FRMACOS E NEFROPATIAS

Frmaco
Acetato de medroxiprogesterona

Comentrio
Pode ocorrer reteno de fluidos orgnicos.

Acetazolamida

Aumentar intervalo entre doses: DCE entre 50-10 mL/minuto: 12 horas. DCE inferior a 10
mL/minuto: evitar o uso.
DCE inferior a 25 mL/minuto: ajustar dose.
DCE
50-25

Dose oral ajustada

800 mg a cada 8 horas

Intervalo de doses
12 horas, dose usual

25-10
10-0

800 mg a cada 12 horas

200 mg a cada 12 horas

24 horas, dose usual

24 horas, 50% da dose usual

Em herpes simples e zoster:

Aciclovir / aciclovir sdico

Em pacientes com HIV:

DCE entre 50-10 mL/minuto: 5-12,4 mg/kg, por via intravenosa, 1-2 vezes ao dia
DCE for inferior a 10 mL/minuto: 200 mg, por via oral, 2 vezes ao dia ou 2,5-5 mg/kg, por via
intravenosa, 2 vezes ao dia.
Em hemodilise: metade da dose usual a cada 24 horas, acrescida de metade da dose usual
aps cada sesso.

cido acetilsaliclico
Alopurinol

Evitar em insuficincia renal crnica.

Ajustar dose segundo a depurao da creatinina endgena.

Aminocidos
peditrico

aminocidos

para

uso Pode ocorrer aumento da concentrao plasmtica de uria e nitrognio em insuficincia

renal.

Amoxicilina

Risco de cristalria com doses elevadas. Aumentar o intervalo entre doses em pacientes
com insuficincia renal grave.

Amoxicilina + clavulanato de potssio

Risco de cristalria com doses elevadas. Reduzir dose se a depurao de creatinina

endgena for inferior a 30 mL/minuto.

Ampicilina sdica

Anfotericina B
Antimoniato de meglumina

Atenolol
Azatioprina

Reduzir dose ou aumentar intervalo entre doses em insuficincia renal.

Ajustar intervalos entre administraes segundo a depurao da creatinina endgena.
DCE entre 50 10 mL/minuto: intervalo de 24 horas entre as administraes.
DCE inferior a 10 mL/minuto: intervalo entre 24 a 36 horas entre as administraes
Contra-indicar em insuficincia renal grave e ajuste de dose nos demais casos.
DCE entre 30-10 mL/minuto: mximo de 50 mg/dia.
DCE inferior a 15 mL/minuto: mximo de 25 mg/dia.
Hemodilise: administrar dose adicional de 25 a 50 mg.

Azitromicina
Benzilpenicilina benzatina

Ajustar dose.
No necessrio ajuste, entretanto deve-se usar com cuidado em pacientes com filtrao
glomerular inferior a 10 mL/minuto.
No usar doses altas em insuficincia renal grave.

Benzilpenicilina potssica

Em insuficincia renal grave: maior risco de neurotoxicidade. DCE entre 50-10 mL/minuto:
75% da dose usual. DCE inferior a 10 mL/minuto: 25% da dose usual.

Benzilpenicilina procana + benzilpenicilina

potssica
Na insuficincia renal grave: aumento do risco de neurotoxicidade.
Brometo de pancurnio
Brometo de piridostigmina

Reajustar em insuficincia renal grave.

Insuficincia renal moderada e grave: reduzir dose.

Calcitriol

Carbonato de clcio

Em insuficincia renal crnica, aumentar intervalo entre doses.

DCE inferior a 25 mL/minuto: reduzir doses na dependncia do nvel srico de clcio.
Hemodilise crnica: diminuio de dose devido ao potencial para desenvolvimento de
hipercalcemia.

Carbonato de ltio
Carboplatina

Evitar em insuficincia renal.

Depurao de creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto: reduzir dose.

Cefalexina sdica

Reduzir dose segundo a depurao da creatinina endgena. Em insuficincia renal, a dose

deve ser de 250 a 500 mg a cada 12 horas.

Cefazolina sdica

DCE entre 50-30 mL/minuto: at 1,5 g a cada 6 horas.

