HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS

Hernias inguinal indirecta, hidrocele, o una combinacin de ambos estn

relacionados con la permeabilidad persistente del PPV (Fig. 36-1). Esta
evaginacin (o evaginacin) del peritoneo es por primera vez durante el tercer
mes del desarrollo fetal. En los nios, se asocia con la migracin retroperitoneal
de los testculos (y su principal suministro de sangre: los vasos espermticos)
desde el polo inferior del rin, a travs de la pared abdominal (a travs del
interior y los anillos inguinales externas) en el escroto, siguiendo el camino de
los testculos gubernaculum. Esta accin lenta, que no se entiende
completamente, es probablemente una interaccin que implica mecnica,
hormonales y factores relacionados con la inervacin-locales. La migracin
suele ser completa por el sptimo mes de gestacin. El testculo izquierdo
alcanza una posicin final antes de que intraescrotal de su homlogo derecha
que conduce a un inicio ms temprano de la obliteracin progresiva del PPV,
explicando la mayor incidencia de hernias inguinales derechas. Tambin explica
la mayor incidencia de testculo no descendido a la derecha. En las nias, la
gubernaculum no tiene la misma importancia que en los nios, ya que los
ovarios suelen permanecer intraplvica. El canal inguinal es ms estrecho y el
PPV (referido como el canal de Nuck en las nias) es menos pronunciada. En
consecuencia, el cierre de la VPP es ms simple que la de los nios y la
incidencia de hernias inferior. Aunque la destruccin gradual de la PPV en los
nios comienza despus de que se haya completado el descenso del testculo,
contina despus del nacimiento. De hecho, se han notificado tasas de
permeabilidad ms de 80% en los recin nacidos poco ms del 50% en el grupo
de edad de 4 a 12 meses y 20% en la edad adulta. Como un nio crece, el
canal inguinal se alarga gradualmente y los anillos inguinales casi
superpuestas de la edad del recin nacido migrar gradualmente en sus
posiciones separadas finales.
Cuanto ms tiempo , canal oblicuo resultante ( y la musculatura de la pared
abdominal) crea una vlvula o mecanismo de oclusin " obturador como" que
ayuda a prevenir (pero no eliminar ) la entrada de asas intestinales . Un PPV es
un potencial hernia inguinal , slo convertirse en un clnicamente detectable ,
hernia real , sintomtico cuando contiene una vscera abdominal. El significado
clnico de un PPV asintomtica est en el centro de la controversia relativa a la
exploracin inguinal contralateral , sobre todo si se utiliza el enfoque "
abierto" . Si el PPV es delgada y demasiado estrecha para admitir una vscera ,
el tracto patente puede conducir a un hidrocele comunicante .
Incidencia y Condiciones Asociadas
Hernias inguinales indirectas congnitos ocurren en 2% al 5% de los recin
nacidos a trmino. La incidencia en nios prematuros es considerablemente
ms alto y es dependiente de la edad gestacional, que van del 9% al 11% y se

acerca al 60% en los bebs extremadamente bajo peso al nacer. Las hernias
inguinales se producen con mayor frecuencia en nios que en nias, con
proporciones reportadas de 5: 1 a 10: 1, aunque estas diferencias parecen ser
ms bajos en los recin nacidos prematuros. En la presentacin clnica, 60% de
las hernias se produce en el lado derecho (Figs. 36-2 y 36-3), 25% a 30% a la
izquierda, y 10% a 15% son bilaterales. Hernias inguinales bilaterales son ms
comunes en los pacientes prematuros, informaron a estar presente en el 44% y
el 55% de los nios (Fig. 36-4). La presentacin clnica de hernias contralateral
metacrnico se inform que se produzca en 7% a 10% de los pacientes. Una
historia de incidencia familiar est bien documentado como es la aparicin en
los gemelos y hermanos. La raza, nivel socioeconmico o ubicacin geogrfica
no parecen influir en la incidencia, aunque, en muchas zonas desfavorecidas
del mundo, los nios pueden presentar retraso, con grandes hernias, difciles
de corregir.

