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ORL-DIPS 2002;29(2):55-70
Eduardo Valmaseda1
Cosme Gay Escoda2
Odontlogo. Profesor
Asociado de Ciruga
Bucal. Profesor
del Mster de Ciruga
e Implantologa Bucal.
Facultad de Odontologa
de la Universidad
de Barcelona
2
Catedrtico de Patologa
Quirrgica Bucal
y Maxilofacial. Director
del Mster de Ciruga
e Implantologa Bucal.
Facultad de Odontologa
de la Universidad
de Barcelona. Cirujano
Maxilofacial del Centro
Mdico Teknon
Barcelona
1
Resumen
Se presenta una breve descripcin de los procesos patolgicos que con mayor frecuencia afectan a la articulacin temporomandibular (ATM), con las caractersticas
clnicas y los principios teraputicos especficos para cada
uno de ellos. A continuacin se expone las tcnicas
diagnsticas en la patologa de la ATM, sus indicaciones,
interpretacin y limitaciones. Finalmente se discuten las
distintas opciones teraputicas generales, que pueden ser
d e t i po c ons erv a dor (tr a t a m i e n tos psi c olgi c os ,
farmacolgicos, oclusales o de fisioterapia) o quirrgico
(tratamientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- y
abiertos-ciruga abierta de la ATM-).
Palabras clave: Articulacin temporomandibular. Oclusin dentaria. Ciruga bucal. Ciruga maxilofacial. Tcnicas de diagnstico por la imagen.
Summary
We present a brief description of the pathology that most
often affects the temporomandibular joint (TMJ), with its
clinical features and the therapeutic principles for each
one. Thereafter, we comment the diagnostic techniques in
T MJ p a t hology, i ts indi c a t ion , int erpre t a t ion a nd
limitations. Finally, we discuss the different general
therapeutic options, that can be either conservative
(psychological treatment, drugs, oclusal treatment or
p h ysiot h er a p y) or surgi c a l (c los e d tre a t m e n ts arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments open TMJ surgery-).
Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion.
Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.
Correspondencia:
Cosme Gay Escoda
Centro Mdico Teknon
Vilana, 12
08022 Barcelona
E-mail: cgay @ bell.ub.es
www.gayescoda.com
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Patologa de la articulacin
temporomandibular
En la descripcin de los distintos cuadros clnicos
que afectan a la articulacin temporomandibular
(ATM) se seguir la clasificacin de Bell 1 , con alguna modificacin. En la patologa de la articulacin
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Espasmo muscular
Es una contraccin muscular tnica prolongada inducida por el sistema nervioso central. No es un
trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de
resolucin de una cocontraccin muscular, a un cuadro de dolor miofascial, puede ser un efecto
excitatorio central producido por un estmulo doloroso profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo
por el uso de fenotiazinas).
La contraccin puede provocar una maloclusin aguda (un cambio sbito de la oclusin dentaria habitual) o una limitacin de la movilidad mandibular. La
restriccin es extracapsular: si hay un espasmo de
los msculos elevadores, los movimientos de
lateralidad de la mandbula pueden ser perfectamente normales. Este dato, entre otros, es de gran importancia para diferenciar el espasmo del bloqueo
articular cerrado, que tambin puede producir una
limitacin de la apertura bucal de inicio sbito. El
tra t a m i ento d e l esp asmo d e l a m uscul a tura
masticatoria consiste en la restriccin muscular voluntaria y los ejercicios musculares dentro de los lmites indoloros y tratamientos que induzcan la relajacin muscular, como el evitar el apretamiento den-
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tario, colocar una frula oclusal, las tcnicas de relajacin y los estiramientos con aerosol refrigerante.
Las tcnicas de manipulacin y masaje ayudadas de
un bloqueo anestsico tambin son tiles. Normalmente los espasmos desaparecen en pocas semanas, pero si son recidivantes hay que replantearse si
no se controla algn factor etiolgico o si el diagnstico no ha sido correcto.
Dolor miofascial
Es una alteracin dolorosa regional prolongada,
migena, caracterizada por reas locales de bandas
firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos
gatillo). Se ha asociado a estados de tensin emocional o dolor continuo, alteraciones del sueo, alteraciones sistmicas, hbitos o posturas nocivas, etc.
Existe una ligera limitacin del rango de movimiento
y una disminucin de la velocidad del mismo, y existe dolor heterotpico en reposo que aumenta con la
funcin y es desencadenado por la estimulacin mecnica de los puntos gatillo.
El tratamiento debe dirigirse a la eliminacin de los
estmulos dolorosos profundos, la reduccin de la
tensin emocional, el control de posibles factores
locales y sistmicos y el tratamiento de los trastornos del sueo. El tratamiento puede completarse
con estiramientos, presin, masaje, ultrasonidos o
infiltracin de anestsico local, para desactivar
los p u n tos g a t i l lo . D e todos m odos , d i c h a
desactivacin no los elimina, sino que parecen
pasar a un estado latente en que la reaparicin de
un estmulo puede desencadenar de nuevo el dolor
miofascial.
El dolor miofascial no debe ser confundido con una
mialgia sistmica crnica : la fibromialgia . E l
American College of Rheumatology, en sus criterios
para la clasificacin de la fibromialgia, ha definido
esta patologa como un trastorno doloroso msculo-esqueltico generalizado en que existe dolor ms
de 3 meses en 11 o ms de 18 puntos de dolor
especficos en como mnimo 3 de 4 cuadrantes corporales 3 . La fibromialgia no es un trastorno de los
msculos masticatorios, sino un trastorno doloroso
sistmico crnico, y debe ser tratada por un
reumatlogo.
Miositis
La miositis es una inflamacin de la musculatura.
Puede deberse a una lesin local (por traumatismo,
infeccin, abuso muscular, etc.), a la extensin de
una inflamacin en una zona vecina o a la persistencia de un espasmo muscular. Se caracteriza por los
signos caractersticos de la inflamacin. Existe dolor
en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmente se afectan los msculos elevadores de la mandbula y se produce una limitacin de la apertura
extracapsular. Los movimientos de lateralidad y
protrusin suelen estar conservados.
El tratamiento consiste en la restriccin del movimiento. El ejercicio est contraindicado. Si la causa de la miositis es infecciosa, hay que tratar la
infeccin. El calor profundo y los antiinflamatorios
no esteroideos ayudan a controlar la inflamacin. Al
remitir la sintomatologa aguda se debe iniciar un
programa de estiramientos y ejercicios isomtricos
para recuperar la longitud muscular y la fuerza normales.
Incoordinacin disco-condilar
La incoordinacin disco-condilar es un trastorno en
el que el disco articular no se sita sobre el cndilo
en sus movimientos de rotacin o de traslacin. El
disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado medial) debido a una
elongacin de sus inserciones posteriores y/o un
aumento de la tensin de las inserciones anteriores, fundamentalmente del msculo pterigoideo externo. La etiologa del desplazamiento es traumtica,
ya se a por un tra um a tismo agudo o por un
microtrauma (por hiperactividad muscular crnica
o inestabilidad ortopdica) que daen la insercin
posterior del disco.
La clnica vara en funcin del grado de elongacin
de los ligamentos, de la deformacin del disco o del
tipo de movimiento. Puede existir una artralgia intermitente (desencadenada por los movimientos
mandibulares), pero como ni las superficies articulares ni el disco articular estn inervados ni recubiertos
de membrana sinovial, el cuadro puede ser totalmente indoloro. Si se produce dolor, generalmente
es muscular o debido a degeneracin articular: el
desplazamiento anterior del disco suele hacer que el
tejido retrodiscal, que est muy inervado e irrigado,
sea comprimido por las superficies articulares.
