ALERGIA A PROTENAS

DE LECHE DE VACA
AM Plaza Martn
Seccin de Alergia e Inmunologa. Hospital Universitario Sant joan de Deu. Barcelona.
Plaza Martn AM. Alergia a protenas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.

RESUMEN
La alergia a leche de vaca es la alergia alimentaria ms frecuente en los lactantes y nios
pequeos, afecta a un 2,5% de la poblacin.
La mayora de nios alrgicos a protenas de leche de vaca adquieren tolerancia a la misma
espontneamente. La alergia no mediada por IgE tiende a resolverse ms precozmente en la
infancia, mientras que la alergia IgE mediada puede persistir hasta la adolescencia y ms.
Las manifestaciones clnicas de la alergia a leche de vaca incluyen reacciones tpicamente
mediadas por IgE, como urticaria, angioedema y anafilaxia; reacciones mixtas, como dermatitis atpica o esofagitis eosinoflica, y reacciones no mediadas por IgE, como proctocolitis y
enterocolitis.
El diagnstico se basa en la historia clnica cuidadosa y pruebas tipo prick test o determinaciones de IgE especfica, y en algunos casos pruebas de provocacin. En el caso de cuadros no
IgE mediados la historia clnica es fundamental, y en ocasiones es necesario realizar exploraciones gastrointestinales.
El tratamiento consiste en la evitacin de las protenas de leche de vaca, se utilizan frmulas
extensamente hidrolizadas o bien frmulas de soja. Las frmulas de soja no deben utilizarse
en casos de sntomas predominantemente digestivos, en los casos que no toleran estas frmulas hay que usar frmulas elementales a base de aminocidos. La inmunoterapia oral con
leche tiene resultados prometedores, pero todava debe considerarse una teraputica experimental. En la actualidad no hay estudios con tratamiento de anti-IgE.

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Protocolos Alergia a protenas de leche de vaca

CONCEPTO

PATOGENIA

Las protenas de leche de vaca se encuentran

entre los primeros antgenos con los que el
nio tiene contacto, habitualmente es el primer antgeno no homlogo que el nio recibe
en cantidades importantes. La alergia a protenas de leche de vaca (APLV) es la patologa por
alergia alimentaria ms comn en el nio pequeo, pero es infrecuente en los adultos.

Las respuestas alrgicas agudas a la leche de

vaca son mediadas por IgE frente a diversos
alrgenos de la leche de vaca; todas las protenas de la leche de vaca son alrgenos potenciales y la polisensibilizacin a varias de ellas
ocurre en la mayora de los pacientes.
La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, todas ellas pueden actuar como antgenos en la especie humana. La leche de vaca
contiene casenas (alfaS1, alfaS2, beta y kappa casenas) y seroprotenas (alfa lactoalbmina [ALA], beta lactoglobulina [BLG], lactoferrina bovina, seroalbmina bovina [BSA]), e
inmunoglobulinas bovinas, la BLG es una protena que no existe en la especie humana y se
encuentra en la leche materna en cantidades
de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre, estas mnimas cantidades
son las causantes de que sea la protena a la
cual se encuentran mayor nmero de sensibilizaciones en el primer momento; la proporcin de casenas/seroprotenas es aproximadamente de 80/20 en la leche de vaca,
proporcin que se modifica artificialmente
para conseguir las frmulas adaptadas para la
alimentacin del lactante; la coccin modifica
la alergenicidad de las seroprotenas especialmente de la BLG, esto puede explicar la mejor
tolerancia de la leche extensamente calentada (por ejemplo, leche en productos horneados)4; el yogur tambin se tolera mejor por los
individuos sensibilizados nicamente a seroprotenas, debido al fermentado y acidificado
de la leche, que disminuye la cantidad de seroprotena intacta5.