Varias condiciones se asocian con las hernias inguinales , el ms comn , sobre

todo en el nio prematuro, es un testculo no descendido ( Fig. 36-4 ) . Otros
incluyen : ventriculoperitoneal (VP) derivaciones ; (Fig 36-5 . ) dilisis peritoneal
; aumento de la presin intraabdominal secundaria a grandes reconstrucciones
de defectos de la pared abdominal (por ejemplo , gastrosquisis y onfalocele ) ,
ascitis quilosa , tos crnica asociada con la fibrosis qustica, trastornos
convulsivos ; extrofia vesical ; anomalas urolgicas y condiciones intersexuales
(Fig 36-6 .); as como trastornos diverso del tejido conectivo. Algunas de las
actividades fsicas vigorosas en los nios de ms edad , como la lucha libre ,
parecen revelar hernias , probablemente secundaria a un PPV previamente
asintomtica .
Presentacin clnica , diagnstico y diagnstico diferencial
Las hernias inguinales pueden presentar a cualquier edad. Sin embargo , el
pico de incidencia es durante la infancia y la primera infancia . Los bebs
prematuros hospitalizados generalmente se diagnostican en el vivero , sobre
todo si la estancia es prolongada y se asocia con soporte respiratorio . Los
nios no hospitalizados son tpicamente llevados a su pediatra despus de uno
de los padres ( generalmente la madre ) notaron un bulto en la ingle durante el
cambio de paal o baera . Los padres tambin pueden haber notado "
irritabilidad " inusual y llanto inexplicable . El nio es referido a continuacin,
para el cirujano. En el 10 % al 12 % de los nios , por lo general los menores de
6 meses de edad , cuando la detencin es la primera manifestacin de una
hernia ( Fig. 36-7 ) .
La visita de la oficina debe estar relajado y tranquilizador. Una buena historia
es esencial. Es til para explicar lo que es una hernia y complementar esto con

un simple dibujo. Usando el dedo de un guante de examen de insuflado

(imitando el saco de la hernia) tiende a ayudar a los nios mayores a entender
la enfermedad. Los bebs son examinados en la mesa, con los padres o una
enfermera que sostiene las piernas del nio. El aumento de la presin
intraabdominal producido por luchar o llorando por lo general hace el
manifiesto hernia. Los nios que pueden estar de pie sin ayuda es mejor
examinar mientras est de pie sobre un pequeo taburete, entre los padres y
el cirujano. En la mayora de los casos, la patologa es obvia. Si no, la tos, la
voladura de un globo o un guante de oficina ayuda. En el examen de una
hernia en los nios, es importante para determinar que el testculo ipsilateral
es en el escroto, porque una gnada retrctil puede imitar una hernia abultada.
En este caso, el testculo se vuelve a colocar suavemente en el bajo escroto y
el examen continu. Si una hernia tpica est presente, se reduce y el cable
examin. En este momento, es til para guiar el dedo ndice de la matriz (s)
sobre el cordn espermtico (o ligamento redondo) en ambos lados, para
demostrar la diferencia causada por la presencia de la bolsa de la hernia (Fig.
36-8) . Con ms grandes sacos de hernia, un as llamado "signo de seda" (el
deslizamiento de las superficies de la PPV) puede ser obtenido. Sin embargo,
este signo es muy poco fiable. Una hernia de ovario en los lactantes presenta
como un mvil hinchazn suave, y bien definido que puede ser difcil o
imposible de reducir. Como parte de la visita al consultorio, el cirujano debe
abordar la posibilidad de encarcelamiento: qu es, cmo reconocerlo, y los
pasos a seguir cuando uno es sospechoso. Esto es particularmente importante
en los pacientes ms jvenes. Si, durante la visita, ningn bulto es visible y el
examen no es concluyente, una opcin sencilla es pedir a los padres para
documentar el bulto con una cmara digital. Aunque un examen de ultrasonido
no es fiable en el diagnstico de un PPV vaco, es muy til si la etiologa de la
masa en la ingle no est claro. Otros exmenes radiolgicos, como los
herniograms vez defendidas, no tienen un lugar en la prctica contempornea.
Las lesiones ms comunes en el diagnstico diferencial de las masas de la
ingle son hidroceles (figs. 36-9 y 36-10) y linfadenitis (Fig. 36-11). La mayora
de los hidroceles en los recin nacidos y los lactantes son fisiolgica (no
comunicante). No hay una historia de cambio de tamao; el examinador
normalmente puede determinar que la protuberancia est por debajo del nivel
del anillo externo, la masa es suave y sin dolor. Aunque la aplicacin de una
fuente de luz ha sido una maniobra tradicional, es poco fiable en los bebs
porque, bucles delgadas intestinales llenas de aire se transiluminar fcilmente.
Los hidroceles del cable o el canal de Nuck pueden ser difciles de diferenciar
de una hernia encarcelada. Aunque la masa es irreductible, los nios son
asintomticos. En los pacientes con linfadenopata crnica, mltiples ganglios
linfticos son comnmente involucrados. Estos son lisa, mvil, y por lo general
en o debajo de la tapa abdominocrural. Sin embargo, si hay un proceso
inflamatorio doloroso, aguda, el diagnstico diferencial es ms difcil,