La manifestacin ms llamativa y caracterstica de
la interferencia disco-condilar es la aparicin de chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerrado. Algunos estudios han indicado que la interferencia disco-condilar a largo plazo puede llevar al bloqueo articular cerrado y/o a la osteoartritis 4-8 , y por
lo tanto, apuntan a que la interferencia disco-condilar
es un trastorno progresivo, que produce la degeneracin del disco y la aparicin de perforaciones, adhe-
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Figura 1.
Imagen de resonancia
magntica de una
luxacin discal reducible.
Imagen a: Boca cerrada
con el disco luxado.
Imagen b: Boca abierta
con el disco recapturado
Figura 2.
Imagen de resonancia
magntica de un bloqueo
articular por luxacin
discal no reducible.
Imagen a: Boca cerrada
con el disco luxado.
Imagen b: Boca abierta
con limitacin de la
traslacin condilar
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Subluxacin mandibular
La subluxacin de la ATM es la dislocacin parcial
de sus superficies articulares en un movimiento de
apertura mxima. Existe una apertura bucal normal,
pero hay un salto de la articulacin cuando al forzar ms la apertura, generalmente sin dolor, aunque
ste puede aparecer en algunos casos debido a la
distensin ligamentosa. La presencia de subluxacin
se considera una situacin de hipermovilidad articular. Si el paciente adems tiene una gran flexibilidad
en otras articulaciones, el cuadro se denomina
hiperlaxitud ligamentosa. Generalmente sta es ms
frecuente en las mujeres.
Generalmente no requiere tratamiento, aunque en
caso de que provoque artralgia, se debe hacer una
restriccin voluntaria del movimiento de apertura
mximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo
o al morder alimentos muy grandes) y, si esto no es
suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar
para limitar la apertura bucal.
Luxacin mandibular
La luxacin mandibular es una dislocacin completa
de las superficies articulares temporales y condilares.
Se puede producir por un espasmo del msculo
pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo, a una situacin de cansancio mandibular -por
ejemplo, despus de una visita larga al odontlogo-)
o por una sobrerotacin del cndilo (por un traumatismo o al forzar el movimiento de apertura bucal,
por ejemplo).
El diagnstico de una luxacin mandibular aguda es
sencillo: el paciente tiene una historia de un traumatismo o hiperextensin de la articulacin y, si es
bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por
tanto, una maloclusin aguda manifiesta). Si es unilateral, la maloclusin aguda se caracteriza por una
clara desviacin de la mandbula hacia el lado no
luxado. El cndilo luxado no se palpa en la cavidad
articular, pues se encuentra por delante del tubrculo temporal. Cuando la luxacin se produce repetidamente se habla de luxacin recurrente de mandbula.
Artritis
La artritis puede tener diversos orgenes. Puede ser
traumtica, infecciosa o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolucin de una interferencia disco-condilar. Tambin puede ser una manifestacin local de una patologa sistmica, como
la artritis reumatoide, psorisica o hiperuricmica.
Suele existir una historia previa de trauma, infeccin, enfermedad reumtica o inferferencia discocondilar. El dolor es una artralgia inflamatoria limitada a la cpsula articular, en reposo pero que se
acenta con la funcin. No suele haber limitacin
de movimientos, excepto si existe capsulitis u otras
alteraciones). Sin embargo, puede producirse una
mordida abierta anterior progresiva si ha existido
osteolisis de las superficies articulares o mordida
abierta posterior si existe un edema intracapsular.
Las pruebas de laboratorio, como la fijacin de RA
en ltex, los anticuerpos antinucleares, la protena C
reactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar el
diagnstico.
Los principios generales de tratamiento para las artritis de la ATM pasan por la limitacin de los movimientos a los que no sean dolorosos, los ejercicios
de movimientos activos y pasivos no dolorosos, el
uso de frulas oclusales, AINEs y calor profundo. Los
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corticoides deben emplearse con precaucin, porque pueden empeorar la degeneracin articular.
