Enfermedades Cardiovasculares - Insuficiencia Cardiaca

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/06/2014.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ME
35,5
Tod
celd
ACTUALIZACIN
ME
55
Concepto de insuficiencia
cardiaca
Bib
Im
M
E
E
I. Cruz Gonzlez, J. Martn Moreiras, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
1.
10.
fl
Palabras Clave:
Resumen
- Insuficiencia cardiaca
En la presente actualizacin revisaremos el concepto de insuficiencia cardiaca, su clasificacin,

fisiopatologa y etiologa. La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del corazn para
suministrar oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades. Sus causas y desencadenantes
son mltiples, pero las ms frecuentes son la cardiopata isqumica y la hipertensin. La insuficiencia cardiaca presenta unas importantes cifras de incidencia y prevalencia, pero su importancia viene determinada porque adems se acompaa de unas tasas de mortalidad y hospitalizacin
elevadas. Se puede clasificar segn la fraccin de eyeccin, curso clnico o gravedad de los sntomas.
- Fraccin de eyeccin
- Mecanismos compensadores
Abstract
- Heart failure
Heart failure: a concept review
- Compensatory mechanisms
fl
1.
10.
fl
Key words:
- Ejection fraction
W
P
W
b
Heart failure concept, its clasification, pathophysiology and etiology will be reviewed in the present
update. Heart failure may be defined loss of ability of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the tissues. The etiology is multiple, being the most common causes ischemic heart disease (IHD) and hypertension. The HFs incidence and prevalence are high.
HF is a relevance condition because mortality and hospitalization rates are high. HF can be classified according ejection fraction, clinical course or symptons severity.
Introduccin
Epidemiologa
Aunque el reconocimiento de los casos tpicos de insuficiencia cardiaca (IC) sea sencillo en la prctica clnica, es extremadamente complicado formular una definicin que englobe satisfactoriamente todas sus facetas. Segn las guas de
prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa1, la
IC se puede definir como una anomala de la estructura o la
funcin cardiacas que hace que el corazn no pueda suministrar
oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos
metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o solo a costa
de presiones de llenado aumentadas). Por tanto, clnicamente se
puede definir como un sndrome en el que los pacientes tienen sntomas y signos tpicos de una anomala de la estructura o de la funcin cardiacas (tabla 1).
Aproximadamente la prevalencia de IC en la poblacin adulta en los pases desarrollados se encuentra en un 1-2%, pero
aumenta hasta ms del 10% entre las personas de 70 o ms
aos2. La incidencia global, sin ajustar por la edad, oscila entre 1 y 5 casos por ao y por cada 1.000 habitantes; esta aumenta de forma marcada en los ancianos, habindose detectado hasta 40 casos anuales por cada 1.000 en pacientes de
ms de 75 aos3.
Como expondremos posteriormente, la IC se puede clasificar en IC con fraccin de eyeccin (FE) conservada e IC
con FE baja. La IC-FE conservada tiene un perfil epidemiolgico y etiolgico distinto que la IC-FE baja4. Los pacientes
con IC-FE conservada suelen ser ms mayores y casi siempre
Winaw
o
S
Wulle
d
1
Medicine. 2013;11(35):2121-62121
01_ACT 35 (2121-2126).indd 2121
12/06/13 13:02
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

TABLA 1
Diagnstico de la insuficiencia cardiaca

El diagnstico de IC-FER requiere que se cumplan tres condiciones

Sntomas tpicos de IC
Signos tpicos de IC*
FEVI baja
El diagnstico de IC-FEP requiere que se cumplan cuatro condiciones

Sntomas tpicos de IC
Signos tpicos de IC*
FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado
4 Cardiopata estructural relevante (hipertrofia del ventrculo izquierdo/

agrandamiento de la aurcula izquierda) y/o disfuncin diastlica
FEP: fraccin de eyeccin preservada; FER: fraccin de eyeccin reducida; FEVI: fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca.
Modificada de McMurray JJ, et al1.
mujeres y obesos en comparacin con los pacientes que tienen una IC-FE baja.
Importancia y pronstico
La importancia de la IC como problema sanitario de primera magnitud en las sociedades occidentales no viene determinada nicamente por las elevadas cifras de prevalencia e incidencia sino por su elevada morbimortalidad. Adems, dado
su curso crnico, con frecuentes las agudizaciones que a menudo requieren hospitalizacin, la IC es causa de un enorme
consumo de recursos humanos, tcnicos y econmicos.
La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC llega a ser menor que la de muchos tipos de
cncer. Sin embargo, las tasas de mortalidad son variables
segn los estudios que se consulten5,6, lo que refleja, en parte,
las diferencias en la gravedad de la enfermedad y en el tratamiento empleado.
Los datos disponibles en la actualidad se refieren, fundamentalmente, a los pacientes con IC con FE baja. Pero
los escasos estudios disponibles apuntan a que los pacientes
con IC-FE conservada tienen mejor pronstico que aquellos con IC-FE baja7.
Mortalidad intrahospitalaria
La mortalidad y la duracin de la estancia hospitalaria ha
disminuido en los ltimos aos a pesar de un aumento en la
gravedad de la IC de los pacientes hospitalizados8,9. La mortalidad ha pasado en algunos estudios de un 8,4 a un 6,1%, y
la duracin de la estancia de 7,7 a 5,6 das8. Sin embargo, esta
reduccin en la mortalidad intrahospitalaria no se ha acompaado de una disminucin en la mortalidad a 30 das9, con
unas cifras en torno al 11% y unas tasas de reingreso del 25%
en los primeros 30 das.
Mortalidad a largo plazo

La mortalidad a largo plazo en pacientes con IC ha mejorado
en las ltimas dcadas10,11, aunque los estudios ms recientes
reflejan que esta mejora parece haberse enlentecido9,12.
En el estudio Framingham se comprob que la mortalidad a

un ao en los pacientes en los que se diagnostica la IC en el
periodo de 1950 a 1969, comparado con los que se diagnosticaron de 1990 a 1999 descendi del 30 al 28%, y la mortalidad a 5 aos del 70 al 59%13.
De forma similar, un anlisis de la Clnica Mayo11 mostr
una disminucin de la mortalidad en varones a 1 ao del 30
al 21% en el periodo de 1979-1984, comparado con el periodo de 1996-2000, la mortalidad a 5 aos paso del 65 al 50%
en hombres y del 51 al 46% en mujeres, y la supervivencia
aument fundamentalmente en hombres jvenes.
Sin embargo, en anlisis realizados con la base de datos
de los pacientes del Medicare estadounidense, la mejora en
la supervivencia es ms modesta9,12,13. En un estudio con casi
4 millones de pacientes hospitalizados con IC en el periodo
de 1992 a 1999, la mortalidad a 1 ao solo descendi del 32,5
al 31,7%. En otro estudio con 2.540.838 pacientes hospitalizados por IC entre 2001 y 2005, la mortalidad a 1 ao no
mostr diferencias, aunque las tasas ajustadas de mortalidad
mostraron una ligera mayor supervivencia en 2005 con respecto a 20019.
Gracias a los ensayos clnicos aleatorizados, disponemos
de datos de supervivencia en poblaciones seleccionadas, y se
observa cmo la supervivencia es dependiente en gran manera de la clase funcional. En los ensayos de los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA), para los pacientes en el brazo de placebo (la mayora sin tratamiento
con bloqueadores beta y/o espironolactona) la mortalidad a
1 ao fue del 52% en pacientes en clase funcional III-IV y
del 25% en pacientes en clase funcional I-II14.
Hospitalizacin
La necesidad de hospitalizacin es un importante marcador
de mal pronstico. El riesgo de fallecer en pacientes que han
necesitado una hospitalizacin se incrementa por tres (hazard ratio [HR] 3,2; 95% intervalo de confianza [IC] 2,8-3,5)
tras ajustar el riesgo por el resto de predictores negativos.
Este riesgo es mayor en el primer mes tras el alta, y va disminuyendo con el tiempo15.
En pacientes ancianos las tasas de reingreso son de hasta
el 8% en los primeros 6 meses16. La mala adherencia teraputica es un factor fundamental en la necesidad de reingreso17, llegando a ser la causa del reingreso en un 41% de los
pacientes en algunas series. En este sentido, hasta en un 12%
de los pacientes la causa del reingreso es un tratamiento inadecuado previo18. Se calcula que hasta un 50% de los reingresos sera prevenible19.
Clasificacin
La definicin antes comentada de IC es escasamente aplicable en la clnica, por lo que precisa la ayuda de una serie de
trminos descriptivos para acotar mejor el concepto y la situacin clnica del paciente. Por ello, la IC puede clasificarse
segn la FE, segn el curso clnico, segn los sntomas o segn la gravedad sintomtica de la situacin (tabla 2).
2122Medicine. 2013;11(35):2121-6
01_ACT 35 (2121-2126).indd 2122
12/06/13 13:02
CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

TABLA 2
Clasificacin de la insuficiencia cardiaca

Segn la FEE
FE conservada (> 50%)
FE baja (< 50%)
Curso clnicoo
Aguda
Crnica
Sntomas
Izquierda
(disnea progresiva, ortopnea,
tos de decbito y disnea
paroxstica nocturna)
Derecha
(ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, ascitis y edemas)
Gravedad sintomtica
(clasificacin de la NYHA)
I
Sin limitacin para la actividad
fsica. La actividad fsica normal
no causa excesiva de disnea,
fatiga o palpitaciones
II
Ligera limitacin para la actividad
fsica. Cmodo en reposo pero la
actividad fsica normal da como
resultado una excesiva disnea,
fatiga o palpitaciones
III
Marcada limitacin para la
actividad fsica. Cmodo en
reposo, si bien una actividad
fsica menor de lo normal da
como resultado una excesiva
disnea, fatiga o palpitaciones
Gravedad sintomtica
en el contexto del infarto
(clasificacin de Kilip)
I
Paciente sin signos ni sntomas
de insuficiencia cardaca
izquierda
II
Paciente con estertores o
crepitantes hmedos, tercer
ruido cardaco o aumento de la
presin venosa yugular
III
Paciente con edema agudo
de pulmn
IV
Incapacidad para mantener
actividad fsica sin molestias
Puede haber sntomas en reposo
Si se realiza alguna actividad
fsica, las molestias aumentan
IV
Pacientes en shock
cardiognico, hipotensin
(presin arterial sistlica inferior
a 90 mm Hg) y evidencia de
vasoconstriccin perifrica
(oliguria, cianosis o diaforesis)
FE: fraccin de eyeccin; NYHA: New York Heart Association.
Fraccin de eyeccin
La FE se ha utilizado para diferenciar la IC con FE baja o IC
sistlica de la IC con FE conservada o diastlica. Actualmente se prefieren los trminos IC con FE baja e IC con FE
conservada, ya que los valores de la FE y los intervalos normales dependen de la tcnica de imagen utilizada, el mtodo
de anlisis y el operador. En general, para la estimacin de la
FE se utiliza la ecocardiografa. El mtodo ecocardiogrfico
recomendado para medir la FE es el mtodo apical biplano
de discos (mtodo de Simpson modificado)1. Utilizando indicadores de la funcin sistlica ms sensibles (desviacin
sistlica del plano auriculoventricular, las velocidades sistlicas del Doppler tisular y las mediciones de la deformacin
-distensin e ndice de distensiones-) pueden revelarse anomalas en los pacientes con FE conservada o incluso normal20.
La FE se define como el volumen sistlico (que es el
volumen diastlico final menos el volumen sistlico final)
dividido por el volumen diastlico final. Por tanto, la FE no
es un ndice de contractilidad, ya que depende de volmenes,
precarga, postcarga, frecuencia cardiaca y funcin valvular, y
no es lo mismo que el volumen sistlico. Cuanto ms intensa
es la disfuncin sistlica, ms se aleja de la normalidad la FE
y, por lo general, mayores son los volmenes diastlicos y
sistlicos finales. Sin embargo, y dada la actuacin de los mecanismos de compensacin (ver seccin de fisiopatologa), el
volumen sistlico puede mantenerse por la dilatacin del
ventrculo izquierdo en un paciente con IC y FE baja, mientras que puede estar reducido en pacientes con IC con FE
conservada e hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo. Por lo tanto, la FE debe interpretarse en su contexto
clnico.
No es sencillo establecer un punto de corte de FE para
distinguir IC con FE conservada e IC con FE baja. Se considera que la FE es normal si es mayor del 50%, pero en los
ensayos ms importantes de pacientes con IC y FE baja se
incluy principalmente a pacientes con una FE igual o infe-
rior al 35%, y es en estos estudios donde se ha demostrado la

eficacia de los tratamientos mdicos empleados actualmente.
En ensayos ms recientes se ha incluido a pacientes con
IC y FE mayor de 40-45% y sin otra anomala cardiaca causal (como enfermedad valvular o pericrdica). Algunos de
estos pacientes no presentaban una FE completamente normal (mayor del 50%), pero tampoco gran depresin de la
funcin sistlica. Por lo tanto, los pacientes con FE en el
intervalo 35-50% representan una zona gris, y lo ms razonable es que sean etiquetados como disfuncin sistlica leve.
Hasta un 30-50% de los pacientes con IC presenta una
funcin sistlica del ventrculo izquierdo conservada. Por
tanto, aunque es una entidad frecuente, el diagnstico de la
IC con FE conservada es ms difcil que el de la IC con FE
baja, porque se realiza principalmente por exclusin, por lo
que se deben descartar posibles causas no cardiacas de los
sntomas del paciente (tales como anemia o enfermedad pulmonar crnica)1. Por lo general, estos pacientes no tienen un
corazn dilatado, y muchos tienen aumentos en el grosor de
la pared del ventrculo izquierdo (ver seccin de fisiopatologa), lo que condiciona una disfuncin diastlica que suele
aceptarse como la causa probable de la IC en este tipo de
pacientes (este es el origen del trmino clsico de IC diastlica).
Curso clnico
Insuficiencia cardiaca aguda y crnica
La rapidez de instauracin de la IC condiciona sus manifestaciones: en casos agudos en los que no se han activado los
mecanismos compensadores suelen aparecer sntomas graves
de congestin (sobre todo el edema pulmonar agudo) o de
hipoperfusin (shock cardiognico), sin que se produzca la
acumulacin global de fluidos, el aumento de peso y la cardiomegalia caractersticos de las formas crnicas de IC. La
forma ms comn de IC es la crnica, con ocasionales descompensaciones agudas.
Medicine. 2013;11(35):2121-62123
01_ACT 35 (2121-2126).indd 2123
12/06/13 13:02
Se considera que si un paciente en tratamiento tiene sntomas y signos que no han cambiado durante el ltimo mes
es un paciente estable. Si la IC crnica estable se deteriora,
se puede describir al paciente como descompensado, algo
que podra suceder de repente, de manera aguda.
La IC de novo puede aparecer en fase aguda (por ejemplo,
tras un infarto agudo de miocardio) o subaguda. A pesar de
que es posible que los sntomas y signos desaparezcan en estos pacientes, puede que la disfuncin cardiaca subyacente
no y los pacientes queden en riesgo de descompensacin recurrente. No obstante, en ocasiones un paciente puede tener
IC debido a un problema que se resuelve por completo (por
ejemplo, miopericarditis viral aguda).
Sntomas
Insuficiencia cardaca izquierda y derecha
Esta clasificacin se refiere a los cuadros en los que la presentacin clnica se debe sobre todo a la congestin del territorio venoso pulmonar (IC izquierda) o sistmico (IC derecha) (tabla 2).
En el primer caso, los sntomas dominantes son la disnea
progresiva, la ortopnea, la tos de decbito y la disnea paroxstica nocturna, mientras que en la IC derecha predominan la
ingurgitacin yugular, la hepatomegalia, la ascitis y los edemas.
Insuficiencia cardiaca congestiva
La IC congestiva es un trmino en desuso pero que an se
utiliza, especialmente en Estados Unidos, y puede describir
la IC aguda o crnica con evidencia de congestin (retencin
de sodio y agua).
TABLA 3
Causas y desencadenantes de la insuficiencia cardiaca

Enfermedades miocrdicas
Enfermedad coronaria
Hipertensin
Miocardiopata
Familiares: hipertrfica, dilatada, arritmognica del ventrculo derecho,
restrictiva, no compactada
Adquiridas
Miocarditis: infecciosas (vricas, Chagas), txicas (alcohol, metales
pesados, frmacos, drogas), inmunes (sarcoidosis, autoinmune,
eosinoflica, vacunas, drogas)
Endocrinolgicas: feocromocitoma, deficiencia de vitaminas,
hipocalcemia, hipofosfatemia
Embarazo
Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, hemocromatosis, tumores
Valvulopatas
Cardiopatas congnitas
Enfermedades del pericardio: pericarditis constrictiva, derrame pericrdico
Enfermedades del endocardio: fibroelastosis, sndromes hipereosinoflicos, fibrosis
endomiocrdica
Gravedad sintomtica de la insuficiencia

cardiaca
Segn la gravedad de los sntomas, los pacientes se clasifican
del grado I al IV segn la escala de la NYHA (New York Heart
Association) (tabla 2).
Esta clasificacin funcional de la NYHA se ha utilizado
para seleccionar a los pacientes en casi todos los ensayos de
tratamientos aleatorizados de la IC y, por lo tanto, se ha
empleado para describir qu pacientes se benefician de tratamientos eficaces. Como ya hemos comentado previamente, esta clasificacin funcional tambin tiene implicaciones pronsticas. Cabe remarcar que los pacientes con
sntomas de carcter leve todava pueden presentar un riesgo absoluto relativamente alto de hospitalizacin y muerte21, ya que la gravedad de los sntomas se correlaciona mal
con la funcin ventricular que es el factor pronstico ms
importante.
En el contexto del infarto agudo de miocardio, la clasificacin Killip se utiliza para determinar la gravedad de la situacin clnica22 (tabla 2).
Fisiopatologa
La IC se desencadena por un estmulo inicial como puede ser
una sobrecarga de presin o de volumen, una prdida de
miocitos o una disminucin generalizada de la contractilidad.
Como ejemplos de sobrecarga de presin podemos citar
la hipertensin o la estenosis artica, de sobrecarga de volumen la insuficiencia mitral o artica, de la prdida de miocitos el infarto agudo de miocardio y de la disminucin generalizada de la contractilidad las miocardiopatas dilatadas.
Cuando existe una alteracin de la contractilidad y/o
una sobrecarga hemodinmica excesiva (presin o volumen), el corazn activa una serie de mecanismos de adaptacin
para mantener su funcin de bomba. Los ms importantes
son:
1. El mecanismo de Frank-Starling, en el que el aumento
de la precarga ayuda a mantener la funcin cardiaca.
2. La activacin de los sistemas neurohormonales.
3. El remodelado miocrdico con o sin dilatacin de la
cavidad, mediante el cual aumenta la masa de tejido contrctil.
Los dos primeros mecanismos de adaptacin aparecen
rpidamente y pueden mantener la funcin de bomba a niveles relativamente normales. La hipertrofia y el remodelado se
desarrollan de forma ms lenta, y tienen un papel fundamental en la adaptacin a largo plazo a la sobrecarga hemodinmica.
Arritmias: taquimiocardiopata, bradiarritmias

Estados hipercinticos de alto gasto: anemia, sepsis, tirotoxicosis, enfermedad de
Paget, fstulas arteriovenosas
Sobrecarga de volumen: insuficiencia renal, iatrognica
Sobrecargas fsicas, emocionales y climatolgicas
Enfermedades pulmonares: tromboembolismo pulmonar
Modificada de McMurray JJ, et al1.
Mecanismo de Frank-Starling
El aumento de la precarga, representada por un mayor llenado ventricular en distole, es uno de los mecanismos de incremento del gasto cardiaco en funcin del mecanismo de
2124Medicine. 2013;11(35):2121-6
01_ACT 35 (2121-2126).indd 2124
12/06/13 13:02
CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Frank-Starling. Este mecanismo consiste en que un aumento

de la precarga (mayor volumen residual y el aumento de la
presin telediastlica) incrementa la fuerza de la contraccin
y el volumen de eyeccin del latido siguiente.
Sin embargo, este mecanismo tiene como contrapartida
efectos negativos como congestin retrgrada, aumento de
la tensin de la pared, dificultad de flujo coronario subendocrdico e insuficiencia mitral progresiva.
Adems, en estadios avanzados en los que la contractilidad miocrdica est deprimida, la curva de Frank-Starling se
convierte en aplanada, por lo que la mayor precarga no se
traduce en un mayor gasto cardiaco.
Mecanismos neurohormonales
Sistema adrenrgico
El sistema nervioso simptico se encuentra activado en la IC.
Las consecuencias de la activacin adrenrgica son varias:
aumento de la contractilidad miocrdica, de la frecuencia
cardiaca y de las resistencias perifricas.
De esta manera, se consigue mantener, al menos inicialmente, el gasto cardiaco y la presin de perfusin, y redistribuir el flujo hacia los rganos principales (corazn, rin y
cerebro) en detrimento de otros como la piel.
Sin embargo, este mecanismo de compensacin conlleva
un aumento del consumo de oxgeno, y puede favorecer la
aparicin de arritmias y muerte sbita. Adems, este aumento de la actividad adrenrgica, a la larga, es la causa de la reduccin de los receptores beta-adrenrgicos del miocardio,
de manera que existe una respuesta simptica atenuada sobre
todo durante el ejercicio. Se ha mostrado que los niveles de
catecolaminas en sangre tienen valor pronstico, siendo este
peor cuanto ms elevados son los niveles de catecolaminas.
Sistema renina angiotensina aldosterona
La disminucin de la perfusin renal, el aumento de la actividad simptica y la reduccin del aporte de sodio a la mcula densa estimulan la secrecin de renina. Esta enzima activa
el paso de angiotensingeno a angiotensina I, que por la accin de la enzima conversora de la angiotensina pasa a angiotensina II.
La angiotensina II es un potente vasoconstrictor, activa la
liberacin de aldosterona (que a su vez retiene sodio y agua)
e interacciona con el sistema simptico aumentado el tono
vascular. Este mecanismo condiciona, a largo plazo, un aumento excesivo de la postcarga, retencin de sal y agua, alteraciones hidroelectrolticas y arritmias.
Pptidos natriurticos
Para compensar la vasoconstriccin debida a la activacin simptica y del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
se estimulan otras hormonas con efecto vasodilatador y natriurtico como son los pptidos natriurticos.
1. Pptido natriurtico C o endotelial.
2. Pptido auricular: se libera cuando aumenta la tensin
de estiramiento de la pared auricular.
3. Pptido natriurtico cerebral: se libera cuando aumenta la tensin de la pared del ventrculo izquierdo.
Remodelado e hipertrofia
La hipertrofia ventricular es una respuesta adaptativa a la sobrecarga de presin. En principio, su finalidad es mantener la tensin de la pared que, en virtud de la ley de Laplace, es igual
al producto de la presin intracavitaria por el radio de la
cavidad dividido por el doble del espesor.
La hipertrofia se debe a la activacin de factores de crecimiento que aceleran la sntesis de protenas, lo que conduce al incremento de la masa miofibrilar y al aumento del tamao de los miocitos (hipertrofia).
Este mantenimiento de la tensin de pared es necesario
para evitar una dilatacin progresiva de la cmara, y constituye uno de los principales mecanismos por los que el corazn se enfrenta al aumento de la postcarga. Este es particularmente evidente en la sobrecarga de presin, como la que
sigue a una hipertensin arterial o a una estenosis artica.
Pero tambin en casos de sobrecarga de volumen se produce un cierto grado de hipertrofia ventricular, aunque en
ellos es excntrica (dilatacin de la cavidad). Por el contrario,
en la sobrecarga de presin la hipertrofia es concntrica.
Al igual que los otros mecanismos de compensacin, el
remodelado/hipertrofia condiciona unos efectos negativos.
Conlleva un aumento del componente fibroso del miocardio
y un incremento insuficiente de la vasculatura coronaria que
conduce a una reduccin de la reserva coronaria. Adems, el
aumento del componente fibroso del ventrculo puede alterar sus propiedades diastlicas, de forma que la curva presin-volumen durante la distole se modifica: para conseguir
igual volumen telediastlico se requiere una presin de llenado superior. Adems, la hipertrofia ventricular se acompaa con frecuencia de arritmias ventriculares relacionadas con
el mayor grado de fibrosis intersticial y con la isquemia miocrdica relativa.
Por tanto, cuando se aplica una sobrecarga excesiva de
presin o volumen al ventrculo, se produce el remodelado
cardiaco que inicialmente permite al ventrculo soportar el
aumento de la carga, pero si esta sobrecarga es prolongada
no es capaz de mantener esta compensacin y acaba producindose el fallo de bomba y por tanto la IC.
Etiologa
Las enfermedades que pueden conducir a una situacin de
IC son muy variadas y su reconocimiento tiene gran trascendencia, pues puede modificar el enfoque diagnstico, teraputico y preventivo, as como condicionar el pronstico.
En la tabla 3 se resumen las principales causas y desencadenantes de la IC. Se admite que las dos causas ms frecuentes
de IC son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica. La
enfermedad arterial coronaria es la causa de aproximadamente dos tercios de los casos de IC sistlica, aunque en muchos casos la hipertensin y la diabetes mellitus probablemente sean factores contribuyentes1. Los pacientes con IC
con FE conservada tienen menos probabilidades de tener
una cardiopata coronaria y ms de presentar hipertensin y
fibrilacin auricular.
Medicine. 2013;11(35):2121-62125
01_ACT 35 (2121-2126).indd 2125
12/06/13 13:02
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
9. Curtis LH, Greiner MA, Hammill BG, Kramer JM, Whellan DJ, Schul
man KA, et al. Early and long-term outcomes of heart failure in elderly
persons, 2001-2005. Arch Intern Med. 2008;168:2481.
10. Baker DW, Einstadter D, Thomas C, Cebul RD. Mortality trends for
23,505 Medicare patients hospitalized with heart failure in Northeast

Ohio, 1991 to 1997. Am Heart J. 2003;146:258.
11. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, Hellermann-Homan JP, Killian J,
Yawn BP, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a commu-
Bibliografa
nity-based population. JAMA. 2004;292:344.
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M,
Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC

Importante
Muy importante
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society
of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.
2. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart.
2007;93:1137-46.
3. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA,
Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J.
1997;18:208-25.
4.
Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection
fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J.
2011;32:670-9.
5. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Suresh V, PooleWilson PA, et al. Survival of patients with a new diagnosis of heart
failure: a population based study. Heart. 2000;83:505.
6. Mosterd A, Cost B, Hoes AW, de Bruijne MC, Deckers JW, Hofman A,
et al. The prognosis of heart failure in the general population: The
Rotterdam Study. Eur Heart J. 2001;22:1318.
7.
Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, Maggioni A, Kber L, Squire IB,
et al; on behalf of the Meta-Analysis Global Group in Chronic
Heart Failure (MAGGIC). Predicting survival in heart failure: a risk
score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur Heart J.
2013;34(19):1404-13.
8. Polanczyk CA, Rohde LE, Dec GW, DiSalvo T. Ten-year trends in hospital care for congestive heart failure: improved outcomes and increased
use of resources. Arch Intern Med. 2000;160:325.
12. Kosiborod M, Lichtman JH, Heidenreich PA, Normand SL, Wang Y,
Brass LM, et al. National trends in outcomes among elderly patients with
heart failure. Am J Med. 2006;119:616.e1.
13. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK,
et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure.
N Engl J Med. 2002;347:1397.
14. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results
of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CON-
SENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med.

1987;316:1429.
15. Solomon SD, Dobson J, Pocock S, Skali H, McMurray JJ, Granger CB,
et al. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent
mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. 2007;116:
1482.
16. Krumholz HM, Parent EM, Tu N, Vaccarino V, Wang Y, Radford MJ,
et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among
Medicare beneficiaries. Arch Intern Med. 1997;157:99.
17. Tsuyuki RT, McKelvie RS, Arnold JM, Avezum A Jr, Barretto AC, Carvalho AC, et al. Acute precipitants of congestive heart failure exacerbations.
Arch Intern Med. 2001;161:2337.
18. Michalsen A, Knig G, Thimme W. Preventable causative factors leading
to hospital admission with decompensated heart failure. Heart. 1998;80:
437.
19. Opasich C, Rapezzi C, Lucci D, Gorini M, Pozzar F, Zanelli E, et al.
Precipitating factors and decision-making processes of short-term worsening heart failure despite optimal treatment (from the IN-CHF Registry).
Am J Cardiol. 2001;88:382.
20. Marwick TH, Raman SV, Carrio I, Bax JJ. Recent developments
in heart failure imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:429-39.
21. Chen J, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM. National and regional
trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medicare
beneficiaries, 1998-2008. JAMA. 2011;306:1669-78.
22. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA,
Topol EJ. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST elevation acute coronary syndromes: the enduring value of
Killip classification. JAMA. 2003;290:2174-81.
2126Medicine. 2013;11(35):2121-6
01_ACT 35 (2121-2126).indd 2126
12/06/13 13:02
ME
35,5
Tod
celd
ACTUALIZACIN
ME
55
Insuficiencia cardiaca aguda
Bib
J. Martn Moreiras, I. Cruz Gonzlez, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo
Im
M
E
E
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Definicin insuficiencia
cardiaca
La insuficiencia cardiaca es un sndrome de alta prevalencia y alta morbimortalidad que contina

aumentando su incidencia y el gasto que supone. La insuficiencia cardiaca aguda es la rpida aparicin de sus sntomas o cambios que requieran un tratamiento urgente, tanto en los pacientes en
los que aparece de novo como en aquellos con descompensacin de insuficiencia cardiaca crnica.
El diagnstico del cuadro clnico ha de hacerse paralelamente al tratamiento, pues se trata de un
cuadro grave en el que la identificacin precoz de la cardiopata subyacente que induce los sntomas es de gran importancia en el pronstico. Los sntomas, muchas veces poco especficos y a veces comunes con otras entidades de gran prevalencia, hacen que el diagnstico de insuficiencia
cardiaca aguda sea un reto para el mdico de Atencin Primara, los mdicos de Urgencias y los
cardilogos clnicos. El uso de pruebas complementarias, en especial la realizacin precoz de un
ecocardiograma, permite el diagnstico diferencial del cuadro clnico en la mayora de la ocasiones. Tan importante es el tratamiento adecuado del cuadro agudo como la identificacin de los posibles desencadenantes y las comorbilidades del paciente que hayan precipitado o influyan decisivamente en la situacin clnica del paciente.
- Factores desencadenantes
- Manifestaciones clnicas
- Diagnstico
- Tratamiento
- Criterios de Ingreso
1.
10.
fl
fl
1.
10.
fl
W
P
Keywords:
Abstract
- Acute heart failre definition
Acute heart failure
- Trigger factors
- Clinical manifestations
- Treatment
- Admission criteria
W
b
Winaw
o
S
Wulle
d
1
Heart failure (HF) is a syndrome with high prevalence, morbidity and morbility and its incidence and
health care burden are growing. Acute heart failure (AHF) can be defined as a rapid change in signs and symptoms in patients with chronic heart failure (CHF) or new-onset (de novo) HF that requiring urgent therapy. Clinical diagnosis and treatment must be made concurrently, as AHF is a severe condition and the prognosis depends on the early identification of underlying heart disease.
Diagnosis is a challenge for primary care and emergency physicians, and clinical cardiologist, due
to the fact that the symptoms are often nonspecifics, and sometimes common with other highly
prevalent diseases. In most cases the use of additional tests, especially early performing an echocardiogram, enables the clinical differential diagnosis. The appropriate treatment is as important as
identifying potential triggers and comorbidities that have precipitated or can unduly influence the
patients clinical situation.
TA
Cl
Fi
Introduccin
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome que afecta a un
gran porcentaje de la poblacin mundial. Pese a los avances
teraputicos de las ltimas dcadas y debido en gran parte al
envejecimiento de la poblacin, constituye uno de los principales problemas de salud en los pases desarrollados, con un
De
gran impacto tanto en la morbimortalidad como en el consumo de recursos utilizados para su control y tratamiento. Su
incidencia parece asimismo que contina en ascenso, en parte por una mayor supervivencia de los pacientes que sufren
un evento coronario, gracias al desarrollo de tratamientos
eficaces y a su rpida instauracin y la efectividad de la prevencin secundaria1. El tratamiento efectivo ha reducido de
As
As
Hi
As
Pr
Medicine. 2013;11(35):2127-352127
Sa
Li
Eo
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2127
12/06/13 13:01
Hi
manera importante las hospitalizaciones y controlado ligeramente la mortalidad.