particularmente en las nias debido a la posibilidad de torsin ovrica con

necrosis gonadal. En los varones con testculos no descendidos (especialmente
los recin nacidos), una protuberancia en la ingle dolorosa es probablemente
debido a la torsin gonadal. Otras masas incluyen malformaciones vasculares,
principalmente linfangiomas (Fig. 36 a 12), y las lesiones malignas, como los
linfomas. Una lesin rara en el lado izquierdo del paciente podra ser un
fragmento de hinchado de bazo en respuesta a una infeccin viral o bacteriana
que representa una fusin esplenogonadal remanente de un desarrollo anterior.
Los nios con un por mujeres que aparecen genitales externos y bilaterales
gnadas inguinales necesitan un trabajo en marcha para el sndrome de
insensibilidad a los andrgenos (ver alsoChapter 71, genitales ambiguos e
Intersex Anomalas). Ya sea en la oficina o en el hospital, la importancia de no
perder una hernia encarcelada no puede ser exagerada.
Indicaciones y temporizacin de la Operacin
Una vez establecido el diagnstico de una hernia inguinal , correccin
quirrgica est indicada . Como regla general : cuanto ms joven es el nio ,
ms pronto la correccin , preferentemente dentro de 2 semanas . Los nios
menores de 1 ao, y especialmente los menores de 6 meses , son ms
propensos a desarrollar un encarcelamiento. Hay pocas razones del retraso ,
incluyendo una erupcin del paal , que se puede corregir en un par de das .
Los bebs con graves problemas asociados , como la enfermedad cardaca
congnita, tambin deben ser considerados para la intervencin temprana , a
condicin de que la condicin es estable, ya que un encarcelamiento
complicara la gestin . Las medidas conservadoras de antao , como cerchas,
nunca deben ser utilizados porque no son confiables , proporcionan una falsa
sensacin de seguridad , y puede crear problemas locales de la piel. Figura 3613 proporciona un algoritmo para la gestin.

reas de controversia incluyen el enfoque hacia el lado asintomtico, el

momento de la correccin en los recin nacidos prematuros hospitalizados, y la
gestin de la nia con un ovario irreductible. Hay una gran cantidad de
literatura sobre la cuestin de la exploracin de la contralateral, la ingle
asintomtica cuando se utiliza el enfoque de "abierto". Debido a que la
incidencia de hernias metacrnico es baja y la tasa de encarcelamiento es an
ms baja, la exploracin bilateral rutina es difcil de justificar. Aunque el anillo
inguinal interno contralateral puede ser examinado endoscpicamente
mediante la colocacin de un endoscopio a travs de la ipsilateral saco de la
hernia abierto (o a travs de un sitio de trocar separado) durante el enfoque
abierto, este mtodo puede ser engorroso y lleva mucho tiempo,
particularmente en pacientes pequeos. Exploracin del lado contralateral
asintomtico se justifica, sin embargo, en los pacientes con un mayor riesgo

anestsico, los bebs prematuros de bajo peso al nacer, los que tienen un
aumento de lquido intraabdominal (por ejemplo, derivaciones VP, dilisis
peritoneal), o aquellos para quienes el transporte, en el caso de
encarcelamiento, es difcil. Si se elige una reparacin "laparoscpica", el PPV
contralateral es claramente visible y, si la patente, cerrado de forma rutinaria.
En cuanto a los recin nacidos prematuros en una unidad de cuidados
intensivos neonatales, la prctica ms comnmente aplicado es reparar tan
pronto como "clnicamente estable", o antes de la descarga. No slo son estos
nios con mayor riesgo de encarcelamiento, pero una hernia sobresale
crnicamente puede interferir con la evolucin clnica (por ejemplo, necesidad
de asistencia respiratoria y alimentacin), adems de dolor. Vale la pena
sealar que el tamao de la hernia suele ser inversamente proporcional a la
probabilidad de encarcelamiento. Se ha sugerido que la chica con un ovario
irreductible debe ser operado de inmediato, pero la mayora de los autores
coinciden en que la condicin se maneja mejor por electiva colocar al nio en
la primera ranura disponible en el horario de la sala de operaciones.

