HCE- 001 HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO

HCE
N
. Fecha de
Ingreso..Hora
..

I ANALISIS
1 FILIACION
Apellidos
Edad

Fecha de Nacimiento

DIA

Nombres
Sexo M F
Estado
S C D V CO Civil
Procedencia

MES AO

Lugar de Nacimiento
Grado de Instruccin
Domicilio
Telfono
Nombre y Apellido del apoderado o responsable
Direccin

Religin

Ocupacin
Correo e lectrnico
Telfono

2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la Consulta ( Marcar la opcin que corresponde )

Tiempo de
Enfermedad
Forma de Inicio
Brusco
Signos y sntomas principales
Relato de la Enfermedad

Funciones
Biolgicas

Insidioso

Apetito
Sue
o
Deposiciones

Tiempo de inicio de la
Enfermedad
Evolucin Progresivo

Norma Alterado
Norma
Alterado
l
lNormal Alterado

Sed
Orina

Estacionario

Normal
Normal

Episdico

Alterado
Alterado

3 ANTECEDENTES (Marcar la opcin que corresponda)

A GENERALES
Vivienda
Higuiene
Trabajo ( hrs/das)

Noble
Rstico
Adecuad Inadecuada
a

Servicios
Luz
Desage
Agua
Media Baja
Situacin Socio-Econmica
Alta

B. PERSONALES
Fisiolgicas
Menarqua
Meses
Inmunizaciones Recibidas ( especificar )

Embarazo

SI

NO

PATOLOGICOS
Es alrgico a algn medicamento? SI
NO
Ha sido operado?
SI
NO
Diagnstico
Ha sido hospitalizado en ltimos 5 SI
NO
aos?
Causas
Apellidos
y
Nombres
del
Paciente
:

..
Apellidos
y
Nombres
del
Odontlogo
Responsable:
.. Fecha
de
Ingreso:.
Hora
de
Ingreso:
..

Ha sido
diagnosticado de :
Diabetes?

SI

NO

Enfermedad de la Piel?

SI

NO

Tipo

Cual

Anemia?
NO
Hipertensin
Arterial?
NO
Enfermedad Cardiaca?
NO
Cual
Hepatitis?
NO
Cual
Enfermedades
Broncopulmonares?
NO
Cual
Enfermedad
Sangunea?
NO
Cual

SI
SI
SI
SI
SI
SI

Enfermedad de Transmisin Sexual?

NO Cual
Enfermedad Renal?
NO
Cual
Enfermedad Tiroidea?
NO
Cual
Enfermedad
Mental o Neurolgica?
NO
Cual alguna enfermedad no antes
Sufre
NO
Mencionad
a? Cual

SI
SI
SI
SI
SI

REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA)

Tienes moretones o hematomas con
SI
NO
Ha recibido radiologa o quimi oterapia?
SI
NO
Frecuencia?
Sufre de dolores de cabeza?
SI
NO
Ha sido tratado alguna vez por
Tumores?
SI
NO
Frecuencia:
Cual Medicacin:

Ha
tenido reacciones anormales a la
SI
NO Tratamiento:
Orina muchas veces al da?
SI
NO
Anestesia?
Sufre de dolores de pecho?
SI
NO
Sufre de Hemorragias?
SI
NO
Padece
de problemas
estomacales?
SI
NO
Ha recibido transfusiones
Sanguneas?
SI
NO Cual:
Escucha zumbidos y/o ruidos?
SI
NO
Vive o ha vivido con tuberculosos?
SI
NOhambre?
Tiene mucha
SI
NO
Est embarazada?
SI
NO Cuantos meses:
Tiene mucha sed?
SI
NO
Est amamantando?
SI
Sus
heridas NO
tardan en cicatrizar?
SI
NO
Toma algn medicamento
actualmente?
SI
NO Cual:

C . FAMILIARES
Padre
Madre
Hermanos

Edad
Edad
Masculino

Femenino

Sano
Sano
NO
Sano
NO

SI
SI
SI

NO
Enfermedades
Enfermedades
Enfermedades

D. HABITOS ( Marcar la opcin que corresponda )

Tabaquismo
Caf, t

(N/da)
Frecuencia

Alcohol
Tipo
Frecuencia
Txicos ( cocana, marihuana, crack, xtasis, LSD, otros )

Ampliacin:

..
El paciente..deja constancia que toda la informacin
vertida en el cuestionario anterior
corresponde a
la
realidad.

