Contenido

I.

INTRODUCCIN....................................................................................................2

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...............................................................3

III. OBJETIVOS.............................................................................................................4
3.1. OBJETIVO GENERAL...........................................................................................4
IV. JUSTIFICACIN....................................................................................................5
V. GLOSARIO DE TRMINOS.................................................................................6
VI. MARCO TERICO.................................................................................................7
5.1. Antecedentes y concepto..........................................................................................7
5.2. Incidencia..................................................................................................................7
5.3. Localizacin..............................................................................................................8
5.4. Etiologa.....................................................................................................................9
5.4.1. Factor tubular:.....................................................................................................9
5.4.2. Factor ovular......................................................................................................11
5.4.3. Otras causas:......................................................................................................12
5.5. Factores de riesgo...................................................................................................12
5.6. EVOLUCIN.........................................................................................................14
5.7. Clnica......................................................................................................................17
5.8. Diagnstico..............................................................................................................18
5.9. Diagnstico diferencial...........................................................................................23
5.10. Tratamiento........................................................................................................23
VII.MATERIALES Y METODO.................................................................................27
6.1. Tipo de investigacin..............................................................................................27
6.2. Mtodos, tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos.................................27
VIII. CONCLUSIONES................................................................................................29
IX. BIBLIOGRAFA....................................................................................................31

I.

INTRODUCCIN

Embarazo ectpico

El presente trabajo de investigacin tiene como principal examinar la bibliografa

publicada sobre embarazo ectpico ofreciendo una evaluacin de la misma en su
manejo con tendencias actuales
En el embarazo ectpico, el vulo fertilizado se implanta en un sitio distinto a la
cavidad endometrial. En 95 % de los casos ocurre en las trompas de Falopio, en 2.5 %
en la porcin intersticial de las mismas trompas y en 2.5 % restante en cualquier lugar
de la cavidad peritoneal, el ovario o el crvix. Los embarazos ectpicos pueden ser
primarios y secundarios: son primarios cuando el saco gestacional se implanta en
primera instancia en un sitio extrauterino; son secundarios cuando la fecundacin se
realiza en la trompa y despus, por medio de la regurgitacin del producto de la
concepcin o del llamado aborto tubario, se produce la implantacin del saco
gestacional en ovario, peritoneo plvico, epipln u otro rgano intraabdominal. El
embarazo heterotpico se refiere a la asociacin de un embarazo intrauterino u
ortotpico con un embarazo ectpico, lo cual ocurre con una frecuencia estimada entre
1:1300 y 1:15 600 embarazos. Recientemente se ha incrementado la frecuencia del
embarazo ectpico y del heterotpico. Conforme casos confirmados, se estableci que
la frecuencia del embarazo ectpico en 1970 era de 4.5 por cada 1000 embarazos,
mientras que para 1992 haba aumentado a 19.7 por cada 1000 embarazos.1 La
dificultad que existe para que se desarrolle normalmente la placenta fuera del tero, as
como el inevitable crecimiento del embrin, propician que ocurra una ruptura y
hemorragia profusa. El embarazo extrauterino contina siendo un factor de riesgo de
mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo, 10 a 15 % de embarazos
ectpicos, por lo que constituye una de las urgencias quirrgicas ginecolgicas de ms
alto riesgo.

II.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

32

1 Rodrguez-Martnez HA et al. Embarazo ovrico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012

Embarazo ectpico

El embarazo ectpico constituye la principal causa de muerte relacionada con el

embarazo en los primeros meses de la gestacin. Afortunadamente, con la llegada de la
ecografa transvaginal y las pruebas de la subunidad beta de hCG (hCG beta),
disminuyeron las tasas de incidencia de rotura de las trompas de Fallopio y las tasas de
mortalidad. En los pases en vas de desarrollo, una gran cantidad de estudios en
hospitales informaron tasas de mortalidad por embarazo ectpico de alrededor del 1% al
3%, diez veces ms elevadas que las informadas en los pases desarrollados. En los
pases en vas de desarrollo, el diagnstico tardo, lo que conduce en casi todos los casos
a complicaciones importantes e intervenciones quirrgicas de emergencia, es el factor
clave responsable de tales ndices elevados de mortalidad en mujeres que sufren un
embarazo ectpico. Sin embargo, en las instituciones de salud pblica de estos pases,
rara vez se dispone de ecografas transvaginales y pruebas de hCG beta. En
consecuencia, el embarazo ectpico sigue siendo una patologa que pone en riesgo la
vida, a veces es mortal y su tratamiento suele requerir una intervencin de emergencia
que con frecuencia incluye la salpingectoma.2
Delante de la problemtica se exponen las siguientes interrogantes:
- Cul la incidencia del embarazo ectpico, su evolucin, clnica y tratamiento en
tendencias actuales?

