Informe estadstico de Defuncin

(Datos amparados por el secreto estadstico, de acuerdo con la Ley Nacional 17622)

1 Fecha de
Inscripcin

DATOS PARA SER LLENADOS POR EL REGISTRO CIVIL

2 Departamento o Partido

3 Delegacin o Registro Civil

Nmero

4 Tomo

Da

Mes

Ao

Folio

Acta

DATOS DE LA DEFUNCION (Solo para fines estadsticos y a ser llenado slo por el mdico certificante)
5 Tuvo atencin mdica durante
la enfermedad o lesin que lo
condujo a la muerte?

6 Lo atendi el mdico
que suscribe?

S
No

S
No

pasar a Preg. 7

7 CAUSA DE LA DEFUNCIN

Intervalo aproximado entre el comienzo

de la enfermedad y la muerte

I) Enfermedad o condicin patolgica que le

produjo la muerte directamente

a)
debido a (o como consecuencia de)

Causas Antecedentes
Estados morbosos, si existiera alguno, que
produjeron la causa arriba consignada,
mencionndose en ltimo lugar la causa bsica

b)
debido a (o como consecuencia de)

c)
NO USAR

II) Otros estados patolgicos

Significativos que contribuyeron a la muerte pero
no relacionados con la enfermedad o condicin
morbosa que la produjo

8 EN CASO DE MUERTE VIOLENTA (nicamente)

a) Indicar si fue por:

Accidente

Suicidio

Homicidio

Se ignora

b) Como se produjo. Describir las circunstancias y situacin en que aconteci como por ejemplo, cada de andamio, herido por arma de fuego, intoxicacin por psicotrpico,
etc. Si fue accidente de transporte indicar el tipo de vehculo y si el fallecido era peatn, conductor, acompaante, pasajero, etc.

c) Lugar donde ocurri el hecho:

9 PARA TODAS LAS MUJERES DE 10 A 59 AOS

Estuvo embarazada
en los ltimos
doce meses?

Cual fue la fecha de terminacin de ese embarazo?

Da
Mes

Si
1
No
2
Se ignora 9

Ao

continuar
abajo

DATOS DEL FALLECIDO

Apellido/s

Nombre/s

10 Fecha de defuncin

Da

Mes

11 Fecha de nacimiento

Ao

Da

12 Edad al momento del fallecimiento (escribir donde corresponda)

Mes

Ao

13 Sexo
Aos

Masculino

1
2

- Si la edad es de 1 ao cumplido o ms, consignar solo los aos

Meses

Das

Femenino

Horas

Minutos

Indeterminado 3

- Si la edad es de 1 da o ms, pero menor de un ao, consigna slo meses y das

- Si la edad es menor de 1 da, indicar horas y minutos

14 Ocurri en ...
1
2
3
4

NO USAR

Nombre del establecimiento

Establecimiento de salud pblico

Establecimiento privado, obra social, etc.
Vivienda (domicilio particular)
Otro lugar (hogar de ancianos, va pblica, etc.)

pasar a
preg. 15

15
Domicilio donde se produjo: Calle y N/Ruta y Km:
NO USAR

Departamento o partido
NO USAR

Localidad/Paraje:

Provincia

16
Departamento o partido
NO USAR

Localidad/Paraje:

Calle y N/Ruta y Km:

NO USAR

Dnde vive habitualmente?

Provincia (o pas para extranjeros)

Pas

17 Perteneca o estaba asociado a: (si el fallecido es menor de un ao completar con los datos de la madre)
Obra social

Plan de salud privado o mutual

Ambos

Ninguno

SOLO PARA FALLECIDOS DE 14 AOS Y MAS

DATOS DEL FALLECIDO
18 Cul es el mximo nivel de instruccin que alcanz (marcar en el Sistema Educativo (S.E.) que corresponda, una sola casilla)
Nunca asisti

01

S.E. No reformado

Incompleto Completo

Primario
Secundario

02
04

03
05

Superior o universitario

06

07

S.E. Reformado

Incompleto

Ciclos EGB (1ro.y 2do)

Ciclo EGB 3ro.
Polimodal

Completo

11
13
15

12
14
16

20 Cual es su ocupacin habitual?

19 Cual es su situacin laboral?

1
2
3

NO USAR

Trabaja o est de licencia

No trabaja
Busca trabajo
No busca trabajo

SOLO PARA FALLECIDOS MENORES DE 14 AOS (Incluyendo a los menores de 1 ao)

DATOS DE LA MADRE AL MOMENTO DE LA DEFUNCION QUE SE ESTA INSCRIBIENDO
21 Cul es el mximo nivel de instruccin que alcanz (marcar en el Sistema Educativo (S.E.) que corresponda, una sola casilla)
Nunca asisti

01

S.E. No reformado

Incompleto Completo

Primario
Secundario

02
04

03
05

Superior o universitario

06

07

22 Cual es su edad?

S.E. Reformado

Incompleto

Ciclos EGB (1ro.y 2do)

Ciclo EGB 3ro.
Polimodal

Completo

11
13
15

12
14
16

23 La madre convive en pareja?

(ya sea casada o en unin de hecho) S
No

(aos cumplidos)

1
2

Responder Preg. 24, 25 y 26 con los datos del padre exclusivamente

Pasar a Preg. 25 y 26 y responderlas con los datos de la madre
exclusivamente

Aos

DATOS DEL PADRE ( si corresponde) AL MOMENTO DE LA DEFUNCION QUE SE ESTA INSCRIBIENDO

24 Cul es el mximo nivel de instruccin que alcanz (marcar en el Sistema Educativo (S.E.) que corresponda, una sola casilla)
Nunca asisti

01

S.E. No reformado

Incompleto Completo

Primario
Secundario

02
04

03
05

Superior o universitario

06

07

S.E. Reformado

Incompleto

Ciclos EGB (1ro.y 2do)

Ciclo EGB 3ro.
Polimodal

Completo

11
13
15

12
14
16

DATOS DEL PADRE/MADRE (tachar lo que no corresponda)

AL MOMENTO DE LA DEFUNCION QUE SE ESTA INSCRIBIENDO
26 Cual es su ocupacin habitual?

25 Cual es su situacin laboral?

1
2
3

NO USAR

Trabaja o est de licencia

No trabaja
Busca trabajo
No busca trabajo

COMPLETAR EN CASO DE SER MENOR DE 1 AO (solo para fallecidos que no tienen un ao cumplido)
DATOS PARA SER LLENADOS PREFERENTEMENTE POR EL MEDICO
27 Cual fue el peso del nio al nacer?

28 Cual fue su peso al morir?

Gramos

29 Naci de un embarazo ...

Simple 1
Mltiple 2

ir a pregunta siguiente
el que
nios vivos, y
produjo
defunciones fetales

32 Contando hasta el de este nio, inclusive,

cuntos embarazos tuvo la madre?
Embarazos

Gramos

30 Cuntas semanas completas

dur la gestacin?

31 En que fecha comenz la ltima menstruacin

normal previa al embarazo de este nio?
Da

Mes

33 Entre todos estos embarazos, cuntos

hijos nacidos vivos tuvo?

y cuntas defunciones
fetales?

PERSONA QUE CUMPLIMENTO EL INFORME

Mdico
Otro

1
2

Apellido y Nombre

Matrcula Profesional N

Domicilio Profesional: Calle

Firma

N
Sello

Localidad:

Ao

semanas completas

Telfono: