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PERMISO DE TRABAJO EN FRO

A

GENERALIDADES
DA (dd)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

MES (mm)

AO (aa)

HORA (am pm)

HSE:

OT / CONTRATO:

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:

ESPECIALIDAD:

PLANTA O LUGAR:

EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:

N PERSONAS EJECUTORAS:

ACTIVIDAD A REALIZAR:
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

DOCUMENTOS ADJUNTOS
ANLISIS DE RIESGOS ---------------------- 3 Qu:
ATS:
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA
CERT. PRODUCTOS QUMICOS Y MAT. PELIGROSOS
CERT. LNEA DE TEA VIVA O GASES TXICOS
CERT. HOT - TAP EN LNEAS Y EQUIPOS
CERT. HOT - TAP EN TANQUES

(Marque con el N Consecutivo o con X)

CERT. MANTENIMIENTO DE LNEA

CERT. RADIOGRAFA INDUSTRIAL
CERT. BLOQUEO Y TARJETEO (SAS)
CERT. MANEJO DE CARGAS
CERT. TRABAJO EN ALTURA
CERT. EXCAVACIN
FICHA TOXICOLGICA

PROCEDIMIENTO DE RESCATE
AUTOR. USO AGUA DE CONTRAINCENDIO
AUTOR. CIERRE DE VA
TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO
PLAN IZAJE DE CARGA
DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA

OTRO: ____________________________

PREPARACIN PARA EL TRABAJO

SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS
SE APLIC EL SAS DE PROCESO ------------------------------------Categora de Aislamiento:
SE APLIC EL SAS ELCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Elctr.:
SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGA POTENCIAL Y/O MOTRIZ
SE APLIC EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

SE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO

SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES
SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc)
EQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOS
SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO

RIESGOS RESIDUALES DE PROCESO

PRESIN DEL EQUIPO: ___________psig

OTROS:

TEMPERATURA DEL EQUIPO: __________F

N.A.

PRODUCTO QUE MANEJA: _________________________

RIESGOS AMBIENTALES

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

EXISTE POSIBILIDAD DE ALGN TIPO DE DERRAME O EMISIN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIN DEL TRABAJO?
SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISIN?
CULES:

PRECAUCIONES ADICIONALES
SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES?
SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS?
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?

OTRAS:

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS

(Coloque "S" donde aplique)

ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:
RESPIRADOR VAPORES ORGNICOS
EQUIPO PROTECCIN CONTRA CADAS
VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES CIDOS
EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS
GAFAS ESPECIALES:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS
VISERA O CARETA
GUANTES:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO
BOTAS:
SENSOR ESPECIAL:
EQUIPO DE RESCATE
OTROS:

PRUEBAS DE GASES

N.A.

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)

HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, %

10

O2 , %

19.5 a 23

CO, ppm

35

H2S, ppm

10

OTRO
FIRMA PROBADOR
REGISTRO PROBADOR

FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO
EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN
DEL MISMO.
VALIDEZ
FECHA
DESDE - HASTA
(dd/mm/aa)
(hora-hora)

EMISOR

EJECUTOR

FIRMA Y REGISTRO O C.C.

FIRMA Y REGISTRO O C.C.

CIERRE

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS
PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm):

OBSERVACIONES: