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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la mucositis

en el paciente oncolgico
J.I. Martn Valads, F. Navarro Expsito, R. Molina Villaverde y M. lvarez de Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. (Centro Nacional de Biotecnologa).
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se denomina mucositis a la inflamacin-ulceracin
de la mucosa del tracto gastrointestinal como consecuencia
de tratamientos con quimioterapia (QT) o radioterapia
(RT). Aunque puede afectar a cualquier parte del tubo
digestivo (estomatitis, glositis, esofagitis, iletis, colitis,
rectitis), en la mayora de las ocasiones nos referimos,
con el trmino de mucositis, a la estomatitis o mucositis
oral por ser la ms frecuente. Constituye una complicacin
comn en los tratamientos oncolgicos, ya que
aparece en un 40% de los pacientes que reciben QT
estndar, hasta un 76% de los sometidos a trasplantes
de mdula sea y prcticamente en todos los tratados
con RT sobre la cabeza y cuello1. La mucositis
empeora la calidad de vida de los pacientes,
incrementa la morbilidad, supone un incremento
de los costes y afecta a la efectividad de los tratamientos,
al ser la segunda causa de reduccin de dosis en
los pacientes que reciben QT2. Incide con mayor
frecuencia en los labios, suelo de boca, mucosa del paladar
blando y a las caras laterales e inferior de la lengua1.
Los frmacos que con ms frecuencia causan
mucositis son 5-fluorouracilo (5-FU), antraciclinas,
actinomicina D, metotrexate, ciclofosfamida, busulfan,
tiotepa y taxanos2,3 (tabla 1).

TABLA 1

Clasificacin de los frmacos antineoplsticos y anticuerpos

monoclonales de accin antineoplsica segn su potencial para
producir estomatitis
Rara vez producen estomatitis

Ocasionalmente producen estomatitis

Alemtuzumab

Bleomicina

Cetuximab

Citarabina (arabinsido de citosina)

Cisplatino

Docetaxel

Carboplatino

Epirrubicina

Clorambucil

Imatinib

Dacarbazina (DTIC)

Irinotecan

Edrecolomab

Melfaln

Etopsido

Mitomicina C

Fludarabina

Mitoxantrone

Gemcitabina

Nitrosoureas (BCNU,CCNU,MetilCCNU)

Hexametilamina

Paclitaxel

Ifosfamida

Procarbazina

Mercaptopurina

Topotecn

Oxaliplatino
Raltitrexed

Comnmente producen estomatitis o toxicidad

limitante de dosis

Rituximab

Adriamicina

Temozolamida

Adriamicina liposomal

Tenipsido

Actinomicina D

Trastuzumab

Busulfan (a altas dosis)

Vinblastina

Capecitabina

Vincristina

Ciclofosfamida

Vindesina

5-fluorouracilo (sobre todo en infusin continua)

Vinorelbina

Hidroxiurea
Metotrexate
Tiotepa (a dosis altas)

...........................................................................................................................................................................................

Patognesis
La mucositis aparece como consecuencia de la accin citotxica directa de la QT y/o RT sobre la submucosa del epitelio oral (fase de iniciacin), que desencadena la activacin de
distintos genes responsables de la produccin de citocinas
proinflamatorias (TNF-, IL-1, IL-6) y otras citocinas (fase
de generacin de mensajeros y fase de amplificacin). Estas sustancias, por distintos mecanismos, amplifican la lesin tisular
y la respuesta inflamatoria induciendo la muerte de las clu1788

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las de la mucosa y la consecuente ulceracin de la misma (fase

de ulceracin) que se exacerba por la colonizacin de bacterias
locales, multiplicando el dao sobre la submucosa. Finalmente tiene lugar la regeneracin del epitelio desde los mrgenes de la lcera, estimulado por factores producidos localmente (fase de curacin)3-5. Por otra parte, efectos indirectos
de la QT y/o RT, como la disminucin de la salivacin o la
alteracin de la flora microbiana local, tambin participaran
en la patognesis3. Todos estos elementos reducen la capacidad regenerativa normal de la mucosa, que ocurre cada 7-14
62

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA MUCOSITIS EN EL PACIENTE ONCOLGICO

TABLA 2

Clasificaciones utilizadas para la valoracin de la intensidad de la estomatitis

Escala
WHO

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Estomatitis

Asintomtico

Eritema, sensibilidad oral

Eritema oral o lceras.

