UN BROTE DE Gastroenteritis febril ASOCIADAS CON maz contaminado por Listeria

monocytogenes
RESUMEN
Fondo
El 21 de mayo de 1997, se registraron numerosos casos de enfermedad gastrointestinal febril
entre los estudiantes y el personal de dos escuelas primarias en el norte de Italia, todos los
cuales haban comido en las cafeteras atendidas por la misma empresa de catering.
Mtodos
Entrevistamos a personas que coman en las cafeteras sobre los sntomas y los alimentos
consumidos en mayo 20. No hubo muestras de alimentos que quedan en las cafeteras, pero
hemos probado muestras rutinarias tomadas el 20 de mayo por la empresa de catering y
muestras ambientales en la planta de catering. Los pacientes hospitalizados se probaron para
enteropatgenos y toxinas comunes.
Resultados
De las 2.189 personas entrevistadas (el 82 por ciento de las personas expuestas), 1566 (72
por ciento) reportaron sntomas; de stos, 292 (19 por ciento) fueron hospitalizados.
Entre las muestras obtenidas de pacientes hospitalizados, todos menos dos de las muestras
de heces y todas las muestras de sangre fueron negativos para enteropatgenos comunes.
Listeria monocytogenes se aisl a partir de una muestra de sangre y de 123 de las 141
muestras de heces. El consumo de una ensalada fra de maz y el atn se asoci con el
desarrollo de sntomas
L. monocytogenes se aisl de la muestra del servicio de catering de la ensalada y de
muestras ambientales recogidas de la planta de catering. Todos los aislamientos fueron
Listeria serotipo 4b y se encontr que eran idnticos en anlisis de ADN. Experimental
contaminacin de muestras estriles de los alimentos implicados mostr que L.
monocytogenes creci en el maz cuando se mantienen durante al menos 10 horas a 25 C.
Conclusiones
Infecciones transmitidas por los alimentos con L. monocytogenes puede causar una
enfermedad febril con gastroenteritis en personas inmunocompetentes.
Listeria monocytogenes, una bacteria gram-positiva que puede crecer a temperaturas bajas,
provoca varias enfermedades en humanos y animales.
En personas inmunodeprimidas, alimentos contaminados con L. monocytogenes puede causar
graves enfermedades invasivas.
Pocos casos de listeriosis se han reportado en personas previamente sanas, y estos casos
fueron atribuidos a la exposicin a altas dosis infectivas.
Aunque la listeriosis se sabe que se transmite a travs de alimentos, slo recientemente ha
comenzado a ser considerado una enfermedad gastrointestinal. A diferencia de otras
infecciones transmitidas por los alimentos, que producen sntomas intestinales, la
manifestacin clnica de la infeccin con L. monocytogenes se describe generalmente como
una enfermedad del sistema nervioso central, como sepsis, o como una enfermedad de tipo
gripal; afecta principalmente a personas inmunocomprometidas y tiene un efecto limitado en

la poblacin general. Algunos de los episodios reportados han implicado sntomas

gastrointestinales como diarrea, nuseas, vmitos y calambres abdominales, a menudo
acompaada de fiebre. La ingestin de listeria fue la presunta causa de dos pequeos brotes
de enfermedad gastrointestinal. Sin embargo, slo recientemente se ha demostrado que la
listeriosis transmitida por los alimentos puede presentarse como una enfermedad
gastrointestinal con fiebre.
El 21 de mayo de 1997, las unidades de salud locales de dos pueblos adyacentes (Moncalieri
y Giaveno) en el norte de Italia recibieron un nmero inusualmente alto de informes de
enfermedad febril y la enfermedad gastrointestinal entre los nios (que eran de 6 a 10 aos
de edad) y personal adulto los miembros de las escuelas primarias locales. El mismo da, una
unidad de salud local en las cercanas de Turn recibi informes de casos similares en los
estudiantes que haban comido en la cafetera de la Universidad de Turn. Las cafeteras de las
escuelas primarias y la universidad fueron servidos por la misma empresa de catering. El
brote recibi cobertura de la prensa nacional amplia, y en respuesta a la preocupacin
pblica, las escuelas primarias fueron cerradas por las vacaciones de verano dos semanas
antes. Para identificar el origen y la causa de la enfermedad, se realiz epidemiolgicos y
microbiolgicos investigaciones.