OBJETIVOS
2 Mignini L. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico; Comentario de la BSR. La Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.

32

III.

Embarazo ectpico

3.1.

OBJETIVO GENERAL

Examinar la bibliografa publicada sobre embarazo ectpico ofreciendo una evaluacin

de la misma en su manejo con tendencias actuales

3.2.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Mencionar concepto, incidencia, localizacin, etiologa y factores de Riesgo.

Explicar evolucin y clnica
Mencionara diagnstico y diagnstico Diferencial
Exponer el tratamiento en tendencias actuales
Exponer algoritmo diagnstico del Embarazo Ectpico

32

IV.

JUSTIFICACIN

Embarazo ectpico

El embarazo ectpico sigue siendo una patologa que pone en riesgo la vida, a veces es
mortal y su tratamiento suele requerir una intervencin de emergencia que con
frecuencia incluye la salpingectoma. Las opciones de tratamiento para el embarazo
ectpico tubrico son: ciruga; es decir, salpingectoma o salpingostoma, ya sea
mediante laparoscopa o ciruga a cielo abierto; tratamiento farmacolgico con diversos
frmacos que se pueden administrar en forma sistmica o local por diferentes vas y
conducta expectante.3
Por lo expuesto, es importante realizar la presente investigacin en lo nos permite
verificar y analizar medidas teraputicas de mejor alternativa en el contexto actual para
los embarazos ectpicos, de esta forma se espera proporcionar una atencin oportuna y
de calidad en la prctica mdica en el futuro.

V.

GLOSARIO DE TRMINOS

32

3 Hajenius PJ et ai. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

Embarazo ectpico

E.E: Embarazo Ectpico

Ectpico: que se corresponde con las voces griegas Ectos (fuera) y Topos (lugar)
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria
DIU: dispositivos intrauterinos
TRA: Tcnicas de Reproduccin Asistida
ITS: Infeccin de Transmisin Sexual
-HCG: Hormona Gonadotropina Corinica (subunidad Beta-HCG) es sintetizada slo
por las mujeres embarazadas desde que el embrin empieza a evolucionar alrededor
del dcimo da de embarazo.
SP1: Protena 1 de Schwangerschafts - conocida como protena C relacionada con el
embarazo (PCPRE)
AFP: Determinacin de Alfa-Feto Protena
MTX: Metrotexate - es un frmaco usado en el tratamiento del cncer y enfermedades
autoinmunes.

es

un antimetabolito que

posee

actividad

antiproliferativa

inmunosupresora por inhibir competitivamente a la enzima dihidrofolato reductasa

MARCO TERICO

32

VI.

Embarazo ectpico

5.1.

Antecedentes y concepto

La primera descripcin del EE fue realizada en el ao 1963 DC por Albucassi.

Mauriceau, en el Siglo XVII lo incluy en su texto como complicacin obsttrica.
Bussiere, en Paris, en el ao 1693 reconoci la presencia de una gestacin
extrauterina en una mujer ejecutada en la guillotina.
Se considera EE a la implantacin del blastocito Huevo Fecundado - fuera de su lugar
normal que es el epitelio Endometrio - de la cavidad intrauterina. Debemos recordar
que en un inicio todos los embarazos comienzan siendo ectpicos ya que la fecundacin
se produce en el tercio externo de la trompa (Martnez, 2012)
5.2.