Opciones de reparacin: Convencional abierta, laparoscpica y laparoscpica

guiada
Actualmente, 3 enfoques diferentes se utilizan en la prctica clnica:
convencional "abierta", a travs de una incisin en la ingle, la eliminacin de
parte de la bolsa de la hernia, y cerrndola en el anillo interno desde "abajo" o
"fuera" de la cavidad peritoneal; totalmente laparoscpica "cerrado", que
ocluye el anillo interno con una sutura intracorprea colocado desde "arriba" o
"dentro", por lo general sin la extirpacin de una parte del saco; y
"laparoscpica guiado / asistido", un hbrido en el que la vinculacin de la
sutura se coloca alrededor del saco en el anillo interno se realiza de forma
extracorprea. Hay 2 enfoques bsicos "abiertos": ligadura alta del saco
despus de una incisin en la aponeurosis del oblicuo externo (con o sin abrir
el anillo externo) y la ligadura alta sin necesidad de abrir la aponeurosis o el
anillo externo. La primera, que se ilustra en este captulo, se puede aplicar a
todos los grupos de edad. Este ltimo (conocida como tcnica de MitchellBancos) es adecuado para los recin nacidos cuyos anillos interno y externo
estn casi superpuestas. Aunque los pioneros en la hernia laparoscpica
peditrica han estandarizado el enfoque y ahora tienen el volumen de
pacientes muy importantes, as como los resultados claramente convincentes,
muchas variaciones menores se publican y otros continan siendo introducidos.
Los procedimientos laparoscpicos guiada encaminadas a combinar elementos
del mtodo "abierto", como la corbata alrededor del cuello de la PPV, con la
visualizacin y el control proporcionado por el endoscopio.

Como era de esperar, estas formas radicalmente diferentes de cerrar el saco a

nivel del anillo interno tienen ventajas y desventajas. El laparoscpica pura y
los mtodos laparoscpicos asistidos se agrupan, por simplicidad, aunque
existen algunas diferencias notables.

Ventajas de Enfoques "abiertos"

Tcnicas bien estandarizados, familiares, y aplicables a una amplia gama de
anomalas inguinoescrotales locales (incluyendo las de posicin testicular y
diferentes tipos de hidroceles); equipo endoscpico especializada no requiere;
intubacin no es necesario en todos los casos endotraqueal; el uso de material
de sutura absorbible para la hernia sac posible. Debido a la diseccin y
extirpacin de una parte del saco, adems de ligadura alta, la tasa de
recurrencia es muy baja.

Desventajas de los accesos "abiertos"

Presencia de una incisin y cicatriz posterior; diseccin alrededor de conductos
deferentes, con posible trauma y / o desvascularizacin; inspeccin de
contralateral anillo inguinal profundo engorroso en casos de rutina y de la
inspeccin del intestino despus de la reduccin de encarcelamiento no sea
posible; edema postoperatorio significativo tras herniorrafia en pequeos nios
prematuros, imitando la recurrencia temprana.

Ventajas de Enfoques "laparoscpicas"

Clara visualizacin de la anatoma (incluyendo la identificacin anatmica
adecuada de hernias usuales e inusuales de la ingle, la inspeccin del intestino
despus de la reduccin de la encarcelacin, informacin complementaria en
condiciones intersexuales); defecto tratado en origen (PPV en el anillo interno),
sin diseccin adicional innecesario y, en consecuencia, menos trauma local;
vas y vasos inalteradas; capacidad de reconocer y tratar un PPV contralateral
abierta y hernias inusual sin sitios de incisin adicionales (excepto las tcnicas
de "hbridos"); muy adecuado para la reparacin de las recurrencias de
procedimientos "abiertos"; excelente documentacin de registros, refirindose
mdico y la familia.

