HISTORIA CLINICA CARDIACA

Datos personales
Nombre y Apellido: ngela Flores Delgado
Edad: 62 aos
Estado Civil: Viuda
Nacionalidad: Ecuatoriana
Ocupacin: Ama de Casa
Domicilio: Barrio Santa Mnica
Persona responsable: Gina Hidalgo Flores (hija).

Motivo de consulta
Disfagia

Enfermedad actual y sus antecedentes

Antecedentes personales
Fisiolgicos:
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No present
alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.
Menarca: No refiere
Ritmo actual: No refiere
Fecha de la ltima menstruacin (FUM): No refiere
Menopausia: 50 Aos
Inicio de las relaciones sexuales: 19 aos.
Gestaciones, partos y abortos: G3 P3 A0
Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.
Patolgicos:
Enfermedades de la infancia:
Sarampin: (8 aos), sin complicaciones.
Varicela: a los 8 aos, sin complicaciones.

Enfermedades clnicas:
HTA Controlada (hace 8 aos)
Diabetes (hace 8 aos)
Infarto Cerebeloso (hace 15 das)
Antecedentes alrgicos:
No refiere
Antecedentes quirrgicos y traumticos:
Apendicetoma (A los 7 aos), sin complicaciones.
Hernia Umbilical (A los 28 aos, sin complicaciones.
Ligadura de Trompas de Falopio (28 aos) sin complicaciones.
Colecistectoma (30 aos), sin complicaciones.
No refiere traumatismo.

Antecedentes de medio
Naci en el cantn Manta donde vive desde entonces.
Casa-habitacin: vive en una casa en medio urbano con servicios bsicos completos.
Casa de 3 pisos de cemento posee 4 dormitorios y viven 6 personas.
Escolaridad: estudios primarios.
Ocupacin: Ama de casa

Hbitos
Alimentacin: completa y variada. (Actualmente sonda Nasogstrica)
Apetito: conservado.
Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3
veces por semana). Niega uso de laxantes.
Diuresis: Normal
Sueo: Normal
Bebidas alcohlicas: No refiere
Infusiones: En la maana y en las noches
Drogas: No refiere
Tabaco: no fuma.
Medicamentos: Enalapril 20 mg / una vez al da
Insulina lenta 20 unidades en la Maana y 20 U en la noche
Hbitos sexuales: no tiene pareja actual.
Actividad fsica: no realiza actividad fsica.

Antecedentes heredofamiliares
Mama: Diabetes (Fallecido)
Papa: Diabetes (Fallecido)

EXAMEN FISICO

Impresin general
Paciente lcida, colabora con la anamnesis.
Actitud compuesta.
Ortopnea
Hbito constitucional mediolneo.
Eunutrida.
Facies compuesta.
Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.
Presencia de Sonda Nasogastrica.

Piel y faneras
Piel de aspecto y coloracin normales. No se observan lesiones excepto cicatriz en la
fosa ilaca derecha.
Mucosas hmedas y normocoloreadas.
Uas normales
Distribucin del vello acorde a sexo y edad.

Sistema celular subcutneo

Uniformemente distribuido
No se detecta edema ni ndulos subcutneos.

Sistema linftico
No se palpan adenomegalias
Fosas supraclaviculares libres.

Sistema venoso superficial

No se observan dilataciones venosas significativas ni circulacin colateral.

Sistema osteoarticulomuscular
Huesos simtricos y doloroso a la compresin.
Columna sin deformaciones
Articulaciones mviles y sin deformaciones.
Trofismo muscular conservado.

Cabeza
Dimetros ceflicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos.
Ojos simtricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simtricas.
Fosas nasales permeables.
Boca sin asimetras, mucosas hmedas y rosadas. Placa dental,buena higiene bucal.
Amgdalas presentes. vula centrada.

Cuello
Cilndrico, simtrico. Pulso y presin venosas normales.
No se detecta bocio; palpacin de la glndula tiroides dentro de parmetros normales.

Trax
Simtrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.
Aparato respiratorio
Respiracin costal superior. Frecuencia: 12 movimientos por minuto.
Expansin simtrica de las bases y vrtices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y
simtricas.
Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan
ruidos agregados.
Sonoro a la percusin.
Aparato circulatorio
No se observan latidos patolgicos. No se palpa el choque de la punta.
Esternn sonoro a la percusin en toda su longitud.
Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 reas, de caractersticas normales.
No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres.
Frecuencia cardiaca 90L/minuto.
Tensin arterial: 130-80 mm Hg en el brazo derecho y en ortopnea.

Abdomen
Abdomen plano, simtrico. Cicatriz de apendicectoma en la fosa ilaca derecha.
No se observa circulacin colateral. Ombligo centrado.
Blando, depresible e indoloro en la palpacin superficial y profunda.

No se detectan puntos dolorosos. .

No se palpan visceromegalias.
Timpanismo conservado.
Ruidos hidroareos (RHA) positivos y propulsivos.

Aparato genital
No valorable

Extremidades
Presencia de va Intravenosa en Mano izquierda
No se observa presencia de cicatrices

Sistema nervioso
Paciente lcida. Glasgow: 15/15
Tono y trofismo muscular normales
Fuerza muscular disminuido y reflejos conservados y simtricos
Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Taxia esttica y dinmica sin alteraciones.
Funciones cerebrales superiores conservadas.