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ACTUALIZACIN
Divertculos intestinales.
Enfermedad diverticular
del colon. Diverticulitis
B. Castro, M. Rivero y P.L. Fernndez Gil
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad diverticular
simple
La mayor parte de los pacientes con divertculos clicos (alrededor del 70-80%) no presentan sntomas ni complicaciones relacionadas con stos en ningn momento.
La diverticulitis es la complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular del colon (EDC),
presentndose en el 10-25% de los pacientes. El diagnstico de diverticulitis puede hacerse en el
66% de los pacientes nicamente sobre la base de la historia clnica y de la exploracin fsica.
La tomografa computadorizada (TC) abdominoplvica es actualmente el mtodo de imagen de
eleccin, proporcionando informacin pronstica y til en el diagnstico diferencial. El tratamiento
mdico basado en la administracin de antibiticos, dirigidos a cubrir grmenes gramnegativos y
anaerobios, resolver el 70-100% de los casos de diverticulitis no complicada.
- Enfermedad diverticular
complicada
- Sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
- TC abdominoplvica
- Antibioterapia
- Absceso abdominal
Keywords:
Abstract
- Complicated diverticular
disease
- Intestinal bacterial
overgrowth
- Abdominopelvic CT scan
- Antibiotic treatment
- Abdominal abscess
The mayority of patients with diverticula (about 70-80%) have no symptoms or complications.
Diverticulitis is the most common complication of appearing in 10-25% of patients. Most are limited
to an inflammation of the wall, (simple or uncomplicated diverticulitis). Approximately 25%
presented complications including pericolic or distant abscesses, fistulas in surrounding organs,
stenosis, obstruction or peritonitis The diagnosis of diverticulitis can be performed in 66% of
patients exclusively on the basis of clinical history and physical examination. Computed tomography
(CT) is currently the imaging method of election for the diagnosis and to provide prognostic
information useful in the differential diagnosis. Medical treatment based on antibiotics, aimed to
cover gram negative and anaerobic, resolve 70-100% of cases of uncomplicated diverticulitis, but in
the absence of response we should exclude the presence
Concepto y definiciones
Los divertculos clicos son pequeas protusiones saciformes, habitualmente de 5 a 10 mm, comunicadas con la luz
clica y que se alojan subserosamente en la pared del colon
en las zonas de mayor debilidad de la pared intestinal. Aunque pueden afectar a todo el colon, son ms frecuentes en el
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Etiopatogenia
En el desarrollo de esta patologa se han propuesto fundamentalmente factores anatmicos relacionados con la pared
colnica y su motilidad y factores dietticos como una baja
ingesta de fibra diettica.
Factores anatmicos
Como ya se ha comentado, los divertculos clicos consisten
en una herniacin de la mucosa y submucosa a travs de reas
de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los vasos sanguneos (vasa recta) penetran en sta, atravesando el estrato de msculo circular; la presin intraluminal
del colon es la fuerza que desencadena la herniacin. Esto
explicara el hecho de la localizacin predominante de los divertculos en el sigma, donde la presin endoluminal es mayor, favoreciendo el debilitamiento de la pared a este nivel2.
En otras ocasiones, es la debilidad primaria de la pared la
responsable de la formacin de divertculos, como sucede en
enfermedades del tejido conectivo como los sndromes de
Marfan y de Ehlers-Danlos. Por otra parte, el envejecimiento
se asocia a un constante aumento en la frecuencia de la enfermedad debido al debilitamiento de la pared clica que sigue a
este proceso. La razn de este fenmeno est relacionada con
cambios en la composicin del colgeno y con el depsito de
elastina en la pared del colon que tiene lugar a lo largo de
toda la vida.
TABLA 1
Factores dietticos
La dieta baja en fibra origina una disminucin del volumen
fecal y un retraso del trnsito colnico que contribuyen al
aumento de la presin intraluminal generada por la segmentacin, facilitando la aparicin de los divertculos3.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son mejorar los sntomas, evitar su recurrencia y prevenir las complicaciones. Las recomendaciones teraputicas disponibles son:
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Diverticulitis
Es la complicacin ms frecuente de la EDC, presentndose
en el 10-25% de los pacientes. La DA consiste en la perforacin de un divertculo, ya sea microscpica o macroscpica.
Se atribuye a la erosin de la pared diverticular por el aumento de la presin endoluminal y el decbito de restos fecales ms slidos. La inflamacin y necrosis focales resultantes llevan a la perforacin.
Frmacos. Los anticolinrgicos y los espasmolticos son ampliamente utilizados por su efecto miorrelajante clico.
Formas clnicas y clasificacin. La expresin clnica depende de la gravedad de la perforacin y de la respuesta del organismo. La mayora se limitan a una inflamacin de la pared, quedando la perforacin cubierta por la grasa epiploica
(diverticulitis simple o no complicada).
Un 25% de los casos presentarn complicaciones, incluyendo abscesos periclicos o a distancia, fstulas en rganos
vecinos, estenosis y obstruccin por compresin o inflamacin e, incluso, peritonitis estercorcea por perforacin libre.
La pileflebitis (tromboflebitis supurativa de la vena porta) es
una complicacin infrecuente pero grave.
La diverticulitis puede adoptar dos formas clnicas dependiendo del tamao de la perforacin y de la capacidad del
organismo para contenerla y limitarla:
1. Diverticulitis simple o no complicada. Es la forma ms
frecuente, representando el 75% de los episodios de diverticulitis. Se origina por una perforacin diverticular que es limitada por la grasa periclica y el mesenterio, conduciendo a una
reaccin inflamatoria leve peridiverticular (flemn) y, como
mximo, al desarrollo de un pequeo absceso periclico.
2. Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el
25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un
grado mayor de inflamacin y perforacin con el desarrollo
de complicaciones (absceso, fstula, obstruccin o perforacin libre).
La clasificacin de Hinchey establece cuatro estadios clnicos que reflejan el grado de perforacin: absceso periclico
(estadio I), absceso a distancia (retroperitoneal o plvico) (estadio II), peritonitis purulenta generalizada producida por la
ruptura de un absceso (estadio III) y peritonitis fecal ocasionada por la perforacin libre de un divertculo (estadio IV).
El estadio III se designa tambin con el trmino diverticulitis perforada (tabla 2).
Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de la
EDC perforada incluyen el consumo de AINE y de analgsicos opiceos, inmunosupresin (especialmente si es inducida por corticoides) y el tabaco.
Diagnstico clnico y por imagen. El diagnstico de la diverticulitis puede ser efectuado en el 66% de los pacientes
TABLA 2
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nicamente sobre la base de la historia clnica y de la exploracin fsica. La diverticulitis se manifiesta como un cuadro
de abdomen agudo con dolor localizado generalmente en el
cuadrante inferior izquierdo. Ms de la mitad de los casos
refieren episodios previos similares, un dato de gran ayuda
para el diagnstico. Hasta en un 60% de los casos se acompaa de estreimiento y con menos frecuencia de diarrea.
La exploracin abdominal revela dolor focal que se asocia
con la palpacin de una masa sensible en el 20% de los casos.
Slo un 30% presentan fiebre mayor de 38 C. El 65% de las
diverticulitis cursan con leucocitosis. Su ausencia no excluye el diagnstico. Respecto al diagnstico por la imagen debemos recordar:
1. En la radiografa de abdomen pueden aparecer signos
de obstruccin intestinal o aire libre que no son especficos de
diverticulitis. Debe practicarse para descartar otras causas
de abdomen agudo, as como signos de complicaciones (por
ejemplo, neumoperitoneo). La tomografa computadorizada
(TC) abdominoplvica es actualmente el mtodo de imagen de eleccin por su seguridad y relacin coste-eficacia. La TC proporciona
informacin pronstica y es til en el diagnstico diferencial
de la diverticulitis. Permite confirmar el diagnstico, evaluar
la gravedad y diagnosticar las complicaciones. La TC debe
practicarse si existen dudas diagnsticas o cuando la diverticulitis sea grave y/o no responda al tratamiento mdico. La TC
se puede obviar en los cuadros leves o cuando ya existe un
diagnstico previo de diverticulitis por un episodio similar10.
2. La ecografa abdominal de alta resolucin es una tcnica alternativa a la TC para el diagnstico de la diverticulitis, pero tiene los inconvenientes de su dependencia de la
experiencia del explorador y de estar limitada por la interposicin de gas intestinal.
3. El enema opaco y la colonoscopia estn contraindicados durante la fase aguda de la diverticulitis por el riesgo de perforacin.
Si se requieren por cualquier motivo, la endoscopia deber
limitarse a la sigmoidoscopia con mnima insuflacin de aire,
y el enema opaco deber realizarse con gran cuidado, a baja
presin y utilizando contraste hidrosoluble11.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial con el
cncer de colon presenta dificultades en un 10% de los casos
e incluye: apendicitis aguda, carcinoma de colon, enfermedad
de Crohn, colitis isqumica o seudomembranosa, enfermedad ulcerosa pptica complicada y patologa ginecolgica.
En estos pacientes se puede realizar una colonoscopia
con biopsias siempre que no haya signos de perforacin o
peritonitis. En algunos casos, la naturaleza benigna o maligna de la obstruccin slo se establece despus de la reseccin
quirrgica.
Complicaciones. Cerca del 25% de los casos presentarn
diferentes complicaciones, algunas de las cuales se detallan a
continuacin.
Abscesos. Representan la complicacin ms frecuente de la
diverticulitis y se producen como resultado de la perforacin
contenida de un divertculo. Se presentan en el 15% de los
pacientes y deben sospecharse en aquellos casos con afectacin sistmica importante, palpacin de masa firme abdominal o ausencia de respuesta al tratamiento mdico. El diag-
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Diverticulitis aguda
Leve
Grave
Manejo ambulatorio
Ingreso hospitalario
Antibioterapia
No complicada
Complicada
Tratamiento mdico
Valorar respuesta tras 48 horas
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Conflicto de intereses
Datos de peritonitis
Bibliografa
cet. 2004;363:631-9.
2. Mimura T, Emanuel A, Kamm MA.
Pathophysiology of diverticu
rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:902-10.
mesalazine therapy for patients affected by recurrent symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. Dig Dis Sci. 2007;52:671-4.
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ACTUALIZACIN
Colitis secundarias
P.L. Fernndez Gil, B. Castro y M. Rivero
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Colitis secundaria
Las colitis infecciosas estn producidas por microorganismos o sus toxinas, siendo las ms relevantes las bacterianas. El sntoma gua es la diarrea, que puede ser inflamatoria (escasa y mucosanguinolenta) o no inflamatoria (voluminosa y acuosa). El diagnstico se basa en el aislamiento
del germen o su toxina en heces y en los hallazgos endoscpicos. La mayora se autolimitan y no
precisan tratamiento antibitico.
La colitis isqumica est producida por perfusin sangunea insuficiente en un segmento del colon,
puede deberse a obstruccin vascular o a bajo gasto. La mayora tienen un curso transitorio y sin
secuelas, pero hay formas severas (15%), con gangrena y riesgo vital. El cuadro tpico cursa con
dolor abdominal brusco, seguido de diarrea sanguinolenta. Son ms frecuentes en colon izquierdo.
Las de colon derecho tienen un curso atpico y peor pronstico. Se diagnostican por los hallazgos
radiolgicos-endoscpicos en un contexto sugestivo. El tratamiento comprende correccin de la
causa y dieta, precisando antibioterapia, e incluso ciruga, en los casos severos.
La colitis por radiacin es secundaria a la radioterapia plvica por procesos oncolgicos. Cursa
con diarrea, hematoquecia y dolor abdominal. El diagnstico es endoscpico y radiolgico. El tratamiento est poco estandarizado e incluye antidiarreicos, sucralfato, salicilatos, antibiticos y corticoides, as como teraputica endoscpica para tratar el sangrado.
- Colitis infecciosa
- Colitis isqumica
- Colitis actnica
Keywords:
- Secondary colitis
- Infectious colitis
- Ischemic colitis
- Radiation colitis
Abstract
Secondary colitis
Infectious colitis is produced by microorganisms or their toxins. Bacterial infections are the most
relevant etiology. Diarrhea is the main symptom; it may be inflammatory diarrhea (low, with mucus
and blood) or non- inflammatory diarrhea (voluminous and watery). Diagnosis is based on isolation
of the microorganism or its toxin in stool and endoscopic findings. The majority of infectious colitis
are self-limiting and antibiotic treatment is not required.
Ischemic colitis is caused by insufficient blood perfusion to the colon. It may be due to vascular
obstruction or cardiac low output. Most of them have transitional course and havent consequences,
but there are severe forms (15%) with gangrene and vital risk. The typical manifestation is sudden
abdominal pain followed by bloody diarrhea. They are more frequent in the left colon. In the right
colon, they have atypical course and worse prognosis. Colitis is diagnosed by radiological and
endoscopic findings in a suggestive context. Treatment includes etiology correction and diet.
Antibiotics and even surgery are necessary in severe cases.
Radiation colitis is secondary to pelvic radiotherapy for cancer processes. Main symptoms include
diarrhea, hematochezia and abdominal pain. The diagnosis is radiological and endoscopic. Treatment
is not well established and includes antidiarrheal, sucralfate, salicylates, steroids and antibiotics, as
well as endoscopic therapy to treat the bleeding.
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Introduccin
Dentro del amplio espectro de enfermedades inflamatorias
que afectan al colon, las colitis secundarias comprenden
aquellos procesos que cuentan con una etiologa conocida o
identificable, en contraposicin a las colitis primarias de
etiologa incierta, englobadas fundamentalmente bajo el
concepto de enfermedad inflamatoria intestinal. Abordaremos aqu las causas ms destacadas de las colitis secundarias:
la infecciosa, la isqumica y la derivada de radiaciones ionizantes.
Colitis infecciosa
Concepto
La colitis infecciosa es la inflamacin del colon producida
por un microorganismo o sus toxinas. Suele producirse en el
contexto de una enteritis infecciosa, con mayor o menor
afectacin del intestino delgado. El sntoma gua es la diarrea, y el espectro clnico depende del mecanismo patognico y el rea afectada. La causa ms frecuente de diarrea infecciosa son los virus, pero de las diarreas graves lo son las
bacterias. La importancia de este sndrome obedece al elevado coste y mortalidad que comporta, fundamentalmente en
nios, ancianos e inmunodeprimidos1.
Etiopatogenia y clasificacin
Los microorganismos pueden causar diarrea por cuatro mecanismos2,3:
1. Toxgeno: mediante una enterotoxina que sin daar la
mucosa produce secrecin de lquido mediante la activacin
de enzimas intracelulares, como la adenilato ciclasa (por
ejemplo, Vibrio y E. coli enterotoxignica).
2. Citotxico: una citotoxina induce una inflamacin
aguda y secrecin intestinal, por dao directo en el enterocito (por ejemplo, Shigella, E. coli enterohemorrgica).
3. Invasor: el microorganismo atraviesa la mucosa y produce una inflamacin aguda, aunque tambin puede producir
enterotoxina.
4. Enteroadhesivo: en el que se altera el citoesqueleto
celular.
Esto da lugar a dos grandes grupos clnico-patolgicos,
segn produzcan: a) diarrea inflamatoria (por ejemplo, bacterias enteroinvasivas4 y Entamoeba histolytica) o b) diarrea no
inflamatoria de tipo secretor (por ejemplo, toxinas bacterianas y virus).
En ocasiones, la diarrea puede ser osmtica, en relacin
con una malabsorcin de disacridos como consecuencia de
una afectacin de las vellosidades intestinales (Giardia lamblia, virus).
Desglosaremos brevemente los principales microorganismos productores de colitis infecciosa.
Bacterias enterotoxgenas
Escherichia coli enterotoxignica. E. coli es un bacilo gramnegativo que forma parte de la flora intestinal sana, pero hay
al menos 6 cepas patgenas con diferente mecanismo de accin y sintomatologa. E. coli enterotoxignica es la causa ms
frecuente de diarrea del viajero y origen de una morbimortalidad infantil importante en el tercer mundo. Produce toxinas citotxicas (termolbiles y termoestables), cuyo efecto no
es la destruccin de la clula entrica, sino el bloqueo de la
reabsorcin de electrolitos y agua que, junto con el paso de
cloro a la luz intestinal, arrastra sodio y agua de forma compensatoria y produce una diarrea intensa acuosa sin productos patolgicos que puede llegar a ser coleriforme.
Los sntomas habitualmente ceden de manera espontnea en pocos das. El coprocultivo suele ser negativo y el
tratamiento se basa en la reposicin hdrica; la antibioterapia
no est indicada, salvo en los casos graves.
Para su prevencin, sobre todo en viajeros, se recomienda evitar el agua no envasada, verduras crudas y frutas no
peladas, aunque estn bien lavadas.
Vibrio. Incluye V. cholerae, productor del clera, entre otros.
Son bacilos gramnegativos que no suelen producir colitis,
sino afectacin gstrica y del intestino delgado. Produce una
diarrea lquida de inicio brusco que se acompaa de vmitos,
habitualmente sin fiebre. Conlleva un elevado riesgo de deshidratacin.
Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa). Es un
bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de individuos
sanos. Es la principal causa de diarrea nosocomial2,5-7. En la
patogenia est implicado el tratamiento previo con antibiticos que produce un desequilibrio de la flora intestinal y colonizacin por el clostridio. Esta presencia puede cursar
asintomtica o dar clnica, con un espectro que va desde la
diarrea simple, pasando por la colitis sin o con pseudomem-
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Colitis secundarias
horas, los pacientes comienzan a presentar sntomas de invasin colnica, con dolor abdominal ms bajo y diarrea sanguinolenta. Puede asociar eritema nodoso y la bacteriemia es
rara. Una complicacin grave de la shigelosis en la infancia
es el sndrome hemoltico-urmico, que puede estar asociado
con una colitis pseudomembranosa, reaccin leucemoide,
endotoxinemia e inmunocomplejos. Los cuadros leves suelen
autolimitarse, por lo que no precisan antibioterapia. S es necesario asegurar un adecuado aporte de lquidos para evitar
la deshidratacin.
Salmonella. La infeccin se manifiesta como gastroenteritis
en el 75% de los casos. Se debe a los serotipos entricos,
diferentes de Salmonella typhi y paratyphi. La transmisin suele producirse por huevos o derivados, procedentes de aves
infectadas; pudiendo participar personas portadoras al manipular alimentos. Inician una multiplicacin local rpida en la
mucosa intestinal, pudiendo alcanzar los vasos linfticos y
producir bacteriemia y sepsis. Tras una incubacin breve
(6-48 horas), se manifiesta con fiebre, calambres musculares,
nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones
sanguinolenta. En el colon puede evidenciarse, por colonoscopia, la presencia de abscesos crpticos, erosiones y ulceraciones. Los sntomas suelen ceder espontneamente en 3-5
das o en unas 3 semanas, si se afecta el colon.
No est indicada la antibioterapia en los casos leves, donde sta favorece el aumento de portadores crnicos. Se denomina as a aquellos pacientes en los que persiste el cultivo
positivo un ao despus de la infeccin, siendo el reservorio
la vescula biliar. Los antibiticos se reservarn para los casos graves, los pacientes de riesgo y siempre que aparezca la bacteria en los
hemocultivos.
Escherichia coli enteroinvasiva. Posee capacidad de invasin de clulas epiteliales a travs de la expresin de un plsmido, por lo que puede multiplicarse en el citoplasma, escapando a la accin de los fagosomas. Infeccin muy similar a
la shigellosis. La diarrea es acuosa, pudiendo acompaarse de
sangre y moco, con leucocitos en heces.
Escherichia coli enterohemorrgica. Su patogenicidad viene producida por una toxina citotxica (verotoxina o toxina
Shiga), que produce lesin directa del epitelio intestinal por
destruccin del sistema ribosomal. Debe sospecharse ante
una diarrea sanguinolenta, con dolor abdominal y afectacin
general, pero que curse sin fiebre. Se ha asociado al consumo
de productos crnicos. Una complicacin frecuente, especialmente en nios y ancianos, es el sndrome hemolticourmico (5-15% de las infecciones), que cursa con anemia
hemoltica, trombocitopenia, fiebre e insuficiencia renal, y
asocia una mortalidad de hasta el 15%. La cepa O157:H7 es
la que produce con ms frecuencia este sndrome. Est contraindicado el tratamiento antibitico, debido a que aumenta
la produccin de la toxina y la incidencia del sndrome hemoltico-urmico.
Campylobacter. C. jejuni es una de las causas principales de
enterocolitis hemorrgicas. Es un bacilo gramnegativo que
produce invasin, ulceracin y a veces necrosis del epitelio
Medicine. 2012;11(7):395-406 397
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entrico. Dispone de flagelos que le permiten el desplazamiento por la pared intestinal y de varias toxinas. Las infecciones proceden de la ingestin de agua o comida contaminadas, especialmente carne. Son frecuentes los sntomas
sistmicos (decaimiento, malestar y fiebre) que anteceden en
unas horas al dolor abdominal y a la diarrea, que suele ser
lquida y sanguinolenta. Ms tarde puede asociar manifestaciones extraintestinales como la artritis reactiva o un sndrome de Guillain-Barr. La afectacin del colon puede simular
cuadros de apendicitis aguda. Ante cuadros graves o inmunodepresin, estar indicado el tratamiento antibitico, siendo
de eleccin los macrlidos, ya que la resistencia a quinolonas
afecta a ms del 85% de los casos.
Yersinia. Los cuadros entricos son producidos por Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis. Invaden la mucosa intestinal tras
el contacto con animales infectados (cerdos, roedores) o sus
productos (incluidos los derivados lcteos), apareciendo a los
pocos das diarrea, fiebre y dolor abdominal que suelen evolucionar hacia la curacin en unas dos semanas. En ocasiones
produce invasin de los ganglios mesentricos, dando cuadros de adenitis mesentrica, sobre todo en nios de 5 a 15
aos, cuya clnica se asemeja a la apendicitis aguda. Tambin
se describen bacteriemias, sepsis, artritis reactivas y fenmenos inmunitarios. El coprocultivo puede ser negativo si no
se busca especficamente este germen en medios adecuados.
El tratamiento antibitico, salvo en casos graves, no parece
haber mostrado utilidad.
Virus
Calicivirus (incluidos Norovirus y virus Norwalk) y Rotavirus
son los agentes virales que producen diarrea con ms frecuencia, pero suelen afectar al intestino delgado. Producen
diarrea de tipo secretor.
Los adenovirus entricos (tipos 40 y 41), citomeglovirus
y virus del herpes simple, que suelen afectar al colon, pueden
verse en inmunodeprimidos y trasplantados.
Parsitos
Amebas. Entamoeba histolytica, presente en aguas contaminadas, produce lesiones denudadas y ulcerosas en el colon, con
diarrea lquida que puede ser disenteriforme. A veces forma
amebomas por proliferacin. El diagnstico se basa en la visualizacin del parsito en el examen en fresco de las heces.
En ocasiones es necesario apoyarse en los hallazgos colonoscpicos e incluso en la visualizacin de los trofozoitos en la
biopsia intestinal. El tratamiento antibitico de eleccin es el
metronidazol.
Manifestaciones clnicas
Las colitis infecciosas se caracterizan por la aparicin de diarrea aguda (menos de 14 das) definida por la realizacin de
3 o ms deposiciones diarias de menor consistencia, acompaada frecuentemente de nuseas, vmitos y dolor abdominal8. Otras manifestaciones clnicamente relevantes, como
deshidratacin y malnutricin, son responsables de la elevada mortalidad que producen en el tercer mundo.
La diarrea, que es el sntoma gua, tendr un patrn caracterstico segn el germen causante:
1. Las colitis inflamatorias afectan ms al colon, produciendo una diarrea frecuente y poco voluminosa, con aspecto
mucosanguinolento que se acompaa con frecuencia de dolor en hipogastrio y fosa ilaca izquierda, fiebre, sensacin de
urgencia deposicional y tenesmo rectal.
TABLA 1
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Colitis secundarias
2. Las colitis no inflamatorias, con ms afectacin de intestino delgado, producen diarrea voluminosa y acuosa, acompaada de dolor difuso en mesogastrio que no se suele acompaar de fiebre, urgencia ni tenesmo.
Los criterios de gravedad (tabla 1) nos permiten diferenciar
entre formas leves que se autolimitan y formas moderadasgraves que requerirn diagnstico etiolgico y tratamiento
especfico.
Estrategia diagnstica
Dado que la mayora de las diarreas infecciosas son virales y
autolimitadas, el diagnstico etiolgico slo es necesario en
los casos severos o de perfil inflamatorio, con sospecha de
origen bacteriano8,9.
Anamnesis y exploracin fsica
Debe explicitar 3 variables fundamentales:
1. El tipo de paciente: edad infantil, ancianos, embarazadas o inmunodeprimidos.
2. Nmero de deposiciones y caractersticas de la diarrea
(inflamatoria o no).
3. Aspectos epidemiolgicos como casos en la familia o
escuela, exposicin a antibiticos, viajes, animales, etc.
Laboratorio
Analtica. Debe incluir hemograma, estado de coagulacin,
funcin renal, iones y perfil heptico.
Coprocultivo. Es positivo slo en el 1,5-5,6% de los casos
de diarrea, aunque el rendimiento aumenta significativamente en las formas graves. El cultivo de rutina permite
identificar las bacterias ms habituales: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Aeromonas y Yersinia. Debe guardarse en la
nevera.
Parsitos en heces. En casos de diarrea persistente (ms de
14 das), inmunosupresin, viaje a pas tropical, guarderas o
diarrea sanguinolenta con leucocitos en heces negativos (sospecha amebiasis). Dado que la excrecin del parsito puede
ser intermitente, deben tomarse 3 muestras separadas 24 horas entre s.
Toxina de Clostridium difficile. Si hay antecedente de tratamiento previo con antibiticos u hospitalizacin. Se determina la presencia de las toxinas A y B mediante ELISA.
Leucocitos en heces (ms de 3 por campo). Confirma el
carcter inflamatorio de la diarrea, aunque su negatividad no
lo descarta. Hay gran variabilidad segn la tcnica de muestreo y explorador, con una sensibilidad y especificidad de
entorno al 73 y 84%, respectivamente.
Lactoferrina fecal. Es ms precisa que los leucocitos en heces, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del
100%, para distinguir entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria, pero est disponible en pocos centros.
Pruebas de imagen
Radiografa de abdomen. Se realizar cuando se presente
un dolor abdominal muy intenso o signos de irritacin peritoneal para descartar perforacin, megacolon o neumatosis.
Rectosigmoidoscopia. Se emplear con toma de biopsias
para el estudio histolgico. Es especialmente til para el
diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal, CI, patologa tumoral y sospecha de infeccin por
C. difficile. El cultivo tomado por endoscopia no aporta ms
que el convencional.
Tratamiento
El tratamiento de la colitis infecciosa debe incluir10,12:
Reposicin hidroelectroltica
Es til determinar los criterios de gravedad para saber si precisa ingreso hospitalario (tabla 1). Es la medida fundamental
en las colitis que cursan con diarrea. Si el paciente tolera la
va oral, puede realizarse con la solucin de rehidratacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(3,5 g de cloruro sdico; 2,5 g de bicarbonato sdico; 1,5 g
de cloruro potsico y 20 g de glucosa por cada litro de agua).
Las frmulas comerciales son ms exactas, pero puede utilizarse la limonada alcalina (1 litro de agua, 2 cucharadas
soperas de azcar, una punta de cuchillo de sal fina y otra de
bicarbonato, as como el zumo de dos limones). Los refrescos
comerciales tienen exceso de azcares y elevada osmolaridad.
En caso de grave deshidratacin o intolerancia digestiva se
recurrir a la sueroterapia endovenosa.
Tratamiento sintomtico
Los antidiarreicos espasmolticos disminuyen el nmero de
deposiciones y limitan las prdidas hidroelectrolticas, pero
no deben utilizarse en caso de diarrea inflamatoria o fiebre
por el riesgo de desencadenar un megacolon txico.
1. Loperamida: 4 mg va oral y 2 mg despus de cada
deposicin lquida, sin exceder 16 mg/24 horas.
2. Difenoxilato: 4 mg cuatro veces al da durante 1-2 das.
3. Otros frmacos con efecto antidiarreico son: a) subsalicilato de bismuto que tiene efecto antibacteriano, fija enterotoxinas bacterianas y estimula la reabsorcin de sodio y
agua, se utiliza en dosis de 524 mg (2 comprimidos) cada
hora hasta el cese o un mximo de 8 tomas y b) racecadotrilo
inhibe la encefalinasa intestinal y es til en caso de diarrea
acuosa secretora, 100 mg/8 horas.
4. Los probiticos se han mostrado tiles en la diarrea
del viajero y en diarreas agudas inespecficas en nios.
Las medidas dietticas habituales y la retirada temporal
de alimentos con lactosa son tambin tiles.
Antibiticos
La mayor parte de los cuadros van a ser leves y autolimitados, por lo que no todas las colitis infecciosas requieren tratamiento antibitico. Por regla general, estar indicado en
estas circunstancias:
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Alternativa
E. enterotoxigenica
Ciprofloxacino
Azitromicina o rifaximina
Vibrio cholerae
Doxiciclina o tetraciclina
Macrlidos o ciprofloxacino
Clostridium difficile
Metronidazol
Vancomicina oral
Shigella
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
Salmonella no tifoidea
Ciprofloxacino o levofloxacino
Cotrimoxazol o azitromicina
E. coli enteroinvasivo
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
E. coli enterohemorrgico
No indicado
Campylobacter yeyuni
Eritromicina o azitromicina
Ciprofloxacino
Yersinia enterocolitica
Ciprofloxacino
Ceftriaxona + gentamicina
Cytomegalovirus
Ganciclovir
Entamoeba histolytica
Metronidazol + yodoquinol
Tinidazol + paromomicina
Giardia lamblia
Metronidazol o tinidazol
Albendazol
Cryptosporidium
Paromomicina o nitazoxanida
Cyclospora
Cotrimoxazol
Isospora belli
Cotrimoxazol
Mycobacterium tuberculosis
Colitis isqumica
Concepto
La CI es la lesin que se produce en el colon por reduccin del
flujo vascular. Se debe a la oclusin, vasoespasmo o hipoperfusin de la vasculatura mesentrica que suele ser transitoria.
Constituye la forma ms comn de isquemia mesentrica.
Su prevalencia est subestimada, ya que las formas leves pueden pasar desapercibidas o interpretarse como colitis infecciosas. Se estima una incidencia de entre 4,4 y 44 casos por 105
habitantes al ao, siendo superior en mayores de 65 aos13.
Etiopatogenia
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Colitis secundarias
TABLA 3
Estreimiento
Sndrome de intestino irritable
Medicaciones relacionadas: alosetrn, digoxina, diurticos, cocana, anfetaminas,
estrgenos, danazol, antiinflamatorios no esteroideos, tegaserod, paclitaxel,
carboplatino, sumatriptan, simvastatina, calcioantagoistas, agonistas alfa,
antagonistas beta, vasopresina, seudoefedrina, sales de oro, interfern y psicotropos
AMI: arteria mesentrica inferior; AMS: arteria mesentrica superior.
Clasificacin
Manifestaciones clnicas
Dependen de la causa, extensin y duracin de la isquemia.
Es muy tpica la secuencia dolor abdominal, urgencia deposicional y rectorragia. Esta trada aparece en ms del 70% de los
casos14. La isquemia aguda suele comenzar con dolor abdominal y distensin en ms del 80% de los casos, y suele predominar en hemiabdomen izquierdo. En las primeras horas
suele desarrollarse una rectorragia o diarrea sanguinolenta
que se inicia con urgencia brusca por la defecacin, su curso
suele ser leve y autolimitado sin precisar transfusin. Hay
presencia de diarrea en el 63% de los casos y pueden aparecer nuseas y vmitos en un 38%.
Cuando la afectacin es de colon derecho, el curso es ms
atpico, con rectorragia en menos del 30%.
Por regla general el cuadro evoluciona en tres fases:
Fase hiperactiva
De forma temprana dolor y rectorragia franca. Se resuelve
con medidas conservadoras y no suele dejar secuelas.
Fase paraltica
El dolor disminuye de intensidad, hacindose ms continuo
y difuso. Aumenta la distensin y hay ausencia de ruidos intestinales.
Fase de shock
Se caracteriza por fiebre, gangrena mucosa con prdida masiva de lquido, protenas y electrolitos, deshidratacin in
tensa y acidosis metablica. Requiere intervencin quirrgica urgente.
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Estrategia diagnstica
Anamnesis y exploracin fsica
La coexistencia de tres sndromes como son el dolor abdominal, la diarrea aguda y la rectorragia abren un amplio abanico a la hora del diagnstico diferencial. El ndice de sospecha clnica debe considerar dos puntos clave: la cronologa
de los sntomas y el contexto clnico en que se desarrollan.
Si los sntomas tienen lugar en un paciente de edad avanzada,
con factores de riesgo cardiovascular, o bien despus de un
episodio prolongado de hipotensin, o en pacientes con hipercoagulabilidad, vasculitis o en el contexto de drogas vasoconstrictoras o determinados frmacos, la posibilidad de CI
aumenta.
Laboratorio
No existe un marcador srico especfico. Pueden constituir
indicadores de sospecha la presencia de leucocitosis moderada (35% casos)14, datos de deshidratacin, elevaciones de
creatincinasa (CK), fosfatasa alcalina, lactatodeshidrogenasa
(LDH) y lactato o la acidosis metablica que confiere mal
pronstico.
En un 30% de los casos puede detectarse hipoalbuminemia y en un 18% anemia, que suele ser leve.
La presencia de CI en pacientes jvenes, sin causa evidente, aconseja realizar un estudio de hipercoagulabilidad.
Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen. Permite descartar perforacin u oclusin intestinal. Puede mostrar en las primeras
24 horas las tpicas impresiones dactilares, muestra del edema y hemorragia submucosos. Despus evoluciona a engrosamiento parietal, prdida de haustras, distensin y signos de
leo.
Colonoscopia. Es la prueba de eleccin para confirmar el
diagnstico, ya que ofrece la imagen tpica y permite tomar
biopsias que descarten otros procesos como una enfer
medad inflamatoria intestinal. Debe realizarse en las primeras 24-48 horas, sin preparacin y con poca insuflacin.
