FONDO AUDIOVISUAL - PRODUCCIN AUDIOVISUAL 2015 CORTOMETRAJE - FICCIN

FOLIO:

Instrucciones Generales:
1-. Debes completar este formulario en forma correcta, clara y legible y entregarlo junto a los Antecedentes Obligatorios y/o Complementarios de Evaluacin,
de acuerdo a lo sealado en las Bases de Concurso.
2-. Debes numerar las pginas de acuerdo al volumen de tu proyecto. Recuerda que, de ser necesario, debers fotocopiar algunas hojas.
3-. El Folio del Proyecto es de uso interno (una vez recibido tu proyecto, se asignar un nmero de folio a tu proyecto).

1- Resumen del Proyecto

En esta Seccin debes completar los datos de tu proyecto, a modo de resumen, segn se indica a continuacin:

1. Datos del Proyecto

La historia de siempre
00

Nombre del Proyecto:

Folio (uso interno):

5 septiembre 2015

Fecha de Postulacin:

2. Datos del Concurso

Audiovisual

Fondo:

Cortometraje

Lnea:

Ficcin

Modalidad:

10 septiembre 2015

Fecha de Cierre:

3. Responsable

Tipo de Persona:

Persona Natural

Persona Jurdica

Nombre:

Katherine Andrea Aguayo Zuiga

Nacionalidad:

Chilena

C.I:

17.717.536-6

pgina ___

4. Actividades

Fecha inicio proyecto:

1 marzo 2016

Fecha trmino proyecto:

1 agosto 2016

Duracin Proyecto:

5 meses

5. Presupuesto
$

Monto solicitado al CNCA:

$

Monto Aportado por el postulante:

$

Total del proyecto:

%

% de Aportes sobre lo solicitado al CNCA:

pgina ___

2- CV Responsable y Equipo de Trabajo

Debes incorporar los antecedentes curriculares y portafolios de las personas, naturales y/o jurdicas, que tendrn una responsabilidad importante dentro del
proyecto, incluyendo en primer lugar al postulante responsable, y luego al equipo de trabajo si lo hubiera.

1. Tipo de Persona:
Marca con una X el tipo de persona responsable del proyecto, segn corresponda.

Persona Natural

Persona Jurdica

2. Antecedentes Personales de Responsable

Completa los campos con la informacin de la persona responsable del proyecto. En caso de ser persona jurdica debes escribir los datos en la hoja
Identificacin de Persona Jurdica y adems completar los datos en la hoja de datos del representente legal, segn corresponda.

Nombres:

Katherine Andrea

Apellido Paterno:

Aguayo

Apellido Materno:

Zuiga

Nacionalidad:

Chilena

RUT:

17.717.536-6

Gnero:

Femenino

Fecha de nac.:

25 de marzo 1991

Edad:

24

Profesin u Oficio:

Estudiante

3. Direccin

Pas:
Regin:

Chile
Sptima regin del Maule

Comuna:

Maule

Direccin:

Villa Doa Ignacia 3 calle provincia de Talca casa 441

Cdigo Postal:

3800000

4. Antecedentes de Contacto del Responsable

Telfono:

59321034
( __ __ __ ) - __ __ - __
__ __ __ __ __ __

Telfono 2:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

katherine.aguayo@hotmail.es

Pagina web:

pgina ___

Identificacin Persona Jurdica

En caso, que el responsable del proyecto corresponda a una Persona Jurdica, debes completar los campos con la informacin solicitada y adems
completar los datos en la hoja de datos del representente legal.

Razn Social:
RUT/ROL:
Tipo de sociedad:
Fecha de Constitucin:
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
Telfono fijo o mvil:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono fijo o mvil 2:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:
Pagina web:

pgina ___

Antecedentes Personales del Representante Legal

Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nacionalidad:
RUT:
Gnero:
Fecha de nac.:
Edad:
Profesin u Oficio:

Direccin del Representante Legal

Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:

Antecedentes de Contacto del Representante Legal

Telfono:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono 2:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:
Pagina web:

pgina ___

Informacin del Equipo de Trabajo

Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar correctamente las hojas.

1. Tipo de Persona:
Marca con una X el tipo de persona del equipo de trabajo, segn corresponda.
Si el participante es una persona jurdica debes escribir los datos en la hoja Identificacin de Persona Jurdica y adems completar los datos en la hoja
segn corresponda.