DCE entre 50-30 mL/minuto: at 1,5 g a cada 6 horas.
DCE entre 30-10 mL/minuto: at 1,0 g a cada 6 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: at 0,5 g a cada 6 horas.
DCE inferior a 2 mL/minuto: at 05 g a cada 9 horas.
DCE entre 50-30 mL/minuto: dose normal, a cada 8 horas.
DCE entre 30-10 mL/minuto: metade da dose normal, a cada 12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: metade da dose normal, a cada 18 a 24 horas.

Cefotaxima

Depurao da creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto: reduzir em 50% a dose usual.

Cefalotina sdica

Ceftazidima

DCE (mL/min)
50-30

Dose
1g

Intervalo
12/12 horas

30-10
10-5

1g
500 mg

24/24 horas
24/24 horas

Inferior a 5

500 mg

48/28 horas

Ciclofosfamida
Ciclosporina

Depurao de creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto: 75% da dose usual.

Depurao de creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto: 50% da dose usual.
Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: dose usual a cada 18 a 24
horas.
Monitorar a funo renal. Reduzir dose, exceto em casos de rejeio a transplante renal.

Cipionato de testosterona
Cisplatina

Possvel toxicidade e reteno de fluidos.

No utilizar em ciclos repetidos at que a creatinina srica esteja abaixo de 1,5 mg/100 mL.

Citarabina
Citrato de dietilcarbamazina

Nefrotoxicidade, que exige ajuste de dose.

Reduzir dose em insuficincia renal.

Citrato de fentanila

Depurao da creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto: 75% da dose usual.

Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.

Claritromicina
Cloreto de sdio

Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses em insuficincia renal grave.

Ajustar dose na insuficincia renal.

Cloridrato de amiodarona

Usar com cuidado em pacientes com insuficincia renal grave devido possibilidade de
acmulo de iodo.

Cloridrato de bupropiona

Reduzir dose para 150 mg/dia.

Reduzir dose segundo a depurao da creatinina endgena. Em insuficincia renal, a dose
deve ser de 250 a 500 mg a cada 12 horas.
No necessrio ajuste de dose na insuficincia renal moderada.

Cloridrato de cefalexina
Cloridrato de ciprofloxacino
Cloridrato de clindamicina
Cloridrato de daunorrubicina
Cloridrato de doxiciclina

No necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal.

Creatinina srica entre 1,5 e 3 mg/dL: 75% da dose usual.
Creatinina srica superior a 3 M/L: 50% da dose usual.
Evitar altas doses em insuficincia renal.

Cloridrato de etambutol

DCE entre 50-10 mL/minuto: intervalo de 24 a 36 horas.

DCE inferior 10 mL/minuto: intervalo de 48 horas.
Em hemodilise: dose completa ps-dilise.
Em dilise peritoneal: receber dose a cada 48 horas.

Cloridrato de hidralazina

DCE superior a 10 mL/minuto: intervalo de administrao a cada 8 horas. No so

necessrias doses de suplementao em casos de hemodilise.

Cloridrato de idarrubicina
Cloridrato de metformina

Reduzir dose em insuficincia renal moderada a grave.

Evitar em insuficincia renal.

Cloridrato de metoclopramida
Cloridrato de midazolam

Reduzir dose e monitorar a funo renal.

Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%.

Cloridrato de minociclina
Cloridrato de penicilamina

Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses (dose diria mxima de 200 mg).
Reajustar dose em insuficincia renal moderada ou grave.

Cloridrato de ranitidina

Reduzir a dose ou aumentar o intervalo em insuficincia renal.

Pacientes com insuficincia renal crnica sob dilise devem ser acompanhados, pois a
tiamina dialisvel.
Ajustar dose segundo a determinao da concentrao plasmtica.

Cloridrato de tiamina
Cloridrato de vancomicina
Dacarbazina
Diatrizoato de sdio
meglumina
Dicloridrato de quinina

Ajustar dose ou evitar em nefropatias graves.

+

diatrizoato

de
Nefrotoxicidade
Reduzir as doses em insuficincia renal.

