You are on page 1of 16

Original

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa


de la articulacin temporomandibular

Eduardo Valmaseda1
Cosme Gay Escoda2
Odontlogo. Profesor
Asociado de Ciruga
Bucal. Profesor
del Mster de Ciruga
e Implantologa Bucal.
Facultad de Odontologa
de la Universidad
de Barcelona
2
Catedrtico de Patologa
Quirrgica Bucal
y Maxilofacial. Director
del Mster de Ciruga
e Implantologa Bucal.
Facultad de Odontologa
de la Universidad
de Barcelona. Cirujano
Maxilofacial del Centro
Mdico Teknon
Barcelona
1

Resumen
Se presenta una breve descripcin de los procesos patolgicos que con mayor frecuencia afectan a la articulacin temporomandibular (ATM), con las caractersticas
clnicas y los principios teraputicos especficos para cada
uno de ellos. A continuacin se expone las tcnicas
diagnsticas en la patologa de la ATM, sus indicaciones,
interpretacin y limitaciones. Finalmente se discuten las
distintas opciones teraputicas generales, que pueden ser
d e t i po c ons erv a dor (tr a t a m i e n tos psi c olgi c os ,
farmacolgicos, oclusales o de fisioterapia) o quirrgico
(tratamientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- y
abiertos-ciruga abierta de la ATM-).
Palabras clave: Articulacin temporomandibular. Oclusin dentaria. Ciruga bucal. Ciruga maxilofacial. Tcnicas de diagnstico por la imagen.

Summary
We present a brief description of the pathology that most
often affects the temporomandibular joint (TMJ), with its
clinical features and the therapeutic principles for each
one. Thereafter, we comment the diagnostic techniques in
T MJ p a t hology, i ts indi c a t ion , int erpre t a t ion a nd
limitations. Finally, we discuss the different general
therapeutic options, that can be either conservative
(psychological treatment, drugs, oclusal treatment or
p h ysiot h er a p y) or surgi c a l (c los e d tre a t m e n ts arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments open TMJ surgery-).
Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion.
Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.

Correspondencia:
Cosme Gay Escoda
Centro Mdico Teknon
Vilana, 12
08022 Barcelona
E-mail: cgay @ bell.ub.es
www.gayescoda.com

54

Patologa de la articulacin
temporomandibular
En la descripcin de los distintos cuadros clnicos
que afectan a la articulacin temporomandibular
(ATM) se seguir la clasificacin de Bell 1 , con alguna modificacin. En la patologa de la articulacin

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

temporomandibular se distinguen cinco grandes categoras:


1. Trastornos de los msculos masticatorios.
2. Trastornos por interferencia del disco articular.
3. Trastornos inflamatorios.
4. Hipomovilidad mandibular crnica.
5. Trastornos del crecimiento.

Trastornos de los msculos


masticatorios
Los trastornos migenos (ocasionados por una alteracin de la musculatura masticatoria) son los ms
frecuentes que afectan a la articulacin temporomandibular. En algunos casos son reacciones a estmulos nocivos que, con la desaparicin de dichos
estmulos desaparecen, pero determinados trastornos musculares tienen un carcter crnico y su tratamiento puede ser complejo.

Cocontraccin protectora o rigidez muscular


Es una situacin de aumento de tono muscular mediada por el sistema nervioso central en respuesta a
determinados estmulos sensoriales. Es un mecanismo de defensa para limitar la movilidad muscular.
Los factores desencadenantes pueden ser varios:
cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumento
de la tensin emocional o presencia de un estmulo
doloroso constante 2 .
El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en
pocos das. Existe una mialgia cuando se contrae el
msculo, pero hay poca o ninguna limitacin de la
movilidad. Es posible que el paciente recuerde un
antecedente (situacin de tensin emocional, visita
larga al odontlogo, intubacin orotraqueal, etc.)
que pueda relacionarse con el trastorno. El tratamiento consiste en autolimitar la movilidad del

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

55

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

msculo afectado y por tanto los ejercicios estn


contraindicados.

Irritacin muscular local


Se trata de un dolor muscular local primario no inflamatorio. Es el equivalente de lo que se conoce vulgarmente como agujetas. Existe una disminucin
de la velocidad y una limitacin del rango de movimiento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente la
apertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor.
Es lo que se denomina soft-end feel , una sensacin de que una vez el paciente ha alcanzado la
apertura bucal mxima activa, puede forzarse an
ms el movimiento ayudndolo con los dedos. El dolor
se produce al contraer el msculo o palparlo, y en
reposo es mnimo.
Suele producirse bastantes horas (normalmente uno
o dos das) despus de una lesin tisular, la aparicin de un dolor profundo, el aumento de la tensin, etc. El tratamiento consiste en eliminar la
informacin propioceptiva, restringiendo el uso de
la musculatura reduciendo la tensin emocional y
evitando los contactos dentarios no funcionales
(bruxismo). Se recomienda colocar una frula oclusal
nocturna y administrar analgsicos y, en caso necesario, relajantes musculares. Si es tratada correctamente, la irritacin muscular local cede en pocas
semanas.

Espasmo muscular
Es una contraccin muscular tnica prolongada inducida por el sistema nervioso central. No es un
trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de
resolucin de una cocontraccin muscular, a un cuadro de dolor miofascial, puede ser un efecto
excitatorio central producido por un estmulo doloroso profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo
por el uso de fenotiazinas).
La contraccin puede provocar una maloclusin aguda (un cambio sbito de la oclusin dentaria habitual) o una limitacin de la movilidad mandibular. La
restriccin es extracapsular: si hay un espasmo de
los msculos elevadores, los movimientos de
lateralidad de la mandbula pueden ser perfectamente normales. Este dato, entre otros, es de gran importancia para diferenciar el espasmo del bloqueo
articular cerrado, que tambin puede producir una
limitacin de la apertura bucal de inicio sbito. El
tra t a m i ento d e l esp asmo d e l a m uscul a tura
masticatoria consiste en la restriccin muscular voluntaria y los ejercicios musculares dentro de los lmites indoloros y tratamientos que induzcan la relajacin muscular, como el evitar el apretamiento den-

56

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

tario, colocar una frula oclusal, las tcnicas de relajacin y los estiramientos con aerosol refrigerante.
Las tcnicas de manipulacin y masaje ayudadas de
un bloqueo anestsico tambin son tiles. Normalmente los espasmos desaparecen en pocas semanas, pero si son recidivantes hay que replantearse si
no se controla algn factor etiolgico o si el diagnstico no ha sido correcto.

Dolor miofascial
Es una alteracin dolorosa regional prolongada,
migena, caracterizada por reas locales de bandas
firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos
gatillo). Se ha asociado a estados de tensin emocional o dolor continuo, alteraciones del sueo, alteraciones sistmicas, hbitos o posturas nocivas, etc.
Existe una ligera limitacin del rango de movimiento
y una disminucin de la velocidad del mismo, y existe dolor heterotpico en reposo que aumenta con la
funcin y es desencadenado por la estimulacin mecnica de los puntos gatillo.
El tratamiento debe dirigirse a la eliminacin de los
estmulos dolorosos profundos, la reduccin de la
tensin emocional, el control de posibles factores
locales y sistmicos y el tratamiento de los trastornos del sueo. El tratamiento puede completarse
con estiramientos, presin, masaje, ultrasonidos o
infiltracin de anestsico local, para desactivar
los p u n tos g a t i l lo . D e todos m odos , d i c h a
desactivacin no los elimina, sino que parecen
pasar a un estado latente en que la reaparicin de
un estmulo puede desencadenar de nuevo el dolor
miofascial.
El dolor miofascial no debe ser confundido con una
mialgia sistmica crnica : la fibromialgia . E l
American College of Rheumatology, en sus criterios
para la clasificacin de la fibromialgia, ha definido
esta patologa como un trastorno doloroso msculo-esqueltico generalizado en que existe dolor ms
de 3 meses en 11 o ms de 18 puntos de dolor
especficos en como mnimo 3 de 4 cuadrantes corporales 3 . La fibromialgia no es un trastorno de los
msculos masticatorios, sino un trastorno doloroso
sistmico crnico, y debe ser tratada por un
reumatlogo.