Desventajas de los accesos "laparoscpicas"

Limitado a los centros donde la habilidad / equipo laparoscpico peditrica

disponible; intubacin endotraqueal requiere; dolor postoperatorio hombro
derecho y otra posible, aunque raros, las complicaciones de la laparoscopia en
general; sutura permanente en el cuello del saco de la hernia empleado por la
mayora de los cirujanos; difcil de tratar testculo no descendido (aunque no
con ovarios deslizante); no muy adecuado para los hidroceles; procedimiento
ms difcil en los pequeos infantes con asas intestinales distendidas.

Otras diferencias siguen siendo objeto de debate, incluida la enseanza de las

tcnicas, la duracin de la operacin, el dolor postoperatorio (local), y las
recurrencias. Para los cirujanos familiarizados con las tcnicas laparoscpicas
en nios, el aprendizaje de la tcnica laparoscpica no debe ser ms difcil que
el dominio de la tcnica abierta. Una fortaleza adicional del abordaje
laparoscpico es que todos en la sala de operaciones ver los mismos pasos que
el procedimiento se desarrolla. Aunque la duracin de la operacin inicialmente
favoreci a los procedimientos abiertos, en manos expertas el abordaje
laparoscpico puede ser ms rpido, sobre todo en las hernias bilaterales en la
reparacin totalmente endoscpica. El dolor local no parece diferir si se
emplean instrumentos laparoscpicos finas (3 mm de dimetro o menos).
Series grandes han demostrado ahora que el cierre laparoscpica de la hernia
sac tiene las tasas de recurrencia de la hernia equivalentes, en comparacin
con el enfoque abierto, aunque la incidencia de la formacin de hidrocele
postoperatorio es ligeramente superior. Hasta hace poco, el peso del paciente
era un factor limitante en la reparacin laparoscpica de las hernias inguinales.
Con el desarrollo de instrumentos muy finos, sin embargo, los bebs
prematuros con un peso muy por debajo de 2.000 g se han reparado con xito
por va endoscpica.

En el otro extremo del espectro, una pregunta diferente surge: cundo una
hernia requiere ms que una simple ligadura del saco en el anillo interno?
Aunque el uso de material de malla o reforzar suturas no est indicado en
nios, seleccione los adolescentes mayores, pacientes con hernias complejas, y
los adultos jvenes se benefician de una de varias tcnicas laparoscpicas
contemporneas libres de tensin, en particular la transabdominal
preperitoneal (TAPP o) tcnica.

Preparacin y Anestesia
Los padres y los nios en edad apropiada deben estar plenamente informados
sobre los pasos que se producirn en el da de la operacin. Preparacin

preoperatoria adecuada, adems de informacin detallada postoperatoria (es

decir, qu esperar), tranquilizar a los cuidadores y disminuir el nmero de
llamadas telefnicas despus del procedimiento innecesarios. Muchos centros
de atencin ambulatoria ofrecen "tours" preoperatorios para los padres
interesados. Cabe mencionar, sin embargo, que la informacin debe ser
tranquilizador y mantenido a fin de no crear ansiedad innecesaria. Los
pacientes saludables y los que no en riesgo de apnea postoperatoria se operan
habitualmente en rgimen ambulatorio. La edad ms joven es todava un tema
de debate entre los anestesilogos peditricos. Sin embargo, en la mayora de
los centros de una edad postconceptual de 50 semanas se considera segura.
Los nios menores de esta edad, as como aquellos con cardiaca, respiratoria
crnica, u otras aumento de los factores de riesgo, son admitidos para la
observacin supervisado. Algunas unidades de cuidados intensivos neonatales
tienen su propia sala de operaciones, que elimina la necesidad para el
transporte.