Incidencia

Rigol, 2004 en su ltimo texto, nos seala que la frecuencia del EE se ha duplicado o
triplicado en la mayor parte de los pases industrializados durante los ltimos 20
aos, y ha llegado a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7 % de las gestaciones
conocidas. Seala adems que existe aproximadamente un EE cada 100 a 150 partos,
lo que representa 3 % de todas las ginecopatas.
Rodrguez, 2003 y Enrquez Domnguez 1995, nos plantean en sus trabajos que los
reportes de incidencia de esta enfermedad son diferentes en varios pases y
poblaciones, as por ejemplo, Finlandia notific en 1973 una incidencia de 10,9
embarazos ectpicos por cada 1 000 embarazos diagnosticados (1 92 embarazos) y
en 1982 aument a 20,9 1000 o sea 1 47 embarazos.
Estados Unidos en 1975 report de los centros para el control de enfermedades una
incidencia de 9,8 por 1 000 nacidos vivos. En 1980 aument a 14,5 por 1 000
embarazos y ya en el ao 1992, se reportaron cifras de 19,7 por 1 000 nacidos vivos.

Guerra, 1999 hace referencia a la incidencia de esta enfermedad en el ao 1994 en

varios pases, as por ejemplo es reportada en Finlandia en 1 por 47 nacimientos;
Suecia 1 por 66, Estados Unidos 1 por 34 y Cuba 1 por 25.5 Actualmente en los

32

Estados Unidos y Canad es el responsable de 10 -15 % de los diagnsticos de la

Embarazo ectpico

ciruga de urgencia y la segunda causa de muerte materna. En nuestro pas la

gestorragia est en el segundo lugar en la tabla de mortalidad materna y en este grupo
el EE constituye un nmero importante de casos.
En el mundo hay una alta incidencia de esta afeccin as como de los factores de riesgo
que determinan su desarrollo. El EE es un objetivo priorizado del programa de atencin
materno infantil, al tener en consideracin el riesgo de muerte materna que conlleva y
que puede ser 10 veces mayor que la de un parto vaginal y 50 veces mayor que un
aborto inducido (Martnez, 2012).
5.3.

Localizacin

Rigol, 2004 nos plantea que desde su lugar de origen, el vulo puede ser fecundado
y anidar en cualquier parte del trayecto que normalmente sigue: ovario, trayecto
ovrico-abdominal, trompa y tero. De esta forma se originan las distintas variedades
topogrficas de EE y as podemos observar las siguientes:
1

Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se

fecunda.

Ectpico ovrico superficial o profundo.

Fmbrico, ampular, stmico o intersticial: si el huevo se fija en las partes

correspondientes de la trompa.
Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del tero.
A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva,
como en el embarazo:
1. Abdominal secundario: cuando despus de anidado en el ovario o la trompa se
desprende y prosigue su desarrollo sobre el peritoneo.
2. Intraligamentario

32

Embarazo ectpico

Todos los estudios revisados establecen que la mayor localizacin se encuentra en la

trompa y el resto en cualquier parte del trayecto restante: ovrico abdominal y cuello
uterino con menor incidencia considerados como variedades de EE (Martnez, 2012).
Veamos la siguiente distribucin:
A / Embarazo Tubrico 98,3 %
a. Ampular 79,6 %
b. stmico 12,3 %
c. Fmbrico 6,2 %
d. Intersticial 1,9 %
B / Embarazo Extratubrico 1,7 %
a. E. Ovrico: intrafolicular o intersticial 015 %
b. E. Abdominal: primario o secundario 14 %
c. E. Cervical 015 %
Existen variedades que dependen del nmero de embarazos
1

Gestaciones ectpicas gemelares

Gestaciones ectpicas bilaterales.

Coexistencia o combinacin de una gestacin ectpica con una intrauterina normal

(Embarazo Heterotpico)
5.4.

Etiologa

Todos los embarazos comienzan siendo Ectpicos, al tener lugar la

fecundacin en el tercio externo de la trompa. Para que el huevo no anide
normalmente parecen ser necesariamente fundamentales uno de los
siguientes mecanismos patognicos:
1.- Retraso, desviacin o imposibilidad de la migracin del huevo.
2.- La anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo.

Realizando una recopilacin de las causas que puedan retrasar, desviar o

imposibilitar la migracin del huevo, podemos dividirlas de la siguiente forma:

32

factor tubular, factor ovular y otras causas.

Embarazo ectpico

5.4.1. Factor tubular:

Es la causa ms comn del EE Tubrico, por alteracin o lesin de la mucosa del
epitelio y se ven implicadas las siguientes situaciones:
1.- procesos infecciosos - inflamatorios
a) Salpingitis: Causa fundamental de EE. El riesgo de presentar un EE aumenta siete
veces despus de un cuadro de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI). Entre el 10 50 % de las pacientes que padecen esta patologa tienen el antecedente de una EPI.
Clamidias, Gonococos, grmenes aerbicos y anaerbicos o combinaciones dejan
como secuelas prdida de los cilios, adherencias, aglutinacin de las franjas de las
Trompas y estenosis de las mismas. Todo ello lleva a disminucin de la motilidad.
b) Procesos Inflamatorios Especficos: Tuberculosis Genital. Es una causa muy rara
en nuestro pas.
c) Procesos Inflamatorios Extrnsecos: Procesos originados en otros lugares, por
ejemplo el Apndice, que produce adherencias y acodaduras de la Trompa.
d) Divertculos Tubricos: Se discute su origen inflamatorio, pero se sealan
aparecen en el 49 % de los EE.
2.- dispositivos intrauterinos (DIU)
Se plantea que incrementan el EE por su accin para disminuir el embarazo
intrauterino, pero es una cuestin relativa. Los DIU producen un incremento de las
EPI, es lgico pensar que incrementan los EE y entre el 9 -17% de embarazos en
portadoras de DIU son ectpicos. Los DIU con Progesterona aumenta la frecuencia
de EE, por el enlentecimiento de la motilidad de la Trompa.
3.- Endometriosis
Produce adherencias y estenosis de la Trompa.
4.- Historia previa de esterilidad
Varios autores asocian la Infertilidad con el EE, debido a que ambos comparten

32

anomalas tubricas.

Embarazo ectpico

5.- Tratamientos quirrgicos de la esterilidad

6.- Fallos de los mtodos de esterilizacin quirrgica.
La esterilizacin femenina es un mtodo anticonceptivo en auge, sin embargo, no
elimina el riesgo de EE. El doctor Hebert Peterson y otros investigadores de los
centros para el control de las enfermedades de los Estados Unidos en un estudio
multicntrico, prospectivo y de cohorte de casi 11 000 mujeres sometidas a este tipo
de esterilizacin, comprobaron que 7 de cada 1 000 pacientes ligadas por
laparoscopia tendrn un EE.
7.- Abortos inducidos previos:
Fundamentalmente despus del segundo y en los casos ilegales y los complicados.
8.-Tumores que deforman las trompas
9.-Otras cirugas plvicas
10.-Tcnicas de reproduccin asistida
a) Tratamiento con estimuladores de la ovulacin: Se plantea que el riesgo de EE se
duplica y si existiera hiperestimulacin pudiera triplicarse.
b) Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos
resultantes de las TRA, el 5,7% fueron EE y el 1% fueron embarazos Heterotpicos,
debidos a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples resultantes de la
transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA:
Fecundacin In Vitro (FIV), Transferencia Intrafalopiana de Gametos (GIFT) y
Transferencia Intrafalopiana de Cigotos (ZIFT).
5.4.2. Factor ovular
En relacin con el factor ovular se citan:
a) La fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada a la trompa.
b) El crecimiento demasiado rpido de la mrula con enclavamiento en la trompa.

32

c) La rotura prematura de la zona pelcida e implantacin precoz.