Afecta al 1-2% de la poblacin adulta de los pases desarrollados, siendo su prevalencia an mayor (superior al 10%)
entre los pacientes mayores de 70 aos. En Espaa los datos
disponibles no son diferentes; la prevalencia est en torno al
7-8%, sin aparentes diferencias por sexos y aumentando progresivamente con la edad, alcanzando el 16% en pacientes de
ms de 75 aos2.
Hay dos grandes grupos de causas que producen la IC; al
menos la mitad de los pacientes tiene una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo reducida (IC-FEVIR). Es la IC
ms conocida y estudiada, siendo la enfermedad coronaria su
base en dos tercios de los pacientes que la sufren, si bien la
hipertensin arterial y la diabetes mellitus son probablemente factores contribuyentes.
El otro gran grupo corresponde a la IC con FEVI preservada (IC-FEVIP). Son pacientes con un perfil epidemiolgico distinto, ms aosos, mayor nmero de mujeres, mayor prevalencia de hipertensin y fibrilacin auricular y
menor prevalencia de arteriopata coronaria concomitante.
Los pacientes con IC-FEVIR tienen un peor pronstico que
aquellos con IC-FEVIP1.
La IC es una enfermedad crnica, pero con frecuentes
descompensaciones que precisan de un tratamiento urgente y,
a menudo, hospitalizacin para su estabilizacin. El manejo
extrahospitalario de esta enfermedad cobra mucha importancia por dos vertientes; por un lado por el control de la situacin funcional, respuesta teraputica y prevencin de procesos
intercurrentes que puedan ser desencadenantes de descompensaciones y, por otro, para la identificacin precoz de los
signos y sntomas que indiquen que esta se va a producir, para
instaurar lo antes posible el tratamiento ms adecuado3.
Definicin de insuficiencia cardiaca

Sigue sin existir una definicin simple, objetiva y aceptada
por todos de la IC. Las guas de prctica clnica publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa en el ao 2012
la definen como una anomala de la estructura o la funcin
cardiacas que hace que el corazn no pueda suministrar oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes, pese a presiones normales de llenado
(o slo a costa de presiones de llenado aumentadas)1,4. Clnicamente se define como un sndrome en el que los pacientes
tienen sntomas (por ejemplo, disnea, inflamacin de los tobillos y fatiga) y signos tpicos (por ejemplo, presin venosa
yugular elevada, crepitaciones pulmonares y latido apical
desplazado) como consecuencia de una anomala de la estructura o la funcin cardiacas.
Concepto de insuficiencia cardiaca

aguda
La IC aguda (ICA) se define como el rpido inicio o cambio
de los sntomas y signos de la IC que requiere con frecuencia
atencin mdica urgente y suele conllevar hospitalizacin.
Puede producirse como una primera aparicin de la IC

(IC de novo), debido a una anomala de instauracin brusca o
gradual en cualquier aspecto de la funcin cardiaca o, lo que
es ms frecuente, como consecuencia de la descompensacin
de una IC crnica con funcin sistlica preservada o disminuida subyacente ya conocida. En muchos casos constituye
una enfermedad de riesgo vital que requiere atencin mdica
inmediata. Sus dos manifestaciones clnicas ms frecuentes se
deben a sntomas de congestin pulmonar o sistmica de diferente grado o a sntomas de hipoperfusin tisular por bajo
gasto cardiaco.
En aquellos pacientes con IC conocida previamente y
que tienen descompensacin de su situacin basal, esta suele
ser debida a factores precipitantes claros. La rapidez de instauracin de los sntomas depende del factor desencadenante
y la patologa estructural cardiaca subyacente, variando desde el deterioro progresivo en das o semanas con un aumento gradual de los sntomas (disnea o edema), hasta el desarrollo sbito de sntomas en minutos u horas (por ejemplo,
asociacin con un infarto agudo de miocardio [IAM]). Del
mismo modo, el espectro clnico tambin vara desde el edema pulmonar con shock cardiognico asociado al empeoramiento de la situacin basal por un aumento del edema perifrico en los miembros inferiores.
Factores desencadenantes
El diagnstico de ICA es fundamentalmente clnico, basado
en la existencia de sntomas y signos caractersticos de congestin pulmonar y/o sistmica o hipoperfusin, confirmados posteriormente mediante la realizacin de los estudios
complementarios adecuados. Es importante reconocer cuanto antes las manifestaciones clnicas que nos permitan establecer el diagnstico de ICA, detectar la presencia de criterios de gravedad e intentar determinar los posibles factores
causales y desencadenantes del cuadro actual, para instaurar
un tratamiento adecuado lo ms temprano posible. Los factores precipitantes y las posibles causas de IC se resumen en
la tabla 1.
Manifestaciones clnicas de la
insuficiencia cardiaca aguda
Los sntomas y los signos de la IC no son especficos, por lo
que el diagnstico del cuadro clnico es en ocasiones difcil.
Como hemos comentado, se agrupan en aquellos que se producen por congestin sistmica y/o pulmonar y los que se
producen por hipoperfusin tisular. El sntoma ms frecuente es la disnea, si bien es muy poco especfico y otras muchas
situaciones clnicas pueden producirla. Los sntomas ms
especficos, como son la ortopnea y la disnea paroxstica nocturna son menos comunes, especialmente en pacientes con
sintomatologa ms leve.
Ocurre lo mismo con los signos de la IC; muchos son el
resultado de la retencin de sodio y agua (edema perifrico),
por lo que son poco especficos y, adems, desaparecen rpidamente con el tratamiento depletivo, siendo por tanto dif-
2128Medicine. 2013;11(35):2127-35
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2128
12/06/13 13:01
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

TABLA 1
Factores desencadenantes del deterioro rpido de la insuficiencia

cardiaca aguda
Episodios que suelen provocar un deterioro rpido
Arritmia rpida o bradicardia grave/trastornos de la conduccin
Sndrome coronario agudo
Complicacin mecnica del sndrome coronario agudo (por ejemplo, rotura del septo
interventricular, prolapso de la vlvula mitral, infarto del ventrculo derecho)
Embolia pulmonar aguda
Crisis hipertensiva
Taponamiento cardiaco
Diseccin artica
Problemas quirrgicos y perioperatorios
Insuficiencia cardiaca hipertensiva

Signos y sntomas de IC acompaados de elevacin de la
presin arterial y generalmente con funcin sistlica ventricular izquierda relativamente conservada. Hay evidencia de
un aumento del tono simptico con taquicardia y vasoconstriccin. Los pacientes suelen tener signos de congestin
pulmonar pero no sistmica, por eso estn generalmente euvolmicos o ligeramente hipervolmicos. La respuesta al tratamiento es generalmente buena y rpida, con una baja mortalidad intrahospitalaria.
Miocardiopata periparto
Shock cardiognico
ciles de valorar en pacientes que reciben tratamiento diurtico. Los signos ms especficos, como la presin venosa
yugular elevada y el desplazamiento del impulso apical son
menos reproducibles y ms difciles de detectar.
En pacientes obesos, ancianos y portadores de enfermedad pulmonar crnica, los signos y sntomas de IC son especialmente difciles de identificar. Los principales sntomas y
signos de IC se resumen en la tabla 2.
La presentacin clnica de la ICA refleja un amplio espectro de entidades, imposibles de agrupar en una clasificacin
que sea completa. Se describen comnmente 6 categoras con
las que suele presentarse, todas ellas adems potencialmente
superponibles unas a otras4.
Empeoramiento o descompensacin
de la insuficiencia cardiaca crnica
Historia de empeoramiento de la IC ya conocida y tratada,
con evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Se trata
de la forma clnica ms frecuente y requiere habitualmente
hospitalizacin (80% de los casos).
Edema pulmonar
Trabajo respiratorio grave, taquipnea y ortopnea con estertores pulmonares. Los pacientes suelen presentar desaturacin por debajo del 90% respirando aire ambiente.
TABLA 2
Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardiaca aguda

Sntomas Signos
Tpicos
Ms especficos
Disnea brusca
Presin venosa yugular elevada
Disnea paroxstica nocturna
Tercer sonido del corazn (ritmo galopante)
Fatigabilidad
Soplo cardiaco
Menos tpicos
Menos tpicos
Sibilancias
Crepitaciones pulmonares
Confusin (especialmente en ancianos) Taquicardia

Palpitaciones
Pulso irregular
Sncope
Taquipnea (> 16 rpm)
Sudoracin

Hipotensin arterial
Se trata de la evidencia de hipoperfusin tisular inducida por

IC pese a la adecuada correccin de la precarga y de arritmias importantes. Se caracteriza tpicamente por hipotensin arterial (presin arteria sistlica inferior a 90 mm Hg o
cada de la presin arterial media mayor de 30 mm Hg) y por
escasa o nula diuresis (inferior a 0,5 ml/kg/hora). El desarrollo de hipoperfusin orgnica y congestin pulmonar es rpido, siendo la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes particularmente elevada (del 40 al 60%).
Insuficiencia cardiaca derecha aislada

Caracterizada por un cuadro de bajo gasto cardiaco en ausencia de congestin pulmonar, con un aumento de la presin venosa yugular, ocasionalmente hepatomegalia y bajas
presiones de llenado del ventrculo izquierdo.
Sndrome coronario agudo e insuficiencia

cardiaca
El 15% de los sndromes coronarios agudos (SCA) puede
complicarse con la presencia de IC, asocindose con frecuencia o como causa precipitante del cuadro una arritmia cardiaca (bradicardia, fibrilacin auricular o taquicardia ventricular). Los SCA son la causa ms frecuente de un nuevo episodio de
ICA5.
La valoracin funcional de los pacientes con IC generalmente se realiza utilizando la escala de la New York Heart
Association (NYHA), donde la clase funcional (CF) I corresponde a pacientes sin limitacin funcional; la CF II a una
limitacin ligera de la actividad fsica (sntomas con la actividad ordinaria); la CF III a una limitacin marcada de la actividad fsica (sntomas con actividad fsica inferior a la habitual) y la CF IV a sntomas en reposo.
Cuando la ICA se produce asociada a un infarto de miocardio se utiliza la clasificacin de Killip que se basa en signos clnicos y la de Forrester basada en signos clnicos y en
las caractersticas hemodinmicas tras el IAM. La clasificacin modificada de Forrester se ha propuesto para identificar
la gravedad de la ICA; se basa en la presencia de signos clnicos de perfusin y congestin. Segn la perfusin perifriMedicine. 2013;11(35):2127-352129
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2129
12/06/13 13:01

TABLA 3
Complicaciones de la insuficiencia cardiaca aguda

Alteraciones del ritmo cardiaco
Perfusin tisular
Seco y caliente
Seco y fro
Hmedo y caliente
Hmedo y fro
Fibrilacin auricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Bradicardia sintomtica
Bloqueo auriculoventricular
Comorbilidades
Anemia
Congestin pulmonar
Angina caquexia
Cncer
EPOC
Fig. 1. Clasificacin clnica de la insuficiencia cardiaca descompensada.

Clasificacin de Forrester modificada.
ca se divide en fra (frialdad en las extremidades, livideces,

retraso en el llenado capilar, alteracin en el estado mental)
o caliente, y segn la congestin pulmonar en seco o hmedo
(sin y con crepitantes pulmonares respectivamente). Los pacientes en situacin de fro hmedo son de alto riesgo y precisan un manejo inmediato (fig. 1).
Historia natural
La historia natural de la ICA es distinta dependiendo de la
causa subyacente que la produce, de la gravedad del cuadro
clnico, de la rapidez de instauracin de los sntomas y de la
respuesta al tratamiento aplicado. En la ICA de novo, el diagnstico y el tratamiento del cuadro ha de llevarse a cabo paralelamente, pues la identificacin del problema cardiaco
subyacente es crucial por razones teraputicas, ya que cada
afeccin concreta determina qu tratamiento especfico utilizar y su evolucin posterior.
En la ICA por descompensacin de una IC ya conocida,
la evolucin natural tambin depender del tipo de cardiopata que la produzca y de la reversibilidad del factor desencadenante.
Los pacientes con ICA secundaria a SCA son la causa
ms frecuente de ICA, siendo su mortalidad intrahospitalaria
muy elevada si se evidencia shock cardiognico. La evolucin
del cuadro depende de la rapidez de la instauracin de la
terapia de reperfusin de forma temprana y eficaz, de la recuperacin del miocardio afecto y su funcin sistlica, de la
aparicin de complicaciones mecnicas asociadas al SCA y de
la optimizacin precoz del tratamiento de la ICA.
La aparicin de edema agudo de pulmn (EAP) condiciona una situacin de gravedad que exige una actuacin teraputica inmediata, dependiendo de esta la respuesta del
paciente y su evolucin posterior.
Los pacientes con ICA hipertensiva tienen una mortalidad intrahospitalaria baja, sobreviviendo normalmente al
episodio, siendo dados de alta asintomticos generalmente.
En general predominan los pacientes con IC-FEVIP, en los
que con frecuencia la disfuncin ventricular subyacente es
diastlica. La presencia de una arritmia supraventricular
hace que se pierda la contribucin auricular en el llenado del
Depresin
Complicaciones mecnicas por IAM

Rotura valvular
Perforacin del tabique interventricular
Endocarditis
Shock
Anuria
Refractariedad
Efectos secundarios del tratamiento
Hipopotasemia
Hiponatremia

Acidosis hipercpnica
Arritmias por inotrpicos
Tromboembolismo pulmonar
Infeccin intercurrente: infeccin respiratoria, otras
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.
ventrculo izquierdo, apareciendo los sntomas. Favorecer el

tiempo de distole, disminuyendo la frecuencia cardiaca y
recuperando, si esto es posible, el ritmo sinusal, asociado a
dosis bajas de diurticos, suele ser suficiente para lograr una
mejora clnica rpida y eficaz en estos pacientes.
Complicaciones
En s misma, la ICA es a menudo una complicacin de una
cardiopata no conocida o no controlada, siendo mltiples las
comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares que
pueden precipitarla. Una vez desarrollado el cuadro, algunas
condiciones y comorbilidades pueden asimismo contribuir a
su empeoramiento y difcil control.
Las complicaciones ms frecuentes de la ICA se resumen
en la tabla 3.
Criterios de sospecha y diagnsticos

La evaluacin diagnstica del paciente con IC incluye la realizacin de una adecuada historia clnica y exploracin fsica,
seguida de una serie de pruebas complementarias.
Evaluacin clnica
En primer lugar, hay que valorar el estado general del enfermo; sus niveles de hidratacin, perfusin, nutricin y colora-
2130Medicine. 2013;11(35):2127-35
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2130
12/06/13 13:01
cin de piel y mucosas, as como el grado de perfusin tisular.

Se debe auscultar el corazn minuciosamente en busca de
soplos cardiacos, as como la presencia de tercer o cuarto
ruido cardiaco, o de arritmias cardiacas. Si existe una valvulopata importante frecuentemente esto nos pondr sobre su
pista. La congestin pulmonar se detecta mediante la auscultacin torcica, con presencia de estertores bibasales generalmente con broncoconstriccin en los campos pulmonares,
no modificables con la tos o la presencia de disminucin del
murmullo vesicular por derrame pleural, generalmente bilateral. La evaluacin del llenado venoso yugular nos permite
evaluar las presiones de llenado del corazn derecho y la presencia de congestin venosa sistmica.
En el abdomen podremos encontrar una hepatomegalia
dolorosa con la palpitacin y signos de ascitis, y en las extremidades o zonas declives en el caso de los pacientes encamados un edema que tpicamente deja fvea con la palpacin.
Ser importante asimismo la monitorizacin no invasiva
de parmetros como la temperatura, la frecuencia respiratoria y cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno por
pulsioximetra, diuresis y cambios electrocardiogrficos. En
el paciente particularmente inestable ser precisa la monitorizacin invasiva de la presin capilar pulmonar.
Pruebas complementarias
Entre las pruebas complementarias iniciales se encuentran
las siguientes.
Electrocardiograma
Ofrece informacin fundamental sobre frecuencia, ritmo cardiaco, conduccin y, en ocasiones, etiologa del cuadro. Puede
indicar cambios del segmento ST y de la onda T que sugieran
cardiopata isqumica o presencia de ondas Q que diagnostiquen la presencia de un infarto de miocardio transmural previo. Se detectar la presencia de hipertrofia, bloqueos completos de conduccin de las ramas del haz de His, intervalo
QT prolongado o alteraciones sugerentes de pericarditis. Se
detectar frecuentemente microvoltaje en los casos de taponamiento cardiaco. Un ECG normal tiene un elevado valor predictivo negativo (VPN) para la disfuncin ventricular.
Radiografa de trax
Preferentemente posteroanterior y lateral en bipedestacin,
si esto es posible por el estado del enfermo. Valora el grado
de congestin pulmonar y la presencia de cardiomegalia, derrame pericrdico o pleural e infiltrados.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio incluyen las siguientes.
Hemograma
Permite descartar la presencia de anemia como posible causa
o desencadenante de la ICA o como manifestacin de enfer-
medad crnica (es frecuente encontrar anemia leve en la IC).

La anemia es un factor de riesgo de mortalidad en la IC. La
presencia de leucocitosis puede indicar infeccin.
Bioqumica elemental
Con determinacin de iones, creatinina, glucosa, albmina y
enzimas hepticas. Valores bajos de sodio y altos de urea y creatinina son factores de mal pronstico en la ICA.
Gasometra arterial
Permite valorar la oxigenacin (pO2), la funcin respiratoria
(pCO2) y el equilibrio cido bsico. Se debe realizar a todos
los pacientes con trabajo respiratorio grave o baja saturacin
de oxgeno por pulsioximetra. La acidosis producida por mala
perfusin tisular o por la retencin de CO2 se asocia a mal pronstico.
Estudio de coagulacin
Sobre todo si el paciente toma anticoagulantes y como evaluacin de la funcin heptica. Los dmerosD se solicitarn
ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar como desencadenante del cuadro o en el diagnstico diferencial.
Marcadores de dao miocrdico
Permite evaluar la presencia de un SCA como causante de
la ICA si estn elevados de manera significativa y siguen una
cintica tpicamente isqumica. No es infrecuente observar una ligera elevacin de marcadores de dao miocrdico
que se mantiene constante en las siguientes determinaciones, en la ICA sin estar relacionado con SCA, posiblemente
debido a alteraciones en la perfusin subendocrdica, puesto que el estrs parietal es un importante determinante del
flujo subendocrdico. La elevacin de la troponina en la
ICA no relacionada con SCA se asocia a un peor prons
tico6,7.
Tanto BNP como NT-proBNP en el diagnstico diferencial
de la disnea tienen un alto VPN para la deteccin de IC8.
Por otro lado, los niveles elevados de los pptidos natriurticos en el ingreso y al alta tras la hospitalizacin de descompensacin de la IC crnica aportan informacin pronstica9.
Ecocardiograma
Es la herramienta fundamental para la valoracin de la cardiopata subyacente que condiciona la ICA y debe realizarse en todos los
pacientes tan pronto como sea posible. Permite identificar si la
funcin sistlica est deteriorada o preservada, estudiar el
llenado ventricular, valorar la presencia de valvulopatas y
graduar su gravedad, valorar las alteraciones segmentarias de
la contractilidad ventricular, la funcin ventricular derecha,
las alteraciones a nivel pericrdico as como la presencia de
derrame pericrdico con o sin compromiso hemodinmico
asociado. Es la herramienta diagnstica de eleccin para
identificar la presencia de complicaciones mecnicas en el
contexto de un infarto de miocardio (fig. 2).
Medicine. 2013;11(35):2127-352131
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2131
12/06/13 13:01
Fig. 2. Utilidad de la imagen en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda. A. Radiografa de trax de paciente con insuficiencia artica grave que muestra cardiomegalia. B. Ecocardiograma en paciente con taponamiento pericrdico por derrame pericrdico grave.
Diagnstico diferencial de la
Las principales entidades con las que debemos realizar el
diagnstico diferencial de la ICA son las siguientes.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

agudizada
La disnea en ambas entidades es el sntoma cardinal, pero la
historia clnica cuidadosa permite en la mayora de los casos
su diferenciacin. Los pacientes con broncopata crnica tienen con frecuencia antecedentes de hbito tabquico y tos
crnica. La auscultacin pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) detecta disminucin del murmullo vesicular, sibilancias y roncus con
espiracin alargada. El ECG muestra una sobrecarga de cavidades derechas, con presencia frecuente de arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, flter
auricular y taquicardia auricular multifocal). La radiografa
de trax puede mostrar atrapamiento areo o signos de hipertensin pulmonar. La gasometra mostrar hipercapnia
con o sin hipoxemia y una acidemia menor de la esperada.
Por ltimo, los pptidos natriurticos en los pacientes con
EPOC estarn bajos.
de patrn de sobrecarga ventricular derecha (S1Q3T3), la

alteracin en la conduccin por la rama derecha y el eje del
QRS derecho. La radiografa de trax suele ser normal y los
pptidos natriurticos no suelen elevarse. En la gasometra
tpicamente se observa hipoxemia con hipocapnia por hiperventilacin.
Infeccin respiratoria
Puede comenzar con disnea, hipoxemia y crepitantes en la
auscultacin que en ocasiones son bilaterales. Radiolgicamente los hallazgos pueden ser similares a los de la IC si la
neumona es bilateral. La presencia de fiebre, leucocitosis,
tos con expectoracin, a menudo purulenta, nos debe hacer
sospechar el cuadro infeccioso.
Asma
Las agudizaciones asmticas producen disnea, tos y fatiga,
sntomas frecuentes en la IC. Adems, los pacientes con IC
pueden presentar sibilancias espiratorias que simulen asma
(asma cardial). En pacientes con asma, la radiografa de trax
suele ser normal, sin signos de cardiomegalia, y los pptidos
natriurticos estn bajos.
Obesidad/hipoventilacin
La disnea sbita inexplicable en pacientes con factores de

riesgo como son la obesidad, inmovilizacin prolongada, ciruga previa, trombosis venosa profunda y procesos oncolgicos concomitantes, acompaada de dolor pleurtico y auscultacin pulmonar normal nos tiene que hacer pensar en
esta entidad. En el ECG lo que apreciamos con ms frecuencia es taquicardia sinusal, siendo ms especfica la presencia
Los pacientes con obesidad marcada presentan frecuentemente disnea y fatigabilidad, y asocian a menudo sndrome
de hipoventilacin. Aunque clnicamente los sntomas poco
claros nos pueden hacer tener dudas en el diagnstico diferencial, la auscultacin pulmonar no muestra congestin
pulmonar, la radiografa de trax es normal y los pptidos
natriurticos tambin.
2132Medicine. 2013;11(35):2127-35
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2132
12/06/13 13:01
Tratamiento y manejo de la insuficiencia

cardiaca aguda
Como hemos comentado, el tratamiento debe administrarse
en paralelo con el estudio clnico diagnstico. Ningn tratamiento de los pautados estn basado en la evidencia, tal y
como lo estn en la IC crnica. Los frmacos clave son: oxigenoterapia, diurticos y vasodilatadores. Los opiceos y los inotrpicos son utilizados de manera ms selectiva y solo en
raras ocasiones se requiere un soporte circulatorio mecnico.
En muchos centros suele utilizarse la ventilacin no invasiva,
siendo necesaria la ventilacin invasiva en un mnimo porcentaje de los casos.
Hay que evaluar de manera frecuente y hasta la estabilizacin del enfermo la presin sistlica, el ritmo cardiaco y la
frecuencia cardiaca, as como la saturacin de oxgeno por
pulsioximetra y la diuresis.
Tratamiento farmacolgico
Oxgeno
En pacientes no hipoxmicos no se debe utilizar sistemticamente oxgeno por su capacidad vasoconstrictora y la reduccin del rendimiento cardiaco10. Sin embargo, se debe dar
oxgeno para tratar la hipoxemia (Sat de O2 inferior a 90%),
que se asocia con un aumento del riesgo de muerte a corto
plazo. Hay que tener especial precaucin en los pacientes con
hipoxemia crnica como los que padecen EPOC, ya que en
ellos una oxigenacin por encima de sus niveles basales induce hipoventilacin, con hipercapnia asociada y acidosis respiratoria. En estos casos se deben utilizar dispositivos de ayuda
a la ventilacin mediante mascarillas de aplicacin facial que
permiten crear una presin positiva en la va area sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT) y que son la presin
positiva continua en las vas respiratoria (CPAP) y la ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI). Aunque metaanlisis de estudios anteriores a menor escala haban observado una disminucin de la mortalidad a corto plazo con
estos dispositivos, un estudio reciente aleatorizado y controlado a gran escala revel que ningn tipo de ventilacin no
invasiva redujo la mortalidad o el ndice de intubacin endotraqueal respecto al tratamiento estndar como nitratos y
opiceos11. La ventilacin no invasiva puede ser til para mejorar los sntomas en pacientes con edema pulmonar y disnea
grave, o aquellos que no mejoran con tratamiento farmacolgico, pero no debe retrasar la IOT en casos de hipoxemia
grave o agotamiento de la ventilacin con hipercapnia progresiva. El nivel de conciencia reducido y la incapacidad de
mantener o proteger las vas respiratorias son otras razones
para considerar la IOT y la ventilacin invasiva.
La VNI se aplica preferentemente en la IC hipertensiva
o con edema pulmonar, pues en los casos de shock e IC derecha, la aplicacin de presin positiva en la va area aumentar la presin del lecho vascular pulmonar y, en consecuencia, la poscarga del ventrculo derecho que a su vez podr
reducir la precarga del ventrculo izquierdo pudiendo agravar el cuadro clnico.
Diurticos
Su administracin intravenosa ofrece alivio sintomtico en
los casos de congestin pulmonar por su accin venodilatadora inmediata y por la posterior eliminacin del lquido. No
est clara la ventaja de la infusin continua sobre la administracin en bolos, y sigue en duda la dosis ptima. Estudios
recientes no muestran diferencias entre ambas estrategias,
aunque dosis altas s parecen relacionarse con una mejora
sintomtica, aunque con mayor empeoramiento de la funcin renal12.
En pacientes con congestin sistmica y edema perifrico persistente, puede ser precisa la combinacin de diurticos de asa con diurticos tiazdicos durante pocos das para
lograr una adecuada diuresis, aunque con estrecho seguimiento con ionogramas para evitar hipopotasemia, insuficiencia renal e hipovolemia13,14.
Opiceos
El tratamiento con morfina o sus derivados puede ser til en
algunos pacientes con edema pulmonar por su capacidad
para reducir la ansiedad y aliviar el malestar asociado con la
disnea. Su capacidad venodilatadora y la reduccin de la precarga tambin reduciran el impulso simptico. Por otro
lado, los opiceos inducen frecuentemente nuseas y deprimen el centro respiratorio, lo que puede aumentar la necesidad de ventilacin invasiva.
Vasodilatadores
Reducen la precarga y la poscarga aumentando el volumen
sistlico, aunque no hay datos firmes de que alivien la disnea
o mejoren otros resultados clnicos. Probablemente sean ms
tiles en pacientes hipertensos, debindose evitar en pacientes con presin sistlica inferior a 110 mm Hg, pues cadas
excesivas de la presin arterial se asocian con mayor mortalidad en pacientes con ICA. Deben utilizarse con precaucin
en pacientes con estenosis artica o mitral significativa.
Neseritida
Se trata de un BNP humano con poder vasodilatador, reduciendo ligeramente la disnea (aunque significativamente)
aadida al tratamiento convencional con diurticos15.
Inotrpicos
Se debe restringir a pacientes con gasto cardiaco muy reducido y con perfusin de rgano vital comprometida, casi
siempre asociada a hipotensin (es decir, en shock). Los inotrpicos causan taquicardia sinusal y pueden inducir isquemia miocrdica y arritmias. Levosimendan tiene un efecto
inotrpico y vasodilatador, aumentando la sensibilidad al
calcio de la troponina C, sin aumentar los niveles del calcio
intracelular, no afectndose por el tratamiento concomitante
con bloqueadores beta, por lo que es una opcin teraputica
si es necesario contrarrestar su efecto.
Vasopresores
En pacientes graves por hipotensin marcada se puede utilizar norepinefrina por su poder para aumentar la presin arterial y redistribuir el rendimiento cardiaco de las extremidades a los rganos vitales. Sin embargo, esto tambin produce
Medicine. 2013;11(35):2127-352133
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2133
12/06/13 13:01

TABLA 4
un aumento de la postcarga del ventrculo izquierdo, con los

mismo efectos secundarios que los inotrpicos (de hecho,
norepinefrina y epinefrina, los ms utilizados, tienen actividad inotrpica). Es por esto que su uso debera estar restringido a pacientes con hipoperfusin persistente a pesar de las
presiones de llenado cardiaco adecuadas.
Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda

Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda
ICA con descompensacin grave, incluyendo
Hipotensin < 100 mm Hg o necesidad de medicacin vasoactiva intravenosa
Disnea de reposo, taquipnea > 32 rpm o Sat de O2 < 90% o requerir ventilacin
mecnica no invasiva al ingreso
Signos de hipoperfusin tisular
Dopamina
Frmaco con diferente actividad dependiendo de su dosis.
En dosis grandes (ms de 5 g/kg/minuto) tiene actividad
inotrpica y vasoconstrictora; en dosis ms bajas (menos de
3 g/kg/minuto) puede tener actividad vasodilatadora selectiva de la arteria renal y, por tanto, poder natriurtico. La
dopamina puede causar hipoxemia, y por ello se debe controlar la saturacin arterial de oxgeno y administrar oxgeno
complementario si es preciso.
Deterioro de la funcin renal, alteraciones hidroelectrolticas graves

Arritmias con inestabilidad HD, incluyendo fibrilacin auricular de reciente
diagnstico
Isquemia miocrdica
Elevacin significativa de biomarcadores (BNP > 1.000 pg/ml, NT-pro-BNP
> 5.000 pg/ml)
Comorbilidad importante asociada que requiera tratamiento hospitalario: neumona,
TEP, diabetes mal controlada, ictus cerebral
Mala respuesta clnica al tratamiento inicial
Inadecuado soporte social o seguimiento ambulatorio
Recomendada en primer episodio de ICA con datos de congestin pulmonar o
sistmica
Otros tratamientos farmacolgicos

Se debe realizar una profilaxis de la tromboembolia con heparina u otros anticoagulantes, salvo contraindicacin.
Criterios de hospitalizacin en unidad coronaria/Unidad de Cuidados Intensivos

Necesidad de intubacin orotraqueal inmediata
Shock cardiognico
Sndrome coronario agudo
Tratamiento no farmacolgico
Est indicado reducir la ingesta de sodio a menos de 2 g al
da y la de lquidos a menos de 1,5-2 litros al da, especialmente en el manejo inicial de un episodio de ICA asociada
con sobrecarga de volumen.
En ocasiones en pacientes con ICA es preciso un soporte
circulatorio mecnico. Para ellos tenemos dos tipos de dispositivos que enumeramos a continuacin.
Baln de contrapulsacin intraartico
Da apoyo a la circulacin antes de la correccin quirrgica
de problemas mecnicos agudos especficos (por ejemplo,
rotura de septo intraventricular, regurgitacin mitral aguda),
miocarditis aguda grave y en pacientes seleccionados con isquemia miocrdica aguda o infarto antes, durante y despus
de la revascularizacin16.
Dispositivos de asistencia ventricular
De uso como terapia puente a la toma de decisiones o al
trasplante cardiaco en pacientes con IC terminal o con mala
respuesta al tratamiento convencional. Son tambin una alternativa al trasplante en pacientes no aptos para este.
En pacientes con ICA con sntomas congestivos floridos
en los que la respuesta a los diurticos es pobre o nula, la
ultrafiltracin venosa aislada es utilizada en ocasiones para reducir fluidos.
Criterios de ingreso hospitalario

Tras el diagnostico de IC de reciente aparicin y su manejo
inicial tal y como se ha descrito anteriormente, debe ser evaluada la necesidad de ingreso hospitalario para observacin,
estabilizacin y, en ocasiones, adecuado diagnstico de la patologa cardiaca subyacente de la IC. Los criterios de ingreso
se describen en la tabla 4.
Edema agudo de pulmn con mala respuesta al tratamiento inicial

Si el factor precipitante necesita ingreso en la unidad de crticos: diseccin de aorta,
valvulopata, trombosis de prtesis, etc.
ICA: insuficiencia cardiaca aguda; TEP: tomboembolismo pulmonar.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

2.
3.
4.
5.
of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012
of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J.
2012;33:1787-847.
Anguita Snchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galvn E, Jimnez
Navarro M, Alonso-Pulpn L, Muiz Garca J; PRICE Study Investigators. Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged
over 45 years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1041-9.
Atienza F, Anguita M, Martnez-Alzamora N, Osca J, Ojeda S, Almenar L,
et al. Multicenter randomized trial of a comprehensive hospital discharge
and outpatient heart failure management program. Eur J Heart Fail.
2004;6:643-52.
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P,
Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10:933-89.
Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP,
et al; EuroHeart Survey Investigators; Heart Failure Association, European Society of Cardiology. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a
survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27:2725-36.
2134Medicine. 2013;11(35):2127-35
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2134
12/06/13 13:01

6. Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, OConnor CM,
Felker GM. Troponin elevation in heart failure prevalence, mechanisms,
and clinical implications. J American Coll Cardiol. 2010;56:1071-8.
7. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, et
al; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working
Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of
cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J.
2010;31:2197-204.
8. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M,
et al; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use
of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement
from the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC
Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2012;33:
2001-6.
9. Januzzi JL, Jr., Maisel AS, Silver M, Xue Y, DeFilippi C. Natriuretic peptide testing for predicting adverse events following heart failure hospitalization. Congest Heart Fai. 2012;18 Suppl1:S9-13.
10. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart. 2010;96:533-8.
11. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J;

3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary
edema. N England J Med. 2008;359:142-51.
12. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW,
Goldsmith SR, et al; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated
heart failure. N England J Med. 2011;364:797-805.
13. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Combination diuretic treatment in severe heart failure: a randomised controlled
trial. British Heart J. 1994;71:146-50.
14. Rosenberg J, Gustafsson F, Galatius S, Hildebrandt PR. Combination
therapy with metolazone and loop diuretics in outpatients with refractory
heart failure: an observational study and review of the literature. Cardiovasc Drugs Ther. 2005;19(4):301-6.
15. OConnor CM, Starling RC, Hernndez AF, Armstrong PW, Dickstein
K, Hasselblad V, et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011;365(1):32-43.
16. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, van der Schaaf RJ, Baan J Jr, Koch KT,
et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump
therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J. 2009;30:459-68.
Medicine. 2013;11(35):2127-352135
02_ACT 35 (2127-2135).indd 2135
12/06/13 13:01
ACTUALIZACIN
Insuficiencia cardiaca crnica

C. Martn Luengo, J. Jimnez Candil, A. Iscar Galn y P. Pabn Osuna
Palabras Clave:
Resumen
crnica
- Pronstico
La insuficiencia cardiaca crnica (ICC), habitualmente congestiva, es con frecuencia el estadio final de muchas cardiopatas. A pesar de los indudables avances en el tratamiento, continua teniendo una elevada mortalidad y son frecuentes los ingresos y reingresos. Para intentar abordar esta
entidad en sus estadios iniciales y prevenir o retrasar el desarrollo del sndrome en su mxima expresin, es muy importante conocer la historia natural. El proceso evidentemente comienza antes
de la aparicin de los sntomas cuando se reconocen una serie de factores de riesgo que se relacionan con la aparicin posterior de la ICC. El diagnstico se basa en la recogida de los sntomas y
signos fsicos, las determinaciones de los pptidos natriurticos son clave para apoyar la sospecha diagnstica pero siempre resulta necesaria la prctica de un estudio ecocardiogrfico para
identificar la alteracin estructural o funcional cardiaca.
Keywords:
Abstract
- Chronic heart failure
Chronic heart failure
- Fraccin de eyeccin
- Diagnstico
- Ejection fraction
- Diagnosis
- Prognosis
Chronic heart failure (CHF), congestive usually, is often the end stage of many heart diseases. Despite the undoubted progress in the treatment, CHF continues having high mortality rates and with
frequent hospital admissions and re-admissions. Knowledge of patients natural history is very important in order to address the disease and to prevent or delay the development of the syndrome in
its fullest expression. The onset of CHF starts before symptoms, due to the presence of risk factors.
The diagnosis is based on the symptoms and physical signs. Notwithstanding the measurement of
plasma natriuretic peptide concentrations is the diagnostic key in patients with a suspected diagnosis of CHF, it is always necessary the echocardiography to identify structural or functional cardiac disorders.
Introduccin
La insuficiencia cardiaca es un importante y creciente problema de salud pblica. Afecta al 1,5% de la poblacin general pero supera el 10% en edades avanzadas, es motivo de un
gran nmero de consultas y hospitalizaciones y los costes
directos e indirectos derivados de la atencin a estos pacientes es muy elevado1,2. Aunque la mayor prevalencia se observa en edades avanzadas, puede aparecer a cualquier edad. Se
trata de un sndrome con perfil de pandemia que afecta primordialmente a poblaciones de pases desarrollados.
La insuficiencia cardiaca crnica (ICC) representa
con elevada frecuencia la fase final de la mayora de las
cardiopatas. La prevalencia de este sndrome clnico se

ha incrementado en las ltimas dcadas por varias circunstancias, pero sobre todo por dos hechos; por un lado
el aumento en la esperanza de vida de la poblacin y por
otro la mayor eficacia de los tratamientos utilizados en la
fase aguda de distintas cardiopatas, particularmente el
tratamiento precoz y eficaz del infarto agudo de miocardio que reduce la mortalidad inicial, pero que deja un infarto de relativa extensin que en el futuro, a travs de un
proceso de remodelacin ventricular, determinar una
disfuncin sistlica ventricular significativa que ser la
pieza clave para el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
congestiva crnica.
2136Medicine. 2013;11(35):2136-45
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2136
13/06/2013 8:33:10
insuficiencia cardiaca crnica
La ICC es probablemente el sndrome clnico que conlleva un pronstico ms adverso, con una mortalidad anual
en casos avanzados de hasta el 40%, semejante o mayor al de
muchas patologas de cncer3.
Antes de la era moderna del tratamiento, el 60-70% de
los pacientes fallecan a los 5 aos del diagnstico, y los ingresos hospitalarios por empeoramiento de los sntomas era
muy frecuente en muchos pases. Tratamientos modernos
ms eficaces, tanto farmacolgicos como elctricos o mecnicos, han reducido sustancialmente las tasas de hospitalizacin de un 30 a un 50% y ms modesta pero significativamente la tasa de mortalidad4,5.
TABLA 1
Clasificacin de la insuficiencia cardiaca segn forma de presentacin

clnica
Reciente comienzo
Primera presentacin
Aguda
Comienzo lento
Transitoria
Recurrente
Episdica
Crnica
Persistente
Estable
Concepto
Se entiende por ICC aquel sndrome clnico constituido por sntomas y signos fsicos derivados de la reduccin en el gasto cardiaco
y de la congestin visceral como consecuencia de una alteracin en la
estructura y/o funcin cardiaca. El tiempo evolutivo es variable
porque depende del momento en que el paciente decida consultar por los sntomas que presenta, pero generalmente suelen acudir tras varias semanas. El comienzo con frecuencia es
insidioso pero progresivo, y el paciente suele consultar tardamente cuando los sntomas y/o signos son ms evidentes
y persistentes. Es bastante habitual que las consultas se produzcan tardamente debido a que los sntomas son relacionados con frecuencia con las limitaciones por la edad o por
falta de preparacin fsica, y solo solicitan una consulta mdica cuando las manifestaciones clnicas limitan de forma
importante la actividad fsica ordinaria o aparecen sntomas
en reposo.
De estos pacientes, unos cuentan con una historia reciente de ICC y otros tienen un diagnstico previo de ICC estable que sufre una descompensacin tras un control previo de
los sntomas y signos de ICC. Los trminos agudos y crnicos son indicadores temporales ms que de gravedad. Las
formas crnicas pueden presentarse como de reciente comienzo o insuficiencia cardiaca de primera presentacin o
como forma persistente, estable, progresiva, descompensada
y avanzada6 (tabla 1).
Progresiva
Descompensada
Avanzada
banal, o una infusin abundante de lquidos en un medio

hospitalario suelen ser factores frecuentes en la descompensacin cardiaca.
En la tabla 2 figuran los factores o circunstancias que
pueden precipitar y agravar la ICC, y que deben ser tenidos
en cuenta a la hora de evaluar al paciente con ICC y obviamente intentar corregirlos.
La brevedad con la que se resuelve una consulta, por la
presin asistencial a la que se somete al mdico, deriva con
frecuencia en una falta de informacin al paciente para indicarle aquellos factores o circunstancias que pueden descompensar su cardiopata y cules son los sntomas o signos de
aviso. Probablemente esto ha mejorado sensiblemente tras la
creacin de la Unidades Funcionales de Insuficiencia Cardiaca.
TABLA 2
Factores precipitantes en la insuficiencia cardiaca crnica

Infeccin (incluyendo endocarditis infecciosa)
Exacerbacin de EPOC/asma
Anemia
Factores desencadenantes
En la aproximacin al paciente con ICC debe siempre investigarse la posibilidad de descubrir el o los factores desencadenantes. A travs de la historia clnica, es posible descubrir el factor que ha descompensado la estabilidad de la
funcin cardiaca. La importancia de su deteccin estriba en
que junto al tratamiento habitual de la ICC debe corregirse
el o los factores desencadenantes, porque en el caso de no
controlarse el tratamiento general de la ICC puede resultar
ineficaz.
En primer lugar, es importante investigar la cumplimentacin teraputica, pues tras muchos casos de descompensacin est la falta de adherencia al tratamiento. El abandono
de las normas en la alimentacin, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, una infeccin respiratoria, aunque sea
Insuficiencia renal
Incumplimiento teraputico: diettico y farmacolgico
Tratamiento inadecuado

Calcioantagonistas, antiarrtmicos, antineoplsicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Estrgenos, andrgenos y glucocorticoides
Taquiarritmias: fibrilacin/flter auricular, otras

Bradicardia significativa
Hipertensin arterial no controlada
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Abuso de alcohol y otras drogas
Factores fsicos, ambientales y emocionales

Esfuerzos intensos
Cambios climticos excesivos o de altura
Largos viajes (avin)
Estados estresantes
Sobrecarga de lquidos (hospitalizacin)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Medicine. 2013;11(35):2136-452137
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2137
13/06/2013 8:33:10
Enfermedades cardiovasculares (I)
Manifestaciones clnicas
El sndrome de ICC se expresa habitualmente con sntomas
y signos fsicos derivados por un lado de fenmenos congestivos a nivel visceral y cutneo y por otro por el dficit en el
aporte sanguneo a vsceras y tejidos. Es importante la recogida de los sntomas y signos fsicos, pues en ellos se fundamenta esencialmente el diagnstico de la ICC.
Si bien al comienzo las manifestaciones ms frecuentes se
expresan con sntomas y signos de fallo cardiaco izquierdo, en
las formas crnicas de insuficiencia cardiaca congestiva es frecuente reconocer una semiologa relacionada con el fallo cardiaco global, es decir, sntomas y signos derivados del fallo
cardiaco izquierdo y derecho.
De manera que, por un lado, aparecen sntomas y signos
de insuficiencia cardiaca izquierda: disnea de esfuerzo y en reposo, tos particularmente de esfuerzo (un equivalente de la
disnea) frecuentemente seca y a veces con esputo sonrosado,
estertores crepitantes y silbantes, fatigabilidad y debilidad
muscular ante esfuerzos, palpitaciones por la taquicardia y
por otro lado sntomas y signos de insuficiencia cardiaca derecha como hepatalgia, sobre todo en bipedestacin, hepatomegalia dolorosa con la palpacin, pulso heptico sistlico
expresin de insuficiencia tricspide grave, hinchazn en
miembros inferiores, dispepsia, gastrointestinal, reflujo hepatoyugular (abdominoyugular), aumento del permetro abdominal e incremento en el peso corporal.
En la tabla 3 figuran los sntomas y signos ms frecuentes
de la ICC. Algunos son ms especficos y tpicos que otros en
la aproximacin o sospecha diagnstica del sndrome6.
Es importante establecer las limitaciones funcionales que
determinan los sntomas, pues las mismas se relacionan con la
gravedad de la ICC y con el pronstico. Cuanto mayor sea
la limitacin funcional, ms grave es la ICC y peor pronstico
tiene el paciente. En la tabla 4 se expone la clasificacin funcional de la ICC de la New York Heart Association (NYHA)7. De
acuerdo a la NYHA, los pacientes de clase I tienen una mortalidad anual baja, mientras que los pacientes en clase funcional IV pueden alcanzar una mortalidad anual de hasta el 40%.
TABLA 4
Clasificacin funcional de la insuficiencia cardiaca crnica de la New

York Heart Association
Grado Definicin
CLASE I Disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que
representa la actividad habitual del paciente (asintomtico con
actividad habitual)
CLASE II Disnea y/ o fatigabilidad que aparece con las actividades
habituales del paciente
CLASE III Disnea y/o fatigabilidad que aparece con esfuerzos menores de
los habituales
CLASE IV
Disnea y/o fatigabilidad ante esfuerzos mnimos y en reposo
Formas de comienzo
La manifestacin clnica ms frecuente en el comienzo del
sndrome es la disnea que reduce de manera ms o menos
evidente la capacidad funcional. La disnea suele aparecer inicialmente ante esfuerzos mayores previamente bien tolerados, y habitualmente suele ser progresiva en el tiempo hasta
aparecer con esfuerzos leves, mnimos y en reposo. No es
infrecuente que la disnea haga su aparicin inicialmente junto a la percepcin de palpitaciones, muy frecuentemente desencadenantes de la ICC.
Otros sntomas iniciales son el edema en extremidades inferiores, el aumento en el peso corporal o del permetro abdominal y tos sin un proceso respiratorio previo. Un sntoma
relativamente frecuente que a veces no es identificado como
una manifestacin del fallo cardiaco es la fatigabilidad o debilidad muscular. La fatigabilidad y debilidad muscular ante el
esfuerzo y su tarda recuperacin tras el reposo es el sntoma
clave para reconocer la incapacidad de bombeo del corazn
para adaptarse a las necesidades metablicas de los tejidos
por un gasto cardiaco reducido, tanto en reposo como sobre
todo ante el esfuerzo fsico.
Con independencia de los sntomas y signos que refiere
el paciente, el mdico debe preguntar por el resto de las posibles manifestaciones que puedan acompaar a la ICC.
Historia natural
TABLA 3
Sntomas y signos de insuficiencia cardiaca

Sntomas Signos
Tpicos Especficos
Disnea esfuerzos leves
Ingurgitacin de yugulares
Ortopnea
Reflujo abdominoyugular
Ritmo de galope
Disminucin de la tolerancia al esfuerzo
pex desplazado a la izquierda
Fatigabilidad
Soplo cardiaco
Atpicos Inespecficos
Tos nocturna
Edema en miembros inferiores
Anorexia
Signos de derrame pleural
Disnea de esfuerzos moderados
Taquicardia
Prdida de peso (caquexia)
Pulso arrtmico
Depresin Taquipnea
Palpitaciones Hepatomegalia
Sensacin de hinchazn
Ascitis
Confusin
Aumento de peso (> 2 kg/semana)
Como en cualquier otra enfermedad, la insuficiencia cardiaca

es un proceso evolutivo continuo que avanza a lo largo de la
vida del paciente, con mayor o menor velocidad, y que en
muchos casos representa la fase final de la cardiopata que
padece.
Si tenemos en cuenta la elevada mortalidad asociada a la
ICC y la modesta contribucin de los diversos tratamientos
en la reduccin de la misma, entenderemos la importancia
que puede tener conocer la historia natural de la enfermedad
para actuar adecuadamente en etapas ms tempranas y evitar
o retrasar la aparicin del sndrome de insuficiencia cardiaca.
Se han establecido una serie de etapas en la evolucin de
la ICC que pueden resultar muy importantes para indicar
actuaciones que modifiquen la historia natural de la enfermedad8 (fig. 1).
En la primera etapa interesa detectar y controlar aquellos
factores que puedan intervenir en el desarrollo de ICC.
2138Medicine. 2013;11(35):2136-45
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2138
13/06/2013 8:33:10
A
Alto riesgo de IC
HTA, diabetes, FR, CI
Sin sntomas de IC
B
Alteracin estructural cardaca
HVI, IM, valvulopata
Disfuncin V
Sn sntomas de IC
C
Cardiopata. DV
Sntomas de IC
D
Cardiopata. DV
Sntomas en reposo a pesar
de terapia mxima
Requieren intervenciones especializadas
Fig. 1. Historia natural de la insuficiencia cardiaca. CI: cardiopata isqumica; DV: disfuncin ventricular; FR: factores de riesgo; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; IM: infarto de miocardio.
Podemos denominar como factores de riesgo de ICC, entre

otros, la hipertensin arterial, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el enolismo, la aterosclerosis, la cardiopata isqumica, los pacientes sometidos a tratamientos cardiotxicos y los antecedentes familiares de miocardiopata.
En esta etapa definiramos a los pacientes con alto riesgo de
desarrollar el sndrome, pero sin sntomas de insuficiencia
cardiaca ni alteracin estructural cardiaca. El control de estos
factores puede prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca o retrasar su aparicin, y es una etapa clave para iniciar
estrategias firmes que eviten el desarrollo de un proceso que
ser progresivo en el tiempo.
En la segunda etapa, el paciente no manifiesta sntomas ni
presenta signos de ICC, pero muestra datos de alteracin estructural cardiaca como hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
dilatacin de cavidades, disfuncin ventricular, fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo disminuida y cardiopata
valvular sin sntomas. En esta etapa, que coincide con el grado
funcional I de la NYHA, es muy importante el control de los
factores de riesgo de insuficiencia cardiaca pero tambin, segn los casos, intervenciones con frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y
bloqueadores betaadrenrgicos que pueden ser trascendentales para evitar la casi inminente aparicin de los sntomas y
signos de insuficiencia cardiaca.
En la tercera etapa, el paciente presenta sntomas y signos de
ICC que limitan en mayor o menor medida su capacidad funcional y que son el punto de partida de un pronstico que
comienza a ser claramente adverso. En esta etapa, se pone en
marcha todo el arsenal teraputico para mejorar sntomas,
signos y pronstico. Tratamiento farmacolgico bsico con
diurticos, inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (IECA, ARA II y antialdosternicos), bloqueadores
betaadrenrgicos, digital, ivabradina, etc. y tratamientos elctricos como la estimulacin cardiaca con marcapasos para
obtener una mayor resincronizacin cardiaca (TRC) e im-
plantacin de desfibrilador automtico implantable (DAI)

para evitar la muerte sbita.
En la cuarta etapa, el paciente est muy sintomtico ante
mnimos esfuerzos y en reposo, y presenta una incapacidad
casi absoluta para el esfuerzo a pesar de un tratamiento ptimo, es decir, el paciente se encuentra en una situacin de
ICC refractaria. Este paciente requerir ser ingresado y un
tratamiento hospitalario agresivo incluidos frmacos vasopresores e inotrpicos no digitlicos endovenosos, as como
intervenciones especiales con baln de contrapulsacin intraartica, soporte circulatorio mecnico y trasplante cardiaco.
Diagnstico de sospecha
El diagnstico de sospecha se basa en la recogida de sntomas y signos de ICC.
Esta sospecha se refuerza cuando existen antecedentes de
una cardiopata, signos de HVI, una taquiarritmia, un soplo
cardiaco o una radiografa de trax con cardiomegalia.
El paciente consulta por tener disnea o fatigabilidad ante
esfuerzos que previamente no tena y/o por presentar hinchazn en las piernas y aumento inesperado del peso corporal. Una anamnesis exhaustiva y un examen fsico completo
podrn encontrar otros sntomas o signos de ICC.
El diagnstico de sospecha puede y debe hacerse sin contar con pruebas complementarias que sern realizadas una
vez que se tenga una clara sospecha de ICC. Tener una sospecha bien fundamentada de ICC ahorrar tiempo para comenzar el tratamiento y tambin evitar la necesidad del
empleo de recursos diagnsticos en aquellos pacientes que
no muestren una semiologa sugerente de ICC. Con cierta
frecuencia, la nica presencia de edema en los miembros inferiores pone en marcha una serie de exploraciones innecesarias y costosas, cuando simplemente puede tratarse de una
Medicine. 2013;11(35):2136-452139
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2139
13/06/2013 8:33:10
insuficiencia venosa, efectos adversos de algn frmaco, hipoproteinemia o una anemia importante.
La mayora de los sntomas y signos no son exclusivos de
la ICC y pueden aparecer en otras patologas. No obstante,
entre ellos algunos pueden ser ms tpicos y especficos de
ICC y, por ello, la potencia diagnstica de algunos ser mayor que la de otros. Evidentemente, un ritmo de galope, una
disnea paroxstica nocturna y una cardiomegalia son ms especficos que un edema en los miembros inferiores, tos o
derrame pleural, pero la presencia de los mismos no garantiza el diagnstico definitivo de ICC.
Una historia previa de cardiopata hace ms fcil la sospecha diagnstica, pero en todo caso el diagnstico definitivo se va a establecer asociando una prueba complementaria
objetiva de alteracin estructural o funcional del corazn. En
la tabla 3 se exponen los sntomas y signos de acuerdo a su
especificidad y tipicidad6 que pueden ayudar a establecer una
probabilidad del diagnstico cuando se rena un mayor nmero de sntomas tpicos y signos especficos.
Hace muchos aos se acu una escala para el diagnstico de ICC mediante los sntomas y signos de ICC (tabla 5).
De acuerdo con el valor diagnstico de cada uno de ellos se
crearon una serie de criterios mayores y menores, criterios de
Framingham (ms y menos especficos) de manera que si se
asocian dos mayores o bien uno mayor y dos menores se tena una alta probabilidad de diagnstico de ICC9. Con las
limitaciones observadas a lo largo del tiempo en su capacidad
para asegurar el diagnstico consideramos que hoy da sigue
siendo til el empleo de esta escala, particularmente en el
medio extrahospitalario, donde no se cuenta habitualmente
con pruebas complementarias. Un adecuado uso de la misma
evitara que muchos casos fueran derivados innecesariamente a Servicios de Urgencias o enviados a consultas de especialistas con el coste que esto conlleva, y adems se podra
comenzar de una manera ms precoz y razonable el tratamiento cuando se renan los criterios necesarios, con el consiguiente beneficio para el paciente.
Pruebas complementarias para el

diagnstico definitivo de la insuficiencia
cardiaca crnica
El diagnstico de ICC requiere contar con sntomas y signos
de insuficiencia cardiaca, derivados de la congestin y descenso en el gasto cardiaco, pero tambin de una constatacin
objetiva de una alteracin estructural o funcional del corazn. Si bien con los sntomas y signos se puede obtener una
alta sospecha de ICC, siempre se debe exigir la evidencia,
directa o indirecta, de una alteracin en la estructura y/o funcin cardiaca.
Podemos clasificar estas pruebas en dos apartados: bsicas y especiales.
Pruebas bsicas iniciales

Son pruebas que pueden realizarse en rgimen ambulatorio y
son la base para el diagnstico de la ICC. El electrocardiogra-
TABLA 5
Diagnstico a la cabecera de la cama del paciente, utilizando signos

y sntomas
Mayores Menores*
Edema maleolar
Ingurgitacin yugular
Tos nocturna
Estertores crepitantes
Disnea de esfuerzo
Ritmo galope
Hepatomegalia
Cardiomegalia
Derrame pleural
Edema agudo de pulmn
Taquicardia > 120 m
Reflujo abdominoyugular
Prdida de ms de 4,5 kg en 5 das de tratamiento
Criterios diagnsticos de insuficiencia cardiaca
de Framingham (2 mayores o 1 mayor ms 2 menores
*Criterio menor vlido, se excluyen otras causas.
ma (ECG), el ecocardiograma, la radiografa de trax y los

exmenes de laboratorio son pruebas rutinarias en la aproximacin diagnstica del paciente con ICC y con ellos se puede
establecer en la mayora de los paciente el diagnstico.
Electrocardiograma
El ECG no ofrece ningn dato especfico para el diagnstico.
Puede ser normal o mostrar taquicardia sinusal, taquiarritmias auriculares -particularmente fibrilacin auricular-, signos de hipertrofia ventricular y auricular, signos de necrosis
antigua, bloqueos auriculoventriculares e intraventriculares.
Ninguno de estos hallazgos es especfico de ICC, pero puedan ayudar a la hora de establecer la sospecha de una alteracin estructural o funcional del corazn. Adems, ser muy
til para indicar el tratamiento con anticoagulantes en presencia de fibrilacin/flter auricular o bien planear la implantacin de un marcapasos o sentar la indicacin de un TRC en
casos con bloqueo de rama izquierda del haz de His o complejos QRS muy ensanchados (> 150 mseg).
Si bien en las formas agudas de insuficiencia cardiaca es
muy improbable un ECG normal, probabilidad menor del 2%,
en la ICC un ECG normal tiene un valor predictivo negativo
(VPN) algo ms bajo, probabilidad menor de 10-14%10,11.
Ecocardiograma
El ecocardiograma/doppler transtorcico, en la mayora de
los casos, es habitualmente la pieza clave para el diagnstico
definitivo de ICC. La ecocardiografa ofrece de forma inmediata informacin del tamao de las cmaras, el espesor de
sus paredes, la motilidad, las discinesias, la presencia de valvulopatas, el estado de la funcin ventricular izquierda, el
clculo de presiones en la arteria pulmonar, la aproximacin
al nivel de la presin venocapilar pulmonar y el estado de la
funcin ventricular derecha. Con este estudio se puede establecer no solo el estado estructural o funcional del corazn
sino que tambin se estima la gravedad de la cardiopata subyacente y el grado de repercusin funcional. Podra decirse
que sin contar con un estudio ecocardiogrfico no debera consolidarse el diagnstico de ICC. Evidentemente, en ausencia de
datos definitivos del ecocardiograma por la calidad del estudio, otras pruebas ms sofisticadas podran ser utilizadas en
su lugar como las pruebas isotpicas (funcin ventricular), el
cateterismo cardiaco y la resonancia magntica (RM).
2140Medicine. 2013;11(35):2136-45
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2140
13/06/2013 8:33:10
En definitiva, la realizacin de un ecocardiograma transtorcico (ETT) es recomendable para evaluar la estructura y

la funcin cardiaca, incluyendo la funcin ventricular diastlica, calcular la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI) y establecer el diagnstico de insuficiencia cardiaca,
planificar el tratamiento y obtener informacin pronstica12.
Habitualmente con estas dos pruebas se puede afirmar el
diagnstico de ICC en la mayora de los casos, avanzar en
el diagnstico etiolgico y orientar el tratamiento correspondiente. Sin embargo, a estas dos pruebas diagnsticas se deben asociar inicialmente exmenes de laboratorio: hemocitolgico y bioqumica.
Es importante conocer la presencia de una anemia significativa que puede empeorar la ICC, el estadio de la funcin
renal, los niveles de glucemia y los electrolitos, pues todos
ellos han de ser tenidos en cuenta a la hora de planificar el
tratamiento.
Exmenes de laboratorio
Rutinariamente debe realizarse un examen de bioqumica y
hemocitolgico. Es importante conocer la funcin renal, la
heptica, los electrolitos, el estado de la funcin tiroidea y
la glucemia, as como los niveles de hemoglobina y el estado
de la coagulacin.
Todos ellos son de gran utilidad a la hora de planificar el
tratamiento y tambin para evaluar el pronstico. La filtracin glomerular puede ser clave a la hora de indicar un frmaco para bloquear el sistema renina angiotensina aldosterona (IECA, ARA II y antialdosternicos), el estado de la
funcin heptica tiene inters en los casos que requieran
anticoagulacin, los niveles sricos de hormonas tiroideas
pueden ser importantes en relacin con el control de la frecuencia cardiaca y el trabajo cardiaco. Un buen control de un
estado diabtico debe ser tenido muy en cuenta, as como la
deteccin de una anemia significativa, ya que ambos son importantes en el control de la insuficiencia cardiaca.
Radiografa de trax
La radiografa de trax tiene un limitado valor en la aproximacin al diagnstico inicial de la ICC. En cambio, puede
ser til en la deteccin del origen de la disnea que refiere el
paciente.
No obstante, la radiografa de trax puede mostrar signos
congestivos pulmonares que apoyan el diagnstico de ICC,
as como advertir cardiomegalia generalmente asociada a los
casos con disfuncin ventricular sistlica o cardiopatas con
sobrecarga de volumen. No obstante, hay que tener en cuenta que una silueta cardiaca de tamao normal o levemente
aumentada no excluye la posibilidad de una disfuncin sistlica incluso grave.
Cuando no exista disponibilidad de un estudio ecocardiogrfico o no sea concluyente, la determinacin de los niveles
sricos de pptidos natriurticos puede ser til para el diagnstico inicial de la ICC. Estos pptidos son una serie de
hormonas que se liberan desde el msculo cardiaco en presencia de una cardiopata significativa o con sobrecarga de
cmaras cardiacas. La determinacin plasmtica de NT-pro-
BNP, BNP y MR-ANP es bastante til para el diagnstico

de insuficiencia cardiaca aguda, pero es mucho menos sensible para identificar las descompensaciones de las formas crnicas. No obstante, niveles sricos normales de estos pptidos
prcticamente excluyen la presencia de una cardiopata significativa o insuficiencia cardiaca.
Es necesario recordar que niveles elevados de estos pptidos sin semiologa de ICC no deben ser considerados como
diagnstico definitivo de ICC porque pueden elevarse en
situaciones de sobrecarga hemodinmica cardiaca, como por
ejemplo la estenosis artica grave, embolismo pulmonar, taquiarritmias, crisis hipertensivas e insuficiencia renal.
Una serie de estudios han explorado los niveles de concentracin que excluyen la ICC tanto para el NT-pro-BNP
como para el BNP. Sin embargo, los niveles de corte son
diferentes para los casos con sntomas agudos o empeoramiento de los mismos, formas agudas de insuficiencia cardiaca, que para los casos que presentan sntomas ms gradualmente, ICC13,14. Niveles sricos normales de los pptidos
natriurticos en pacientes no tratados excluyen la presencia
de una cardiopata significativa y hace innecesaria la prctica
de un estudio ecocardiogrfico.
Tambin pueden resultar tiles para evaluar la evolucin
y la respuesta al tratamiento, pero no para establecer pautas
de tratamiento. Por otro lado, el anlisis de estos niveles tiene tambin un poder pronstico, de manera que cuando, a
pesar del tratamiento, los niveles permanecen muy elevados,
el paciente tiene mayor riesgo de mortalidad15.
En pacientes que presentan una forma aguda de insuficiencia cardiaca o empeoramiento de los sntomas, el punto de
exclusin de insuficiencia cardiaca se establece en niveles inferiores a 300 pg/ml para NT pro-BNB e inferior a 100 pg/ml
en BNP. En paciente con insuficiencia cardiaca no aguda,
es decir crnica, es de 125 pg/ml para NT pro-BNP y de
35 pg/ml para los niveles de BNP. Hay que tener en cuenta
que la sensibilidad y especificidad del NT pro-BNP y BNP
son ms bajas en las formas crnicas de insuficiencia cardiaca16. En la figura 2 se expone el algoritmo diagnstico de la
ICC, basado en los sntomas y signos fsicos, las determinaciones de NT pro-BNP/BNP y ecocardiograma.
Pruebas especiales
Una serie de exploraciones especiales pueden tener un lugar
en el diagnstico de la ICC y de sus causas. Sern de uso
restrictivo, aunque a veces resultan necesarias para llevar a
cabo un abordaje integral y correcto del sndrome que nos
ocupa.
Ecocardiografa transesofgica
Un estudio de ecocardiografa transesofgica (ETE) generalmente no es necesario pero puede ser obligado cuando la
ETT no ofrezca imgenes concluyentes o adecuadas para el
diagnstico (obesidad, deformidades torcicas, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, etc.) y es una alternativa a la
RM cuando esta no est disponible o no se puede aplicar. No
obstante, la ETE puede resultar muy interesante y conveniente en casos con pluripatologa valvular, insuficiencia miMedicine. 2013;11(35):2136-452141
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2141
13/06/2013 8:33:10
Sospecha de insuficiencia cardiaca

Sntomas y signos. Criterios de Framingham
Electrocardiograma
Rx de trax
Posibilidad de ecocardiograma
No
ECG/Rx. trax anormales

NT pro-BNP > 125 ug/ml
BNP > 35 ug/ml
ECG/Rx. trax normales

NT proBNP < 125 ug/ml
BNP < 35 ug/ml
Ecocardiograma
Insuficiencia cardaca improbable
Ecocardiograma
Confirmado el diagnstico
Determinar etiologa
Comenzar el tratamiento
Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca crnica. ECG: electrocardiograma; Rx: radiografa.
tral, endocarditis infecciosa, prtesis valvulares o para detectar trombosis auricular.