La alergia alimentaria a la leche de vaca presenta una amplia variedad de sntomas clnicos, debido a que las respuestas inmunolgicas a las protenas de leche de vaca
pueden ser mediadas por inmunoglobulina
E (IgE) y no mediadas por IgE. En este captulo no se incluyen reacciones adversas a leche
de vaca sin mecanismo inmunolgico, como
la intolerancia a la lactosa u otras. Debe
existir una relacin directa entre la ingestin de las protenas de leche de vaca y la
aparicin de los sntomas, y los mecanismos
inmunolgicos deben estar involucrados en
la reaccin.

EPIDEMIOLOGA
La APLV afecta a un 2% de los nios menores
de cuatro aos de edad y constituye la alergia
alimentaria ms frecuente en el lactante y el
nio pequeo1,2. En estudios efectuados en
nuestro pas, la APLV corresponde a la cuarta
parte de los nios afectos de alguna alergia
alimentaria, y ocupa el tercer lugar como causa de alergia alimentaria despus del huevo y
el pescado3.

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CLNICA

causar cuadros de diarrea prolongada, en algn caso la alergia de tipo inmediato puede
seguir a un cuadro de diarrea aguda.

La clnica debida a APLV aparece habitualmente

durante el primer ao de la vida al iniciar la lactancia artificial en la mayora de los nios, es
excepcional que se inicie durante el segundo
ao de vida, generalmente despus de un periodo ms o menos prolongado de lactancia
materna. Los pacientes afectos de APLV pueden
presentar un amplio abanico de reacciones tanto mediadas como no mediadas por IgE.

Los sntomas respiratorios consisten en rinoconjuntivitis, sibilancias recurrentes, estridor y

tos, son excepcionales como sntomas aislados en la edad de lactante, aunque s se encuentran acompaando a manifestaciones
sistmicas.
La clnica de anafilaxia es ms frecuente en el
periodo de lactante que en otras edades. No
hay datos de incidencia real y prevalencia de
anafilaxia por protenas de leche de vaca, aunque s se conoce que la leche de vaca es uno de
los alimentos ms frecuentes con reacciones
ms anafilcticas fatales o casi fatales6,7.

En las reacciones mediadas por IgE, la clnica

aparece entre minutos y dos horas tras la
toma de leche de vaca, casi siempre antes de
transcurrida una hora. La intensidad de las
reacciones vara desde leve a reacciones que
pueden comprometer la vida del nio como la
anafilaxia. Los sntomas clnicos pueden afectar a piel, orofaringe, tracto respiratorio superior e inferior, sistema gastrointestinal y sntomas cardiovasculares. La gran mayora de
nios (75-92%) presentan ms de un sntoma.

Los cuadros clnicos de anafilaxia pueden clasificarse en cuadros graves de compromiso vital, edema de glotis o choque anafilctico, y
cuadros generalizados con compromiso de
ms de un rgano. El edema de glotis se inicia
a los pocos minutos de la ingesta y suele
acompaarse de urticaria o angioedema facial. El choque anafilctico se inicia en la primera hora tras la ingesta, con una disminucin progresiva de la tensin arterial; puede
acompaarse o no de otros sntomas de los
descritos. Los cuadros generalizados suelen
tener un predominio de sintomatologa cutnea, con eritema, prurito, urticaria y angioedema, acompaados de vmitos, dolor abdominal agudo o dificultad respiratoria.

Los sntomas dermatolgicos agudos (eritema, urticaria y angioedema) constituyen el

cuadro clnico ms frecuente. Habitualmente
se inicia con eritema y/o urticaria peribucales
pudiendo generalizarse posteriormente. Con
cierta frecuencia, hallamos lactantes con APLV
cuya primera e incluso nica manifestacin es
el rechazo intenso a las tomas de bibern de
leche de vaca.
Las manifestaciones gastrointestinales agudas, vmitos y diarrea, pueden presentarse
solas, pero en el 30% de los casos se asocian a
otras manifestaciones clnicas. Los vmitos
constituyen una manifestacin frecuente de
alergia IgE mediada, pero es excepcional que
una sensibilizacin de tipo inmediato llegue a

Las reacciones IgE y no IgE se pueden presentar con sntomas agudos o crnicos.
En nios con dermatitis atpica de intensidad
moderada a grave a la edad de lactante, se

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debe efectuar un estudio etiolgico de la misma y, en ocasiones, se encuentra implicada la

leche de vaca pero, dada la naturaleza de la
dermatitis atpica, es necesario efectuar una
prueba de provocacin controlada para asegurar la responsabilidad etiolgica de la leche de
vaca en la dermatitis atpica. En estos casos la
leche de vaca es el segundo alrgeno implicado, ya que es ms frecuente el huevo.

sin afectacin de la tensin arterial, que pueden ir seguidos o no de deposiciones disppticas unas horas despus y puede llegar a deshidratacin. Si la afectacin es en la porcin
distal de intestino delgado o en el colon, el
inicio de los sntomas es mucho ms insidioso,
con periodos de dispepsia con heces blandas o
con heces explosivas y lquidas que pueden
llegar a provocar afectacin del estado general
y aplanamiento de la curva ponderal. Los lactantes estn gravemente enfermos, pudiendo
llegar a deshidratacin y hasta un 46% de ellos
precisan ingreso. Los lactantes pueden presentar tambin irritabilidad y abdominalgias
inespecficas. La lactancia materna parece ser
un factor protector para la enterocolitis inducida por protenas alimentarias. No hay datos
descritos de enterocolitis con lactancia materna exclusiva. Sin embargo, cuando el lactante
se alimenta con leche adaptada desde el nacimiento, es ms frecuente la enterocolitis con
mayor afectacin de colitis con inicio ms insidioso con afectacin de la curva ponderal y
mayor o menor afectacin del estado general,
pudiendo llegar a hipoalbuminemia, junto con
las caractersticas diarreas y vmitos.

En la esofagitis eosinoflica, el alrgeno ms

frecuente es la leche de vaca. Estos pacientes
tienen sntomas similares al reflujo gastroesofgico, pero no responden al tratamiento convencional para l, otros sntomas frecuentes
incluyen disfagia, dolor abdominal, vmitos e
impactacin. Los pacientes con gastroenteropata eosinoflica tienen sntomas de abdominalgias, nuseas, vmitos, diarrea y prdida de
peso.
Las reacciones no mediadas por IgE tienen un
inicio de sntomas ms tardo, habitualmente
dos horas despus de la ingesta.
Enterocolitis alrgica: se diagnostica habitualmente en lactantes y representa la patologa
gastrointestinal alrgica ms grave en este
grupo de edad. Frecuentemente ocurre como
respuesta a leche de vaca, pero puede ocurrir
debida a otras protenas como leche de soja,
cereales, especialmente arroz y carnes. Suele
iniciarse antes de los nueve meses de edad. La
clnica vara dependiendo de la porcin intestinal afectada; as, si la afectacin es de intestino delgado, la clnica consiste en vmitos
intensos tras la ingesta del alimento causante,
vmitos de inicio tardo, habitualmente entre
dos y cuatro horas tras la ingesta con gran
afectacin del estado general, palidez, hipotona deshidratacin y letargia, habitualmente

Los lactantes afectos de proctocolitis se caracterizan por un muy buen estado general, sin
repercusin en su desarrollo aunque puede
llegar a observarse anemia si tarda en efectuarse el diagnstico. La clnica se inicia siempre antes de los seis meses de edad, frecuentemente antes de los tres meses, con
deposiciones mucosanguinolentas, con sangre roja en lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva o con frmula adaptada; aunque puede ser producida por otros
alimentos, la leche de vaca es la causa ms
frecuente. Tras unos das de dieta, la clnica
suele remitir y se resuelve tras un periodo va-

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riable entre seis meses y un ao de dieta, la

mayora antes del ao de edad. Se debe a un
trastorno inflamatorio del recto y el colon secundario a la ingesta de las protenas causantes.

PRONSTICO
La mayora de los nios con APLV tienden a
conseguir una tolerancia natural, los casos no
mediados por IgE se resuelven ms rpidamente, lo ms habitual es que la mayora de
estos nios toleren la leche antes de los dos
aos de edad, solo algunos de los casos de enterocolitis persisten hasta los cuatro aos.

