12/09/2014

HANSENASE
FISIOTERAPIA
DERMATOFUNCIONAL 2014

Caso de hansenase
Um caso de hansenase: uma pessoa que
apresenta uma ou mais de uma das seguintes
caractersticas e que requer quimioterapia:
Leso(es) de pele com alterao de
sensibilidade
Acometimento de nervo(s) com espessamento
neural
Baciloscopia positiva

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Aspectos epidemiolgicos
Hansenase doena infecto-contagiosa
Evoluo lenta
Manifesta-se, principalmente, por sinais
e sintomas dermatoneurolgicos:
Leses na pele e nos nervos perifricos,
principalmente regio dos olhos, mos e
ps;

Hansenase ou Mal de
Hansen
doena curvel e quanto mais precoce seu
diagnstico e tratamento, mais rpida a cura.
Por comprometer nervos perifricos,
potencialmente incapacitante, podendo evoluir
para deformidades.
Causa limitaes profissionais, na vida social e
problemas psicolgicos, alm do estigma e
preconceito da doena.

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Agente etiolgico
Mycobacterium leprae ou bacilo de
Hansen
Parasita intracelular com afinidade por
clulas cutneas e nervos perifricos
Instala-se no organismo da pessoa
infectada, podendo se multiplicar.

Agente etiolgico
Tempo de multiplicao lento,1116 dias
Tem alta infectividade e baixa
patogenicidade, isto , infecta muitas
pessoas mas s poucas adoecem
Homem a nica fonte de infeco
(reservatrio) mas h relatos do bacilo
em animais

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Modo de transmisso
Contgio: atravs de uma pessoa
doente, portadora do bacilo, no tratada,
que o elimina para o meio exterior,
contagiando pessoas susceptveis.
Vias areas superiores: principal via de
eliminao do infectado e porta de
entrada para o organismo passvel de
infeco

Modo de transmisso
Aparecimento da doena e suas formas
clnicas
dependem
da
relao
parasita/hospedeiro e podem ocorrer
aps longo perodo de incubao (de 2 a
7 anos).
Atinge ambos os sexos, de todas as
idades, mais rara em crianas
incidncia em homens

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PESSOAS DOENTES
PAUCIBACILARES (PB): apresentam
resistncia ao bacilo; abrigam pouco n
de bacilos, insuficientes para infectar
pessoas.
Portanto, PB no constituem fontes de
transmisso ( carga bacilar)
Podem curar-se espontaneamente

PESSOAS DOENTES
MULTIBACILARES (MB): no
apresentam resistncia ao bacilo que se
multiplica no organismo e eliminado
para o meio exterior, infectando outras
pessoas.
Portanto, so fonte de infeco
Mantm a cadeia epidemiolgica da doena

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Pessoa doente que inicia o tratamento

quimioterpico deixa de ser transmissora
da doena

Aspectos clnicos
Sinais e sintomas dermatolgicos e
neurolgicos levam suspeita da doena
Alteraes neurolgicas no
diagnosticadas e tratadas
inadequadamente podem causar
incapacidades fsicas que evoluem para
deformidades.

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Manifestaes clnicas
Dependem da resposta imune do hospedeiro
ao bacilo causador da doena.
Resposta verificada atravs do teste de
Mitsuda, que no d o diagnstico da doena,
apenas avalia a resistncia do indivduo ao
bacilo.
Mitsuda positivo: boa defesa,
Mitsuda negativo: ausncia de defesa
Resultado duvidoso: defesa intermediria.

Hansenase Indeterminada
Forma inicial, evolui espontaneamente
para a cura na maioria dos casos e para
as outras formas da doena em cerca de
25% dos casos.
Geralmente, apenas uma leso, de cor
mais clara que a pele normal, com
diminuio da sensibilidade.
Mais comum em crianas.

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Hansenase Indeterminada
(mancha hipocrmica)

Diagnstico precoce importante

para controle da doena

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Hansenase Tuberculide
forma mais benigna e localizada, ocorre em
pessoas com alta resistncia ao bacilo.
As leses so poucas (ou nica), de limites
bem definidos e um pouco elevados e com
ausncia de sensibilidade (dormncia).
Ocorrem alteraes nos nervos prximos
leso, podendo causar dor, fraqueza e atrofia
muscular.

Placas tuberculdes

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Hansenase Dimorfa
(boderline)
forma intermediria que resultado de
uma imunidade tambm intermediria.
Maior n de leses, formando manchas
que podem atingir grandes reas da
pele, envolvendo partes da pele sadia.
O acometimento dos nervos mais
extenso.