Resonancia magntica cardiaca
Desde luego que debe considerarse como una exploracin
relativamente excepcional en el diagnstico de la ICC, pero
en el estudio de algunos pacientes en ocasiones es necesario.
Puede considerarse el patrn oro por su precisin y reproducibilidad de volmenes, masa y motilidad de las paredes.
Como la RM cardiaca (RMC) obtiene imgenes de gran calidad en la mayora de los pacientes, podra ser la mejor alternativa en los casos en que la ecocardiografa no muestre
datos concluyentes para el diagnstico. Puede ser muy til
para el diagnstico de procesos infiltrativos e inflamatorios
del msculo cardiaco y tambin para filiar miocardiopatas,
tumores y pericardiopatas y, desde luego, es la exploracin
ideal para los pacientes portadores de cardiopatas congnitas complejas.
Las limitaciones de este tipo de exploraciones vienen determinadas sobre todo por la falta de disponibilidad, la presencia de arritmias auriculares, ser portador de marcapasos o desfibriladores implantados. Adems, el empleo complementario
de gadolinio est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (filtracin glomerular inferior a 30 ml/minuto/m2).
Imgenes nucleares. Tomografa computadorizada por
emisin de un nico fotn
Este tipo de exploracin se plantea fundamentalmente para
investigar un probable origen isqumico de la ICC o cuando
por la ecocardiografa no se hayan obtenido imgenes concluyentes del estado de la funcin ventricular.
Con frecuencia en la clnica diaria asistimos a la situacin de un paciente con ICC y disfuncin sistlica grave,
en estos casos se plantea la disyuntiva etiolgica entre

una miocardiopata dilatada idioptica o una cardiopata
isqumica con grave afectacin en la funcin sistlica
ventricular. La presencia o ausencia de estos defectos ser
muy til para establecer el diagnstico etiolgico. No
obstante, las imgenes de perfusin miocrdica con radioistopos (tomografa computadorizada por emisin de
un nico fotn [SPECT]) tienen una alta sensibilidad
pero muy baja especificidad17.
La escasa especificidad puede explicarse porque en la
miocardiopata dilatada pueden aparecer zonas de hipocinesia relacionadas con la presencia de reas de fibrosis ms o
menos extensas que se manifiestan como segmentos o reas
de hipomotilidad.
Cateterismo cardiaco y coronariografa
Si tenemos en cuenta que un 75% de los pacientes con ICC
y fraccin de eyeccin deprimida tienen como causa de la
misma una patologa coronaria, es fcil comprender que muchos pacientes sern subsidiarios de incorporar un estudio de
angiografa coronaria para establecer la causa de la ICC y la
extensin de la enfermedad coronaria. El conocimiento de
una isquemia extensa y causante de la ICC es un elemento
clave para plantear un tratamiento de revascularizacin que
puede revertir la disfuncin sistlica ventricular.
Evidentemente, no es una exploracin necesaria para hacer el diagnstico de ICC pero s para conocer su posible
origen en una arteriopata coronaria grave.
Es recomendable realizar una coronariografa en pacientes que sufriendo ICC tienen antecedentes de cardiopata
isqumica, angina de pecho e infarto de miocardio, mltiples
factores de riesgo o pacientes con pruebas de isquemia previamente positivas o con miocardio viable.
2142Medicine. 2013;11(35):2136-45
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2142
13/06/2013 8:33:10
Sin duda debe ser realizada en pacientes con estenosis

artica grave en ICC previamente a la correccin de la valvulopata y tambin en otras valvulopatas que subyacen en
pacientes con edad avanzada.
Tipos fisiopatolgicos de insuficiencia

cardiaca
El rendimiento de la bomba cardiaca viene expresado por el
volumen minuto que a su vez depende del rendimiento de
las bombas principales, los ventrculos y, en menor grado,
de las bombas auxiliares (las aurculas). De manera que puede asumirse que el rendimiento del corazn depende esencialmente de la funcin ventricular. La funcin ventricular
tiene, por otro lado, dos subfunciones la sistlica y la diastlica.
As a la ICC se puede llegar a travs de unas disfunciones
ventriculares sistlicas, diastlicas o bien de ambas. Pero
tambin, aunque menos frecuente, en ausencia de disfuncin
ventricular como sucede en casos con estenosis mitral y tricspide o bien en casos de insuficiencias valvulares agudas y
graves producidas por rotura de algn/os componentes del
aparato valvular auriculoventricular, por perforacin debido
a una endocarditis o desinsercin de la vlvula artica por
una diseccin artica a nivel de la raz.
Es importante establecer, ante un caso de ICC, el tipo de
disfuncin ventricular. Un estudio ecocardiogrfico podr
establecer el estado de la funcin sistlica mediante el clculo de la FEVI. Por acuerdo, se ha establecido que una FEVI
inferior al 50% definir una ICC con disfuncin sistlica y
una mayor del 50% una ICC con funcin sistlica preservada o disfuncin diastlica.
Determinar el tipo de disfuncin ventricular tiene inters
clnico. Si bien en los casos con FEVI deprimida el grado de
disfuncin ventricular tiene valor pronstico, el tipo y grado
de disfuncin diastlica no guardan relacin con el pronstico.
Por otro lado, definir el tipo de disfuncin ventricular tiene un
claro inters teraputico, pues el tratamiento se planificar de
acuerdo con el tipo de disfuncin ventricular como se expondr en otro artculo de esta Unidad Temtica.
Una serie de requisitos se deben reunir para establecer el
diagnstico de ICC de acuerdo al tipo de disfuncin ventricular. Son sencillas y fciles de reconocer. El diagnstico de la
insuficiencia cardiaca con funcin ventricular sistlica deprimida
requiere tres condiciones: sntomas tpicos de insuficiencia
cardiaca, signos especficos de insuficiencia cardiaca y FEVI
reducida, mientras que el diagnstico de ICC con funcin sistlica preservada requiere cuatro condiciones: sntomas tpicos de
ICC, signos especficos de ICC, normal o solo levemente
reducida la FEVI y ventrculo izquierdo no dilatado. Alteracin estructural cardiaca significativa (hipertrofia del ventrculo izquierdo/dilatacin aurcula izquierda y/ disfuncin
ventricular diastlica.
Es til recordar que la ICC con funcin sistlica preservada es ms frecuente en mujeres y en edades avanzadas, se
acompaa con ms frecuencia de fibrilacin auricular y existen antecedentes de hipertensin arterial; por el contrario, la
ICC con disfuncin sistlica es ms frecuente en varones,

existen antecedentes de isquemia miocrdica y aparece en
edades menos avanzadas.
Es muy importante resaltar que existen casos con disfuncin sistlica grave que no presentan ICC y otros que an
teniendo una funcin ventricular sistlica normal presentan
un cuadro florido de ICC.
Diagnstico etiolgico
Es un apartado de la ICC de suma importancia, pues si bien
inicialmente todos los casos con ICC son tratados sindrmicamente, resulta obligado establecer la causa de la alteracin
estructural o funcional del corazn para plantear un tratamiento causal.
Reconocer la etiologa de la ICC es fundamental para el
tratamiento definitivo del sndrome de ICC y obviamente
para modificar y mejorar el pronstico.
La etiologa de la ICC es diversa y amplia pero las causas
ms frecuentes son la isquemia miocrdica y la hipertensin
arterial. La primera es la ms frecuente en varones y la segunda en mujeres. Otras causas menos frecuentes son: valvulopatas, miocardiopatas, pericardiopatas, cardiopatas congnitas y otras.
Entre todas ellas la cardiopata isqumica es la causa que
conlleva un peor pronstico en cualquiera de las situaciones,
clase funcional o grado de disfuncin ventricular. Asimismo,
una taquiarritmia o bradiarritmia graves, mantenidas y prolongadas en el tiempo pueden ser una causa nada infrecuente, y su control puede hacer revertir rpidamente el cuadro
de ICC.
Diagnstico diferencial
La mayora del conjunto de sntomas y signos de ICC puede
aparecer en otras patologas o en diversos procesos clnicos.
La disnea frecuentemente puede ser de origen pulmonar, el
tercer ruido (galope ventricular) puede aparecer en casos de
insuficiencia mitral grave, el edema en miembros inferiores
en la patologa venosa, la hepatomegalia en hepatopatas y
hasta la ingurgitacin de yugulares puede observarse en casos con patologa pulmonar con alta presin intratorcica o
por un bocio intratorcico.
Medir los niveles de NT pro-BNP o BNP es muy til en
ocasiones en los Servicios de Urgencias para determinar el
origen de la disnea y apoyar el diagnstico de sospecha de
insuficiencia cardiaca (fig. 3).
La DPN y la ortopnea son menos frecuentes en la insuficiencia respiratoria y ventilatoria, no mejora con la sedestacin pero puede hacerlo tras un golpe de tos que moviliza
secreciones obstructivas de la va rea bronquial.
El edema en las extremidades inferiores cuando se acompaa de hepatomegalia y/o ingurgitacin de yugulares es ms
probable que tenga un origen cardiaco. Asimismo, una hepatomegalia congestiva de origen cardiaco es generalmente
dolorosa en la palpacin y tendr un reflujo abdominoyugular positivo.
Medicine. 2013;11(35):2136-452143
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2143
13/06/2013 8:33:11

TABLA 7
Complicaciones en la insuficiencia cardiaca crnica

Disnea con o sin otras manifestaciones de IC
Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar

Fibrilacin auricular y taquiarritmias ventriculares
ECG/Rx de trax
Ictus
Insuficiencia renal
ECG/Rx de trax
normales
ECG/Rx de trax
anormales
BNP/NT pro-BNP
normales
BNP/NT pro BNP

elevados
Orgen cardaco
improbable
Orgen cardaco
probable
No hacer ms
pruebas
Ecocardiograma
Fig. 3. Diagnstico de origen de la disnea en el Servicio de Urgencias. ECG:

electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; Rx: radiografa.
Pronstico y complicaciones
A lo largo de la evolucin de la ICC, el paciente puede sufrir
una serie de alteraciones que van perfilando el pronstico. Es
preciso recordar que el fallo de la bomba con una reduccin
en el aporte de O2 a los rganos y tejidos por un lado, y la
congestin de los mismos por el aumento de presin en los
sistemas venosos pulmonar y sistmico puede producir alteraciones ms o menos importantes en la funcin de los mismos, fundamentalmente en el rin, hgado y cerebro que
agraven sustancialmente el pronstico.
En etapas avanzadas pueden aparecer arritmias cardiacas
auriculares, particularmente fibrilacin auricular y ventricular que son causas importantes de mortalidad, insuficiencia
TABLA 6
Variables relacionadas con un pronstico adverso en la insuficiencia

cardiaca
Grado funcional III-IV.
Anemia
Hiponatremia e hipopotasemia
Apneas/hipopneas del sueo centrales y obstructivas
Insuficiencia heptica congestiva
Inanicin y caquexia
renal, insuficiencia heptica, embolismos, trastornos trficos

en las piernas, anemia, inanicin y caquexia.
La ICC es un sndrome clnico que conlleva en cualquiera de
sus fases un pronstico adverso. La mortalidad es elevada y el
porcentaje de la misma se relaciona con una serie de variables y particularmente con la limitacin funcional. Es interesante reconocer las variables relacionadas con el pronstico
para establecer en cada paciente de forma individual el riego
vital18. La etiologa, la edad, el sexo, el grado funcional y el
grado de disfuncin ventricular son, entre otras, variables
relacionadas con el pronstico. En la tabla 6 se exponen las
variables que se relacionan con el pronstico y que han de
tenerse en cuenta a la hora de estimar el pronstico de cada
paciente.
En el curso de un cuadro de ICC pueden aparecer otras
complicaciones (tabla 7). Sin duda el estado de reposo, por la
imposibilidad fsica, puede favorecer la trombosis venosa y
consecuentemente hacer de su presencia un episodio de
tromboembolismo pulmonar que agravara an ms la situacin. El amplio empleo de diurticos puede inducir hiponatremia, hipopotasemia que facilita las arritmias cardiacas,
aumento en la creatinina, as como hiperpotasemia por el
efecto de los antialdosternicos y los IECA y ARA II.
Puede producirse hipotensin arterial por el efecto de los
diurticos, bloqueadores beta e IECA. Adems, hasta en el
40% de los pacientes con ICC con disfuncin sistlica menor del 40% pueden presentarse trastornos del sueo en forma de apnea central del sueo (respiracin de CheyneStokes) y apnea obstructiva del sueo ensombreciendo el
pronstico del paciente con ICC19,20.
Cardiomegalia importante (ICT > 60%)

Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 35%
Taquicardia sinusal
Hipotensin arterial
Niveles elevados de BNP/NT pro-BNP
Hiponatremia e hipopotasemia
Creatinina srica elevada
Enzimas hepticas elevadas
Cardiopata isqumica
Bloqueo avanzado de rama izquierda del haz de His
Necesidad de altas dosis de diurticos
Taquiarritmias ventriculares
Fibrilacin auricular
Ingresos previos por insuficiencia cardiaca
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
Valores muy elevados y persistentes de NT pro-BNP/BNP

Anemia significativa
ICT: ndice cardiotorcico
1. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics
2005 Update. Dallas TX; American Heart Association; 2005.
2144Medicine. 2013;11(35):2136-45
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2144
13/06/2013 8:33:11

2. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure.
Heart. 2007;93:1137-46.
3. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ.
More malignant thancancer? Five-year survival following a first
admission for heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:315-22.
Stewart S, Ekman I, Ekman T, Oden A, Rosengren A. Popula4.
tion impact of heart failure and the most common forms of cancer:
a study of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004). Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:573-80.
Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S,
5.
Redpath A, et al. Long-term trends in first hospitalization for heart
failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation. 2009;119:515-23.
6.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-847.
7. The Criteria Committee for the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for disease. 6th Ed. Little Brown and Company. 1964.
p. 114.
8.
Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS,
Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for
the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report
of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119:1977-2016.
Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WH. The na9.
tural history of congestive heart failure, the Framingham study. N
Eng J Med. 1971;285:1441.
10. Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey IR, Shaw
TR, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure
due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ. 1996;312:222.
11.
12.
Madias JE. Why recording of an electrocardiogram should be required in every inpatient and outpatient encounter of patients with
heart failure. Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34:963-7.
Paterson DI, OMeara E, Chow BJ, Ukkonen H, Beanlands RS.
Recent advances in cardiac imaging for patients with heart failure.
Curr Opin Cardiol. 2011;26:132-43.
Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in
clinical practice. Eur J Heart Fail. 2008;10:824-39.
Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic
review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart
failure. Arch Intern Med. 2004;164:1978-84.
Masson S, Latini R, Anand IS, Barlera S, Angelici L, Vago T, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in
Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol.
2008;52:997-1003.
Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SM, Grobbee
DE, Cost B, et al. Quantifying the added value of BNP in suspected
heart failure in general practice: an individual patient data metaanalysis. Heart. 2011;97:959-63.
Udelson JE, Shafer CD, Carrio I. Radionuclide imaging in heart failure:
Assessing etiology and outcome and implications for management.
J Nucl. 2002;9:540-5.
Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD,
Cropp AB, et al. The Seattle Heart Failure Model: Prediction of
survival in heart disease. Circulation. 2006;113:2454-8.
Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular
consecuences. Lancet. 2009;82:372-6.
Brack T, Thuer I, Clarenbach CV, Senn O, Noll G, Russi EW, et al. Daytime Cheyne-Stokes respiration in ambulatory patients with severe congestive heart failure is associated with increased mortality. Chest.
2007;132:1463-7.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Medicine. 2013;11(35):2136-452145
03_ACT 35 (2136-2145).indd 2145
13/06/2013 8:33:11
ACTUALIZACIN
Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca crnica
P. Pabn Osuna, J. Martn Moreiras, I. Cruz Gonzlez y C. Martn Luengo
Palabras Clave:
Resumen
- Inhibidores de la ECA
Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica son prolongar la supervivencia y
mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida. La estrategia secuencial de tratamiento incluye la identificacin de los factores causales y agravantes o precipitantes del sndrome, medidas
orientadas a modificar el estilo de vida, tratamiento con frmacos y terapias intervencionistas.
Todos los pacientes deben recibir tratamiento con frmacos que mejoran la expectativa de vida
(inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, bloqueadores beta y antagonistas del receptor de la aldosterona), mientras que el tratamiento orientado a mejorar los sntomas (diurticos,
ivabradina, hidralazina/nitratos, digoxina) debe estratificarse de acuerdo con la clase funcional. El
desfibrilador automtico se recomienda en los pacientes con sntomas persistentes y fraccin de
eyeccin igual o inferior al 35%, combinado con terapia de resincronizacin si la duracin del QRS
es igual o mayor de 120 ms. Por ltimo, en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca terminal, debe valorarse la asistencia mecnica ventricular y el trasplante cardiaco.
- Bloqueadores beta
- Antagonistas de aldosterona
- Ivabradina
Keywords:
Abstract
- ACE inhibitors
Chronic heart failure management
- Beta blockers
- Aldosterone antagonists
- Ivabradin
The goals of treatment of patients with chronic heart failure (CHF) are to improve lifes expectatives, quality of life and functional capacity. The therapeutic approaches to heart failure have sequencial strategy including: determination etiology of syndrome, identification precipitating and
exacerbating factors, lifestyle recommendations, pharmacological therapy and surgical interventions. Drugs improving life expectancy should be used in every patient (angiotensin-converting-enzyme inhibitors, beta-blockers and aldosterone receptor antagonists). The symptomatic pharmacological treatment should take into account the functional class (diuretics, ivabradine, hydralazine/
nitrates, digoxin). Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) therapy is recommended in patients
with persistent symptoms and ejection fraction 35%. Cardiac resynchronization therapy (CRT)
combined with an ICD is recommended in sinus rhythm with a QRS duration 120 ms. Finally, heart
transplantation and ventricular assist devices should be assessed in selected patients with endstage heart failure.
Objetivos del tratamiento
Componentes del tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento del paciente con

insuficiencia cardiaca crnica (ICC) son: prolongar la supervivencia, aliviar los sntomas, mejorar la calidad de vida, interrumpir o enlentecer la progresin del sndrome y reducir
los ingresos hospitalarios por descompensacin.
El esquema secuencial del tratamiento de la ICC debe incluir las siguientes medidas:
1. Confirmar el diagnstico.
2. Identificar y tratar la causa.
3. Identificar y corregir los factores agravantes y/o precipitantes.
2146Medicine. 2013;11(35):2146-56
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2146
12/06/13 13:00
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA
4. Medidas generales de manejo.

5. Tratamiento con frmacos, ajustado al perfil clnico del
paciente.
6. Terapias intervencionistas: a) intervencionismo percutneo, b) terapia de resincronizacin cardiaca (TRSC) y desfibrilador automtico implantable (DAI), c) dispositivos de
asistencia ventricular y d) tratamiento quirrgico y trasplante cardiaco.
Medidas generales de manejo

En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) deben
adoptarse todas las siguientes recomendaciones generales:
1. Explicar al paciente las causas de la enfermedad y de
los sntomas asociados.
2. Corregir los factores precipitantes/agravantes (hipertensin, diabetes, disfuncin tiroidea, infeccin, enfermedad
pulmonar crnica, sndrome de apnea obstructiva del sueo,
anemia, deficiencia de hierro).
3. Corregir la causa de la IC (por ejemplo. ciruga valvular, revascularizacin coronaria).
4. Abandono del tabaco.
5. Restriccin del consumo de alcohol: abstinencia absoluta en sujetos alcohlicos y pacientes con miocardiopata
alcohlica y restriccin del consumo de bebidas alcohlicas a
1 unidad diaria en mujeres y 2 unidades en varones (1 unidad: 1 vaso de vino, 1 cerveza).
6. Restriccin de la ingesta de sal a 2-3 gramos diarios.
7. Restriccin del consumo de lquidos a 1,5-2 litros diarios, as como las bebidas hipotnicas en pacientes con IC
grave.
8. Control diario del peso corporal: En caso de un aumento inesperado del peso (ms de 2 kg en 3-5 das) el paciente debe aumentar la dosis del diurtico o consultar con
el especialista.
9. Control de la obesidad, con el objetivo de alcanzar un
peso corporal dentro del 10% del peso ideal.
10. Informar al paciente sobre los frmacos que pueden
empeorar la IC (antiarrtmicos, calcioantagonistas, tiazolidindionas, antiinflamatorios no esteroideos).
11. Informar al paciente sobre los frmacos prescritos,
sus efectos secundarios potenciales y la importancia del cumplimiento correcto del tratamiento.
12. Aconsejar la vacunacin anual de la gripe y neumona.
13. Actividad sexual. Los pacientes estables pueden mantener una actividad sexual normal, en ausencia de sntomas
relacionados con la misma. En los pacientes con disfuncin
erctil, pueden aconsejarse los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, advirtiendo que el uso combinado con nitratos est
formalmente contraindicado.
14. Planificacin de viajes. El paciente debe siempre llevar consigo un informe mdico detallado, as como los frmacos que necesite durante el trayecto, en los trayectos prolongados y viajes a zonas clidas, el paciente debe adaptar la
ingesta de lquidos a las condiciones climticas.
15. Apoyo psicolgico: los trastornos cognitivos, la depresin y la ansiedad son relativamente frecuentes en los pacientes con enfermedad avanzada, y su presencia puede re-
querir ayuda psicolgica y consulta especializada en casos

seleccionados.
16. Ejercicio fsico y actividades de ocio. En los pacientes
estables, debe aconsejarse el ejercicio fsico aerbico para
mejorar los sntomas y la capacidad funcional.
17. La participacin en programas de rehabilitacin reduce significativamente los ingresos hospitalarios por descompensacin de la IC. Por ello, en las guas de prctica clnica se
recomienda la inclusin de los pacientes en programas multidisciplinarios, con el objetivo de reducir las hospitalizaciones,
si bien su eficacia sobre la mortalidad es debatida1.
Insuficiencia cardiaca con fraccin de

eyeccin reducida
Los frmacos recomendados en el tratamiento de la IC con
fraccin de eyeccin reducida (FER) pueden clasificarse en
dos grupos (tabla 1 y 2).
Por un lado estn los frmacos que reducen la mortalidad y
mejoran los sntomas como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), los bloqueadores beta
(BB) y los inhibidores de la aldosterona (espironolactona,
TABLA 1
Frmacos de uso habitual en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

crnica
Frmacos
Dosis de inicio
Dosis diana (mg)
Inhibidores de la enzima conversora

de la angiotensina
Captopril
6,25 x 3
50 x 3
Enalapril
2,5 x 2
10-20 x 2
Lisinopril
2,5-5,0 x 1
20-35 x 1
Ramipril
2,5 x 1
5x2
Trandolapril
0,5 x 1
4x1
Antagonistas de la angiotensina
Candesartn
4-8 x 1
32 mg x 1
Valsartn
40 x 2
160 mg x 2
Losartn
50 x 1
150 mg x 1
Bloqueadores beta
Bisoprolol
1,25 x 1
10 x 1
Carvedilol
3,125 x 2
25-50 x 2
12,5-25 x 1
200 x 1
1,25 x 1
10 x 1
Metoprolol (succinato)
Nebivolol
Antialdosternicos
Eplerenona
25 mg x 1
50 x 1
Espironolactona
25 mg x 1
25-50 x 1
Digoxina
0,25 x 2
(dos das
0,125 x 0,125 x 1
(mantenimiento)
5x2
7,5 x 2
Hidralazina
25 x 3
75 x 3
Dinitrato de isosorbide
20 x 3
40 x 3
Mononitrato de isosorbide
40 x 1
120 x 1
Ivabradina
Hidralazina + isosorbide
x 1: una vez al da; x 2: dos veces al da; x 3: tres veces al da.

Medicine. 2013;11(35):2146-562147
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2147
12/06/13 13:00

TABLA 2
Efectos adversos de los frmacos en la insuficiencia cardiaca

Efectos adversos
IECA/ARA
TOS
Conducta a seguir
Evaluar otras causas
Si tos persistente, sustituir por ARA
Hipotensin arterial
No sintomtica: no requiere modificar la dosis

Sintomtica: ajustar la dosis de vasodilatadores y/o diurticos
Disfuncin renal o hipocalemia
1. Es aceptable un aumento de Cr hasta 3,5 mg/dl y/o K < 5,5 mmol/l

2. Suprimir frmacos nefrotxicos y retenedores de K, reducir dosis en ausencia de congestin
3. Reducir dosis a la mitad y repetir bioqumica en 7 das
4. Interrumpir IECA/ARA si K > 5,5 mmol/l, Cr > 3,5 mg/dl o FG < mo mg/min/m2
BB
Empeoramiento de los sntomas
1. Aumentar la dosis de diurticos

2. Reducir la dosis de BB a la mitad
Bradicardia
1. Reducir la dosis de BB
2. Comprobar interacciones: digoxina, verapamil, diltiazem, ivabradina
3. Si persiste bradicardia sintomtica: interrumpir tratamiento
Hipotensin
1. Asintomtica: no modificar la dosis

2. Sintomtica: reducir dosis, ajustar dosis de diurticos u otros frmacos hipotensores. Si hipotensin no
controlada, interrumpir el BB
Diurticos
Hipotensin
1. Reducir dosis
2. Ajustar/suspender otros frmacos hipotensores
3. Interrumpir temporalmente
Hipocalemia o hipomagnesemia
1. Aumentar dosis de IECA/ARA o antagonistas de la aldosterona

2. Suplementos de potasio y/o magnesio
Hiponatremia
Si deplecin de volumen
1. Reducir dosis o suspender
2. Cambiar tiazida por diurtico de asa
Si sobrecarga de volumen
1. Restriccin de lquidos
2. Aumentar la dosis de diurtico de asa
3. Valorar antagonistas de vasopresina (tolvaptn)
4. Valorar ultrafiltracin
Hiperuricemia
1. Profilaxis con alopurinol

2. Si gota: colchicina (no usar AINE)
Dehidratacin
Reducir dosis o suspender diurtico
Respuesta inadecuada
1. Valorar complimiento e ingesta de lquidos

2. Aumentar la dosis de diurtico
3. Combinar diurtico de asa y tiazida
4. Asociar inhibidor de aldosterona
5. Valorar ultrafiltracin o uso endovenoso
Insuficiencia renal
1. Valorar hipovolemia o deshidratacin

2. Suspender frmacos nefrotxicos
3. Suspender tiazida y mantener diurticos de asa
4. Reducir dosis de IECA/ARA
5. Considerar ultrafiltracin
ARA: antagonistas del receptor de angiotensina; BB: bloqueadores beta; Cr: creaninina; FG: filtrado glomerular; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
Adaptada de McMurray JJ, et al1.
eplerenona). Por otro lado, tenemos los frmacos que mejoran

los sntomas y reducen los ingresos hospitalarios: antagonistas del
receptor de angiotensina (ARA), diurticos, ivabradina, hidralazina con nitratos, digoxina, diurticos y cidos grasos
omega-3 (AG-n3).
Las recomendaciones basadas en la evidencia, cuando
procede, se han adaptado a las guas de prctica clnica de la
Sociedad Europea de Cardiologa, publicadas en 20121.
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Eficacia clnica. Los IECA prolongan la supervivencia, mejoran los sntomas y reducen los ingresos hospitalarios, un
beneficio que se extiende a los pacientes con IC sintomtica,

disfuncin ventricular izquierda asintomtica y disfuncin
ventricular postinfarto agudo de miocardio. En los estudios
CONSENSUS y SOLVD2,3 que incluyeron pacientes con
IC sintomtica, el tratamiento con enalapril redujo significativamente la mortalidad a 12 meses (31 y 16%, respectivamente), un beneficio que se extendi en un seguimiento de
12 aos4. En el estudio SOLVD-Prevention, en pacientes con
disfuncin ventricular izquierda no sintomtica, enalapril redujo en un 20% la incidencia de muerte o ingreso hospitalario a 3 aos5.
En pacientes con disfuncin ventricular izquierda postinfarto de miocardio la eficacia de los IECA ha sido demos-
2148Medicine. 2013;11(35):2146-56
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2148
12/06/13 13:00
trada con captopril, ramipril y trandolapril en los estudios

SAVE, AIRE y TRACE. En un anlisis combinado de estos
estudios, el tratamiento activo se asoci con una reduccin
del 26% en el riesgo relativo de muerte y del 27% en el
riesgo combinado de muerte o ingreso hospitalario6.
pender el tratamiento. La hipercalemia y la disfuncin renal

inciden sobre todo en pacientes con insuficiencia renal previa y cuando los IECA se combinan con otros frmacos retenedores de potasio o con suplementos dietticos de sal ricos
en potasio.
Indicaciones. En ausencia de contraindicaciones, todos los

pacientes con disfuncin ventricular izquierda (sintomtica o
no sintomtica) y fraccin de eyeccin (FE) igual o inferior
al 40% deben recibir tratamiento con IECA, con el objetivo
de reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios por descompensacin de la IC (clase IA).
En pacientes con IC sintomtica, la combinacin de
IECA, BB e inhibidores de la aldosterona debe iniciarse
cuanto antes, debido a la eficacia aditiva de estas terapias.
Bloqueadores beta
Contraindicaciones, precauciones e interacciones farmacolgicas. Son contraindicaciones absolutas una historia de

angioedema o anafilaxia, la gestacin y la estenosis bilateral
documentada de las arterias renales.
Deben usarse con precaucin extrema la hipercaliemia (niveles de K mayores de 5 mEq/l), la insuficiencia renal grave:
nivel de creatinina srica mayor de 2,5 mg/dl y/o fraccin de
filtracin glomerular inferior a 30 ml/minuto/1,73 m2 y la
hipotensin sintomtica o severa (inferior a 90 mm Hg).
Por ltimo, pueden darse interacciones medicamentosas y
dietticas con suplementos de potasio, diurticos ahorradores
de potasio (amiloride, inhibidores de los mineralocorticoides) y sustitutos de la sal con alto contenido en potasio, antiinflamatorios no esteroideos y trimetroprim-sulfametoxazol.
Uso prctico. Antes de iniciar el tratamiento, debe obtenerse un anlisis de los electrolitos sricos y de la funcin renal.
Se acepta que los IECA tienen un efecto de clase; por
consiguiente, cualquiera de los frmacos disponibles es adecuado para el tratamiento de la IC. Sin embargo, puede ser
razonable la eleccin de los frmacos con eficacia demostrada en los ensayos clnicos (enalapril en la ICC no isqumica
y captopril, ramipril o trandolapril en la IC de causa isqumica).
El tratamiento debe iniciarse en dosis bajas que se duplican en intervalos de 2 semanas hasta alcanzar la dosis ptima
o la mxima tolerable.
La funcin renal y los niveles de K deben monitorizarse
1-2 semanas despus del inicio del tratamiento y 1-2 semanas
despus de alcanzada la dosis diana. Posteriormente, es aconsejable repetir la bioqumica cada 4-6 meses.
Efectos adversos frecuentes y su manejo. Los efectos adversos ms frecuentes de los IECA son la tos, hipotensin
arterial, hipercalemia y disfuncin renal. La tos no siempre
requiere la interrupcin del tratamiento pero, si es persistente, puede requerir la interrupcin de este y su sustitucin por
un ARA. Un leve descenso de la presin arterial es normal
durante el tratamiento y cuando es asintomtica no requiere
modificacin de las dosis. En casos de hipotensin sintomtica puede ser necesario reducir la dosis y reconsiderar la
continuidad de otros frmacos vasodilatadores e incluso sus-
Eficacia clnica. La eficacia clnica de los BB en la IC con FER

ha sido demostrada en ensayos clnicos realizados con metoprolol de accin sostenida (MERIT-HF), bisoprolol (CIBIS-II),
carvedilol (COPERNICUS) y nebivolol (SENIORS)7,10. En
conjunto, la terapia activa con BB se asoci con una reduccin
del 34% en la mortalidad (reduccin absoluta 4-7%) y del 2836% en los reingresos por empeoramiento de la IC, junto a una
mejora significativa de los sntomas y de la calidad de vida.
El estudio SENIORS evalu la eficacia de nebivolol en
el anciano con IC (el 36% de los pacientes tenan una FE
superior a 35%). Durante un seguimiento de 21 meses, nebivolol redujo en un 14% el riesgo de muerte o ingresos hospitalarios a expensas de las hospitalizaciones, aunque no de la
mortalidad10. A diferencia de los estudios previamente comentados, en el estudio BEST, bucindolol tuvo un efecto
neutro sobre la mortalidad y fue interrumpido a los 2 aos
por no demostrarse beneficio frente a placebo11. Los resultados neutros del estudio fueron atribuidos a las propiedades
farmacocinticas de bucindolol (BB no selectivo con propiedad bloqueadora alfa y actividad simpaticomimtica intrnseca) y a la heterogeneidad racial de los pacientes incluidos en
el mismo. En ausencia de otras evidencias, en el momento actual no se aconsejan los BB con actividad simptica parcial (ISA)
en el tratamiento de la IC. El estudio COMET compar carvedilol con metoprolol de accin corta en 3.029 pacientes en
clase funcional II-III y FE igual o inferior al 35%12. En el
seguimiento a 5 aos, carvedilol se asoci con una reduccin
significativa de la mortalidad comparado con metoprolol
(34 frente a 40%), un resultado que fue atribuido a la formulacin de metoprolol usada en el estudio (tartrato), diferente
del metoprolol de accin sostenida (succinato) que se us en
el estudio MERIT-HF.
El efecto complementario de los IECA y BB ha sido demostrado en un metaanlisis de 22 estudios con ms de
10.000 pacientes, en el que la terapia BB redujo en un 35%
la mortalidad (3,8 vidas salvadas por 100 pacientes tratados
en 1 ao), as como los reingresos por descompensacin de
la IC (4 ingresos menos por 100 pacientes tratados)13.
Indicaciones. En ausencia de contraindicaciones, todos los
pacientes con IC y FE igual o inferior al 40% deben recibir
BB (clase IA). El tratamiento con BB debe combinarse con
otras terapias basadas en la evidencia, como los IECA y los
antagonistas de la aldosterona.
Contraindicaciones y precauciones. Las contraindicaciones relativas de los BB son: frecuencia cardiaca menor de
60 lpm, hipotensin sintomtica, retencin moderada o importante de fluidos, estados de bajo gasto cardiaco o shock,
intervalo PR igual o mayor de 0,24 segundos, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, historia de asma
Medicine. 2013;11(35):2146-562149
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2149
12/06/13 13:00
bronquial y enfermedad vascular perifrica con isquemia de

extremidades.
Debe usarse con precaucin y a ser posible con consulta previa al
especialista en la historia reciente de descompensacin de la IC
(menos de 4 semanas); ante la presencia de retencin de fluidos (edemas, distensin yugular), donde es recomendable conseguir un estado de euvolemia antes del inicio del tratamiento
y, por ltimo, cuando exista una frecuencia cardiaca menor de
60 lpm y/o una presin arterial menor de 90 mm Hg.
Tambin puede haber interacciones medicamentosas con los
calcioantagonistas bradicardizantes (verapamil, diltiazem),
debiendo interrumpirse antes del inicio de los BB, y en pacientes tratados con digoxina, amiodarona o ivabradina se
recomienda monitorizar la frecuencia cardiaca en intervalos
regulares.
Uso prctico. Antes del inicio del tratamiento, debe informarse al paciente de que los BB pueden empeorar inicialmente los sntomas, un efecto adverso que es generalmente
transitorio y se minimiza con el ajuste progresivo de la dosis.
Se aceptan como frmacos de eleccin bisoprolol, carvedilol, metoprolol (succinato) y nebivolol. No se recomienda
el uso de BB con efecto ISA.
Carvedilol causa un mayor descenso de la presin arterial
debido a su efecto vasodilatador. Por ello, en pacientes con
presin arterial reducida, podra ser ms adecuado iniciar el
tratamiento con bisoprolol o metoprolol.
Antes del inicio del tratamiento hay que comprobar que
el paciente no ha recibido inotrpicos recientemente por IC
descompensada, y que no presenta retencin de lquidos.
El tratamiento se inicia con una dosis baja que debe duplicarse en intervalos de dos semanas hasta alcanzar la dosis
diana. Sin embargo, es importante matizar que si el paciente
no tolera la dosis ptima, es mejor una dosis baja que no administrarlo.
Se recomienda mantener el tratamiento por tiempo indefinido, aunque la evidencia cientfica es limitada.
Efectos adversos frecuentes. Los efectos adversos ms frecuentes durante el tratamiento con BB son el empeoramiento de los sntomas de IC, la bradicardia y la hipotensin que
pueden requerir la modificacin de la dosis o la interrupcin
del tratamiento.
Antagonistas de la aldosterona
Eficacia clnica. Los resultados de 3 importantes estudios
aleatorizados han demostrado que los antagonistas de la aldosterona reducen la mortalidad en pacientes con IC y FE
reducida de etiologa no isqumica (RALES, EMPHASIS) y
post-infarto agudo de miocardio (EPHESUS). En el estudio
RALES, que incluy pacientes con FE igual o inferior a 35%
y clase funcional III-IV, espironolactona redujo en un 30% el
riesgo relativo de muerte (reduccin absoluta: 11%), con independencia de la causa (isqumica o no isqumica) de la
IC14. El estudio EMPHASIS examin la eficacia de eplerenona (hasta 50 mg/da) en pacientes con clase funcional II y
FE igual o inferior al 30%15; durante un seguimiento de 21
meses, eplerenona redujo un 34% la mortalidad global y un
37% la incidencia combinada de muerte cardiovascular o ingresos hospitalarios por IC (objetivo primario), a expensas de
sus dos componentes (muerte cardiovascular: 24%, ingresos
por IC: 42%).
El estudio EPHESUS evalu la eficacia de eplerenona en
pacientes con infarto de miocardio reciente (3-14 das) y FE
igual o inferior al 40%, con IC o diabetes mellitus16. En un
seguimiento de 16 meses, eplerenona redujo en un 15% la
mortalidad por cualquier causa, as como la incidencia de
muerte sbita y los ingresos hospitalarios.
Indicaciones y contraindicaciones. Se recomienda el uso
de antagonistas de aldosterona en todos los pacientes con FE
igual o inferior al 35% y con sntomas persistentes, a pesar
del tratamiento con IECA o ARA-II y BB (clase IA).
Son contraindicaciones para el uso de antagonistas de aldosterona:
1. Hipercalemia significativa (K mayor de 5,5 mEqu/l).
2. Insuficiencia renal grave (filtrado glomerular [FG]
menor de 30 ml/min/1,73 m2).
3. Tratamiento combinado con IECA y ARA.
4. Inhibidores potentes de CYP3A4: ketaconazol, itrakonazol, nefazodona, claritromizina, ritonavir y nelfinavir.
Efectos adversos. Los efectos adversos ms frecuentes de
los antagonistas de aldosterona son la hipercalemia, la disfuncin renal y la ginecomastia.
Uso prctico. Antes de iniciar el tratamiento hay que obtener una bioqumica bsica que debe incluir un ionograma y
funcin renal (creatinina, FG) y revisar y valorar la interrupcin de: sustitutos de sal, con contenido alto en potasio, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), diurticos ahorradores de potasio (amiloride, triamterene), tratamiento con
trimetroprim/sulfametoxazol y tratamiento combinado de
IECA y ARA.
Se deber realizar un ajuste de las dosis al iniciar el tratamiento con la dosis ms baja (25 mg para espironolactona y
eplerenona), repetir la analtica a la semana y 4 semanas despus del inicio del tratamiento, considerar un aumento de la
dosis a las 4 y a las 8 semanas del comienzo del tratamiento,
hasta alcanzar la dosis diana ( 50 mgl) y una vez alcanzada la
dosis diana (o la dosis mxima tolerada), repetir la bioqumica en 1, 3 y 6 meses, y luego cada 6 meses.
Manejo de los efectos adversos. En pacientes que desarrollan ginecomastia, sustituir espironolactona por eplerenona.
Si durante el tratamiento se observa K mayor de 5 mmol/l,
creatinina mayor de 2,5 mg/dl o FG menor de 30 ml/minuto, reducir la dosis a la mitad y controlar estrechamente los
niveles de potasio y la funcin renal. Por ltimo, si durante
el tratamiento se observa K mayor de 5,5 mmol/l, creatinina
mayor de 3 mg/dl o FG inferior a 20 ml/minutos, interrumpir de inmediato el tratamiento
Antagonistas de los receptores de la angiotensina
La evidencia clnica del beneficio de los ARA procede de
estudios comparativos con placebo, IECA y combinacin
de ARA e IECA.
2150Medicine. 2013;11(35):2146-56
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2150
12/06/13 13:00
Estudios comparativos con placebo. En el estudio CHARMAlternative que compar candesartn con placebo en pacientes con intolerancia a IECA y FE igual o inferior al 40%,
candesartn redujo en un 23% la incidencia combinada de
muerte o ingreso hospitalario, a expensas de los dos componentes del objetivo primario durante un seguimiento medio
de 33,7 meses17. En una revisin Cochrane 201218 que incluy 9 estudios que compararon un ARA con placebo, el tratamiento con ARA se asoci con una reduccin no significativa
de la mortalidad (RR: 0,87, IC: 0,76-1.00), as como de la
mortalidad cardiovascular (RR: 0,88, IC: 0,75-1,03).
Estudios comparativos con IECA. El estudio ELITE-II
evalu la superioridad de losartn (50 mg/da) sobre captopril
(50 mg tres veces al da) en 3.152 pacientes con FE igual o
menor del 40% y clase funcional II-IV19. Los resultados no
demostraron diferencias significativas entre los grupos en la
mortalidad o muerte sbita (objetivo primario), rechazndose
as la hiptesis de partida. Sin embargo, un menor nmero de
pacientes tratados con losartn abandonaron el tratamiento
por efectos adversos (9,7% frente a 14,7%, p < 0,001). El estudio OPTIMAAL compar losartn (50 mg/da) con cap
topril (50 mg tres veces al da) en 5.477 pacientes con IC secundaria a infarto agudo de miocardio20. Los resultados
demostraron una tendencia favorable con captopril en la mortalidad de cualquier causa (16,4% frente a 18,2%, p: 0,069)
junto a una reduccin significativa de la mortalidad cardiovascular (13,3% frente a 15,3%, p: 0,032).
Los resultados neutros de los estudios ELITE-II y
OPTIMAAL probablemente se explican por la baja dosis de losartn usada en estos estudios. En el estudio HEAAL21, con un
diseo similar a de ELITE-II, el tratamiento con 150 mg/da de
losartn se asoci con una reduccin significativa en la tasa
combinada de muerte o ingresos hospitalarios, comparado
con la dosis de 50 mg/da, un beneficio que se produjo exclusivamente a expensas de una menor tasa de ingresos de causa
cardiovascular.
El estudio VALIANT22 compar valsartn, captopril o su
combinacin en 14.703 pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con IC o disfuncin ventricular. Los resultados demostraron la no inferioridad de valsartn frente a
captopril en el objetivo primario de mortalidad por cualquier
causa (19,94% frente a 19,52%).
Combinacin de IECA y ARA. El estudio CHARM-Added
compar candesartn con placebo en 2.548 pacientes con IC
(NYHA II-IV, FE igual o inferior a 40%) que reciban tratamiento con IECA23); durante un seguimiento medio de 41
meses, candesartn redujo en un 15% la incidencia de muerte cardiovascular o ingreso por IC (objetivo primario) a expensas de los dos componentes, la mortalidad (RRR: 16%) y
los ingresos por IC (RRR: 17%). El estudio VAL-HeFT24
compar valsartn con placebo en 5.010 pacientes con ICC
(clase funcional II-IV, FE menor de 40%) que reciban terapia estndar con IECA (93%). Durante un seguimiento de
23 meses, el tratamiento con valsartn redujo en un 13,2% el
objetivo primario de mortalidad y morbilidad (p: 0,009) y en
un 27,5% los ingresos hospitalarios por IC (p < 0,001). En el
estudio VALIANT22 que incluy pacientes con IC secunda-
ria a infarto de miocardio reciente, no se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos de estudio en la mortalidad por cualquier causa, pero la incidencia de efectos
adversos que condujeron a una modificacin de la dosis fue
ms frecuente con la terapia combinada que con valsartn o
captopril (34,8% frente a 29,4% y 28,4%).
Indicaciones. Son indicaciones de clase I para el uso de ARA
las siguientes:
1. Con el objetivo de reducir el riesgo de muerte o ingreso hospitalario, pacientes con FE igual o inferior al 40% e
intolerancia a IECA, combinado con BB y antagonistas de
aldosterona.
2. Con el objetivo de reducir las hospitalizaciones por IC,
pacientes con FE igual o inferior al 40%, sntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA y BB y contraindicacin o intolerancia a los antagonistas de aldosterona.
Efectos adversos. Con excepcin de la tos, los efectos adversos de los ARA son similares a los observados con IECA. Por
consiguiente, las contraindicaciones y el manejo de los efectos
adversos son aplicables a ambos grupos farmacolgicos.
Uso prctico. Los principios del manejo, antes y durante el
tratamiento con ARA son similares a los recomendados con
el uso de IECA.
Los frmacos recomendados incluyen candesartn, valsartn y losartn debido a que la eficacia teraputica se ha
demostrado en los ensayos clnicos realizados con estos tres
agentes.
Al igual que con los IECA, el tratamiento con ARA debe
iniciarse en dosis bajas, con incrementos progresivos hasta
alcanzar la dosis ptima o la dosis mxima tolerable.
Ivabradina
Eficacia clnica. Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca a
travs de la inhibicin selectiva de los canales I(f) que regulan
el automatismo de las clulas marcapasos del ndulo sinusal.
El estudio BEAUTIFUL incluy 10.917 pacientes con enfermedad coronaria crnica, ritmo sinusal y FE igual o inferior al 40%, que fueron aleatorizados a ivabradina (7,5 mg
dos veces al da) o placebo. En un seguimiento medio de 19
meses, no se observaron diferencias significativas entre los
grupos en el objetivo primario de muerte o ingresos hospitalarios (15,4% frente a 15,3%); sin embargo, en un subgrupo
preespecificado de pacientes con FC mayor de 70 lpm, ivabradina redujo significativamente los ingresos hospitalarios
por infarto de miocardio, as como la revascularizacin coronaria25. En el estudio SHIFT que incluy 6.588 pacientes
con IC sintomtica, FE igual o inferior al 35%, ritmo sinusal
y FC igual o superior a 70 lpm, ivabradina redujo en un 18%
el objetivo primario de muerte o ingresos hospitalarios, un
beneficio que se produjo a expensas de los ingresos hospitalarios (RR: 26%), aunque no de la mortalidad26.
Indicaciones. Las Guas de Prctica Clnica de la SEC 2012
han incorporado ivabradina en las opciones teraputicas de
la IC, con las siguientes indicaciones:
Medicine. 2013;11(35):2146-562151
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2151
12/06/13 13:00
1. En los pacientes con FE igual o inferior al 35%, FC

igual o superior a 70 lpm y con sntomas persistentes a pesar
de las dosis mximas toleradas de BB, IECA o ARA y antagonistas del aldosterona (clase IIa, evidencia B).
2. En los pacientes con las caractersticas anteriormente
sealadas y que no toleran los BB (clase IIb, evidencia C).
Efectos adversos. La bradicardia sintomtica y los fosfenos
son los efectos adversos ms frecuentes, si bien son transitorios y reversibles tras la interrupcin del tratamiento. En el
estudio SHIFT, la incidencia de bradicardia sintomtica fue
del 5% (placebo: 1%) y las alteraciones visuales transitorias
se describieron en el 3% de los pacientes (placebo: 1%). Sin
embargo, la incidencia global de efectos adversos que requiri la interrupcin del tratamiento fue igual o inferior al 1%.
Un aspecto importante es la ausencia de efectos deletreos
sobre la presin arterial y la funcin renal.
Uso prctico en la insuficiencia cardiaca. Antes de iniciar
el tratamiento, comprobar las indicaciones que contemplan
las guas de prctica clnica. Comenzar con ivabradina en dosis de 5 mg dos veces al da, con el objetivo de conseguir una
dosis diana de 7,5 mg dos veces al da. Comprobar regularmente la frecuencia cardiaca despus de iniciado el tratamiento, as como tras el ajuste de la dosis del frmaco. En
caso de bradicardia sintomtica, considerar una reduccin de
la dosis o la interrupcin del tratamiento.
Informar al paciente sobre los posibles sntomas derivados de la bradicardia o fosfenos.
Digoxina
Eficacia clnica. Aunque utilizada tradicionalmente para el
tratamiento de la IC, en la actualidad sus indicaciones han
quedado restringidas a los pacientes con IC que permanecen
sintomticos a pesar del tratamiento con BB, IECA o ARA y
antagonistas de aldosterona, con el objetivo de mejorar los sntomas, as como en los pacientes con fibrilacin auricular y
respuesta ventricular rpida, con el objetivo de controlar la
frecuencia cardiaca. El estudio DIG aleatoriz 6.800 pacientes
sintomticos (NYHA II-IV) y FE igual o inferior al 45, a digoxina o placebo y que reciban tratamiento con diurticos e
IECA. Durante un periodo medio de seguimiento de 3 aos,
digoxina redujo en un 28% el riesgo relativo de ingresos hospitalarios por descompensacin de la IC, sin cambios significativos sobre la mortalidad27. Un metaanlisis de estudios clnicos confirm los resultados del estudio DIG, sugiriendo que
digoxina mejora los sntomas de IC y previene la descompensacin clnica28.
Indicaciones. Digoxina se recomienda con el objetivo de
reducir los ingresos hospitalarios (clase IIb, evidencia B) en
los siguientes casos:
1. En pacientes en ritmo sinusal y FE igual o inferior al
45%, junto con IECA o ARA e inhibidores de la aldosterona
y que no toleran los BB (o ivabradina).
2. En pacientes con FE igual o inferior al 45% y sntomas
persistentes (NYHA II-IV), a pesar del tratamiento con BB,
IECA o ARA y antagonistas de aldosterona.
3. Como segundo frmaco, en adicin a los BB, para controlar la frecuencia cardiaca en presencia de fibrilacin auricular y respuesta ventricular rpida no controlada con los BB.
Contraindicaciones y precauciones. Son contraindicaciones para el uso de digoxina, las siguientes:
1. Bloqueo sinoauricular o auriculoventricular, en ausencia de marcapasos permanente.
2. Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
3. Miocardiopata hipertrfica.
4. Hipocalemia o hipercalemia no corregidas (aumento
del riesgo de arritmias).
Digoxina debe usarse con precaucin en: pacientes tratados con frmacos que aumentan los niveles sricos de digoxina o que deprimen la conduccin auriculoventricular y pacientes con insuficiencia renal.
Efectos adversos. Digoxina tiene una estrecha ventana teraputica, de modo que aunque la toxicidad suele asociarse
con niveles mayores de 2 ng/ml, se ha descrito tambin con
niveles superiores a 1,2 ng/ml, en presencia de factores predisponentes como la insuficiencia renal, alteraciones electrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia),
edad avanzada, isquemia miocrdica, hipotiroidismo, enfermedad pulmonar crnica y frmacos que interfieren con su
metabolismo (por ejemplo, amiodarona, dronedarona, verapamil, quinidina y ciclosporina). Las manifestaciones de la
intoxicacin digitlica incluyen las arritmias cardiacas (ectopia ventricular, disfuncin sinoauricular, bloqueo auriculoventricular, arritmias supraventriculares y taquicardia ventricular), alteraciones digestivas (nuseas y vmitos) y
alteraciones visuales.
En el estudio DIG, la mortalidad a 37 meses fue significativamente ms baja en los pacientes con niveles de digoxina de 0,5-0,8 ng/ml que en el grupo placebo, mientras que
aument significativamente a partir de niveles superiores a
1,2 ng/ml.
Uso prctico. Antes de iniciar el tratamiento, deben obtenerse los niveles de potasio srico y estimar la funcin renal.
La dosis de inicio recomendada es de 0,25 mg dos veces al
da, durante 2 das y la dosis de mantenimiento usual es de
0,125 a 0,25 mg una vez al da.
En presencia de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis al
aclaramiento de creatinina y en ancianos es razonable reducir
la dosis de mantenimiento a 0,0625-0,125 mg diarios. El nivel
srico de digoxina debe mantenerse entre 0,5 y 0,8 mg/dl.
Es razonable monitorizar peridicamente el nivel srico
de digoxina en los pacientes con riesgo ms elevado de toxicidad.
Diurticos
Eficacia clnica. En ausencia de ensayos clnicos controlados, los diurticos se usan tradicionalmente en el tratamiento
de la IC, ya que la experiencia clnica ha demostrado su utilidad para aliviar sntomas y signos congestivos pulmonares
y sistmicos. El objetivo del tratamiento diurtico es mantener el estado de euvolemia, con las dosis ms bajas posibles.
2152Medicine. 2013;11(35):2146-56
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2152
12/06/13 13:00
En la IC, los diurticos de asa son preferibles a las tiazidas

porque causan una diuresis ms abundante y rpida y deterioran menos la funcin renal. En pacientes con sntomas
congestivos persistentes, la combinacin de diurticos de asa
y tiazidas actan de forma sinrgica y pueden resolver el edema refractario.
Indicaciones. El uso de diurtico est indicado en pacientes
con sntomas y signos congestivos, con independencia de la
FE y los diurticos deben combinarse con IECA o ARA, BB
y antagonistas de aldosterona.
Contraindicaciones y precauciones. Los diurticos no deben administrarse en los pacientes sin sntomas congestivos
o con alergia conocida a estos frmacos.
El tratamiento con diurticos debe vigilarse de cerca en
los pacientes con hipocalemia (igual o menor a 3,5 mmol/l),
disfuncin renal (creatinina mayor de 2,5 mg/dl, FG inferior
a 30 ml/minuto/m2) o hipotensin arterial (presin arterial
sistlica [PAS] menor de 90 mm Hg).
En los pacientes tratados con diurticos deben identificarse las interacciones farmacolgicas que pueden aumentar
el riesgo de efectos adversos: IECA/ARA (riesgo de hipotensin), AINE (reduccin del efecto diurtico), combinacin
de diurticos (riesgo de hipocalemia, hipovolemia, hipotensin e insuficiencia renal).
Uso prctico. Antes de iniciar el tratamiento, obtener una
bioqumica bsica con electrolitos y funcin renal. Iniciar el
tratamiento con las dosis ms bajas y ajustar progresivamente las dosis de acuerdo con los sntomas, presin arterial y
funcin renal. Repetir la bioqumica (electrolitos y funcin
renal) en 1-2 semanas despus de alcanzada la dosis mxima
y siempre que se aumente la dosis. Una vez resuelta la congestin, reducir la dosis a la mnima necesaria para mantener
el estado euvolmico.
Consejos para el paciente:
1. Desaconsejar el uso de AINE, ya que disminuyen la
eficacia de los diurticos.
2. Controlar peridicamente el peso corporal y consultar
ante un incremento del peso de 2-3 kg en pocos das.
3. Consultar en caso de diarrea, fiebre o vmitos que aumentan el riesgo de deshidratacin e hipotensin y pueden
requerir una reduccin de la dosis o la interrupcin del frmaco.
Efectos adversos. Entre los efectos adversos de los diurticos se incluyen la hipotensin arterial, alteraciones electrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia), hiperuricemia, deshidratacin, respuesta diurtica insuficiente y
disfuncin renal.
Combinacin de hidralazina con nitratos
Hidralazina es un frmaco vasodilatador arterial, mientras
que los nitratos son predominantemente venodilatadores.
En consecuencia, la combinacin de ambos frmacos reduce las presiones de llenado ventriculares y mejora el flujo
sistlico a travs del descenso combinado de la precarga y
postcarga.
Eficacia clnica. En el estudio V-HeFT I29, 642 pacientes

con IC sintomtica y FE igual a inferior al 45% fueron aleatorizados para recibir prazosin, combinacin de hidralazina y
dinitrato de isosorbide (H+IS) o placebo. Durante un seguimiento de 2 aos, H+IS redujo significativamente la mortalidad (26% frente a 34%), un beneficio que fue significativo
en los pacientes de raza negra, pero no en los de raza blanca.
En el estudio V-HeFT II30 que compar enalapril con H+IS
en 804 varones con IC no tratados con BB, enalapril se asoci con una reduccin de la mortalidad a 2 aos (18% frente
a 25%).
El estudio A-HeFT31 compar H+IS (dosis diana:
40 mg/75 mg, tres veces al da) con placebo en una poblacin
de 1.050 pacientes afroamericanos con IC avanzada (NYHA
III-IV), tratados con BB, IECA o ARA, diurticos y antagonistas de aldosterona. En un seguimiento de 10 meses, el
estudio fue interrumpido prematuramente debido a una reduccin del 43% en la mortalidad y del 33% en los ingresos
hospitalarios con la terapia activa frente al placebo.
Indicaciones. La combinacin de H+IS se indica en los pacientes sintomticos y con FE igual o inferior al 40%, a pesar
del tratamiento ptimo con IECA o ARA, BB, antagonistas
de aldosterona y diurticos (IIb, evidencia B).
El beneficio de la terapia combinada con H+IS es ms
pronunciado en los pacientes afroamericanos.
La combinacin de H+IS se debe valorar en los pacientes
sintomticos y con FE igual o inferior al 40%, como alternativa a los IECA o ARA, cuando hay intolerancia a ambas medicaciones.
Efectos adversos. Los efectos adversos ms frecuentes son
la hipotensin y los trastornos digestivos (nuseas). En una
pequea proporcin de pacientes (1-3%), hidralazina puede
causar un sndrome lupus-like que cursa con fiebre, artromialgias, rash cutneo, pleuropericarditis y elevacin de anticuerpos antinucleares.
Uso prctico. Una vez establecida la indicacin, el tratamiento debe iniciarse con dosis iniciales de 20 mg/tres veces
da de dinitrato de isosorbide y 25 mg/tres veces al da de
hidralazina. Cada 2-4 semanas, debe realizarse un ajuste hasta alcanzar la dosis diana: 40 mg/3 tres veces al da de dinitrato de isosorbide y 75 mg/ tres veces al da de hidralazina.
Para mejorar la adherencia al tratamiento, dinitrato de isosorbide puede ser sustituido por mononitrato de isosorbide,
en dosis de 40-120 mg, una vez al da.
cidos grasos poliinsaturados omega-3
Eficacia clnica. En el estudio GISSI-HF32, 6.975 pacientes
con IC sintomtica y terapias estndar (IECA, BB, antagonistas de aldosterona) fueron aleatorizados para recibir
AG-n3 (1 g/da) o placebo, durante un periodo medio de seguimiento de 3,9 aos. El tratamiento con AG-n3 se asoci
con una reduccin del 8% en el objetivo combinado de muerte o ingreso hospitalario de causa cardiovascular (p: 0,009), del
10% en la mortalidad cardiovascular (p: 0,045) y del 7% en
los ingresos hospitalarios (p: 0,026).
Medicine. 2013;11(35):2146-562153
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2153
12/06/13 13:00
Indicaciones. Las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad

Europea 2012 establecen una indicacin de clase IIb-B para el
uso de cidos grasos omega-3 en los pacientes tratados con
BB, IECA o ARA y antagonistas de aldosterona, con el objetivo de reducir la mortalidad y la hospitalizacin cardiovascular.
Efectos adversos. Salvo molestias digestivas en algunos pacientes, los cidos grasos omega-3 carecen de efectos adversos importantes.
Frmacos no recomendados
Entre los frmacos que no se recomiendan (clase III) para el
tratamiento de la IC, debido a sus potenciales efectos deletreos, se incluyen:
1. Tiazolidindionas (glitazonas): empeoran la IC y aumentan la tasa de ingresos hospitalarios.
2. Antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino): debido a sus efectos inotrpicos negativos.
3. AINE e inhibidores de COX-2: causan retencin de
agua y sodio y empeoran la funcin cardiaca y renal.
4. Terapia triple con IECA, ARA y antagonistas de aldosterona: aumenta el riesgo de insuficiencia renal e hipercalemia.
Terapias intervencionistas
Los resultados de 2 estudios aleatorizados (COMPANION y
CARE-HF) han demostrado que la TRSC se asocia con un
beneficio significativo en los pacientes con IC avanzada (clase
funcional III-IV), FE igual o inferior al 35%, ritmo sinusal y
duracin del QRS mayor de 120 ms33,34. En ambos estudios, la
adicin de TRSC a la terapia mdica ptima redujo significativamente la mortalidad y los ingresos hospitalarios por descompensacin de la IC y mejor los sntomas y la calidad de
vida. La reduccin absoluta del riesgo del suceso combinado
(muerte y hospitalizacin por IC) fue del 8,6% en el estudio
COMPANION y del 16,6% en el estudio CARE-HF.
En los pacientes con IC, en clase funcional III-IV, FE
reducida y terapia mdica ptima se establecen las siguientes
indicaciones para la TRSC/ DAI1:
1. Pacientes con FE igual o inferior a 35%, ritmo sinusal,
duracin de QRS igual o mayor de 120 ms y morfologa de
bloqueo de rama izquierda (BRI), si la esperanza estimada
de vida con un buen estado funcional es mayor de 1 ao
(recomendacin clase I, evidencia A).
2. Pacientes sin morfologa de BRI y duracin de QRS
igual o mayor de 150 ms que cumplen las otras caractersticas indicadas en el apartado anterior (recomendacin clase
IIa, evidencia A).
La eficacia de la TRSC en pacientes con IC ligera o moderada ha sido evaluada en los estudios MADIT-CRT y
RAFT35,36. En el estudio MADIT-CRT, 1.820 pacientes con
FE igual o inferior al 30%, clase funcional I-II (15% en CF
I) y duracin de QRS igual o mayor de 130 ms fueron aleatorizados para recibir TRSC+DAI frente a DAI. Durante un
seguimiento medio de 2,4 aos, la TRSC+DAI se asoci con
una reduccin significativa del objetivo primario de muerte
o suceso no fatal por IC (17,2% frente a 25,3%, p < 0,001),

un beneficio que se produjo a expensas de una reduccin del
41% en los sucesos no fatales, aunque no de la mortalidad
(3% en ambos grupos) y que fue ms evidente en los pacientes con duracin de QRS mayor de 150 ms. En el estudio
RAFT, 1.798 pacientes con FE igual o inferior al 30 %, clase
funcional II-III (20% en CF II) y duracin de QRS igual o
mayor de 120 ms fueron aleatorizados a recibir DAI frente a
resincronizacin cardiaca (RSC)+DAI. Durante un seguimiento de 40 meses, la terapia con RSC/DAI redujo significativamente la incidencia del objetivo primario de muerte o
ingreso por descompensacin de la IC (33,2% frente a
40,3%, p < 0,001), un beneficio que se produjo a expensas de
una reduccin del 25% en el riesgo relativo de mortalidad
(p = 0,003) y del 32% en los ingresos por IC (p < 0,001).
De acuerdo con los resultados de los dos estudios publicados, en los pacientes con clase funcional II, las Guas de la
SEC 2012 establecen las recomendaciones siguientes:
1. Se recomienda la TRSC (con preferencia TRSC+DAI)
en los pacientes en ritmo sinusal, con BRI, duracin de QRS
igual o mayor de 130 ms, FE igual o inferior al 30% y esperanza de vida superior a 1 ao con buen estado funcional
(recomendacin: clase I, evidencia A).
2. Se recomienda TRSC (con preferencia RSC+DAI) en
pacientes sin morfologa de BRI, pero con duracin de QRS
igual o mayor de 150 ms, FE igual o menor del 30% y esperanza de vida superior a 1 ao con buen estado funcional
(recomendacin: clase IIa, evidencia A).
En los pacientes con fibrilacin auricular y en aquellos
con FE reducida que necesitan un marcapasos permanente,
la indicacin de la TRSC es controvertida, debido a que la
evidencia cientfica disponible es ms limitada. En estos grupos de pacientes, las Guas de Prctica Clnica hacen las siguientes recomendaciones:
1. En la fibrilacin auricular permanente, la TRSC/-DAI
puede ser considerada en los pacientes en clase funcional III
(o CF IV ambulatoria), duracin del QRS igual o mayor de
120 ms, FE igual o inferior al 35% y esperanza estimada
de vida mayor de 1 ao con buen estado funcional si: est
indicado un marcapasos ventricular por frecuencia ventricular lenta (clase IIb-C), el paciente es dependiente de marcapasos por ablacin del nodo AV (IIa-C) o la frecuencia ventricular es igual o menor de 60 lpm en reposo e igual o
inferior a 90 lpm con el ejercicio (IIb-C).
2. En los pacientes con indicacin de marcapasos y sin
otras indicaciones para la TRSC, la TRSC es razonable en
los pacientes en clase funcional II-IV y FE igual o inferior al
35%, con independencia de la duracin del QRS (Clase IIaC), y puede ser considerada en los pacientes en clase funcional II y FE igual o inferior al 35%, con independencia de la
duracin del QRS.
Estrategia secuencial del tratamiento

