CONVERSATORIO CASO CLNICO:

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
HISTORIA CLNICA RELATO CRONOLGICO DE LA
ENFERMEDAD
Paciente mujer de 57 aos casada, raza mestiza, hispanohablante, ama de casa, procedente de
Iberia Madre de Dios.
FECHA DE INGRESO: 07-07-1992
T de enfermedad: 18 das
FI: Insidioso
Curso: Progresivo
SNTOMAS:

Sensacin de aumento de volumen

Dolor en ambos miembros inferiores y dorso

Distensin Abdominal

Palpitaciones

Sensacin de falta de aire

Nasea

REL ATO DE LA ENFERMEDAD :

Paciente refiere que hace una semana inicia su enfermedad con edema persistente en
manos, pies, tobillos y prpados acompaado de dolor en ambos miembros inferiores y
dorso. Acude a consultorio externo donde se le prescribe Motrin (Ibuprofeno) y LASIX
(furosemida) pero no cumple con la medicacin. Indicaciones: Ecografa Renal, llega a
consulta externa el 07/07/92 con sintomatologa agravada adems

se agregaron

palpitaciones, distensin abdominal y dificultad respiratoria por lo que se decide su

hos pitalizacin en el servicio de Medicina.
ANTECEDENTES PERSONALES:

Parto domiciliario. No alergias, refiere inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Ligadura de trompas el ao 1986

Amigdalitis a repeticin 10/10/87 orofaringe congestiva (Ampicilina)

25/01/88 COLPCERVICITIS Flujo vaginal amarillento

Lumbociatalgia 1989 Dolor y dificultad para caminar

Dolores osteoarticulares a predominio de articulaciones pequeas 1991

ITU marzo 1989 y abril 1991 Polaquiuria, disuria, leucorrea

ANTECEDENTES PERSONALES:

No hay registro de antecedentes

LABORATORIO DE HOSPITALIZACIN

CREATININA

UREA

(mg/dL)

(mg/dL)

1.4

41

ACIDO
URICO

PROTEINURI
A

HEMATURI
A

LEUCOCITURI
A

(g/24hrs)

xC

Xc

0.6

8-10

2-3

GLUCOSA
(mg/dL)

8.8

83

PRESIN ARTERIAL 120/70

ANA (-) Latex (-) Anti DNA (-) Factor reumatoide(-) Elisa VHI (-) VHB, VHC (-)
ECOGRAFA RENAL: (05/07/1992) No lquido cavidad peritoneal. A nivel del rin
derecho se aprecia dilatacin tubular algo tortuosa localizada en el seno real e hilio,
haciendo contacto aparentemente con la vena cava inferior, muy poco sugestivo de
dilatacin del sistema pielocalicial. RD: 98 x 40 mm parnquima de 16 mm morfologa
conservada. RI de 104 x 47 mm parnquima de 16 mm con aspecto fsico conservado.
CONCLUSIN: Derrame pleural basal bilateral. Ap dilatacin venosa varicosa renal
derecha

TRANSFERENCIA A LIMA :

Paciente no cuenta con exmenes auxiliares como complemento, anticuerpos antinucleares y

sobretodo BIOPSIA RENAL con Inmunofluorescencia necesarios para llegar a un diagnstico
definitivo y dilucidar si el problema es primario o secundario a colagenopata, por lo que se
transfiere al hospital Almenara de Lima. (06 de Agosto 1992)
BIOPSIA RENAL

INMUNOFLORESCENCIA

IgG 2/2 (+) Segmento de asa (+) endotelio de vasos intersticiales

Ig M 6/9 (+) segmento de asa 2/6 (+) mesangio

Ig A : 2/4 (+) segmentos de asa, endotelio y membrana basal tubular cilindros (+)

C3 1/5 (+) en asa

DIAGNSTICO :

GLOMERULOPATA PRIMARIA: MEMBRANO PROLIFERATIVA DIFUSA

INDICACIONES DE ALTA :

Dieta baja en protenas, no ingerir carnes rojas, hiposdica

Complejo B1

Carbonato de Ca

Vitamina E

Zaviten

Adalat

DipiridamoL

Enalapril (2.5mg x da)

Control por consultorio de nefrologa

ENFERMEDADES POSTERIORES:
HISTERECTOMIA 10/11/93

sntomas: sensacin de peso en regin perineal, polaquiuria,

cefalea.

examen fisico: ginecolgico: desgarro perineal.

dispareunia, tenesmo,

examenes auxiliares: examen de orina: abundantes hemates.

tratamiento:: quirurgico: colporrafia anteroposterior.

complicacin: infeccin de colporrafias post operatoria.