Persona Natural

Persona Jurdica

2. Antecedentes Personales

Nombres:

Katherine Andrea

Apellido Paterno:

Aguayo

Apellido Materno:

Zuiga

Nacionalidad:

Chilena

RUT:

17.717.536-6

Gnero:

Femenino

Fecha de nac.:

25 de marzo del 1991

Edad:

24 aos

Profesin u Oficio:

Estudiante

3. Direccin

Pas:

Chile

Regin:

Sptima Regin del Maule

Comuna:

Maule

Direccin:

Villa Doa Ignacia 3 calle Provincia de Talca casa 441

Cdigo Postal:

3800000

4. Antecedentes de Contacto

Telfono:

59321034
( __ __ __ ) - __ __ - __
__ __ __ __ __ __

Telfono 2:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

katherine.aguayo@hotmail.es

Pagina web:

pgina ___

Identificacin Persona Jurdica

Razn Social:
RUT/ROL:
Tipo de sociedad:
Fecha de Constitucin:
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
Telfono fijo o mvil:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono fijo o mvil 2:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:
Pagina web:

pgina ___

Antecedentes Personales del Representante Legal

Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nacionalidad:
RUT:
Gnero:
Fecha de nac.:
Edad:
Profesin u Oficio:

Direccin del Representante Legal

Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:

Antecedentes de Contacto del Representante Legal

Telfono:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono 2:

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:
Pagina web:

pgina ___

3. Presentacin
Escribe una pequea presentacin, de la persona o de la institucin, que describa en pocas palabras el perfil artstico o profesional, segn corresponda.

pgina ___

Curriculum
Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar correctamente las hojas.

4. Antecedentes de Formacin
Ingresa la informacin de cada estudio realizado, junto con el lugar donde se realiz y la fecha.
En Ttulo/Grado ingresa el nombre del ttulo otorgado o el nombre del curso realizado si corresponde.
En Tutor/Gua/Maestro ingresa el nombre de la institucin o persona que imparte el estudio.
Si necesitas agregar ms Antecedentes de Formacin, copia la hoja cuantas veces sea necesario poniendo cuidado en la numeracin de las pginas.

Tipo de Estudio
(Debes indicar para cada estudio realizado si ste es Formal
o Informal).

Formal

En curso

Informal

Estado del Estudio

(Indica si el estudio se encuentra en curso, est incompleto o
completo. En caso que el estudio se encuentra en curso,
debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de inicio
del mismo).

Completo

Incompleto

Estudio Realizado
Ttulo/Grado
Pas
Regin
(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Fecha Titulacin
Universidad/Instituto/
Maestro/Tutor

Tipo de Estudio
(Debes indicar para cada estudio realizado si ste es Formal
o Informal).

Formal

Informal

Estado del Estudio

(Indica si el estudio se encuentra en curso, est incompleto o
completo. En caso que el estudio se encuentra en curso,
debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de inicio
del mismo).

En curso

Completo

Incompleto

Estudio Realizado
Ttulo/Grado
Pas
Regin
(No completar si reside en el Extranjero.).

Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Fecha Titulacin
Universidad/Instituto/
Maestro/Tutor

pgina ___

5. Experiencia Laboral
Esta hoja puede ser copiada tantas veces como sea necesario. Debes procurar numerar correctamente las hojas.
Ingresa informacin sobre tu experiencia laboral y dnde se desarroll. Si actualmente continas desempendote ah, escribe la palabra "A la fecha" en la
Fecha de Trmino. Si no continas en esa actividad de trabajo ingresa la fecha de trmino.
En actividades desempeadas escribe una breve resea de las responsabilidades y tareas designadas en ese trabajo.

Actividad/Cargo/Rol
Institucin/Empresa
Pas
Regin
(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Actividades desempeadas

Actividad/Cargo/Rol
Institucin/Empresa
Pas
Regin
(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Actividades desempeadas

pgina ___

6. Portafolio
En portafolio ingresa informacin de actividades relacionada con exposiciones, notas de prensa, carpetas de trabajos, catlogos, discos, y trabajos
anteriores en general, que consideres relevantes para la evaluacin de la experiencia artstica, de gestin, o la que corresponda a la naturaleza de este
proyecto. Puedes adjuntar material fsico de respaldo del portafolio. Esta hoja puede ser copiada tantas veces como sea necesario. Debes procurar numerar
correctamente las hojas.

Nombre
Descripcin de funciones desempeadas

Descripcin de la actividad/trabajo

Fecha Inicio
Rol Desempeado
Fecha Finalizacin

Nombre
Descripcin de funciones desempeadas

Descripcin de la actividad/trabajo

Fecha Inicio
Rol Desempeado
Fecha Finalizacin

pgina ___

4- Definir Territorio
En esta seccin debes completar los campos exigidos a continuacin. Esta informacin es la que usarn los evaluadores para conocer los detalles de tu
proyecto. Sigue las instrucciones descritas en cada tem para desarrollar tu proyecto.

