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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensin.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos
cardacos.......... Hemorragias.......... Sarampin.......... Vmitos.......... Accidentes..........
Problemas
emocionales..........
Amenaza
de
aborto..........
Otras
enfermedades
(descripcin) .............................................................................................................................
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica ..........................................
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Sin indicacin mdica..............................................................................................................
Ingesta de alcohol, drogas, otros.............................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital)...........................................................................
El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? .............................................
Cunto pes al nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
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Tuvo problemas el nio, cules? ............................................................................................
Cundo el nio dej la maternidad? .......................................................................................
2
padecido:
Difteria..........
Encefalitis..........
Peste
cristal..........
Alergias..........
Otras
Rubola..........
Traumatismos
enfermedades..........
Parotiditis..........
craneales..........
Hospitalizaciones..........
Varicela..........
Meningitis..........
Intervenciones
quirrgicas.......... Intoxicaciones..........
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
........... Vmitos..........
ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla? ............................................
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Practica algn deporte? ..........................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? .......................
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ............................................
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin............................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras)..............
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Relaciones interfamiliares actuales........................................................................................
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia).....................................................................................................................................
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