POLITRAUMATIZADA MODERADA, TEC

19/09/02

descripcin: accidente de trnsito el 11 de setiembre del 2002 en puerto maldonado,

hospitalizada del 16 al 19 de setiembre en el hospital guillermo almenara (lima),
transferida luego a la ciudad del cusco, ingresando el 19 de setiembre por emergencia
y siendo hospitalizada hasta el 3 de octubre en la unidad de neurociruga del hospital
adolfo guevara.

examen fisico: paciente en regular estado general glasgow 11, pupilas normo reactivas,
o signos focales, no compromiso motor, rot conservados, marcha conservada, lesiones
mltiples en la regin facial, no signos menngeos, cardiorrespiratorio conservado.

examen auxiliar: tac: se observa higroma subdural.

tratamiento: paciente recibi tt multidisciplinario

TRASTORNO AFECTIVO ORGANICO, TRASTORNO DEPRESIVO 20/01/05

sntomas: paciente despierta, orientada con actitud aprehensiva, en regular alio y

cuidado personal, lenguaje fluido y coherente. preocupaciones en relacin a sus
problemas judiciales y de salud. animo ansioso con mltiples quejas y dolencias
fsicas. memoria y atencin disminuidas. capacidad de juicio y abstraccin
conservados. sueo irregular

tratamiento: fluoxetina 40 mg/d

mirtazapina: 30 mg/d, clonazepam: 2mg/d,

carbamazepina: 600mg/d. psicoterapia individual.

OBESIDAD Y DISLIPIDEMIA MIXTA 20/01/05

Trigliceridos: 10.47 VN: <2.3 mmol/l

Colesterol: 6.36 VN: 5.3 mmol/l

IMC: 31.6

Peso: 82 kg Talla: 1.61

TRATAMIENTO: Se aconseja cambio de estilo de vida y se realizan evaluaciones

peridicas por Endocrinologia

SINDROME UREMICO 14/07/08

SNTOMAS: Paciente presenta dificultad para concentrarse, somnolencia e insomnio.

Refiere dolor abdominal acompaado de nauseas y vmitos . Se aprecian mucosas orales
secas palidez

Laboratorio: Creatinina: 2.1 mg/dl Urea: 40 mg/dl

Tratamiento: Hemodialisis

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 29/10/08

Laboratorio

Creat: 149.07 mmol

Ac urico: 572,83

Urea: 11,2

Depuracion de creatinina: 39.41 ml/min

TRATAMIENTO: Controles mensuales por el servicio de Nefrologa. Control de presin

arterial por captopril y enalapril.

EXMENES AUXILIARES

AOS

CREATININA

TFG

UREA

(mg/dL)

(mg/dL)

ACIDO
URICO

PROTEINURIA

HEMATURIA

(g/24hrs)

LEUCOCITURIA

xC

Xc

1989

1.3

50.2

40

30

1-2

1990

1.3

49.9

41

1.2

25

1-2

1991

1.4

45.6

41

9.8

0.5

7-10

2-3

1992

1.4

45.3

41

8.8

0.6

8-10

2-3

1993

0.6

119.8

27

8.8

0.9

10-12

1-2

1994

0.9

74.6

30

7.9

0.9

8-10

1-2

1995

0.8

85

27

9.9

0.8

25-30

2-3

1996

0.8

84.6

30

0.8

25-30

1-2

1997

0.8

84.2

22

9.2

0.7

25-30

1-2

1998

0.9

73.1

20

0.8

20-25

2-3

1999

0.72

94.1

23

0.7

15-25

2-3

2000

1.33

46.1

40

9.8

0.8

+50

9-10

2001

1.45

41.6

35

+35

8-9

2002

1.71

34.2

48.5

12.5

0.2

20-40

1-2

2003

1.71

34.1

49.8

15

0.34

10-30

5-10

2004

1.82

31.6

50.3

15.3

0.54

20-40

2-5

2005

1.85

30.8

52.7

15.7

0.32

05-30

5-10

2006

1.98

28.4

49.3

16.5

0.48

05-30

5-10

2007

2.15

25.7

49.8

16.8

0.67

20-40

10-15

2008

2.29

23.8

50.5

17.52

0.55

20-40

5-10

2009

1.75

32.4

56.9

16.92

0.73

10-20

10-18

2010

1.41

41.4

58.2

16.52

0.69

10-20

25-30

2011

1.34

43.7

74.4

5.9

1.72

5-15

18-22

2012

1.41

41.1

77.4

10.14

2.02

6-10

18-22

2013

2.33

22.9

73.2

7.36

0.82

6-10

6-8

2014

2.61

20

160.8

6.54

0.90

8-12

100

AOS

1992

GLUCOSA

COLESTEROL

(mg/dL)