Regin de Responsable
Regin de Seguimiento
Regin Impacto Actividad
Comuna Impacto Actividad
Regin de Ejecucin

Regin

Comuna

pgina ___

5- Formulacin
En esta seccin debes completar los campos exigidos a continuacin. Esta informacin es la que usarn los evaluadores para conocer los detalles de tu
proyecto. Sigue las instrucciones descritas en cada tem para desarrollar tu proyecto.

1. pera prima
Primera obra del director en el formato (Cortometraje), y del gnero (ficcin, animacin, documental) en el que concursa.

Si
No

pgina ___

2. Resumen Ejecutivo
Debes incorporar el story line de tu proyecto en 5 lneas.

el personaje principal tiene una conversacin supuesta mente con su mujer, que llama la atencin de
todos los pasajeros del autobs incluyendo al chfer en el que viajan, lo cual la mujer era su ex esposa que lo llamo
por un collar que se encontraba en el hogar del hombre. el intenta tener una segunda oportunidad con ella;
cambiando la vida de todos los que lo rodean. al terminar la conversacin dice que todo era de su pasado pero la
conversacin imaginaria que interpreta no es la que el tiene ahora, es un fracasado, alcohlico y sin trabajo. ojala
todo fuera con un final feliz.

pgina ___

3. Ficha tcnica
Seala detalles tcnicos como por ejemplo: Ttulo, duracin, formato de registro, equipo tcnico y artstico.

Titulo: La historia de siempre

Duracin: 10 minutos.
Formato de registro: HD
Equipo tcnico: Director- Productor- Guionista- sonidista- asistente de sonido- 2 camarografos- asistente de cmaradirector de foto- iluminador- 3 tramoya.
Equipo artstico: 1 conductor con licencia para autobs- 1 protagonista (hombre de 50 aos mas o menos)- 1 mujer
adulto mayor- 1 pareja adulto mayor- 1 pareja de extranjeros- 1 pareja de chilenos- 1 mujer escuchando msica- 1
hombre parado- 5 extras.

pgina ___

4. Propuesta de tratamiento audiovisual

Desarrolla la visin del director, indicando los elementos de originalidad y estilo esenciales que sern el sello de tu proyecto.

un autobs, un personaje, una conversacin ajena y un drama social del que todos necesitan saber mas.
un autobs que va en movimiento dentro de la ciudad
Es una historia entraable y emotiva que no tiene nada de monlogo aunque parezca lo contrario, que aborda con
gracia temas de nuestros das como el paro o el divorcio, y que lo hace manteniendo el suspense y con un
dramatismo en crecimiento hasta que decide dar el giro final y dejar boquiabierto al curioso ocasional
nos presenta la conversacin telefnica de un hombre que capta la atencin de todos los pasajeros que viajan junto
a l en un autobs urbano. Se nos expone la situacin del pasajero: en paro y abandonado por su familia, y con su
charla telefnica trata de recordar a su mujer los buenos momentos vividos juntos. Consigue as empatizar con el
resto de viajeros, que ven reflejados en la conversacin situaciones que viven con sus ms allegados.

pgina ___

5. Estrategia de promocin y difusin

Describe el plan que utilizars para difundir, promocionar o comercializar tu proyecto.

Se promocionara por la web mas utilizada de los chilenos va Facebook.

en los carteles de los teatros de la sptima regin.
y en los festivales de cortometraje.

pgina ___

6- Planificacin de Actividades
Describe detalladamente todas las acciones que planeas realizar para alcanzar los objetivos del proyecto.
A continuacin ingresa el nombre de cada una de las actividades a realizar, junto con el lugar y la fecha de duracin.
Ordnelas desde la ms reciente a la ltima a ejecutar.
Copia estas hojas tantas veces sea necesario de acuerdo al nmero de actividades que tiene tu proyecto.

1
Actividad N ______
Descripcin

casting para los personajes.

Pas

Chile

Fecha Inicio

1 de marzo del 2016

Sptima region

Fecha
Finalizacin

15 de marzo del 2016

Regin
(No completar en caso de
ser en el extranjero).

Comuna/Ciudad

Talca

Actividad N 2
______
Descripcin

pedir autorizacin para conseguir un autobs de la ciudad

Pas

Chile

Fecha Inicio

1 de maro 2016

Fecha
Finalizacin

1 de abril 2016

Regin
(No completar en caso de
ser en el extranjero).