Todos los pacientes con ICC deben recibir inicialmente un
inhibidor de la ECA (o ARA II, si existe intolerancia a IECA)
y un BB, adems de un diurtico en presencia de sntomas
congestivos. La dosis de los frmacos debe ajustarse progresi-
2154Medicine. 2013;11(35):2146-56
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2154
12/06/13 13:00
vamente hasta conseguir el efecto deseado o

alcanzar la dosis mxima tolerable. Si persisten los sntomas y la FE es igual o inferior al
35%, debe asociarse un inhibidor de la aldosterona o un antagonista del receptor de la
angiotensina (segunda opcin). No se recomienda la combinacin de IECA, ARA y antagonistas de aldosterona. En pacientes con
sntomas persistentes, es razonable aadir secuencialmente ivabradina (si el ritmo sinusal
y la FC son iguales o superiores a 70 lpm),
digoxina y/o combinacin de hidralazina y
nitratos. Completadas las terapias con frmacos, los pacientes con sntomas persistentes,
FE igual o inferior a 35% y duracin del QRS
igual o menor a 120 ms deben recibir un DAI,
mientras que la implantacin de un DAI/RSC
se indica generalmente en los pacientes sintomticos con FE igual o inferior al 35% y duracin de QRS mayor de 120 ms. Finalmente,
en pacientes seleccionados con IC grave y
refractaria a las medidas anteriormente mencionadas, debe valorarse la asistencia mecnica ventricular como terapia de puente al trasplante cardiaco y quizs como terapia de
destino (fig. 1).
Insuficiencia cardiaca con

fraccin de eyeccin
preservada
Insuficiencia cardaca
confirmada
Diurticos
Evaluar
Factores precipitantes
Factores agravantes
Retencin de fluidos
No
IECA/ARA*
Clase funcional I-IV
Bloqueadores beta
Antagonista aldosterona
Ivabradina**
RSC/DAI
DAI
FE < 35%
QRS > 120 ms
Clase funcional II-IV
Digoxina
Hidrazalina + nitratos
IC terminal
Asistencia ventricular
Trasplante cardaco
Clase funcional IV
Fig. 1. Algoritmo teraputico de la insuficiencia cardiaca crnica. ARA: antagonista del receptor de
la angiotensina; DAI: desfibrilador automtico implantable; FE: fraccin de eyeccin; IECA: inhibidor
de la enzima de conversin de la angiotensina; RSC: resincronizacin cardiaca.
*Si IECA no tolerado, ivabradina.
**Si ritmo sinusal y frecuencia cardiaca > 70 lpm.
Adaptada de McMurray JJ, et al1.
Evidencia clnica
Los estudios clnicos publicados no han demostrado de un
modo definitivo la eficacia del tratamiento farmacolgico en
los pacientes con IC y FEP.
Bloqueadores beta
En el registro OPTIMIZE-HF37 que incluy 7.154 ancianos
con IC y FEP, el tratamiento con BB no mejor la mortalidad
ni redujo los ingresos hospitalarios. En un anlisis por subgrupos del estudio SENIOR38, la reduccin en la incidencia combinada de muerte o ingresos hospitalarios con nebivolol fue
similar en los pacientes con FE menor o mayor del 35%.
Calcioantagonistas
En un pequeo estudio aleatorizado, verapamil redujo significativamente los sntomas y la duracin del ejercicio39. Sin
embargo, el pequeo tamao del estudio limita la validez de
sus conclusiones.
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
En el estudio PEP-CHF40 que incluy 850 pacientes con
IC-FEP, perindopril se asoci con una reduccin no significativa del objetivo primario de muerte o ingresos hospitalarios, junto a una mejora significativa de la clase funcional y
test de distancia a 6 minutos.
Antagonistas del receptor de la angiotensina

El estudio CHARM-Preserved41 evalu la eficacia de candesartn en 3.023 pacientes con IC y FEP. En un seguimiento de 37 meses, candesartn se asoci con una tendencia favorable en la reduccin del objetivo primario (muerte o
ingreso hospitalario), aunque exclusivamente a expensas
de las hospitalizaciones. Por el contrario, en el estudio
I-PRESERVE42 que incluy 4.128 pacientes con IC y FEP.
irbesartn no se asoci con ningn beneficio significativo
durante un seguimiento medio de 49 meses.
En el momento actual, el tratamiento de los pacientes
con IC y funcin sistlica preservada se fundamenta en cuatro pilares:
1. Control de la hipertensin arterial.
2. Control de la frecuencia ventricular en los pacientes
con fibrilacin auricular.
3. Revascularizacin coronaria en los pacientes con disfuncin diastlica atribuible a isquemia miocrdica.
4. Tratamiento sintomtico de los sntomas congestivos
con diurticos y/o nitratos.
Medicine. 2013;11(35):2146-562155
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2155
12/06/13 13:00
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
Dickstein K, et at; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC

Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012:33:1787-847.
2. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N
Engl J Med. 1987;316:1429-35.
3. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD
Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.
4. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF, Ahn SA, Bangdiwala SL. Effect of enalapril
on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular
systolic dysfunction: a follow-up study. Lancet. 2003;361:1843-8.
5. Effect of enalapril on mortality and the development on heart
failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992;327:68591.
6. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G, et al.
Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or
left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet,.2000; 355:1575-81.
7. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol
CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure
(MERIT-HF). MERIT HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-7.
8. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. CIBIS-II investigators. Lancet. 1999;353: 9-13.
9. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H,
et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe
chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized
cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002;106:
2194-9.
10. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al. Randomized trial to determine the effect of
nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26:
21525.
11. Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of the
beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure.
N Engl J Med. 2001;344:1659-67.
12. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol
on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the
Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised
controlled trial. Lancet. 2003;362:7-13.
13. Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-bockers in congestive heart
failure. A Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med. 2001;134:550-60.
14. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Prez A, et
al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17.
15. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg
K, Shi H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and
mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11-21.
16. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martnez F, Roniker B, et
al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med.
2003;348:1309-21.
17. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart
failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to
angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772-6.
18. Heran BS, Musini VM, Basset K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst
Rev. 2012;4:CD003040.
19. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K,
Camm AJ, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial
the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet.
2000;355:1582-7.
20.
Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality

and morbidity in high-risk patients after acute myocardial in-
farction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet.
2002;360:752-60.
21. Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, Drexler H, Komajda M,
Martnez FA, et al. Effects of high dose versus low-dose losartan on
clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a
randomised, double-blind trial. Lancet. 2009;374:1840-8.
22. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velzquez EJ, Rouleau JL, Kober L,
Maggioni AP, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or
both. N Engl J Med. 2003;349:1893-906.
23. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P,
Michelson EL, et al. Effects of candesartan in patients with chronic
heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking
angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added
trial. Lancet. 2003;362:767-71.
24. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med.
2001;345:1667-75.
25. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients
with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:807-16.
26. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama
A, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a
randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-85.
27.
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with
heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med.
1997;336:525-33.
28. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ.
Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail.
2004;10:155-64.
29. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE,
Tristani FE, et al. for the Veterans Administration Cooperative Study Group. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1986;314:1547-52.
30. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, et
al. A comparison of enalapril with hydralazineisosorbide dinitrate
in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med.
1991;325:303-10.
31. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr, Ferdinand K,
et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with
heart failure. N Engl J Med. 2004;351:2049-57.
32. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG,
Latini R, et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients
with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:1223-30.
33. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an
implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J
Med. 2004;350:2140-50.
34. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352:1539-49.
35. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, et al.
Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure
events. N Engl J Med. 2009;361:1329-38.
36. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly
S, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate
heart failure. N Engl J Med. 2010;363:2385-95.
37. Hernndez AF, Hammill BG, OConnor CM, Schulman KA, Curtis LH,
Fonarow GC. Clinical effectiveness of beta-blockers in heart failure: findings
from the OPTIMIZE-HF Registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53:184-92.
38. Van Veldhulsen DJ, Cohen-Solal A, Anker SD, Babalis D,
Roughton M, Coats AJ, et al. Beta-blockade with nebivolol in elderly
heart failure patients with impaired and preserved left ventricular
ejection fraction: Data from SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with
Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2009;53:2150-8.
39. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R. Usefulness of
verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance.
Am J Cardiol. 1990;66:981-6.
40. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J.
The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF)
study. Eur Heart J. 2006;27:2338-45.
41. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray
JJ, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure
and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-81.
42. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile
MR, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved
ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359:2456-67.
2156Medicine. 2013;11(35):2146-56
04_ACT 35 (2146-2156).indd 2156
12/06/13 13:00
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de la disnea aguda

J.C. Rama Merchn, I. Cruz Gonzlez, J. Martn Moreiras, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo
Palabras Clave:
Resumen
- Disnea
La disnea aguda es uno de los motivos ms frecuentes de consulta y abarca una gran cantidad de
patologas, algunas de ellas con importantes consecuencias clnicas. La disnea es el sntoma principal de la insuficiencia cardiaca, y cuando es aguda puede ser complicado distinguir si el origen
es cardiolgico. En este protocolo, resumimos los aspectos de la anamnesis, la exploracin fsica y
las pruebas complementarias que nos permitirn realizar una aproximacin diagnstica al origen
de la disnea aguda, centrndonos en sus diferencias con la disnea de origen respiratorio.
Keywords:
Abstract
- Disnea
Differential diagnosis of acute dysnea
- Diagnstico
- Diagnosis
- Heart failure
Acute dyspnea is one of the most frequent reasons for clinical consultation and includes a large
number of diseases, some with major clinical consequences. Main symptom of heart failure is
dyspnea. In acute dyspnea the fundamental problem is determining whether the origin is cardiac or
not. This protocol summarizes the aspects of clinical history, physical examination and complementary tests that can provide clues about the cause of acute dyspnea, focusing on their differences
with dyspnea of respiratory origin.
Introduccin
El abordaje de la disnea es uno de los mayores retos que se
plantean en la prctica mdica diaria, ya que no es solo uno
de los motivos ms frecuentes de consulta en los Servicios de
Urgencias sino que abarca una amplia cantidad de patologas
de gran importancia clnica.
La disnea es el sntoma principal de la insuficiencia cardiaca (IC) y puede ser fcilmente identificable en pacientes
ya diagnosticados de IC, pero cuando la disnea es el sntoma
inicial puede ser complicado distinguir si es de origen cardiaco. Puede ser especialmente complicado en pacientes obesos,
ancianos o pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC).
La disnea se define como la vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que incluye sensaciones cualitativamente
diferentes de intensidad variable. Tal experiencia es producto
de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales diversos y puede intuir respuestas secundarias de tipo fisiolgico y conductual.
Debemos diferenciar claramente la disnea, que es un

sntoma, de los signos de incremento en el trabajo para respirar y de otros trminos que con facilidad se confunden
como la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y
la polipnea o hiperpnea (aumento de la ventilacin/minuto
a expensas, fundamentalmente, de un incremento del volumen corriente). La disnea tampoco es equivalente a insuficiencia respiratoria, que es un concepto exclusivamente
gasomtrico.
La disnea es un sntoma que se puede asociar a una
gran variedad de trastornos: cardiacos, pulmonares, de la
pared torcica y los msculos respiratorios y factores psicosociales. Aproximadamente, un 65% de los pacientes
con disnea tienen una causa pulmonar o cardiaca1. Su gravedad no se relaciona exactamente con la gravedad de la
enfermedad subyacente, y puede estar influenciada por
las emociones, la personalidad, la cultura y los estmulos
externos. Como veremos, el correcto tratamiento depende en gran medida de una rpida y eficaz orientacin
diagnstica.
Medicine. 2013;11(35):2156-612157
05_PRO 35 (2157-2161).indd 2157
13/06/2013 8:37:44
Etiologa
Las causas de disnea aguda son muy variadas y, aunque
afectan fundamentalmente al sistema cardiopulmonar, pueden ser de origen multifactorial. Entre las mas frecuentes y
que pueden amenazar la vida del paciente estan las que
afectan a la va area superior como los cuerpos extraos
traqueales, el angioedema, la anafilaxia, las infecciones de la
faringe y cuello y el traumatismo; las que afectan al pulmn
como el tromboembolismo pulmonar, la EPOC, asma,
neumotorax y neumomediastino, el sndrome de distres
respiratorio (asociado a sepsis, shock, trauma grave, inhalacin de txicos, transfusin de sangre y sobredosis de drogas), el derrame pleural, el cncer de pulmn, las infecciones pulmonares, el traumatismo y la hemorragia; las que
afectan al corazn como el sndrome coronario agudo, la
insuficiencia cardiaca, la miocardiopatia, las arritmias, las
disfunciones valvulares y el taponamiento cardiaco; las que
afectan al sistema nervioso como el ictus cerebral y las enfermedades neuromusculares y las causas toxico-metabolicas
como la intoxicacion por organofosforados, derivados del
petrleo, la intoxicacion por salicilatos y por monoxido de
carbono, las acidosis metabolicas por intoxicacion por metanol o polietilenglicol.
Aproximacin al paciente
con disnea aguda
La disnea aguda se instaura en un breve periodo de tiempo y
puede ser una situacin potencialmente grave, por lo que requiere una atencin urgente y un diagnstico temprano. Se
debe hacer una aproximacin inmediata para considerar datos
de potencial gravedad como son: disnea o taquipnea extrema,
alteraciones del nivel de conciencia, cianosis, mala perfusin
perifrica, dolor torcico, sncope e hipotensin arterial. Para
su cuantificacion, se han establecido cuatro grados segun el
esfuerzo fisico necesario para producirla: grado I, disnea al
subir una cuesta o dos pisos; grado II, cuando aparece al subir un piso; grado III, al andar por terreno llano y grado IV,
disnea de reposo.
As, la orientacin diagnstica de la disnea aguda va a
depender de una integracin entre una buena anamnesis, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias que solicitemos (fig. 1).
Anamnesis
La disnea es un motivo frecuente de consulta y cada paciente la expresa de acuerdo a su condicin individual, social y
cultural. Hay una variedad de trminos utilizados: ahogo,
falta de aire, angustia, etc. Una buena anamnesis y un
examen fsico completo son suficientes en muchas ocasiones
para tener una orientacin diagnstica inicial y comenzar el
tratamiento etiolgico.
En ocasiones, la historia clnica puede ser difcil de obtener en la evaluacin inicial del paciente con disnea aguda
debido a la dificultad para hablar y aportar informacin, por

lo que la colaboracin de los familiares y un buen criterio
clnico pueden ser fundamentales para la orientacin diagnstica.
Antecedentes familiares
Es importante recoger datos sobre enfermedades febriles recientes, alergias, enfermedades respiratorias y cardiopatas.
Antecedentes personales
Como antecedentes personales estn las enfermedades respiratorias previas. En la mayora de los casos, la disnea aguda
est relacionada con la patologa de base, en especial la respiratoria o la cardiaca. Tambin es importante reflejar la profesin, as como las aficiones del paciente, la exposicin a
animales domsticos y la existencia o no de hbitos txicos.
La medicacin que se administre o se haya administrado
(amiodarona, anorexgenos, etc.) es otro de los antecedentes
a tener en cuenta.
Enfermedad actual
Describir las caractersticas de la disnea; forma de aparicin: en reposo, con el ejercicio, tras un cuadro catarral,
tras una inmovilizacin prolongada; tiempo de evolucin;
variabilidad en el tiempo; factores agravantes o atenuantes; sntomas acompaantes y forma de presentacin pueden orientar sobre la etiologa. Un sntoma que acompaa con frecuencia a la disnea aguda es el dolor torcico, y
las principales etiologas que debemos descartar son la
cardiopata isqumica, el tromboembolismo pulmonar, el
neumotrax y el derrame pleural. Otros datos de la historia clnica como la modificacin de los sntomas en relacin con la posicin corporal pueden ser claves para una
rpida orientacin diagnstica. Por ejemplo, un paciente
que refiere ortopnea nos debe orientar a insuficiencia
cardiaca, la disnea en decbito lateral (trepopnea) a enfermedad en el hemitrax que adopta la posicin inferior
como parlisis unilateral diafragmtica y derrame pleural,
y si la disnea aparece en posicin vertical (platipnea) es
probable que exista un cortocircuito intracardiaco o en
las bases pulmonares.
Exploracin fsica
La exploracin fsica es un aspecto tambin clave en la evaluacin del paciente con disnea y comienza con la simple
observacin del paciente. Detalles como la postura adoptada
(sentado o acostado), la forma de hablar (por ejemplo entrecortada en una crisis asmtica o incongruente en casos de
encefalopata carbnica) o la presencia de temblor o agitacin (encefalopata) nos pueden orientar hacia la etiologa de
la disnea y su repercusin clnica.
La presencia de ingurgitacin yugular, soplos en la auscultacin cardiaca, crepitantes pulmonares gruesos y edema
en los miembros inferiores nos deben hacer pensar en una
insuficiencia cardiaca como causa de la disnea. Por el contrario, la auscultacin de roncus, sibilancias y crepitantes finos
nos orientarn hacia una etiologa pulmonar.
2158Medicine. 2013;11(35):2157-61
05_PRO 35 (2157-2161).indd 2158
13/06/2013 8:37:44
Disnea aguda
Signos de gravedad
Trabajo respiratorio intenso
Mala perfusin tisular
Alteracin del nivel de conciencia
Incoordinacin toracoabdominal
FR > 30, FC > 125
PaO2 < 60 o SO2 < 90% con O2
PaCO2 > 50 o pH < 7,25
Anamnesis y exploracin fsica
Disnea respiratoria
ECG, Rx de trax, gasometra arterial
Disnea cardaca
BNP/ NT pro-BNP
< 100 / < 125 pg/ml
100-400/ 125-900 pg/ml
> 400 /> 900 pg /ml
ICC improbable
Diagnstico incierto
ICC muy probable
Ecocardiografa
Angio-TAC
Grammagrafa V/Q
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la disnea aguda.
BNP: pptido natriurtico cerebral; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca crnica; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.
Aunque una gran parte de las causas de disnea aguda pueden
ser diagnosticadas con una completa historia clnica y unas
pruebas bsicas (analtica, electrocardiograma [ECG] y radiografa de trax), en ocasiones es necesaria la realizacin de
exploraciones ms complejas para llegar al diagnstico definitivo2. Dependiendo de la sospecha clnica, se orientarn las
pruebas a realizar. La analtica, el ECG y la radiografa de
trax son pruebas esenciales y deben realizarse en la mayora
de los casos.
Electrocardiograma
El ECG es una prueba fcil de realizar, barata y accesible,
por lo que es recomendada en la evaluacin inicial del paciente con disnea aguda. El ECG revela el ritmo cardiaco y
la conduccin elctrica, es decir, si hay enfermedad sinoauricular, bloqueo auriculoventricular o conduccin intraventricular anmala. El ECG tambin puede ser una demostracin
de hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI) u ondas Q (que
indican la prdida de miocardio viable) y dar una posible pista de la etiologa de la IC. La IC es muy improbable (menos
del 2%) en pacientes con presentacin aguda y un ECG

completamente normal. En pacientes con presentacin no
aguda, un ECG normal tiene un valor predictivo negativo
(VPN) algo menor (probabilidad, 10-14%)1.
Radiografa de trax
La radiografa de trax tiene un papel importante en el estudio del paciente con disnea aguda, tanto para la orientacin
diagnstica inicial como para el seguimiento clnico. Se buscarn signos de ocupacin del parnquima pulmonar, alteraciones pleurales (derrame, neumotrax) y de la caja torcica
y analizaremos la morfologa de la silueta cardiaca. La presencia de cardiomegalia y/o signos de congestin y edema
intersticial apoyan mucho el diagnstico de origen cardiaco.
Gasometra arterial
La gasometra arterial (GSA) nos va a aportar informacin
acerca de la repercusin clnica de la patologa subyacente
causante de la disnea. Podemos determinar tanto la presencia
como la gravedad de la hipoxemia o de la acidosis y evaluar
la respuesta a las medidas teraputicas. Los procesos respiratorios suelen cursar con insuficiencia respiratoria global,
Medicine. 2013;11(35):2157-612159
05_PRO 35 (2157-2161).indd 2159
13/06/2013 8:37:45
mientras que los cardiacos pueden presentar hipoxemia,

siendo mucho menos frecuente la presencia de acidosis respiratoria. La pulsioximetra es una prueba muy fcil de realizar e incruenta, y es una alternativa para valorar el grado de
oxigenacin del paciente.
Analtica
El hemograma puede mostrar leucocitosis en la neumonia,
descenso de hemoglobina en la anemia o eosinofilia en los
pacientes asmaticos. El dimero-D puede ser de utilidad en el
diagnostico del tromboembolismo pulmonar (TEP), aunque
no debe utilizarse en pacientes con alta probabilidad clinica
y ademas no es especifico. Los marcadores cardiacos, sobre
todo la troponina, si estan elevados apoyan el diagnostico de
sndrome coronario, pero sus valores iniciales pueden ser
normales, de ah la importancia de seriarlos. Hay que recordar tambin que podemos ver niveles elevados de troponina
en otras patologas como el TEP, sepsis, pericarditis, miocarditis e insuficiencia renal.
El pptido natriurtico tipo B (BNP) es una neurohormona
cardiaca secretada desde los ventrculos en respuesta a la expansin de volumen y a la sobrecarga de presin. El BNP es
la hormona activa que se origina de la escisin del pro-BNP
en una porcin inactiva N-terminal (NTpro-BNP) y en el
propio BNP. En pacientes con IC, el NT pro-BNP aumenta
en mayor medida y tiene una mayor vida media que el BNP,
lo que puede facilitar su aplicacin clnica. La determinacin
del pptido natriurtico cerebral (BNP) y NT pro-BNP
puede ser de gran utilidad en el diagnstico diferencial de la
disnea aguda (de causa cardiaca o pulmonar)3. Un BNP inferior a 100 pg/ml tiene un VPN superior al 90% para IC, con
un valor predictivo positivo (VPP) superior al 90%. Un valor
entre 100 y 400 pg/ml no puede diferenciar entre IC y otras
causas de elevacin del BNP4. Las causas de falsos positivos
de BNP (entre 100-400 pg/ml) incluyen el embolismo pulmonar, estados de sobrecarga hdrica, enfermo crtico y otras
causas de distensin ventricular derecha, como el cor pulmonale (fig. 1). La determinacin de NT pro-BNP es ms sensible y en pacientes de ms de 50 aos, una cifra superior a
900 pg/ml tiene muy alta sensibilidad y especificidad para
IC5. Adems, los valores de BNP tienen un valor pronstico
en pacientes con IC.
Ecocardiograma
La ecocardiografa nos proporciona bastante informacin en
la evaluacin inicial de los pacientes que acuden a Urgencias
por disnea. Sin embargo, esta exploracin no est disponible
de forma rutinaria en todos los Servicios de Urgencias. La
ecocardiografa nos aporta de forma no invasiva informacin
relevante concerniente a la mecnica y a la estructura cardiaca (tamao de las cavidades, contractilidad global y segmentaria, funcin valvular y alteraciones del pericardio) y nos
permite agilizar la orientacin diagnstica y el inicio del tratamiento especfico. Por ello, deberamos solicitar un ecocardiograma cuando exista la sospecha fundada de cardiopata
subyacente. En las guas de prctica clnica de la IC1 se considera una recomendacin clase I para evaluar la estructura y
la funcin cardiacas, incluida la funcin diastlica, y medir la

fraccin de eyeccin para realizar el diagnstico de IC, ayudar a planificar y controlar el tratamiento y obtener informacin pronstica.
Otras pruebas diagnsticas
En funcin del caso clnico y la sospecha diagnstica se realizarn otras pruebas diagnsticas como la tomografa computarizada (TC) torcica, la gammagrafa de ventilacin/
perfusin pulmonar, la broncoscopia y la coronariografa.
Diferenciacin de la disnea de
origen respiratorio y cardiaco
En la tabla 1 se exponen los datos de la historia clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias que ayudan en el
diagnstico diferencial de la disnea de origen pulmonar y
cardiaco.
Disnea de origen pulmonar

Generalmente la disnea de origen pulmonar es progresiva y
persistente y empeora con el esfuerzo fsico y durante los
episodios de infecciones respiratorias. En el caso de la embolia pulmonar, es frecuente el antecedente de trombosis venosa, inmovilizacin prolongada, ciruga reciente, embarazo o
neoplasia. Es muy til ante la sospecha de TEP la utilizacin
de escalas que permiten calcular su probabilidad, como los
criterios de Wells6.
TABLA 1
Diagnstico diferencial de la disnea de origen respiratorio y cardiaco
Historia clnica
Respiratoria
Cardiaca
Antecedentes de patologa
pulmonar
Antecedentes de
cardiopata estructural
Fiebre
Ortopnea
Expectoracin mucosa
DPN
Estridor
Dolor torcico
Palpitaciones
Nicturia
Exploracin fsica
Espiracin alargada
Ingurgitacin yugular
Roncus
Soplos cardiacos
Uso de msculos accesorios
Ritmo de galope
Estertores crepitantes
Edema perifrico
ECG
Normal
Alterado
Radiografa de trax
Condensacin pulmonar
Cardiomegalia
Atrapamiento areo
Hipertensin venocapilar
Broncograma
Gasometra arterial
Alterada
Normal
Analtica
Leucocitosis con neutrofilia
Elevacin de marcadores
cardiacos
DD elevados
BNP > 500 pg/ml
BNP < 100 pg/ml

Respuesta al tratamiento
Buena respuesta a
broncodilatadores
Buena respuesta a
diurticos
BNP: pptido natriurtrico cerebral; DPN: disnea paroxstica nocturna; ECG:

electrocardiograma.
2160Medicine. 2013;11(35):2157-61
05_PRO 35 (2157-2161).indd 2160
13/06/2013 8:37:45
Protocolo diagnstico de la disnea aguda
La presencia de tos productiva, fiebre y dolor pleurtico

nos tiene que orientar hacia la existencia de una infeccin
respiratoria, frecuente en pacientes con EPOC crnica.
La exacerbacin del asma se suele presentar con intensa
disnea y sibilancias y responde bien al tratamiento con broncodilatadores y/o corticoides. La presencia de disnea y dolor
torcico tras un procedimiento mdico (por ejemplo la canalizacin de la vena subclavia) nos debe orientar hacia la existencia de un neumotrax. En pacientes con enfermedad pulmonar crnica y fibrosis qustica son frecuentes los
neumotrax espontneos.
Disnea de causa cardiaca
1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, et al, Guidelines ESCCfP. ESC guidelines for the diag-
El paciente con IC frecuentemente tiene antecedentes de

cardiopata. La disnea de origen cardiaco suele presentarse
de forma lenta y progresiva, empeora claramente con el esfuerzo y en decbito y mejora con el ortostatismo y en reposo. La disnea en este caso se suele acompaar de ortopnea y
episodios de disnea paroxstica nocturna. Es frecuente en la
exploracin fsica la presencia de ingurgitacin yugular, soplos cardiacos, ritmo de galope, crepitantes hmedos y
edema en miembros inferiores. Los sntomas suelen mejorar
significativamente con diurticos y vasodilatadores.
Es importante diferenciar el asma bronquial del asma
cardial, situacin que se observa con frecuencia en pacientes
con IC congestiva y se define por la presencia de ataques
nocturnos de tos junto con diaforesis y abundantes sibilancias y ruidos hmedos burbujas en la auscultacin pulmonar.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
nosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the
ESC. Eur J Heart Fail. 2012;14:803-69.
2. Trowbridge RL, Araoz PA, Gotway MB, Bailey RA, Auerbach AD. The
effect of helical computed tomography on diagnostic and treatment strategies in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Med.
2004;116:84-90.
3. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Harrison A, Amirnovin R, Lenert L,
et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive
heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol. 2001;37:37985.
4. Lam LL, Cameron PA, Schneider HG, Abramson MJ, Muller C,
Krum H. Meta-analysis: effect of B-type natriuretic peptide testing
on clinical outcomes in patients with acute dyspnea in the emergency setting. Ann Intern Med. 2010;153(11):728-35.
5. Brunner H S-vS. Biomarkers in patients with acute dyspnoea: what for?
Am J Respir Crit Care Med. 2002;185:1-3.
6. Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager
K, Kamphuisen PW, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295:
172-9.
Medicine. 2013;11(35):2156-612161
05_PRO 35 (2157-2161).indd 2161
13/06/2013 8:37:45
Protocolo diagnstico de la insuficiencia

cardiaca aguda y sus complicaciones
T. Rodrguez Gabella, J. Martn Moreiras, I. Cruz Gonzlez, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Diagnstico diferencial
precoz
El diagnstico precoz de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) y la rpida instauracin del tratamiento oportuno para su estabilizacin tienen un papel fundamental en los pronsticos de los pacientes que presentan este proceso. Los sntomas de la ICA son frecuentemente poco especficos
y comunes a otras enfermedades igualmente prevalentes, por lo que la anamnesis detallada, la exploracin fsica cuidadosa y la interpretacin de las pruebas complementarias es de gran importancia en el diagnstico diferencial con otras entidades. La identificacin de los factores desencadenantes es tambin muy importante para la estabilizacin precoz del cuadro. La ecocardiografa
como herramienta diagnstica tiene un papel principal en el diagnstico final de la ICA y de sus
posibles complicaciones asociadas.
- Complicaciones
- Factores desencadenantes
- Ecocardiografa
Keywords:
Abstract
- Differential diagnosis
Acute heart failure: diagnostic protocol and its complications
- Complications
- Precipitating factors
- Echocardiography
The Acute Heart Failure (AHF) prognosis depends on its early diagnosis and rapid onset of appropriate treatment. AHF symptoms often are nonspecifics, and sometimes common with other highly
prevalent diseases. Differential diagnosis is based on complete anamnesis (history), accurate physical examination and evaluation of additional tests. Precipitating factors should be identified for
early stabilization of the clinical. Echocardiography, as a diagnostic tool, plays a major role in the final diagnosis of AHF and related complications.
Introduccin
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la rpida aparicin o los cambios en los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca (IC) que requieren tratamiento urgente.
Puede producirse como una primera aparicin de la IC (IC
de novo) debido a una anomala, de instauracin brusca o gradual, en cualquier aspecto de la funcin cardiaca o, lo que es
ms frecuente, como consecuencia de la descompensacin de
una IC crnica con funcin sistlica preservada o disminuida
subyacente ya conocida. En muchos casos constituye una enfermedad de riesgo vital que requiere atencin mdica inmediata. Sus dos manifestaciones clnicas ms frecuentes se
deben a sntomas de congestin pulmonar o sistmica de
diferente grado o sntomas de hipoperfusin tisular por bajo

gasto cardiaco1.
En aquellos pacientes con IC conocida previamente y que
tienen descompensacin de su situacin basal, esta suele ser
debida a factores precipitantes claros. La rapidez de instauracin de los sntomas depende del factor desencadenante y la
patologa estructural cardiaca subyacente, variando desde el
deterioro progresivo en das o semanas de aumento gradual de
los sntomas (disnea o edema), hasta el desarrollo sbito de
sntomas en minutos u horas (por ejemplo, asociacin con un
infarto agudo de miocardio). Del mismo modo, el espectro
clnico tambin vara del edema pulmonar con shock cardiognico asociado al empeoramiento de la situacin basal por
aumento del edema perifrico en miembros inferiores.
2162Medicine. 2013;11(35):2162-5
06_PRO 35 (2162-2165).indd 2162
12/06/13 12:59
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y SUS COMPLICACIONES
Diagnstico de insuficiencia
cardiaca aguda
nosis perifrica, sudoracin y bajo nivel de conciencia, todos

ellos signos de bajo gasto cardiaco.
Tanto el diagnstico como el tratamiento suelen llevarse a

cabo de forma paralela, en especial en pacientes clnica y hemodinmicamente inestables.
Debemos hacernos tres preguntas paralelas en la evaluacin inicial del paciente con sntomas y signos compatibles
con ICA1:
1. El pacientes tiene IC o hay una causa alternativa para
sus sntomas y signos (por ejemplo, enfermedad pulmonar
crnica, anemia, insuficiencia renal o embolia pulmonar)?
2. Si el paciente tiene IC, hay un factor precipitante y
requiere tratamiento inmediato o correccin (por ejemplo,
una arritmia o sndrome coronario agudo [SCA])?
3. La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente por hipoxemia o hipotensin con el resultado de infraperfusin de los rganos vitales (corazn, riones y cerebro)?
El diagnstico de la ICA se basa principalmente en la
presentacin de los sntomas y en los hallazgos clnicos, confirmndose posteriormente con diversos estudios complementarios (fig. 1). Para responder a estas preguntas son fundamentales los siguientes factores.
Electrocardiograma
Historia clnica y exploracin fsica
Pruebas de laboratorio
Los sntomas de la ICA se pueden agrupar en los bloques que

enumeramos a continuacin.
Incluyen sodio, potasio, urea, creatinina, glucosa, albmina,

enzimas hepticas e INR (cociente internacional normalizado). La elevacin de troponina en ausencia de SCA asociado
es un importante factor de riesgo independiente de la mortalidad durante el ingreso.
Sntomas derivados de la congestin pulmonar

