Professional Documents
Culture Documents
I.
INTRODUCCIN-----------------------------------------------------
II.
MARCO
TEROICO---------------------------------------------------
III.
CONCLUSIONES-----------------------------------------------------
IV.
BIBLIOGRAFA--------------------------------------------------------
I.
INTRODUCCION
1.2.
ANTECEDENTES
1.2.1. FAMILIARES:
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por
la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por
herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de
hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos,
antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto
tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares,
alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y
otras (gota, hemofilia, etc.).
1.2.2. ANTECEDENTES PERSONALES:
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente
que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y
comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra
llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su
previsin, de sus relaciones interpersonales.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente
como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su
enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral,
previsional y social del que dispone.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos
de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales
no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad
sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y
viajes efectuados en los meses anteriores.
1.2.3. HBITOS:
Entre los hbitos que se investigan destacan:
1. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos
cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando.
En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de aos
que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cunto
fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando el
concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1
cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao.
Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetesao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20
aos, o mltiplos equivalentes.
2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo
de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol
ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo:
En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL
(una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10
g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
etanol. No son recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de
etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de daar el
hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la
ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la
persona sobre esta ingesta.
3. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de
precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso,
pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias,
personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se
pondr dependiendo de cada caso.
4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
1.2.4. ALERGIAS:
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las
sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas,
hay varios que se deben investigar:
1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste
usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden
presentar son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio,
broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad
es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda,
conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a
algn medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras
grandes en la cartula de la carpeta).
1.3.
ENFERMEDAD ACTUAL:
MOTIVO DE CONSULTA:
Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cul
es la naturaleza del problema.
2. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Se utiliza para explicar las quejas del paciente y que se deriva de un
anlisis del concepto inicial. Una vez formuladas las hiptesis iniciales,
4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Diagnstico por Imgenes
-Rx. Periapicales/Bitewing.
-Rx. Oclusal.
-Rx. Panormicas.
-Rx. Cefalomtrica.
-Rx.Frontal, Lateral,etc.
-TAC/TAC tridimensional.
-Resonancia magntica.
-Gammagrafa sea.
-Electromiograma (EMG).
-Ecografa.
5. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
El diagnstico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de
unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones
complementarias, qu enfermedad padece una persona.
6. PLAN DE TRATAMIENTO
7. EVOLUCIN
-Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin
clnica crnica.
-Tratamiento realizado en todas las citas.
-Documentacin de la medicacin administrada al paciente.
-Rechazo del paciente a alguna medicacin.
-Quejas del paciente.
-Interconsultas mdicas o estomatolgicas.
-Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista,
etc.
III. CONCLUSIONES
La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico
legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los
usuarios.
La elaboracin de una buena historia clnica es indispensable
para los mdicos de cualquier nivel jerrquico.
La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el
aspecto general, odontolgico o psicolgico ya que nos presenta
un perfil muy detallado del paciente para tener una orientacin al
tratar de obtener un diagnstico.
IV. BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
http://www.biocom.com/sistema/historias_clinicas/historia_clini
ca_informatica.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoria
Clinica.htm
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85gkhbas05/es/contenidos/informacion/hbas_ad_comision_normati
va/es_hbas/adjuntos/reglamento_uso_historia_clinica.pdf
http://www.cs.urjc.es/biblioteca/Archivos/introduccionodontolo
gia/Historiaclinica/Historiaclinica.pdf
http://www.medic.ula.ve/neumonologia/historiaclinica
http://multimedik.blogspot.com/2012/06/diagnosticopresuntivo.html
https://books.google.com.pe/books?
id=89OZXQM067MC&pg=PA36&lpg=PA36&dq=plan+de+trat
amiento+historia+clinica&source=bl&ots=H8DzaJbaC_&sig=6h
Wqa5iV4nHZIrGBWljcnrYfv6A&hl=es419&sa=X&ei=bDUvVaPDNaHsQTqloCQAg&ved=0CEgQ6AEwBw#v=onepage&q&f=fals
e
http://es.scribd.com/doc/29371945/historia-clinica-odontologica#scribd