Est contraindicada en caso de peritonitis. Respetando estas pautas, se ha mostrado segura y eficaz. En fases iniciales
mostrar aspecto plido, edema, hiperemia y petequias. En
casos ms avanzados aparece hemorragia submucosa y los
tpicos ndulos rojoviolceos que protruyen en la luz a
modo de huellas de dedo, que se ven al segundo o tercer da
y desaparecen pronto. Al cabo de una semana podremos ver
una restitucin total de la mucosa o la evolucin a ulceraciones que se limitan a un segmento delimitado del colon,
rodeado de colon sano. En caso de gangrena se ve la mucosa negruzca. En ocasiones pueden verse una o varias ulceraciones dispuestas longitudinalmente siguiendo el borde
antimesentrico del colon, disposicin tpica de origen isqumico.
Estudio anatomopatolgico de las biopsias. Confirmar
el diagnstico y permitir descartar otras causas de colitis.
Los hallazgos son: hemorragia, destruccin de criptas,
Diagnstico diferencial
Colitis infecciosa
Cuando predomina la diarrea debe investigarse la presencia
de bacterias enteroinvasivas, citomegalovirus, amebas y descartar infeccin por C. difficile.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La edad, los factores de riesgo cardiovascular, la afectacin
segmentaria con lmite ntido, la preservacin del recto y la
rpida resolucin de lesiones apuntan a un origen isqumico.
Si ha evolucionado a una colitis ulcerativa segmentaria es
especialmente difcil de diferenciar de una enfermedad de
Crohn, proceso en el que puede haber granulomas, afectacin del leon y fstulas.
Colitis actnica
Si existe antecedente de radioterapia.
Cncer colorrectal
A veces pueden coexistir ambos procesos sincrnicos; en estos casos suele ser isquemia proximal y existir un tramo de
colon sano interpuesto con el tumor.
Diverticulitis aguda
No suele cursar con diarrea o rectorragia y se distingue por TC.
Tratamiento
Mdico
En la mayora de los casos est indicado realizar un tratamiento mdico conservador y seguir una dieta absoluta e
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Colitis secundarias
Pronstico
La mayora de las formas son no gangrenosas y responden
bien al tratamiento mdico conservador, quedando asintomticos en 1-2 semanas, con una mortalidad menor del 5%.
La mortalidad global se sita en el 8-10%, pero se eleva
al 30% en la colitis gangrenosa y se aproxima al 100% en la
colitis fulminante universal, debido a una sepsis o complicacin de comorbilidades previas.
El 20% que desarrolla colitis crnica segmentaria suele
corresponder a pacientes arterioesclerticos y son de difcil
manejo, requiriendo con frecuencia una reseccin del tramo
afecto.
Hasta un 10% de los pacientes con un episodio de CI
pueden desarrollar estenosis varios meses despus, por lo que
muchos autores recomiendan una colonoscopia de control
de curacin a las 4 semanas.
Son factores de mal pronstico evolutivo: la presencia de dolor abdominal y diarrea sin sangrado, los signos de irritacin
peritoneal y la afectacin de colon derecho.
En cuanto a la comorbilidad, empeora el pronstico en
caso de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
dilisis, infarto agudo de miocardio o CI secundaria a ciruga
artica16.
Concepto
La colitis secundaria al efecto de las radiaciones ionizantes o
colitis actnica es una complicacin debida a la radioterapia
empleada para el tratamiento de tumores, habitualmente
plvicos, destacando los rectales, urolgicos y ginecolgicos.
Nos centraremos en la afectacin del colon, si bien puede
afectar tambin al intestino delgado. La sintomatologa es
muy variada, dependiendo del grado de extensin de las lesiones y de la intensidad y dosis de radiacin recibida que
vara con la tcnica radioterpica.
La incidencia se estima entre el 1 y el 20% de los casos,
aunque puede estar infravalorada porque hay formas poco
expresivas o que aparecen a muy largo plazo.
Etiopatogenia
Se debe a los cambios vasculares inducidos por la radiacin y
a la respuesta inflamatoria, con produccin de radicales libres. Se produce un edema de las clulas endoteliales de las
arteriolas pequeas, seguido de trombosis arteriolar y posteriormente de una progresiva endarteritis obliterativa. Si la
exposicin dura pocos das, la mucosa se reepiteliza, recuperndose por completo.
La lesin crnica es debida a una progresiva atrofia epitelial por la isquemia crnica de la mucosa, que puede derivar
en fibrosis, ulceracin y formacin de fisuras. Finalmente
puede dar lugar a la formacin de estenosis y la proliferacin
neovascular que produzca hemorragias24.
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Clasificacin
Cronolgica
1. Aguda. Se manifiesta en las primeras 6 semanas postradiacin, en forma de diarrea, urgencia deposicional, tenesmo
rectal y en escasas ocasiones con sangrado rectal, resolvindose en pocos meses25.
2. Crnica. Presenta los primeros sntomas, habitualmente, entre los 9 y los 14 meses posteriores a la exposicin,
pero puede comenzar despus de ms de 2 aos o incluso
hasta 30 aos despus. Se estima una incidencia de hasta un
20% de los pacientes que reciben radioterapia plvica. No
est claro que exista relacin entre las formas agudas severas
y el desarrollo de crnicas posteriores.
Gravedad
El Radiation Therapy Oncology Group clasifica la magnitud del
dao por radiacin en 5 grados:
Grado 1: sntomas menores que no requieren tratamiento.
Grado 2: sntomas que se controlan con tratamiento ambulatorio y no afectan al estilo de vida.
Grado 3: sntomas que afectan al estilo de vida y pueden
precisar ingreso o ciruga menor.
Grado 4: si precisa ciruga mayor o larga estancia hospitalaria.
Grado 5: complicaciones fatales.
Topogrfica
En funcin de la zona afectada, se habla de enteritis actnica,
colitis actnica o proctitis actnica, segn predomine la afectacin del intestino delgado, colon o recto, respectivamente.
La proctitis es con mucho la localizacin ms frecuente,
secundaria al tratamiento de tumores de ano, recto, crvix,
tero, prstata, vejiga y testculos. A su vez, la causa ms
comn de proctitis por radiacin es la secundaria al tratamiento del cncer de prstata, que es la que requiere mayores dosis de radiacin de entre los tumores plvicos y debido
a la ntima proximidad de la prstata y la pared anterior del
recto.
Manifestaciones clnicas
Estrategia diagnstica
El diagnstico se establece por hallazgos radiolgicos o endoscpicos en pacientes con clnica compatible que cuentan
con el antecedente de radioterapia previa. En este sentido, es
muy til intentar conocer la dosis total recibida y el campo
de radiacin.
Laboratorio
La calprotectina y la lactoferrina fecales, elevadas en la colitis
aguda, pueden predecir una progresin crnica.
Exploraciones complementarias
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Colitis secundarias
La anatoma patolgica muestra rasgos de vasculitis oclusiva con fibrosis y depsito difuso de colgeno. Las paredes
arteriolares muestran un anillo hialino fibroso y la mucosa
presenta maduracin y proliferacin anormal con formacin
ocasional de abscesos en criptas con ulceracin posterior. En
las formas crnicas se aprecia una mucosa atrfica, con sustitucin por tejido fibroso y elongacin de capilares tortuosos.
Tomografa computadorizada. Puede mostrar un engrosamiento segmentario de la pared del colon, hallazgo por otro
lado inespecfico, y ayudar en el diagnstico diferencial de las
estenosis por recidiva o progresin tumoral.
Enema opaco. Los estudios baritados pueden tener un papel en casos de obstruccin o sospecha fistulosa.
Diagnstico diferencial
Entre los procesos a diferenciar se encuentran: adherencias
posquirrgicas, sndromes de malabsorcin, metstasis, linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones, isquemia y pseudooclusin intestinal.
Tratamiento
Mdico
Una vez establecida la enfermedad, no es posible su curacin,
por lo que el tratamiento se centrar en controlar la sintomatologa. Los estudios son de pequeo volumen y no permiten
conclusiones categricas.
Antibiticos. Metronidazol ha mostrado cierta utilidad, y
adems est indicado para tratar el sobrecrecimiento bacteriano.
Antidiarreicos. Algunos antidiarreicos como loperamida reducen los movimientos intestinales, enlentecen el trnsito y
mejoran la absorcin de cidos biliares, pero estn contraindicados en caso de obstruccin intestinal27.
Aminosalicilatos (5ASA). Mesalazina y sulfasalazina estn
recomendados de forma clsica, tanto por va oral como en
enemas, con o sin corticoides, pero no han demostrado su
utilidad.
Sucralfato. Administrado en enemas al 10% y dos veces al
da, se ha mostrado en series cortas ms eficaz y mejor tolerado que la combinacin de corticoide y 5-ASA rectal.
Terapia hormonal con estrgenos. Utilizada en angiodisplasias y casos de hemorragia oculta, ha mostrado posibles
beneficios, pero no uniformes y con efectos adversos.
Otras. Los enemas con cidos grasos de cadena corta y pentosan polisulfato no han mostrado eficacia. La instilacin
rectal con formaldehido produce necrosis coagulativa del tejido rectal y ha demostrado, en varias series, su utilidad para
el control de la hemorragia rectal, pero con riesgo de necrosis, fstula o incontinencia residual28.
En el caso del oxgeno hiperbrico, su terico beneficio
se debera a la inhibicin del sobrecrecimiento bacteriano y
la preservacin de los mrgenes de tejido sano, con inhibicin de la produccin de toxinas. Su efectividad ha sido demostrada en un estudio controlado con 120 pacientes29, pero
el equipamiento necesario es caro y poco disponible, por lo
que su utilizacin se limita a centros especializados.
Pueden aadirse recomendaciones dietticas, como un
aporte bajo de fibra, para compensar la diarrea o evitar la
lactosa si se observa intolerancia, que suele ser secundaria a
un sobrecrecimiento bacteriano.
Terapia endoscpica
La hemorragia rectal leve suele autolimitarse en el 35% de
los pacientes en los primeros 6 meses y no precisa teraputica especfica. En caso de sangrado significativo o recurrente,
la coagulacin de las angiodisplasias con argn plasma o lser
YAG en varias sesiones consigue resultados satisfactorios.
Es un mtodo seguro, pero que hasta en la mitad de los casos
puede generar lceras posteriores, que es posible tratar con
supositorios de 5-ASA o enemas de corticoides30.
Otros dispositivos utilizados con similar indicacin son la
electrocoagulacin bipolar, la sonda de calor y, muy recientemente, la ablacin por radiofrecuencia con el dispositivo
HALO 90.
En las estenosis cortas que no responden bien a laxantes
ablandadores del bolo, puede realizarse una dilatacin endoscpica con baln de Savary. En las largas est aumentado
el riesgo de perforacin.
Quirrgico
Debera evitarse la ciruga en la medida de lo posible, dada la
fibrosis difusa y las adherencias circundantes que dificultan
la tcnica, as como por la dificultad para distinguir tejido
sano y afecto, lo que aumenta el riesgo de dehiscencia de
sutura y formacin de fstulas. Por ltimo, una reseccin extensa que implique al intestino delgado podra condicionar
un sndrome de intestino corto31.
El tratamiento quirrgico se reserva para sntomas invalidantes o lesiones graves refractarias al tratamiento mdico.
Incluso as, algunas series estiman que hasta un 30% de los
pacientes requiere ciruga a lo largo de su vida.
La ciruga de reseccin proporciona una tasa de reintervencin menor frente a la ciruga conservadora, con mayor
superviviencia a los 5 aos, aunque con un aumento de la
mortalidad postoperatoria32.
La reseccin rectal total puede ser la nica opcin en
casos concretos de proctitis incontrolables.
Prevencin
Se utilizan diversas tcnicas radioterpicas que van desde la
radioterapia externa clsica hasta la braquiterapia, pasando
por los mtodos de conformado tridimensional o de intensidad modulada. Una cuidada atencin a la tcnica ha logrado
en los ltimos aos limitar la incidencia de colitis graves.
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La prevencin comienza por minimizar la dosis y el volumen de radiacin, utilizando la tcnica adecuada.
Se han publicado ensayos con citoprotectores previos a la
radioterapia que han demostrado descensos en la incidencia
de toxicidad gastrointestinal y de proctitis con amifostine
endovenoso, con estudios posteriores que muestran su eficacia tambin va subcutnea o tpica en enemas33.
Respecto a los salicilatos orales como sulfasalazina y balsalazida, hay que resear que las guas de prctica clnica de
la Multinational Associaton of Supportive Care in Cancer y la
European Society of Medical Oncology recomiendan el uso rutinario de sulfasalazina oral en dosis de 500 mg cada 12 horas
para reducir la incidencia y gravedad de la enteropata inducida por radioterapia plvica. Asimismo, sugieren que el amifostine en dosis superiores a 340 mg/m2 puede prevenir la
proctitis por radiacin34.
Otro pequeo estudio sostiene la utilidad de los suplementos con selenio.
Trabajos realizados con octretido, misoprostol, sucralfato y glutamina no han conseguido demostrar beneficios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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et al. Caractersticas
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Obstruccin intestinal
- Cecopexia
La obstruccin aguda del colon se desarrolla en horas con dolor y distensin abdominal. Los signos de afectacin peritoneal obligan a una actuacin quirrgica urgente sin demora. La mayora de
las obstrucciones agudas del colon son producidas por tumores del colon y pueden solucionarse
con la colocacin de una prtesis autoexpandible por mtodos endoscpicos o radiolgicos con
menos morbilidad y coste que la ciruga urgente.
Cuando la causa de la obstruccin es un vlvulo de sigma, la aspiracin del aire dentro del vlvulo
y la colocacin de una sonda por va endoscpica resuelve el cuadro agudo, pero la recidiva sin
ms tratamiento es la norma.
En la seudo-obstruccin aguda del colon (dilatacin masiva del colon pero sin causa obstrustiva),
el tratamiento consiste en la identificacin y posible retirada de factores desencadenantes y tratamiento conservador, aunque casi la mitad de los casos precisan de cecostoma o cecopexia.
Keywords:
Abstract
- Acute obstruction
- Cncer de colon
- Vlvulo
- Cecostoma
- Colorectal neoplasia
- Cecostomy
- Cecopexy
Acute obstruction of the colon develops in hours with pain and bloating. Signs of peritoneal
involvement require urgent surgical action without delay. Most acute bowel obstructions are
caused by tumors of the colon and can be solved with self-expandable stenting by endoscopic or
radiological methods with less morbidity and cost than emergency surgery. When the cause of
obstruction is a sigmoid volvulus, aspiration of air into the volvulus and the placement of an
endoscopic probe resolves the acute, but the recurrence without further treatment is the norm. In
the pseudo-acute obstruction of the colon (colonic massive dilatation but without cause
obstrustiva), treatment is the identification and possible triggers withdrawal and conservative
management, although nearly half of the cases require cecostomy or cecopexy.
Introduccin y etiologa
Se define como obstruccin intestinal la detencin de la progresin del contenido intestinal a tramos distales. sta puede
localizarse en el intestino delgado o en el colon y puede ser
completa o incompleta, acompandose o no de signos de
estrangulacin, necrosis o perforacin intestinal. Existen
mltiples posibilidades etiolgicas; en este artculo trataremos las ms frecuentes (tabla 1).
Ms de la mitad de los cuadros de obstruccin intestinal baja se
producen por adenocarcinoma obstructivo del colon. De los cnce-
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Obstruccin de colon
Adenocarcinoma obstructivo
Hernias incarceradas
Diverticulitis
Enfermedad de Crohn
Hernias estranguladas
Estenosis postradiacin
Seudo-obstruccin intestinal
Enfermedad de Crohn
Estenosis de anastomosis quirrgicas
Estenosis postradiacin
Estudios de laboratorio
Puede haber leucocitosis ligera, alteracin de los electrolitos
y de la funcin renal. El perfil de sepsis puede ser positivo.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes presentan un cuadro de horas de duracin de
dolor periumbilical o hipogstrico y distensin abdominal.
Con frecuencia, presentan estreimiento y no expulsan gases
intestinales, aunque ocasionalmente pueden presentar diarrea si la obstruccin no es completa o es proximal. Si el
dolor es intenso, persistente o en la exploracin hay signos
de irritacin peritoneal se debe sospechar la existencia de
una necrosis de la pared intestinal o la perforacin intestinal
y debe solucionarse el cuadro sin demora. En cuanto a los
sntomas en los meses previos que orienten al origen del cuadro, hay que investigar cambios en el ritmo y consistencia de
las heces, anemia, presencia de sangre en las heces, astenia,
anorexia y prdida de peso, pero slo una cuarta parte de los
pacientes refieren estos sntomas. Cuando aparecen vmitos
suelen ser tardos y a veces fecaloideos.
Exploracin fsica
El paciente presenta grados variables de deshidratacin y abdomen distendido y sin ruidos intestinales o muy escasos y
metlicos. Si existe perforacin o necrosis el dolor en la pal-
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Tomografa computadorizada
En ms de las tres cuartas partes de los pacientes con neoformacin estenosante del colon, sta se localiza distalmente con respecto al ngulo esplnico, y en ellos puede colocarse por medio de endoscopia, o con menos frecuencia por
radiologa intervencionista, una prtesis de malla metlica
plegada por el interior de la tumoracin estenosante que al
desplegarse desobstruye el intestino (figs. 4-6). Cuando la
tomografa computadorizada (TC) muestra una obstruccin por neoformacin del colon, la desobstruccin con
prtesis ofrece varias ventajas respecto a la descompresin
quirrgica2:
1. Consigue descomprimir el colon en el 90% de los casos con menos morbilidad que la ciruga urgente, con ahorro
de das de estancia hospitalaria y menos costes.
2. Permite estadificar y preparar al paciente para una reseccin programada del tumor en condiciones idneas.
3. Si el paciente tiene un tumor tan avanzado que no
permite la reseccin quirrgica conseguiremos un tratamiento definitivo para la esperanza de vida del paciente con
menos morbilidad que la ciruga urgente. La descompresin
endoscpica slo debe realizarse por equipos que consigan
implantar las prtesis en ms del 80% de los pacientes, por-
Procedimientos endoscpicos
Slo deben realizarse si tienen una utilidad teraputica y
nunca si existen signos de irritacin peritoneal, en cuyo caso
no debe demorarse la intervencin quirrgica.
Tratamiento
Debe corregirse, en primer lugar, el dficit de lquidos y las
alteraciones electrolticas con sueros endovenosos. La descompresin con sonda nasogstrica siempre es til, ya que al
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Fig. 5. Neoformacin de sigma con el catter portador de gua introducido a travs de la misma.
Fig. 4. Obstruccin de colon tras la colocacin de prtesis endoscpica. Vase
la prtesis sobre el ilaco izquierdo como un cilindro fino de hilos radioopacos
(blancos).
Vlvulo
La entrada con endoscopio en el asa volvulada es posible en la
mayora de los pacientes con vlvulo de sigma. Aspirar el gas
retenido y la colocacin de una sonda rectal cuyo extremo
proximal se site por encima del vlvulo resuelve ste en el
75% de los pacientes. Dado que existe una notable tendencia a
la recidiva del vlvulo (ms de un tercio de los pacientes6), tras
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Diverticulitis
La mayora de las veces no es posible diagnosticar como benigna la masa que ocluye el colon, pero la actitud quirrgica
es la reseccin de sigma o colon izquierdo (donde se encuentra la masa estenosante) con colostoma terminal y cierre del
intestino distal. Posteriormente se reconstruir el trnsito
con anastomosis colo-clica. En una pequea proporcin de
casos la obstruccin es debida a estenosis benignas del colon secundarias a ciruga previa del colon, enfermedad inflamatoria
intestinal, post-radiacin o colitis isqumica. En estos casos,
siempre que la estenosis sea ms corta de 4 cm, la dilatacin
endoscpica con baln resuelve entre el 50-75% de los casos
y, en los rebeldes, la colocacin temporal de una prtesis metlica resuelve otro porcentaje similar de forma que los pacientes que precisan ciruga para resolver la obstruccin son
una parte muy marginal de los mismos2. En algunos casos en
que persista sintomtica la estenosis tras un tratamiento endoscpico, la obstruccin puede resolverse con prtesis endoscpica en puente hacia una ciruga programada.
TABLA 2
testinal encubierta cuando no resFactores implicados en la
ponden, y estar alerta frente a sigpseudo-obstruccin
intestinal (sndrome de
nos de perforacin o sufrimiento
Ogilvie)
intestinal. De forma paliativa introducir el endoscopio hasta la
Ciruga de la columna lumbar o
abdominal previa
mitad del colon, aspirar el gas y
Trauma retroperitoneal
dejar una sonda mejora el cuadro,
Lesin medular distal
aunque las recidivas son superioEdad aosa
res al 40%. La resolucin definitiEnfermedades neurolgicas
va de los casos que no responden
Medicamentos: opiceos,
es la cecostoma quirrgica o enantidepresivos tricclicos,
antiparkinsonianos
doscpica (por medio de una sonda semejante a la de gastrostoma
introducida a travs de la pared abdominal).
Conclusiones
1. La obstruccin aguda del colon se desarrolla en horas con
dolor y distensin abdominal. Los signos de afectacin peritoneal obligan a una actuacin quirrgica urgente sin demora.
2. La radiografa simple de abdomen en decbito y en pi
y la TC nos aportan datos del origen de la obstruccin y su
localizacin.
3. La mayora de las obstrucciones agudas del colon son
producidas por tumores del colon y pueden solucionarse con
la colocacin de una prtesis autoexpandible por mtodos
endoscpicos o radiolgicos con menos morbilidad y coste
que la ciruga urgente.
4. Cuando la causa de la obstruccin es un vlvulo de
sigma, la aspiracin del aire dentro del vlvulo y la colocacin de una sonda por va endoscpica resuelve el cuadro
agudo, pero la recidiva sin ms tratamiento es la norma.
5. Cuando no es posible la desobstruccin con prtesis o
sonda, el tratamiento quirrgico urgente persigue la reseccin de la causa obstructiva, pero conlleva una alta tasa de
colostomas que suelen dejarse de forma permanente.
6. Para los casos de seudo-obstruccin aguda del colon el
tratamiento consiste en la identificacin y posible retirada de
factores desencadenantes y tratamiento conservador, aunque
casi la mitad de los casos precisan de cecostoma o cecopexia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Proctitis ulcerosa
- Enfermedad de Crohn
perianal
- Proctitis de transmisin
sexual
- Radiacin
- Sndrome de la lcera rectal
solitaria
- Sndrome rectal
- Rectorragia
Keywords:
Abstract
- Ulcerative proctitis
The main cause of inflammation of the rectum and anal canal isinflammatory bowel disease. More
than half of the patients with ulcerative proctitis at onset may experience a progression in the
extent of colon involvement during the course of the disease. The diagnosis is stablished according
to clinical, endoscopic and histologic data and treatment should be started with topical agents. In
Crohns disease patients, of any extent, an examination of the perianal region is mandatory. Other
etiologys of proctitis and anusitis include sexually transmitted diseases, radiation and solitary
rectal ulcer syndrome. The clinical presentation of patients presenting with sexually transmitted
proctitis may not differ from those with ulcerative or Crohns proctitis, and patients may undergo
unnecessary investigations if appropriate questions on their sexual practices are not asked. Once
diagnosed with sexually transmitted proctitis, other sexually transmitted infections should be
further assessed. Radiation may cause acute or chronic actinic proctitis, even years after first
exposure. Phisycians should be aware of solitary rectal ulcer syndrome in patients presenting with
prolonged straining at stool and difficulty initiating defecation with mucosal prolapse.
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Proctitis ulcerosa
Manifestaciones clnicas e historia natural
La CU con afectacin limitada al recto se conoce como PU.
Sus manifestaciones ms frecuentes son la rectorragia y la
Fig. 1. Colitis ulcerosa. Caracterstica apariencia de la mucosa eritematosa, friable, granular, con prdida del patrn vascular y erosiones superficiales.
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TABLA 1
Fstula compleja
Localizacin anatmica
Baja
Alta
Orificio externo
nico
Fluctuacin
Nunca
Posible
Fstula rectovaginal
Nunca
Posible
Estenosis
Nunca
Posible
lesiones y la poca sintomatologa asociada a pesar de su llamativo aspecto macroscpico20. Los colgajos cutneos son las
lesiones ms frecuentes y, por lo general, son asintomticos.
Les siguen en frecuencia las fstulas, cuya presentacin clnica
tpica es en forma de dolor anal, defecacin dolorosa o supuracin por los orificios pustulosos, que en la exploracin fsica pueden ser nicos o mltiples. En caso de que la enfermedad fistulosa interese a la vejiga o la vagina, se pueden
observar sntomas como pneumaturia, infecciones urinarias
de repeticin, emisin de heces y gas por la vagina y vaginitis
con secrecin de olor ftido. Las fisuras son ulceraciones de
las paredes del canal anal, por debajo de la lnea pectnea y
que en la EC pueden aparecer en cualquier punto del permetro anal. Se manifiestan generalmente en forma de dolor
y sangrado y pueden asociarse a colgajos cutneos edematosos y congestivos que en ocasiones son confundidos con hemorroides. Su curso es benigno y hasta en un 80% de los
casos su cicatrizacin es espontnea. Sin embargo, cuando
presentan una gran profundidad pueden dar lugar a complicaciones como la formacin de fstulas o abscesos21. stos ltimos se desarrollan en aproximadamente el 50% de los paMedicine. 2012;11(7):413-9 415
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Proctitis infecciosas
Proctitis de transmisin sexual
La patologa inflamatoria circunscrita a recto y regin perianal de causa infecciosa tiene como principal foco patgenos
de transmisin sexual. En ocasiones la sintomatologa gastrointestinal derivada de enfermedades de transmisin sexual
(ETS) se asemeja a la presentada en otras entidades de diferente origen, por lo que slo con una alta sospecha diagnstica, guiada a travs de una completa historia clnica que incluya los hbitos sexuales del paciente, se podr llegar a un
correcto diagnstico y tratamiento posterior. Es bien conocido que la prctica de coito anal sin proteccin es el principal factor de riesgo para la transmisin sexual del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), y que la presencia de ETS
concomitantes incrementa considerablemente este riesgo.
Por lo tanto, un rpido reconocimiento y tratamiento de la
PTS desempea un papel muy importante en la prevencin
de la transmisin del VIH29. Aunque clsicamente se ha conocido a la PTS como sndrome del intestino homosexual por su
mayor incidencia en este grupo de poblacin, no debe olvidarse este diagnstico entre la poblacin heterosexual. Esto
queda de manifiesto en un estudio realizado en Estados Unidos sobre hbitos sexuales entre heterosexuales, donde hasta
un 10% de las mujeres incluidas en el mismo refiri mantener relaciones anales con regularidad30.
Los patgenos ms comnmente implicados en la PTS
son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex
virus (HSV) y Treponema pallidum, responsable de la sfilis.
Asimismo, en la ltima dcada en Europa31 se han registrado
diferentes brotes de Chlamydia trachomatis de las variedades
serolgicas L1, L2, L3, que son endmicas en pases tropicales y responsables del linfogranuloma venreo (LGV). Debido a esta nueva situacin epidemiolgica, el LGV se considera una enfermedad de declaracin obligatoria individualizada
en algunas comunidades autnomas espaolas32.
Los sntomas pueden variar dependiendo del patgeno
responsable del cuadro (tabla 2), teniendo en cuenta, adems,
que es frecuente que coexistan varias ETS. Por lo general, los
sntomas son clnicamente indistinguibles de los presentes en
otras formas de proctitis. Las manifestaciones ms frecuentes
son las englobadas dentro del denominado sndrome rectal,
as como dolor, rectorragia y emisin de moco o pus por el
recto. Sntomas sistmicos como la fiebre pueden estar tambin presentes. La localizacin anatmica de las lesiones puede diferenciarse atendiendo al patgeno. As, HSV y treponema infectan el epitelio escamoso estratificado y, por tanto, sus
lesiones se observan en la regin perianal y margen del ano,
siendo extraordinariamente dolorosas debido a la riqueza en
terminaciones nerviosas de esta regin. N. gonorrhoeae y
C. trachomatis infectan el epitelio columnar, por lo que sus
lesiones se vern fundamentalmente en el recto y sern menos dolorosas o incluso asintomticas33.
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Principales organismos responsables de la proctitis de transmisin sexual, manifestaciones, tcnicas diagnsticas y tratamiento de eleccin. Debe recordarse
que comnmente se presentan varios organismos asociados y que el diagnstico de alguna de estas entidades obliga a descartar una infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana concomitante
Organismo
N. gonorrhoeae
Clnica
Estrategias diagnsticas
Asintomtico (20-50%).
Tratamiento de eleccin
Ceftriaxona 250 mg im, monodosis
PCR
Cultivo en medio de Tayer Martin (patrn oro)
Asintomtico
PCR
Treponema pallidum
Pruebas serolgicas no treponmicas (RPR, VDRL) o Penicilina benzatina 2,4 g im semanales, 3 dosis
treponmicas (TPHA, etc.)
PCR
VHS
Proctitis no infecciosas
Proctitis actnica
La proctitis actnica es la inflamacin del recto secundaria
al tratamiento radioterpico de tumores de localizacin pl-
vica como los cnceres de ano, recto, prstata, cuello uterino, vejiga urinaria y ovarios. El recto es el segmento del
tubo digestivo afectado con ms frecuencia por su localizacin y posicin fija a nivel plvico. Frecuentemente coexiste
con la afectacin de tramos proximales. Para su estudio se
remite al lector al artculo especfico dentro de esta monografa. La proctitis actnica se puede clasificar en aguda o
crnica. Las lesiones agudas acontecen dentro de las 6 primeras semanas tras el inicio del tratamiento radioterpico,
y los sntomas ms comunes son urgencia defecatoria, incontinencia y tenesmo. La rectorragia es menos frecuente y
la presencia de diarrea nos debe hacer pensar en una afectacin proximal del colon. Este cuadro se resuelve, por lo
general, en poco tiempo36. Las formas crnicas tienen un
comienzo ms tardo y los sntomas aparecenc aractersticamente entre los 9 y los 14 meses tras la exposicin, aunque
se han descrito casos que se presentan tras ms de 20 aos.
Las lesiones en la forma crnica son secundarias a fibrosis
del tejido conectivo y endarteritis obliterante, con isquemia
tisular secundaria y desarrollo de lesiones neovasculares
mucosas. Por este motivo, estos pacientes presentan un grado variable de rectorragia y estenosis rectal como principales manifestaciones37. La relacin entre ambas formas de
proctitis, aguda y crnica no es clara, por lo que se desconoce si la forma aguda puede ser un factor predisponente para
la aparicin posterior de la forma crnica.
El desarrollo de la proctitis actnica est directamente
relacionado con la dosis de radiacin, volumen irradiado,
tipo de exposicin empleada, fraccin de la dosis e intervalo
entre las sesiones. Por este motivo, los avances en las tcnicas
radioterpicas han centrado su inters en la prevencin de su
aparicin. En este sentido, varios ensayos clnicos han obserMedicine. 2012;11(7):413-9 417
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vado un posible beneficio en el uso de frmacos radioprotectores como amifostina y de aminosalicilatos de liberacin
distal, como sulfasalazina38,39.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer colorrectal
El cncer de colon y recto (CCR) es el ms frecuente en la actualidad, y presenta una mayor incidencia en varones. El 90% de los casos de CCR se diagnostican por encima de los 50 aos. Los
principales factores de riesgo son los antecedentes familiares (CCR familiar, sndrome de Lynch o
poliposis adenomatosa familiar [PAF]) y personales de CCR, los adenomas colnicos y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) colnica.
La secuencia adenoma-adenocarcinoma, con mutacin en el gen APC, es la ms conocida en la
carcinognesis colorrectal. Otros caminos alternativos implicados son las mutaciones en genes
reparadores del ADN, en el sndrome de Lynch o fenmenos epigenticos de hipermetilacin propios de los adenomas serrados. Los sntomas clnicos dependern de la localizacin anatmica del
CCR, siendo el ms frecuente el sangrado rectal. La colonoscopia es actualmente considerada como la prueba de referencia para el diagnstico de la patologa colnica, con un mayor rendimiento
que el enema opaco o la colonoscopia virtual.
Los sistemas de cribado permiten tanto el diagnstico precoz del CCR como la extirpacin de lesiones premalignas como los adenomas, disminuyendo la incidencia de CCR. Existen diferentes
mtodos, siendo los ms aceptados los que se basan en la realizacin de sangre oculta en heces
(SOH) bienal o la colonoscopia cada 10 aos.
- Adenoma
- Colonoscopia
- Cribado
Keywords:
Abstract
- Colorectal cancer
Colorectal cancer
- Adenoma
- Colonoscopy
- Screening
Colorectal cancer (CRC) is today the most frequent type of cancer, with a higher incidence in men.
90% of cases are diagnosed over the fifth decade of life. Positive familial history (familial CRC,
Lynch syndrome or familial adenomatous polyposis [FAP]) as well as personal previous CRC,
colonic adenomas or colonic inflammatory bowel disease (IBD) represent the main risk factors for
CRC. Adenoma-adenocarcinoma sequence, along with APC gene mutations, is the best known
colorectal carcinogenetic pathway, although there are other pathways implicated namely DNA
mismatch repairing genes mutations, in Lynch syndrome, or hypermetilation epigenetic
phenomenons characteristic of serrated lesions. Clinical symptoms depend on anatomic
localization of CRC, being rectal bleeding the most frequent one. Colonoscopy is considered the
gold standard for colorectal pathology and has a higher performance than virtual colonoscopy or
double contrast barium enema. Screening programs allow early CRC detection but also removal of
premalignant colonic lesions such as adenomas, decreasing CRC incidence. Biennial fecal occult
blood test (FOBT) or colonoscopy every ten years are the most accepted screening methods
although there are others.
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Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es una patologa muy frecuente
en nuestro medio, con una incidencia estimada de 1,2 millones de casos nuevos en el mundo en 2008. En la actualidad, se
sita como el cncer ms frecuente en el global de la poblacin, siendo el tercer tipo de cncer ms frecuente en varones,
tras el de pulmn y prstata, y el segundo en mujeres tras el
de mama. En cuanto a la distribucin entre sexos, existe una
mayor incidencia en varones que en mujeres. Las mayores
tasas de incidencia se observan en pases desarrollados como
Estados Unidos, Australia o Nueva Zelanda y las ms bajas en
Asia, Sudamrica y frica, mientras que en Europa encontramos tasas intermedias. En el ao 2008 se diagnosticaron en
Espaa 28.551 nuevos casos, mientras que la mortalidad se
situ en 14.303 personas. En la figura 1 se muestran las tasas
de incidencia ajustadas a la edad para los tipos de cncer ms
frecuentes en Espaa, segn datos de la International Agency
for Research on Cancer de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)1. En los ltimos aos se ha visto un incremento de la
La
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Incidencia
Mortalidad
Factores de riesgo
Se han descrito numeroso factores de riesgo para el CCR,
aunque no todos poseen el mismo peso para modificar las
recomendaciones de intervencin (por ejemplo, los programas de despistaje), dado que muchos se basan en una evidencia cientfica poco firme.
Edad
Incidencia y mortalidad en mujeres
25
Incidencia
Mortalidad
20
15
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Incidencia
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En relacin con las curvas de incidencia del CCR en los diferentes grupos de edad, puede afirmarse que el principal factor
de riesgo para la aparicin de CCR es la edad. As nos encontramos con que el 90% de los casos nuevos de CCR aparecen
por encima de 50 aos, siendo muy baja la incidencia en edades inferiores a los 40 aos. La mayor parte de los casos que
se desarrollan a edades tempranas suelen corresponder con
sndromes hereditarios como veremos a continuacin2.
Sexo
En estos mismos estudios de registro se ha podido constatar
que los varones presentan un mayor riesgo de desarrollar
adenomas colnicos y CCR, as como una mayor mortalidad
por ste2,3.
Medicine. 2012;11(7):420-30 421
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Sndromes hereditarios
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un sndrome gentico de herencia autosmica dominante caracterizado por la
aparicin de multitud de plipos adenomatosos (ms de 100)
desde la infancia, con el desarrollo de CCR antes de los 45
aos en ms del 90% de los pacientes no tratados mediante
colectoma. Este sndrome se produce por la mutacin en
lneas germinales en el gen APC (adenomatous polyposis coli)
situado en el cromosoma 5 y se estima que es el causante del
1% de los CCR. Existen algunos casos de familias con un
fenotipo similar (poliposis y alta incidencia de CCR) pero
con una presentacin 10-15 aos ms tarda, conocida como
PAF atenuada. En este caso, las mutaciones del gen APC difieren respecto a la PAF clsica. Recientemente se ha descrito la poliposis asociada al gen MUTYH (gen reparador de la
escisin de pares de bases) en pacientes con manifestaciones
fenotpicas de PAF pero con patrn de herencia autosmica
recesiva, sin mutaciones en el gen APC.
El sndrome de Lynch o CCR no asociado a poliposis es otra
entidad con herencia autosmica dominante, que supone en
torno al 3-5% del total de CCR. El desarrollo de la carcinognesis se debe a la presencia de una mutacin monoallica
en la lnea germinal de uno de los genes reparadores del
ADN (hMSH2, hMLH1, hMSH6 o PMS2), producindose
en un momento posterior una mutacin o fenmeno epigentico que inactivara el segundo alelo. Adems de la elevada
agregacin familiar, destaca la aparicin de CCR a edades
tempranas, con una edad media de presentacin a los 48 aos
y un predominio por el colon derecho. Es de destacar que
tanto la PAF como el sndrome de Lynch pueden asociarse
con patologa extracolnica con tendencia a la asociacin familiar, algunas de las cuales estn sujetas a protocolos de despistaje especficos. De esta forma, en pacientes con PAF podemos encontrar adenomas duodenales, ampulomas,
adenomas gstricos, cncer de tiroides, hepatoblastoma en
nios, tumores de partes blandas y osteomas dentro del sndrome de Gardner o tumores del sistema nervioso central
(SNC) como parte del sndrome de Turcot. Los pacientes con
sndrome de Lynch presentan una mayor incidencia de neoplasias extracolnicas como las de endometrio, estmago,
pncreas, biliar, pelvis renal y urter, va biliar, ovario e intestino delgado, tumores del SNC en el sndrome de Turcot y
tumores de glndulas sebceas y queratoacantomas dentro
de la variante conocida como sndrome de Muir-Torre.
Otros sndromes hereditarios con riesgo de CCR ms
elevado que la poblacin general son el sndrome de PeutzJeghers o la poliposis colnica juvenil4.
Acromegalia
Un metaanlisis de varios estudios publicados demuestra que
estos pacientes presentan un mayor riesgo de padecer tanto
adenomas colnicos (odds ratio [OR]: 2,5) como de CCR
(OR: 4,4), por lo que deberan realizarse protocolos de cribado especficos11.
Ureterosigmoidostoma
Este tipo de intervencin supone una mayor incidencia de
CCR en la anastomosis urtero-sigmoidea o en el colon distal a la misma, con una latencia media estimada por encima
de 20 aos desde la ciruga, recomendndose, no obstante,
comenzar con programas de control endoscpico a partir de
los 5-10 aos de la misma12.
Factores dietticos
La mayor parte de los estudios que han analizado factores
dietticos como protectores o predisponentes para el CCR
han mostrado resultados contradictorios, por lo que no podemos extraer recomendaciones firmes en base a la evidencia
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Frmacos
Tampoco disponemos de evidencia suficiente acerca del beneficio de la quimioprevencin farmacolgica del CCR. Esto
hace que, junto con los potenciales efectos adversos de dichos frmacos, en la actualidad no se pueda recomendar el
tratamiento quimiopreventivo en ningn grupo de riesgo
para el desarrollo de CCR. No obstante, existen algunos datos que apoyan el posible beneficio de algunas terapias. Existen estudios observacionales y de intervencin que demuestran una reduccin de adenomas colnicos y CCR en
pacientes en tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) a
largo plazo16. Otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
como sulindaco17 o celecoxib18 se han asociado con una regresin de los adenomas colnicos en pacientes con PAF y en
poblacin de riesgo medio. Algunos datos observacionales
sugieren un efecto protector para el CCR de las estatinas.
El tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres postmenopusicas tambin mostr una reduccin de la incidencia de
CCR en el grupo de intervencin19. En un estudio poblacional de casos y controles se ha sugerido el papel beneficioso
de los bifosfonatos. Por ltimo, diferentes estudios realizados
con antioxidantes (vitaminas A, C y E o selenio) no han demostrado efecto en la reduccin de adenomas o de CCR20.
Ejercicio fsico
Estudios observacionales consistentes han mostrado un beneficio de la actividad fsica regular con una reduccin del
riesgo de CCR21.
Otros factores
Se ha descrito otra serie de condiciones que parecen presentar una mayor tasa de incidencia de CCR frente a la poblacin general, algunas de ellas con una evidencia cientfica
controvertida, por lo que las diferentes guas clnicas no incluyen an modificaciones en los algoritmos de cribado en
relacin con estas condiciones. Cabe mencionar la diabetes
mellitus asociada con resistencia a la insulina, la obesidad, el
Etiopatogenia
En la actualidad, el conocimiento en la patologa molecular
del CCR es mayor que en otras muchas neoplasias. La presencia de mutaciones genticas especficas en lnea germinal
son las responsables del CCR que acontece en los sndromes
hereditarios como la PAF, mientras que se cree que la adquisicin de varias mutaciones somticas encadenadas sera el
origen de la mayor parte de los casos espordicos. En cualquier caso, la presencia de estas mutaciones supone un crecimiento y proliferacin excesivos de la clula portadora, definiendo la naturaleza clonal de este modelo de carcinognesis.
En sucesivos pasos, otras clulas irn adquiriendo nuevas
mutaciones, dando lugar a diferentes expansiones clonales
determinantes de la desorganizacin celular, la invasin local
o finalmente a distancia.
Se sabe que la mayora de los casos de CCR tienen su
origen en adenomas colnicos, por lo que la hiptesis de la
secuencia adenoma-carcinoma es la ms aceptada en la carcinognesis colnica. Existen numerosos datos que avalan
esta hiptesis, como la presencia de carcinomas precoces sobre plipos adenomatosos de gran tamao, la misma
distribucin anatmica de adenomas y carcinomas colorrectales, la edad media de presentacin de los adenomas
10-15 aos antes de la aparicin de adenocarcinoma tanto
en casos espordicos como familiares, el desarrollo de adenomas previos al carcinoma en modelos animales de carcinognesis colnica y la reduccin de la incidencia de CCR
en poblaciones sujetas a seguimiento endoscpico y extirpacin de los adenomas colorrectales. Recientemente estn
apareciendo datos sobre mecanismos patognicos alternativos a la secuencia adenoma-adenocarcinoma como la serrated-pathway, en la que se implica en la carcinognesis colnica al espectro de lesiones aserradas que incluye los plipos
hiperplsicos, los plipos mixtos hiperplsicos/adenomatosos y los adenomas aserrados.
Se han descrito tres mecanismos moleculares diferentes
en el proceso de carcinognesis colorrectal (fig. 2). En primer lugar, nos encontramos la inestabilidad cromosmica
determinada por mutaciones que condiciona un aumento en
la expresin de oncogenes o una prdida de genes supresores
de tumores, cuyo ejemplo ms caracterstico es el del gen
APC, implicado tanto en la PAF como en el CCR espordico.
El segundo mecanismo descrito se basa en los genes reparadores de alteraciones en el ADN, que condiciona la acumulacin de errores genmicos. La expresin fenotpica de dichos errores es la inestabilidad de microsatlites (IMS), que
son secuencias cortas de nucletidos repetidas a lo largo del
genoma, caracterstica de los tumores asociados al sndrome
de Lynch. En torno al 15% de los casos de CCR espordico
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Sensibilidad
(IC 95%)
Especificidad
(IC 95%)
Razn de
verosimilitud
positiva (IC 95%)
64% (55-73%)
52% (42-63%)
1,32 (1,19-1,47)
15% (3-34%)
96% (93-98%)
3,83 (2,62-5,61)
41% (23-60%)
69% (58-78%)
1,29 (1,05-1,59)
Diarrea
19% (1-54%)
80% (63-93%)
0,74 (0,34-1,62)
Estreimiento
12% (0,5-36%)
81% (68-91%)
0,46 (0,17-1,22)
Anemia
17% (5,5-33%)
90% (87-92%)
1,43 (0,75-2,74)
Dolor abdominal
24% (13-37%)
52% (62-72%)
0,72 (0,60-0,88)
Prdida de peso
22% (14-31%)
89% (81-95%)
1,96 (1,25-3,08)
5% (2-9%)
97% (96-98%)
1,47 (0,68-3,19)
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica
El primer paso ante un paciente con sntomas que hagan sospechar un posible CCR deber ser una adecuada anamnesis
con especial atencin a la evolucin temporal, el tipo de sangrado digestivo, si este existiera (rectorragia, hematoquecia o
melena) la presencia de otros sntomas asociados, as como la
historia previa personal y familiar que puedan suponer un
mayor riesgo para padecer CCR (adenomas colnicos previos, EII, antecedentes familiares de CCR, etc.). En segundo
lugar deberemos realizar una exploracin fsica con una ade-
Pruebas analticas
Los estudios analticos habituales podrn reflejar la presencia
de anemia ferropnica en algunos casos. Resulta de inters
sealar la escasa utilidad de los marcadores tumorales como
mtodo diagnstico de CCR. Es conocida la asociacin del
CCR con el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el antgeno carbohidrato 19.9 (CA 19.9), aunque no puede recomendarse su uso como herramienta diagnstica dada su baja sensibilidad para estadios iniciales de la enfermedad, as como su
baja especificidad, pudiendo verse elevados en diferentes patologas benignas. La utilidad de estos marcadores estriba en
el anlisis preoperatorio y el seguimiento posterior para establecer el pronstico y la probabilidad de recidiva24.
Pruebas de imagen
Colonoscopia
Aunque disponemos de otros mtodos diagnsticos para el
estudio del intestino grueso como el enema opaco, la colonoscopia virtual o la colonografa-TC, la colonoscopia contina siendo actualmente la prueba de referencia para el
diagnstico tanto del CCR como de las lesiones premalignas (adenomas o lesiones del espectro aserrado) (figs. 3 y 4).
Debemos conocer, no obstante,
que la colonoscopia no es un mtodo diagnstico infalible, dado
B
A
que existen casos de falsos negativos tanto para plipos (que puede
alcanzar hasta un 20%) como para
el CCR, ya que no siempre puede
completarse la exploracin hasta el
ciego o bien las lesiones pueden
quedar ocultas tras un pliegue o
por restos fecales25. Por este motivo, uno de los principales factores de
calidad en la exploracin colonoscpica,
independiente del endoscopista, es conseguir una adecuada limpieza colniD
C
ca. La colonoscopia es tambin el
nico mtodo diagnstico que nos
permite la toma de biopsias de una
lesin para su confirmacin anatomopatolgica, as como la reseccin de plipos que deben considerarse lesiones premalignas, lo
que constituye la base de los programas de cribado para disminuir
la incidencia de CCR26. Por ltimo, debemos conocer tambin que
la colonoscopia es una prueba
Fig. 3. Diagnstico por imagen en el cncer colorrectal. A. Colonoscopia. B. Colonoscopia virtual. C. Enema
opaco: estenosis colnica neoplsica. D. Tomografa axial computadorizada abdominal: hgado metastsico.
diagnstica que puede presentar
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TABLA 2
Colonoscopia virtual*
Colonoscopia**
6-9 mm
> 10 mm
6-9 mm
> 10 mm
5-9 mm
> 10 mm
Sensibilidad
0,41
0,70
0,71
0,82
0,87
0,98
Especificidad
0,85
0,95
Videocpsula endoscpica
En los ltimos aos se ha desarrollado el estudio colnico
mediante videocpsula endoscpica, como tcnica mejor tolerada y con menores complicaciones que la colonoscopia,
aunque no parece til en el algoritmo diagnstico de un paciente sintomtico con sospecha de CCR, ya que una contraindicacin para esta tcnica es la existencia de una posible
obstruccin intestinal. Se est investigando su posible utilidad en el contexto del cribado de CCR29.
Tomografa computarizada abdmino-plvica
Una vez establecido el diagnstico de CCR, tanto por imagen como histolgico, deber realizarse un estudio de extensin adecuado. En las diferentes guas clnicas de actuacin
se recomienda realizar en todos los casos una tomografa
computarizada (TC) abdmino-plvica para el estudio de la
invasin local (T), de adenopatas locorregionales (N), as
como de metstasis a distancia (M), siendo el hgado el rgano afectado con ms frecuencia en este caso (fig. 3)30.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) tambin puede utilizarse con
similares resultados para la evaluacin de la enfermedad diseminada, pero suele restringirse para la evaluacin de la T
y la N en el cncer rectal, donde muestra mayor precisin
que la TC.
Ecoendoscopia
En el cncer rectal se recomienda tambin la realizacin de
una ecoendoscopia para la estadificacin locorregional, ya
que en algunas series se ha mostrado ms precisa que la TC
y resonancia magntica (RM) para la T y la N31.
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Otras tcnicas
En el cncer de recto es necesario realizar tambin una TC
torcica para descartar metstasis pulmonares, dado que stas son aqu ms frecuentes por el drenaje venoso directo
hacia el sistema cava a travs de las venas hemorroidales. La
tomografa por emisin de positrones (PET) puede estar indicada en la evaluacin de pacientes con diagnstico de metstasis hepticas, con el fin de asegurar la indicacin de resecabilidad en los casos seleccionados para un tratamiento
complejo y agresivo como ste.
babilidad de presentar patologa, realizando as una colonoscopia slo en aquellos casos en que la SOH sea positiva, con
el fin de optimizar los recursos disponibles y excluir a un
porcentaje importante de la poblacin de la realizacin de
una prueba diagnstica no exenta de riesgos. Las ltimas recomendaciones europeas apoyan el uso del test de SOH bienal como
base de los programas de cribado poblacional entre 50 y 75 aos,
con periodicidad anual o bienal como mtodo con un mayor
coste-beneficio32,33.
Existen tambin otros modelos, fundamentalmente en
Estados Unidos, basados en la realizacin de una colonoscopia de forma universal a partir de los 50 aos, con periodicidad cada 10 aos, sin la determinacin de SOH previa. No
existe evidencia de que esta estrategia sea ms efectiva33.
Como se ha sealado anteriormente, la propia colonoscopia
no est exenta de falsos negativos, con fallos en el reconocimiento de plipos que, al no identificarse y extirparse, pueden conllevar la aparicin de CCR del intervalo. Por otro
lado, la aceptacin y por tanto la participacin en un programa de cribado puede ser ms elevada en el caso de la SOH34.
Otro abordaje endoscpico empleado en algunos pases es la
realizacin, bien de forma universal o bien tras una prueba
de SOH positiva de una sigmoidoscopia. Esta medida tiene
sentido en tanto que la mayor parte de los plipos y CCR
asientan en el colon izquierdo-distal, por lo que estaran al
alcance de la misma. Sin embargo, con este mtodo nos encontraramos tanto un elevado nmero de pacientes que deberan someterse a continuacin a una colonoscopia por haber detectado lesiones a nivel distal, como un cierto nmero
de personas sin patologa distal que pueden desarrollar cncer de colon derecho sobre el que no estaramos interviniendo. Un ltimo modelo basado en el estudio endoscpico es
la realizacin de una colonoscopia una vez en la vida por
encima de los 50 aos, siempre que esta sea negativa32,33.
Otras tcnicas diagnsticas como la colonoscopia virtual
por TC, y ms recientemente tambin la videocpsula endoscpica, han sido estudiadas en programas de cribado del
CCR, sin haber demostrado ser coste-efectivas, y siempre
con la perspectiva de que a un nmero elevado de personas
deberemos realizarles a continuacin una colonoscopia convencional para la confirmacin y reseccin de lesiones. Como
se ha sealado en el apartado de diagnstico, el enema opaco
con bario presenta sensibilidad y especificidad inferiores a
otras tcnicas, por lo que no puede recomendarse actualmente como mtodo de cribado. Otras tcnicas como la deteccin de ADN o productos proteicos fecales no se recomiendan en la actualidad como mtodos de cribado, situndose
ms bien en un mbito experimental. Por ltimo, destacar
que actualmente no existen mtodos analticos sricos tiles en el
cribado del CCR28,29,32,33.
Por tanto, los programas de cribado del CCR nos permiten un diagnstico precoz de casos latentes (6-8% en pacientes asintomticos tras SOH), aunque su principal beneficio se asienta en la deteccin y extirpacin de lesiones
premalignas mediante colonoscopia. Desde hace tiempo se
realizan programas de cribado especficos para poblaciones de alto
riesgo de padecer CCR: familiares de pacientes con diagnstico o alta probabilidad de CCR asociado con sndromes hereditarios (sndrome de Lynch y PAF), antecedentes familiaMedicine. 2012;11(7):420-30 427
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Esquemas propuestos para el cribado del cncer colorrectal en diferentes grupos de riesgo segn las Guas Clnicas de la Comisin Europea32, la ASGE33,
la BSG-ACPGBI35 y la AEG34
Grupo
Riesgo de CCR
Intervencin recomendada
Intervalo*
Otras medidas
Medio
Cada 2 aos
Si positivo: colonoscopia
Elevado
Colonoscopia 1 ao tras IQ
TC, CEA
Adenomas colorrectales
Alto/medio/bajo
Seguimiento en funcin del grupo de riesgo segn los hallazgos de colonoscopia previa (tamao, nmero,
histologa de plipos)**
EII colnica
Elevado
Urtero-sigmoidostoma
Anual
Acromegalia
Cada 5 aos
Elevado
Cada 5 aos
Ligeramente elevado
Cada 2 aos
Medio
Sigmoidoscopia/colonoscopia
desde el diagnstico o 13-15 aos
Cromoendoscopia
Si CEP: colonoscopia cada 1-2
aos desde el diagnstico
Gen APC
Seguimiento post-IQ
Muy elevado
Muy elevado
Cada 2 aos
Sndrome de Peutz-Jeghers
Muy elevado
Cada 2 aos
Gen MUTYH
Considerar colectoma
Gen STK11
Gastroscopia, estudio intestino
delgado, pancretico,
mamografa, eco transvaginal
Muy elevado
AEG: Asociacin Espaola de Gastroenterologa; AF: antecedentes familiares; ASGE: American Society of Gastrointestinal Endoscopy; BSG-ACPGBI: British Society of Gastroenterology and Association
of Coloproctology for Great Britain and Ireland; CCR: cncer colorrectal; CEA: antgeno carcinoembrionario; CEP: colangitis esclerosante primaria; Eco: ecografa; EII: enfermedad inflamatoria intestinal;
FR: factores de riesgo; IMS: inestabilidad de microsatlites; IQ: intervencin quirrgica; MMR: mismatch repair genes; PAF: poliposis adenomatosa familiar; SOH: sangre oculta en heces; TC: tomografa
computadorizada.
*Los intervalos de seguimiento son los estndar, pero variarn para cada individuo en funcin de las lesiones colnicas halladas en la colonoscopia.
**Vase el apartado de seguimiento endoscpico tras polipectoma en el artculo correspondiente a Plipos colnicos.
***Criterios de sospecha de sndrome de Lynch. Criterios de Amsterdam II: 3 o ms familiares con cncer colorrectal u otro cncer asociado al sndrome, al menos 2 generaciones sucesivas afectas y,
al menos, uno menor de 50 aos; criterios de Bethesda modificados: pacientes con cncer colorrectal de menos de 50 aos con 2 o ms cnceres asociados al sndrome, inestabilidad de microsatlites
en cncer colorrectal en menores de 60 aos, paciente con cncer colorrectal y un familiar con cncer asociado al sndrome (uno de ellos menor de 50 aos), pacientes con CCR y 2 o ms familiares
con cnceres asociados al sndrome.
algunos con la implicacin fundamental de la Atencin Primaria en ese primer paso. En la tabla 3 se muestran los principales grupos de riesgo y las estrategias de cribado en esos
pacientes segn las principales sociedades cientficas. Es importante sealar que los hallazgos en la colonoscopia (CCR
y plipos) definirn el pronstico en cuanto al riesgo de desarrollar lesiones metacrnicas y, en base a esto, se establecern los intervalos de seguimiento endoscpico (vase el
artculo sobre plipos colnicos en esta unidad temtica)
(fig. 5)32,33,35,36.
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Riesgo intermedio
3-4 adenomas
o
al menos uno 10 y <
20 mm
o
velloso o neoplasia
(displasia) de
alto grado
Riesgo bajo
1-2 adenomas < 10 mm
y tubular y neoplasia
(displasia) de bajo
grado
Colononoscopia
normal?
No
Colonoscopia a los
5 aos
Colonoscopia
completa inicial al ao,
a los 3 aos y cada
5 aos
Colonoscopia al ao
Colonoscopia
normal o adenomas
riesgo bajo o
intermedio?
Colonoscopia a los
3 aos
Riesgo alto
5 adenomas
pequeos
o
al menos uno
20 mm
o
cncer en estadio pT1
de bajo riesgo*
Adenoma de riesgo
intermedio o alto?
No
No
Segn seguimiento
del cncer
Colonoscopia a los
3 aos
El seguimiento finaliza
a los 75 aos
Colononoscopia
a los 5 aos
Segunda
colonoscopia
normal?
Segunda colonoscopia
normal?
No
No
No
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Plipo
Los plipos son de las afecciones ms comunes en el colon y recto y, por lo general, afectan alrededor del 20% de la poblacin adulta. La mayora de ellos no producen sntomas, son benignos y se
descubren por casualidad cuando se realiza una endoscopia. Se clasifican segn su tipo histolgico
y el principal problema que plantean es su potencial maligno. Los sndromes de poliposis son entidades caracterizadas por la presencia de mltiples plipos en el tubo digestivo. La mayora de estos
sndromes son hereditarios y se asocian a un aumento del riesgo de cncer de colon. La poliposis
adenomatosa familiar es el sndrome polipsico ms frecuente, se hereda como enfermedad autosmica dominante y surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC.
- Polipectoma
- Poliposis
- Colonoscopia
Keywords:
- Polyp
- Polypectomy
- Polyposis
- Colonoscopy
Abstract
Colonic polyps and polyposis
Polyps are the most common conditions in the colon and rectum, and usually affect about 20% of the
adult population. Most of them do not cause symptoms, are benign, and are discovered by chance
when performing endoscopy. Polyps are classified according to histological type and the main
problem is their malignant potential. Polyposis syndromes are entities characterized by the presence
of multiple polyps in the gastrointestinal tract. Most of these syndromes are inherited and are
associated with an increased risk of colon cancer. Familial adenomatous polyposis (FAP) is the most
common polyposis syndrome. FAP is inherited as autosomal dominant pattern. This syndrome is a
result from germline mutation of APC gene.
Plipos colnicos
Tipos de plipos
Plipos adenomatosos
Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son
neoplasias de las mucosas con potencial maligno. La prevalencia de estos plipos depende de cuatro factores principales: a) el riesgo inherente de cncer de colon en la poblacin;
b) la edad; c) el sexo y d) los antecedentes familiares de cncer de colon. En la poblacin occidental tienen una prevalencia del 25% en series autpsicas. La secuencia adenomacarcinoma es bien conocida y se acepta que ms del 95% de
los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma.
Se localizan preferentemente en el colon, en el intestino delgado son escasos. Los plipos adenomatosos se distribuyen
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Carcinoma in situ
Intramucoso
Invasivo
Plipos no neoplsicos
Hiperplsico
Plipo mucoso
Juvenil
De Peutz-Jeghers
Inflamatorio
por todo el colon, de manera predominante en el lado izquierdo. Las tres caractersticas principales que se correlacionan
con el potencial maligno de un plipo adenomatoso son el tamao,
el tipo histolgico y el grado de displasia.
Histolgicamente se clasifican en tubulares (menos de un
20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos. Apro
ximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8%
tubulovellosos y el 5% vellosos1. Todos los adenomas tienen
algn grado de displasia que puede ser de bajo o alto grado,
los adenomas tubulares habitualmente son pequeos y muestran displasia leve, mientras que los vellosos son con ms frecuencia adenomas grandes y con grados de displasia ms graves. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto
grado, en la cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad para diseminarse,
mientras que los plipos malignos representan un adenoma
con reas de transformacin carcinomatosa que se extienden
a la capa submucosa y tienen capacidad de diseminacin.
Una variante especial de estos plipos es el adenoma plano, tpicamente son lesiones planas de menos de 1 cm, a veces tienen una depresin central y se pueden pasar por alto
fcilmente en la endoscopia. Estudios realizados muestran
que estos plipos presentan mayores tasas de displasia de alto
grado y de cncer temprano2,3.
La mayora de los pacientes con plipos adenomatosos
estn asintomticos o tienen sntomas inespecficos intestinales. El sntoma inicial ms frecuente es la hemorragia rectal
oculta o evidente. El adenoma velloso caractersticamente puede producir un sndrome de diarrea secretora con una deplecin de agua y electrolitos a veces grave.
Respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de
adenomas, se estn acumulando datos que indican una interrelacin entre factores genticos y ambientales. Aunque el
95% de los plipos de colon no se asocia a sndromes hereditarios polipsicos, existen datos que indican que los
hermanos y progenitores de pacientes con plipos adenomatosos tienen mayor riesgo padecer cncer de colon, particularmente cuando el probando con adenoma es menor de 60
Plipos hiperplsicos
Es el plipo no neoplsico ms frecuente en el colon. Su
prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autpsicos.
Habitualmente son pequeos (2-5 mm), en escaso nmero y
distribuidos en el recto-sigma, su aspecto es indistinguible
del de los adenomas, y no se consideran lesiones premalignas. Los plipos hiperplsicos preocupantes por su posible
potencial maligno son los grandes (mayores de 1 cm), numerosos (ms de 20), localizados en el colon proximal y asociados a antecedentes personales de cncer de colon7.
Plipos aserrados
Se trata de plipos que muestran caractersticas de transformacin hiperplsica y adenomatosa, suponen el 13% de los
plipos hiperplsicos. En cuanto a la localizacin, los plipos
aserrados se encuentran en su mayor parte proximales al ngulo esplnico, sobre todo en ciego y colon ascendente8. Hay
evidencias de que estos plipos pueden ser precursores del
cncer de colon espordico con altos niveles de inestabilidad
de microsatlites a partir de una va que supone la activacin
del oncogn Braf9. La prevalencia de displasia de alto grado
y de cncer en estas lesiones puede ser de hasta el 5 al 16%,
por lo que deben ser extirpados y su vigilancia debe ser similar a la de los adenomas10.
Plipos inflamatorios
Se encuentran en las fases de regeneracin y de curacin de
la inflamacin mucosa. Pueden ser grandes y solitarios simulando una masa neoplsica o formar puentes mucosos que
atraviesan la luz. Cualquier forma de colitis grave, como la
enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis amebiana, la colitis isqumica y la disentera bacteriana pueden dar lugar a
su formacin. No tienen potencial neoplsico intrnseco.
Plipos hamartomatosos
Se caracterizan por un epitelio glandular apoyado sobre una
trama ramificada de msculo liso bien desarrollado contiguo
a la muscular de la mucosa. Las dos entidades mejor conocidas son la poliposis juvenil y el plipo de Peutz-Jeghers.
Diagnstico
Los plipos colorrectales tpicamente se detectan en personas asintomticas a las que se realiza un cribado por neoplasia colorrectal o de manera casual durante el estudio por
sntomas, que claramente se pueden atribuir al colon o para
la evaluacin de una anemia ferropnica no explicada.
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Colonoscopia
Es la tcnica de referencia para la deteccin de plipos con
una alta sensibilidad (90-100% incluso para plipos pequeos menores de 6 mm) y especificidad. La colonoscopia no
slo es til en el diagnstico sino que permite la extirpacin
del plipo o su biopsia para su estudio histolgico. A pesar de
ser la tcnica de eleccin en el cribado de plipos de colon no
est exenta de limitaciones. La colonoscopia no llega al ciego
en el 10% de los casos, precisa en muchos casos de la utilizacin de sedacin, puede no llegar a detectar hasta un 15% de
los adenomas pequeos y es una tcnica invasiva no exenta de
complicaciones como son la perforacin y la hemorragia.
El riesgo de no detectar determinados plipos con riesgo
elevado de displasia alta como son los plipos planos ha llevado a la investigacin de nuevos mtodos de deteccin
como son las tcnicas de magnificacin, Narrow Band Imagen, microscopa lser confocal y, sobre todo, la utilizacin de
cromoendoscopia, que consiste en la aerosolizacin de colorantes durante la endoscopia para generar una imagen de
mapa de relieve con contraste de la mucosa. El uso de estas
nuevas tcnicas todava no se ha estandarizado.
Enema de bario
La deteccin de plipos con el enema de bario depende del
tamao, con menos del 30% de plipos pequeos detectados, adems una limpieza inadecuada contribuye a una tasa
de falsos positivos del 5-10%. Por estos motivos se ha descartado esta tcnica como cribado del cncer de colon.
Colonoscopia virtual
Supone el estudio del colon con un tomgrafo helicoidal para
obtener imgenes bi y tridimensionales del colon y recto.
Precisa realizacin de limpieza intestinal e insuflacin de aire
en el colon y tiene la ventaja de ser menos invasiva y mejor
tolerada que la colonoscopia. Pero, por el contrario, muestra
un sensibilidad muy inferior en la deteccin de plipos menores de 1 cm (42% sensibilidad) y es muy dependiente de la
experiencia del radilogo11. Otro inconveniente es que somete al paciente a altas dosis de radiacin. Actualmente no est
recomendada en la deteccin de plipos de colon y su utilizacin generalmente se limita a aquellos pacientes con alto riesgo para la realizacin de una colonoscopia o para completar
la exploracin de todo el colon en aquellos pacientes en los
que la colonoscopia no ha podido ser completada.
Tratamiento
Todos los plipos de colon dado su potencial de malignizacin deben tratarse mediante la polipectoma endoscpica
completa, ya que su aspecto macroscpico los hace indistinguibles, deben ser recuperados y proceder a su anlisis histolgico, describir el grado de displasia, evaluar la presencia o
no de malignidad y, en el caso de que exista, definir la profundidad de la invasin de los tejidos, el grado de diferenciacin celular, la afectacin vascular y linftica y la existencia o
no de invasin del margen de reseccin. En los plipos planos la mucosectoma es la tcnica de eleccin. Con la polipectoma se aumenta el riesgo de las complicaciones de una
Cribado
El cribado debe dirigirse a la poblacin asintomtica, sin factores de riesgo adicionales, a partir de los 50 aos. El mtodo
de cribado depende de varios factores, especialmente de la
disponibilidad de recursos. Los mtodos que se han demostrado eficaces son la deteccin de sangre oculta en heces
anual o bienal, la sigmoidoscopia cada 5 aos y la colonoscopia cada 10 aos12. La sigmoidoscopia y la colonoscopia son
ms sensibles para la identificacin de plipos.
Tras una polipectoma debe realizarse una vigilancia posterior mediante colonoscopia que deber ser siempre completa y con una preparacin eficaz. Va dirigida a identificar
lesiones sincrnicas que pasaron desapercibidas en la primera
exploracin, as como lesiones metacrnicas. Los pacientes
que desarrollan adenomas tienen una mayor probabilidad de
presentar nuevas lesiones a lo largo del seguimiento, especialmente cuando la lesin inicial es mltiple, tiene un tamao
mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia
de alto grado. La periodicidad de la colonoscopia depende de
los hallazgos iniciales y durante el seguimiento (fig. 1)13. Tambin habr que considerar los antecedentes familiares.
Sndromes de poliposis
Son entidades caracterizadas por la presencia de mltiples
plipos en el tubo digestivo. La mayora de estos sndromes
son hereditarios y se asocian a un aumento del riesgo de cncer de colon. Se clasifican segn el tipo histolgico y sus manifestaciones clnicas (tabla 2).
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Diagnstico clnico
Los pacientes con PAF pueden tener inicialmente sntomas
inespecficos como hematoquecia, diarrea o dolor abdominal. El diagnstico se realiza con la realizacin de una sigmoidoscopia con presencia de ms de 100 plipos adenomatosos. Debe completarse el estudio con una colonoscopia
completa para apreciar el fenotipo completo y excluir la presencia de carcinoma.
Diagnstico gentico
La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales
en el gen supresor APC, situado en el cromosoma 5, aunque
aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF no
tienen antecedentes familiares y representaran mutaciones
de novo. El descubrimiento del defecto gentico asociado a la
PAF ha permitido englobar dentro de una misma condicin
gentica a sndromes antes considerados como entidades independientes. As, hoy da se conoce que el sndrome de
Gardner y dos tercios de los pacientes con sndrome de Turcot presentan anomalas genticas en el gen APC. La prueba
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tamao se localizan en el colon proximal. Con frecuencia coexisten adenomas pero el riesgo de cncer es bajo. El diagnstico de adenomas serrados en pacientes parece ser uno de
los principales factores de riesgo de cncer de colon. Se propone vigilancia mediante colonoscopia cada 1 a 3 aos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
1. OBrien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, Gottlieb LS, Sternberg SS, Diaz B,
et al. The
SN, Petersen GM, Booker SV, et al. Very high risk of cancer in familial
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19. Howe JR, Roth S, Ringold JC, Summers RW, Jrvinen HJ, Sistonen P, et al. Mutations in the SMAD4/DPC4 gene in juvenile
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20.