El sntoma cardinal es la disnea o sensacin subjetiva de falta
de aire. Sin embargo, es difcil identificar clnicamente la disnea de origen cardiaco y diferenciarla de la de origen respiratorio aunque, en general, esta ltima se instaura de manera
ms progresiva. La disnea habr que tipificarla en relacin con
el esfuerzo (grados I, II, III o IV de la New York Heart Association), si se acompaa de ortopnea, tos con hemoptisis o crisis
de disnea paroxstica nocturna (ms especficos de IC).
Sntomas derivados de la congestin venosa
Se traduce en hinchazn de las zonas ms declives, distensin
abdominal y nicturia.
Sntomas derivados del bajo gasto cardiaco
La fatigabilidad, la astenia, la depresin, los mareos o incluso
el sncope constituyen sus sntomas ms tpicos.
En la exploracin fsica, de forma parecida, veremos signos derivados de la congestin pulmonar, con estertores hmedos observados con la auscultacin pulmonar, generalmente bilaterales. En la auscultacin cardiaca es posible
detectar soplos sistlicos y diastlicos, as como la presencia
del tercer y cuarto ruido cardiaco. La insuficiencia mitral es
muy frecuente en la fase aguda. Podremos observar signos
derivados de la congestin sistmica como edemas de inicio
en zonas declives, distensin abdominal, hepatomegalia, tinte ictrico, caquexia, ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular. Del mismo modo, podremos observar palidez, cia-
Proporciona informacin fundamental y puede indicar la

causa subyacente de la ICA; como por ejemplo cambios isqumicos relacionados con SCA, alteraciones del ritmo, frecuencia y conduccin.
Radiografa de trax
Permite evaluar la presencia de congestin pulmonar, cardiomegalia y derrame pleural. Adems de la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar como causas desencadenantes.
Gasometra arterial
Debe realizarse en todos los pacientes con trabajo respiratorio. La acidosis por mala perfusin tisular se asocia a mal
pronstico.
Pptidos natriurticos (BNP y NT pro-BNP)

Una determinacin normal tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) para excluir el diagnstico de ICA2.
Ecocardiograma
Es una herramienta diagnstica fundamental, permitiendo valorar los cambios funcionales y estructurales asociados a la ICA.
Los hallazgos ecocardiogrficos influyen directamente en la
planificacin de la estrategia teraputica. Asimismo, el ecocardiograma nos permitir identificar la mayora de las complicaciones que puedan asociarse al cuadro de ICA, y determinar las
decisiones teraputicas que haya que tomar para solventarlas.
Instrumentacin y monitorizacin
en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda
La monitorizacin de los pacientes con ICA debe comenzar
lo antes posible tras su llegada al Servicio de Urgencias, en
paralelo con las primeras determinaciones diagnsticas.
Medicine. 2013;11(35):2162-52163
06_PRO 35 (2162-2165).indd 2163
12/06/13 12:59
Sospecha de insuficiencia cardaca aguda

Monitorizacin no invasiva:
T, TA, FC, Frec. resp y sat de O2
Anamnesis y exploracin fsica
ECG
Rx de trax
Laboratorio
P. natriurticos
Buscar otros
diagnsticos posibles
Ecocardiograma
Cuadro clnico compatible con insuficiencia cardaca
Evaluar
simultneamente
en busca de
Accin urgente
en caso de estar
presente
Factores precipitantes
Ventilacin/
oxigenacin
sistmica
inadecuada?
Arritmia/
bradicardia
amenazante
para la vida?
Presin arterial
sistlica
< 85 mm Hg
o shock?
Sndrome
coronario agudo
Causa mecnica
aguda/
enfermedad
valvular grave
Oxgeno
VNI
ETT y ventilacin
invasiva
Cardioversin
elctrica
Marcapasos
Inotropo/
vasopresor
Soporte
circulatorio
mecnico (BCIA)
Reperfusin
coronaria
Tratamiento
antitrombtico
Ecocardiografa
Intervencin
quirrgica
percutnea
Fig. 1.
Evaluacin inicial de pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca aguda.
BCIA: baln intraartico de contrapulsacin; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiograma transtorcico; FC: frecuencia cardiaca; Rx: radiografa; Ta: temperatura; TA: tensin arterial; VNI:
ventilacin no invasiva.
Monitorizacin no invasiva
En todos los pacientes ser imprescindible la monitorizacin
de la temperatura, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la
presin arterial, la oxigenacin, la diuresis y los cambios electrocardiogrficos. Se utilizar de forma continua un pulsioxmetro en los pacientes inestables y se recogern a intervalos
regulares los valores observados en pacientes con ICA tratados con oxgeno.
Monitorizacin invasiva
En algunos pacientes con ICA grave, puede ser interesante
conocer determinados parmetros hemodinmicos que permitan disear un tratamiento ms dirigido a su situacin clnica especfica. Podemos disponer de los que enumeramos a
continuacin.
Va arterial
Permite analizar de manera continua la presin arterial y la
extraccin frecuente de muestras de sangre arterial cuando
esto es necesario.
Va venosa central
Permite adems de la administracin de fluidos y frmacos la
monitorizacin de la presin venosa central (PVC) y la saturacin venosa de oxgeno.
Catter arterial pulmonar
Es til para el diagnstico diferencial entre el edema pulmonar cardiognico y no cardiognico (distrs respiratorio del
adulto). Permite la monitorizacin de la presin capilar pulmonar (PCP) como gua del tratamiento deplectivo en pacientes inestables, aunque esta actuacin no ha probado beneficios aadidos en todos los pacientes respecto a una
evaluacin no invasiva3.
2164Medicine. 2013;11(35):2162-5
06_PRO 35 (2162-2165).indd 2164
12/06/13 12:59
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y SUS COMPLICACIONES
Diagnstico diferencial de la
Las principales entidades con las que debemos realizar el
diagnstico diferencial de la ICA son las que exponemos a
continuacin.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

agudizada
La disnea en ambas entidades es el sntoma cardinal, pero la
historia clnica cuidadosa permite en la mayora de los casos
su diferenciacin. Los pacientes con broncopata crnica tienen con frecuencia antecedentes de hbito tabquico y tos
crnica. La auscultacin pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) revela la
disminucin del murmullo vesicular, sibilancias y roncus con
espiracin alargada. El electrocardiograma (ECG) muestra
sobrecarga de cavidades derechas con presencia frecuente de
arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin
auricular, flter auricular y taquicardia auricular multifocal).
La radiografa de trax puede mostrar atrapamiento areo o
signos de hipertensin pulmonar. La gasometra mostrar
hipercapnia con o sin hipoxemia y una acidemia menor de la
esperada. Por ltimo, los pptidos natriurticos en los pacientes con EPOC estarn bajos
mente, los hallazgos pueden ser similares a los de la insuficiencia cardiaca si la neumona es bilateral. La presencia de
fiebre, leucocitosis y tos con expectoracin, a menudo purulenta, nos debe hacer sospechar el cuadro infeccioso.
Asma
Las agudizaciones asmticas producen disnea, tos y fatiga,
sntomas frecuentes en la IC. Adems, los pacientes con IC
pueden presentar sibilancias espiratorias que simulen asma
(asma cardial). En pacientes con asma, la radiografa de trax
suele ser normal, sin signos de cardiomegalia, y los pptidos
natriurticos estn bajos.
Obesidad/hipoventilacin
Los pacientes con obesidad marcada presentan con frecuencia disnea y fatigabilidad y suelen asociar sndrome de hipoventilacin. Aunque clnicamente los sntomas poco claros
nos pueden hacer tener dudas en el diagnstico diferencial,
la auscultacin pulmonar no muestra congestin pulmonar,
la radiografa de trax es normal y los pptidos natriurticos
tambin.
La disnea sbita inexplicable en el paciente con factores de
riesgo como son obesidad, inmovilizacin prolongada, ciruga previa, trombosis venosa profunda y procesos oncolgicos concomitantes, acompaada de dolor pleurtico y auscultacin pulmonar normal nos tiene que hacer pensar en esta
entidad. En el ECG, lo que apreciamos con ms frecuencia
es taquicardia sinusal, siendo ms especfica la presencia de
patrn de sobrecarga ventricular derecha (S1Q3T3), la alteracin en la conduccin por la rama derecha y el eje del QRS
derecho. La radiografa de trax suele ser normal y los pptidos natriurticos no suelen elevarse. En la gasometra tpicamente se observa hipoxemia con hipocapnia por hiperventilacin.
Infeccin respiratoria
Puede comenzar con disnea, hipoxemia y crepitantes en la
auscultacin que en ocasiones son bilaterales. Radiolgica-
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC

Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787-847.
2. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M,
et al; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working
Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the
Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working
Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J 2012;33:2001-6.
3. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, OConnor CM, Sopko G, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA. 2005;294:166470.
Medicine. 2013;11(35):2162-52165
06_PRO 35 (2162-2165).indd 2165
12/06/13 12:59
Protocolo teraputico de la insuficiencia

cardiaca aguda
P. Pabn Osuna, I. Cruz Gonzlez, J. Martn Moreiras y C. Martn Luengo
Palabras Clave:
Resumen
- Diurticos
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define por el rpido inicio de los sntomas y signos caractersticos en pacientes sin sntomas previos (ICA de novo) o por un empeoramiento rpido de los
sntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) previa documentada (IC crnica descompensada). La ICA es un sndrome potencialmente letal, y la mayora de los pacientes deben recibir
tratamiento hospitalario, a menudo en una Unidad de Cuidados Intensivos cardiovasculares. Los
objetivos del tratamiento deben perseguir la estabilizacin clnica y mejorar el pronstico vital. El
manejo teraputico comprende la monitorizacin de los parmetros biolgicos y la adopcin de las
terapias farmacolgicas o invasivas, ajustadas al perfil clnico individualizado. En este artculo se
hace una breve revisin del protocolo teraputico, con especial nfasis en los mecanismos de accin, indicaciones y contraindicaciones, efectos adversos y empleo prctico de los frmacos de
uso habitual. Las recomendaciones basadas en la evidencia, cuando se precisan, han sido adoptadas de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa.
- Vasodilatadores
- Inotrpicos
- Ultrafiltracin
Keywords:
Abstract
- Diuretics
Acute heart failure: therapy protocol
- Vasodilators
- Inotropics
- Ultrafiltration
Acute heart failure (AHF) is defined as a rapid onset in the signs and symptoms of HF in a patient
without previously known cardiac dysfunction (AHF de novo) or acute worsening of pre-existing
chronic HF (Chronic heart failure decompensated). AHF is a potentially deadly syndrome and often
requires hospitalisation in coronary care and intensive care units. The goals of the treatment are to
achieve clinical stability and improve the prognosis in terms of mortality. Therapeutic approach in
AHF includes the biological parameters monitoring, and the use pharmacological therapy or invasive techniques according to patients clinical profile. Therapy protocol is reviewed in the present
update, focused on the use of drugs routinely prescribed, its mechanisms of action, indications and
contraindications and side effects. Where evidence is necessary Guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) are presented.
Componentes del tratamiento

Los pacientes deben recibir tratamiento hospitalario en la
Unidad de Cuidados Intensivos o en la planta hospitalaria
segn la gravedad. El esquema general de manejo incluye las
siguientes medidas:
1. Monitorizacin de las constantes vitales y parmetros
biolgicos.
2. Identificacin del perfil clnico del paciente y de la

etiologa de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA).
3. Oxigenoterapia.
4. Tratamiento farmacolgico.
5. Terapias intervencionistas.
6. Estrategia teraputica ajustada al perfil clnico y hemodinmico.
2166Medicine. 2013;11(35):2166-71
07_PRO 35 (2166-2171).indd 2166
18/06/2013 14:31:27
Protocolo teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda
Monitorizacin
Monitorizacin no invasiva
Debe incluir el registro de las constantes vitales, pulsioximetra, diuresis horaria, electrocardiograma, ecocardiograma y
analtica (ionograma, hemograma, funcin renal, funcin heptica, coagulacin y BNP/NT pro-BNP).
Monitorizacin invasiva
En todos los pacientes es importante disponer de un catter
venoso central para la administracin de lquidos, alimentacin parenteral (si se requiere) y medicacin, as como para
monitorizar la presin venosa central y la saturacin de oxgeno en sangre venosa. En los pacientes inestables (en especial los pacientes con ventilacin mecnica) que requieren
frecuentes gasometras es aconsejable la implantacin de un
catter arterial perifrico.
Monitorizacin hemodinmica de la arteria

pulmonar (catter de Swan-Ganz)
Est indicada en los pacientes con hipotensin sostenida a
pesar del tratamiento mdico, en aquellos con edema pulmonar de mecanismo incierto y en pacientes seleccionados
cuando la monitorizacin de la presin capilar pulmonar es
esencial para el ajuste adecuado del tratamiento.
Perfil clnico y hemodinmico

La presentacin clnica de la ICA incluye dos categoras bsicas: la sobrecarga de volumen y la hipoperfusin tisular. La
sobrecarga de volumen se asocia con sntomas y signos congestivos pulmonares y/o sistmicos con presin arterial elevada, normal o reducida, mientras que la hipoperfusin tisular cursa usualmente con hipotensin arterial asociada o no
con manifestaciones congestivas.
La identificacin y correccin de los factores agravantes/
precipitantes (anemia, tireotoxicosis, hipertensin, etc.) as
como de la causa (infarto de miocardio, embolia pulmonar,
insuficiencia mitral aguda, complicaciones mecnicas del infarto de miocardio, diseccin de aorta, etc.) es asimismo
esencial de cara al pronstico a corto y largo plazo. Las figuras 1 y 2 muestran el esquema general de tratamiento en la
ICA asociada con sobrecarga de volumen o con signos de
hipoperfusin o shock.
Oxigenoterapia
La hipoxemia se asocia con un aumento de la mortalidad a
corto plazo, por lo que su correccin forma parte esencial del
tratamiento. El uso de oxgeno se recomienda en presencia de
una SaO2 igual o inferior al 95% (menos del 90% en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]) o

PaO2 menor de 60 mm Hg, para corregir la hipoxemia (clase
IC); en pacientes normoxmicos la administracin de oxgeno
en flujos altos puede causar vasoconstriccin y reduccin del
gasto cardiaco1. El O2 puede suministrarse con gafas nasales,
mascarilla tipo Venturi (Ventimask), reservorio, ventilacin
no invasiva (VNI) y ventilacin mecnica invasiva (VMI). LA
VNI se realiza con presin positiva continua (CPAP) o con
dos niveles de presin (BPAP). Con ambos procedimientos la
VNI mejora rpidamente los parmetros gasomtricos y reduce la necesidad de intubacin orotraqueal. En los pacientes
con EPOC, un flujo alto de O2 puede causar hipercapnia, siendo importante la monitorizacin estrecha de la gasometra
arterial.
En los pacientes con edema pulmonar, la VNI se recomienda para reducir la hipercapnia y mejorar la acidosis respiratoria, con vigilancia estrecha de la presin arterial (clase
IIa). En general, se prefiere la CPAP como primera opcin,
reservndose la BIPAP para los pacientes con hipercapnia y
cuando la CPAP no consigue una oxigenacin adecuada.
En la tabla 1 se recoge el tratamiento farmacolgico.
Opiceos (morfina)
Mecanismo de accin
En adicin a sus potentes efectos analgsicos y ansiolticos, la
morfina disminuye la demanda miocrdica de O2 a travs de
sus efectos vasodilatadores (predominantemente venoso) y la
reduccin del flujo simptico y la frecuencia cardiaca.
Indicaciones
Est indicada en pacientes con ICA grave, con el objetivo de
aliviar la disnea y la ansiedad (clase IIa-C).
Efectos secundarios
Nuseas, hipotensin, bradicardia y depresin respiratoria.
Modo de uso
Se administra en bolos por va intravenosa de 2-3 mg cada
5-15 minutos. Es aconsejable la adicin de un antiemtico, ya
que las nuseas son un efecto indeseable frecuente. Durante
su administracin es importante monitorizar la frecuencia
cardiaca y respiratoria, as como la presin arterial.
Diurticos
Mecanismo de accin
Los diurticos aumentan la excrecin renal de agua y electrolitos, reduciendo el volumen intravascular. Adicionalmente tienen un efecto venodilatador, reduciendo las presiones de llenado ventriculares. El beneficio neto es una
mejora de los sntomas y signos congestivos pulmonares y
sistmicos.
Medicine. 2013;11(35):2166-712167
07_PRO 35 (2166-2171).indd 2167
18/06/2013 14:31:27
Insuficiencia cardaca aguda

Congestin/edema pulmonar
Diurticos IV
(furosemida 20-80 mg)
Opiceos
(edema pulmonar/ansiedad)
O2 (40-60%), si SaO2 < 95%
Valorar respuesta
Mala respuesta diurtica
Sntomas no controlados
SaO2 < 90%
Aumentar dosis del diurtico

Aadir otro diurtico (tiazida, metolazona,
espironolactona)
Considerar dopamina en dosis baja
Ultrafiltracin
Aadir vasodilatadores
(nitroglicerina, nitroprusiato)
si PA > 100 mg Hg
Ventilacin no invasiva
(CPAP/BPAP)
Ventilacin mecnica
Algoritmo teraputico en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y signos de sobrecarga de volumen.
Fig. 1.
BPAP: dos niveles de presin; CPAP: presin positiva continua; PA: presin arterial.
Indicaciones
En los pacientes con ICA, los diurticos estn indicados para
aliviar los sntomas y signos congestivos (clase I-B).
Efectos secundarios
Incluyen las alteraciones hidroelectrolticas (hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperuricemia), activacin
neurohormonal, hipotensin y empeoramiento de la funcin
renal (especialmente con dosis altas). Adems, una excesiva
reduccin de la precarga puede causar descensos del volumen de eyeccin y del gasto cardiaco. Por consiguiente, durante el tratamiento es esencial el control estricto de la diuresis y de los electrolticos, as como de su reposicin.
Uso prctico
Los diurticos de asa representan la primera opcin de tratamiento en los pacientes con sobrecarga de volumen. De
ellos, furosemida es el de uso ms frecuente en la prctica
clnica, en bolos intermitentes o en perfusin continua. En
un estudio reciente que compar la eficacia de dosis altas
frente a dosis bajas, las dosis altas se asociaron con una mayor
respuesta diurtica, pero tambin con una incidencia ms
elevada de disfuncin renal, mientras que el uso en bolos
frente a infusin continua tuvo una eficacia similar2. Cuando
la respuesta diurtica es insuficiente, se recomienda combinar el diurtico de asa con tiazidas (por ejemplo, hidroclorotiazida 25-50 mg) o espironolactona 25-50 mg, 1 vez al da).
Vasodilatadores
Dentro del grupo se incluyen los nitroderivados (nitroglicerina, mononitrato/dinitrato de isosorbide, nitroprusiato) y
neseritide.
Nitroderivados
Mecanismo de accin. Los nitroderivados son vasodilatadores que reducen la precarga y la postcarga. Nitroglicerina
e isosorbide son predominantemente venodilatadores, mientras que nitroprusiato tiene un efecto equilibrado sobre la
precarga y postcarga.
Indicaciones. Los nitratos endovenosos estn indicados
para aliviar la congestin y el edema pulmonar en los pacientes con ICA y presin arterial sistlica superior a 110 mm Hg
(IIa-B).
Efectos adversos y contraindicaciones. Los efectos secundarios ms frecuentes son la cefalea, la hipotensin arterial y
el fenmeno de tolerancia durante el uso continuado. Nitroprusiato puede causar intoxicacin por cianuro o tiozianato,
por lo que su uso est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica o renal graves. Los nitratos estn contraindicados tambin en los pacientes tratados con inhibidores de
la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil).
2168Medicine. 2013;11(35):2166-71
07_PRO 35 (2166-2171).indd 2168
18/06/2013 14:31:27
Insuficiencia cardaca aguda

Hipoperfusin/shock cardiognico
Hipotensin arterial
S
Oxigenoterapia
Diurticos
Congestin/edema pulmonar
No
Sueroterapia
250 ml en 10 minutos
Considerar inotrpicos
Dobutamina
Levosimendn
No
Suspender inotrpicos
Iniciar terapias basadas en la
evidencia
Terapia previa con bloqueadores beta?
Valorar respuesta al tratamiento

Hipoperfusin/shock resueltos?
Asistencia circulatoria
(BCIA, asistencia ventricular)
Levosimendan
Milrinona
(si PA > 90 mm Hg)
No
Vasopresores
Noradrenalina
Dopamina
Persiste hipoperfusin?
PA < 90 mm Hg
Algoritmo teraputico en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y signos de hipoperfusin tisular o shock.
Fig. 2.
BCIA: baln de contrapulsacin intraartico; PA: presin arterial.

Nesiritide
Mecanismo de accin. Es la forma recombinante del pptido natriurtico cerebral (BNP). Nesiritide aumenta la concentracin intracelular de GMPc, induciendo vasodilatacin
arterial y venosa, aumento de natriuresis e inhibicin del
sistema renina-angiotensina y del flujo simptico. En combinacin con las terapias estndar, nesiritide se asocia con una
mejora modesta de la disnea3.
Efectos secundarios y contraindicaciones. Los efectos adversos ms frecuentes son hipotensin, cefaleas y nuseas. Su
uso est contraindicado en los pacientes con presin sistlica
inferior a 90 mm Hg.
Uso prctico. Se administra en bolo intravenoso de 2 mg/kg,
seguido de 0,01 mg /kg/minuto en infusin continua. Nesiritide no se comercializa en Espaa.
Agentes inotrpicos
Los frmacos inotrpicos estn indicados en los pacientes
con ICA y signos de hipoperfusin tisular refractaria al tratamiento convencional con diurticos y vasodilatadores. Sin
embargo, su uso no est exento de riesgos, ya que aumentan
el consumo de oxgeno del miocardio y la incidencia de arritmias cardiacas e isquemia miocrdica. Para minimizar los
riesgos, es importante la eleccin adecuada del frmaco y el

ajuste individualizado de las dosis, as como mantener el tratamiento solo durante el tiempo mnimo necesario para conseguir la estabilizacin hemodinmica y clnica.
Dobutamina
Tiene efectos inotrpicos y cronotrpicos positivos, dosis
dependiente, relacionados con la estimulacin de los receptores b-1 y b-2. En dosis bajas, dobutamina reduce las resistencias vasculares, lo que puede inducir un leve descenso de
la presin arterial, aunque generalmente de escasa repercusin clnica.
La dosis inicial es de 2-3 mg/kg/minuto, seguida de incrementos progresivos, segn la respuesta, hasta alcanzar una
dosis mxima de 15-20 mg/kg/minuto, si bien los pacientes
tratados con bloqueadores beta pueden requerir dosis ms
elevadas. Una vez conseguida la estabilizacin, la dosis debe
reducirse progresivamente hasta su retirada.
Dopamina
Sus efectos hemodinmicos son altamente dependientes de
la dosis. En dosis baja (menos de 3 mg/kg/minuto), estimula
predominantemente los receptores perifricos, causando vasodilatacin perifrica, renal, cerebral coronaria y esplcnica.
En dosis intermedias (3-5 mg/kg/minuto), estimula los receptores b-1, aumentando la contractilidad y la frecuencia cardiaca. En dosis alta (ms de 5 mg/kg/minuto), la dopamina
estimula los receptores alfaadrenrgicos, aumentando las
Medicine. 2013;11(35):2166-712169
07_PRO 35 (2166-2171).indd 2169
18/06/2013 14:31:28

TABLA 1
Tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardiaca

Sobrecarga de volumen (congestin/edema pulmonar
Frmaco
Modo de uso
Comentarios
Diurticos
Furosemida
Bolos intermitentes: 20-100 mg iv
Furosemida: la dosis debe ser < 100 mg en las primeras 6 horas y de 240 mg (mxima) en 24 horas
Infusin continua: 5-10 mg/hora

Torasemida
Bolos intermitentes: 5-10 mg
Ajustar dosis segn respuesta

Monitorizar electrolitos, ceatinina y presin arterial
En casos de resistencia a la combinacin de diurticos, valorar ultrafiltracin o dopamina en dosis
bajas
Resistencia a diurticos de asa

1. Hidroclorotiacida
20-50 mg dos veces semana
2. Espironolactona
25-50 mg una vez al da
3. Metolazona
2,5-10 mg una vez al da
Nitroderivados
Nitroglicerina
Dosis inicial: 10-20 mg/minuto, iv
Nitroprusiato
Dosis inicial: 0,3 mg/kg/minuto, iv
Ajustar dosis sin superar 200 mg/minuto

Tolerancia con el uso continuado
Ajustar dosis sin superar 5 mg/kg/minuto
Contraindicado en la insuficiencia renal o heptica
Signos de hipoperfusin o shock
Dobutamina
Dosis inicial: 2-3 mg/kg/minuto
Dopamina
< 3 mg/kg/minuto: efecto renal
Ajustar dosis segn respuesta
3-5 mg/kg/minuto: efecto inotrpico
Valorar: taquicardia, arritmias, isquemia
Ajustar dosis segn respuesta, sin superar 15-20 mg/kg/minuto

Valorar: taquicardia, arritmias, isquemia
> 5 mg/kg/minuto: efecto vasodilatador

Noradrenalina
Perfusin iv: 0,2-1 mg/kg/minuto
Efecto vasopresor (a)

Aumenta la postcarga y el consumo de O2 miocrdico
Indicada en hipotensin refractaria a otros inotrpicos
Levosimendn
Bolo iv: 3-12 mg/kg en 10 minutos
Omitir bolo iv si presin arterial < 100 mm Hg
Perfusin iv: 0,5-0,2 mg/kg/ minuto
Ajustar dosis, segn presin arterial

Especialmente til en pacientes tratados con bloqueadores beta
Mirinona
Bolo iv: 25 mg/kg en 10 minutos
Especialmente indicado en pacientes refractarios a dobutamina, presin arterial
Perfusin iv: 0,05-0,2 mg/kg/minuto
preservada y terapia previa con bloqueadores beta
iv: intravenoso
resistencias vasculares sistmicas y pulmonares. El incremento de la postcarga asociado con dosis altas puede ser perjudicial en los pacientes con ICA.
tes con hipotensin tisular e hipotensin refractaria a otros

frmacos inotrpicos, as como en los pacientes con shock y
resistencias vasculares reducidas.
Levosimendn
Es un frmaco sensibilizador del calcio con efecto inotrpico
positivo, mediado a travs de su unin a la troponina C en la
clula miocrdica. Tiene tambin un efecto vasodilatador significativo, pudiendo reducir la presin arterial, especialmente
cuando se administra en bolo intravenoso. Levosimendn aumenta significativamente el volumen de eyeccin y reduce las
resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, efectos hemodinmicos que se prolongan durante algunos das. Dado que sus
efectos hemodinmicos son independientes del sistema nervioso simptico, levosimendn tiene una especial indicacin en los
pacientes con ICA con presin arterial sistlica superior a 100
mm Hg y tratamiento crnico con bloqueadores beta4.
Adrenalina. Tiene afinidad por los receptores alfaadrenrgicos, b-1 y b-2. Se administra en perfusin continua, en dosis
de 0,05 a 5 mg/kg/minuto. Junto a sus efectos vasopresores,
la adrenalina aumenta la frecuencia cardiaca y el riesgo de
arritmias supraventriculares y ventriculares. Se usa solo en
situaciones excepcionales, cuando han fracasado otras alternativas teraputicas.
Vasopresores
Noradrenalina. Tiene una afinidad elevada por los receptores alfaadrenrgicos, aumentando las resistencias vasculares
sistmicas y la postcarga. Su uso queda limitado a los pacien-
Inhibidores de la fosfodiesterasa III

Milrinona y enoximona tienen efectos inotrpico, lusotrpico y vasodilatador. En pacientes con ICA, los inhibidores de
la FD-III aumentan el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco, y reducen las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares. El efecto adverso ms frecuente es la hipotensin
arterial que se produce por una reduccin excesiva de las
presiones de llenado ventriculares. Su uso est indicado, particularmente, en los pacientes con presin arterial preservada
refractarios a dobutamina y que reciben terapia crnica con
bloqueadores beta4.
2170Medicine. 2013;11(35):2166-71
07_PRO 35 (2166-2171).indd 2170
18/06/2013 14:31:28
Protocolo teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda
Modo de uso. Milrinona se administra en bolo de 25 mg/kg en

10-20 minutos, seguido de infusin continua de 0,375-0,75 mg/
kg/minuto. Enoximona se administra en bolo de 0,25-0,75 mg/
kg seguido de infusin continua de 1,25-7,5 mg/kg/minuto.
Terapias intervencionistas
Asistencia circulatoria mecnica
El trmino asistencia circulatoria mecnica incluye las tecnologas invasivas orientadas a mejorar el estado hemodinmico
en los pacientes con ICA y crnica. Los dispositivos de asistencia circulatoria utilizados en la ICA comprenden el baln
de contrapulsacin intraartico (BCIA) y los dispositivos de
asistencia mecnica uni y biventricular.
Son indicaciones aceptadas para la implantacin del
BCIA las complicaciones mecnicas del infarto agudo de
miocardio (rotura de septum interventricular, insuficiencia
mitral aguda). En otros tipos de shock, la utilidad del BCIA
es controvertida. En el infarto de miocardio complicado con
shock cardiognico, los resultados de un metaanlisis y de un
reciente estudio aleatorizado no han demostrado un beneficio significativo del BCIA sobre la mortalidad en pacientes
con infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiognico5,6. Las guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa recomiendan la implantacin de un
dispositivo de asistencia ventricular en los pacientes con hipotensin sostenida o shock refractarios que experimentan
un deterioro rpido, como terapia de puente a una decisin
definitiva, antes de que se haya realizado una evaluacin clnica completa (clase IIb).
Ultrafiltracin
En la IC descompensada con respuesta insuficiente a los diurticos, se ha recomendado la ultrafiltracin con el objetivo
de facilitar la eliminacin de fluidos7. Sin embargo, en el estudio CARRESS-HF, realizado en pacientes con sndrome
cardiorrenal8, la ultrafiltracin se asoci con un incremento

significativo de la creatinina srica y una reduccin de los
niveles de sodio, comparada con una estrategia basada en
diurticos con dosis ajustadas al volumen urinario. Por consiguiente, en la actualidad, el valor de la ultrafiltracin es
controvertido.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially

detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic
left ventricular systolic dysfunction. Heart. 2010;96:533-8.

2. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW,
Goldsmith SR, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011;364:797-805.
3. OConnor CM, Starling RC, Hernndez AF, Armstrong PW,
Dickstein K, Hasselblad V, et al. Effect of nesiritide in patients with
acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011;365:32-43.
4. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC.
5. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, van der Schaaf RJ, Baan J Jr,
Koch KT et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic
balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should
we change the guidelines? Eur Heart J. 2009;30:459-68.
6. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG,
Hausleiter J, et al, on behalf of the IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction With
Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2012;367(14):1287-96.
7. Costanzo MR, Saltzberg MT, Jessup M, Teerlink JR, Sobotka PA.
Ultrafiltration is associated with fewer rehospitalizations than continuous diuretic infusion in patients with decompensated heart
failure: results from UNLOAD. J Card Fail. 2010;16:277-84.
8. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, Givertz MM, OConnor CM,
Bull DA, et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with
cardiorenal syndrome. N Engl J Med. 2012;367:2296-304.
Medicine. 2013;11(35):2166-712171
07_PRO 35 (2166-2171).indd 2171
18/06/2013 14:31:28
Protocolo diagnstico de la insuficiencia

cardiaca crnica en el anciano
C. Martn Luengo, I. Cruz Gonzlez, J. Martn Moreiras y P. Pabn Osuna
Palabras Clave:
Resumen
crnica
La insuficiencia cardiaca crnica en las personas con edad avanzada constituye un grave y frecuente problema de salud. La elevada prevalencia, la comorbilidad frecuentemente asociada, el
gran nmero de consultas e ingresos hospitalarios junto a la alta tasa de mortalidad la definen como una entidad de gran relevancia en la prctica clnica habitual.
El diagnstico de la insuficiencia cardiaca crnica en el anciano ofrece dificultades. La sintomatologa es ms abigarrada, menos expresiva y a veces confusa, de manera que en ocasiones domina un estado de astenia y debilidad y los sntomas cerebrales son con frecuencia los que refieren
estos pacientes. Por ello, en estos pacientes, la aproximacin diagnstica es ms compleja y requiere de pruebas complementarias como los niveles de pptidos natriurticos y la ecocardiografia. El uso de otras tcnicas como el cateterismo cardiaco y otras pruebas de imagen como tomografa computadorizada (TC), resonancia magntica (RM) y radioistopos puede ser necesario para establecer la causa del sndrome que adems puede ser multifactorial.
- Anciano
- Comorbilidad
- Pptidos natriurticos
Keywords:
- Chronic heart failure
Abstract
- Elder
Diagnostic protocol of heart failure in elderly patients
- Comorbidity
- Natriuretic peptide
Chronic heart failure in the elderly is a common and serious health problem. It is regarded as an
entity of great importance in clinical practice by its high prevalence, frequently associated
comorbidity, large number of consultations and hospital admissions and high mortality rates.
The diagnosis of heart failure in the elderly presents different difficulties. Symptoms and signs
may be particularly difficult to identify and interpret, as these patients frequently refer astenia,
fatigue and cognitive impairment. Being difficult the diagnostic approach of heart failure in the
elderly, additional tests as measurement of plasma natriuretic peptide concentrations and
echocardiography are needed. Use of cardiac catheterization and further non-invasive imaging
test including cardiac magnetic resonance imaging (CMR), cardiac computed tomography (cardiac
CT), or radionuclide imaging, can be indicated to elucidate with accuracy the syndrome etiology.
Introduccin
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) en las personas de edad avanzada aumenta con la edad y se eleva hasta el
10% de la poblacin con edades superiores a los 80 aos. La
IC es el diagnstico ms frecuente al alta hospitalaria en pacientes mayores de 65 aos. Adems, cerca de un 75% de los
ingresos por IC y hasta un 85% de los fallecimientos por esta
causa se producen en mayores de 65 aos1. Puede presentarse en sus formas agudas y crnicas, se asocia a una mayor
morbilidad y sin lugar a dudas alcanza la mayor mortalidad.
Con frecuencia la sintomatologa es menos expresiva y los
signos fsicos menos aparentes, los grados funcionales son
ms avanzados, habitualmente subyacen patologas cardiacas
ms graves y con mayor frecuencia la isquemia miocrdica
representa la mayor causa.
2172Medicine. 2013;11(35):2172-6
08_PRO 35 (2172-2176).indd 2172
12/06/13 12:58
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA EN EL ANCIANO
Adems, es frecuente la asociacin de otras patologas

concomitantes como enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia renal, diabetes mellitus, arteriopata perifrica y patologa cerebral, de manera que esta comorbilidad contribuye a dificultar y limitar la aplicacin de
algunos de los tratamientos farmacolgicos ms interesantes,
como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), bloqueadores betaadrenrgicos y antialdosternicos y, por todo ello, dibujan un perfil de alto riesgo de
mortalidad.
TABLA 1
Sntomas ms comunes en la insuficiencia cardiaca crnica del anciano

Fatigabilidad
Impotencia funcional de las extremidades inferiores
Disnea de esfuerzo y en reposo
Dispepsia gastrointestinal
Inapetencia
Confusin
Cefalea
Falta de concentracin
Angustia
Diagnstico
El diagnstico, en principio, se basa en los mismos fundamentos que en otras edades. La aproximacin al diagnstico
se realiza en funcin de los sntomas y signos fsicos y se
confirma mediante las pruebas complementarias.
La insuficiencia cardiaca crnica (ICC) en el anciano tiene con frecuencia un comienzo insidioso. En etapas iniciales
puede evolucionar con intermitencias y en ocasiones faltan
sntomas y signos clnicos ms o menos tpicos durante largos perodos de tiempo.
Anamnesis y examen fsico

En el anciano, a veces es muy difcil el interrogatorio por
problemas cognitivos y porque, con frecuencia, asocia otras
patologas que se acompaan de sntomas y signos similares.
La disnea puede estar relacionada con una EPOC, el edema
en los miembros inferiores con una insuficiencia venosa, la
fatigabilidad con la prdida de masa y capacidad muscular.
Con alguna frecuencia refiere malestar general, dispepsia
gastrointestinal, inapetencia y dolor abdominal.
La disnea de esfuerzo es el sntoma ms frecuente de
ICC, y suele ser el motivo por el que consulta el paciente.
A medida que progresa la IC, disminuye el umbral de esfuerzo que causa disnea. Es posible que este sntoma no se observe en ancianos que limiten su actividad fsica por sedentarismo o impotencia funcional secundarios a otras enfermedades
y refieren esencialmente fatigabilidad. La debilidad muscular
y la fatigabilidad se relacionan con la reduccin en la perfusin del msculo esqueltico por bajo gasto cardiaco.
El espectro sintomatolgico de la ICC es muy variable, y
las manifestaciones clnicas se vern influenciadas en gran
medida por la edad.
Los sntomas cerebrales son frecuentes en pacientes de edad
avanzada e IC graves, sobre todo si hay un componente aadido de patologa cerebrovascular, la hipoxemia arterial y la
disminucin de la perfusin del sistema nervioso central
pueden ocasionar sntomas como confusin, prdida de memoria, cefalea, dificultad en la concentracin, angustia, insomnio, etctera. Adems son muy frecuentes los fenmenos
de apnea/hipopneas durante el sueo en su forma central
(Cheyne-Stokes) y pulmonar obstructiva2. En ocasiones, estos sntomas pueden ser los primeros en manifestarse en el
anciano con ICC, con la consiguiente dificultad diagnstica
(tabla 1).
Insomnio
Dolor abdominal
La exploracin fsica tambin tiene importantes limitaciones, sobre todo en presencia de pluripatologa.
La valoracin funcional (NYHA) de la ICC es un concepto
de gran importancia prctica clnica, tanto a la hora de establecer la gravedad como el pronstico y el resultado de distintas actitudes teraputicas. Esta clasificacin, si bien es
conceptualmente sencilla, tiene una baja concordancia interobservador y resulta difcil de valorar en el enfermo de edad
avanzada con frecuentes limitaciones para la deambulacin
por causas extracardiacas3.
La clnica tiene una especificidad muy baja para el diagnstico de IC, especialmente en el caso del anciano. Los sntomas y signos son comunes a otras patologas frecuentes en
la edad avanzada, y los sntomas cerebrales son frecuentes en
el anciano. Aunque las manifestaciones clnicas son importantes a la hora de sospechar la presencia de IC debido a su
bajo valor predictivo positivo (VPP), la sospecha clnica se
debe confirmar habitualmente con pruebas complementarias
objetivas.
Radiografa de trax
La radiografa de trax permite estudiar la presencia de cardiomegalia y de redistribucin venosa asociada a edema intersticial y/o alveolar, y permite descartar una patologa pulmonar como diagnstico diferencial o como causa
precipitante de IC.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) frecuentemente es anormal en
los pacientes ancianos con IC. Puede mostrar signos de hipertrofia ventricular y/o auricular izquierda, alteraciones difusas en la repolarizacin, signos de isquemia miocrdica o
necrosis, alteraciones en la conduccin (BRIHH, BRDHH)
y extrasistolia auricular y/o ventricular. La fibrilacin auricular es relativamente frecuente, hasta el 10% de los mayores
de 80 aos pueden presentar esta taquiarritmia y con frecuencia es desencadenante del desarrollo de ICC.
En ritmo sinusal la taquicardia suele ser menor que en
los mas jvenes o no aparecer, y tampoco es muy raro que el
ECG sea anodino
Medicine. 2013;11(35):2172-62173
08_PRO 35 (2172-2176).indd 2173
12/06/13 12:58
Determinaciones analticas
En el anciano pueden aparecer con frecuencia manifestaciones de anemia, insuficiencia renal, diabetes mellitus, dislipidemia y alteraciones en la hormonas tiroideas, entre otras.
No tienen obviamente valor diagnstico pero lo tienen y
mucho en la evaluacin pronstica y teraputica.
Niveles sricos de NT pro-BNP y BNP
La determinacin de los niveles de BNP y NT pro-BNP en
trminos generales resulta interesante para orientar el origen
de la disnea en las Unidades de Urgencia, as como para evaluar el pronstico en la evolucin de la ICC. El BNP y el
NTpro-BNP han demostrado una alta sensibilidad para
el diagnstico y, con las limitaciones que tienen los pacientes
mayores, son ya parte de la base del diagnstico inicial de IC
o disfuncin ventricular asintomtica.
Una serie de circunstancias puede inducir una elevacin
de estos pptidos, por lo que hay que tenerlos en cuenta a la
hora de plantear el diagnstico de IC. En personas mayores
de 60 aos, en mujeres, en pacientes con insuficiencia renal
y en individuos delgados pueden estar elevados los niveles
sricos de estos pptidos y no presentar ICC. Adems, en la
ICC con funcin sistlica preservada, los niveles de NT proBNP son claramente inferiores. Tambin en diversos estados
hemodinmicos como en los sndromes coronarios agudos,
sepsis, hipertiroidismo, cirrosis, hipertensin pulmonar y
disfuncin ventricular derecha por tromboembolismo pulmonar pueden elevarse.
Por otro lado, niveles elevados de BNP o NT pro-BNP
no deben ser considerados como un estado de descompensacin cardiaca, porque en pacientes con IC estable o compensada se encuentran habitualmente elevados.
Hay que entender que estos niveles tienen distinta sensibilidad y especificidad segn se trata de una forma aguda o
crnica de IC, siendo mejores para las formas agudas donde
tienen un VPN del 95%.
De manera general, en pacientes con IC aguda, niveles de
NT pro-BNP mayores de 300 pg/ml o superiores a 100 pg/ml
de BNP pueden apoyar la sospecha de IC crnica, mientras
que en la formas no agudas los valores para la sospecha diagnstica son menores: mayores de 125 pg/ml de NT pro-BNP
y de 35 pg/ml de BNP4,5, pero en ancianos, mujeres, pacientes
con insuficiencia renal y personas obesas deberan exigirse
para el diagnstico niveles superiores.
Quizs desde un punto de vista prctico es interesante establecer los niveles a partir de los cuales podra descartarse un caso
de IC. Valores inferiores a 300 pg/ml de NT pro-BNP e inferiores a 100 pg/ml de BNP prcticamente descartan IC en formas
agudas e inferiores a 125 pg/ml de Pro-BNP y menores de 35 pg/
ml de BNP en formas crnicas. Por otro lado, en situaciones de
IC con fraccin de eyeccin normal, que son las ms frecuentes
en los ancianos, la elevacin de estos marcadores es ms discreta,
con cierto solapamiento en los niveles de BNP entre estos pacientes e individuos sin ICC. Si tenemos en cuenta que los sntomas y signos fsicos son menos evidentes en el paciente anciano,
y que no apoyan con cierta frecuencia una sospecha diagnstica,
la determinacin de los niveles sricos de NT pro-BNP/BNP
resulta muy interesante para decidir si son necesarias ms exploraciones complementarias como una ecocardiografa (fig. 1).
Diagnstico fisiopatolgico
y etiolgico
Como en cualquier otro paciente con manifestaciones clnicas que permiten sospechar IC, debe practicarse un estudio
ecocardiogrfico. Por un lado, estimar el estadio de la funcin ventricular izquierda (FEVI) y, por otro, en muchos
casos establecer una etiologa de la misma. Si bien en todos
los pacientes es obligatorio realizar un ecocardiograma, en el
anciano es todava ms importante por las limitaciones que
ofrece la sintomatologa, por la necesidad de establecer el
tipo de disfuncin ventricular, a menudo diastlica, y la menor especificidad de los niveles del NT pro-BNP o BNP.
En una gran proporcin de pacientes con edad avanzada,
particularmente en mujeres, la FEVI estar preservada y en
ms de la mitad de ellos ser mayor del 50%, es decir, tienen
una disfuncin diastlica. De esta manera, clasificaremos al
paciente con FEVI preservada y deprimida, hecho de notable
significacin pronstica y sobre todo teraputica.
Adems, la ecocardiografa permitir reconocer la motilidad global y regional del ventrculo izquierdo y la presencia
de hipocinesia generalizada o de asimetra en la motilidad de
paredes y segmentos del ventrculo izquierdo que sugerir
un proceso de isquemia miocrdica, y plantear la conveniencia de una angiografa coronaria.
Sin duda, esta exploracin podr establecer la presencia
de valvulopatas de distinto grado, afecciones pericrdicas o
hipertensin pulmonar que resultan muy importantes para el
diagnstico etiolgico.
La elevada prevalencia de la cardiopata isqumica en
personas de edad avanzada plantea a menudo la necesidad
de un diagnstico diferencial etiolgico en casos con dilatacin e hipocinesia generalizada del ventrculo izquierdo
con FEVI deprimida y sin antecedentes de cardiopata isqumica (angina o infarto de miocardio). Es decir, en principio, una miocardiopata dilatada en la que hay que descubrir la causa.
Una ecocardiografia de estrs con dobutamina puede inducir la aparicin de reas de hipomotilidad por isquemia
miocrdica. En la miocardiopata dilatada idioptica, habitualmente se observa hipomotilidad global, pero en ocasiones pueden aparecer basalmente zonas de peor motilidad que
se acentan con el estrs y que corresponden a reas del ventrculo izquierdo con un mayor grado de fibrosis. En pacientes con estudios ecocardiogrficos no concluyentes por imgenes subptimas la alternativa sera un estudio de perfusin
miocrdica de estrs con radioistopos.
Cateterismo cardiaco y angiografa

coronaria
Es evidente que los pacientes con IC y antecedentes de angina de pecho o infarto de miocardio deben someterse a una
angiografa coronaria para confirmar la causa de la IC y evaluar la extensin de la isquemia miocrdica. Asimismo, debe
practicarse en los casos que se haya detectado una valvulopata grave y se prevea una correccin de la misma.
2174Medicine. 2013;11(35):2172-6
08_PRO 35 (2172-2176).indd 2174
12/06/13 12:58
Sospcha clnica de
insuficiencia cardiaca
Sntomas y signos
Electrocardiograma y
Rx. de trax normales
Sntomas y signos
Electrocardiograma y
Rx. de trax anormales
NT pro-BNP. BNP
Ecocardiograma
NT pro-BNP > 300 ug/ml

BNP > 100 ug/ml
NT pro-BNP < 300 ug/ml

BNP < 100 ug/ml
Ecocardiograma
Insuficiencia cardaca improbable
Confirmado el diagnstico
Determinar etiologa
Fig. 1.
Diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda en el anciano.
Rx: radiografa.
En aquellos pacientes con dilatacin significativa del

ventrculo izquierdo y depresin grave de la fraccin de
eyeccin, como se coment previamente, puede plantearse
el diagnstico diferencial entre una miocardiopatia dilatada
e isquemia.
Como en casos con dilatacin ventricular izquierda
(miocardiopata dilatada) e IC, las pruebas de perfusin miocrdica con istopos tienen un elevado nmero de falsos positivos y negativos, frecuentemente se hace necesaria una
exploracin angiogrfica de las arterias coronarias para excluir un origen isqumico.
El complemento de un cateterismo derecho puede resultar muy interesante para evaluar el grado de congestin pulmonar (presin de enclavamiento), el estado de la funcin
ventricular derecha, la competencia de la vlvula tricspide y
la presin arterial pulmonar que puede tener un gran valor
para la valoracin integral de la IC.
Etiologa de la insuficiencia
cardiaca crnica en el anciano
Una consideracin especial debe hacerse respecto a la
etiologa de la IC en el anciano. Es importante sealar que
la IC del anciano es con frecuencia multifactorial e intervienen

varias etiologas. Esto es lgico, ya que la IC es el resultado
final comn de mltiples procesos patolgicos que provocan
disfuncin cardiaca, constituyendo un sndrome resultado de
la confluencia de una serie de factores de riesgo o que predisponen a su aparicin sin que se constituyan en causas directas.
La edad es el principal factor de riesgo para la IC. Otros
factores de riesgo son la hipertensin arterial/hipertrofia
ventricular izquierda, cardiopata isqumica/en
fermedad
vascular, diabetes, obesidad, insuficiencia renal, fibrilacin
auricular, valvulopatas, etilismo, etc. Sera, por tanto, un
error considerar a uno de ellos como la nica causa, aunque
puede que una sea la principal.
Por lo anteriormente mencionado, debe plantearse, segn la condiciones generales del paciente y la comorbilidad
asociada, la conveniencia de llevar a cabo exploraciones no
invasivas o invasivas segn cada caso, para identificar al menos la causa fundamental o que tenga el mayor impacto en la
funcin cardiaca.
Medicine. 2013;11(35):2172-62175
08_PRO 35 (2172-2176).indd 2175
12/06/13 12:58
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Daz-Castro O, Lpez-Palop R, Datino T, Martnez-Sells M. Update on
geriatric cardiology. Rev Esp Cardiol. 2012;65Suppl1:91-9.
2. Brack T, Thuer I,Clarenbach CV, Senn O, Noll G, Russi EW, et al. Daytime Cheyne-Stokes respiration in ambulatory patients with severe congestive heart failure is associated with increased mortality. Chest.
2007;132:1463-7.
3. Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional
class. Advantages of a new specific activity scale. Circulation. 1981;64:1227.
4.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-847.
5. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG,
et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice.
Eur J Heart Fail. 2008;10:824-39.
2176Medicine. 2013;11(35):2172-6
08_PRO 35 (2172-2176).indd 2176
12/06/13 12:58
CASOS CLNICOS
Varn de 50 aos fumador y obeso

con disnea de esfuerzo y debilidad
muscular de 2 meses de evolucin
J.A. Prez Rivera, A. Iscar Galn, I. Cruz Gonzlez y C. Martn Luengo
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Salamanca. IBSAL. Salamanca. Espaa.
Caso clnico
arn de 50 aos de edad con antecedentes familiares de padre y to fallecidos antes de los 60 aos de una cardiopata con corazn grande y antecedentes personales de tabaquismo, vida relativamente sedentaria y sobrepeso.
Consulta hace 2 meses por presentar disnea ante esfuerzos habituales y adems manifiesta fatigabilidad y debilidad muscular. Se indica tratamiento con
digoxina y furosemida, sin embargo la disnea progresa hasta aparecer ante
esfuerzos leves y ortopnea de 2 almohadas, por lo que es remitido a consulta
especializada.
El examen fsico mostr un buen estado general. Coloracin normal de piel y
mucosas, pltora yugular a 45, latidos arteriales palpables habituales e irregulares, pex apenas perceptible en quinto y espacio intercostal izquierdo a nivel
de la lnea axilar anterior. En la auscultacin cardiaca se observaron ruidos
cardiacos irregulares a 70x y soplo sistlico regurgitante grado II/VI en rea
mitral irradiado a la axila, con crepitantes en bases pulmonares. El abdomen
era blando, sin visceromegalia abdominal y sin edema en los miembros inferiores. Tensin arterial de 100/80 mm Hg.
El electrocardiograma (ECG) mostr flter auricular a 60 por minuto de frecuencia media ventricular, bloqueo de rama izquierda del haz de His (QRS
150 msg). Signos de hipertrofia ventricular izquierda (fig. 1).
En la radiografa de trax se apreci una cardiomegalia con ndice cardiotorcico del 60%, patrn intersticial y derrame pleural basal derecho, derrame
intercisural en el pulmn derecho (fig. 2).
En la analtica, el hemograma era normal, la creatinina de 1,1 mg/ml, glucemia basal de 90 mg/ml, colesterol total 240 mg/m, colesterol HDL 40 mg/ml,
colesterol LDL 170 g/ml, triglicridos 150 mg/dl y hormonas tiroideas normales. NT pro-BNP 900 pg/ml.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(35):2177e1-e4e2177
09_CASO CLINICO 35 (2177).indd 1
12/06/13 13:03
ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR (I)
Fig. 1. Electrocardiograma basal. Muestra flter auricular con conduccin variable, bloqueo de rama izquierda del haz de His y voltajes de complejos QRS
compatibles con hipertrofia ventricular izquierda.
Fig. 3. Ecocardiograma 2D en proyeccin apical 4 cmaras. Muestra ventrculo

izquierdo dilatado, as como la aurcula izquierda y cierre de vlvula mitral en un
plano inferior al del anillo mitral (fenmeno de tenting).
Qu pruebas complementarias se
indicaran?
Fig. 2. Radiografa posteroanterior de trax. Muestra cardiomegalia, signos de

congestin pulmonar, derrame pleural basal derecho y derrame cisural derecho.
Con los datos iniciales cul sera

el diagnstico sindrmico?
Existen mltiples manifestaciones clnicas que apoyan claramente el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva. El
paciente refiere sntomas tpicos como disnea ante esfuerzos
leves, ortopnea y fatigabilidad, signos especficos como pltora yugular y desplazamiento del pex que sugieren cardiomegalia y soplo mitral y signos inespecficos como taquicardia y pulso arrtmico. De acuerdo con los criterios de
Framingham presenta tres criterios mayores (ingurgitacin
de yugulares, cardiomegalia y estertores crepitantes) y dos
menores (hepatomegalia y derrame pleural).
Por consiguiente, se renen suficientes manifestaciones
clnicas para sospechar el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva y, muy probablemente, con disfuncin sistlica
por la presencia de cardiomegalia clnica (pex desplazado) y
radiolgica. El ECG y la radiografa de trax anormales apoyan an ms el diagnstico de sospecha.
Adems, la limitacin funcional es importante con sntomas en reposo (ortopnea), por lo que se puede encuadrar en
una clase funcional al menos de III-IV.
Evidentemente, junto a la semiologa de ICC es necesario

comprobar mediante una prueba objetiva la alteracin estructural o funcional del corazn que es obligatoria para establecer el diagnstico de insuficiencia cardiaca crnica
(ICC).
Como primera opcin, si est disponible, se debe realizar
un ecocardiograma doppler para determinar la alteracin
cardiaca. En este caso, mostr dilatacin de las cavidades izquierdas con hipocinesia global del ventrculo izquierdo, una
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) del
30% y una insuficiencia mitral leve sin afectacin orgnica
de las valvas (fig. 3).
Cul sera el diagnstico

fisiopatolgico y causal?
Los datos de la ecocardiografa muestran datos concluyentes
de una disfuncin sistlica grave derivada de una hipomotilidad (hipocontractilidad) de la globalidad del ventrculo izquierdo con una FEVI muy deprimida (30%) acompaada
de una insuficiencia mitral leve derivada de la dilatacin anular que habitualmente acompaa a la dilatacin ventricular.
Para establecer la etiologa de la ICC y la disfuncin sistlica ventricular se debe complementar con un estudio de
isquemia miocrdica, pues una afectacin coronaria extensa,
an sin infarto previo, puede inducir una disfuncin grave
del ventrculo izquierdo de la misma manera que una miocardiopata dilatada (MCD).
El paciente tiene antecedentes familiares de cardiopata
en edad relativamente temprana y factores de riesgo como
tabaquismo, obesidad y sedentarismo que podran sugerir la
e2Medicine. 2012;11(35):2177e1-e4
12/06/13 13:03
VARN DE 50 AOS FUMADOR Y OBESO CON DISNEA DE ESFUERZO Y DEBILIDAD MUSCULAR DE 2 MESES DE EVOLUCIN
posibilidad de un origen isqumico, en contra est que el

paciente no ha presentado clnica de angina, no tiene signos
electrocardiogrficos de necrosis o isquemia y la ecocardiografa no muestra reas segmentaras de hipomotilidad.
Sin embargo, este resultado no descarta definitivamente
la posibilidad isqumica en un paciente varn, con factores
de riesgo y antecedentes familiares de cardiopata. Ante esta
tesitura, y teniendo en cuenta la alta prevalencia de la cardiopata isqumica en este perfil de paciente, se establece la necesidad de investigar la presencia de isquemia miocrdica o
enfermedad arteriosclerosa coronaria y plantear el diagnstico diferencial entre una MCD idioptica y una miocardiopata isqumica. En este sentido, podra realizarse una ecocardiografa-estrs, tomografa computadorizada por emisin
de fotn nico (SPETC), resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada (TC) multicorte o una angiografa
coronaria.
Una ecocardiografa-estrs puede dar informacin y parece cierto que la ausencia de reas de hipocinesia en principio descarta un origen isqumico, lo mismo podra decirse de
las imgenes de perfusin con SPECT, ambas pruebas tienen
una alta sensibilidad pero muy baja especificidad. La escasa
especificidad puede explicarse porque en la MCD pueden
aparecer zonas de hipocinesia relacionadas con la presencia
de reas de fibrosis ms o menos extensas. En todo caso,
reas muy extensas de defectos de perfusin miocrdica en
la SPECT o amplias zonas de hipomotilidad con estrs en la
ecocardiografa apuntan hacia un origen isqumico y, por el
contrario, reas de menor extensin pueden orientar hacia
una MCD.
La probable limitacin para el diagnstico de una ecocardiografa-estrs, as como de la SPECT por un no despreciable nmero de falsos positivos, plantea la conveniencia de
realizar otras pruebas, especialmente en pacientes con factores de riesgo coronario. Como la disponibilidad de tcnicas
de RM en nuestros hospitales es escasa, con frecuencia decidimos realizar directamente, por mayor operatividad, un cateterismo cardiaco con angiografa coronaria para determinar finalmente si existen o no lesiones que justifiquen la
disfuncin ventricular izquierda grave y la ICC.
En nuestro caso, se practic directamente un cateterismo
cardiaco que mostr datos de hipocinesia global, FEVI
del 30% e insuficiencia mitral leve a moderada, la angiografa coronaria no mostr lesiones. De esta manera, se estableci el diagnstico de MCD idioptica.
Cul sera el tratamiento inicial?

Estn indicadas medidas generales con control del peso corporal y una dieta reducida en grasas animales y en sal. Desaconsejar el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Iniciar tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) como alternativa y bloqueadores betaadrenrgicos en dosis iniciales bajas con
incrementos progresivos hasta alcanzar dosis ptimas, diurticos (furosemida/torasemida) y antialdosternicos tipo eple-
rrenona o espironolactona. Asimismo, se debe iniciar un tratamiento con anticoagulantes por va oral.
No se plante cardioversin elctrica por presentar una
importante cardiomegalia y dilatacin auricular izquierda
que condiciona un resultado desfavorable.
En caso de no mejorar qu otro

tipo de tratamiento debera
indicarse?
En nuestro caso, el paciente mejora levemente con el tratamiento optimizado pero contina en clase funcional III.
Cuando un paciente con ICC y tratamiento farmacolgico
ptimo no mejora o empeora hay que preguntarse si existe
disincrona en la motilidad inter e intraventricular. Nuestro
caso presenta un bloqueo avanzado de rama izquierda del
haz de His, que indica la presencia de evidente disincrona.
Para corregirla y mejorar los sntomas y la supervivencia est
indicada la estimulacin biventricular con marcapasos (TRC
[tratamiento de resincronizacin cardiaca]). Pero adems tiene un riesgo elevado de muerte cardiaca sbita por disfuncin sistlica ventricular grave y el grado avanzado de clase
funcional, por lo que hay que considerar seriamente la posibilidad de la implantacin de un desfibrilador automtico
(DAI) para el control de arritmias ventriculares letales o potencialmente letales.
Se procede a implantar un DAI ms TRC sin complicaciones. El paciente mejora y se mantiene en clase funcional II. En
el seguimiento por la consulta de marcapasos se comprob
una estimulacin biventricular del 90% con un adecuado
control de la frecuencia cardiaca con la terapia con bloqueadores beta.
Finalmente solicitara alguna otra

prueba complementaria?
Como el paciente tiene antecedentes familiares de cardiopata con cardiomegalia y existe la posibilidad de que se
trate de una MCD familiar, debera realizarse un estudio no
invasivo (incluyendo ECG y ecocardiograma) de los familiares de primer grado de un paciente con MCD idioptica. De
esta manera, podramos identificar a familiares afectos hasta
en el 50% de los miembros de estas familias que presentan la
miocardiopata frecuentemente en estadio subclnico (leve
dilatacin de ventrculo izquierdo o alteraciones sutiles en el
ECG).
En la revisin de los familiares en busca de MCD, se
encontr que una hermana y un hijo de esta presentaban
datos compatibles con la misma. Por ello se ha planteado
llevar a cabo un estudio gentico de todos los familiares.
La conveniencia de practicar un estudio gentico para
investigar una mutacin causal en los familiares se sustenta
sobre todo en que puede servir para planificar el seguimiento de los familiares, ya que este solo debera realizarse en
aquellos que presenten la mutacin.
Medicine. 2012;11(35):2177e1-e4e3
12/06/13 13:03
ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR (I)
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
P, Arad M, Arbustini E, Basso C, Bilinska Z, Elliott P, et

al; Charron
European Society of Cardiology Working Group on Myocardial
and Pericardial Diseases. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Eur Heart J. 2010;31:2715-26.
Jacoby D, McKenna WJ. Genetics of inherited cardiomyopathy.

Eur Heart J. 2012;33:296-304.

McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The na
tural history of congestive heart failure,the Framingham study. N
Engl J Med. 1971;285(26):1441-6.
McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M,

Dickstein
K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012
of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J.
2012:33:1787-847.
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA 3rd, et al; American College of Cardiology Foundation;
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines;
Heart Rhythm Society. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of
the 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. [corregido]. Circulation.
2012;126:1784-800.
Udelson JE, Shafer CD, Carrio I. Radionuclide imaging in heart
failure: assessing etiology and outcome and implications for management. J Nucl. 2002;9:540-5.
e4Medicine. 2012;11(35):2177e1-e4
12/06/13 13:03

Enfermedades Cardiovasculares - Insuficiencia Cardiaca

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Enfermedades Cardiovasculares - Insuficiencia Cardiaca

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/06/2014.

I. Cruz Gonzlez, J. Martn Moreiras, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo

En la presente actualizacin revisaremos el concepto de insuficiencia cardiaca, su clasificacin,

Heart failure: a concept review

01_ACT 35 (2121-2126).indd 2121

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Diagnstico de la insuficiencia cardiaca

Signos tpicos de IC*

El diagnstico de IC-FEP requiere que se cumplan cuatro condiciones

Signos tpicos de IC*

FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado

4 Cardiopata estructural relevante (hipertrofia del ventrculo izquierdo/

Mortalidad a largo plazo

En el estudio Framingham se comprob que la mortalidad a

01_ACT 35 (2121-2126).indd 2122

CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Clasificacin de la insuficiencia cardiaca

FE conservada (> 50%)

FE baja (< 50%)

FE: fraccin de eyeccin; NYHA: New York Heart Association.

rior al 35%, y es en estos estudios donde se ha demostrado la

01_ACT 35 (2121-2126).indd 2123

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Causas y desencadenantes de la insuficiencia cardiaca

Gravedad sintomtica de la insuficiencia

Arritmias: taquimiocardiopata, bradiarritmias

01_ACT 35 (2121-2126).indd 2124

CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Frank-Starling. Este mecanismo consiste en que un aumento

01_ACT 35 (2121-2126).indd 2125

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

23,505 Medicare patients hospitalized with heart failure in Northeast

nity-based population. JAMA. 2004;292:344.

Gua de prctica clnica

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M,

Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

12. Kosiborod M, Lichtman JH, Heidenreich PA, Normand SL, Wang Y,

14. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results

of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CON-

SENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med.

01_ACT 35 (2121-2126).indd 2126

Insuficiencia cardiaca aguda

J. Martn Moreiras, I. Cruz Gonzlez, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

La insuficiencia cardiaca es un sndrome de alta prevalencia y alta morbimortalidad que contina

- Acute heart failre definition

Acute heart failure

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

manera importante las hospitalizaciones y controlado ligeramente la mortalidad.

Definicin de insuficiencia cardiaca

Concepto de insuficiencia cardiaca

Puede producirse como una primera aparicin de la IC

02_ACT 35 (2127-2135).indd 2128

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Factores desencadenantes del deterioro rpido de la insuficiencia

Insuficiencia cardiaca hipertensiva

Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardiaca aguda

Presin venosa yugular elevada

Disnea paroxstica nocturna

Tercer sonido del corazn (ritmo galopante)

Confusin (especialmente en ancianos) Taquicardia

Taquipnea (> 16 rpm)

4 Cardiopata estructural relevante (hipertrofia del ventrculo izquierdo/

- Chronic heart failure