(mg/dL)

1989

80.5

1990

85.3

1991

79.4

1992

83

1999

2010

1993

100

88.5150

C3 (90-180)

1994180

C4 (10-40)

199537

80 38.7

1996

94

188

1997

85

198

1998

79

170

1999

67.14

160

2000

92.53

160

Presin anterial
19890
Presi
n
arteria
l

90/60

1990
120/80

1992

1993
2001

120/70

2002
100/60

2004
94.5

100/70

93.4
110/76

- 166.04
- 39.43

2008

20012
152

2014

115/80

245.93
100/85

120/80

2003

94.6

257.92

2004

95.3

262.05

2005

95.8

263.34

2006

96.1

273.45

2007

96.8

287.34

T4 LIBRE2008

97.6
TSH

296.34

2009

97.2

254.54

88.74

262.95

Perfil tiroideo
Ao

2000

2013

2009

1.76

2010

0.88

105.39

190.64

2011

0.66

2012

4.01
118.73

299.69

2014

0.94

2013

0.075
107.92

226.60

2014

237.6

258.40

2010
2011

7.88
sDF

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

Fecha Actualizacin: 14 Ene. 2014

GEMA FERNNDEZ JUAREZ1, JAVIER VILLACORTA PREZ2

1

Jefe de Unidad de Nefrologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid

Mdico Adjunto. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid

Enlaces de Inters

Introduccin

La Glomerulonefritis membranoproliferativa (GnMP), tambin llamada Glomerulonefritis mesangiocapilar,

incluye un grupo de nefropatas glomerulares poco frecuentes que comparten una lesin histolgica
caracterstica, y que pueden originarse por muy diversos mecanismos patognicos. Deberamos considerar
a la GnMP ms como una lesin que como una enfermedad como tal, y el hallazgo de este patrn
histolgico en una biopsia renal obliga a comenzar un proceso diagnstico etiolgico.
El patrn glomerular caracterstico consiste en hipercelularidad mesangial, engrosamiento de la membrana
basal glomerular e interposicin mesangial en la pared capilar, adoptando con frecuencia el glomrulo un
aspecto lobulado. Estos cambios en la microscopa ptica se producen como resultado del depsito de
inmunoglobulinas, factores del complemento o ambos, en la pared capilar y en el mesangio.
Aunque algunas enfermedades asociadas al patrn de GnMP son bien conocidas, avances recientes en los
mecanismos patognicos y la identificacin de su asociacin con otras patologas, han motivado un cambio
en la clasificacin histolgica y en el enfoque diagnstico y teraputico de esta glomerulonefritis [1].
Epidemiologa

La prevalencia de GNMP ha disminuido a lo largo de los aos en Europa y EEUU, como lo muestran los
estudios de biopsias renales, con una prevalencia actual del 1 al 4%. En Espaa supone, segn datos del
Registro Espaol de Enfermedades Glomerulares, el 4% de la patologa glomerular biopsiada, y constituye
la cuarta causa de enfermedad renal terminal secundaria a glomerulonefritis. Por el contrario esta patologa
es una de las ms frecuentes en pases en vas de desarrollo (Asia, frica y Sudamrica), con frecuencias
que varan entre el 20 y el 50% en las series de biopsia renal. Las formas idiopticas son ms prevalentes
en poblacin infantil y adultos jvenes, frente a las formas secundarias que se diagnostican con ms
frecuencia en la edad adulta [2].
Clasificacin patolgica

Clsicamente, la GnMP se ha clasificado de acuerdo a los hallazgos de la microscopia electrnica (ME) en

tres tipos:

Tipo 1: es la forma ms frecuente y se caracteriza por la presencia de depsitos inmunes en el mesangio

y en el subendotelio. Estos depsitos posiblemente proceden en casi todos los casos de inmunocomplejos
circulantes.

Tipo 2: (tambin llamada enfermedad de depsitos densos) se caracteriza por la presencia de depsitos

continuos a lo largo de la membrana basal del glomrulo, tbulos y capsula de Bowman.

Tipo 3: se caracteriza por la presencia de depsitos subepiteliales, mesangiales y subendoteliales.

En los ltimos aos se ha propuesto una nueva clasificacin de acuerdo a los hallazgos de la
inmunofluorescencia (IF). Esta nueva clasificacin, a diferencia de la anterior, no es un mero ndice
morfolgico, sino que aade importantes implicaciones etiolgicas y teraputicas. Se proponen dos tipos de
GnMP (Figura 1):

del

GnMP mediada por inmunocomplejos: se caracteriza por el depsito de inmunocomplejos y elementos

complemento

GnMP mediada por complemento: se caracteriza por el depsito de componentes del complemento en

ausencia de inmunocomplejos.
Caractersticas Patolgicas

En la GnMP el dao renal inicial ocurre por el depsito de inmunoglobulinas, elementos del complemento o
ambos en el mesangio y en el endotelio capilar. Este depsito desencadena la llegada de clulas
inflamatorias y el subsiguiente dao inflamatorio (celular o proliferativo). En una fase reparativa posterior se
generar nueva matriz mesangial (expansin mesangial) y una nueva membrana glomerular que, en
conjunto, ofrece la tpica imagen de expansin mesangial y doble contorno de la membrana basal de la
microscopia ptica. Las alteraciones mesangiales varan de unos pacientes a otros, aunque tienden a ser
uniformes entre los glomrulos de una biopsia. A veces el componente exudativo es tan importante que
puede sugerir una Gn postinfecciosa.
La presencia de trombos hialinos en el interior de las luces capilares obliga a descartar la crioglobulinemia
o el LES como causa de la GnMP. Los trombos hialinos no constituyen trombos verdaderos sino agregados
de inmunocomplejos que rellenan las luces capilares.
La IF permite distinguir si el dao renal de la GnMP ha sido iniciado por inmunocomplejos o por
disregulacin de la va alterna del complemento. De forma genrica, en la primera encontramos depsitos
de inmunoglobulinas y factores del complemento de la va clsica y en la segunda encontramos depsitos
exclusivos de C3. Estos hallazgos son los pilares fundamentales en los que se sustenta la nueva
clasificacin.
En la GnMP mediada por inmunocomplejos, la IF adems puede ofrecer datos fundamentales sobre la
posible etiologa subyacente. As, la GnMP asociada a gammapata monoclolonal muestra inmunoglobulinas
que se restringen a cadenas ligeras lambda o kappa. La GnMP asociada a infeccin por VHC tpicamente
muestra IgM, IgG, C3, kappa y lambda. En el caso de las formas asociadas a enfermedades autoinmunes
con frecuencia se observan inmunoglobulinas y protenas del complemento, IgG, IgM, IgA, C1q, C3 y kappa
y lambda. La GnMP mediada por complemento, se caracteriza por depsitos de C3 en el mesangio y en la
pared capilar, con ausencia de marcados depsitos de inmunoglobulinas. Figura 2.
El microscopio electrnico (ME) revela tpicamente depsitos mesangiales y subendoteliales y en algunos
casos intramembranosos y subepiteliales. Esta tcnica es incapaz de distinguir entre GnMP mediada por
inmunoglobulinas o por complemento.
Clnica

Los pacientes con GnMP pueden presentar una enorme variedad de sntomas y signos, desde
microhematuria aislada con o sin proteinuria, hasta la presencia de sndrome nefrtico, sin que exista
ninguna relacin entre la forma patolgica y la forma de presentacin. nicamente en la enfermedad por
deposito densos (DDD) se han descrito asociaciones con lipodistrofia parcial y alteraciones oculares en
forma de retinopata con aparicin de drusas, neovascularizacin y degeneracin macular. Si bien se
pueden observar formas rpidamente progresivas, la evolucin habitual es la lenta progresin de la
enfermedad renal.
Formas de Gn Membranoproliferativas

