el canal radicular rpidamente se recontamina al punto que el retratamiento del
canal puede ser necesario. 1
El conducto se contamina pasados los 30 das. 22
Las bacterias y endotoxinas de la saliva que entran al conducto radicular, esto hace
que haya una microfiltracin bacteriana, y recomiendan colocar postes preformados
para evitar la contaminacin del conducto. 27

IV.2.- CRITERIOS PARA LA RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS

ENDODONTICAMENTE
Antes de decidir que tipo de restauracin a colocar, debemos ver diferentes aspectos:
-

La cantidad de remanente sano

Localizacin del diente en la arcada

Morfologa y anatoma radicular

20
-

Anlisis de la oclusin

Si ser pilar de una prtesis fija o removible

La cantidad de remanente sano

La cantidad de estructura dentaria remanente despus del tratamiento endodntico,

para la posterior restauracin protsica es muy importante, ya que la resistencia de
diente tratado endodnticamente est directamente relacionada con la cantidad de
dentina residual. Es por eso que debemos tener en cuenta el tipo de restauracin final,
en cuanto a diseo y seleccin del material. 28,29

Localizacin del diente en la arcada

Las presiones van aumentando con respecto a la posicin ms distal de la pieza en la

arcada.
La absorcin es por el esmalte, dentina, periodonto y hueso. 28,29

ANEXO N 4

Morfologa y anatoma radicular

Es de suma importancia tener en cuenta la anatoma radicular y su morfologa

primero, para poder realizar un buen tratamiento endodntico y luego poder decidir el
tratamiento restaurador con estos caractersticas de la pieza dentaria. 28,29

21
-

Anlisis de la oclusin

La oclusin es muy importante para la futura restauracin se sabe que las fuerzas son
menores en los dientes anteriores y mayores en los dientes posteriores.
Se dice que al perder las piezas posteriores se pierde la propiocepcin y altera el tipo
de mordida del paciente. 28,29
-

Si ser pilar de una prtesis fija o removible

En una pieza que ser pilar de una prtesis fija o removible se debe tratar de reforzar
porque estas piezas recibirn mayores fuerzas, al recibir estas prtesis; por lo tanto se
debe pensar en un tratamiento intrarradicular. 28,29
Por estas razones,

los postes slo deberan ser usados cuando no es posible la

retencin del mun. La necesidad de un poste vara enormemente entre los dientes
anteriores y posteriores
1.- Dientes Anteriores
Dientes anteriores con la prdida mnima de estructura dental deben ser restauradas
conservadoramente con restauraciones adhesivas en la apertura del acceso. Un poste
es de poca o ninguna ventaja en una estructura dental anterior sana, y aumenta las
posibilidades para un fracaso no restaurable. La misma conclusin sostiene para un
diente anterior con carillas de porcelana.9
Si un DTE anterior debe recibir una corona, un poste a menudo es indicado. En la
mayora de los casos, la estructura coronal remanente es bastante delgada despus de
que ha recibido tratamiento de conductos y preparacin de la corona. Dientes
anteriores deben resistir fuerzas laterales y diferentes tipos de cortes, y las cmaras
pulpares son demasiado pequeas para proporcionar la retencin adecuada y la
resistencia sin un poste. 9
La cantidad de estructura coronal remanente y las requerimientos funcionales del
diente determina si un diente anterior requiere un poste. 9
2.- Premolares
Los premolares son por lo general ms voluminosos que dientes anteriores, pero a
menudo son dientes solos-arraigados con una cmara pulpar relativamente pequea.
Para estos motivos, ellos requieren postes ms a menudo que las molares.

22
Los premolares son ms probables que las molares de soportar fuerzas laterales
durante la masticacin. La estructura remanente dental y funcional demanda en
algunas veces, los factores de determinacin. Debido a la delicada morfologa
radicular que presentan algunas premolares hay que tener especial cuidado para la
preparacin de postes. 9
Ulusoy et al (1991), El uso de ionmeros como material restaurador final de cspides
en dientes tratados endodnticamente es contraindicado, debido a que el material tiene
baja resistencia a la fractura y tiende a comprimirse bajo una fuerza aplicada, menor a
la de la masticacin. Mientras que el uso de amalgama retenida por pines o la resina
compuesta se presentan como una alternativa conservadora para la restauracin de
piezas endodnticamente tratadas con remanente estructural en premolares
superiores.30
3.- Molares
Los DTE en molares deberan recibir la cobertura cuspal, pero en la mayora de los
casos, no requiera un poste. A no ser que la destruccin coronal sea extensiva, la
cmara pulpar y los conductos proporcionan la retencin adecuada para un muon.
Las molares deben resistir fuerzas verticales. En aquellas molares que realmente
requieren un poste, el poste debera ser colocado en el canal ms grande, ms recto,
que es el canal palatino en las molares superiores y un canal distal en las molares
inferiores. Poco probable, si alguna vez, requieran ms de un poste en una molar.31
Las molares resisten primordialmente fuerzas verticales durante la masticacin.
Nagasiri et al (2005)14 Se evaluaron 22 molares endodnticamente tratdas y con
diversos tipos de desgaste y prdida de estructura durante un periodo de 2 meses a 10
aos.
Tipo I

2 mm. grosor

Tipo II -

2 paredes de 2 mm.

Tipo III -

menos de 2 paredes de 2 mm.