Tolera dieta slida

lceras orales. Tolera

dieta lquida

Alimentacin oral imposible

NCI-CTC Estomatitis inducida

por quimioterapia

Asintomtico

lceras no dolorosas, eritema

o sensibilidad oral en ausencia
de lesiones

Eritema doloroso, edema

o lceras pero puede tragar

Eritema doloroso, edema

o lceras que requieren
hidratacin IV

Ulceracin severa o requiere

nutricin enteral o parenteral

RTOG

Asintomtico

Eritema, dolor leve que no

requiere analgesia

Mucositis parcheada que

puede producir derrame
serosanguinolento; dolor
moderado que requiere
analgesia

Musositis confluente, fibrinosa

confluente; incluye dolor
severo que requiere narcticos

Ulceracin, hemorragia
o necrosis

Estomatitis inducida
por radioterapia

WHO: World Health Organization. NCI-CTC: National Cancer Common Toxicity Criteria; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group.

TABLA 3

Agentes empleados en el manejo de la mucositis oral3

Mecanismo proteccin/Tipo agente

Agente

Citoproteccin directa
Formacin de barrera

Sucralfato

Activador de la mucosa
Prostaglandinas

PGE-1. PGE-2

Antioxidantes

-caroteno

Astringentes

Nitrato de plata

Thioles

Amifostina

Suplementos nutritivos

AES-14

Medidas fsicas

Lser de baja energa

de la cavidad oral)2, pudiendo servir como puerta de entrada de infecciones sistmicas, especialmente cuando la
mucositis se asocia a neutropenia (situacin frecuente, ya
que las dos entidades suelen coincidir en el tiempo)3. Cuando la mucositis se asocia con trombocitopenia, puede aparecer un sangrado intenso de las lesiones orales. Para facilitar
su manejo diagnstico-terapetico se utilizan distintas escalas de gradacin que, segn su intensidad, sntomas y signos,
permiten clasificarla de 0 a 4 (tabla 2).

Tratamiento

Reguladores del crecimiento epitelial o citoprotectores indirectos

Factores de crecimiento

G-CSF, GM-CSF, palifermin, TGF-(3

Citocinas

IL-11

Antiinflamatorios

Indometacina, benzidamina

Agentes anticitocina

Pentoxiflina

Inmunoglobulinas

Ig G humana

Otros
Antimicrobianos

Clorhexidina, polimixina E, tobramicina,

anfotericina B

Otros

Anestsicos tpicos, enjuagues bucales,

cuidado oral, crioterapia

das; es por esto que las manifestaciones clnicas suelen aparecer tras este periodo y se resuelven en otros tantos das. La
intensidad de la mucositis puede depender de:
1. Factores del tratamiento. Tipo de radiacin, volumen
irradiado, dosis diaria y acumulada; tipo de frmaco, dosis y
esquema de administracin (ms frecuente en infusiones
continuas).
2. Factores del paciente. Higiene bucal, edad, sexo, estado nutricional e infecciones asociadas3.

Diagnstico
Se manifiesta inicialmente por un enrojecimiento de la mucosa no doloroso, que evoluciona a aftas extremadamente
dolorosas y finalmente lesiones pseudomembranosas; todo
esto puede llegar a producir disfagia, incapacidad para la
ingesta oral y marcada afectacin del estado general. Estas
lesiones pueden sobreinfectarse por hongos (ms frecuentemente Candida albicans), virus (ms frecuentemente Herpesvirus) y bacterias (fundamentalmente anarerobios saprofitos
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Mltiples actuaciones se han usado para la prevencin y tratamiento de la estomatitis (tabla 3), pero pocas se han mostrado realmente efectivas en estudios fase III bien diseados;
en una revisin Cochrane del ao 2002 se evaluaron 52 estudios (3.594 pacientes) sobre la prevencin de la estomatitis, de 21 intervenciones distintas, slo 9 mostraron efectos
beneficiosos y en muchos casos estos eran mnimos. Del mismo modo en otra revisin similar del ao 2001, esta vez
sobre el tratamiento de la mucositis oral, de 15 estudios aleatorizados analizados (876 pacientes), slo en 2 de ellos se
mostraron beneficios3. Recientemente se han publicado las
recomendaciones de la Multinational Association of Supportive
Care in Cancer and International Society of Oral Oncology
(MASSCC/ISOO) para la prevencin y el tratamiento de la
mucositis oral, cuyo contenido se resume en la tabla 4.