Anestesilogos contemporneos tienen una gran paleta de opciones, e incluso

los ms altos nios de riesgo pueden someterse a anestesia general segura. El
acceso intravenoso se coloca en todos los pacientes. Una mascarilla larngea se
utiliza comnmente para herniorrafias abiertas en nios sanos de edad
apropiada. Los pacientes de alto riesgo, los bebs prematuros y recin nacidos
a trmino por lo general requieren intubacin endotraqueal. Aunque la
anestesia espinal y sedacin han sido empleados en algunos de estos
pacientes, este mtodo puede ser difcil para el cirujano, ya que es difcil
obtener la relajacin de la pared abdominal adecuada. La intubacin
endotraqueal es actualmente el estndar para las intervenciones
laparoscpicas. Para el control del dolor postoperatorio, la aplicacin de un
anestsico local se emplea de forma rutinaria. La mayora de los cirujanos
prefieren la infiltracin al final del procedimiento para evitar posibles
distorsiones de la anatoma o hematomas. Esto se complementa con un
supositorio de un analgsico antiinflamatorio no esteroideo. Para el manejo del
dolor posterior al alta, una combinacin de agente antiinflamatorio no
esteroideo ms codena es muy eficaz.
Procedimiento convencional o "Open" (MWLG)
El nio anestesiado se volvi a examinar. El lado de la hernia, si unilateral, se
confirma. Los nios con uas largas o afilados deben tener estos recortados
para evitar rascarse la herida postoperatoria. Las piernas del nio se levantan
para mejorar la visualizacin del pliegue inguinoabdominal. Las puntas de un
par de pinzas sin dientes se utilizan para marcar la incisin en el pliegue. Estos
"puntos de presin" obvian el uso de tinta, que puede ser retirado durante la
preparacin de la piel. Un pequeo rollo bajo la espalda baja puede facilitar la

exposicin en los bebs. La regin se lava con una solucin de jabn

antisptico antes de la aplicacin del antisptico. Esto se hace para eliminar los
desechos y residuos aceitosos de ungentos. No se administran antibiticos.

Figura 36-14 muestra el sitio de la incisin, centrada sobre el anillo inguinal

interno. La piel se extiende ligeramente a medida que se realiza la incisin.
Cauterizacin no se utiliza. Los pequeos vasos sangrantes se sujetan
temporalmente. Los vasos epigstricos superficiales se retraen o atadas, y los
superficial de la fascia (Scarpa) se incide con unas tijeras. Diseccin roma
hasta la aponeurosis del msculo oblicuo externo sigue (Fig. 36-15). Los
retractores se colocan y la aponeurosis est expuesta. Para confirmar el sitio
apropiado para la incisin de la aponeurosis, si es necesario, el anillo inguinal
externo se puede identificar el ligamento inguinal (Poupart) y,. Una incisin
corta se hace en la aponeurosis (lnea continua) y una pequea pinza
hemosttica recta aplicada a cada borde de corte. Los bordes se levantan y
una pinza hemosttica curva cerrada o tijeras insertan cranealmente y
caudalmente antes de extender el corte (lnea de trazos). Esto se hace para
proteger el nervio leoinguinal de una lesin. En esta tcnica el anillo inguinal
externo se deja intacta, obviando la necesidad de cierre posterior. Si es
necesario, como en el caso de un encarcelamiento, la incisin se extiende
caudalmente y el anillo externo se abri.
Figura
Incisin en la ingle en el pliegue inguinoabdominal, centrada sobre el anillo
interno.
La exposicin de la aponeurosis del oblicuo externo. Una incisin corta (lnea
continua) se hace inicialmente, los bordes se levanten, y la incisin se extiende
proximalmente y distalmente, la proteccin del nervio ilioinguinal. El anillo
externo (representado en el retractor distal) no se abre de forma rutinaria.

Figura 36-16 muestra el levantada, cortar bordes de la aponeurosis exponer las

fibras cremastricos ligeramente saltones que cubren el cable. Estas fibras se
dividen suavemente con una pinza hemosttica recta romo (no mostrados). El
saco de la hernia est en la posicin anteromedial de la cuerda y por lo general
la primera capa en la punta de la pinza hemosttica. Esta capa (el saco de la
hernia) se sujeta suavemente por la pinza hemosttica y levant. La pinza
hemosttica nunca est cerrado por sujecin durante este paso. El borde de la
salida se puede fijar despus de los conductos deferentes y los vasos del
cordn han sido claramente identificados. Figura 36-17 demuestra el saco
levantado, el conducto deferente, y los vasos del cordn. "Peeling" los vasos y