MTODOS
Fondo
Moncalieri y Giaveno tienen una poblacin de aproximadamente 55.000 y 6.000,
respectivamente. Ambas ciudades se encuentran a 30 kilometros de Turn (poblacin, 1,2
millones de dlares), que es la principal ciudad de la regin de Piamonte, en el norte de Italia.
Las autoridades de salud locales independientes son responsables de la vigilancia y
prevencin de las enfermedades transmisibles en las tres ciudades.
Todas las personas en las que se inform enfermedad haban comido comidas proporcionadas
por una empresa de catering local, que cuenta con una plantilla permanente de 18 empleados
y prepara unos 8.000 comidas al da. Manipuladores de alimentos de la empresa de catering
han tomado un curso de preparacin de alimentos seguros, y el gerente asegura la calidad de
la comida, siguiendo las recomendaciones de la Federacin Europea de la Restauracin
Colectiva. En concreto, las muestras de rutina de alimentos preparados se recogen todos los
das antes de la distribucin y se almacenaron a 4 C hasta que se realizan pruebas
microbiolgicas.
Investigacin Epidemiolgica
La empresa de catering nos proporcion una lista de los alimentos que se sirven en las
cafeteras de las escuelas primarias y la universidad en el da antes de la aparicin de los
sntomas. Debido a que la exposicin comn de las personas que se enferm fue evidente,
hemos diseado la investigacin epidemiolgica como un estudio de cohorte. Para identificar
a los estudiantes y el personal de las escuelas primarias que comieron comidas en la cafetera
el 20 de mayo, se estableci contacto con las oficinas administrativas de las escuelas. Para el
universidad, hemos sido capaces de rastrear slo algunos de los estudiantes que comieron en
la cafetera, contando los justificantes de pago. En general, se estim que 2.930 personas que
han estado expuestos a las comidas implicados (2.658 en las escuelas primarias y 272 en la
universidad).
Durante las tres semanas que siguieron al brote, hemos intentado trazar las personas
expuestas y para entrevistarse con ellos por telfono utilizando un cuestionario estndar, que

inclua preguntas sobre los temas especficos de los alimentos consumidos el 20 de mayo y de
la presencia, el tiempo de aparicin, y el tipo de los sntomas que se produjeron dentro de una
semana despus de la ingestin de la comida; fiebre se define como un cuerpo
temperatura de al menos 38 C, y la diarrea se define como al menos tres deposiciones
blandas en 24 horas. Tambin hubo una pregunta sobre el ingreso hospitalario. Para los
pacientes que haban sido hospitalizados (en un total de nueve hospitales), se revisaron las
historias clnicas para obtener informacin sobre las caractersticas clnicas de la enfermedad
y los resultados de las pruebas microbiolgicas realizadas en muestras de heces. Nosotros
entonces emparejado esta informacin a la obtenida a partir del cuestionario. Tambin se
entrevist a los manipuladores de alimentos de la empresa de catering de la aparicin de los
sntomas y sobre los procedimientos de preparacin de alimentos y se les pidi a proporcionar
muestras de heces.
Microbiolgico Investigacin
La sangre y muestras de heces
Se revisaron los resultados de los coprocultivos realizados por los nueve hospitales. Para
algunos pacientes, los hospitales tambin haban realizado cultivos de sangre, dependiendo
de la prctica del hospital y la presentacin clnica del paciente. Los hospitales inicialmente
probaron las muestras de heces de Salmonella, Shigella, Clostridium, Yersinia, Campylobacter,
rotavirus, astrovirus y adenovirus; despus de la prueba, uno de los hospitales se congelaron
las muestras para el anlisis futuro. Despus de una cepa de Listeria se aisl de la sangre de
un paciente, todas las muestras de heces disponibles (un total de 141, que inclua los
especmenes que se haban congelado y las muestras que todava estaban disponibles a
partir de pacientes) fueron probados para listeria. Cultura para la L. monocytogenes se realiz
sobre una base de agar selectivo (formulacin Oxford, Oxoid, Basingstoke, Reino Unido). Para
la confirmacin, aislamientos bacterianos fueron enviadas al Instituto Superior de Sanidad (el
instituto nacional de salud de Italia).
Comida
Porque no haba restos de comida en las cafeteras de las comidas que se sirven el 20 de
mayo, hemos obtenido las muestras de alimentos que el cocinero haba tomado ese da para
las pruebas de rutina. Las muestras eran de pasta con aceite de oliva, una ensalada con atn
en conserva y el maz en conserva, y las zanahorias en juliana; todos haban sido
almacenadas a 4 C.
Tambin recogimos muestras de latas selladas de maz y atn que pertenecan a los mismos
lotes como los que sirven en las comidas. Los alimentos enlatados se probaron para la
esterilidad, y (dada la posibilidad de que la toxicidad del maz causada por micotoxinas
producidas por mohos) que el maz tambin se prob la presencia de vomitoxina,
zearalenona, las fumonisinas y, con el uso de comercial ligado a enzima ensayo
inmunoenzimtico kits (Tenca, R y D Diagnstico-Biotecnologa, Trieste, Italia, y Ridascreen, RBiopharm, Darmstadt, Alemania). Se analizaron todos los alimentos para los principales
agentes patgenos transmitidos por los alimentos, incluyendo
L. monocytogenes. Un recuento de colonias de L. monocytogenes
se realiz en una placa de Petri con medio selectivo.
Muestras Ambientales