Sptima regin

Comuna/Ciudad

Talca

3
Actividad N ______
Descripcin

Pedir permiso a las autoridades para contar una avenida para firmar el cortometraje donde tengan paradero.

Pas

Chile

Fecha Inicio

1 de marzo 2016

sptima regin

Fecha
Finalizacin

15 de abril 2016

Regin
(No completar en caso de
ser en el extranjero).

Comuna/Ciudad

pgina ___

7- Honorarios Equipo Trabajo

Puedes copiar esta hoja tantas veces como participantes del equipo de trabajo. Debes procurar numerar correctamente las hojas. Honorarios de las
personas indicadas como parte del equipo de trabajo. Se excluye la asignacin de recursos para el responsable del proyecto, que debe ser sumada entre
los gastos operacionales, segn lo indica las bases de concurso, debes indicar nombre del participante, RUT y funcin a desarrollar en el proyecto:
1. Debes indicar el monto total mensual de honorarios junto con las horas de dedicacin al proyecto.
2. Solo debes ingresar el monto de honorarios en los meses que corresponda, si el monto de honorarios no aplica en uno o ms meses debes escribir cero
(0). Al final de la hoja debes sumar el total anual en pesos y horas.
3. Recuerda escribir los montos en pesos chilenos.

Nombre del participante:

RUT
Funcin a desarrollar en el Proyecto

Honorarios Participante

Ao 1

Hrs

Ao 2

Hrs

Ao 3

Hrs

Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Total Anual

Total Monto
Total Horas

pgina ___

8- Presupuesto
A continuacin debes detallar los gastos asociados al proyecto y que ests solicitando a los Fondos Cultura, de acuerdo a cada tem y categora de los
gastos indicado a continuacin. Puedes copiar esta hoja tantas veces como sea necesario, procurando la correcta numeracin de las pginas.
1. Debes indicar los montos totales mensuales y anuales de cada gasto segn corresponda.
2. Debes ingresar los montos de gastos en los meses que corresponda, si el monto no aplica en uno o ms meses debes escribir cero (0). Al final de la hoja
debes sumar el total anual en pesos.
3. Recuerda escribir los montos en pesos chilenos.
4. Puedes adjuntar respaldo de los gastos como documentos voluntarios.

1. Gastos de Operacin
Descripcin y montos mensuales de los gastos de operacin del proyecto, incluyendo los gastos de difusin y la asignacin del responsable del proyecto. Te
sugerimos revisar el captulo de las bases de concurso referido a los gastos.
Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los gastos del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Descripcin del Gasto

Ao 1

Ao 2

Ao 3

Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic

Total Anual

Total Gastos

pgina ___

2. Gastos de Inversin
Ingresa aqu la descripcin de los gastos que corresponden a la compra de bienes o servicios que servirn para todo el proyecto, y que no se pueden
asociar a una sola actividad en particular.
Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los gastos del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Descripcin del Gasto

Ao 1

Ao 2

Ao 3

Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic

Total Anual

Total Gastos

pgina ___

4. Aportes obligatorios
En esta seccin puedes individualizar los aportes en dinero no entregados por el CNCA, que son necesarios para la adecuada realizacin del proyecto.
Recuerda que debes respaldar la entrega de estos aportes.
Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los aportes del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Tipo de aporte

Aporte valorado

Aporte pecuniario

Descripcin del aporte

$

Valor

Datos de quien realiza el Aporte

Nacionalidad

Chilena

Extranjera

Nombre
RUT o DNI
Telfono

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Email

pgina ___

5. Aportes voluntarios
En esta seccin puedes individualizar los aportes en dinero no entregados por el CNCA, que son necesarios para la adecuada realizacin del proyecto.
Recuerda que debes respaldar la entrega de estos aportes.
Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los aportes del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Tipo de aporte

Aporte valorado

Aporte pecuniario

Descripcin del aporte

$

Valor

Datos de quien realiza el Aporte

Nacionalidad

Chilena

Extranjera

Nombre
RUT o DNI
Telfono

( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Email

pgina ___

Resumen de Presupuesto
Ingresa aqu los totales de cada tem de gasto, ingresos operativos y aportes del proyecto, junto con el clculo del porcentaje de stos sobre el costo total
del proyecto y por ltimo, el monto total solicitado a CNCA.