La enteropata inducida por protenas se desarrolla habitualmente antes de los dos aos de
edad y con frecuencia antes de los 12 meses.
La manifestacin clnica consiste fundamentalmente en diarreas, aunque puede asociarse
a vmitos, que provocan un sndrome malabsortivo en la mayora de los casos; que se inician pocas semanas despus de la introduccin del alimento causal. Afecta al crecimiento
del lactante tanto en peso como en talla.
Provoca una hipoproteinemia con hipoalbuminemia y aumento de alfa1 antitripsina en
heces. El alimento ms frecuente causal es la
leche de vaca, pero se han descrito casos con
arroz, soja, huevo, pollo y pescado. Es frecuente que esta manifestacin clnica aparezca
tras un episodio de gastroenteritis aguda. Las
manifestaciones clnicas y las lesiones intestinales son similares a las observadas en la enfermedad celaca; sin embargo, la enteropata
pierde protenas tiende a resolverse hacia los
dos aos de edad, aunque hay casos descritos
de malignizacin.

El pronstico en cuanto a tolerancia clnica es

favorable en la mayora de lactantes y nios
pequeos con hipersensibilidad inmediata a
protenas de leche de vaca, consiguiendo la
tolerancia clnica de las protenas de leche de
vaca el 28-56% al ao de edad, el 60-77% a los
dos aos, el 71-87% a los tres aos y el 90% a
los seis aos10. Si a los cinco aos no han conseguido la tolerancia a la leche de vaca, son
muy pocos los que van a lograrla de forma espontnea8.
La APLV es, en muchos casos, la evidencia de
una predisposicin gentica que se va a expresar en el futuro con nuevas enfermedades
alrgicas. Se ha observado que aproximadamente la mitad de los nios con APLV desarrollan alergia a otros alimentos y hasta un 28%
alergia a inhalantes antes de los tres aos de
edad.

Otras situaciones clnicas que pueden ocurrir

por causa de alergia a la leche de vaca son el
reflujo gastroesofgico; los clicos del lactante, aunque la implicacin de la leche de vaca
es controvertida, en casos intensos se debe
tener en cuenta y efectuar una prueba teraputica; y el estreimiento crnico, especialmente si es refractario a medidas teraputicas
habituales.

DIAGNSTICO
Para el diagnstico clnico es esencial elaborar
una anamnesis detallada con referencia a la
presencia de antecedentes familiares y/o personales de atopia; el tipo de alimentacin recibida, materna, artificial, presencia de biberones espordicos; la edad al comienzo de los
sntomas; el tiempo transcurrido entre la in-

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gesta de leche y la aparicin de los sntomas;

el tipo de sntomas y si han existido factores
precipitantes.

provocacin9. Tambin el valor de la IgE especfica puede ser un parmetro til para el seguimiento de nios diagnosticados de alergia
inmediata a protenas de leche de vaca, ya que
su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia. La IgE especfica no tiene valor en el
diagnstico de las reacciones tardas ya que,
en general, no estn mediadas por IgE.

La anamnesis debe completarse con una exploracin fsica detallada y, si existen sntomas digestivos, bsqueda de signos de malabsorcin y/o malnutricin.
La bsqueda de IgE especfica frente a protenas de leche de vaca completa y sus fracciones
proteicas se realiza en un intento de encontrar
subgrupos de pacientes con unas caractersticas diferenciales; as, en un estudio realizado
en nuestro pas encuentran que el aumento
de IgE especfica para casena se relaciona con
una mayor dificultad para alcanzar tolerancia.