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Hansenase
Multibacilar (MB)

Dimorfa ou
Borderline

Hansenase
Multibacilar (MB)

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Hansenase Virchowiana
(ou lepromatosa)
a imunidade nula, bacilo se multiplica muito e
o quadro mais grave
anestesia dos ps e mos que favorecem os
traumatismos e feridas que podem causar
deformidades, atrofia muscular, edema das
pernas e surgimento de leses nodulares.
Surge o eritema nodoso hansnico
rgos internos podem ser acometidos pela
doena.

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Facies leonina forma

lepromatosa

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Sinais e sintomas
dermatolgicos
Leses de pele com diminuio ou
ausncia de sensibilidade (caracterstica
diferencial de outras patologias
dermatgicas)
Localizaes preferenciais:
Face, orelhas, ndegas, braos, pernas e
coxas, alm da mucosa nasal e cavidade
oral.

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Leses dermatolgicas
Manchas pigmentares ou discrmicas:
resultam da ausncia, diminuio ou
aumento da melanina ou depsito de
outros pigmentos ou substncias na
pele.

Leses dermatolgicas
Placa:
Leso que se estende em superfcie por
vrios centmetros.
Pode ser individual ou aglomerado de
placas

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Leses dermatolgicas
Infiltrao:
Aumento de espessura e consistncia da
pele, com menor evidncia dos sulcos,
limites imprecisos e, s vezes, eritema
discreto
Resulta de infiltrado celular na derme,
com edema e vasodilatao

Leses dermatolgicas
Ndulo:
Leso slida, circunscrita, elevada ou
no, de 1 a 3 cm
Localiza-se na epiderme, derme e/ou
hipoderme
Pode ser mais palpvel do que visvel

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Leses dermatolgicas

Mcula hipocrmica em face posterior de brao

Hansenase paucibacilar. Leso nica

Leso eritematosa em placa, bordas papulosas e

bem delimitadas, com tendncia a cura central. Em
geral, essas leses apresentam dormncia e
caracterizam a forma Paucibacilar.

Placas eritematosas e infiltradas em face anterior

de antebrao e brao. Hansenase multiibacilar.

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Infiltrao e ndulos em pavilho auricular

esquerdo. Hansenase multibacilar.

Infiltrao difusa com leses ppulo-nodulares.

Hansenase multibacilar

Sinais e sintomas
neurolgicos
Alm das leses na pele, a hansenase
manifesta-se por leso dos nervos
perifricos
Quando o acometimento neural no
tratado pode provocar incapacidades e
deformidades devido a alterao de
sensibilidade nas reas inervadas pelo n.
acometido

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Sinais e sintomas
neurolgicos
Decorrentes de processos inflamatrios
dos n. perifricos (neurites) e podem ser
causados:
Pela ao do bacilo nos nervos ou
Pela reao do organismo ao bacilo ou
Por ambas

Manifestaes
neurolgicas
Dor e espessamento dos nervos
perifricos
Perda da sensibilidade nas reas
inervadas:
principalmente olhos, mos e ps

Perda de fora nos mm inervados:

Principalmente plpebras, MMSS e MMII

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Manifestaes
neurolgicas
Neurite: inicialmente o processo agudo causa
dor intensa e edema.
sem evidncia de comprometimento
funcional
Neurite passa a ser crnica e evidencia-se:
perda da sudorese causando ressecamento
da pele
perda de sensibilidade, dormncia e perda
de fora muscular, levando a paralisia nas
reas comprometidas pelo nervo

Alguns casos podem apresentar

alteraes motoras e de sensibilidade
sem sintomas agudos de neurite.
(neurite silenciosa)
Leses neurais aparecem em qualquer
forma da doena e nos Estados
Reacionais.

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Diagnstico clnico
Anamnese: histria clnica e epidemiolgica
Avaliao dermatolgica: leses de pele com
alterao de sensibilidade
Avaliao neurolgica: identificar neurites,
incapacidades e deformidades
Diagnstico dos estados reacionais
Diagnstico diferencial
Verificao da incapacidade fsica

Anamnese
Coleta de dados relacionados aos sinais,
sintomas e vnculos epidemiolgicos
Pessoas com hansenase queixam-se de
manchas dormentes na pele, dores,
cimbras, parestesia, dormncia e
fraqueza nas mo e ps

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Avaliao dermatolgica
Identificar leses de pele prprias da
hansenase, pesquisando sensibilidade
Inspeo de toda superfcie corporal,
seguimento por seguimento e nas reas
mais acometidas
Pesquisar sensibilidade nas leses:
trmica, dolorosa, ttil

