BIO185FarmacologaGeneral

UniversidadAndrsBello
FacultaddeMedicina
EscueladeQumicayFarmacia

Farmacoterapia de la Hipertensin Arterial

Qu es la Hipertensin Arterial (HTA)?

Es un trastorno caracterizado por presin sangunea crnicamente

alta (diastlica 90 mmHg y sistlica 140 mmHg).

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Cmo se regula la presin?

La presin sangunea depende de:

Cantidad de sangre bombeada por el corazn.
Tamao y condicin de las arterias.
Volumen de agua en el organismo.

Volumen
sanguneo

Frecuencia
cardiaca

Contractilidad

Gasto
cardiaco

Sistema
nervioso
autnomo

Tono venoso

Presin de
llenado

Presin arterial

Volumen
arteriolar

Resistencia
perifrica

Sistema renina
angiotensina
aldosterona

SNA y Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

SNA

SRAA

Actividad simptica

Flujo sanguneo renal

Gasto cardiaco

Activacin de
receptores
adrenrgicos 1

Resistencia
perifrica

Presin arterial

Activacin de
receptores
adrenrgicos 1

Tasa de filtracin
glomerular
Sodio, retencin
de agua

Renina
Angiotensingeno
Angiotensina I

ECA
Angiotensina II
Volumen
sanguneo
Aldosterona

Gasto cardiaco

Resistencia
perifrica

Sospecha y Confirmacin Diagnstico HTA

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Factores de Riesgo Cardiovascular (RCV)

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Muy Alto RCV

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Tratamiento de la Hipertensin (HTA)

Reducir ingesta de sodio.
Cambio Estilo
Bajar de peso (dieta hipocalrica).
de Vida
Disminuir el consumo de tabaco y alcohol.
(CEV)
Frmacos antihipertensivos.

Metas Teraputicas segn Riesgo CV

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Frmacos Antihipertensivos
Diurticos
Osmticos

Manitol
Urea

Atenolol
Propanolol
Labetalol
Carvedilol

Inhibidores
anhidrasa
carbnica

Inhibidores
de la ECA

-bloqueadores

Acetazolamida

Benaceprilo
Captoprilo
Enalaprilo
Fosinoprilo
Lisinoprilo
Moexiprilo
Quinaprilo
Ramiprilo

Bloqueadores
canales de Ca++

Otros

Anlodipina
Diltiacem
Felodipina
Isradipina
Nicardipina
Nifedipina
Nisoldipina
Verapamilo

Hidralacina

Del asa

Bumetanida
c. Etacrnico
Furosemida
Torsemida

Tiacdicos

Clorotiacida
Clortalidona
Hidroclorotiacida
Indapamida
Metolazona

Antagonistas de la
angiotensina II

Losartn

-bloqueadores

Ahorradores
de potasio

Amilorida
Espironolactona
Triantereno

Doxazocn
Prazosn
Terazocn

Otros

Clonidina
Diazxido
Alfametildopa
Minoxidilo
Nitroprusiato de sodio

Diurticos

Mecanismo de Accin de los Diurticos

Na+ Ca++ ClOsmticos

Sodio, retencin
de agua

Gasto cardiaco

Disminucin de la
presin sangunea

Tiacdicos

K+
Ahorradores
de potasio

H2 O
Ca++
Na+
K+
Cl-

Del asa

H+
K+
Na+
H2 O
Conducto colector

Resistencia
perifrica

Na+

Rama ascendente
del asa de Henle

Volumen
sanguneo

Inhibidores
anhidrasa
carbnica

Rama descendente
del asa de Henle

Glomrulo

Tbulo proximal

Tbulo contorneado distal

Uso de los Diurticos

De primera lnea en HTA leve a moderada, en

monoterapia
o
combinados
con
otros
antihipertensivos. HTA volumen dependiente, niveles
bajos de renina, e ICC, junto a IECA, siendo de
eleccin en mayores de 60 aos, mujeres y
obesos.

Contraindicados
diabetes.

en

pacientes

con

riesgo

de

RAM de los Diurticos

Gran parte de ellas se asocian a las consecuencias del aumento

de la diuresis y del cambio de electrolitos en el organismo:

Tiazdicos:
Disminucin de Na+, K+ y Cl- plasmticos, hipotensin,
hiperglicemia, hiperuricemia, elevacin de colesterol y
triglicridos, reacciones de hipersensibilidad.
Del asa:
Disminucin de Na+, K+ y Cl- plasmticos, alcalosis,
deshidratacin, hipotensin, hiperglicemia, reacciones de
hipersensibilidad.
Retenedores de K:
Aumento K+ plasmtico, acidosis, ginecomastia, disminucin
lbido e impotencia. Contraindicados en ICC severa.

Interacciones de los Diurticos Tiazdicos

Hidroclorotiazida y:
IECA: la evidencia no es muy buena, pero el efecto
puede ser de severidad moderada y puede expresarse
como aumento del riesgo de disfuncin renal
aguda.
Litio: evidencia slida y gravedad muy alta, la
excrecin de litio puede disminuir, con lo cual
aumentan sus concentraciones y el riesgo de
toxicidad. Ajustar dosis de litio.
Sulfonilureas: buena evidencia, pero poca importancia
clnica. Sin embargo, hay que tener presente que
puede disminuir el efecto de las sulfonilureas.

Interacciones de los Diurticos del Asa

Furosemida y:
IECA: la evidencia es poca, pero la gravedad sera
moderada. Alteracin de los efectos de la furosemida.
El captopril puede disminuirlos y el ramipril, aumentarlos.
Adems, aumento en el riesgo de disfuncin renal aguda.
Digitlicos:
ampliamente
conocida,
riesgo
de
intoxicacin por disminucin en K+ y Mg+2
plasmticos.
Sulfonilureas: posibilidad de disminucin de su efecto.

-Bloqueadores

Mecanismo de Accin de los -Bloqueadores

Noradrenalina

-bloqueador

Receptor 1

Renina
Angiotensina II

Aldosterona

Resistencia
perifrica

Gasto cardiaco

Disminucin de la
presin sangunea

Uso de los -Bloqueadores

Tratamiento de primera lnea para la HTA

(ltimamente discutido) junto con los diurticos. HTA
en pacientes con agina de pecho o que hayan
tenido un IAM o con aumento de la actividad
adrenrgica, niveles de renina elevados, migraa y
glaucoma. En ancianos no son efectivos y estn
contraindicados en pacientes con riesgo de
diabetes, asma (Propanolol), ICC severa y
enfermedad vascular perifrica.

RAM de los -Bloqueadores

Existen algunas diferencias en cuanto al tipo y
frecuencia de las RAM, dependiendo de si son o no
cardioselectivos.
Efectos comunes a todos:
Broncoespasmo, bloqueo cardiaco, fatiga, fro en
extremidades, bradicardia, hipotensin, efectos sobre
SNC (depresin, mareos, confusin, fatiga), cambios en
niveles de colesterol y triglicridos. Prdida de la lbido
y aparicin o agravamiento de la disfuncin erctil.
Propranolol:
Efectos sobre el SNC son ms frecuentes, mayor
posibilidad de causar broncoespasmo.
Atenolol:
Menor posibilidad de causar broncoespasmo.

Interacciones de los -Bloqueadores

Cualquier no cardioselectivo:
Insulina: evidencia de buena calidad y gravedad
moderada. Puede estar prolongado el efecto de la
insulina y ocurrir efectos inesperados (hipertensin,
bradicardia) durante los episodios hipoglicmicos.

Interacciones de los -Bloqueadores

Cualquiera de ellos:
Epinefrina: evidencia de buena calidad y efecto grave.
Aumento en presiones diastlicas y sistlicas,
disminucin marcada en frecuencia cardiaca, por no
bloqueo -adrenrgico.
Fenotiazinas: evidencia relativamente buena y efecto
moderado. Los efectos del bloqueador y la fenotiazina
aumentan, se desarrollan efectos cardiacos adversos
incluyendo torsade de pointes.
Verapamilo: evidencia bastante buena y efecto grave.
Los efectos de ambos aumentan y riesgo de
hipotensin, bradicardia, insuficiencia cardiaca y
anormalidades de alto riesgo en la conduccin.

-Bloqueadores

Mecanismo de Accin de los -Bloqueadores

Receptor 1

Noradrenalina
-bloqueador

Actan de forma selectiva sobre receptores 1 localizados en

la fibra muscular lisa, bloqueando la unin de catecolaminas e
induciendo vasodilatacin arteriolar y venosa; por tanto,
producen disminucin de las resistencias perifricas e
hipotensin.

Usos, RAM e Interacciones

de los -Bloqueadores

Usos:
Tratamiento pacientes con asma, diabetes, angina y enfermedad
vascular perifrica. No necesita coadministrarse con
diurticos. Tambin se utiliza en el tratamiento de hiperplasia
prosttica beningna.

RAM:
Hipotensin postural desde la primera dosis (comenzar
tratamiento en forma gradual mientras paciente est en cama),
palpitaciones, agravamiento anginoso, cefaleas, somnolencia,
depresin, sequedad bucal, nuseas y diarrea. Estn
contraindicados en pacientes con ICC.

Interacciones farmacolgicas:
Farmacocinticas con AINES (son desplazados de la unin a
protenas) y farmacodinmicas con -bloqueadores, diurticos y
antagonistas de canales de Ca+2 (acentundose el efecto desde
la primera dosis).

Coffee Break
(10 min)

/-Bloqueadores

Mecanismo de Accin de los -Bloqueadores

Son -bloqueadores no selectivos con cierta capacidad de bloquear

receptores 1. Por lo tanto, adems son vasodilatadores y reducen
la presin en forma ms rpida que los -bloqueadores puros.

Noradrenalina

Receptor 1

Receptor 1

Uso de los -Bloqueadores

Carvedilol presenta propiedades antioxidantes, no

modifica la glicemia ni el perfil lipdico y presenta
ventajas en el tratamiento de la HTA y en
cardiopata isqumica. La principal utilidad
especfica del Labetalol es por via IV en las
crisis
antihipertensivas
dado
que
baja
rpidamente la presin arterial (urgencias).

Inhibidores de la ECA

Mecanismo de Accin de los IECA

Renina

ECA

Inhibidores de la ECA

Angiotensina I

Angiotensina II

Angiotensingeno
Bradicinina
Volumen
sanguneo

Sodio, retencin
de agua

Presin
sangunea
Gasto cardiaco

Aldosterona

Resistencia
perifrica

Uso de los IECA

De primera lnea en el tratamiento de la HTA,
presenta sinergia con los diurticos. Muy tiles en
pacientes con diabetes (protegen funcin renal), ICC,
hipertensin resistente y renovascular (control de la
filtracin glomerular si existe deterioro). El Captopril se
utiliza en urgencias hipertensivas. Los IECA son profrmacos, excepto el Captopril.

RAM de los IECA

La RAM ms frecuente es la tos seca no productiva y
ms intensa en la noche (7-15%).
Aunque es infrecuente, el angioedema es una RAM
potencialmente fatal, el cual es, posiblemente, ms
frecuente con los IECA de accin mas duradera (enalapril,
lisinopril).
Cefalea, eritema cutneo, naseas,
proteinuria, fiebre e hipotensin.

hiperpotasemia,

IMPORTANTE: Instruir a mujeres en edad frtil!!!

Por qu ?

Antagonistas de la
Angiotensina II

Mecanismo de Accin de los ARAII

Angiotensina II

Volumen
sanguneo

Sodio, retencin
de agua

Aldosterona
AT1
Receptor a1

Presin
sangunea
Gasto cardiaco

Resistencia
perifrica

Uso de los ARAII

Alterativa teraputica a los IECA en pacientes que
presentan tos seca y combinados con los mismos para
evitar la prdida de efectividad de stos, aunque no se
han observado efectos beneficiosos aadidos.
Son renoprotectores al igual que los IECA (uso en
pacientes diabticos).

RAM de los ARAII

Tienen menos RAM que los IECA, especialmente
en lo que se refiere a la tos, aunque se han
descrito casos en que sta aparece, adems de
astenia, fatiga, mareos, hiperpotasemia, migraa e
hipotensin.
IMPORTANTE: Instruir a mujeres en edad frtil!!!

Por qu ?

Antagonistas de
+2
canales de Ca

Mecanismo de accin de los

bloqueadores de canales de Ca+2

Bloqueadores
canales de Ca++

Ca++
Ca++

Ca++

Ca++

Ca++
Ca++

Relajacin, dilatacin

Tipos de bloqueadores de Ca++:

1. Difenilalquilaminas:
Verapamilo
2. Benzotiacepinas:
Diltiacem
3. Dihidropiridinas:
Nifedipina

Mas afinidad canales de

Ca++ vasculares.