Las dietas de eliminacin se pueden utilizar en

pacientes con sntomas crnicos y pruebas cutneas o IgE especfica positivas; si el paciente
no ha mejorado despus de dos semanas de
dieta estricta de exclusin de protenas de leche de vaca, es poco probable que la APLV sea
la causa de sus sntomas; si tras la dieta de exclusin mejora claramente, se debe realizar
una prueba de provocacin. Las dietas de exclusin son bastante complicadas en nios
mayores de un ao, ya que muchos alimentos
pueden tener cantidades de protenas vacunas
no especificadas en las etiquetas. Las dietas de
eliminacin son de gran valor en los sndromes
no mediados por IgE; en los casos de proctocolitis, el periodo de respuesta suele ser habitualmente de unas dos semanas y no es necesario
efectuar una prueba de exposicin posterior,
dada la benignidad del cuadro, en la actualidad
se recomienda la reintroduccin de las protenas lcteas tras seis meses de dieta exenta7. La
respuesta positiva tras un periodo de dieta de
eliminacin de las protenas de leche de vaca
en los nios afectos de enterocolitis suele ser
rpida y la clnica de vmitos desaparece en
cuanto no hay aporte de las protenas causales, la respuesta de la clnica de diarreas puede
ser algo ms lenta; lo mismo ocurre en los casos de enteropata por leche de vaca, pero tambin hay una respuesta positiva tras un periodo ms o menos largo de eliminacin de las
protenas vacunas en la dieta.

Las pruebas cutneas se realizan habitualmente mediante tcnica de prick test, deben efectuarse con una tcnica correcta y con extractos
estandarizados. La sensibilidad de las pruebas
cutneas muestra una gran variabilidad (41100%) debido a variaciones en la edad y el tipo
de clnica de los grupos en estudio. Si se utiliza
leche entera y sus principales protenas para
efectuar las pruebas cutneas, estas tienen un
valor predictivo negativo (VPN) del 97%, segn
un estudio efectuado en nuestro pas.
La rentabilidad clnica de la determinacin de
IgE especfica srica en el diagnstico de la
alergia inmediata a protenas de leche de vaca
es similar a la de las pruebas cutneas. En pacientes con dermografismo o dermatitis atpica a los cuales no es posible efectuar pruebas
cutneas, es imprescindible realizar la determinacin de IgE especfica para su diagnstico. Valores superiores a 2,5 KUI/l de IgE especfica tienen un valor predictivo positivo de un
90%, por lo que puede obviarse la prueba de

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Pruebas de provocacin

tratamiento realmente eficaz, se han utilizado

diversos frmacos como preventivos de la aparicin de sntomas sin resultados satisfactorios.

El patrn de referencia para confirmar la existencia de APLV es la provocacin doble ciego

controlada con placebo; sin embargo, debido a
lo laboriosa que resulta y al tiempo que consume, se suele utilizar solo en trabajos de investigacin o en casos de discordancia clnica y
analtica o pruebas cutneas11. En el lactante,
la provocacin abierta o en ciego simple puede ser suficiente si es negativa o cuando ofrece
un resultado positivo claro.

Se debe tener especial cuidado en informar a

todos los familiares y personas que estn a
cargo del nio, ya que pequeas cantidades de
protenas de leche de vaca pueden encontrarse en mltiples alimentos. Salvo que se demuestre sensibilizacin acompaada de manifestaciones clnicas, no es necesario suprimir
de la alimentacin la carne de vacuno.

La prueba de provocacin debe efectuarse

siempre en medio hospitalario, preparado con
medidas de reanimacin, y debe efectuarse un
registro detallado de la cantidad administrada, la hora de administracin y todas las incidencias que ocurran en el periodo de observacin. La positividad de la prueba de provocacin
puede no ser inmediata, sobre todo si el paciente lleva algn tiempo con dieta estricta
exenta de protenas de leche de vaca, por lo
que antes de considerarla negativa debe efectuarse un control tras unos das de estar ingiriendo protenas de leche de vaca.

Frmulas de sustitucin
Para la alimentacin de estos lactantes disponemos de varios tipos de frmula, unas a base
de protenas de soja, otras a base de hidrolizados proteicos: de casena, seroprotenas, casena ms seroprotenas, o soja ms colgeno
de cerdo, y frmulas elementales a base de
aminocidos.
No puede utilizarse la leche de otros mamferos, cabra, oveja, por su similitud proteica con
la leche de vaca.

El protocolo de provocacin propuesto por la

Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa
Clnica Peditrica se considera seguro realizado
bajo las condiciones anteriormente descritas.