Adultos com mais de 60 kg:

DCE
50-30 mL/min
30-10 mL/min

Dose/Intervalo
200 mg/dia, como dose nica ou fracionados em duas doses
dirias.
150 mg, uma vez ao dia inferior a 10 mL/minuto 100 mg, uma vez
ao dia

DCE
50-30 mL/min
30-10 mL/min

Dose/Intervalo
150 mg/dia, em dose nica ou em duas doses igualmente
divididas.
100 mg, uma vez ao dia

inferior a 10 mL/min

75 mg, uma vez ao dia

Adultos com menos de 60 kg:

Didanosina
Difosfato de cloroquina

Ajustar dose em insuficincia renal.

Digoxina

DCE entre 50-10 mL/minuto: 75% da dose usual.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 10% a 25% da dose usual.
Ou:
DCE entre 50-10 mL/minuto: 36 horas entre as administraes.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 48 horas entre as administraes.
No necessria a administrao de novas doses aps.

Dipirona sdica

Eritropoietina

Ajustar dose em pacientes com insuficincia renal.

Monitorizar presso arterial regularmente em insuficincia renal crnica, principalmente no
incio da teraputica e durante as sesses de hemodilise. Suspender se houver elevao
sem controle da presso arterial.

Espironolactona

DCE de 50 mL/minuto: intervalo entre doses de 6 a 12 horas.

DCE entre 50-10 mL/minuto: intervalo entre doses de 12 a 24 horas.

Estearato de eritromicina
Estrognios conjugados

Utilizar no mximo 1,5 g/dia na insuficincia renal grave.

Pode ocorrer reteno de fluidos orgnicos.

Etionamida
Etoposdeo

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.

Depurao de creatinina endgena entre 30 e 10 mL/minuto: 25% da dose usual.

Fenobarbital

Depurao de creatinina inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose e aumentar o intervalo (12 a

16 horas).

Fluconazol

DCE inferior a 50 mL/minuto: 50% da dose usual.

Hemodilise regular: 100% da dose aps cada sesso de dilise.

Fluoreto de sdio

Pode ocorrer excessiva reteno de fluoreto de sdio (com risco de fluorose) em

insuficincia renal. Neste caso, o flor deve ser administrado em baixas doses.

Folinato de clcio

Se as concentraes plasmticas de metotrexato forem maiores ou iguais a 50 M por 24

horas, ou maiores ou iguais a 5 M por 48 horas, ou nveis de creatinina srica aumentados
em 100% ou mais por 24 horas aps a administrao de metotrexato: 150 mg, por via
intravenosa, a cada 3 horas at que os nveis de metotrexato sejam reduzidos para valores
menores que 1 M. Ento, 15 mg de folinato de clcio, por via intravenosa, a cada 3 horas
at que os nveis de metotrexato fiquem menores que 0,05 M.

Fosfato de clindamicina
Fosfato de codena

No necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal.

Reduzir dose ou evitar em insuficincia renal.

Fumarato de tenofovir / desoproxila

DCE entre 50 mL/minuto: 300 mg a cada 48 horas.

DCE entre 30-10 mL/minuto: 300 mg cada 72 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: no h recomendao disponvel.
Hemodilise: 300mg aps 12 horas da sesso.

Furosemida

Em insuficincia renal, a dose usual inicial de 80-120 mg/dia, aumentando at valores

superiores a 800 mg/dia. recomendada a dose mxima de 1500 mg/dia.
DCE
50-25 mL/minuto
25-10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto

Ganciclovir sdico

Dose/Intervalo
Induo (intravenoso)
2,5 mg/kg cada 24 horas
1,25 mg/kg cada 24 horas
1,25 mg/kg cada 24 horas
Manuteno (intravenoso)

25-10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto

0,625 mg/kg cada 24 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto

inferior a 10 mL/minuto

0,625 mg/kg cada 24 horas

Glibenclamida
Gliclazida

Recomenda-se a suspenso do uso em caso de nefropatia grave.

Em insuficincia renal moderada, reajustar dose. Em insuficincia renal grave, evitar o uso.

Gliconato de clcio
Heparina sdica

Monitorar o clcio srico.

Insuficincia renal grave: reduzir dose.

Hidroclorotiazida
DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar uso.
Hidrxido de magnsio + hidrxido de
alumnio
Evitar ou reduzir dose em insuficincia renal crnica.
Em insuficincia renal leve: usar a menor dose eficaz e monitorar a funo renal. Em
Ibuprofeno
insuficincia renal grave: evitar, se possvel.
Imipenm + cilastatina sdica
Aumentar o intervalo entre doses.
Insulina humana regular
Insulina humana NPH

Reduzir dose em insuficincia renal grave.

Reduzir dose em insuficincia renal grave.

Isetionato de pentamidina

Ajustar intervalos entre administraes segundo a depurao da creatinina endgena.

DCE entre 50-10 mL/minuto: 4 mg/kg/dia, por via intravenosa.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 4 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 ou 36 horas.
Medicamento

Isoniazida

Clearance de creatinina
(mL/min)
> 50-90
10-50
< 10

Dose
100% dose padro
75%-100% dose padro
50% dose padro

Isoniazida
Lamivudina

Observaes: Pacientes em hemodilise devem receber o medicamento aps a dilise.

Reduzir dose.

Lopinavir + ritonavir

Evitar soluo oral devido a risco de toxicidade ao propilenoglicol. Evitar cpsula em

insuficincia renal grave.

Loratadina
Maleato de dexclorfeniramina

Administrar dose nica diria, em dias alternados.

Reduzir dose.

Maleato de enalapril
Maleato de ergometrina

Depurao de creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto: 2,5 mg, uma vez ao dia.
Evitar em insuficincia renal.

Maleato de midazolam
Manitol

Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%.

Contra-indicar em insuficincia renal.

Mercaptopurina
Mesilato de pralidoxima

Monitorar toxicidade da mercaptopurina.

Ajustar dose em insuficincia renal.

Metildopa
Metilsulfato de neostigmina

DCE entre 50-10 mL/minuto: a cada 12 horas.

Ajustar dose em insuficincia renal.

Metronidazol

Nevirapina

No necessrio ajustar a dose.

Depurao de creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto: reduzir dose.
Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: evitar uso.
No necessrio ajuste de dose para pacientes com depurao de creatinina endgena
igual ou maior do que 20 mL/minuto.
Em hemodilise crnica: 200 mg de nevirapina aps cada sesso do procedimento.

Nicotina
Nitrofurantona

Evitar em insuficincia renal grave.

Contra-indicar quando h depurao de creatinina inferior a 40 mL/minuto.

Nitroprusseto de sdio

Uso limitado em insuficincia renal, podendo ocorrer acmulo de tiocianato.

DCE entre 50-30 mL/minuto: intervalo entre doses de 24 horas (400 mg, 1 vez ao dia, por via
oral).
DCE 30-10 mL/min: intervalo entre doses de 48 horas (400 mg, a cada 48 horas, por via
oral).
Hemodilise regular: 100 mg como dose de manuteno no dia da dilise, imediatamente
aps a sesso.
Ajustes de dose no so necessrios.

Metotrexato de sdio

Ofloxacino
Omeprazol / omeprazol sdico
Palmitato de retinol
Palmitato de tiamina

Paracetamol

Pirazinamida
Poligelina
Propiltiouracila

Usar com cautela em insuficincia renal crnica.

Pacientes com insuficincia renal crnica sob dilise devem ser acompanhados, pois a
tiamina dialisvel.
No necessrio ajuste de dose em paciente com insuficincia renal crnica. No entanto,
tem sido recomendado aumentar o intervalo para cada 4 horas em insuficincia renal leve
(DCE de 50 mL/minuto), 6 horas (DCE entre 50 e 10 mL/minuto) e 8 horas (DCE inferior a 10
mL/minuto).
DCE inferior a 50 mL/minuto: 12-20 mg/kg/dia ou 40 mg/kg/dia, trs vezes por semana ou 60
mg/kg, duas vezes por semana.
DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso.
Em hemodilise: 25-30 mg/kg, trs vezes por semana, podem ser administrados aps o
procedimento, para evitar a remoo prematura do frmaco.
Usar com cuidado em insuficincia renal. Monitorar funo renal.
Insuficincia renal moderada: reduzir dose em 50%.
Insuficincia renal grave: reduzir dose em 25%.