Manejo teraputico de la mucositis oral

De todo lo expuesto anteriormente podemos deducir que en
ausencia de un tratamiento especfico, el tratamiento de la
mucositis oral es sintomtico y vara segn la intensidad del
mismo. Sin embargo, las piedras angulares del mismo son el
control analgsico, prevencin/tratamiento de la sobreinfeccin, mantenimiento de una adecuada nutricin y prevencin de la deshidratacin (fig. 1).
Medidas higinico-dietticas
Dieta blanda rica en protenas, abundante ingesta lquida
(ms de 2 litros al da) y evitar comidas con muchas especias
(incluida la sal), picantes, cidas o muy calientes (aumentan
la maceracin y la exfoliacin de la mucosa oral), as como
evitar el uso de alcohol y tabaco.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)

TABLA 4

Resumen de las recomendaciones del MASCC/ISOO para la prevencin y tratamiento de la mucositis oral5
Prevencin

Tratamiento

No recomendado

No recomendado

Uso de clorhexidina para la prevencin de estomatitis en pacientes con cncer de cabeza y cuello
tratados con RT

Uso de clorhexidina para el tratamiento de la estomatitis

Uso de aciclovir y anlogos para la prevencin de estomatitis en pacientes tratados con QT

Uso de pentoxifilina en pacientes sometidos a QT a altas dosis con trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas (TCPH)
Sugerido

Sugerido

Uso de crioterapia oral (20-30 minutos) para la prevencin de mucositis oral en pacientes tratados
con edatrexato en bolo

Higiene bucal adecuada y protocolos de educacin al paciente

Tratamiento con lser de baja potencia para la prevencin de mucositis oral en pacientes sometidos a QT a altas
dosis con TCPH*.
Recomendado

Recomendado

Uso de benzidamina para la prevencin de mucositis oral en pacientes con cncer de cabeza y cuello tratados
con RT

Analgesia con morfina en pacientes sometidos a TCPH

Uso de crioterapia oral (30 minutos) para la prevencin de mucositis oral en pacientes tratados con 5-FU en bolo
Uso de conformacin tridimensional en los tratamientos RT para la prevencin de mucositis oral
No recomendado: nivel de evidencia insuficiente; sugerido: nivel de evidencia III, IV o V; recomendado: nivel de evidencia I o II. *Slo en centros con los equipos adecuados y con experiencia
suficiente.

Medidas farmacolgicas tpicas

Aunque la efectividad del uso de colutorios es controvertida,
su empleo es frecuente en la prctica diaria. Al primer sntoma de la aparicin de aftas se suelen utilizar mtodos caseros como enjuagues con agua tibia y bicarbonato. Para calmar el dolor secundario se suelen emplear mezclas con
anestsicos locales, que se asocian a otros frmacos (antispticos, etc.). Existen frmulas muy diferentes que suelen prepararse en las farmacias hospitalarias: suero glucosado al 5%,
500 ml; lidocana 5%, 12 ml; bicarbonato sdico 1M. 24 ml;
agua oxigenada csp 1.000 ml y esencia de limn, 2 ml. Otro
ejemplo es el gel de lidocana viscosa al 1%: lidocana clorhidrato 30 g, difenhidramina 7,5 g, carboximetilcelulosa 10
g, hidrxido de aluminio 210 g y agua destilada csp 3.000 ml.
Tambin se pueden usar enjuagues con Gelclair (polivinilpirrolidona, hialuronato sdico, cido glicirretnico) 2 o 3
veces al da; este frmaco se adhiere a la superficie de la mucosa oral, formando una barrera que protege las lceras orales y establece un escudo sobre las terminaciones nerviosas3
disminuyendo as el dolor.
Analgsicos
Se utilizarn los analgsicos adecuados segn la intensidad
del dolor. Cuando exista imposibilidad para la deglucin la
morfina administrada por va intravenosa es el frmaco de
eleccin. Los parches de fentanilo constituyen una alternativa debido a su administracin transdrmica; no conviene olvidar que cuando se administran por primera vez tardan unas
24 horas en alcanzar niveles teraputicos.
Tratamiento de la sobreinfeccin
Ante la sospecha o presencia de sobreinfeccin por virus del
herpes se debe realizar tratamiento con aciclovir, sobre todo
si existe neutropenia asociada: 400-800 mg/4 horas 5 das
por va oral o 5 mg/kg/8 horas por va intravenosa (en infusin lenta de 1 hora). Si existiera candidiasis asociada, se recomienda realizar, unas cuatro veces al da, enjuagues duran1790