1. Gastos del proyecto

$

Subtotal Honorarios
$

Subtotal Operacin:
$

Subtotal Inversin::
$

Total Gastos:

3. Cofinanciamiento

Aportes Obligatorios:

Corresponde al

% del total solicitado al CNCA

Aportes Voluntarios:

Corresponde al

% del total solicitado al CNCA

Resumen del Presupuesto para el proyecto

$

Monto solicitado a CNCA:

$

Total del proyecto:

$

Monto aporte obligatorio:

% de co-financiamiento de aportes obligatorios:
$

Monto aporte voluntarios:

% de co-financiamiento de aportes voluntarios:

pgina ___

9- Propiedad intelectual
Si tu proyecto comprende la utilizacin de derechos de autor de terceras personas, protegidos por la Ley N 17.336 de Propiedad Intelectual, debe marcar la
opcin "SI" y adjuntar la autorizacin expresa del autor o de la entidad que administre los respectivos derechos que se van a utilizar en el
proyecto, conforme previenen los artculos 20 y siguientes de la Ley N 17.336. Recuerda que de no adjuntarse las autorizacioens respectivas, el proyecto
podr ser declarado inadmisible.

Tiene propiedad intelectual?:

SI

NO

Documentos de la propiedad intelectual:

Si tiene propiedad intelectual adjunte documentos que lo comprueben.

Nombre del Documento

Descripcin documento adjunto al proyecto

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2
3
4
5
6
7
8
9
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10- Documentos Adjuntos

En esta seccin debes detallar los documentos obligatorios y voluntarios que ests adjuntando al proyecto, de acuerdo a lo exigido en las bases de
concurso, en alguno de los formatos sealados y con los contenidos que se requieren. Durante la etapa de admisibilidad se revisar que los contenidos de
los documentos obligatorios que adjuntes correspondan a lo exigido en las bases. Tambin podrs adjuntar antecedentes complementarios que consideres
sean relevantes para evaluar tu proyecto, con detalles que aporten a la comprensin del mismo por parte de los evaluadores.

Documentos requeridos obligatorios

Seala aqu uno a uno los documentos obligatorios que ests adjuntado, de acuerdo a lo exigido en las bases del concurso al que ests postulando tu
proyecto. Recuerda sealar el formato del documento que ests entregando y rotular debidamente los antecedentes con tus datos y los de tu proyecto.

Nombre

Descripcin

Guin

Ver descripcin en base de concurso.

Propuesta de elenco

Ver descripcin en base de concurso.

Material audiovisual complementario

Ver descripcin en base de concurso.

Carpeta de arte

Ver descripcin en base de concurso.

Formulario de presupuesto detallado

Ver descripcin en base de concurso.

Observacin

pgina ___

Documentos Condicionales
Si cumples con la condicin sealada, debes adjuntar obligatoriamente el documento indicado.

Cumple?
N

Nombre

Descripcin

Condicionalidad

Observacin
Si/No

Nmina de directores, socios o Ver descripcin en

1
accionistas (si corresponde)
base de concurso.

Si ests postulando como

persona jurdica, excluyendo
las E.I.R.L. tienes que
adjuntar el documento
solicitado.

pgina ___

Documentos voluntarios
Seala aqu uno a uno los documentos y/o antecedentes complementarios voluntarios que ests adjuntado al proyecto y que consideres sean relevantes
para evaluar tu proyecto, con detalles que aporten a la comprensin del mismo por parte de los evaluadores. Recuerda sealar el formato del documento
que ests entregando y rotular debidamente los antecedentes con tus datos y los de tu proyecto.

Nombre del Documento

Descripcin documento adjunto al proyecto

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9- Declaracin Jurada
1. Declaro no estar afecto a ninguna de las cusales de inhabilidad, prevenidas y sancionadas en el ttulo "De las Inhabilidades", numeral
tercero, captulo II de las bases del concurso.
2. Entiendo que mi postulacin no proceder si se omiten antecedentes definidos como obligatorios por las bases del concurso.
3. Declaro hacerme totalmente responsable por la veracidad del mis declaraciones, que a toda informacin entregada es verdadera y que
explica conforme a la normativa vigente, particularmente con las bases de postulacin para este concurso, las que he ledo, entendido y
aceptado.
4. Exonero de cualquier tipo de responsabilidad al Consejo Nacional de Cultura y las Artes(CNCA) por informacin falsa, defectuosa o
errnea que, dolosa o culpablemente, le haya suministrado.
5. Declaro haber ledo y aceptado los trminos y condiciones de uso publicados en el portal, en consonancia con lo establecido por la Ley N
19.628 sobre proteccin de la vida privada y sus posteriores modificaciones.
.
6. Declaro que mi postulacin ha sido realizada de forma manual y se han anexado el total de

Nombre del Postulante Representante del Proyecto

pginas en este documento.

Firma del Postulante Representante del Proyecto

pgina ___