GnMP mediada por inmunocomplejos

La GNMP mediada por complejos inmunes se produce por la presencia de una antigenemia persistente que
genera la formacin de complejos antgeno-anticuerpo circulantes. Los complejos desencadenan la
activacin de la va clsica del complemento y el depsito de varios de sus factores junto con
inmunoglobulinas en la membrana basal y el mesangio, siguiendo el patrn caracterstico de
glomerulonefritis membrano-proliferativa. Diversas enfermedades podran inducir este efecto:
GnMP asociada a VHC
La afectacin glomerular ms frecuente asociada a la infeccin por VHC es la criglobulinemia tipo II que
ocasiona un patrn histolgico de membrano-proliferativa tipo I. La asociacin de infeccin por VHC y GnMP
sin crioglobulinemia resulta menos frecuente y evidente. Aunque en pacientes con GnMP sin
crioglobulinemia se han identificado partculas virales en el glomrulo, no se ha podido establecer
claramente el mecanismo etiopatognico subyacente entre la infeccin y la nefritis.
El tratamiento de la GnMP asociada al VHC va encaminado a reducir o eliminar la replicacin viral, y
disminuir secundariamente la formacin y el depsito glomerular de inmunocomplejos con el virus. El
principal factor pronstico es la respuesta viral sostenida al menos 6 meses tras finalizar el tratamiento. En
pacientes con funcin renal normal la combinacin de interfern pegilado y ribavirina consigue tasas de
respuesta viral sostenida del 70-80% para los genotipos 2 y 3, y del 45-50% para el genotipo 4. El
tratamiento estndar para el genotipo 1 incluye interfern pegilado, ribavirina y un inhibidor de la proteasa
(telaprevir/boceprevir) alcanzando respuestas del 75% en pacientes no tratados previamente. En los
pacientes que tienen insuficiencia renal las guas clnicas consideran el empleo de interferon pegilado en
monoterapia ajustado a la funcin renal en estadios 3,4 y 5 de ERC sin dilisis, e interferon convencional en
los enfermos en dilisis. No obstante existen estudios que han empleado con xito ribavirina e interferon
pegilado en dosis reducidas en enfermos con insuficiencia renal avanzada. Se recomiendan tratamientos
prolongados (12 meses) y la utilizacin de bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRA) para el
control tensional y de la proteinuria. No se ha estudiado especficamente el empleo de inhibidores de la
proteasa en insuficiencia renal, si bien los estudios farmacocinticos y algunos trabajos han mostrado
seguridad sin necesidad de ajuste de dosis [3].
En enfermos con GnMP asociada a VHC que cursan con un brote agudo severo (insuficiencia renal
rpidamente progresiva) se debe plantear tratamiento inmunosupresor y demorar el tratamiento antiviral
unos meses hasta el control del cuadro agudo. El empleo del anticuerpo monoclonal antiCD20 (rituximab) en
el tratamiento de pacientes que no responden al tratamiento antiviral y que presentan una afectacin
orgnica severa ha mostrado ser beneficioso en estudios observacionales de enfermos con GnMP
principalmente asociada a crioglobulinemia y pacientes con reactivacin de GnMP en el trasplante renal. Su
mejor tolerancia frente a la ciclofosfamida y el hecho de que ocasiona una menor reactivacin de la
replicacin viral, hace que las guas recomienden su empleo en las situaciones previamente mencionadas, si
bien son necesarios estudios controlados que aporten mayor evidencia [4] [5].
GnMP asociadas a otras infecciones
Adems de las infecciones virales, las infecciones bacterianas crnicas (principalmente la endocarditis, la
infeccin del shunt y los abscesos), las micosis y las infecciones parasitarias se asocian con la aparicin
de GnMP, sobre todo en el mundo en desarrollo. Los microorganismos que se han vinculado a esta
glomerulonefritis

incluyen

el

Estafilococo,

Micobacterias,

Estreptococo,

Propionibacterium

acnes,

Mycoplasma pneumoniae, Brucella, Coxiella burnetii, Nocardia, Meningococo, Plasmodium y Schistosoma.

El tratamiento en todos estos casos de GnMP es nicamente antimicrobiano. La erradicacin de la infeccin

repercutir en el control del proceso glomerular.
Disproteinas
En los ltimos aos varios estudios han vinculado la presencia de procesos monoclonales con el patrn
histolgico de GnMP [6]. En 2004 se describi un patrn de GnMP secundaria al depsito de
inmunoglobulinas monoclonales, (con restriccin de subclase y subtipo de cadena ligera). En una serie de
37 pacientes con dicho patrn histolgico, un tercio de los enfermos presentaban protena monoclonal
circulante [7].
Ms recientemente, en otra serie amplia de 126 pacientes con patrn GnMP se observ que, tras excluir los
pacientes que presentaban infeccin crnica, el 41% tenan algn tipo de gammapata monoclonal, evaluado
mediante electroforesis e inmuno fijacin en suero, orina o ambas. Las biopsias de mdula sea en estos
enfermos revelaron una gran variedad de condiciones: gammapata monoclonal de significado incierto
(GMSI) en la mayora de los casos (50%), linfoma de clulas B de bajo grado, linfoma linfoplasmactico,
leucemia linfoctica crnica y mieloma mltiple. Los autores acuaron el trmino gammapata monoclonal
asociada a GnMP para los pacientes con GMSI sin criterios de mieloma en la biopsia medular, dado que el
trmino GMSI implica por definicin la ausencia de afectacin orgnica [8]. Este estudio mostr el vnculo
estrecho existente entre disproteinemias y este tipo de glomerulonefritis, cuya asociacin result ser ms
frecuente que la presencia del virus C.
La aparicin de la GnMP puede ser el debut de un proceso linfoplasmoctico oculto, lo cual pone de relieve
la importancia de realizar estudios electroforticos en sangre y orina en pacientes con GnMP, as como
despistajes peridicos mediante sedimento urinario en enfermos con disproteinemias, independientemente
de cul sea su grado de afectacin medular.
La terapia en estos casos implicara el tratamiento de los desrdenes subyacentes, que en el caso del
mieloma y de los procesos linfoproliferativos es el tratamiento quimioterpico hematolgico. El enfoque
teraputico en los pacientes con gammapata monoclonal sin criterios de mieloma resulta menos claro y no
se encuentra definido en la literatura. Algunos autores recomiendan el empleo de un esquema similar al
utilizado en el mieloma. El tratamiento con rituximab en pacientes con GnMP secundaria al depsito de
inmunoglobulinas monoclonales, ha demostrado ser efectivo en series con pocos enfermos [9].
Enfermedades autoinmunes
La GnMP se asocia a diversas enfermedades autoinmunes, incluyendo al lupus eritematoso sistmico, el
sndrome de Sjgren, la artritis reumatoide y la enfermedad mixta del tejido conectivo. La clnica sistmica
extrarrenal asociada a la presencia de los anticuerpos especficos de cada entidad, orienta a la etiologa
especfica de la GnMP secundaria a una enfermedad autoinmune. El tratamiento en estos casos consiste en
la terapia inmunomoduladora eficaz en el control de la enfermedad de base.
Otras causas
Se considera GnMP idioptica aquella cuyo dao est mediado por inmunocomplejos y en la que se han
excluido las principales entidades causantes previamente expuestas. Los avances en el conocimiento de los
mecanismos etiopatognicos de la enfermedad han hecho posible encontrar una causa subyacente en la
mayora de los casos de GnMP, permitiendo reclasificar muchas GnMP consideradas clsicamente
idiopticas. As pues, la GnMP idioptica queda como un diagnstico de exclusin y su prevalencia real,
aunque probablemente baja sobre todo en adultos, actualmente resulta desconocida [10].
GnMP mediada por complemento