En la planta de abastecimiento, se utilizaron hisopos humedecidos para limpiar las superficies

de trabajo, los utensilios, los sumideros en el rea donde se haba preparado la ensalada de
maz y el atn y las verduras haba sido lavado, y los desages de piso en la habitacin donde
las herramientas haba sido lavada. Los hisopos fueron examinados para la salmonela,
Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium perfringens y Listeria monocytogenes.
Identificacin de la cepa de Listeria
Cepas de Listeria se confirmaron bioqumicamente (sistema de Listeria 10,300 API,
BioMrieux Italia, Florencia, Italia) y se evaluaron para la patogenicidad en ratones
inmunodeficientes. Para fagotipificacin y serotipificacin, L. monocytogenes cepas fueron
enviados al Mundo
Organizacin de la Salud Centro Colaborador en Pars y para el Centro de Referencia Nacional
de Suiza en Lausana. Los aislados del ambiente, la comida, y los pacientes hospitalizados se
caracterizan adems por anlisis macrorrestriccin ADN, con el uso de fieldinversion
electroforesis en gel, campo homogneo contorno sujetado
electroforesis, y los anlisis de ADN polimrfico amplificado al azar, segn lo descrito.

Contaminacin Experimental de Alimentos

Para determinar las condiciones necesarias para el crecimiento de listeria, se realiz la
contaminacin experimental de los alimentos especficos que fueron implicados en la
investigacin epidemiolgica (atn y maz), usando SCOTT Una cepa (amablemente
proporcionado por MP Doyle, Centro para la Seguridad Alimentaria y la mejora de la calidad
de la Universidad de Georgia, Griffin) como el control. En concreto, las muestras estriles de
atn y maz fueron inoculadas por separado con los aislamientos obtenidos de pacientes L.
monocytogenes y de los hisopos ambientales (aproximadamente 10 microorganismos por
gramo de producto).
Los alimentos contaminados experimentalmente se incubaron a 8 , 15 , y 25 C durante 48
horas; estas temperaturas corresponden, respectivamente, a la temperatura de
almacenamiento recomendada para los productos perecederos, la temperatura reconocido
como peligroso para los alimentos refrigerados, y la temperatura ambiental en la zona el 20
de mayo, segn ha informado el Servicio Meteorolgico Nacional. A intervalos preestablecidos
(0, 5, 10, y 24 horas), alcuotas de las muestras de alimentos contaminados se tomaron para
el recuento de Listeria por el mtodo de dispersin en la superficie (medio de cultivo, agar
triptona soja y extracto de levadura 0,6 por ciento
[TSAYE, Oxoid]).
Anlisis Estadstico
Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos ad hoc y se analizaron con el uso de
Epi Info (versin 6.04b) software. La significacin estadstica de las diferencias entre
proporciones se evalu por medio de una prueba de chi-cuadrado, y en relacin especfica de
alimentos
se calcularon los riesgos; Se calcularon los intervalos de confianza del 95 por ciento. Todos los
valores de P reportados son de dos caras.
RESULTADOS