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te varios minutos con 5 cc de nistatina y tragar el contenido

a continuacin. Si la candidiasis se asocia a fiebre neutropnica, se debe administrar 200 mg/da de fluconazol seguido
de 100 mg/da durante 10-14 das y en el caso de sospecha de
candidiaisis sistmica se administrar anfotericina B liposomal 1-3 mg/kg de peso/da por va intravenosa durante 7
das. Los pacientes neutropnicos con mucositis importante
y posible foco bacteriano en cavidad oral se tratarn con
clindamicina 600 mg/6-8 horas por va intravenosa o metronidazol 500 mg/8 horas por va oral.
Soporte nutricional
Consiste en una adecuada hidratacin oral o intravenosa, administracin de suplementos nutricionales o alimentacin
enteral/parenteral segn el grado de estomatitis.

Frmacos en investigacin
Se estn investigando nuevos frmacos en el manejo de la
estomatitis como Gelclair (polivinilpirrolidona, hialuronato
sdico, cido glicirretnico) cuyo mecanismo de accin ya ha
sido descrito; sin embargo, su papel en el tratamiento de la
misma requiere ms estudios3,4. Uno de los frmacos ms
prometedores es el palifermin (factor de crecimiento recombinante humano de queratinocitos, rHuKGF), que en un estudio fase III comparado con placebo disminuye significativamente la incidencia y la duracin de la mucositis oral y
como consecuencia de ello mejora significativamente la calidad de vida, disminuye el perodo de hospitalizacin y las necesidades de analgesia y soporte nutricional3,5. Iseganan (anlogo de la protegrina-1 administrado en colutorio oral) y
AES-14 (suspensin de L-glutamina) son otros frmacos que
parecen mostrar actividad en la prevencin y reduccin de la
intensidad de la mucosistis oral3,5. Tambin se han descrito
recientemente resultados sobre el posible efecto preventivo
de AM3. En estudios preclnicos se estn estudiando otros
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Estomatitis - mucositis oral

Grado 0

Grado 1-2

Grado 3-4

Medidas preventivas
segn riesgo del tratamiento
de producir estomatitis

Medidas higinico-dietticas
Medidas farmacolgicas tpicas
Tratamiento sobreinfeccin si sospecha

Medidas higinico-dietticas
Medidas farmacolgicas tpicas
Tratamiento sobreinfeccin si sospecha

Tratamiento analgsico
(leve-moderado)

Mejora

Tratamiento analgsico
(moderado-intenso)

No mejora

Mantener tratamiento hasta

resolucin de sntomas
Prximo ciclo: medidas preventivas
y no reduccin de dosis

Tolera va oral
(lquidos)

Mejora

No

No mejora

Hospitalizacin
Tratamiento soporte
parenteral

Progresar dieta

Progresar tratamiento hasta resolucin de sntomas

Prximo ciclo: medidas preventivas y reduccin de dosis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico de la estomatitis.

tratamientos con factor de transformacin de crecimiento3, IL-11 y FGF-203.

2.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Berger AM, Kilroy TJ. Adverse effects of treatment: oral complications.

En: De Vita VT, Hellman S, Rosemberg SA, editors. Cancer Principles

65

& Practice of Oncology, 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 2001. p. 2881-93.
Garrido P, Garca JL, Gonzlez A. Toxicidad de la quimioterapia. En: Gonzlez Barn M, Ordez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E, De Castro J, editores. Oncologa Clnica, fundamentos y
patologa general (vol 1). McGraw-Hill Interamericana; 1998. p.
467-85.
Peterson DE, Cariello A. Mucosal damage: a major risk factor for severe complications after cytotoxic therapy. Semin Oncol. 2004; 31 3 Suppl
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Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology and
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Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire
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treatment or cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer. 2004;100 9 Suppl:2026-46.

3.

4.

5.

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