La artritis infecciosa debe ser tratada con antibiticos
y, en caso necesario, con el desbridamiento quirrgico. Las artritis reumatoide, psorisica e hiperuricmica requieren un tratamiento mdico especfico, y
las medidas locales, como el uso de frulas oclusales
de descarga, pueden ser un complemento a dicho
tratamiento 1 5 , 1 6 . La artritis degenerativa debe tratarse inicialmente de forma conservadora, con una frula oclusal de descarga. Si el cuadro no se resuelve
de este modo, se impone el tratamiento quirrgico
mediante artrotoma o artroscopia, con remodelado
articular y eliminacin de los osteofitos, adhesiones
y cuerpos libres.
Fibrosis capsular
Consiste en una restriccin de la movilidad capsular
debido a una fibrosis, debida a traumatismos, infecciones o ciruga previa. Suele existir una limitacin
de todos los movimientos y el tratamiento consiste
en restringir la movilidad de la articulacin sin forzarla, porque ello puede provocar una capsulitis. Los
pacientes con fibrosis capsular no suelen tener clnica excepto cuando realizan un sobreesfuerzo para
abrir la boca o mantenerla abierta.
Anquilosis
La anquilosis es una fusin entre las superficies articulares, ya sea por tejido seo o fibroso. La causa
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Diagnstico de la patologa de la
articulacin temporomandibular
Anamnesis
La anamnesis debe hacer especial hincapi en la
existencia de traumatismos. stos pueden ser de
tipo agudo directo (como por ejemplo un golpe en
la zona preauricular) o indirecto (como un golpe en
el mentn, que es transmitido por el cuerpo
mandibular en direccin a los cndilos y puede pro-
Figura 3.
Detalle de una
ortopantomografa donde
se puede observar la
presencia de un bloque
seo articular. Anquilosis
de la ATM de origen
postraumtico
Exploracin fsica
El movimiento mandibular activo de abertura bucal
debe ser rectilneo y simtrico si se observa desde el
plano coronal, sin interrupciones. Es necesario registrar la presencia de deflexin (desviacin progresiva hacia un lado, sin regreso de la mandbula a la
lnea media en abertura mxima) o de desviacin
(que se diferencia porque la mandbula s regresa a
Figura 4.
Detalle de una
ortopantomografa en la
que puede verse una
hipoplasia de la rama
ascendente
y el cndilo mandibular
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o el grado de entrecruzamiento o sobremordida entre sus incisivos anteriores con la boca cerrada) se
acepta que la relacin entre el movimiento de apertura mxima y el de lateralidad mxima debe ser de
1:4.
La articulacin debe realizar todos los movimientos
sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de adherencias articulares, alteraciones
anatmicas intraarticulares, desplazamientos del disco
articular o hipermovilidad mandibular. Las crepitaciones se asocian a degeneracin de la articulacin
temporomandibular.
La exploracin fsica de la ATM incluye tambin la
de la musculatura masticatoria y cervical. Los msculos elevadores de la mandbula (maseteros, temporales y pterigoideos internos) son fcilmente palpables. En cambio, es difcil el acceso al msculo
pterigoideo externo. La muscul a tura supra e
infrahioidea y el msculo esternocleidomastoideo
tambin deben explorarse en el paciente con patologa de la articulacin temporomandibular. Aunque la
palpacin muscular es muchas veces dolorosa, para
determinar si existe un componente migeno en el
dolor de la ATM, es importante valorar el dolor con
los movimientos musculares, ya que la palpacin
muscular es poco especfica.
Anlisis oclusal
La oclusin puede ser la causa de que aparezca una
alteracin de la articulacin temporomandibular, si
existe una situacin de inestabilidad mxilomandibular no compensada que provoca una sobrecarga articular, ya sea porque dicha inestabilidad
genere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM
en una situacin de carga desfavorable.