Investigacin Epidemiolgica
De los 2.930 nios y adultos que fueron expuestos
a los alimentos implicados, 2217 (76 por ciento) se traz y entrevist: 2.053 estudiantes de
primaria, 136 miembros del personal de la escuela primaria, y 28 estudiantes universitarios.
Las entrevistas se llevaron a cabo con 82 por ciento de los estudiantes de la escuela primaria
y los miembros del personal que fueron expuestos. Debido a que la mayora de los
estudiantes universitarios no pudieron remontar o se negaron a ser entrevistados, logramos
entrevistar a slo el 10 por ciento de ellos y por lo tanto decidimos excluir los casos en los
estudiantes universitarios de mayor investigacin y anlisis. No hay otros casos fuera de este
brote se registraron en el mismo periodo.
De los 2.189 estudiantes de la escuela primaria y miembros del personal entrevistados, 1566
reportaron uno o ms sntomas (93 adultos y 1.473 estudiantes), para una tasa de ataque del
72 por ciento. La edad media de las personas sintomticas fue de 8,4 aos para los nios y
42,2 aos para el personal de la escuela. Los sntomas ms frecuentes fueron dolor de cabeza
(88 por ciento de los adultos y el 86 por ciento de los nios), dolor abdominal (72 por ciento
en ambos grupos), y fiebre (68 por ciento de los adultos y el 86 por ciento de los nios) (Tabla
1). La fiebre y los vmitos se reportaron significativamente ms frecuente en los nios que en
los adultos (riesgo relativo de fiebre, 1,3; 95
intervalo de confianza por ciento, 1,1 a 1,5; y relativa
riesgo de vmitos, 1,8; Intervalo de confianza del 95 por ciento,
01.02 a 02.07). La diarrea y dolor en las articulaciones y msculos
fueron significativamente ms frecuentes entre los adultos (Tabla 1). La cantidad media de
tiempo transcurrido entre el consumo de la comida y el inicio de los sntomas fue de 24 horas
(rango, 6 a 51), sin diferencia significativa entre nios y adultos.
Un total de 292 personas (19 por ciento de los informes
sntomas) fueron ingresados en el hospital (mediana de la duracin de la estancia
hospitalaria, tres das); todos eran nios. Ninguno tena un diagnstico de la sepsis, y no hubo
muertes. La distribucin de la frecuencia de los sntomas entre los pacientes hospitalizados no
difiri significativamente de la de los pacientes no hospitalizados. De acuerdo con los
registros mdicos de los pacientes hospitalizados, la diarrea y la fiebre duraron una mediana
de tres das (rango, de uno a siete). Ninguno de los pacientes hospitalizados tuvo resultados
positivos para sangre en heces sueltas.
Las tasas de ataque especficas de alimentos para las dos escuelas
se muestran en la Tabla 2. Consumo de maz-y-atn
ensalada en las cafeteras de las escuelas se asoci con una
aumento significativo del riesgo de la enfermedad (riesgo relativo: 6,19; intervalo de
confianza del 95 por ciento, 4,81 a 7,98; p <0,001). El 20 de mayo, la planta de
procesamiento de alimentos haba preparado 2.750 porciones de ensalada de maz y atn 18
latas de atn envasado en aceite de oliva. De acuerdo con la empresa de catering, las latas
de maz y el atn se haban abierto en la madrugada, y los contenidos se haban dejado de
drenar en bandejas separadas. El maz y el atn se mezclaron a continuacin sin la adicin de
cualquier apsito o especias. Porciones individuales de la ensalada de maz andtuna
(aproximadamente 80 a 100 g cada uno) fueron colocados en pequeas bandejas de plstico

y se cubren con una pelcula de plstico. Las bandejas se colocan en cajas de poliestireno,
que se transportan a las escuelas, y sirvieron para el almuerzo. La
preparacin de la ensalada de maz servido en la universidad
cafetera seguido los procedimientos utilizados para la cornandensalada de atn, pero la ensalada de maz se prepar ms tarde en el da y se sirven en la
cena. Ninguno de los manipuladores de alimentos de la planta inform sntomas.