Es menos frecuente que la mediada por inmunocomplejos y resulta de la disregulacin y continua activacin
de la va alternativa del complemento. Esta glomerulonefritis se produce por el depsito de complemento en
el mesangio y a lo largo de la pared capilar. La IF del rin identifica la presencia de C3 sin depsitos de
inmunoglobulinas en esta localizacin. Por ello ha recibido el nombre de Glomerulopata C3. Aunque el
patrn histolgico tpico de la Glomerulopata C3 es el caracterstico de la GnMP, tambin se han descrito
otros patrones consistentes en proliferacin mesangial o proliferacin difusa (exudativa). Su caracterstica
fundamental es la presencia de C3 en ausencia de depsitos significativos de Inmunoglobulinas [11].
Segn el patrn mostrado en el ME, dentro de este tipo de Gn se distinguen dos entidades: Enfermedad de
Depsito Denso (EDD) y glomerulopata C3 (GnC3) propiamente dicha. En la primera los depsitos se
localizan intramembrana y en la segunda se localizan en el subendotelio y en el mesangio con pocos
depsitos subepiteliales. Se ha especulado que estas diferencias morfolgicas solo reflejaran diferentes
puntos o grados en la disregulacin de la va alternativa del complemento o del complejo de ataque de
membrana, y que estaramos ante un continuum de la misma enfermedad. El trmino, glomerulopata C3 se
usa con frecuencia para ambas entidades.
De hecho, en ambos tipos se han descrito mutaciones genticas comunes de los componentes-reguladores
de la va alternativa del complemento o anticuerpos frente a ellos. As, mutaciones en protenas que regulan
la actividad y ensamblaje de la C3 convertasa y la degradacin de C3b, tales como factor H, I y B y la
protena 5 relacionada con el factor H han sido implicados. Algunos polimorfismos genticos de los factores
H y B, la protena cofactor de membrana y C3 tambin se han asociado a la Glomerulopata C3. En el 71%
de los pacientes se han encontrado anormalidades adquiridas (C3NeF) o hereditarias (mutaciones) de la va
alternativa del complemento, siendo la anormalidad ms frecuente la presencia de C3NeF, un
autoanticuerpo dirigido contra la C3 convertasa.
A pesar de los mltiples factores genticos descritos hasta ahora, la GnMP asociada a alteraciones en el
complemento con frecuencia se desarrolla en la poca tarda de la vida, sugiriendo que son necesarios otros
factores ambientales. As, cuando aparece un instigador adicional a la activacin del complemento, como
pueda ser un proceso infeccioso, se activa el dao glomerular. Esto podra explicar los episodios de
hematuria macroscpica asociada a infecciones agudas, presente en muchos pacientes con GnMP. Por otro
lado, la GnMP no se desarrolla en todos los miembros de familias de alto riesgo gentico.
El pronstico de las Glomerulopatas C3 no es bueno. Recientemente, en una serie de 134 pacientes, el
41% progresaron a ERC estadio 5 a los 10 aos del diagnstico, sin que hubiera diferencias entre la forma
DDD y la Glomerulopata C3 propiamente dicha, excepto en los adultos en los que parece que la forma DDD
tuvo una progresin ms rpida [12].
La variedad de posibles alteraciones de esta entidad probablemente explica las diferentes respuestas
obtenidas con los diferentes tratamientos. De hecho, el objetivo debera ser que ste estuviera guiado por la
alteracin detectada. As, en los casos de deplecin del Factor H el tratamiento idneo actual sera en forma
de recambio plasmtico con reposicin con plasma, si bien el aporte directo de este factor podra estar
disponible en un futuro cercano. Sin embargo otros pacientes con otras alteraciones, por ejemplo mutacin
en la C3 convertasa no requieren reposicin de factores sino tratamientos especficos que restauren el
control y la actividad de este enzima, eliminando los productos de degradacin de C3 de la circulacin.
Un avance de gran trascendencia en las enfermedades causadas por disregulacin del complemento ha
sido la disponibilidad de eculizumab, un anticuerpo monoclonal que se une con gran afinidad a C5 y
previene la generacin del complejo de ataque de membrana (sMAC). Bomback et al, recientemente han
publicado una serie de 6 casos (3 con DDD y 3 con GnC3) tratados con eculizumab. Sus hallazgos sugieren

que el eculizumab podra ser til en algunos pacientes. Tras un ao de tratamiento, dos pacientes tuvieron
mejora de la funcin renal, un paciente remisin de su sndrome nefrtico, y otro present estabilidad
analtica aunque mejora histolgica. Sin embargo, en los otros dos pacientes se observ deterioro de
funcin renal. En este trabajo, se objetiv que tras el tratamiento se normalizaron los niveles del sMAC, con
relacin directa entre el descenso y la mejora de la funcin renal y el descenso de proteinuria. Estos datos
sugieren que los niveles elevados de sMAC previos al tratamiento podran ser un predictor de respuesta a
este frmaco.
En otra revisin reciente, publicada por Zuber et al, sobre el uso de eculizumab en esta patologa, se sugiere
que los candidatos ptimos seran aquellos que tuvieran un escaso tiempo de evolucin de la enfermedad,
con lesiones activas (proliferacin endocapilar y semilunas) , mnima fibrosis intersticial en la biopsia renal,
reciente incremento de la creatinina srica o proteinuria y niveles elevados de sMAC.
Finalmente, los casos asociados a autoanticuerpos frente a protenas del complemento se beneficiaran del
tratamiento inmunosupresor.
Patrn de GnMP sin inmunoglobulinas ni depsitos de complementos
Un patrn histolgico que remeda el patrn de GnMP al microscopio ptico puede ser visto en otras
entidades. En concreto, puede verse en la fase de recuperacin de la microangiopata trombtica, el
sndrome antifosfolpido, la nefropata asociada al trasplante de medula sea, la nefropata crnica del
injerto, la nefritis por radiacin y la hipertensin maligna.
La causa comn del patrn de GnMP en estos pacientes es el dao endotelial seguido de los cambios
reparativos que le confieren este caracterstico patrn. Sin embargo, en la IF no se observan depsitos
significativos de inmunoglobulinas ni de complemento. En la ME no aparecen depsitos densos en la pared
capilar.
Evaluacin

La hipocomplementemia es comn a todos los tipos de GnMP. Niveles bajos de C3 y C4 son ms frecuentes
en la GnMP asociada a inmunocomplejos , mientras que niveles bajos de C3 y normales de C4 se
encuentran con ms frecuencia en las formas asociadas a disfuncin de la va alternativa del complemento,
sobre todo en la fase aguda. No obstante, la presencia de niveles normales de C3 no excluye esta patologa.
Cuando la biopsia renal muestra un patrn de GnMP con depsitos de inmunoglobulinas estara indicado
descartar la asociacin con un proceso infeccioso, enfermedad autoinmune, o la presencia de gammapata
monoclonal u otros procesos lnfoplasmocitarios. La batera de pruebas a realizar incluye estudios
microbiolgicos, inmunolgicos y pruebas de electroforesis e inmunofijacin, y se resume en la Tabla 1.
Si por el contrario los depsitos son fundamentalmente de C3 (con mnimos depsitos o sin presencia de
inmunoglobulinas) estara indicado realizar un estudio para detectar anormalidades de la va alternativa del
complemento. La evaluacin inicial de la va alternativa del complemento debera incluir niveles sricos de
complemento, del complejo de ataque de membrana, estudio funcional de la va alternativa del complemento
seguido de estudio gentico en bsqueda de mutaciones o variantes allicas y determinacin de anticuerpos
frente a protenas reguladoras, entre ellos el C3NEF. La mayor parte de estas determinaciones, no se
realizan en los laboratorios habituales y deben ser remitidos a laboratorios de referencia. Tabla 2.
A pesar de haber realizado una extensa evaluacin, la etiologa puede continuar siendo desconocida en
unos pocos casos.

Tratamiento

El tratamiento de las GnMP estar condicionado por la enfermedad subyacente como se ha ido describiendo
en las secciones anteriores. Por ello, es fundamental realizar una evaluacin profunda para establecer el
diagnstico etiolgico que guiar la actitud teraputica.
Respecto a la GnMP idioptica, existe escasa evidencia acerca del tratamiento y los pocos estudios
controlados han sido realizados en poblacin infantil. La terapia est condicionada por la severidad del dao
renal: as pues, pacientes con funcin renal conservada y proteinuria no nefrtica pueden ser manejados
con inhibidores del SRA para control de la tensin arterial y la proteinuria. Las guas clnicas recomiendan el
tratamiento inmunosupresor en enfermos con fallo renal progresivo, sndrome nefrtico persistente o
afectacin histolgica severa (proliferacin extracapilar difusa). Los esteroides en monoterapia no se han
estudiado en adultos; en nios demostraron eficacia al enlentecer la progresin renal y reducir la proteinuria;
no obstante las limitaciones metodolgicas de los estudios, la aparicin tarda de la respuesta y los efectos
secundarios ensombrecen en cierta medida los resultados obtenidos. Estudios observacionales con escasa
poblacin y duracin han mostrado el beneficio del tratamiento con agentes inmunosupresores como
ciclofosfamida, micofenolato sdico o anticalcineurnicos, en la remisin de la glomerulonefritis.
Asimismo, la terapia con rituximab ha sido eficaz en casos publicados con GnMP idioptica, pero se
necesitan series ms extensas o estudios controlados que aporten mayor grado de evidencia. En las formas
rpidamente progresivas con proliferacin extracapilar significativa se sigue considerando la pauta estndar
consistente en esteroides y ciclofosfamida. Finalmente, al tratamiento antiagregante que se estudi en
varios ensayos clnicos, demostr ser beneficioso en el enlentecimiento de la progresin de la insuficiencia
renal y el descenso de la proteinuria inicialmente, pero la tasa de eventos hemorrgicos fue elevada y no se
confirmaron dichos efectos beneficiosos en el seguimiento a largo plazo.
Recidiva despues del trasplante renal

La GnMP con frecuencia recurre tras el trasplante renal. El porcentaje se sita entre el 27 y el 56 %
dependiendo de las series. En un reciente estudio, en el que se excluan la forma de deposito denso (DDD),
la recurrencia ocurri en el 41% (el 36% se corresponda a formas asociadas a gammapatas
monoclonales). En este ultimo caso, las recadas fueron precoces y severas. La hipocomplementemia fue un
marcador precoz de recada. Existen pocos datos para la enfermedad de depsitos densos, la recidiva
parece que es universal con prdida del injerto del 50% a los 5 aos.