Frmulas de soja
Las frmulas basadas en protena de soja
entera presentan un alto potencial antignico, aunque un estudio italiano multicntrico
demuestra que la sensibilizacin a soja solo
ocurre en un 6% de los nios alrgicos a alimentos, y solo una quinta parte de estos
presentaron provocacin positiva con soja.
Estas frmulas no deben utilizarse cuando
existan enteropata y malabsorcin y, aunque para algunos autores son de eleccin en
el tratamiento de la APLV, se cuestiona su

TRATAMIENTO
Dieta de eliminacin
Una vez efectuado el diagnstico de certeza
de APLV, debe instaurarse una dieta exenta de
protenas de leche de vaca; esta dieta debe ser
estricta9,12. En la actualidad este es el nico

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utilizacin en lactantes menores de seis meses.

Aunque las frmulas de soja son seguras, en la

actualidad parece no existir indicaciones concluyentes para su uso prioritario durante los
primeros meses de vida.

La soja pertenece a la familia de las leguminosas, sus protenas no tienen reactividad cruzada con las protenas de leche de vaca. No se
dispone de estudios a largo plazo y en estudios
a corto plazo se ha comprobado que desde el
punto de vista nutritivo son adecuadas para
nios y adultos, pero no para recin nacidos, en
los que necesitan ser suplementadas con aminocidos azufrados (metionina). La protena
aislada de soja contiene un 1,5% de cido ftico, estos son termoestables y son difciles de
eliminar, los fitatos formados pueden unirse al
zinc y hacerlo inutilizable, adems, impiden la
absorcin de hierro. Las frmulas de soja para
lactantes estn generosamente enriquecidas
con zinc y proporcionan cantidades relativamente importantes de hierro. La demostracin
de un crecimiento normal sugiere que la utilizacin de zinc es adecuada y el estado nutricional del hierro es similar en estos lactantes y en
los que reciben otras frmulas a base de leche
enriquecida con hierro. Como en la soja existe
un glucopptido que puede disminuir la captacin tiroidea de yodo, tambin precisan adicin de este mineral. Las frmulas de soja tienen una cantidad muy elevada de aluminio,
manganeso y fitoestrgenos. El primero causa
disminucin de la mineralizacin esqueltica
en recin nacidos prematuros o con alteraciones renales, lo que contraindica su uso en estos
nios, no ocasionando alteraciones en el recin
nacido a trmino. Las cantidades elevadas de
manganeso y su absorcin, sobre todo, en situaciones de deficiencia de hierro y el contenido en fitoestrgenos (isoflavonas) podran ocasionar efectos nutricionales adversos con su
administracin a largo plazo que hasta el momento no se han descrito.

Las frmulas de soja son ms baratas y tienen

mejor sabor que las frmulas de protenas lcteas hidrolizadas.
Frmulas hidrolizadas
Otra alternativa la constituyen las frmulas a
base de protenas de leche de vaca extensamente hidrolizadas. Las protenas extensamente hidrolizadas derivan de la leche de
vaca, en la que la mayor parte del nitrgeno
est en forma de aminocidos libres y pptidos <1500 kDa y prcticamente ninguno
>5000 kDa. Estas frmulas han sido sometidas
a distintos ensayos clnicos donde se comprueba su hipoalergenicidad. Las frmulas de
protenas de leche de vaca extensamente hidrolizadas pueden producir excepcionalmente
reacciones alrgicas en lactantes; sin embargo, dado que los lactantes muy sensibilizados
pueden presentar reacciones adversas a estos
hidrolizados, debemos evaluarlos previamente. Antes de la administracin de una frmula
a base de estos hidrolizados, debe probarse su
tolerancia mediante prueba de provocacin
abierta, bajo la supervisin del especialista. En
los documentos de posicin de la Sociedad
Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa
Clnica (ESPACI) y de la Sociedad Espaola de
Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica
(SEICAP) se recomiendan estas frmulas para
el tratamiento de la APLV.
Los hidrolizados de protenas se obtienen mediante tres tecnologas principales: tratamiento por calor, hidrlisis enzimtica y una combi-

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nacin de ambas. La hidrlisis enzimtica a

menudo produce pptidos amargos, en funcin de la enzima utilizada, el substrato proteico y la extensin de la hidrlisis; la hidrlisis
enzimtica se utiliza en las frmulas a base de
casena.