De las molares restauradas sin coronas encontramos una tasa de xito en los siguientes
periodos:
1 ao -

96%

2 aos -

88%

23
5 aos -

36%

Encontrando que mientras ms estructura remanente el xito a 5 aos aumentaba en

un 78%, ya sea restaurada con un ncleo de resina o IRM.14
Cuando los dientes posteriores son perdidos y se altera la propiocepcin, la fuerza de
mordida mxima tambin disminuye, la fuerza de mordida nocturna del bruxismo es
diferente de la fuerza de mordida mxima del da. En un estudio que midi aquellas
diferencias, las fuerzas del bruxismo fueron relatadas como un promedio de 49 libras
(220N) y una fuerza mxima de 93 libras (415N) contra una fuerza voluntaria del da
de 174 libras (775N). Sin embargo, las

fuerzas de bruxismo nocturnas fueron

programadas como la duracin de 7.1 segundos contra una duracin de masticacin

normal de 0.25-0.33 segundos. Esto quiere decir que la duracin ms larga de
bruxismo con la fuerza mayor que se ha usado para la masticacin podra causar el
mayor dao a la dentina. 32

24

V. CONCLUSIONES

Los dientes tratados endodnticamente sufren cambios en su estructura y

biomecnica de la dentina remanente haciendo que se debilite y se pueda fracturar.
Pero lo que mas debilita al diente es la preparacin cavitaria y la destruccin que
se produzca durante esta.

Antes de realizar la restauracin final de la pieza, se debe evaluar el estado del

tratamiento endodntico y que ste se encuentre en buenas condiciones para luego
decidir la restauracin que necesita la pieza dentaria.

Durante la preparacin del diente para la endodoncia y durante el procedimiento

restaurados, se debe conservar la estructura remanente lo mas posible.

No existen diferencias significativas en las propiedades mecnicas entre los

dientes vitales y los dientes tratados endodnticamente.

25

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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and Micromechanical Issues in Maintaining Tooth Longevity. Journal of the
Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85, N 5
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quality of coronal restorations and root fillings. Int Endodod J 2002; 35: 680-689.
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functional cusps on maxillary nonvital premolar teeth. J. Prosthet Dent 1991;
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27
31. Say EC et al. Clinical Evaluation of Posterior

Composite restorations in

endodontically treated teeth. J. Contemp Dent Pract 2006 May: (7) 2: 017-025.
32. Larson TD. Part One: The Restoration of Non-Vital Teeth: Structural, Biological,
and Micromechanical Issues in Maintaining Tooth Longevity. PartTwo. Journal of
the Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85 N 6.

28

ANEXOS

ANEXO 1

Tabla 1:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDODONTICOS SOBRE UN
DIENTE VITAL
Procedimiento

Resistencia relativa a la fractura

(%)

Diente vital

100

Acceso

94

Instrumentacin

94

Obturacin

95
Reeh, Messer y Douglas, 1989

Tabla 2:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES SOBRE UN
DIENTE VITAL
Procedimiento

Resistencia relativa a la fractura

(%)

Diente vital

100

Cavidad O

80

Cavidad MO / OD

54

Cavidad MOD

37
Reeh, Messer y Douglas, 1989

ANEXO 2
Tabla de preparaciones cavitarias y su resistencia a la Fractura

CONDICION
CLASE I

CLASE II-MO

CLASE II-MOD

CONTROL

1/4

1/3

1/2

1/4

1/3

1/2

1/4

1/3

1/2

140.8

125.
2

85.4

67.5

117.
2

67.9

60.9

86.4

61

51.2

kgf

14.94

10.6

6.6

3.6

13.4

5.3

2.2

8.4

5.2

6.6

CONDICION DE RESISTENCIA
CONTROL
100%

CLASE I

CLASE II

CLASE III

OCLUSO-PROXIMAL

MOD

11-52%

17-57%

49-64%

ANEXO 3
Gua sugerida para la evaluacin del tratamiento endodntico

GUIA
CLNICA
Reporte del
Paciente

RESULTADO
DESEADO
Uso funcional
No hay historia de dolor e
inflamacin espontneos

Evaluacin
radiogrfica

No hay nuevas lesiones

Disminucin de las
existentes
Reparacin sea

Examen del
diente y
tejidos

Cierre de fstula/ reparacin

del tejido
Estructura normal y mov.
fisiolgica
Dientes restaurados 3 a 4
semanas despus
Estructura dental intacta
Encontrar todos los canales
Canales bien condensados
No hay dolor al explorarlos
Piso cameral intacto, no
perforado

Exploracin
clnica

CONDICIONES
ACEPTABLES

CONDICIONES
INACEPTABLES

Sensibilidad o dolor a la
palpacin apical 4-8 sem.
Dolor leve durante la
masticacin
Disminucin del tamao de
la lesin
Sobreobt. asintomtica
Subobt. menor de 2 mm.
Fractura de instrumentos
Calcificaciones sin lesiones
Diente restaurado dentro
de 8 semanas
Sensibilidad a la palpacin
apical
Algn grado de movilidad

Sensibilidad y dolor
espontneos
Inhabilidad durante la
masticacin
Formacin de nuevas
lesiones
Reabsorcin radicular
Lesin persist. 12-18 meses
Sobre o subobt. sintomtica
Perforaciones
Inflamacin y dolor
persistente
Tracto fistular presente
Fx. radicular
Falta de rest. final
Mov. patolgica
Complicacin periodontal
Perforaciones de furca
Zonas de perforacin
cervical
Obt. pobre de una raz
Filtracin de ptas. de plata
Obstruccin de canal con
lesin
Debilitamiento de piso
cameral

Canales calcificados que no

presentan lesiones rx.
Puntas de plata bien
adaptadas sin lesiones

ANEXO 4
Fuerza de piezas dentarias en la masticacin.

Presin oclusal media

Presin sobre la raz

kg/cm2

kg/cm2

Incisivo

29.6

15

Canino

30.6

11

49

24

67.3

16

Pieza dentaria

Premolar
molar