Microbiolgico Investigacin
Todos menos 2 de las 292 muestras de heces de los hospitalizados
pacientes y todas las muestras de sangre fueron
resultado ser negativo para enteropatgenos comunes;
Salmonella arizonae y S. muenchen fueron aisladas de cada 1 muestra de heces. Uno de los
hemocultivos realizados 40 fue positivo para L. monocytogenes.
De las muestras de heces 141 posteriormente probados para L. monocytogenes, 123 (87 por
ciento) se encontraron para ser
positivo. De los 12 cultivos de muestras de heces de los manipuladores de alimentos, 1 fue
positivo para L. monocytogenes.
De las 45 muestras ambientales recogidas en el
planta de catering, 3 fueron positivos para L. monocytogenes (1 desde el desage del lavabo,
donde se manejaron los vegetales,
1 de los desages del fregadero donde se lavan los utensilios, y 1 de la superficie de trabajo,
donde se prepararon las comidas).
Las muestras tomadas de las latas no utilizados sellados de maz y atn fija almacenada en la
planta se encontr que eran estriles. Las pruebas de deteccin de micotoxinas fueron
negativos. La muestra de laboratorio de la ensalada de maz y atn arroj una alta carga
bacteriana de L. monocytogenes (ms de 10 unidades formadoras de colonias [UFC] por
gramo), pero ninguno de los otros agentes patgenos o micotoxinas para los que hemos
probado se detectaron. Se llevaron a cabo otras pruebas microbianas; el recuento de placa
aerobia mesfila, el recuento de Enterobacteriaceae, y el recuento de clostridium sulfito
reductor produjo cargas bacterianas de ms de 10 CFU por gramo, 6103 CFU por gramo, y
menos than100 CFU por gramo, respectivamente.
Las cepas aisladas de pacientes hospitalizados y de los manipuladores de alimentos, la cepa
aislada de la comida, y las cepas aisladas a partir de muestras ambientales pertenecan al
tipo serogrupo 4b, que no es tipificable fago. Todas las cepas fueron positivos en las pruebas
de patogenicidad en ratones inmunodeficientes. En la comparacin de ADN, las cepas de los
seres humanos, los alimentos y el medio ambiente fueron indistinguibles (Fig. 1): las enzimas
de restriccin SmaI, SalI, ApaI, AscI, NotI, y el ADN polimrfico amplificado al azar dio perfiles
de ADN idnticos.
El experimento demostr que la inoculacin de los granos de maz apoyaron el crecimiento de
L. monocytogenes si se mantiene a 25 C. Despus de 10 horas a esta temperatura, la carga

bacteriana era notablemente alta (ms de 106 CFU por gramo). En las otras temperaturas
ensayadas (8 C y 15 C), no se observ crecimiento de la cepa del brote durante un periodo
de siete das. La curva de crecimiento de listeria en el maz experimentalmente contaminada
(pH, 6,3; cloruro, 1,5 por ciento de sodio) se correlacion bien con la curva de crecimiento
predijo con el uso de software de modelado (Patgenos programa de modelado, la versin
5.1, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos, Filadelfia).

DISCUSIN
Investigamos un gran brote de gastroenteritis no invasiva y la fiebre causada por L.
monocytogenes.
El papel etiolgico de L. monocytogenes fue demostrado por tanto microbiolgica y los
hallazgos epidemiolgicos. Aunque no todos los especmenes clnicos fueron
la prueba de la listeria, el nico agente patgeno detectado en las muestras clnicas y en el
epidemiolgicamente implicado
comida era listeria serogrupo 4b, que no fue fago tipificable. Las tres pruebas para
subtipificacin molecular que se utilizaron para analizar las cepas aisladas mostraron que
todos los casos de enfermedad no invasiva y un caso de enfermedad invasiva (en la que la
sangre fue positivo para listeria) fueron causados por el mismo clon. Debido a que ningn otro
agente microbiolgico o txico causante fue identificado y porque, como medida de lo que
ramos capaces de determinar, las cepas aisladas de alimentos, el medio ambiente, y los
pacientes hospitalizados eran idnticos, todos los casos en el brote se pueden atribuir a la
contaminacin de granos estriles enlatados de maz con listeria.
La contaminacin experimental mostr que estril
granos de maz enlatados sostenido el crecimiento de bacterias
a partir de aislados clnicos hasta que se alcanz una alta carga despus de 10 horas a
temperatura ambiente. Por lo tanto, dada la alta temperatura ambiente, la contaminacin
cruzada de la ensalada de maz y atn de otros alimentos no tratados a travs del uso de los
mismos utensilios fcilmente podra haber ocurrido si la ensalada haba sido preparado y
dejado fuera a temperatura ambiente muchas horas antes de que fuera servido, si el tiempo
necesario para preparar la ensalada era ms de lo normal, o ambas cosas. Es posible que se
produjo la contaminacin cruzada, porque listeria es capaz de persistir en reas especficas
(por lo general fro, zonas hmedas en las plantas de procesamiento de alimentos) mediante
la adhesin a las superficies y la formacin de biopelculas que son resistentes al tratamiento
biocida. Adems, la probabilidad de contaminacin cruzada puede ser aumentado por la
percepcin manipuladores de alimentos de que el riesgo asociado con los alimentos estriles
es baja. En nuestro estudio, el papel del manipulador de alimentos infectados no se pudo
determinar, debido a la ausencia de sntomas reportados, pero creemos que su
la infeccin se debi al hecho de que haba comido la
implicados alimentos y que l no era la fuente de la infeccin.
Nuestra investigacin confirma que la L. monocytogenes
slo requiere un breve perodo de incubacin (24 horas) para causar una enfermedad con
sntomas gastrointestinales y

la fiebre. Salamina et al. y Dalton et al. perodos ms cortos de incubacin reportados (18
horas y 20 horas, respectivamente), mientras que Miettinen et al. inform un perodo ms
largo (28 horas). Sin embargo, las diferencias en la duracin de la incubacin y en la
proporcin de casos que sean invasivos pueden depender de la dosis especfica o tensin, o
pueden reflejar alguna variacin individual desconocido en la susceptibilidad para el
microorganismo.
Sin embargo, la consistencia de los sntomas reportados
en este brote, junto con la alta tasa de ataque,
sugiere que las caractersticas de la cepa especfica
tener un papel importante en el cuadro clnico.
Nuestros resultados ponen de relieve que la listeriosis transmitida por los alimentos en
personas inmunocompetentes no es infrecuente y que la listeriosis se debe considerar en el
diagnstico etiolgico de la fiebre y la enfermedad gastrointestinal. Para aumentar la
probabilidad de que listeria que est presente sern detectados, enriquecimiento en fro (una
tcnica para mejorar el crecimiento de bacterias psicrfilos selectivamente) puede utilizarse
durante el procesamiento de muestras de heces. En muchas partes del mundo, las fuentes
oficiales de informacin probablemente subestiman la verdadera carga de enfermedad
atribuible a la listeria. Por ejemplo, en los Estados Unidos, slo desde 1000 hasta 2000 los
casos se reportan cada ao, y en Italia, un promedio de 32 casos por ao (0,6 casos por
milln de habitantes) fueron reportados 1991-1997.
El brote que estudiamos tuvo un efecto grave en trminos de los costos de salud, como
consecuencia del elevado nmero de ingresos hospitalarios y el gran nmero de ensayos
realizados. El brote tambin tuvo un efecto importante en trminos de inters pblico, que se
ve reforzada por la corta edad de la mayora de los pacientes.
Sin embargo, esta carga se podra haber evitado.
Contiene los riesgos asociados con la contaminacin de los alimentos con listeria y otros
patgenos alimentarios es de crucial importancia para la seguridad en la preparacin de
alimentos, en especial para los alimentos preparados en grandes operaciones de restauracin
y de los alimentos listos para el consumo. Plantas Foodprocessing han abordado el problema
mediante la adopcin del esquema de Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control.
La presente investigacin confirma que los procedimientos encaminados a la contaminacin
con listeria que contiene pueden prevenir no slo los casos de enfermedades invasivas en
pacientes inmunocomprometidos, sino tambin a grandes brotes de enfermedad febril
gastrointestinal en personas inmunocompetentes