Pero tambin puede ser que alteraciones de la ATM
o de la musculatura masticatoria provoquen cambios en la oclusin. Por ejemplo, en los espasmos
musculares o en los derrames articulares se puede
producir una maloclusin aguda, por el cambio de
posicin de la articulacin debida a la tensin muscular o intersticial. En trastornos degenerativos avanzados de la articulacin, como en la artritis (que ya
hemos visto que puede tener varias etiologas) la
destruccin de las superficies articulares puede originar una mordida abierta progresiva, al acortarse la
longitud total de la rama ascendente mandibular y
rotar la mandbula hacia atrs.
El anlisis oclusal se hace mediante tcnicas de
pantografa y el montaje de unos modelos de yeso
de los arcos dentarios del paciente en un articulador
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semiajustable o ajustable, que reproduce los movimientos mandibulares del paciente. El anlisis detallado de los grficos de la pantografa (que pueden registrarse en los planos axial, coronal y sagital)
permite analizar con mayor precisin que la simple exploracin visual los movimientos mandibulares
del paciente, y cuantificar su extensin y su repetitividad.
Figura 5.
Tomografa
computadorizada que
muestra la lesin
degenerativa del cndilo
mandibular
desplazamiento discal en un paciente sin dolor articular ni alteracin funcional y/o que no desea ser
tratado, ya que tan slo confirma el diagnstico clnico pero no aporta ningn beneficio al paciente.
Tan slo se recomienda realizar una RM en pacientes en que se quiera confirmar un desplazamiento
discal si ste se acompaa de dolor o alteracin de
la funcin y el paciente requiere tratamiento.
Las indicaciones de la RM son bsicamente el estudio de los tejidos blandos de la ATM: alteraciones
inflamatorias (Figura 6), traumatismos articulares,
tumores, cuerpos libres intraarticulares, valoracin
de la morfologa, movimiento y posicin del disco
articular y valoracin del estado articular despus
de la ciruga (aunque sta produce artefactos que
hacen difcil valorar la RM). De hecho, la interpretacin de la RM puede ser difcil, debido a la baja
especificidad de algunas imgenes y a la alta variabilidad de la imagen de los tejidos que se encuentran en la ATM. Adems, las alteraciones de los
contornos seos y los desplazamientos discales laterales pueden presentar dificultades de diagnstico.
Tambin tienen utilidad las tcnicas de medicina
nuclear, especialmente para la deteccin o el seguimiento de tumores articulares o de alteraciones del
crecimiento. La gammagrafa es la tcnica clsica,
bidimensional, y bsicamente se emplea para detectar focos de actividad metablica (por crecimiento o
actividad tumoral). Detectar si existe actividad de
cre c i m i e n to es d e gra n i m port a n c i a e n l a s
hiperplasias, porque si existe un crecimiento activo
la correccin quirrgica ir seguida de una recidiva.
Otras tcnicas de medicina nuclear ms recientes,
como la SPECT (single photon emission computed
tomogra p hy ) o l a P E T ( posi tron e m ission
tomography) permiten la obtencin de imgenes
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Figura 6.
Resonancia magntica
de la ATM de un paciente
con lesiones
degenerativas por artritis
psorisica (corte coronal)
Tratamiento de la patologa de la
articulacin temporomandibular
Como ya se ha comentado anteriormente, la mayora de trastornos de la articulacin temporomandibular
pueden tratarse sin recurrir a tcnicas quirrgicas.
En algunos casos, el tratamiento ser sistmico y
especfico, como el dirigido a controlar una infeccin, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros,
en cambio, se requerirn medidas locales. Tambin
se ha expuesto anteriormente en el apartado de patologa de la ATM los principios bsicos de tratamiento para los distintos cuadros clnicos. A continuacin se expondrn sucintamente las principales
modalidades de tratamiento de la patologa de la
ATM.
Figura 7.