Miositis
La miositis es una inflamacin de la musculatura.
Puede deberse a una lesin local (por traumatismo,
infeccin, abuso muscular, etc.), a la extensin de
una inflamacin en una zona vecina o a la persistencia de un espasmo muscular. Se caracteriza por los
signos caractersticos de la inflamacin. Existe dolor

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmente se afectan los msculos elevadores de la mandbula y se produce una limitacin de la apertura
extracapsular. Los movimientos de lateralidad y
protrusin suelen estar conservados.
El tratamiento consiste en la restriccin del movimiento. El ejercicio est contraindicado. Si la causa de la miositis es infecciosa, hay que tratar la
infeccin. El calor profundo y los antiinflamatorios
no esteroideos ayudan a controlar la inflamacin. Al
remitir la sintomatologa aguda se debe iniciar un
programa de estiramientos y ejercicios isomtricos
para recuperar la longitud muscular y la fuerza normales.

Trastornos por interferencia


del disco articular
Adherencia / adhesin discal
Debido a un aumento de la carga esttica en la ATM
el espacio articular superior o el inferior se colapsa y
el disco articular queda adherido a una de las superficies articulares. Si esta situacin es temporal y la
superficie articular puede despegarse se habla de
adherencia. Si, por el contrario, la fijacin es permanente, se trata de una adhesin. Las causas de
las adherencias o adhesiones son las que aumentan
la tensin en el interior de la ATM: el apretamiento
dentario, el bruxismo, la masticacin de alimentos
duros, etc.
Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un
periodo de apretamiento o bruxismo nocturno. Existe una clara limitacin de la apertura que, tras intentar forzar el movimiento, se suelta. En este
momento se produce un chasquido y la articulacin
puede volver a moverse con normalidad, sin aparicin de ms ruidos. Una frula de descarga u otro
dispositivo de elevacin de la mordida previenen la
aparicin de estas adherencias.
Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplazamiento discal sin reduccin. El disco o las superficies articulares se encuentran daadas, generalmente
debido a dicho desplazamiento discal, que es el que
condicionar el tratamiento.

Alteraciones anatmicas de la ATM


Algunas irregularidades de la eminencia temporal
interfieren con el movimiento del disco articular.
Entonces se produce un chasquido en un grado determinado de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el de cierre, que el pacien-

te suele poder evitar o reducir con determinadas


maniobras. En esto se distingue del chasquido por
interferencia disco-condilar. La irregularidad puede
deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,
remodelacin de la articulacin o situaciones de
hipomovilidad crnica de la articulacin contralateral.
Suele existir una historia de cronicidad, con periodos de exacerbaciones. Normalmente no hay restriccin, aunque si la irregularidad es suficientemente importante puede existir un bloqueo cerrado. El
tratamiento es educacional: el paciente debe aprender a evitar la interferencia con movimientos
mandibulares. Si este tratamiento conservador no
funciona, puede ser necesaria la ciruga, mediante
artroscopia o artrotoma.

Incoordinacin disco-condilar
La incoordinacin disco-condilar es un trastorno en
el que el disco articular no se sita sobre el cndilo
en sus movimientos de rotacin o de traslacin. El
disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado medial) debido a una
elongacin de sus inserciones posteriores y/o un
aumento de la tensin de las inserciones anteriores, fundamentalmente del msculo pterigoideo externo. La etiologa del desplazamiento es traumtica,
ya se a por un tra um a tismo agudo o por un
microtrauma (por hiperactividad muscular crnica
o inestabilidad ortopdica) que daen la insercin
posterior del disco.
La clnica vara en funcin del grado de elongacin
de los ligamentos, de la deformacin del disco o del
tipo de movimiento. Puede existir una artralgia intermitente (desencadenada por los movimientos
mandibulares), pero como ni las superficies articulares ni el disco articular estn inervados ni recubiertos
de membrana sinovial, el cuadro puede ser totalmente indoloro. Si se produce dolor, generalmente
es muscular o debido a degeneracin articular: el
desplazamiento anterior del disco suele hacer que el
tejido retrodiscal, que est muy inervado e irrigado,
sea comprimido por las superficies articulares.
La manifestacin ms llamativa y caracterstica de
la interferencia disco-condilar es la aparicin de chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerrado. Algunos estudios han indicado que la interferencia disco-condilar a largo plazo puede llevar al bloqueo articular cerrado y/o a la osteoartritis 4-8 , y por
lo tanto, apuntan a que la interferencia disco-condilar
es un trastorno progresivo, que produce la degeneracin del disco y la aparicin de perforaciones, adhe-

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

57

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 1.
Imagen de resonancia
magntica de una
luxacin discal reducible.
Imagen a: Boca cerrada
con el disco luxado.
Imagen b: Boca abierta
con el disco recapturado

tura de la boca, ms recorrido tiene que hacer el


cndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayor
es la dislocacin discal. Suele existir tambin un
chasquido en el cierre de la boca (denominado recproco), especialmente en fases avanzadas del trastorno, y que se produce ms cerca de la posicin de
cierre de la boca que el primer chasquido. De nuevo, cuanto ms lejos de la posicin de boca cerrada
se produce el chasquido, mayor es la dislocacin
discal.
a

Figura 2.
Imagen de resonancia
magntica de un bloqueo
articular por luxacin
discal no reducible.
Imagen a: Boca cerrada
con el disco luxado.
Imagen b: Boca abierta
con limitacin de la
traslacin condilar

siones y la enfermedad articular degenerativa. No


obstante, otros estudios no han podido demostrar
esta progresin 9-1 2 .
Si bien no todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir un bloqueo articular cerrado, s se distinguen tres cuadros clnicos que son
secuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA),
la dislocacin o luxacin discal con reduccin (DDcR)
y la dislocacin o luxacin discal sin reduccin (DDsR).
Este ltimo cuadro clnico se denomina tambin bloqueo articular cerrado.
El desplazamiento discal anterior se produce cuando con la boca cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cndilo, pero no ha perdido contacto con la superficie articular y la banda
posterior del disco no es ningn impedimento para la
traslacin del cndilo.
La dislocacin discal con reduccin es una situacin en que el disco se encuentra luxado hacia delante, de modo que el cndilo, para superar la banda posterior del disco y recapturarlo debe avanzarse (Figura 1). El salto de la banda posterior del
disco produce un chasquido. Cuanto ms tarde se
produce este chasquido en el movimiento de aper-

58

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

En la dislocacin discal con reduccin cada vez que


se abre la boca y se produce un chasquido, el disco
es empujado hacia delante por el cndilo antes de
que pueda ser recapturado, y esto favorece la
elongacin de las inserciones posteriores del disco.
Finalmente, la dislocacin puede hacerse tan anterior que el cndilo ya no pueda saltar por encima de
la banda posterior del disco, y se produzca una dislocacin discal sin reduccin (Figura 2). En esta situacin, el disco queda permanentemente desplazado por delante del cndilo. Los chasquidos articulares de la articulacin afectada desaparecen y aparece una limitacin de la apertura bucal, que se limita
a unos 2 5-3 0 mm. Si el bloqueo es bilateral, los
movimientos de lateralidad y protrusin se ven severamente limitados o prcticamente abolidos (esto
diferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si es
unilateral, se produce una deflexin hacia el lado
afectado en la apertura bucal y una abolicin del
movimiento de lateralidad hacia el lado no afectado.
Si el DDsR se deja evolucionar espontneamente,
por lo general el tejido retrodisc al sufre una
metaplasia fibrosa y el paciente consigue abrir progresivamente cada vez ms. En funcin de la elasticidad de los tejidos retrodiscales, puede recuperar
una apertura de 40-45 mm.
Los pacientes con desplazamientos o dislocaciones
discales no suelen tener peor pronstico que el resto
de la poblacin, an sin tratamiento 1 3 . Por ello, slo
se deben tratar los casos progresivos, dolorosos o
que se acompaen de una inestabilidad msculoesqueltica de la oclusin.
El tratamiento de la incoordinacin disco-condilar
puede ser conservador o quirrgico. ste ltimo se
reserva para los casos en que el tratamiento conservador se haya empleado durante un mnimo de 6
meses y haya fracasado. El tratamiento conservador
tradicionalmente ha estado dividido entre dos formas de abordar esta patologa. Una de ellas buscaba reconstruir la oclusin del paciente en la nueva
posicin (y por tanto, renunciaba a la restauracin
de la relacin anatmica primitiva entre disco y cndilo). La otra, propugnaba la recapturacin del dis-

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

co. Si bien se ha comprobado que la colocacin de


una frula oclusal de reposicionamiento anterior (que
avanza la posicin de reposo del cndilo y permite
reposicionar el disco sobre l) a largo plazo tiene
xito en el tratamiento del dolor (posiblemente debido a que descarga la zona bilaminar posterior) pero
poco en la eliminacin de los chasquidos articulares. Es decir, a largo plazo no permite recapturar el
disco.