Interfieren
directamente en la
accin del Ca+2
bloqueando los
canales lentos e
impidiendo la
entrada del mismo.
Esto produce
disminucin del
tono vascular,
contractilidad, y
resistencia
perifrica,
ocasionando una
disminucin de la
presin arterial y
una accin
vasodilatadora
mantenida durante
varias horas.

Uso de los
Antagonistas de canales de Ca+2

Slo los de accin prolongada han demostrado ser tiles en

prevenir eventos CV en pacientes con HTA. Los de accin corta no
deben ser usados como antihipertensivos, ya que aumentan la
probabilidad de eventos coronarios y mortalidad.

Tto. de la cardiopata hipertensiva complicada con pobre reserva

coronaria. Tratamiento de pacientes con asma, diabetes, angina y
enfermedad vascular perifrica. No necesitan coadministrarse con
diurticos. Estn contraindicados en pacientes con insuficiencia
renal.

RAM de los
Antagonistas de canales de Ca+2
Sus RAM ms frecuentes se relacionan con su accin
vasodilatadora.
Verapamilo:
Causa frecuentemente constipacin y adems se ha
asociado con hipotensin severa y trastornos en la
conduccin
(bradicardia,
bloqueo
AV,
asistolia
transitoria).
Nifedipino:
Taquicardia refleja, mareos, nuseas, flushing, cefalea,
hipotensin y edema perifrico.

Interacciones de los
Antagonistas de canales de Ca+2
Diltiazem:
Ciclosporina: evidencia de buena calidad y gravedad
moderada. Las concentraciones plasmticas de
ciclosporina pueden aumentar y ocurrir alteracin
de la funcin renal. Sera la consecuencia de la
inhibicin de la isoenzima CYP 450 3A4 por diltiazem.
Se recomienda monitorizar funcin renal y
concentraciones de ciclosporinas.

Interacciones de los
bloqueadores de Canales de Ca++
NO Dihidropiridinas:
Bloqueador -adrenrgico:
an cuando la
evidencia no es alta, el efecto puede ser de gravedad
moderada. Los efectos teraputicos y txicos de
ambos grupos de medicamentos pueden estar
aumentados.

Pasos a seguir en el tratamiento de la HTA

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Eleccin de Frmacos pacientes RCV bajo

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Combinaciones Lgicas de Frmacos

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Principales Asociaciones
de Frmacos Antihipertensivos
Eficaces y bien toleradas
Diurtico-IECA
Bloqueador de Ca - IECA
-bloqueador--bloqueador

Menos eficaces
Bloqueador de Ca - diurtico
-Bloqueador - IECA

Contraindicadas
-bloqueador y verapamilo o diltiazem
-bloqueador y diurticos tiazdicos (diabetes)

Frmacos usados en Emergencias de HTA

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Frmacos usados en Urgencias de HTA

Gua Clnica HTA MINSAL 2010

Resumen Mecanismos de Accin

de los Antihipertensivos
SNA

SRAA

Actividad simptica

Flujo sanguneo renal

-bloqueadores

Hidralacina

Activacin de receptores
adrenrgicos 1
Antagonistas de
canales de Ca+2

Activacin de receptores
adrenrgicos 1

Presin arterial

-bloqueadores

Tasa de filtracin
glomerular

Sodio, retencin de
agua

Renina
Angiotensingeno
Inhibidores
ECA
Angiotensina I

ECA
Diurticos

Angiotensina II
Volumen
sanguneo

Aldosterona

Gasto cardiaco

Resistencia
perifrica

Gasto cardiaco

Resistencia
perifrica

ARAII

Tarea: Caso Clnico

Paciente varn de 53 aos, hipertenso y con

intolerancia a la glucosa ha seguido tratamiento
diettico durante dos meses, observndose buena
evolucin de su intolerancia, pero no de su tensin
arterial, que persiste elevada, por lo que se
plantea un tratamiento farmacolgico adecuado.

Que frmaco antihipertensivo es el ms

adecuado para iniciar el tto en este paciente?