Pesquisa de sensibilidade da
crnea, com uso de fio dental

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Pesquisa da sensibilidade trmica

com tubo de ensaio

Pesquisa da sensibilidade ttil

com algodo seco

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Pesquisa de sensibilidade
protetora com uso de caneta esferogrfica

Alteraes sensitivas na
mo

Distribuio sensitiva dos trs nervos:

n. ulnar
n. radial
n. mediano

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Distribuio sensitiva da mo

Conjunto de monofilamentos de
Semmes-Weinstein

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Avaliao da sensibilidade
com estesimetro
Antes de iniciar o teste, retire os
monofilamentos do tubo e encaixe-os
cuidadosamente no furo lateral do cabo.
Disponha-os em ordem crescente do
mais fino para o mais grosso

estesimetro

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Avaliao da sensibilidade
com estesimetro
Segure o cabo do instrumento de modo
que o filamento de nylon fique
perpendicular superfcie da pele, a uma
distncia de 2 cm. A presso na pele
deve ser feita at obter a curvatura do
filamento sem permitir que o mesmo
deslize sobre a pele

Teste com estesimetro

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Avaliao da sensibilidade
com estesimetro
O teste comea com o monofilamento mais
fino 0,05g (verde). Na ausncia de resposta,
utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim
sucessivamente.
Aplique os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2
(azul) 3 vezes em seguida em cada ponto
especfico, os demais 1 vez.
Repita o teste, em caso de dvida.
Aplique o teste nos pontos especficos dos
nervos, conforme esquema a seguir:

Registre o teste, colorindo os pontos especficos com a cor

correspondente ao primeiro monofilamento que o paciente sente.

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Avaliao neurolgica
Perda da capacidade de suar (anidrose)
Perda de pelos (alopcia)
Perda das sensibilidades trmica,
dolorosa e ttil
Paralisia muscular (Plpebras, MMSS e
MMII)
Realizada ao diagnstico, 6/6 meses e
na alta do tratamento PQP

Inspeo dos olhos

Perguntar sobre ardor, prurido, vista
embaada, ressecamento, plpebras
pesadas, lacrimejamento.
Inspecionar ndulos, infiltraes,
secrees, hiperemia, ausncia de
sobrancelhas (madarose), desabamento
da plpebra inferior (lagoftalmo),
opacidade crnea.

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lcera de crnea

Inspeo do nariz
Congesto nasal, sangramento,
ressecamento
Condies da pele, da mucosa, do septo
nasal
Se h perfurao, desabamento da
cartilagem
lceras na mucosa

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Inspeo dos MMSS

Comprometimento das mos
Questes sobre diminuio de fora,
parestesia, dormncia
Ressecamento, calosidades, fissuras,
ferimentos, cicatrizes, atrofias
musculares, reabsores sseas (perda
das falanges ou parte delas)

Fissura por ressecamento

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Inspeo dos MMII

Presena de dor, dormncia, perda de
fora, edema
Ressecamento, calosidades, fissuras,
ferimentos
lceras, cicatrizes, reabsores sseas
Avaliao da marcha e suas alteraes
Inspeo dos calados para prevenir
incapacidades

Palpao dos troncos

nervosos perifricos
Verifica espessamentos para prevenir
leses neurais e incapacidades
Examinador sentado de frente para o
paciente e faz palpao com as polpas
digitais do 2 e 3 dedos, deslizando
sobre a superfcie ssea, acompanhando
o trajeto do nervo.
Cuidado: Nervos inflamados sensveis ou
com dor, palpao suave

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Palpao do nervo ulnar

Local: ao nvel do cotovelo na goteira epitrocleana

Palpao do nervo radial

Local de palpao: ao nvel do brao, dois dedos atrs da insero do
deltide

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Palpao do nervo mediano

Palpao do nervo fibular

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Palpao do nervo tibial posterior

Avaliao da fora
muscular
Objetiva verificar o comprometimento
funcional dos mm inervados pelos nervos
acometidos
Evidenciado pela diminuio ou perda da
fora muscular

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Nervo Radial teste de fora

muscular
Movimento: Extenso do Punho
Apoiar o antebrao com uma das
mos.
Solicitar ao paciente estender o punho
o mximo possvel.
O avaliador aplica resistncia sobre o
dorso da mo, no sentido contrrio ao
movimento feito pelo paciente

Nervo ulnar teste de fora

muscular
Palma da mo do paciente apoiada
sobre a mo do avaliador;