Subluxacin mandibular
La subluxacin de la ATM es la dislocacin parcial
de sus superficies articulares en un movimiento de
apertura mxima. Existe una apertura bucal normal,
pero hay un salto de la articulacin cuando al forzar ms la apertura, generalmente sin dolor, aunque
ste puede aparecer en algunos casos debido a la
distensin ligamentosa. La presencia de subluxacin
se considera una situacin de hipermovilidad articular. Si el paciente adems tiene una gran flexibilidad
en otras articulaciones, el cuadro se denomina
hiperlaxitud ligamentosa. Generalmente sta es ms
frecuente en las mujeres.
Generalmente no requiere tratamiento, aunque en
caso de que provoque artralgia, se debe hacer una
restriccin voluntaria del movimiento de apertura
mximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo
o al morder alimentos muy grandes) y, si esto no es
suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar
para limitar la apertura bucal.

Luxacin mandibular
La luxacin mandibular es una dislocacin completa
de las superficies articulares temporales y condilares.
Se puede producir por un espasmo del msculo
pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo, a una situacin de cansancio mandibular -por
ejemplo, despus de una visita larga al odontlogo-)
o por una sobrerotacin del cndilo (por un traumatismo o al forzar el movimiento de apertura bucal,
por ejemplo).
El diagnstico de una luxacin mandibular aguda es
sencillo: el paciente tiene una historia de un traumatismo o hiperextensin de la articulacin y, si es
bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por
tanto, una maloclusin aguda manifiesta). Si es unilateral, la maloclusin aguda se caracteriza por una
clara desviacin de la mandbula hacia el lado no
luxado. El cndilo luxado no se palpa en la cavidad
articular, pues se encuentra por delante del tubrculo temporal. Cuando la luxacin se produce repetidamente se habla de luxacin recurrente de mandbula.

La luxacin mandibular crnica puede ser algo ms


difcil de reconocer. A pesar de que la maloclusin
es tambin muy aparatosa, el paciente puede haberse acostumbrado a ella y simular una maloclusin
con componente esqueltico. La anamnesis, la inspeccin y la radiologa establecen el diagnstico diferencial.
El tratamiento de la luxacin aguda es la reduccin
manual, mediante las maniobras de Nelaton (si es
una luxacin bilateral) o Dupuis (si es unilateral),
que consisten bsicamente en empujar con los pulgares los molares hacia abajo al tiempo que se eleva el mentn. Esto permite que el cndilo salte la
eminencia articular anterior y la presin negativa
de la articulacin lleve el cndilo hacia atrs. Empujar hacia atrs es contraproducente, porque no
vence el espasmo de los msculos elevadores y puede
daar el tejido retrodiscal. El tratamiento de la luxacin crnica (o de la aguda si no puede reducirse
con las maniobras descritas) es quirrgico. Tambin lo es el tratamiento de la luxacin recurrente,
que se resuelve con una eminoplastia y el desplazamiento de un colgajo de msculo temporal para inhibir el desplazamiento excesivamente anterior del
cndilo 14 .

Artritis
La artritis puede tener diversos orgenes. Puede ser
traumtica, infecciosa o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolucin de una interferencia disco-condilar. Tambin puede ser una manifestacin local de una patologa sistmica, como
la artritis reumatoide, psorisica o hiperuricmica.
Suele existir una historia previa de trauma, infeccin, enfermedad reumtica o inferferencia discocondilar. El dolor es una artralgia inflamatoria limitada a la cpsula articular, en reposo pero que se
acenta con la funcin. No suele haber limitacin
de movimientos, excepto si existe capsulitis u otras
alteraciones). Sin embargo, puede producirse una
mordida abierta anterior progresiva si ha existido
osteolisis de las superficies articulares o mordida
abierta posterior si existe un edema intracapsular.
Las pruebas de laboratorio, como la fijacin de RA
en ltex, los anticuerpos antinucleares, la protena C
reactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar el
diagnstico.
Los principios generales de tratamiento para las artritis de la ATM pasan por la limitacin de los movimientos a los que no sean dolorosos, los ejercicios
de movimientos activos y pasivos no dolorosos, el
uso de frulas oclusales, AINEs y calor profundo. Los

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

59

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

corticoides deben emplearse con precaucin, porque pueden empeorar la degeneracin articular.
La artritis infecciosa debe ser tratada con antibiticos
y, en caso necesario, con el desbridamiento quirrgico. Las artritis reumatoide, psorisica e hiperuricmica requieren un tratamiento mdico especfico, y
las medidas locales, como el uso de frulas oclusales
de descarga, pueden ser un complemento a dicho
tratamiento 1 5 , 1 6 . La artritis degenerativa debe tratarse inicialmente de forma conservadora, con una frula oclusal de descarga. Si el cuadro no se resuelve
de este modo, se impone el tratamiento quirrgico
mediante artrotoma o artroscopia, con remodelado
articular y eliminacin de los osteofitos, adhesiones
y cuerpos libres.

Hipomovilidad mandibular crnica


Pseudoanquilosis
Se denominan pseudoanquilosis los procesos que provocan limitacin de la movilidad articular por causas
extraarticulares. Las pseudoanquilosis pueden tener
diversas causas: presencia de bandas de tejido
cicatricial, anquilosis, fracturas o agrandamientos de
la apfisis coronoides de la mandbula o del arco
zigomtico, infecciones extraarticulares o contracturas
de los msculos elevadores. Esta contractura puede
ser miosttica (acortamiento de las fibras musculares)
o miofibrtica (fibrosis de las fibras musculares).
El tratamiento variar en funcin de la causa. Las
alteraciones de la apfisis coronoides o del arco
zigomtico debern resolverse quirrgicamente 1 7 , las
infeciones tratarse y las contracturas de los msculos elevadores resolverse con fisioterapia. No obstante, las contracturas miofibrticas no suelen mejorar a
pesar del tratamiento, que debe dirigirse sobretodo a
un programa de ejercicios para evitar su progresin.

Fibrosis capsular
Consiste en una restriccin de la movilidad capsular
debido a una fibrosis, debida a traumatismos, infecciones o ciruga previa. Suele existir una limitacin
de todos los movimientos y el tratamiento consiste
en restringir la movilidad de la articulacin sin forzarla, porque ello puede provocar una capsulitis. Los
pacientes con fibrosis capsular no suelen tener clnica excepto cuando realizan un sobreesfuerzo para
abrir la boca o mantenerla abierta.

Anquilosis
La anquilosis es una fusin entre las superficies articulares, ya sea por tejido seo o fibroso. La causa

60

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

suele ser una infeccin previa o una hemartrosis,


producida por traumatismos, por degeneracin articular, o por ciruga. En la anquilosis sea no hay
movimiento mandibular y en la fibrosa los movimientos de apertura estn limitados y los excntricos totalmente abolidos. Si la anquilosis fibrosa es bien
tolerada por el paciente, no es necesario tratarla,
pero generalmente es necesario el tratamiento quirrgico, con eliminacin de la zona de anquilosis,
creacin de dos nuevas superficies articulares e interposicin de un material de injerto entre ambas 1 8
(Figura 3).