Ferrndez A, Samowitz W, DiSario JA, Burt RW. Phenotypic characteristics and risk of cancer development in hyperplastic polyposis: case series
and literature review. Am J Gastroenterol. 2004;99:2012-8.
Sndrome de Cronkhite-Canad
Se caracteriza por la presencia de poliposis digestiva difusa,
cambios distrficos en las uas de los dedos de las manos,
alopecia, hiperpigmentacin cutnea, diarrea, prdida de
peso, dolor abdominal y complicaciones de malnutricin.
Los pacientes tpicamente estn en la edad media de la vida
(promedio de 62 aos) y tienen unas manifestaciones iniciales
bastante agudas con una enfermedad rpidamente progresiva
que incluye diarrea crnica y enteropata pierde protenas. Se
encuentran plipos digestivos en el 52 al 96% de los pacientes y su localizacin vara desde el estmago hasta el recto.
Son plipos hamartomatosos. Aunque se ha encontrado epitelio adenomatoso en estos plipos, la degeneracin maligna
es la excepcin. El sndrome de malabsorcin es progresivo
en la mayora de los pacientes, y el pronstico es malo, por lo
que no hay ningn tratamiento especfico.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Incontinencia anal
- Incontinencia fecal
- Trastorno anorrectal
Keywords:
Abstract
- Anal incontinence
- Fecal incontinence
- Anorectal disorder
Although fecal incontinence is an anorectal functional disorder in most cases, sometimes has a
concrete and demonstrable cause. It is therefore important to conduct a thorough evaluation to
exclude treatable causes. Having excluded these causes and confirmed the IA, it is necessary to
confirm the underlying anal injury and the severity of the problem, for which we have a lot of
diagnostics tests. The diagnostic algorithm should begin by manometry and endoanal ultrasound
because there is a good correlation between both techniques. The remaining tests (defecography,
MRI, endoscopy, electrophysiologic tests) are reserved for discordant results between manometry
and ultrasound.
Introduccin
La incontinencia anal (IA) o fecal es la emisin involuntaria de
heces por el ano, y puede oscilar desde una mnima cantidad
hasta una evacuacin completa del recto. Aunque la incontinencia fecal es considerada, por lo general, un trastorno funcional anorrectal, muchas veces tiene una causa concreta y demostrable. As, pueden ser causa de IA desde impactaciones fecales,
diarreas de causas especficas y lesiones neurolgicas centrales
o perifricas, hasta lesiones musculares de los esfnteres.
En EE. UU. la prevalencia de IA en personas mayores de
50 aos es del 11,1% en hombres y del 15,2% en mujeres,
siendo mayor en pacientes hospitalizados (33%) o institucionalizados (50%).
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Una vez
a la
semana
Una-tres
veces
al mes
Nunca
Gaseosa
12
11
Mucosa
12
10
Lquida
19
17
13
10
Slida
18
16
13
10
Una vez confirmada la IA, hay que determinar la magnitud del problema con preguntas relacionadas con las adaptaciones aplicadas, las caractersticas de los escapes y la duracin y las circunstancias en las que se producen dichos
escapes (tabla 1).
Exploracin fsica
Mejora
Diarrea +
incontinencia
Colonoscopia/
enema opaco +
estudio de diarrea
Antidiarreicos
No mejora
Incontinencia anal
Probable lesin
local rectoanal
MRA y EA
(figura 2)
MRA y EA
(figura 2)
Anamnesis
y exploracin
fsica
Enfermedad
neurolgica SNC
Sospecha de
prolapso rectal
Defecografa
Positiva:
Ciruga
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
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Pruebas complementarias
Existen varias pruebas que permiten realizar un estudio de la
funcin anorrectal especfico. Estas exploraciones deben
aplicarse tras descartar causas secundarias de IA (diarrea, impactacin fecal, etc.) (figs. 1 y 2). Las ms empleadas son las
siguientes:
Manometra anal
Esta tcnica permite obtener informacin directa de las
presiones en el conducto anal en reposo y con la contraccin voluntaria, y medir la respuesta del esfnter anal interno y externo a la distensin rectal. Los pacientes con IA
tienen presiones de reposo y constriccin menores que en
personas sanas; sin embargo, muchos pacientes con IA tienen presiones normales. De manera que la manometra anal
tiene mayor utilidad cuando demuestra presiones bajas que
confirman la presencia de un defecto del esfnter. La manometra con baln proporciona informacin de la sensibilidad y distensibilidad rectal, el reflejo inhibidor anorrectal
(relajacin refleja esfnter anal interno) y la respuesta contrctil anorrectal (aumento de la presin en la zona distal
del conducto anal secundario a la contraccin del esfnter
anal externo).
MRA y EA
normales
MRA y EA
anormales
Defecografa
Permite evaluar el ngulo anorrectal (a mayor ngulo mayor
incontinencia) y los msculos del suelo plvico y detectar
causas obstructivas. Sin embargo, ofrece escasa informacin
con relevancia clnica.
Ecografa anal
Las anomalas estructurales de los esfnteres anales, la pared
rectal y el msculo puborrectal pueden detectarse por ecografa anal. Existe una buena correlacin entre los hallazgos
manomtricos y ecogrficos.
Resonancia magntica
Proporciona imgenes precisas de las caractersticas anatmicas esfinterianas, as como imgenes dinmicas que permiten
demostrar la debilidad del suelo plvico. Algunos estudios sugieren que la ecografa anal y la resonancia magntica (RM)
son tcnicas equivalentes para el diagnstico de lesiones del
esfnter anal externo y que la RM es peor para el diagnstico
de lesiones del esfnter anal interno.
Pruebas electrofisiolgicas
Pueden emplearse para valorar la integridad de la inervacin
sensitiva y motora de la regin anorrectal. Entre ellas, la
Ausencia
de patologa
orgnica
Normal
DAM
Anormal
LMNP
MRA y EA
MRA normal
y EA anormal
DAM
Normal
MRA anormal
y EA anormal
Fig. 2.
Normal
Neuropata pudenda
Defecografa
LMNP
Anormal
Anormal
Neuropata
pudenda
DAM: dficit de anillo muscular; EA: ecografa endoanal; LMNP: latencia media de nervio pudendo; MRA: manometra rectoanal. Adaptado de Gmez Senent. et al.
Medicine. 2012;11(7):437-40 439
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Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology.
AGA
1999;3:735-40.
Senent S, Castillo Grau P, Segura Cabral JM. Incontinencia fecal y
Gmez
estreimiento crnico idioptico. Med Clin (Barc). 2008;130(6):228-36.
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Rao SS; American College of Gastroenterology Practice Parameters Commit
tee. Diagnosis and management of fecal incontinence. American College of
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Disquecia
- Estreimiento crnico
- Anismo
- Disinergia del suelo plvico
Keywords:
- Dyschezia
Abstract
- Chronic constipation
- Anismus
- Pelvic floor dyssynergia
The dyschezia is a disorder of defecation that consists in a difficult evacuation and often results a
chronic constipation. The patients with this disease usually consult by chronic constipation. The
diagnostic approach in these patients should begin with a complete medical history and a good
physical examination. Rectal examination is essential because this simple test can exclude perianal
disorders and allows to evaluate of defecatory function. Additional tests will be reserved for
patients who previously have been excluded structural causes of constipation and symptoms
refractory to treatment. Although most of the techniques (anal manometry, defecography,
determining the rate of colonic transit) are of limited value for diagnosis of dyschezia, the
combination of several of them increases the diagnostic yield. Pelvic MRI is reserved for those
cases in which previous techniques do not explain the diagnosis.
Definicin
La disquecia es un trastorno de la defecacin que consiste en
una evacuacin dificultosa que requiere un esfuerzo defecatorio importante, y que es causa de estreimiento crnico.
Suele ir acompaada de sensacin de evacuacin incompleta
y tenesmo. Conocida tambin con el nombre de anismo, disinergia del suelo plvico, sndrome del suelo plvico esps-
tico o defecacin obstructiva, supone una patologa adquirida que puede comenzar en la infancia.
Los pacientes con disquecia tienen, por lo general, una
contraccin inapropiada del esfnter anal cuando realizan el
esfuerzo de empujar. Este trastorno suele aparecer con ms
frecuencia en ancianos con estreimiento crnico y no suele
asociarse a anomalas estructurales (rectocele, megarrecto,
descenso perianal excesivo, etc.).
Medicine. 2012;11(7):441-4 441
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Aproximacin diagnstica
al paciente con disquecia
Los pacientes con disquecia suelen consultar por estreimiento. Es importante llevar a cabo una correcta historia
clnica y exploracin fsica que permitan descartar una patologa estructural.
Historia clnica
Hay que realizar un interrogatorio detallado sobre la duracin de los sntomas, la frecuencia de la defecacin, la consistencia y el volumen de las heces, el esfuerzo necesario para
defecar y los sntomas asociados. Tambin se debe prestar
especial atencin a la presencia de sntomas de alarma (prdida de peso, cambio del hbito intestinal, rectorragia, dolor
abdominal intenso, etc.). Se debe investigar sobre los hbitos
dietticos del paciente, as como sobre las enfermedades asociadas, intervenciones quirrgicas previas o toma de medicamentos.
Exploracin fsica
Se debe realizar un primer examen general del paciente que
permita descartar enfermedades neurolgicas, hipotiroidismo o sndrome depresivo. A continuacin la exploracin abdominal puede permitir descartar distensin, masas inflamatorias o neoplsicas. La exploracin rectal es fundamental en
pacientes con estreimiento, ya que permite descartar trastornos perianales (fisuras, fstulas, cicatrices o hemorroides
externas) y permite evaluar la funcin defecatoria. El tacto
rectal permite evaluar la presencia de retencin fecal, masa o
estenosis rectal.
Pruebas complementarias
Se realizarn determinaciones fisiolgicas en aquellos pacientes en los que previamente se hayan descartado causas
estructurales de estreimiento y presenten sntomas rebeldes
al tratamiento, siendo los algoritmos diagnsticos los descritos en las figuras 1 y 2. Las pruebas complementarias disponibles son:
Manometra anorrectal
Es una prueba de despistaje en pacientes con disquecia simple y que aporta informacin sobre la presin de constriccin mxima de los esfnteres anales, sensibilidad rectal, capacidad de relajacin del esfnter anal durante la defecacin
y presencia o ausencia de reflejo inhibidor anorrectal. Los
pacientes con disquecia presentan una contraccin inapropiada del esfnter anal cuando empujan.
Defecografa
Esta tcnica evala la velocidad y plenitud del vaciado rectal,
el descenso perineal y el ngulo anorrectal. En pacientes con
disquecia, tiene un valor limitado por la variabilidad de interpretacin de los resultados interobservador y por su baja capacidad para evaluar la calidad de la evacuacin del recto
superior. Por estos motivos, son necesarios otros mtodos de
confirmacin antes de tomar una decisin teraputica.
Resonancia magntica
Aporta informacin precisa sobre las estructuras musculares
del suelo plvico; sin embargo, no se usa de forma rutinaria
en la toma de decisiones teraputicas en los pacientes con
disquecia. Tanto la defecografa como la resonancia magntica (RM) son tcnicas necesarias en aquellos pacientes en los
que fracase el tratamiento mdico, excepto en los que exista
una alta sospecha clnica de disquecia, as como antes de una
ciruga, ya que permiten observar el alcance y la naturaleza
de los trastornos estticos y pueden aclarar la existencia de
patologas asociadas que son capaces de alterar el abordaje
quirrgico.
Determinacin de la velocidad del trnsito colnico
Se realiza slo cuando es necesaria una evidencia objetiva de
transito lento para confirmar los sntomas del paciente, o
como paso previo a la ciruga. En pacientes con disquecia,
suele observarse retencin del marcador radioopaco en colon sigmoide y recto, aunque la presencia del marcador en
todo el colon no permite descartar un trastorno de la evacuacin porque el retraso del trnsito puede estar causado por
un trastorno de la defecacin. Por tanto, los resultados de
esta exploracin deben ser interpretados con cautela.
Prueba de expulsin de un baln intrarrectal
Es una prueba simple y til como procedimiento de cribado
para excluir el diagnstico de disinergia del suelo plvico
como causa de estreimiento. Consiste en valorar el tiempo
que invierte el paciente en expulsar un baln rectal relleno
con 100 cc de agua. Se considera normal que lo consiga en
menos de 1 minuto. El retraso o la imposibilidad de su expulsin orientan al diagnstico de disquecia.
Ecografa endoanal
Permite valorar la morfologa del canal anal y tiene utilidad
en pacientes con disquecia y patologa asociada en los que se
considere el uso de ciruga.
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Estreimiento
Historia clnica y exploracin fsica
Normal
Endoscopia/
enema opaco/
eco endoanal/
RMN plvica
Tratamiento especfico
No mejora
Disquecia (fig. 2)
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Disquecia
Pruebas funcionales:
manometra, TTC, defecografa, prueba de expulsin
Diagnstico
(megarrecto, rectocele, enterocele, neuropata)
No diagnstico
RMN plvica
Tratamiento especfico
Diagnstico
No diagnstico
Tratamiento especfico
Trastorno psicgeno
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
Aunque pueden ser la expresin de diferentes patologas subyacentes, las lesiones ulcerosas en
el recto presentan en la mayora de los casos una sintomatologa comn que las hace difciles
de distinguir clnicamente. Por este motivo, el diagnstico etiolgico se basa en una correcta
historia clnica y exploracin fsica, apoyada en el estudio endoscpico con toma de biopsias
para estudio anatomopatolgico y microbiolgico.
- Proctitis
- Tenesmo
- Incontinencia
- Urgencia defecatoria
- Rectorragia
Keywords:
Abtract
- Proctitis
- Tenesmus
- Incontinence
- Rectal urgency
- Rectal bleeding
Although the ulcerative lesions of the rectum have different etiologies, most of them share a
common onset of symptoms that make them clinically indistinguishable. For this reason, the
diagnosis should be based on the medical history and physical examination, and supported by
biopsies taken during endoscopic procedure and their histological and microbiological analysis.
Introduccin. Concepto
TABLA 1
Manifestaciones clnicas
Aunque la presencia de lesiones ulcerosas en el recto es el
reflejo de diferentes procesos patolgicos, la sintomatologa
es, por lo general, comn a todos ellos. Los pacientes con
patologa ulcerosa en el recto van a presentar como cortejo
sintomtico ms frecuente el denominado sndrome rectal.
lcera estercorcea
Trauma
Este sndrome incluye incontinencia fecal, tenesmo y urgencia defecatoria. Son manifestaciones tambin comunes la
rectorragia, emisin de moco con la deposicin, presencia de
Medicine. 2012;11(7):445-7 445
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Diagnstico diferencial:
-Conductas sexuales de riesgo
-Manifestaciones extraintestinales
-Sndrome constitucional
-Estreimiento de larga evolucin
Confirmacin diagnstica
Cncer de recto
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Infecciones
transmisin
sexual
Proctitis
actnica
Sndrome de
lcera rectal
solitaria
Endoscopia
+ toma de
biopsias
Endoscopia
+ toma de
biopsias
Endoscopia
+ estudio
microbiolgico
Endoscopia
+ antecedente
radiacin
Endoscopia
+ toma de
biopsias
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
heces lquidas, dificultad en la defecacin y sensacin de defecacin incompleta. La presencia asociada de diarrea o hematoquecia al sndrome rectal deber hacernos pensar en
una afectacin proximal del colon concomitante.
Diagnstico
Historia clnica
Ante un paciente con sintomatologa sugerente de afectacin
rectal, una minuciosa historia clnica, anamnesis y exploracin
clnica orientar inicialmente nuestro diagnstico diferencial.
Se deben recoger antecedentes de toma de medicamentos,
tratamiento radioterpico, episodios previos de similares caractersticas, sntomas extraintestinales que orienten hacia una
enfermedad inflamatoria intestinal (manifestaciones oculares,
cutneas o articulares), estreimiento de larga evolucin o
sntomas consuntivos (anorexia, prdida de peso, fiebre) que
hacen obligado descartar un proceso tumoral subyacente.
Tambin es importante investigar acerca de posibles conductas de riesgo sexual, fundamentalmente la prctica de sexo
anal sin proteccin, de cara a descartar la existencia de infecciones de transmisin sexual. No debe olvidarse recoger los
antecedentes familiares por la posible presencia de patologas
con conocido componente gentico como la enfermedad inflamatoria intestinal o el cncer colorrectal (fig. 1)2,3.
Exploracin fsica
La exploracin fsica general debe incluir siempre un tacto
rectal e inspeccin anal. Es importante la valoracin de la
Endoscopia
En el proceso diagnstico de la patologa ulcerosa rectal, tras
una orientacin clnica inicial del diagnstico, la confirmacin viene dada generalmente por la visualizacin endoscpica de las lesiones con toma de biopsias y estudio histolgico posterior.