.
FIRMA

Nombres
y
Apellidos
del
paciente:
..
HCE:
..
Apellidos
y
nombres
del
Odontlogo
responsable:
COP:. Fecha de
ingreso:Hora
de
ingreso:

EXAMEN CLINICO (Marca la opcin que

corresponda)
1.- GENERAL

Ectoscopia
ABEG
PAS
PAE
Funciones Vitales
Temperatura :
Pulso:
PA: FR
Tipo
Constitucional:
Pcnico :
Leptosmico :
Atltico:
Personalidad:
Introvertido
Extrovertido

Marcha
Peso

Normal
Talla:

Alterada

Piel y
Pigmentaciones
Lesiones
Anexos:
Comportamiento: Receptivo
Escptico Histrico
Pasivo

2 .- ESTOMATOLOGICO
A. EXTRAORAL:

CABEZ
A

CUELL
O

ATM

Crneo
Posicin y tamao
Normocefalo
Dolicocfalo
CARA
Forma:
Mesofacial
Braquifacial
Facies
Caracterstica
caracterstica
Lesiones
Eritema
cutneas :
Ampollas
Corto
Largo
Delgado
Glndulas Salivales :
Blandas
Glndula Tiroides
:
No Palpable
Ruidos :
Click
Crepitacin
Dolor :
Presente

Braquicfalo
Dolicofacial
No
Placas
Grueso

Consistencia
Firme
Reblandecida
Perfil
Convexo
Cncavo Recto
Piel
Normal
Lesiones
Erosiones
Ndulos

Ganglios: No palpables
Adenomegalia
Adenitis
Solidas
Dolorosas
Palpable
Dolorosa
Luxaciones o desviaciones : Derecha
Izquierda
Ausente
Movimientos:
Simtricos
Asimtricos

B. INTRAORAL
Labios
Paladar Duro
Istmo de las Fauces
Lengua
Enca
Rebordes Alveolares

Carrillos
Paladar Blando
Orofaringe
Piso de Boca
Saliva
Frenillos

Nombres
y
Apellidos
del
paciente:
..
HCE:
..
Apellidos
y
nombres
del
Odontlogo
responsable:
COP:. Fecha de
ingreso:Hora
de
ingreso:

OCLUSION
Relacin Dentaria
Relacin Intermaxilar
Otros

RMd

RMi

RCd

RCi

III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1.- Del estado de Salud general :
.
2.- Del estado de Salud Estomatolgico:
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO (Marca con una X la opcin que corresponda)
1. ANALISIS COMPLEMENTARIO

Hemogram
a
Hemoglobi
na
Hematocrit
o
Glucosa

SI

Cultivo
y
Antibiogra
Otros

SI

SI
SI
SI

NO Grupo
Sanguneo y
NO RH
NO Urea y
Creatinina
NO Examen
Histopatolgico
NO Anlisis de
Orina

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Prueba
de
Coagulacin
Tiempo de
Sangra
Tiempo
de
Coagulacin
Tiempo
de
Protrombina
Tiempo
de
tromboplastina

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI

NO

Nombres
y
Apellidos
del
paciente:
..
HCE:
..
Apellidos
y
nombres
del
Odontlogo
responsable:
COP:. Fecha de
ingreso:Hora
de
ingreso:

2.- EXAMEN IMAGINOLOGICO (Seriada, Periapical, Bitewing, Panormica, Cefalomtrica, Tomografa, otros)
N

TECNIC
A

Piezas, zona, corte

INFORME
IMAGINOLOGICO

3.- Interconsultas mdicas y/o Estomatolgicas:

3.1
3.2..
3.3..
3.4..
V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL.

RIESGO

Recomendaciones

.
2.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO
1
2
3
4
5
6

ESPECIALIDA
D

DIAGNOSTICO

CIE10

ACEPTACION DEL
PACIENTE
Yocon DNI.acepto el
diagnstico que me ha sido explicado por
el Odontlogo tratante y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica.
Firma del Paciente.. fecha :

VI
PRONOSTIC
C:

Bueno

Malo

Regular

Nombres
y
Apellidos
del
paciente:
..
HCE:
..
Apellidos
y
nombres
del
Odontlogo
responsable:
COP:. Fecha de
ingreso:Hora
de
ingreso:

VII.- PLAN DE TRATAMIENTO

ESTOMATOLOGICO
ESPECIALIDAD

Plan de Tratamiento Estomatolgico

CIE-10

1
2
3
4
5
6

ACEPTACIN DEL
PACIENTE
Yocon DNI.acepto el
diagnstico que me ha sido explicado por
el Odontlogo tratante y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica.
Firma del Paciente.. fecha :

VIII.- CONTROL Y EVOLUCION DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO

FECHA

HORA

Evolucin y registro de
tratamiento

IX
.ALTA
ESTOMATOLOGICA
DIAGNOSTICO DEL ALTA :

. Fecha y Hora del Alta :./..

.
Apellidos y nombres del Odontlogo
tratante
COP Sello y firma

Nombres
y
Apellidos
del
paciente:
..
HCE:
..
Apellidos
y
nombres
del
Odontlogo
responsable:
COP:. Fecha de
ingreso:Hora
de
ingreso: