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ABSTRACT
The article focuses on a review of the extant literature on post traumatic
stress disorder (PTSD). Theoretical and clinical aspects of PTSD are
considered. Issues concerning the diagnosis of PTSD are presented on the
theoretical level. There is a description of the disorder and how it causes a
significant impairment in functioning. The article also reviews the models of
etiology of PTSD. There is a description of the conditioning model, as well
as the emotional and cognitive processing in the etiology, and maintenance
of the disorder. Risk factors are considered in the development of the
disorder. On the clinical level, there is a description of the main inventories
and questionnaires for assessing and evaluation patients with PTSD. Finally,
there is a description of the current psychological treatments for PTSD,
especially exposure therapies, anxiety management training and cognitive
therapy, treatments that have proven to be effective in reducing PTSD in
well controlled studies.
Key words: post traumatic stress disorder, diagnosis, etiology, evaluation,
psychotherapy.
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RESUMEN
El objetivo del presente artculo es presentar una revisin de la literatura
sobre el trastorno de estrs postraumtico (TEP). Se presentan aspectos
tericos y clnicos del TEP. A nivel terico se contemplan aspectos diagnsticos del TEP, se describen los sntomas presentes en este desorden y la
manera como stos afectan, e inciden negativamente en el funcionamiento de
la persona. El artculo tambin revisa los modelos etiolgicos del TEP. Se
describe el Modelo de condicionamiento, al igual que los Modelos de procesamiento emocional y cognoscitivo en la etiologa y mantenimiento del desorden. Se consideran los factores de riesgo para desarrollar el TEP. A nivel
clnico, se describen inventarios y cuestionarios para evaluar pacientes con
PTSD. Finalmente, se describen los tratamientos actuales para el TEP;
especialmente, las terapias de exposicin, las tcnicas de manejo de ansiedad y la terapia cognitiva, intervenciones que han demostrado su efectividad y soporte emprico en ensayos clnicos controlados.
Palabras clave: trastorno por estrs postraumtico, diagnstico, etiologa, evaluacin, psicoterapia.
INTRODUCCIN
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El modelo de condicionamiento
explica a travs de procesos de aprendizaje la adquisicin y el mantenimiento de los sntomas del TEP.
Sostienen que los sentimientos de
terror, indefensin y de ansiedad extrema; es decir, los altos niveles de
activacin y malestar que se experimentan durante el evento traumtico, permiten predecir segn los
diferentes procesos de condicionamiento clsico la adquisicin de problemas relacionados con el trauma. El
condicionamiento operante por su parte, explica el desarrollo de los sntomas de evitacin y el mantenimiento
de los mismos. Otros procesos dentro
de la teora del condicionamiento
como la generalizacin de estmulos
y el condicionamiento de orden superior explican el nmero de estmulos
generadores del miedo.
El modelo de la etiologa del TEP
segn Keane y Barlow (2002), sostiene que existe una vulnerabilidad biolgica y psicolgica en el desarrollo del
Algunos autores proponen que los individuos que han sufrido estmulos
estresantes traumticos desarrollan
estructuras del temor que contienen
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Por otra parte, con respecto a la etiologa del TEP (Smyth, 1999), sostiene
que por definicin las experiencias
que implican amenaza a la integridad
fsica o muerte son los principales
agentes etiolgicos del TEP. Sin embargo, existen algunos factores que
aumentan la probabilidad de producir
TEP en individuos expuestos a una
amenaza real:
1. Cuando el evento traumtico es
severo, prolongado e inesperado.
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dictomos y continuos. Tiene excelentes propiedades psicomtricas pero difiere en su formato de administracin
respecto de la mayora de entrevistas
de diagnstico clnico estructuradas.
A los pacientes se les suministra una
copia de la escala para que la lean junto con la entrevista; luego se les pide
que califiquen en una escala de Likert
cada sntoma.
Escala Clnica-Administrada para
PTSD (CAPS). Desarrollada por el Centro Nacional para el TEP en Boston, el
CAPS fue diseada para ser utilizada
por clnicos entrenados y experimentados (Blake et al., 1990). Contiene 30
temes y evala los 17 sntomas del
TEP, al igual que un rango de caractersticas asociadas que se observan
frecuentemente.
Entrevista Estructurada para el
PTSD (SI-PTSD). La (SI-PTSD) fue desarrollada por Davidson, Smith y
Kudler (1989). Como el CAPS y la Entrevista PTSD, arroja medidas
dictomas y continuas. Por lo cual
parece ser un instrumento til para
diagnosticar el TEP y medir la severidad de los sntomas.
Entrevista de Escala de Sntomas de
PTSD (PSS-I). Desarrollado por Foa,
Riggs, Dancu y Rothbaum (l993). Consiste en los 17 criterios diagnsticos
del TEP, utiliza escalas tipo Likert para
cada sntoma en cada uno de los criterios de definicin del TEP. Su ventaja radica en su aplicacin de corta
duracin, sus propiedades psicomtricas y el empleo de escala tipo Likert
que suministra puntajes de rutina
dictomos y continuos.
CUESTIONARIOS DE AUTORREPORTE
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Inventario Penn para Estrs Postraumtico. Es un cuestionario de 26 preguntas desarrollado por Hammerberg
(1992). Sus propiedades psicomtricas
han sido examinadas en poblaciones
con trauma mltiple y su especificidad es comparable con la de la Escala
Mississippi. Se ha utilizado con vctimas de accidente, veteranos y pacientes psiquitricos en general.
INTERVENCIONES EN EL TRASTORNO DE
ESTRS POSTRAUMTICO
Consideraciones generales
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6. La exposicin prolongada del evento traumtico implica una oportunidad para atender a detalles
centrales de las evaluaciones negativas que se hace el paciente y
permite corregirlas.
Estos autores sostienen que los
mecanismos mencionados anteriormente, tambin son vlidos en las
exposiciones in vivo. Sin embargo, reportan que los mecanismos ms sobresalientes durante la exposicin in
vivo es la posibilidad de corregir el error
de sobreestimacin de probabilidad del
peligro, y la habituacin de respuestas de temor ante estmulos relevantes al trauma.
Terapias de Exposicin
Rene una serie de tcnicas diseadas para ayudar al paciente a confrontar el/los estmulos temidos,
situaciones, recuerdos o imgenes.
Los programas de exposicin varan en
trminos de duracin (corta versus prolongada), establecimiento de jerarqua
de estmulos o situaciones temidas, y
nivel de ansiedad experimentado (bajo
versus alto). En el TEP los programas
de exposicin abarcan la exposicin en
imaginacin; por ejemplo, recordar o
exponerse varias veces el evento traumtico. Algunos mtodos en este tipo
de exposicin requieren que el paciente suministre su propia narrativa al
discutir detalladamente el evento traumtico por periodos largos de tiempo
(p.e. 45-60 minutos), mientras el terapeuta indaga sobre otros detalles
omitidos (Foa et al., 1999).
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Surgieron del supuesto que la ansiedad patolgica proviene de un dficit de habilidades necesarias para
afrontar la ansiedad. Estos programas
entrenan al paciente en una serie de
habilidades que les permiten reducir
la ansiedad del TEP cuando sta ocurra, e incluye entrenamiento en relajacin y respiracin, educacin sobre
el trauma, imaginera positiva, reestructuracin cognoscitiva, tcnicas de
distraccin y entrenamiento en habilidades de comunicacin. Algunos programas para el TEP han incluido el
entrenamiento en manejo de ira como
parte de las habilidades entrenadas al
paciente (Chemtob, Novaco, Hamada
& Gross, 1997; Keane, et al., 1989);
debido a la importancia de estos problemas interpersonales entre los pacientes con TEP.
Terapia Cognitiva
Es una tcnica reciente con aplicacin al TEP, desarrollada originalmente por Shapiro (1995). El EMDR (Eye
moviment desensibitization and
reprocessing therapy) se bas en la observacin causal que los pensamientos problemticos de esta autora se
solucionaban cuando sus ojos seguan
el movimiento acompasado de las hojas de los rboles durante un paseo en
el parque. Sostuvo que los movimientos oculares laterales facilitaban la
iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por parte del paciente.
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Este tipo de terapia puede ser un aporte importante del TEP, ya que el trauma generalmente afecta la habilidad
de la persona para establecer relaciones afectivas. Estos eventos pueden
afectar profundamente los supuestos
bsicos a nivel cognitivo que el mundo es un lugar seguro y predecible,
generando desconfianza o relaciones
adictivas hacia los dems. La terapia
de grupo con pacientes con TEP ayuda
a restablecer la confianza y el sentimiento de pertenencia hacia la comunidad, de manera que la persona
recobre la habilidad para relacionar-
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dio, desastres naturales tambin presentan mejora como aquellos tratados exitosamente para violacin,
accidentes automovilsticos y asaltos
(Keane & Barlow, 2002).
Por otra parte, no hay estudios que
hayan examinado la eficacia relativa
de la medicacin y la terapia cognitivo-conductual, y si la combinacin de
las dos aumenta la eficacia de cada
una.
Finalmente, un rea reciente de
importancia en el estudio del TEP, es
el impacto de este desorden sobre la
salud. Felitti et al. (1998), encontraron que los individuos que experimentaron diversas experiencias adversas
cuando nios, tenan un mayor riesgo de tener un amplio rango de problemas mentales, fsicos y de salud.
Estos problemas incluyen factores de
riesgo de enfermedades como obesidad, abuso de alcohol, abuso de drogas,
consumo de cigarrillos, y comportamientos sexuales riesgosos. De esta
manera, la exposicin a eventos
traumticos y el TEP arrogan un nuevo campo de la relacin entre estrs y
salud (Keane & Barlow, 2002).
REFERENCIAS
Asociacin Americana de Psiquiatra (1994). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (4 Ed.). Barcelona: Masson.
Astin, M.C. & Resick, P. (l997). Tratamiento Cognitivo Conductual del Trastorno de Estrs Postraumtico. En V. Caballo (Ed.). Manual para
el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. (pp. 171-209). Madrid:
Siglo XXI.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and
Beyond. Nueva York: Guilford Press.
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