Algunos trabajos muestran resultados satisfactorios en cuanto al estmulo y mantenimiento del crecimiento, incluso superior a los
hidrolizados, aunque otros muestran una absorcin nitrogenada peor que las frmulas de
hidrolizados.

Las frmulas extensamente hidrolizadas de

leche de vaca pueden contener seroprotenas,
casena o ambas, no se han descrito diferencias en la evolucin de la clnica alrgica con el
uso de uno u otro tipo de frmula extensamente hidrolizada, aunque parece que se obtienen pptidos de menor tamao cuando se
utiliza el mtodo enzimtico. Se han descrito
anomalas de algunos parmetros nutricionales con estas frmulas hidrolizadas extensivas
(por ejemplo, aminograma, nitrgeno ureico
en sangre, retencin y absorcin del calcio y
fsforo), pero en la mayora de los lactantes se
han mostrado seguras y eficaces. El precio es
mayor que el de las frmulas a base de protenas de soja entera.

En la actualidad tienen una indicacin incuestionable en los casos de APLV y de APLV no mediada por IgE, que no toleran las frmulas de
hidrolizados y de soja. Tambin se utilizan
como primera opcin en los casos de alergia
alimentaria mltiple.
En base a estas consideraciones proponemos
un algoritmo teraputico para la alimentacin
de los lactantes afectos de APLV (Figura 1).
Nuevas opciones teraputicas
Inmunoterapia oral con leche de vaca
Los nios afectos de APLV se pueden clasificar
en dos fenotipos distintos, transitorios y persistentes. Es posible que cada uno de ellos sea
el resultado de diferentes mecanismos inmunolgicos y requieran distintas estrategias teraputicas. Parece que los nios con APLV
transitoria tienen una respuesta ms favorable al tratamiento con inmunoterapia oral13.
Los nios con APLV persistente necesitan un
tiempo ms prolongado de tratamiento, muchos no consiguen la desensibilizacin y la
mayora presentan efectos adversos ms graves durante el tratamiento aunque, por otra
parte, son los ms beneficiados por dicho tratamiento14.

Frmulas elementales
La ltima opcin teraputica de que disponemos son las frmulas elementales a base de
aminocidos sintticos, contienen L-aminocidos, polmeros de glucosa y aceites vegetales;
con estas frmulas no existe riesgo alguno de
reaccin adversa, y su principal inconveniente
est en el precio, que es ms elevado que el de
las frmulas de protenas hidrolizadas.
Su nica fuente nitrogenada est constituida
por aminocidos sintticos, mezcla de aminocidos esenciales y no esenciales, con un
perfil basado en la leche humana, con grasas
vegetales, sin lactosa y suplementado con oligoelementos y vitaminas.

Las alimentaciones que contienen leche extensamente calentada parecen ser una alternativa a la inmunoterapia oral con leche ente-

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Figura 1. Algoritmo teraputico para la alimentacin de los lactantes afectos de alergia a protenas
de leche de vaca
<6 meses

Hidrolizados
ampliamente
hidrolizados

>6 meses

Cualquier edad con clnica digestiva

Hidrolizados ampliamente hidrolizados.

No soja
Frmula elemental

Soja

Si no tolera:
hidrolizados
ampliamente
hidrolizados

Si no tolera:
frmula elemental

ra y estn cambiando el paradigma de dieta

estricta exenta de leche de vaca para estos
nios15.

Tratamiento con anti-IgE

El tratamiento con anticuerpos monoclonales
humanizados anti-IgE produce un descenso
en los niveles de IgE libre y una regulacin de
los receptores de alta afinidad para la IgE
(FcRI), que provoca una inhibicin de la sntesis de IgE especfica. La combinacin de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especfica se est investigando en la actualidad para
aeroalrgenos pero no para alimentos. No hay
estudios publicados en APLV, aunque tendra
la hipottica ventaja de disminuir el riesgo de
reacciones asociadas.