En los casos en los que se sospeche la existencia de una
enfermedad de transmisin sexual concomitante, se deber
proceder a la toma de muestras para su estudio microbiolgico. Se debe recordar que es frecuente la coexistencia de
varias enfermedades de transmisin sexual de forma simultnea, por lo que en estos casos hay que descartar la presencia
de una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las principales caractersticas endoscpicas, histolgicas y microbiolgicas se detallan en la tabla 26.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Histologa/microbiologa
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Proctitis de transmisin
sexual
LGV: PCR
Sndrome de la lcera
rectal solitaria
Cncer de recto
Adenocarcinoma
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Sharara AI, Azar C, Amr SS, Haddad M, Eloubeidi MA. Solitary rectal
4.
editores. Enfermedad inflamatoria intestinal. 3 ed. Majadahonda (Madrid): Ergn Ediciones SL; 2007. p. 22-8.
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Gilinsky NH, Burns DG, Barbezat GO, Levin W, Myers HS,
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The natural history of radiation-induced proctosig
moiditis: an analysis of 88 patients. Q J Med.1983;52:40.
5.
6.
27/3/12 13:27:40
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Megacolon txico
El trmino megacolon hace referencia a la dilatacin de la luz colnica que puede tener una forma
de presentacin tanto aguda como crnica, siendo sta ltima congnita o adquirida. Existen diferentes patologas en funcin de la forma de presentacin, que pueden cursar con un cuadro de
megacolon. En general, el diagnstico es clnico, apoyado en una prueba de imagen que constate
la dilatacin.
- Colitis isqumica
- Colitis infecciosa
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
Keywords:
- Toxic megacolon
- Ischemic colitis
- Infectious colitis
- Inflammatory bowel disease
Abstract
Diagnostic guideline for megacolon
Megacolon is a total or segmental dilatation of the colon that may have an acute or chronic onset
of symptoms. Causes of chronic megacolon can be congenital or acquired. There are different
disordersthat can lead to this dilatation and generally, the diagnosis is based on clinical
manifestations and onset of symptoms and supported by diagnostic imaging techniques..
Concepto
Etiologa
Curso clnico
Existen dos formas de aparicin del megacolon: crnico o agudo. El megacolon crnico puede estar presente desde el nacimiento, como es el caso del megacolon aganglinico o enfermedad de Hirschprung, o bien presentarse en la edad adulta.
Un ejemplo de esto ltimo es la pseudo-obstruccin intestinal
crnica, fruto de trastornos en la motilidad intestinal.
Megacolon txico
Es una complicacin potencialmente letal que puede surgir
en el contexto de procesos tanto crnicos como agudos. Los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son los que tienen
un mayor riesgo de padecer esta complicacin, pudiendo ser incluso la forma de comienzo de la enfermedad2. Pero este cuadro
aparece tambin frecuentemente en la colitis de origen infeccioso o isqumico (tabla 1).
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TTULO
Megacolon txico
Pseudo-obstruccin
colnica aguda
(Sndrome de Ogilvie)
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Manifestaciones clnicas
Inicialmente, el cuadro se desarrolla como una colitis aguda
resistente al tratamiento mdico, al menos una semana antes
de la aparicin de la dilatacin del colon. La forma ms comn de presentacin es como diarrea aguda, con un importante nmero de deposiciones sanguinolentas. En ocasiones,
el nmero de deposiciones disminuye como antesala del desarrollo de la dilatacin. En la exploracin fsica encontramos un paciente con signos de gravedad que puede presentar
alteraciones en el nivel de consciencia, taquicardia, fiebre,
hipotensin postural, distensin abdominal y dolor en la palpacin con signos de peritonismo local o generalizado a todo
el abdomen. Debe tenerse presente que el empleo frecuente
de altas dosis de corticoides o analgsicos pueden enmascarar
el cuadro clnico y posibles complicaciones como una perforacin intestinal. En ocasiones pueden identificarse factores
precipitantes del cuadro que debern evitarse4 (tabla 2).
Diagnstico
Una vez establecido el diagnstico clnico del megacolon
txico, y tomadas las medidas iniciales de soporte y tratamiento necesarias, de no ser conocido el trastorno de base
que ha desencadenado el cuadro, el esfuerzo diagnstico de-
TABLA 1
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Megacolon txico
Evidencia radiolgica
de dilatacin colnica
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
TABLA 2
cuadro clnico del paciente, por lo que se recomienda su realizacin sin preparacin previa del colon y no ms all del
colon sigmoideo6.
Antidiarreicos
Coinfeccin por citomegalovirus o C. difficile (en enfermedad inflamatoria intestinal)
Opiceos
Hipopotasemia
Endoscopia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Enema opaco
Bibliografa
El diagnstico inicial nos lo da el estudio radiolgico que
muestra la dilatacin del colon, siendo posteriormente tiles
pruebas de imagen como la tomografa computadorizada
(TC) o la ecografa abdominal para: a) descartar causas mecnicas de obstruccin y dilatacin; b) el seguimiento del
paciente y c) descartar complicaciones como perforacin colnica o compromiso vascular5. Hay que destacar que, a pesar
de ser necesario un dimetro de colon por encima de los
6 cm para hablar de megacolon, el tratamiento y la conducta
a seguir en estos pacientes lo marcar preferentemente la
clnica frente a las pruebas de imagen.
La endoscopia en estos pacientes puede ser importante
en el diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal desconocida, en la toma de biopsias para el estudio de una posible infeccin por citomegalovirus (CMV) o en la visualizacin de las lesiones tpicas de la colitis pseudomembranosa.
Sin embargo, no est exenta de riesgos y puede agravar el
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Colonoscopia
- Cancer colorectal
La colonoscopia es la exploracin completa del colon con endoscopio flexible. Esta exploracin
permite el diagnstico con seguridad de las lesiones del colon y, adems, permite la toma de
biopsias y la reseccin de un gran nmero de lesiones polipoideas. A pesar de su seguridad, no
est exenta de complicaciones, por lo que se deben conocer de forma precisa las indicaciones
para su prctica.
Keywords:
Abstract
- Colonoscopy
- Polipectoma
- Polypectomy
- Colorectal cancer
Colonoscopy is the examination of the colon with endoscope flexible. This technique may safely
diagnosis of lesions of the colon and also allows for biopsy and resection of a large number of
polypoid lesions. Despite its safety, is not without complications, so it must know the precise
indications for its practice..
Definiciones
La colonoscopia es la exploracin completa del colon con endoscopio flexible, con toma de biopsia y reseccin de los plipos encontrados. Es la exploracin con ms seguridad diagnstica y permite tratar las lesiones encontradas en la
mayora de los casos. Tiene una tasa de complicaciones (sobre todo perforaciones) del 1/500 y una mortalidad del
1/10.000. Precisa de limpieza del colon a base de dieta y productos laxantes intensos acompaados de varios litros de lquidos. Es una exploracin dolorosa, en la mayora de los
casos, por lo que se realiza con sedacin en grados variables.
La complejidad de la exploracin y el elevado nmero de
profesionales implicados en ella (3 de media) eleva el coste
de la misma a 1.000-1.500 euros.
La rectoscopia es la exploracin endoscpica del recto y a
veces el sigma o parte de l (sigmoidoscopia). Su utilidad est
limitada a los pacientes con tenesmo rectal, al cribado de
pacientes con riesgo de padecer poliposis adenomatosa fami-
liar (PAF) y al seguimiento de los pacientes con colitis ulcerosa. Puede ser til en la evaluacin inicial de los pacientes
jvenes con sntomas del colon. Precisa limpieza del colon
pero no sedacin.
La anuscopia es la exploracin anal para el diagnstico y
tratamiento de la fisura anal y las hemorroides. Se realiza con
instrumentos rgidos con visin directa
Colonoscopia
Para ver las indicaciones de la colonoscopia consultar la
tabla 1.
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Indicaciones de la colonoscopia
Indicaciones primarias de la colonoscopia
Sntomas
Rectorragia/hematoquecia: anuscopia y colonoscopia
Diarrea crnica
Cambio hbito intestinal (> 40 aos)
Anemia
Dolor abdominal (preferiblemente colonografa)
En la deteccin precoz de cncer colorrectal (CCR) de los grupos de riesgo
Historia familiar de cncer colorrectal hereditario no polipoide (sndrome de Lynch)
Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn de ms de 10 aos de evolucin
Plipos o CCR previos extirpados
Historia familiar de plipos o cncer en pacientes de ms 60 aos
En la deteccin precoz de CCR de la poblacin general (> 50 aos)
Tras sangre oculta positiva en heces
Indicaciones en el seguimiento de plipos y cncer
CCR: inicial, al ao, 3 y 5 aos
Adenomas
Bajo riesgo a los 5 aos o al cribado poblacional
Riesgo intermedio a los 3 aos
Alto riesgo: al ao
Plipos hiperplsicos a los 10 aos
Sndrome de poliposis hiperplsica a los 3 aos coln con HDI
Indicaciones de la colonoscopia virtual
Colonoscopia ptica incompleta
colon irritable, diverticulosis) no es necesario repetir la colonoscopia cuando persisten o reaparecen los sntomas a no
ser que aparezcan sntomas de alarma (astenia, anemia, prdida de peso). Las enfermedades neoplsicas del colon son
enfermedades lentas que se desarrollan a lo largo de dcadas. Por ello, cuando un paciente tiene sntomas persistentes
(rectorragia, diarrea, dolor) y una colonoscopia normal en
los ltimos 5-10 aos es preferible tratar las enfermedades
detectadas (pre hemorroides) o buscar otras justificaciones a
los sntomas o enfermedades (investigar intestino delgado y
tramo digestivo alto) que repetir una exploracin costosa e
invasiva como la colonoscopia que busca descartar enfermedad neoplsica que est razonablemente descartada por la
colonoscopia previa normal. Hay que resaltar que la precisin diagnstica de la colonoscopia no alcanza el 100%.
La anemia ferropnica tiene su origen tanto en el tramo
digestivo alto como en el colon. Debe realizarse una colonoscopia y una gastroscopia con biopsia duodenal si es posible en la misma exploracin.
El dolor abdominal es un sntoma para el que el rendimiento de la colonoscopia es bajo, sirviendo slo para descartar
enfermedades neoplsicas. En este sentido, es mejor realizar
una colonografa (tomografa computadorizada [TC] abdominal con aire instilado en el colon) que permite diagnosticar
los tumores mayores de 1 cm y diagnosticar igualmente lesiones de vsceras no huecas: pncreas, hgado, rin.
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Contraindicaciones de la colonoscopia
Absolutas
La diverticulitis detectada por ecografa o TC debe esperar
3 meses para la prctica de la colonoscopia completa por el
riesgo de producir perforacin en la zona inflamada. Slo en
casos de elevada duda diagnstica entre diverticulitis o cncer de colon y urgencia en una actitud teraputica se puede
practicar una sigmoidoscopia con poca insuflacin de aire
para la toma de biopsias de la masa.
Relativas
El infarto de miocardio reciente es una contraindicacin, excepto que se espere obtener un beneficio que supere el riesgo
de reinfarto y de la sedacin en un paciente ASA IV.
En los pacientes anticoagulados no se podrn realizar maniobras teraputicas (polipectoma), por lo que debe intentarse demorar la exploracin o realizarla al menos con anticoagulacin con heparina, suspendindola durante la prctica
de la misma, para permitir la teraputica de menos riesgo.
En los pacientes antiagregados se debe esperar hasta que
slo tengan antiagregacin simple con cido acetilsaliclico
(AAS) o no la precisen.
En los pacientes con alto riesgo anestsico (ASA III-IV)
se debe sopesar el beneficio de una prueba diagnstica invasiva diagnstica en pacientes poco susceptibles de tratamientos agresivos posteriores (ciruga, etc.).
En todos estos pacientes se debe pensar en la colonografa si existe urgencia en establecer un diagnstico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
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CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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Qu diagnstico diferencial
planteara y cul sera el
tratamiento inicial recomendado en
este contexto clnico?
Nos encontramos ante un paciente joven con un cuadro de
diarrea de ms de 4 semanas de evolucin, con productos
patolgicos, datos de organicidad y elevacin serolgica de
reactantes de fase aguda. El diagnstico diferencial planteado, por lo tanto, debe ser el de una diarrea crnica de perfil
inflamatorio o exudativo, siendo nuestra primera presuncin
diagnstica una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn colnica) (figs. 1 y 2)1.
Es fundamental en la orientacin inicial del caso una anamnesis que incluya una detallada historia previa de viajes, alimentacin, medicacin o factores de riesgo para infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), entre
otros (tabla 1). La batera analtica bsica inicial debe incluir
un hemograma y estudio bioqumico con electrolitos, urea y
creatinina, as como determinacin de protena C reactiva.
Encaminado a descartar un origen infeccioso, se deben tomar muestras fecales para el estudio por visin directa y cultivo, intradermorreaccin PPD o prueba de Mantoux para
estudio de tuberculosis, serologa de citomegalovirus y, de
existir factores de riesgo que lo aconsejen, serologa de VIH
y sfilis. El papel de la endoscopia fundamentalmente es el de
confirmar nuestra sospecha diagnstica, permitiendo la visin directa de la mucosa colnica, la toma de muestras para
el estudio microbiolgico y biopsias para la caracterizacin
histolgica de las lesiones. La extensin (rectosigmoidoscopia o colonoscopia) y preparacin previas de la prueba deben
valorarse individualmente2.
Historia clnica
Exploracin fsica
Caracterizacin de la diarrea:
1- Osmtica
3- Inflamatoria o exudativa
Analtica general
Hemograma: anemia, leucocitosis
Bioqumica: balance hidroelctrico
Perfil nutricional
Perfil proteico: albmina srica e
inmunoglubulinas
Reactantes de fase aguda
2- Secretora
4- Motora
e2 Medicine. 2012;11(7):455e1-e4
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Diagnstico?
Tratamiento
No
Diagnstico?
Tratamiento
No
TABLA 2
Colitis indeterminada
Colitis infeciosas
Colitis seudomembranosa
Fiebre > 38 C
Leucocitosis >10.500/microl
Parasitosis
Anemia
Colitis isqumica
Colitis por radiacin ionizante
Tumores
Cncer colorrectal
Anomalas electrolticas
Linfoma
Hipotensin
Medicine. 2012;11(7):455e1-e4 e3
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Aunque el diagnstico inicial de megacolon puede establecerse mediante una radiografa simple de abdomen, la
ecografa o la TC abdominal pueden mostrarse tiles para
descartar otras causas de obstruccin o complicaciones como
perforacin colnica o compromiso vascular. A su vez, pueden ser tiles en el seguimiento del proceso5. La endoscopia
en el megacolon txico tiene un papel controvertido. Es de
gran utilidad en los casos en los que la etiologa subyacente
es desconocida, y en aquellos en los que el diagnstico es
conocido puede ayudar al clnico en el estudio de una posible
sobreinfeccin por citomegalovirus o en la visualizacin de
las lesiones tpicas de una colitis pseudomembranosa. Pero se
debe tener presente que no carece de riesgos y puede agravar
el proceso, por lo que se recomienda su realizacin sin preparacin previa del colon y no ms all de sigma6.
Es esencial no dilatar el tiempo en el que se decide un
posible abordaje quirrgico ms all de las primeras 24-72
horas, dependiendo de la gravedad del paciente. El tratamiento del megacolon txico, preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos o intermedios, tiene como objetivo disminuir la gravedad de la inflamacin para, de este
modo, restaurar la motilidad intestinal y evitar complicaciones frecuentes como la perforacin o el sangrado. Podemos
distinguir, por tanto, una serie de medidas de soporte general
que tienen como objeto disminuir la dilatacin y el grado de
toxicidad (dieta absoluta, nutricin parenteral, colocacin
de sonda nasoenteral, heparina de bajo peso molecular, inhibidores de la secrecin cida gstrica) de medidas especficas
de tratamiento de la causa desencadenante del cuadro, en el
caso de la colitis ulcerosa: corticoides endovenosos, ciclosporina o, ms recientemente, infliximab7.
En el caso que hemos presentado, debido a la rpida evolucin del mismo, se decidi someter al paciente a ciruga en
las primeras 24 horas tras el desarrollo del megacolon. Se
practic una colectoma con ileostoma y fstula mucosa rectal y, 6 meses despus, una reconstruccin del trnsito con
reservorio ileoanal sin complicaciones.
Discusin
Entendemos por colitis fulminante una inflamacin grave
del colon, acompaada o no de dilatacin, que asocia sntomas sistmicos tales como taquicardia o fiebre. Es una situacin grave, con complicaciones potencialmente mortales, y
que requiere por lo tanto de ingreso hospitalario y manejo
por parte de un equipo multidisciplinar compuesto por gastroenterlogos y cirujanos. Aunque principalmente se trata
de una forma grave de colitis ulcerosa, este cuadro puede
asociarse tambin con otras formas de enfermedad inflamatoria intestinal, como enfermedad de Crohn colnica o colitis indeterminada, as como colitis infecciosas o isqumicas8. El caso que nos ocupa se trata de una colitis ulcerosa
con presentacin pancolnica fulminante. Esta forma de comienzo no es excepcional. En el momento del diagnstico,
hasta un 18% de los pacientes presenta una afectacin pancolnica y, en un 9% de los casos, el curso es fulminante a
lo largo del primer ao9. En nuestro paciente, la colitis ful-
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
5.
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7.
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9.
10.
e4 Medicine. 2012;11(7):455e1-e4
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