Solicitar ao paciente que abra

(afaste) o 5 dedo o mximo possvel;
O avaliador aplica resistncia na
falange proximal do 5 dedo, no
sentido contrrio ao movimento feito
pelo paciente

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Nervo mediano: teste de fora

muscular
Abduo do polegar
Dorso da mo do paciente
apoiada sobre a mo do
avaliador;
Solicitar ao paciente que
levante o polegar mantendo-o
elevado na direo do 3 dedo;
O avaliador aplica resistncia
na falange proximal do polegar,
no sentido para frente e para
baixo

Prova da fora muscular do 1

intersseo dorsal

Prova da fora muscular do abdutor

curto do polegar

Prova da fora muscular do

abdutor do 5 dedo

Prova da fora muscular dos extensores

do carpo

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Prova da fora
muscular do tibial anterior

Prova da fora muscular do

extensor longo do hlux

Prova da fora muscular

do extensor longo dos
dedos

Prova da fora muscular dos fibulares

Avaliao da ADM
Mobilidade articular ativa e passiva das
articulaes dos dedos das mos e dos
ps
Comprometimento manifestado por
deformidades em garras e articulaes
anquilosadas

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Atrofias das regies hipotenar e tenar

(n. ulnar)

Atrofia de regio hipotenar com alterao da sensibilidade e

diminuio de fora muscular no 5 dedo de mo E.
(Comprometimento de nervo ulnar)

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Atrofia do 1 intersseo
(n. ulnar)

Garra ulnar-mediana

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P eqino
(n. fibular comum)

Garra de artelho
(n. tibial posterior)

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Diagnstico diferencial
Principal diferena em relao a doenas
dermatolgicas que leses hansenianas
sempre apresentam alterao de sensibilidade
As demais doenas de pele no apresentam
esta alterao
Diferenciar leses neurolgicas de: sndrome
do tnel do carpo, parestesia, neuropatia
diabtica, LER.

Classificao operacional para fins

de tratamento quimioterpico
Paucibacilares (PB):
casos com at 5 leses de pele
Multibacilares (MB):
casos com mais de 5 leses de pele

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Tratamento
PQT: poliquimioterapia
Acompanhamento na UNIDADE BSICA
DE SADE
Vistoria peridica pela equipe de sade
PQT administrada atravs do esquemapadro conforme classificao em PB ou
MB;

Tratamento
Durao da PQT:
6 doses mensais supervisionadas em at
9 meses para PB
12 doses mensais em at 18 meses para
MB.
Medicamentos: rifampicina, clofazimina e
dapsona

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Intercorrncia ps-alta
Recidiva = aquele caso que completou
com xito o tratamento e, aps curado,
eventualmente desenvolveu novos sinais
e sintomas da doena.
Reinicia a PQT.

diferente do quadro de estado

reacional.
Neste caso a pessoa recebe tratamento
anti-reacional, sem reiniciar a PQT.

Reaes Hansnicas
So reaes do sistema imunolgico do
doente ao Mycobacterium leprae
So processos inflamatrios agudos e
sub-agudos
Acometem tanto os PB como os MB
Ocorrem nos primeiros meses do
tratamento quimioterpico, mas podem
ocorrer antes ou aps a cura do pcte.

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Estados reacionais
Reao reversa (reao tipo 1)
Quadro clnico de leses dermatolgicas
(manchas ou placas), infiltrao,
alteraes de cor e edema nas leses
antigas, espessamento dos nervos e dor

Mo reacional

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Estados reacionais
Reao tipo 2
Quadro clnico de Eritema Nodoso
Hansnico (ENH)
Caracterizado por ndulos vermelhos e
dolorosos, febre, dores articulares, dor e
espessamento dos nervos e mal-estar
generalizado
Leses antigas sem alteraes

Reao tipo 1
Reao tipo 2

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Preveno e tratamento
das incapacidades fsicas
No devem ser dissociadas da PQT
Aes simples de preveno e
tratamento de incapacidades fsicas por
tcnicas simples so executadas na UBS
por pessoal devidamente treinado
Cuidados complexos: unidades de
referncia com fisioterapeuta e outros
profissionais capacitados

ALTA DA HANSENASE
Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela
que completa o esquema de tratamento PQT
nos seguintes prazos:
esquema paucibacilar (PB): 6 doses mensais
supervisionadas de rifampicina, em at 9 meses;
mais a sulfona auto-administrada;
esquema multibacilar (MB): 12 doses mensais
supervisionadas de rifampicina, em at 18
meses, mais a sulfona auto-administrada e a
clofazimina auto-administrada e supervisionada.

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