Prova tuberculnica (derivado

purificado PPD RT23)

proteico
Insuficincia renal crnica diminui a sensibilidade tuberculina.

Sinvastatina
Soluo de Ringer + lactato

Hemodilise:
Adulto: 50-100% da dose total recomendada sem suplementao aps a hemodilise.
Crianas: No necessrio ajuste de dose durante a hemodilise.
Dilise peritoneal:
Adulto: 50-100% da dose usual, alm de metade da dose aps a dilise peritoneal.
Em insuficincia renal grave, a dose inicial de 5 mg/dia. Dose acima de 10 mg/dia deve ser
usada com precauo, pois predispe a risco de miopatia/rabdomilise.
Evitar em insuficincia renal.

Sulfadiazina

Reajustar esquema em insuficincia renal. Recomenda-se ingesto abundante de lquidos e

alcalinizao da urina para minorar cristalria.

Rifampicina

Sulfadiazina de prata

Sulfametoxazol + trimetoprima

Evitar em insuficincia renal grave.

DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso.
DCE inferior a 10 mL/minuto: utilizar metade da dose usual entre procedimentos dialticos.
Em hemodilise: suplementao de 50% da dose padro aps cada dilise.

Sulfassalazina

Nefrotoxicidade, minorada por ingesto elevada de lquidos para evitar cristalria e formao
de clculo urinrio. Ajustar dose em insuficincia renal.

Sulfato de amicacina
Sulfato de cloroquina

Ajustar a dose ou interromper o tratamento em insuficincia renal.

Ajustar dose em insuficincia renal.

Sulfato de estreptomicina

DCE entre 30-10 mL/minuto: 24-72 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 72-96 horas.
Ajustar dose ou aumentar o intervalo de administrao. necessria suplementao de
dose aps a hemodilise.
DCE
DCE de 50 mL/min
DCE entre 50 e 10
mL/min
DCE inferior a 10
mL/min
Hemodilise

Dose/Intervalo
60%-90% da dose padro a cada 8-12 horas ou 100% da dose
padro a cada 12-24 horas.
30%-70% da dose padro a cada 12 horas ou 100% da dose
padro a cada 24-48 horas.
20%-30% da dose padro a cada 24-48 horas ou 100% da
dose padro a cada 48-72 horas.
Adulto: 1-1,7 mg/kg, intravenoso, aps cada dilise.
Criana: 2 mg/ Kg, intravenoso, aps cada dilise.

Sulfato de gentamicina
Sulfato de hidroxicloroquina

Reduzir dose ou aumentar intervalo entre administraes.

Sulfato de magnsio
Sulfato de morfina

Reduzir dose em insuficincia renal.

Insuficincia moderada a grave: reduzir dose ou evitar.

Sulfato de quinina
Teniposdeo

Reduzir as doses em insuficincia renal.

Ajustar dose em insuficincia renal grave.

Tiabendazol

Pode haver aumento nas concentraes dos metablitos em insuficincia renal, ocasionando
neurotoxicidade.

Tioguanina
Tiopental sdico

Reduzir dose em insuficincia renal moderada a grave

Reduzir dose em insuficincia renal grave.

Tiossulfato de sdio
Vacina de vrus vivos contra sarampo
Varfarina sdica

Avaliar benefcio-risco ao paciente.

Diminuio da resposta imune; a monitorao dos nveis de anticorpos aps a vacinao
pode ser necessria; caso no tenha ocorrido soroconverso, a vacinao deve ser repetida.
Evitar o uso em insuficincia renal grave.

Zidovudina

DCE entre 50-30 mL/minuto: 300 mg, 2 vezes ao dia.

DCE entre 30-10 mL/minuto: 300 mg, 1 vez ao dia.

Zidovudina + lamivudina
DCE: depurao de creatinina endgena.

No se recomenda a associao em dose fixa em caso de insuficincia renal.