Trastornos del crecimiento


Los trastornos del crecimiento pueden dividirse en
trastornos por dficit o por exceso de crecimiento.
Las causas pueden ser idiopticas, traumticas, infecciosas, reumticas, etc. Entre los trastornos por
dficit de crecimiento se incluyen las hipoplasias o
atrofias del cndilo o de la rama ascendente de la
mandbula, que pueden ser uni- o bilaterales (Figura
4). E l tra ta miento es quirrgico, con ciruga
ortogntica o distraccin osteognica. Ms frecuentes son los trastornos por exceso de crecimiento, o
hiperplasias. El tratamiento de stas debe ser tambin quirrgico, pero hay que descartar previamente
que exista an crecimiento activo del cndilo, para
evitar la recidiva. Para ello deben emplearse tcnicas de medicina nuclear y el tratamiento debe
posponerse hasta despus de la pubertad, aunque
teniendo en cuenta que puede existir un brote de
crecimiento postpuberal.
Finalmente, el cndilo tambin puede verse afectado por neoplasias, generalmente de tejido seo y
cartilaginoso 1 9 , aunque los tumores en la ATM son
muy infrecuentes. Aunque se han descrito neoplasias
malignas primarias en la ATM 2 0 , normalmente los
tumores malignos de la ATM suelen provenir de estructuras vecinas.

Diagnstico de la patologa de la
articulacin temporomandibular
Anamnesis
La anamnesis debe hacer especial hincapi en la
existencia de traumatismos. stos pueden ser de
tipo agudo directo (como por ejemplo un golpe en
la zona preauricular) o indirecto (como un golpe en
el mentn, que es transmitido por el cuerpo
mandibular en direccin a los cndilos y puede pro-

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

Figura 3.
Detalle de una
ortopantomografa donde
se puede observar la
presencia de un bloque
seo articular. Anquilosis
de la ATM de origen
postraumtico

vocar una fractura condilar o un aplastamiento del


tejido retrodiscal). Los traumatismos crnicos se
producen cuando una situacin patolgica provoca
la sobrecarga de la articulacin (por ejemplo, el
bruxismo o el apretamiento dentario pueden sobrecargar el tejido discal).
Los accidentes de vehculos a motor cada vez estn
a dquiriendo m ayor releva nci a como f a ctores
etiolgicos de la patologa de la ATM. El uso del
cinturn de seguridad y del airbag ha reducido la
incidencia de fracturas maxilares en accidentes de
trfico, pero los movimientos violentos de la columna cervical producen lesiones por latigazo (backlash)
que pueden tener repercusiones importantes en la
ATM21 .
Los hbitos abusivos del paciente tambin pueden
ser factores que originen o perpeten una alteracin de la ATM, generalmente por abuso muscular
o por sobrecarga de estructuras articulares. Existe
una multitud de estos hbitos: el apretamiento dentario y el bruxismo o rechinamiento dentario, ya
sea diurno o nocturno, la onicofagia, sostener o
mordisquear instrumentos con la boca, las posturas
asimtricas (como las adoptadas delante de un ordenador, al llevar una bolsa, tocar un instrumento
musical o sujetar un telfono) son algunos de los
ms frecuentes.
La tensin emocional es otro factor fundamental en
la etiologa de las alteraciones temporomandibulares.
Los pacientes que presentan dolores crnicos
craneofaciales suelen presentar altos niveles de tensin, tendencia a la dependencia, no slo de otras
personas, sino tambin de frmacos u otros tratamientos, prdida de autoestima, apata y conducta
esquiva y hostilidad 2 2 . Adems, especialmente en
pacientes que sufren dolor crnico es frecuente que
exista adems depresin, que tambin debe ser tratada. Los trastornos del estado de nimo (fundamentalmente la depresin y los trastornos bipolares), los
trastornos por ansiedad, los trastornos somatomorfos
y otras alteraciones psicolgicas requieren tratamiento
psiquitrico y/o psicolgico.

Exploracin fsica
El movimiento mandibular activo de abertura bucal
debe ser rectilneo y simtrico si se observa desde el
plano coronal, sin interrupciones. Es necesario registrar la presencia de deflexin (desviacin progresiva hacia un lado, sin regreso de la mandbula a la
lnea media en abertura mxima) o de desviacin
(que se diferencia porque la mandbula s regresa a

Figura 4.
Detalle de una
ortopantomografa en la
que puede verse una
hipoplasia de la rama
ascendente
y el cndilo mandibular

la lnea media en abertura mxima). Un importante


indicador del funcionamiento disco-cndilo son los
movimientos de lateralidad. Si existe una restriccin
extracapsular del movimiento (generalmente de causa
muscular), estos movimientos pueden realizarse sin
problema. Por el contrario, si el complejo discocondilar est bloqueado por alguna estructura (restriccin intracapsular), los movimientos de lateralidad
de la mandbula hacia el lado contralateral no pueden hacerse o son muy cortos.
Aunque los milmetros de abertura varan mucho de
un sujeto a otro (en funcin de su laxitud ligamentosa, el tamao del complejo crneomandibular

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

61

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

o el grado de entrecruzamiento o sobremordida entre sus incisivos anteriores con la boca cerrada) se
acepta que la relacin entre el movimiento de apertura mxima y el de lateralidad mxima debe ser de
1:4.
La articulacin debe realizar todos los movimientos
sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de adherencias articulares, alteraciones
anatmicas intraarticulares, desplazamientos del disco
articular o hipermovilidad mandibular. Las crepitaciones se asocian a degeneracin de la articulacin
temporomandibular.
La exploracin fsica de la ATM incluye tambin la
de la musculatura masticatoria y cervical. Los msculos elevadores de la mandbula (maseteros, temporales y pterigoideos internos) son fcilmente palpables. En cambio, es difcil el acceso al msculo
pterigoideo externo. La muscul a tura supra e
infrahioidea y el msculo esternocleidomastoideo
tambin deben explorarse en el paciente con patologa de la articulacin temporomandibular. Aunque la
palpacin muscular es muchas veces dolorosa, para
determinar si existe un componente migeno en el
dolor de la ATM, es importante valorar el dolor con
los movimientos musculares, ya que la palpacin
muscular es poco especfica.

Anlisis oclusal
La oclusin puede ser la causa de que aparezca una
alteracin de la articulacin temporomandibular, si
existe una situacin de inestabilidad mxilomandibular no compensada que provoca una sobrecarga articular, ya sea porque dicha inestabilidad
genere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM
en una situacin de carga desfavorable.
Pero tambin puede ser que alteraciones de la ATM
o de la musculatura masticatoria provoquen cambios en la oclusin. Por ejemplo, en los espasmos
musculares o en los derrames articulares se puede
producir una maloclusin aguda, por el cambio de
posicin de la articulacin debida a la tensin muscular o intersticial. En trastornos degenerativos avanzados de la articulacin, como en la artritis (que ya
hemos visto que puede tener varias etiologas) la
destruccin de las superficies articulares puede originar una mordida abierta progresiva, al acortarse la
longitud total de la rama ascendente mandibular y
rotar la mandbula hacia atrs.
El anlisis oclusal se hace mediante tcnicas de
pantografa y el montaje de unos modelos de yeso
de los arcos dentarios del paciente en un articulador

62

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

semiajustable o ajustable, que reproduce los movimientos mandibulares del paciente. El anlisis detallado de los grficos de la pantografa (que pueden registrarse en los planos axial, coronal y sagital)
permite analizar con mayor precisin que la simple exploracin visual los movimientos mandibulares
del paciente, y cuantificar su extensin y su repetitividad.