SPECT que muestra
la mayor captacin
de contraste en uno de
los cndilos mandibulares
en un paciente con
hiperplasia condilar
unilateral
Tratamiento oclusal
El tratamiento oclusal modifica la oclusin del paciente temporalmente, con el fin de aliviar los cuadros clnicos desencadenados o agravados por una
alteracin en la relacin mxilo-mandibular. Para
ello se emplean frulas superiores o inferiores que
determinan una determinada posicin de la mandbula.
Figura 8.
Frula oclusal
de Michigan colocada
en la boca
tomogrficas y tienen una mayor especificidad y precisin para la localizacin topogrfica de las lesiones
que la gammagrafa. La SPECT tiene como inconveniente una baja resolucin (Figura 7). Actualmente
la PET es una tcnica con interesantes indicaciones
tanto en oncologa (estadiaje tumoral, deteccin de
recurrencias y respuesta precoz al tratamiento, deteccin de tumores primarios desconocidos o de infecciones latentes) como en reumatologa (evalua-
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Tratamiento fsico
Las medidas autoadministradas por el paciente son
muy tiles en el tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la musculatura masticatoria.
Entre ellas estn la aplicacin de calor durante unos
minutos unas cuatro veces al da, que puede alternarse con aplicaciones de fro, la dieta blanda, la
evitacin de los estimulantes, como la cafena, la
adopcin de una postura relajada y correcta en la
actividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aunque el paciente no puede controlar los movimientos
mandibulares durante el sueo, los hbitos como
mordisquear objetos o morderse la mucosa yugal,
la onicofagia, la protrusin lingual, el uso de goma
de mascar o el apretamiento de los dientes pueden
y deben ser evitados por el paciente durante la vigilia.
Los ejercicios autoadministrados comienzan con la
toma de conciencia de los movimientos articulares y
la reeducacin de la posicin de reposo mandibular.
Tratamiento psquico
Las terapias de relajacin o la prctica de ejercicios
relajantes, como el yoga, reducen la ansiedad y la
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Figura 9.
Artroscopia
de la articulacin
temporomandibular
Figura 10.
Artrocentesis o lavado
de la articulacin
temporomandibular
con puncin doble
Artroscopia y artrocentesis
La artroscopia es una tcnica quirrgica mnimamente invasiva que permite el tratamiento de los
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Si bien la artroscopia de ATM permite una inspeccin directa de los tejidos articulares, ha sido desplazada como tcnica diagnstica por la RM, que no
es invasiva y ofrece una excelente visin de los tejidos blandos. No obstante, tiene valor diagnstico en
la sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis.
Las indicaciones de la artroscopia, pues, son bsicamente teraputicas:
1. Fracaso del tratamiento conservador40 .
2. Traumatismo articular agudo41 .
3. Hipomovilidad e hipermovilidad articulares.
4. Desplazamiento del disco42 .
5. Trastornos degenerativos y adhesiones capsulares
/ discales.
La artrocentesis consiste en el lavado de la articulacin mediante una tcnica de doble puncin y el
paso de una solucin isotnica (Ringer lactato) con
presin suficiente 4 3 . Aunque no permite la visin directa de la articulacin, la obtencin de lquido sinovial
es una ayuda para el diagnstico, especialmente en
artritis spticas y metablicas (anlisis del lquido
sinovial). Es una tcnica ms conservadora que la
artroscopia, y sus indicaciones son similares, aunque no permite ninguna manipulacin intracapsular
de los tejidos. La importante ventaja de esta tcnica
es su simplicidad 4 4 (Figura 10).
Figura 11.
Ciruga abierta funcional
de la ATM
(plicatura discocondilar
para corregir la luxacin
no reducible del disco
articular
Tanto la artroscopia como la artrocentesis han demostrado una gran eficacia en la mejora del dolor en
pacientes con trastornos intracapsulares de la
ATM4 5 , 4 6 , aunque no son tan efectivas en la reduccin de los chasquidos articulares en los desplazamientos discales con reduccin 4 7 . Para la reposicin
del disco, las tcnicas de ciruga abierta funcional
de ATM son ms predecibles.
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