En la actualidad hay numerosas publicaciones

en las que se utiliza el tratamiento de inmunoterapia oral, pero todas concluyen que an se
trata de una teraputica experimental que
debe efectuarse nicamente en centros especializados y que dispongan de medidas de
reanimacin; no hay criterios comunes en
cuanto a las pautas a utilizar y ms recientemente estn empezando a aparecer estudios
sobre seguridad y efectos adversos de este tratamiento16.

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Protocolos Alergia a protenas de leche de vaca

BIBLIOGRAFA

9. Garca-Ara C, Boyano-Martnez T, Daz-Pena JM,

Martn-Muoz F, Reche-Frutos M, MartnEsteban M. Specific IgE levels in the diagnosis of
inmediate hypersensitivity to cows milk protein
in the infant. J. Allergy Clin Immunol. 2001;107:
185-90.

1. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer

L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol.
2007;120:638.

10. Plaza Martn AM, Martn Mateos MA, Giner

Muoz MT, Sierra Martnez JI. Challenge testing
in children with cow-milk protein allergy. Allergol.
Immunopathol. 2001;29:50-54.

1. Garca C, El Qutob D, Martorell A, Febrer I,

Rodriguez M, Cerd JC, et al. Sensitization in
early age to food allergenes in children with atopic dermatitis. Allergol Immunopathol. 2007;
35(1):15-20.

11. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA,

Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach
and management of cows-milk protein allergy
in infants and children: ESPGHAN GI Committee
practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2012;55(2):221-9.

2. Pascual CY, Crespo JF, Perez PG, Esteban MM.

Food allergy and intolerance in children and
adolescents, an update. Eur J Clin Nutr. 2000;54;
suppl 1:S75-8.
3. Ehn BM, Ekstrand B, Bengtsson U, Ahlstedt S.
Modification of IgE bindingduring heat processing of the cows milk allergen beta-lactoglobulin. J Agric Food Chem. 2004;52:1398.

12. Martorell A, De la Hoz B, Ibez MD, Bone J,

Terrados MS, Michavila A, et al. Oral desensitization as a useful treatment in 2-year-old children
with cows milk allergy. Clin Exp Allergy. 2011
Sep;41(9):1297-1304.

4. Jarvinen-Seppo KJ, Sicherer SH, TePas E. Milk allergy: Clinical features and diagnosis. UpToDate
2013.

13. lvaro M, Giner MT, Vzquez M, Lozano J,

Domnguez O, Piquer M, Das M, Jimnez R,
Martn MA, Plaza AM. Specific oral tolerance induction in 87 children with IgE-mediated cows
milk allergy. Clinical and immunological evolution in one year. Eur J Pediatr. 2012;9:1389-95.

5. Bock SA, Muoz-furlong A, Sampson HA. Further

fatalities caused by anaphylactic reactions to
food, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;
119:1016.
6. Elizur A, Cohen M, Goldberg MR, Rajuan N,
Cohen A, Leshno M, et al. Cows milk associated
rectal bledding: a populatin based prospective
study. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23:765-9.

14. Novak-Wegzryn A, Sampson H. Future therapies

for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2011;
127(3):558-73.
15. Vzquez-Ortiz M, lvaro-Lozano M, Alsina L,
Garca-Paba MB, Piquer-Gibert M, Giner-Muoz
MT, et al. Safety and predictors of adverse events
during oral immunotherapy for milk allergy: severity of reaction at oral challenge, specific IgE
and prick test. Clin Exp Allergy. 2013;43(1):92102.

7. Pumprey RS, Gowland MH. Furthher fatal allergic reactions to food in the United Kingdom
1999-2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:
1018.
8. Martn Esteban M, Bon Calvo J, Martorell
Aragons A, Nevot Falc S, Plaza Martn AM.
Adverse reactions to cows milk proteins. Allergol
Immunopathol. 1998;26:171-94.

61
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