Diagnstico por la imagen


El diagnstico por la imagen de la ATM puede estar
dirigido al estudio del tejido seo o de los tejidos
blandos. Sern necesarias tcnicas que proporcionen buenas imgenes de los tejidos duros para el
diagnstico de fracturas, alteraciones por interferencia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidad
crnica o trastornos del crecimiento. No obstante,
si existen trastornos por interferencia discal, dao
discal o alteraciones inflamatorias, sern tambin
necesarias tcnicas de imagen que permitan observar los tejidos blandos 23 .
Las tcnicas radiolgicas habituales para el estudio
de las estructuras seas de la ATM son la ortopantomografa (que es una prueba de screening), y
las proyecciones radiogrficas de Hirtz y transcraneales, que permiten evaluar la posicin e integridad
de los cndilos. Para un estudio ms detallado de la
morfologa de las estructuras seas, en caso de haber detectado alteraciones clnicas o radiogrficas
que lo indiquen, es preciso emplear tcnicas tomogrficas, principalmente la tomografa computadorizada (TC).
Las indicaciones de la TC son las alteraciones seas,
los traumatismos y el dolor craniofacial que haga
sospechar un origen central, para descartar trastornos intracraneales.
Una importante ventaja de la TC es que permite
obtener reconstrucciones tridimensionales de las estructuras seas articulares. De este modo se pueden
planificar intervenciones quirrgicas completas e incluso practicarlas sobre modelos a tamao real obtenidos a partir de la TC mediante tcnicas de CAD/
CAM o de estereolitografa.
No obstante, la tomografa computadorizada, aunque es excelente para evaluar los tejidos duros, debido a la estrechez del espacio interarticular no permite visionar correctamente el disco articular (Figura 5). Esta estrechez tambin es la causa de que la
no se hayan podido obtener imgenes ecogrficas
fiables del disco articular. Aunque se ha empleado la
ecografa para el diagnstico de la posicin del dis-

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

Figura 5.
Tomografa
computadorizada que
muestra la lesin
degenerativa del cndilo
mandibular

co, su valor predictivo positivo en la poblacin general


es bajo Hasta el perfeccionamiento de la resonancia
magntica (RM) la nica tcnica de observacin del
disco articular era la artrografa. Lamentablemente,
las limitaciones de esta tcnica eran obvias: era una
tcnica invasiva, se requera una cierta experiencia
para llevarla a cabo correctamente y el paciente reciba radiacin. Adems, dos problemas cuestionaban
su validez: la imagen del disco era indirecta (lo que
mostraba la imagen era el contraste en los espacios
articulares) y el espacio articular se deformaba al introducir el contraste, con lo que la posicin del disco
poda ser modificada por la propia prueba.
El desarrollo de la RM, que ofrece una representacin excelente del disco articular y de los dems
tejidos blandos de la ATM sin necesidad de irradiacin ni tcnicas invasivas ha supuesto un avance
decisivo. La RM permite diagnosticar alteraciones
de la posicin, la integridad o la movilidad discal,
pro l i f e r a c i on e s s i nov i a l e s , c a m b i os s e os
degenerativos, inflamacin retrodiscal, hemorragias,
cuerpos libres, tumores, etc. Adems, es un instrumento excelente para valorar el resultado de las intervenciones en la ATM, especialmente la ciruga.
No obstante, es preciso conocer sus limitaciones,
como la incompatibilidad con objetos ferromagnticos
y los problemas de mala interpretacin. El tiempo
de exploracin inicialmente era muy largo, pero cada
ve z se reduc e m s. Asim ismo, l a sensa cin
claustrofbica ya no es tan problemtica porque existen aparatos abiertos y el coste econmico se ha ido
reduciendo progresivamente.
En la RM de la ATM se prefieren las secuencias spinecho (SE) potenciadas en T1 para el estudio de las
alteraciones anatmicas, y potenciadas en T2 para
evaluar edemas, o derrames intraarticulares. Las secuencias GRE (gradient-recalled echo), aunque tienen una peor calidad, tienen un tiempo de adquisicin corto que permite obtener distintas imgenes
en una misma exploracin, que pueden montarse
como si fuese una secuencia pseudodinmica. De
este modo, puede verse cmo se modifica la posicin de las estructuras articulares en diferentes grados de apertura bucal. Sin embargo, estas imgenes
con apariencia de vdeo no son tales, y hay que tener
en cuenta que no representan un movimiento real,
sino que son secuencias de imgenes estticas. Recientemente, no obstante, se estn desarrollando en
el campo de la RM tcnicas para el estudio dinmico de estructuras, que en la ATM an no estn consolidadas.
No obstante, hay que tener en cuenta que no se
recomienda la RM ante la sospecha clnica de un

desplazamiento discal en un paciente sin dolor articular ni alteracin funcional y/o que no desea ser
tratado, ya que tan slo confirma el diagnstico clnico pero no aporta ningn beneficio al paciente.
Tan slo se recomienda realizar una RM en pacientes en que se quiera confirmar un desplazamiento
discal si ste se acompaa de dolor o alteracin de
la funcin y el paciente requiere tratamiento.
Las indicaciones de la RM son bsicamente el estudio de los tejidos blandos de la ATM: alteraciones
inflamatorias (Figura 6), traumatismos articulares,
tumores, cuerpos libres intraarticulares, valoracin
de la morfologa, movimiento y posicin del disco
articular y valoracin del estado articular despus
de la ciruga (aunque sta produce artefactos que
hacen difcil valorar la RM). De hecho, la interpretacin de la RM puede ser difcil, debido a la baja
especificidad de algunas imgenes y a la alta variabilidad de la imagen de los tejidos que se encuentran en la ATM. Adems, las alteraciones de los
contornos seos y los desplazamientos discales laterales pueden presentar dificultades de diagnstico.
Tambin tienen utilidad las tcnicas de medicina
nuclear, especialmente para la deteccin o el seguimiento de tumores articulares o de alteraciones del
crecimiento. La gammagrafa es la tcnica clsica,
bidimensional, y bsicamente se emplea para detectar focos de actividad metablica (por crecimiento o
actividad tumoral). Detectar si existe actividad de
cre c i m i e n to es d e gra n i m port a n c i a e n l a s
hiperplasias, porque si existe un crecimiento activo
la correccin quirrgica ir seguida de una recidiva.
Otras tcnicas de medicina nuclear ms recientes,
como la SPECT (single photon emission computed
tomogra p hy ) o l a P E T ( posi tron e m ission
tomography) permiten la obtencin de imgenes

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

63

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 6.
Resonancia magntica
de la ATM de un paciente
con lesiones
degenerativas por artritis
psorisica (corte coronal)

cin de la inflamacin y de la respuesta al tratamiento).

Tratamiento de la patologa de la
articulacin temporomandibular
Como ya se ha comentado anteriormente, la mayora de trastornos de la articulacin temporomandibular
pueden tratarse sin recurrir a tcnicas quirrgicas.
En algunos casos, el tratamiento ser sistmico y
especfico, como el dirigido a controlar una infeccin, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros,
en cambio, se requerirn medidas locales. Tambin
se ha expuesto anteriormente en el apartado de patologa de la ATM los principios bsicos de tratamiento para los distintos cuadros clnicos. A continuacin se expondrn sucintamente las principales
modalidades de tratamiento de la patologa de la
ATM.

Figura 7.
SPECT que muestra
la mayor captacin
de contraste en uno de
los cndilos mandibulares
en un paciente con
hiperplasia condilar
unilateral

Tratamiento oclusal
El tratamiento oclusal modifica la oclusin del paciente temporalmente, con el fin de aliviar los cuadros clnicos desencadenados o agravados por una
alteracin en la relacin mxilo-mandibular. Para
ello se emplean frulas superiores o inferiores que
determinan una determinada posicin de la mandbula.

Figura 8.
Frula oclusal
de Michigan colocada
en la boca

tomogrficas y tienen una mayor especificidad y precisin para la localizacin topogrfica de las lesiones
que la gammagrafa. La SPECT tiene como inconveniente una baja resolucin (Figura 7). Actualmente
la PET es una tcnica con interesantes indicaciones
tanto en oncologa (estadiaje tumoral, deteccin de
recurrencias y respuesta precoz al tratamiento, deteccin de tumores primarios desconocidos o de infecciones latentes) como en reumatologa (evalua-

64

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Existen mltiples diseos de frulas intermaxilares.


Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las frulas planas o de Michigan. La frula de
Michigan se emplea para el tratamiento de los trastornos musculares y articulares. Aunque puede producir una reduccin del bruxismo inicialmente, no lo
elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre los
dientes y los msculos masticatorios. La frula de
Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajusta
en relacin cntrica, es decir, de forma que los
cndilos estn centrados respecto a la fosa mandibular
(glenoidea), en su posicin ms anterosuperior. Debe
existir contacto con todas las cspides inferiores simultneamente y una gua que produzca que en los
movimientos de lateralidad slo contacte el canino
inferior del lado hacia el que la mandibula se desplaza (Figura 8).
En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM
se emplean frulas, como la frula de cntrica
mandibular, que determinan una posicin oclusal
estable en que la articulacin no sufra un traumatismo adicional.

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

En desplazamientos discales con cuadros dolorosos, se pueden emplear frulas de adelantamiento,


que fuerzan la mandbula a una posicin adelantada, en la que el cndilo se adelanta y se apoya en el
disco articular en posicin de reposo. No obstante,
si no se estabiliza la oclusin dentaria del paciente
en una posicin adelantada de la mandbula, al volver a retirar la frula de adelantamiento se produce
la recidiva de los ruidos articulares 2 4 . Aunque las
frulas de adelantamiento mandibular son muy efectivas en la reduccin del dolor en trastornos
intracapsulares (eliminan el dolor en el 7 5% de los
pacientes), a largo plazo parecen ser poco efectivas
en la reduccin de los ruidos articulares (dos tercios de los pacientes siguen tenindolos) 1 2 . Es decir, el disco articular desplazado contina desplazado.
El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de forma reversible, es decir, con frulas. Si el paciente
experimenta una mejora del dolor y de la funcin
articular puede pensarse que el componente oclusal
es importante en su cuadro clnico. En este caso, si
la oclusin del paciente es estable, puede prescindirse
del uso de la frula. Por el contrario, si hay una
inestabilidad ortopdica mxilo-mandibular, ser preciso corregirla (provisionalmente, mediante el uso a
largo plazo de la frula o definitivamente, con un
mtodo de correccin oclusal definitivo). La correccin oclusal definitiva puede requerir ortodoncia, prtesis, tallado selectivo de las superficies oclusales o
ciruga ortogntica.

Tratamiento fsico
Las medidas autoadministradas por el paciente son
muy tiles en el tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la musculatura masticatoria.
Entre ellas estn la aplicacin de calor durante unos
minutos unas cuatro veces al da, que puede alternarse con aplicaciones de fro, la dieta blanda, la
evitacin de los estimulantes, como la cafena, la
adopcin de una postura relajada y correcta en la
actividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aunque el paciente no puede controlar los movimientos
mandibulares durante el sueo, los hbitos como
mordisquear objetos o morderse la mucosa yugal,
la onicofagia, la protrusin lingual, el uso de goma
de mascar o el apretamiento de los dientes pueden
y deben ser evitados por el paciente durante la vigilia.
Los ejercicios autoadministrados comienzan con la
toma de conciencia de los movimientos articulares y
la reeducacin de la posicin de reposo mandibular.

A continuacin deben introducirse los movimientos


de excursin corta, los movimientos contra resistencia y los ejercicios para reeducar la rectitud de la
abertura bucal 2 5 . Los movimientos de cuello son tambin tiles si hay patologa muscular cervical concomitante.
La manipulacin con tcnicas de estiramiento y enfriamiento, masajes o presin digital tiene su aplicacin principal en el dolor miofascial. La fisioterapia
en estos pacientes suele incluir la compresin de los
puntos gatillo o su estiramiento para que pasen a
estado latente y se reduzca el dolor muscular. La
acupuntura tambin ha sido empleada en pacientes
con alteraciones de la musculatura masticatoria, con
resultados favorables2 6 , aunque el tratamiento oclusal
parece ser ms efectivo 2 7 .
El biofeedback es una tcnica que consiste en la
colocacin de electrodos sobre la musculatura que
se desea relajar y que transmiten una seal acstica
al paciente, que disminuye al reducirse la tonicidad
muscular. De esta manera el paciente puede controlar con facilidad su estado de relajacin y reducir
significativamente la actividad muscular. En pacientes con tensin muscular durante la vigilia, la tcnica de biofeedback se ha demostrado tan efectiva
como el tratamiento con dispositivos oclusales 2 8 , 2 9 ,
aunque no parecen obtenerse tan buenos resultados
cuando el principal problema es el bruxismo durante
el sueo30 .
La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) es la
modalidad de estimulacin elctrica ms empleada
en el tratamiento de pacientes con trastornos de la
ATM. Como terapia nica o combinado con otras
modalidades de tratamiento, es efectiva en la reduccin del dolor 31 .
La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento de
la ATM. Se emplean anestsicos locales y corticoides,
como la lidocana con adrenalina y el succinato de
metilprednisolona 3 2 y una ventaja importante es que
permite la penetracin del medicamento sin necesidad de inyecciones intraarticulares, con lo que se
elimina el riesgo de provocar hemartrosis.
Tambin se han empleado ultrasonidos3 3 , 3 4 , aunque
se han empleado como complemento de otros tratamientos y no est claro si proporcionan un beneficio
teraputico real.

Tratamiento psquico
Las terapias de relajacin o la prctica de ejercicios
relajantes, como el yoga, reducen la ansiedad y la

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

65

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 9.
Artroscopia
de la articulacin
temporomandibular

trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden


ser resueltos por tratamientos no quirrgicos. Su principal ventaja es su mnima invasividad: las incisiones
son de pocos milmetros, la estancia en el hospital
es mnima, existe poco dolor postoperatorio y las
complicaciones son escasas y generalmente de poca
importancia 3 9 . Esto permite que la terapia fsica
rehabilitadora pueda comenzar pronto.
En la artroscopia se efecta un lavado del compartimiento articular y, si existen adhesiones, la lisis de
las mismas. Existen distintas tcnicas adicionales,
como la sinovectoma, la coagulacin retrodiscal, la
sutura retrodiscal, la seccin prediscal, la limpieza
de cuerpos libres o el remodelado del cndilo
mandibular.

Figura 10.
Artrocentesis o lavado
de la articulacin
temporomandibular
con puncin doble

La artroscopia requiere el uso de un artroscopio,


que se introduce en el espacio articular empleando
un trcar, una cnula de irrigacin y cnulas accesorias para guiar los instrumentos quirrgicos necesarios, que actan por triangulacin. Se pueden introducir ganchos y sondas de exploracin-palpacin,
instrumentos de corte, como bisturs, tijeras o
frceps de biopsia, dispositivos de aspiracin, instrumental rotatorio, electrobisturs o lseres (Figura 9).
tensin emocional, y en pacientes con alteraciones
de la ATM y la musculatura masticatoria permiten
reducir considerablemente el dolor3 5,3 6 .
La reduccin de la tensin emocional debe empezar
con hacer que el paciente sea consciente de que
existe una relacin entre el dolor y la tensin emocional, y a continuacin identificar las situaciones
que incrementan dicha tensin para evitarlas, siempre que sea posible, y realizar actividades que la
reduzcan, como el deporte o actividades de recreo.
La relajacin, que puede hacerse empleando diversas tcnicas (biofeedback, de relajacin progresiva,
hipnosis, yoga, etc.) es efectiva en la reduccin del
dolor en pacientes con cefaleas y alteraciones del
aparato estomatogntico3 7,3 8 .
En los pacientes con dolor crnico bucofacial que
presentan trastornos psicolgicos de ansiedad, depresin, trastornos somatomorfos y otros tipos de alteraciones psicolgicas debe confiarse el tratamiento especfico al profesional con la formacin adecuada.

Artroscopia y artrocentesis
La artroscopia es una tcnica quirrgica mnimamente invasiva que permite el tratamiento de los

66

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Si bien la artroscopia de ATM permite una inspeccin directa de los tejidos articulares, ha sido desplazada como tcnica diagnstica por la RM, que no
es invasiva y ofrece una excelente visin de los tejidos blandos. No obstante, tiene valor diagnstico en
la sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis.
Las indicaciones de la artroscopia, pues, son bsicamente teraputicas:
1. Fracaso del tratamiento conservador40 .
2. Traumatismo articular agudo41 .
3. Hipomovilidad e hipermovilidad articulares.
4. Desplazamiento del disco42 .
5. Trastornos degenerativos y adhesiones capsulares
/ discales.
La artrocentesis consiste en el lavado de la articulacin mediante una tcnica de doble puncin y el
paso de una solucin isotnica (Ringer lactato) con
presin suficiente 4 3 . Aunque no permite la visin directa de la articulacin, la obtencin de lquido sinovial
es una ayuda para el diagnstico, especialmente en
artritis spticas y metablicas (anlisis del lquido
sinovial). Es una tcnica ms conservadora que la
artroscopia, y sus indicaciones son similares, aunque no permite ninguna manipulacin intracapsular
de los tejidos. La importante ventaja de esta tcnica
es su simplicidad 4 4 (Figura 10).