los conductos deferentes del saco se inicia con una de las puntas de unas
pinzas finas de diseccin y continuaron de manera convencional. Esto se hace
con mucho cuidado para evitar que se rompa y que entra en el saco. La vas
nunca se toma con un instrumento para evitar lesiones a su delicada pared o
su suministro de sangre. Una vez que una "ventana" segura se ha establecido
entre el saco de la hernia y los elementos de la cuerda, el saco es transversal
sujeta con una pinza hemosttica recta (pero no hasta el conducto ha sido de
nuevo claramente visualizado y la ausencia de una estructura intraabdominal
en el saco, como epipln, se ha confirmado). El saco de la hernia es entonces
seccionado y levant. Contratiro Suave con el cable de ayuda con la diseccin
de separacin. En caso de desgarro de un saco muy delgada ocurrir, el sitio
est protegido con prontitud con una pinza hemosttica. La diseccin se
contina cranealmente al nivel del anillo interno. De vez en cuando, en los
nios pequeos delgados, los vasos epigstricos son vistos a travs de la fascia
transversal. Este es el lmite superior de la diseccin. Es importante evitar una
traccin excesiva en el saco en nios pequeos porque la vejiga urinaria o un
urter pueden ser extrados en el campo y heridas.
La porcin distal del saco no se toca, a pesar de que es tentador para quitarla.
Diseccin innecesaria puede poner en peligro el conducto deferente y los
vasos. Si la ausencia de contenido de saco de la hernia no se puede asegurar,
el saco se abre y se inspeccion (Fig. 36-18). Es entonces trenzado y una
corbata de material de sutura absorbible sinttica (4: 0 o 3: 0) aplicado a su
cuello. Una ligadura de sutura del mismo material sigue (Fig. 36-19). Esto se
aplica distal a la eliminatoria regular para evitar que se rompa el saco. El
exceso de saco se extirpa, permitiendo que el mun se retraiga detrs de las
fibras inferiores del msculo oblicuo interno. La traccin se aplica a la
sustitucin de escroto del testculo, que a menudo se detuvo durante la
diseccin. Alternativamente, un instrumento largo y estrecho, y suave tal como
un elevador peristico romo (o Joker) puede ser insertado en el canal, a travs
de la incisin, empujando la gnada en su posicin escrotal. Esta maniobra es
til en nios en los que el cirujano desea evitar la manipulacin del escroto,
que puede ser el sitio de la dermatitis residual. Un anestsico local de larga
duracin se inyecta en las capas profundas y subcutneos. Alternativamente,
la solucin puede ser pulverizada sobre las superficies expuestas. La
aponeurosis del oblicuo externo se reaproxima con un par de puntos de sutura
de material absorbible sinttico (4: 0 a 3: 0) (Fig 36-20.). El tejido subcutneo
se une con un par de suturas finas del mismo material (5: 0 o 4: 0). La piel se
cierra con un par de suturas subcuticulares finas (5: 0). Estos deben ser
"enterrados", eversin ligeramente la piel, para minimizar la formacin de una
reaccin de sutura. Colodin flexible, si est disponible, se aplica a la incisin
de los pequeos bebs y nios. Alternativamente adhesivo tisular puede ser
empleado. Si tiras adhesivas se utilizan en los lactantes, deben ser colocados
de tal manera que no se levante cuando el nio tira de las piernas,

profundizando el pliegue abdominal. Las tiras adhesivas son muy adecuadas

para los nios ms all de la infancia. Se confirma la posicin correcta de la
gnada. Las soluciones antispticas deben lavarse apagado para evitar el
prurito.
Hernias directas
Hernias inguinales directas representan aproximadamente el 1% de todas las
hernias inguinales en nios. Se deben a un defecto en la fascia transversalis y
el presente como una protuberancia medialmente en la ingle. Por lo general no
se extienden como distalmente a travs del canal inguinal como hernias
inguinales indirectas. El saco es ms corto y el cuello es medial a los vasos
epigstricos profundos. Estas hernias son difciles o imposibles de diagnosticar
antes de la operacin. Si durante una herniorrafia abierta, un VPP es pequeo y
corto, una hernia inguinal directa se debe considerar, teniendo en cuenta que
en un, hijo relajado dormido, el saco colapsado puede ser difcil de encontrar.
Cul es, a veces, pensado para ser una hernia inguinal indirecta recurrente
puede ser una hernia directa fallado. La reparacin abierta consiste en colocar
suturas interrumpidas en la fascia transversal entre el ligamento inguinal y el
tendn conjunto.

Con la laparoscopia, el cirujano tiene la ventaja de ver la patologa muy

claramente. Sin embargo, el cuello de la bolsa puede ser colapsada. El
aumento de la presin de insuflacin puede ayudar a abrir ligeramente el
cuello e identificar la hernia, que luego se cierra con sutura intracorprea.