CIR$G&A DEL PLEXO BRA0$IAL.

Nuevas
tendencias en PBO y traumticas

Dr. Antonio Garca Lpez

Unidad Miembro Superior
SERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y
CIRUGA ORTOPDICA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO
ALICANTE.

Lesiones nerviosas y del plexo braquial

OBJETIVOS

!NECESIDAD DE CIRUGIA
!REPARACIN PRECOZ
!RESULTADOS BUENOS

ESQUEMA:

Constitucin nervio
Tipos bsicos de lesin
Fisiopatologa de la lesin
Resultados de la ciruga del plexo braquial
Parlisis braquial obsttrica

Anatoma e histologa

Clasificacin

Lesin nerviosa
Seccin nerviosa.

Compresin
Lesiones por traccin.

SEDDON (1943)

Neuroapraxia
Axonotmesis
Neurotmesis

SUNDERLAND (1951)

Lesin de 1
Lesin de 2
Lesin de 3
Lesin de 4
Lesin de 5

Causas:
Compresin mecnica
Isquemia

Bloqueo funcional

Bloqueo funcional de la conduccin

Inducida por iones
Solo alteraciones en la mielina
Transitorias

Lesin axonal y de la mielina

No lesin endoneural
Bun pronstico

INDICACIN QUIRRGICA

Grados severos de lesin axonal. (axonotmesis)

Grado III de Sunderland
Grado IV de Sunderland
Seccin nerviosa (neurotmesis). Grado V de Sunderland

Si no se reparan no existe posibilidad de regeneracin

nerviosa

Fisiopatologa
Lesin del axn
Divisin de la neurona en dos
partes
Alteraciones en los componentes
proximal y distal

ALTERACIONES
COMPONENTE

DISTAL

COMPONENTE
PROXIMAL
Degeneracin walleriana

Esfuerzo metablico
para recuperar todo el
volumen axoplasmtico
Proliferacin de clulas de
Schwann, clulas endoteliales y
fibroblastos y, concentracin
de macrfagos

Alteraciones en el segmento distal

(degeneracin Walleriana)

Desintegracin de
los microtbulos y
microfilamentos del
axoplasma
Fragmentacin y
fagocitosis de la
cubierta de mielina

Alteraciones en el segmento proximal

Cambios en el
transporte axonal

Unidad de C iruga de La M ano .G E C O T.

Cambios qumicos
1.- Aumento de RNA
2.- Incremento en la
sntesis de protenas

1.- Aumento de
materiales necesarios
para la reconstruccin
axonal (protenas,
glicoportenas)
2.- Disminucin de los
componentes
asociados a la
transmisin sinptica

Reaccin de las clulas

perineuronales

1.- Proliferacin de clulas de Schwann

-bandas de Bngner
-sntesis de factores neurotrpicos

2.- Cambios en la morfologa y en la funcin de

las clulas del tejido conjuntivo
-produccin de colgeno en el endoneuro
-producccin de fibronectina.

En lesiones muy proximales, si existe un retraso muy considerable en el frente

de axonal, los tubos endoneurales disminuyen de dimetro lo que puede ser un
obstculo para penetrar en ellos.

Cono de crecimiento

Brotes axonales en la que se

encuentra mltiples filopodos que se
adhiere a la membrana basal de las
clulas de Schwann (gua para el
crecimiento del axn)

Compartimentacin

Los fibroblastos endoneurales envuelven

grupos de fibras nerviosas formando
"minifascculos. que reemplazan los fascculos
originales

Velocidad de regeneracin axonal entre

0,25-9 mm/da. Para calcularlo 1mm/da

Efectos fisiopatologicos de la reparacin

tarda
Obliteracin de los tubos endoneurales a nivel de
la lesin lo que impedir la entrada del brote
axonal.
Atrofia y fibrosis muscular.
Degeneracin irreversible de la placa motora.

MALOS RESULTADOS

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

En latn plexu(m) significa 'trenzado';

reintroducida en Francia en 1541 por el
anatomista A. Par en uso anatmico que
no tena en la antigedad.

RES$LTADOS DEL
TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES DEL PLEXO
BRA0$IAL

Impresin general entre traumatologos y

rehabilitadores es que los resultados son pobres
Sin embargo las lesiones del plexo son tratables y
se pueden obtener resultados aceptables

CAUSAS DE LOS MALOS

RESULTADOS

inevitables
parcialmente evitables
evitables
Narakas A.O.
"hy is my peripheral nerve surgery so poor3
J Microsurg Vol.1, N52, 50-52, 1979

CA$SAS INEVITABLES (MAS FREC$ENTES)

Elevada edad del paciente

Avulsiones radiculares multiples
Larga distancia entre lesiones y efectores distales

Extension proximal de las lesiones radiculares

Longitud de los injertos

Lesiones vasculares y osteoarticulares asociadas

CA$SAS PARCIALMENTE EVITABLES

Excesivo tiempo transcurrido desde el trauma

Erronea valoracin de la continuidad radicular

Erronea valoracin de la calidad de las races

Uso de monitorizacin electroneurofisiolgica intraoperatoria

CA#SAS E'ITA*LES

Errores de la tcnica quirurgica

No individuacion de las raices
No individuacion de lesiones a 2 niveles
No reconocimiento variaciones anatom.
Errores de tecnica microquirurgica
Errores de estrategia reconstructiva
Definicin de prioridades
Prevenir misrouting
Dispersin nerviosa
Uso de injertos largos (fibrosis sutura
distal)
Inadecuado tratamiento rehabilitador

TECNICAS REPARACIN DEL PLEXO

1.
2.

Neurolisis
Injerto nervioso.
!
!

3.

4.

Injerto nervioso simple libre.

Injerto nervioso vascularizado.

Transferencia nerviosa.
Ciruga paliativa
1.
2.

3.

Transferencias musculares o tendinosas

Transferncias musculares libres.
Artrodesis.

NEUROLISIS
Exploratoria: Liberacin del nervio de los tejidos
adyacentes extraneurales. (adherencias, fibrosis,
hueso, hematomas)
Exoneurolisis. Incisin sobre el epineuro y su
liberacin respetando su vascularizacin. Fibrosis
epineural puede originar compresin.
Endoneurolisis. Liberacin y diferenciacin de los
diferentes fascculos endoneurales (en desuso
por comprometes vascularizacin y origina
fibrosis)

INJERTOS NERVIOSOS LIBRES

Autonjerto de nervio que sirve de

puente del defecto. Actuan guiando
a los brotes axonales hasta el
segmento distal hasta crear un
nuevo nervio.
Se utilizan nervios sensitivos
prescindibles: Ambos surales, BCI,
ACI.
Se realiza empaquetado del mismo
grosor del nervio a reparar.
Generalmente desde los muones
radiculares disponibles hacia
funciones prioritarias

INJERTOS NERVIOSOS
VASCULARIZADOS

Autoinjerto nervioso
conservando su
vascularizacin .
Generalmente nervio
cubital en lesiones
completas con avulsin
de C8 y T1

TRANSFERENCIAS NERVIOSAS
Transferencia de un nervio completo o fasciculo
nervioso funcionante para reinervar una funcin
prioritaria perdida. El proceso de reinervacin se
llama neurotizacin.
Tipos de transferencia:

Nervios de fuera del plexo: nervio espinal (XI),

nervios intercostales, nervio frnico, nervio plexo
contralateral.
Nervios del propio plexo: nervio radial (Bertelli),
nervio mediano (Kawai), nervio cubital (Oberlin).

TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS

TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS

REPARACIN PRIMARIA EN
PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA

Antonio Garca Lpez

DIAGNOSTICO
-

examen clnico
electromiografia
radioscopia pulmonar
mielografia, mieloTAC, RMN

DIAGNOSTICO

EXTENSIN DE LA AFECTACIN: nmero

de races afectadas.

LOCALIZACIN: preganglionar o
postganglionar

CUADROS CLNICOS

Paralisis superior

C5-C6

Paralisis superior-media C5-C6-C7

Paralisis total

C5-C6-C7-C8-T1

EVOLUCION NATURAL PBO BUENA EN EL 70% DE LOS CASOS

TASSIN JL (1984)
- Recuperaciones < 3 semanas completas
- Recuperaciones < 3 meses resultados funcionales muy validos
- Recuperaciones + lentas: proporcionalmente ms deficitarias

BOOME y KAYE (1988)

Recuperaciones de las races superiores > 3

mesesdficit funcionales.

Estos bebes deben ser intervenidos

INDICACION QUIRURGICA

Segn GILBERT (1991) la funcion del biceps se

toma como punto de referencia para valorar la
recuperacion espontanea.

La indicacion quirurgica se establece en

ausencia de una contraccion activa del biceps
a los 3 meses.

INDICACION QUIRURGICA
Presencia de parlisis total con signos clnicos o de imagen
de avulsin radicular

INDICACION QUIRURGICA

Atencin en partos de nalgas: alta incidencia de

avulsiones radiculares del plexo superior o de rupturas
completas (Birch 1998)

Sndrome de Horner. Ningn paciente tiene buena

recuperacin (Al-Qattan 2000, Chuang 1998)

Parlisis diafragmtica: valor pronstico ???

Por definir el valor predictivo de la

electroneurofisiologa, en general demasiado optimista.
NAP<50% indicacin de ciruga (Smith 1996)

INDICACIN QUIRURGICA
Valoracion de la recuperacin espontnea durante los primeros 3 meses

Edad ideal para la cirugia primaria:

3 meses en las paralisis totales
3 - 4 meses en las paralisis superiores

MOMENTO IDEAL DE CIRUGA 3 MESES POR:

Momento adecuado para evaluar las lesiones recuperables

Mejor aceptacin por los padres
Ms fcil la toma de decisiones por el cirujano
Momento seguro para anestesia y nio suficiente tamao

OBJETIVO DE LA CIRUGA
Reparacin microquirrgica del plexo con
injertos para guiar la regeneracin nerviosa
por vas topogrficamente correctas

CIRUGA:

1 - Exposicion de las lesiones

2 - Decisin intraoperatoria

3 - Seccion de los neuromas

4- Reparacion

EXPOSICIN
- Via de abordaje supraclavicular
- Via de abordaje supra e infraclavicular
(ostetomia de clavicula)

A. SUPRACLAVICULAR P. SUPERIORES

A. SUPRAINFRACLAVICULARP. TOTALES

Clavicula

Troncos secundarios

A. SUPRAINFRACLAVICULARP. TOTALES

Clavicula

Troncos secundarios

DECISIN INTRAOPERATORIA
Reseccin de los neuromas.
Conexin de races con la mdula

DECISIN
INTRAOPERATORIA
Estudios
electroneurofisiolgicos

TIPOS DE REPARACIN

! Neurorrafia
! Neurolisis

! Injertos nerviosos
! Transferencias nerviosas

INJERTOS: SURALES, BCI

La toma del sural en el nio se realiza con una nica

incision que permite utilizar todas las ramas colaterales
y evitar todo traumatismo

La utilizacion de adhesivos biologicos

(Tissucol)

-acorta el tiempo quirurgico

-mejora la calidad de las suturas

EXTRATEGIAS DE REPARACIN
Parlisis superiores C5, C6

EXTRATEGIAS DE REPARACIN
Parlisis superior-media C5, C6, C7

EXTRATEGIAS DE REPARACIN
Parlisis total: post C5, C6, C7 avulsin C8-T1

EXTRATEGIAS DE REPARACIN
Parlisis total: concentramos nuestros esfuerzos
en reparar la funcin de la mano: TI o FM

EXTRATEGIAS DE REPARACIN
Parlisis total: post C5, C6 avulsin C7,C8,T1

EXTRATEGIAS DE REPARACIN
Parlisis total: post C5, C6 avulsin C7,C8,T1

TRANSFERENCIAS NERVIOSAS
Accesorio del espinal a supraescapular
SS
Esp.

Mejor resultado que sacar un fascculo desde

C5

TRANSFERENCIAS NERVIOSAS
Intercostales

Neurotizacion del TSAE con 4 nervios intercostales en

paralisis totales con menos de 2 races disponibles.

POSTOPERATORIO

Inmovilizacin 3-4 semanas en lecho de escayola o de

termoplastico

CASO CLNICO

Paralisis C5-C6
Parto distocico cefalico
Intervencin 3 meses

CASO CLINICO

Varn de 3 meses (macrosmico,

presentacin ceflica, distocia hombro
D)
Parlisis braquial obsttrica D
completa.

EXPLORACIN CLNICA

No Horner.
Atona completa
MSD:

u
u

Pectoral 1/3.
Resto msculos
brazo 0/3.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RX TORAX:

No parlisis diafragmtica.

EMG:

Lesin axonal aguda postganglionar plexo braquial

D con denervacin completa msculos
dependientes de los 3 troncos.

MIELO-CT:

Avulsin raz T1

EXPLORACIN QUIRRGICA
(supra e infraclavicular)

PES C5, C6, C7 y C8:

conduccin.

Neurotizacin

CIRUGIA PALIATIVA EN PBO

CIRUGA PALIATIVA

Ojetivo:

Correccin de desequilibrios musculares responsables de la evolucin

en retracciones capsulares y deformidades esqueleticas.
Mejora de la funcin

Inseparable de la ciruga nerviosa: complementarias

Reparacin microquirrgica reduce su necesidad

DESINSERCIN DEL MSCULO SUBESCAPULAR

DESINSERCIN DEL
MSCULO SUBESCAPULAR

TRANSFERENCIA DE DORSAL ANCHO

TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO

TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO

CODO flexoplastias
Steindler

CODO flexoplastias

Triceps-biceps

CODO rigidez

CODO rigidez
PREOP

POSTOP

CIRUGA ANTEBRAZOMANO

Resultados desalentadores
NO RECOMENDADA

REHABILITACION
Desde las primeras semanas de vida.
- Indispensable en los casos no quirrgicos.
- Como preparacion a la cirugia primaria.
- Como preparacion a la cirugia paliativa.

- Despues de la cirugia paliativa.

Prolongada y seguimiento del paciente

hasta el final del desarrollo!

CONCLUSIONES adulto

Resultados satisfactorios en las

lesiones parciales (TS o TSM) y
resultados moderados en las lesiones
completas.
Los resultados pobres coinciden con
pacientes intervenidos despus de 9
meses.
Mejora de los resultados con:
u

Mejora de las investigaciones

diagnosticas

Tratamiento quirurgico mas precoz

Correcta tcnica de diseccin y

microquirurgica

Nuevas estrategias en la reparacin

Transferencias nerviosas

Transferencia muscular

CONCLUSIONES
-

En casos graves la reparacion primaria de las PBO

conduce a mejores resultados que las recuperaciones
espontaneas tardias.

Una mejor integracion entre cirurgia primaria y

secundaria ha permitido una mejora en las calidad de
los resultados.

La rehabilitacion juega un papel determinante en la

obtencion del resultado funcional final.

Muchas Gracias
Telf: 45347
garcialopez1@hotmail.com