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

Figura 11.
Ciruga abierta funcional
de la ATM
(plicatura discocondilar
para corregir la luxacin
no reducible del disco
articular

Tanto la artroscopia como la artrocentesis han demostrado una gran eficacia en la mejora del dolor en
pacientes con trastornos intracapsulares de la
ATM4 5 , 4 6 , aunque no son tan efectivas en la reduccin de los chasquidos articulares en los desplazamientos discales con reduccin 4 7 . Para la reposicin
del disco, las tcnicas de ciruga abierta funcional
de ATM son ms predecibles.

Ciruga abierta funcional de ATM


Se han descrito distintas tcnicas, principalmente la
condilotoma, la eminectoma-eminoplastia, la
meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitucin, la
meniscoplicatura y la plicatura meniscocondilar. En
casos en que el disco articular se encuentra muy
destruido y no es posible conservarlo, es preciso su
eliminacin (discectoma, con o sin reposicin).
La condilotoma se ha empleado para el desplazamiento discal doloroso que no responde al tratamiento
conservador. Consiste en practicar una osteotoma
del cndilo mandibular que permite que la ATM tenga una nueva relacin respecto a la mandbula (y
podra asimilarse a la tcnica de ciruga ortogntica).
Aunque se le ha atribuido un alto porcentaje de xito 4 8 y permite la reposicin del disco articular en
desplazamientos leves 4 9 , no es la tcnica indicada
en situaciones de desplazamiento discal severo porque no suele recapturar el disco y se ha comprobado
que la recolocacin del disco es un factor pronstico
para la desaparicin del dolor en pacientes en que el
tratamiento conservador ha fracasado.
La eminectoma o eliminacin de la eminencia articular del hueso temporal, descrita inicialmente por
Myrhaug5 0 , se ha empleado para el tratamiento de
la luxacin recidivante de ATM, pero tambin para el
tratamiento de otros trastornos internos de la ATM.
Es ms propio hablar de eminoplastia, (remodelacin
de la eminencia articular del hueso temporal para
facilitar el abordaje del espacio articular superior)
como complemento de otras tcnicas de ciruga
abierta 51 .
La condilectoma alta consiste en el remodelado
del cndilo mandibular. Aunque combinada con otras
tcnicas, como la plicatura meniscocondilar, se observa un alto porcentaje de xito, por s sola es una
tcnica con bajo porcentaje de xito 5 2 , que debe
reservarse para las situaciones en que la superficie
articular del cndilo mandibular est muy deteriorada.
La meniscoplastia , inicialmente descrita por Toller53 ,
tiene por objeto la liberacin del disco articular me-

diante la liberacin de sus inserciones laterales. No


obstante, existen diferentes tcnicas, que tienen por
objeto eliminar las zonas daadas del anclaje posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lmina retrodiscal o a la cpsula articular. La discectoma
se considera una meniscoplastia radical o de sustitucin.
La plicatura meniscal o meniscopexia , inicialmente descrita por Leopard 5 4 tena por objeto restringir
la movilidad del disco articular, al contrario que la
meniscoplastia de Toller. El disco articular es
suturado a la cpsula articular anulando el espacio
articular superior. Aunque proporcionan una buena
funcin en cerca del 9 0% de los pacientes 5 5 , se ha
comprobado que en muchos casos no logran una
reposicin del disco articular, que contina desplazado.
La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinberg
y Cousens5 6 , consiste en la fijacin del disco articular al cndilo, despus de abordar la articulacin con
una eminoplastia y de practicar una condiloplastia
del polo lateral del cndilo, para favorecer la adhesin entre ambas estructuras. Se emplea para ello

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

67

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

una sutura reabsorbible pasada a travs del cndilo.


Con esta tcnica se anula el espacio articular inferior (Figura 1 1). Recientemente se han empleado
implantes metlicos para ello, con buenos resultados clnicos57 .
Finalmente, la discectoma se emplea cuando el disco
est muy deteriorado. Parece ser que en casos de
desplazamiento muy avanzado del disco, con una
importante distorsin de la forma del mismo, la
discectoma es una alternativa ms efectiva que las
tcnicas de reposicin del disco5 8 . Puede optarse por
no colocar ningn material entre las superficies articulares o emplear un material autlogo (un colgajo
del msculo temporal o cartlago auricular), aunque
parece ser que la discectoma sin interposicin de
injerto tiene buenos resultados clnicos a largo plazo 5 9 . Sin embargo, una secuela frecuente es la aparicin de crepitacin, por degeneracin de las superficies articulares.

Bibliografa
1 . Bell WE. Temporomandibular disorders. 3rd ed.
Chicago: Year Book Medical Publishers, 1990.
2 . Okeson JP. Tratamiento de la oclusin y las afecciones temporomandibulares. 4th ed. Madrid: Harcourt,
1999.

1 1 . Greene CS, Laskin D. Long-term status of TMJ clicking


in patients with myofascial pain and dysfunction. J
Am Dent Assoc 1988;117:461-5.
1 2 . Okeson JP. The long-term treatment of disc-interference
disorders. J Prosthet Dent 1988;60:611-6.
1 3 . de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LGM.
TMJ osteoarthrosis and internal derangement 30 years
after nonsurgical treatment. J Orofacial Pain 1994;8:
1 8-2 4 .
1 4 . Gay-Escoda C. Eminectomy associated with redirectioning of the temporal muscle for treatment of recurrent
TMJ dislocation. J Cranio Maxillofac S urg 1 9 8 7;
1 5 : 3 5 5-8 .
1 5 . Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. La
artritis reumatoide y su implicacin en la articulacin
temporomandibular: revisin de la literatura. Med Oral
1 9 9 7 ; 2 : 1 5 6-6 3 .
1 6 . Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. Artritis psorisica de la articulacin temporomandibular:
presentacin de un caso y revisin de la literatura.
Archivos de Odontoestomatologa 1997;13:300-9.
1 7 . Gay-Escoda C, Argero-Gonzlez M. La correccin quirrgica de la anquilosis temporomandibular. Descripcin de siete casos. Archivos de Odontoestomatologa
1 9 9 4 ; 1 0 : 7 4-8 5 .

3 . Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American


College of Rh eum atology 1 9 9 0 criteria of th e
classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;
3 3 : 1 6 0-7 2 .

1 8 . Gay-Escoda C, Argero-Gonzlez M, Berini-Ayts L.


Pseudoanquilosis mandibular por fusin de la apfisis
coronoides y el arco cigomtico. Archivos de Odontoestomatologa 1994;10:160-3.

4 . Boering G, Stegenga B, deBont LGM. Temporomandibular joint osteoarthritis and internal derangement.
Part I: clinical course and initial treatment. Int Dent J
1 9 9 0 ; 4 0 : 3 3 9-4 6 .

1 9 . Schweber SJ, Frensilli JA. Osteochondroma of the


mandibular condyle: report of a case and review of the
literature. J Am Dent Assoc 1986;113:269-71.

5 . Nickerson JW, Boering G. Natural course of osteoarthrosis as it relates to internal derangements of the
temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North
Am 1 9 8 9;1:2 7-4 5.
6 . Rasmussen OC. Clinical findings during the course of
temporomandibular arthropaty. Scand J Dent Res 1981;
8 9 : 2 8 3-8 8 .
7 . Rasmussen OC. Temporomandibular arthropaty. Int J
Oral Surg 1 9 8 3;1 2:3 6 5-9 7.
8 . Stegenga B, de Bont LGM, Boering G. Osteoarthrosis as
the cause of craniomandibular pain and dysfunction: a
unifying concept. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:24956.
9 . Magnusson T. Five-year longitudinal study of signs
and symptoms of mandibular dysfunction in adolescents. J Craniomand Pract 1986;4:338-44.

68

1 0 . Lundh H, Westesson PL, Kopp S. A three-year followup of patients with reciprocal temporomandibular joint
clicking. Oral S urg 1987;63:530-3.

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

2 0 . Abubaker AO, Braun TW, Sotereanos GC, et al.


Osteosarcoma of the mandibular condyle. J Oral
Maxillofac Surg 1986;44:126-31.
2 1 . Friedm an M H , Weisberg J. The cranioc ervic al
connection: a retrospective analysis of 300 whiplash
patients with cervical and temporomandibular disorders.
Cranio 2 0 0 0 Jul;1 8(3):1 6 3-7.
2 2 . Donaldson D, Kroening R. Recognition and treatment
of patients with chronic orofacial pain. J Am Dent Assoc
1 9 7 9 ; 9 9 : 9 6 1-6 .
2 3 . Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. El
diagnstico por la imagen de la patologa de la articulacin temporomandibular. Dolor 2000;15:83-9.
2 4 . Abad-Snchez D, Vzquez-Rodrguez E, Gay-Escoda
C. Tratamiento conservador de los trastornos de la articulacin temporomandibular. Las frulas oclusales.
RCOE 1 9 9 8;3:7 7 1-8 1 .

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

2 5 . Roczencweig D, Roczencweig S, Roczencweig G.


Traitements complmentaires des A.D.A.M.: traitements
accessoires ou traitements prioritaires? Rev Orthop
Dento Faciale 2001;35:43-77.
2 6 . Johansson A, Wennberg B, Wagersten, et al. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta
Odontol Scand 1991;49:153-8.
2 7 . Heuser MKH. Estudio comparativo del tratamiento del
sndrome de dolor miofascial con placas de descarga,
terapia neural de Huneke y acupuntura. Quintessence
1 9 9 0 ; 3 : 1 1 6-2 3 .
2 8 . Dahlstrm L, Carlsson GE, Carlsson SG. Comparison
of effects of electromyographic biofeedback and oclusal
splint therapy on mandibular dysfunction. S cand J
Dent Res 1982;90:151-6.
2 9 . Dahsltrm L, Carlsson SG. Treatment of mandibular
dysfunction: the clinical usefulness of biofeedback in
relation to splint therapy. J Oral Rehabil 1984;11:
2 7 7-8 4 .
3 0 . Hijzen TH, Slangen JL, Van Houweligen HG. Subjective
clinical and EMG effects of biofeedback and splint
treatment. J Oral Rehabil 1986;13:529-39.
3 1 . The effectiveness of transcutaneous nerve stimulation
(TENS) in the treatment of unilateral MPD syndrome. J
Dent Res 1 9 8 0;5 9:5 1 9-2 4.
3 2 . Lara MR, Gangarosa LP. Iontophoresis: an effective
modality for the treatment of inflammatory disorders of
the temporomandibular joint and myofascial pain. J
Cranio Pract 1 9 9 0;8:1 0 8-1 9.
3 3 . Erickson RL. Ultrasound: a useful adjunct in temporomandibular joint therapy. Oral S urg Oral Med Oral
Pathol 1 9 6 4;1 8:1 7 6-9.
3 4 . Espsito CJ, Veal SJ, Farman AG. Alleviation of
myofascial pain with ultrasonic therapy. J Prosthet Dent
1 9 8 4 ; 5 1 : 1 0 6-8 .
3 5 . Carrington P, Collins GH , Benson H . The use of
meditation-relaxation techniques for the management
of stress in a working population. J Occup Med 1980;
2 2 : 2 2 1-3 1 .
3 6 . Okeson JP, Moody PN, Kemper JT, et al. Evaluation of
oclusal splint therapy and relaxation procedures in
patients with temporomandibular disorders. J Am Dent
Assoc 1 9 8 3;1 0 7:4 2 0-4 .
3 7 . Gessel AH, Alderman MM. Management of myofascial
pain dysfunction syndrome of the temporomandibular
joint by tension control training. Psychosomatics 1971;
1 2 : 3 0 2-3 0 .
3 8 . Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents:
treatment in a school setting with relaxation training as
compared with information contact and self-registration.
Pain 1 9 8 6;2 5:3 2 5-3 6.
3 9 . Tarro AW. TMJ arthroscopy: a diagnostic and surgical
atlas. Philadelphia: J.B. Lippincott Co, 1993

4 0 . Steigerwald DP, Verne SV, Young D. A retrospective


evaluation of the impact of temporomandibular joint
arthroscopy on the symptoms of headache, neck pain,
shoulder pain, dizziness, and tinnitus. J Craniomand
Pract 1 9 9 6;1 4:4 6-5 4.
4 1 . Jones JK, Sickels JEV. A preliminary report of
arthroscopic findings following acute condylar trauma.
J Oral Maxillofac Surg 1991;49:55-60.
4 2 . Gay-Escoda C, Snchez-Garcs MA, Berini-Ayts L,
Llobet-Llambrich M. Artroscopia de la articulacin
temporomandibular. Tcnica. Posibilidades como mtodo diagnstico y teraputico. Resultado y complicaciones. Odontologa 1993;1:6-22.
4 3 . Nitzan DW, Dolwick MF, Martnez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for
severe limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg
1 9 9 1 ; 4 9 : 1 1 6 3-7 .
4 4 . Ameneiros-Serantes S, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C.
Anlisis del lquido sinovial y artrocentesis de la articulacin temporomandibular. Archivos de Odontoestomatologa 2 0 0 1;1 7:1 4 7-5 7.
4 5 . Dahlstrm L, Widmark G, Carlsson S. Changes in
function and in pain-related and cognitive-behavioral
variables after arthroscopy of temporomandibular joints.
Eur J Oral Sci 2000;108:14-21.
4 6 . Casares C, Benito C, de la Hoz JL, Benito C. Treatment
of TMJ static disk with arthroscopic lysis and lavage: a
comparison between MRI arthroscopic findings and
clinical results. Cranio 1999;17:49-57.
4 7 . Carvajal WA, Laskin DM. Long-term evaluation of
arthrocentesis for the treatment of interval derangements
of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg
2 0 0 0 ; 5 8 : 8 5 2-5 .
4 8 . Hall HD, Navarro EZ, Gibbs SJ. One- and three-year
prospective outcome study of modified condylotomy
for treatment of reducing disc displacement. J Oral
Maxillofac Surg 2000;58:7-17.
4 9 . Werther JR, Hall D, Gibbs J. Disk position before and
after modified condylotomy in 8 0 symptomatic
temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:668-79.
5 0 . Myrhaug H. A new method of operation for habitual
dislocation of the mandible: review of former methods
of treatment. Acta Odont Scand 1951;9:247-61.
5 1 . Weinberg S. Eminectomy and meniscorraphy for internal
derangements of the temporomandibular joint. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57:241-9.
5 2 . Politis C, Stoelinga PJW, Gerritsen GW, Heyboer A.
Long-term results of surgical intervention on the
temporomandibular joint. Cranio 1989;7:319-30.
5 3 . Toller PA. Temporomandibular capsular rearrangement.
Br J Oral Surg 1974;11:207-12.
5 4 . Leopard PJ. Anterior dislocation of the temporomandibular joint. Br J Oral Surg 1984;22:9-17.

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

69

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

5 5 . Bourdon C, Lemaitre A, Linker M. Revue de la pathologie


fonctionelle opre de larticulation temporo-mandibulaire. Acta Stomatol Belg 1988;5:173-7.
5 6 . Weinberg S, Cousens G. Meniscocondylar plication: a
modified operation for surgical repositioning of the
ectopic temporomandibular joint meniscus. Rationale
and operative technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1 9 8 7 ; 6 3 : 3 9 3-4 0 2 .
5 7 . Fernndez J, Sandoval JM, Goizueta C, Buscema C.
Discoplastia con anclas Mitek en el tratamiento del
desplazamiento anterior del disco sin reduccin de la

70

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

ATM: estudio prospectivo clnico y con RMN. Rev Esp


Cirug Oral y Maxilofac 2000;22:252-8.
5 8 . Kirk WS. Risk factors and initial surgical failures of
TMJ arthrotomy and arthroplasty: a four to nine year
evaluation of 303 surgical procedures. J Craniomandib
Pract 1 9 9 8;1 6:1 5 4-6 1.
5 9 . Takaku S, Sano T, Yoshida M. Long-term magnetic
resonance imaging after temporomandibular joint
discectomy without replacement. J Oral Maxillofac Surg
2 0 0 0 ; 5 8 : 7 3 9-4 5 .

You might also like