UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA
HUMANA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA HUMANA

Sede: Hospital Nacional 2 de Mayo

MEDICINA INTERNA
Semestre Acadmico 2015-I
Rotacin N Medicina Interna
Nombre:
Martinez Silva, Ral Enrique
Cdigo:
12010307
Docente de Prctica:

2015
HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:
II. ANAMNESIS:
1. Filiacin:
o
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o
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o
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o

Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Estado civil:
Grado de Instruccin:
Religin:
Idioma:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia:
Nacionalidad:
Direccin:
Telfono:
DNI:
Persona Responsable:
Forma de Ingreso:
Sala y N de cama:
Fecha y Hora de elaboracin de HC:
N de HC:
Elaborado por:

2. Enfermedad Actual:
o Tiempo de Enfermedad:
o Forma de Inicio:
o Curso de Enfermedad:
o Signos y Sntomas Principales:
o Relato cronolgico de Enfermedad:
3. Funciones Biolgicas:
o Apetito:
o Sed:
o Orina:
o Deposiciones:
o Sueo:
o Sudor:
o Peso:
o Libido:

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
o Residencias Anteriores:
o Ocupaciones anteriores:
o Vivienda: Material: Luz: Agua: Desage:
#Habitaciones: #Residentes: Ventilacin:
o Vestimenta:
o Alimentacin:
o Crianza de animales y/o Mascotas:
o Viajes:
B. Fisiolgicos:
o Parto:
o Desarrollo Psicomotriz:
C. Patolgicos:
Enfermedades:
Infancia:
Adultez:
o
Hospitalizaciones previas:
o
Operaciones Quirrgicas:
o
Transfusiones de sangre:
o
Donacin de rganos:
o
ltima Rx. de Trax:
o
Vacunas:
o
Alergias:
o
RAMs:
o
Hbitos Nocivos:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Conducta Sexual:
Caf:
T:
o

Tipo de sangre:

D. Ginecoobsttricos:
o Menarqua:
o F.U.R.:
o Frecuencia de RS y # de Parejas:
o Modalidad de RS:
o Mtodos anticonceptivos:
o Frmula Obsttrica:
o ltimo Papanicolaou:
o ltima Mamografa:
4.2. Familiares:

Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:
Esposo (a):
Familiar con patologa sugerente:

o
o
o
o
o
o

5. Revisin por Aparatos y Sistemas:

o Cabeza:
o Ojos y odos:
o Nariz, garganta, odos:
o Sistema Respiratorio:
o Sistema Cardiovascular:
o Aparato Gastrointestinal:
o Aparato Genitourinario:
o Aspectos Metablicos:
III.

EXAMEN FSICO:

1. Funciones Vitales y Antropometra:

o Pulso arterial (pa):
o Frecuencia Respiratoria (FR):
o Temperatura (T):
o Presin Arterial (PA):
Decbito:
De pie:
Sentado:
o
o
o
o
o
o
o

Peso:
Talla:
IMC:
Permetro abdominal:
Brazada (Envergadura):
Vrtex-Pubis:
Pubis-Piso:

2. Examen General:
o Aspecto General:
o Piel y Faneras:
o Tejido Celular Subcutneo:
o Sistema Osteo articulo muscular:

Miembros Superiores:

Miembros Inferiores:

Columna Vertebral:
o Sistema Linftico:
Ganglios Cervicales
Ganglios Axilares

 Ganglios Inguinales
3. Examen Regional:
A. Cabeza:
o Crneo:
o Cuero cabelludo:
o Ojos:
o Odos:
o Nariz:
o Boca:
o Faringe y amgdalas:
B. Cuello:
o Inspeccin:
o Palpacin y Percusin:
o Auscultacin:
o
o
o
o

C. Trax y Pulmones:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:

o
o
o
o

D. Cardiovascular:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:
Sistema Vascular Perifrico:

o
o

Arterial:
Venoso:
E. Abdomen:
o Inspeccin:
o Auscultacin:
o Palpacin:
o Percusin:
Tacto Rectal:
o
o
o
o

Margen Anal (Inspeccin)

Esfnter Anal:
Ampolla Rectal:
Prstata:
F. Genitourinario:

o
o
o

o Rines: Puo Percusin lumbar ( ) , Puntos Reno Ureterales ( ), Punto

Costo vertebral (), Punto Lumbo sacro ()
Genital:
Inspeccin.
Palpacin:
Tacto Vaginal:
G. Neurolgico:
Nivel de Despertar: Glasgow ( /15) RO: RV: RM:
Contenido de consciencia: Minimental de Folstein ( /30)
Funciones Mentales superiores:
Atencin:
Clculo:
Lenguaje:
Gnosia:
Nervios Craneales:
I: Olfatorio ()
II: Agudeza visual (), Campos visuales (), Visin de colores (), Fondo de ojo
(normal)
III, IV, VI: Movimientos oculares () ,Nistagmo () , Reflejo fotomotor (),
consensual, acomodacin ()
V: Sensitiva (normal), Motor (normal)
VII: sensitiva (normal), motor (normal)
VIII: Weber (), Rinne ()
IX: Velo de paladar ()
X: Reflejo nauseoso (normal)
XI: Msculo Trapecio y Esternoncleidomastoideo ()
XII: Trofismo y fuerza (normal), no desviacin

o
Funcin Motora:
Fuerza Muscular:
Tono Muscular:
Trofismo Muscular:
Reflejos Osteotendinosos (ROT):
Derecho
++/+++

Izquierdo
++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

Reflejo Bicipital
Reflejo Tricipital
Reflejo Estilorradial
Reflejo

Cubitopronador
++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

Reflejo Medio pubiano

Reflejo Patelar
Reflejo Aquleo

Reflejos cutneo-mucosos:
Reflejos patolgicos: Babinsky (), Hoffman (), Tromner ()
o
Funcin Sensitiva:
Tacto:
Temperatura:
Dolor:
Vibracin:
o Coordinacin y Marcha: Marcha en Tndem (), Romberg (), ndices de
Barany (), ndice-nariz (), Taln-rodilla ()
o Signos Menngeos: Rigidez de Nuca (), Kernig (), Brudzinski ()
IV.

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS:
1. Por Sndromes:
o Sndrome
2. Probables:
o Valvulopa
3. Definitivos:
o Doble

V. PLAN DE TRABAJO
1. Dieta