Embarazo ectpico

d) Los fenmenos de migracin interna uterina y externa abdominal. En el primer

caso el huevo atraviesa el tero y se implanta en la trompa opuesta; en el segundo, el
vulo es recogido por la trompa opuesta a travs de la cavidad abdominal; en ambos
casos habra un alargamiento del camino que debe recorrer. En el 20% de los casos el
cuerpo lteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin.
e) Las anomalas cromosmicas, de incidencia muy elevada en las gestaciones
ectpicas.
5.4.3. Otras causas:
a) Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero al
dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.
b) Algunos autores afirman que la implantacin ectpica est estrechamente ligada a
la insuficiencia del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un factor patognico
comn a muchas anomalas de la reproduccin, entre ellas algunas cromosomopatas
y abortos.
c) La ovulacin retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se
considera comn denominador en la etiologa de estas entidades.
d) Alteraciones funcionales del peristaltismo de la Trompa o de la actividad ciliar,
debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico.
e) Teora de la Menstruacin retrograda: Una fecundacin retrasada, o tras una
ovulacin y concepcin en Fase Ltea hacen que el huevo no pueda mantener el
Cuerpo Amarillo y no se inhibe la menstruacin, producindose un reflujo retrgrado
de la misma que dificulta el avance del huevo y su anidacin en la Trompa.
Factores de riesgo
Las alteraciones patolgicas tubricas demostradas, como el antecedente de ciruga,
infeccin pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo ms slidos del
EE.
FACTORES DE RIESGO

32

5.5.

RIESGO RELATIVO

Embarazo ectpico

Ciruga Tubrica Previa

Esterilizacin Tubrica
EE Previo
Exposicin Intratero al Dietiletilbestrol
Uso de Dispositivos Intrauterino
Ciruga Pelviana Previa
Infertilidad Previa
Infeccin Pelviana Previa
Promiscuidad Sexual
Tabaquismo
Duchas Vaginales
Relaciones Sexuales Precoces
ANTECEDENTE
No.

21,0
9,3
8,3
5,6
4,2
0.9 3,8
2,5
2,5 3,7
2,1
2,3 2,5
1,1 - 3,1
1,6
%

S
GINECOLGI
COS
INTERRUPCIONES DE EMBARAZO Y/O
LEGRADO TERAPUTICO

38

58.5

DIU

31

47,7

EPI

16

24,6

EMBARAZO ECTPICO PREVIO

13,8

ANTICONCEPTIVOS ORALES

4,6

ESTERILIZACIN QUIRRGICA
3
4,6
PLASTIA TUBARIA
1
1,5
Estudios prospectivos, realizados en pases europeos, plantean que los factores de
riesgo ms importantes son:
1

Infecciones por Chlamydia Trachomatis: Multiplica el riesgo por 6 despus de una

Salpingitis clnica.

Tabaquismo: Su confirmacin en el papel etiolgico es bastante reciente. El modo de

accin es la toxicidad directa de la Nicotina sobre el medio tubario, es decir,
peristaltismo de la trompa y movimiento de los cilios vibrtiles, tambin se menciona
la accin antiestrognica de la Nicotina.
Ciertas cirugas plvicas o abdominales: La Apendicectoma y la Ciruga Tubaria,
debido a las adherencias peritoneales que se observan frecuentemente despus de
esta ciruga.

32

Embarazo ectpico

Mtodos anticonceptivos: Su papel ha sido muy estudiado y todava est sujeto a

controversias. Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no
parecen estar ligadas con la modificacin de riesgo de embarazo ectpico.

Citrato de Clomifeno: En particular, aumenta de forma importante el riesgo de

embarazo ectpico, de 4 a 5 veces, independientemente de los
factores de infertilidad que posea la paciente, como Infecciones de Transmisin
Sexual y Enfermedad Tubaria.

Edad materna: Este factor tambin est discutido y la frecuencia de EE aumenta de

forma bastante clara con la edad. Las tasas son 5 veces mayores despus de los 35
aos que antes de los 30 aos.
Reproduccin asistida: La estimulacin ovrica y la fecundacin in Vitro se han
introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estriles desde la
dcada de los 80 y son directamente responsables del aumento de la incidencia
general del embarazo ectpico.
Otros trabajos hacen referencia a diferentes aspectos, dentro de los que podemos
sealar:
Edad: En estos estudios se recalca que la mayora de las pacientes estudiadas se
encontraban entre los 20-29 aos, con predominio del grupo de 25-29. Solamente
Balestena, plantea la edad de 30 o ms aos. En sentido general se hace referencia a
que el promedio de edad fue de 28,1 aos.
Antecedentes Obsttricos: Se seala una mayor frecuencia en las Nulparas y / o
Primparas. En este aspecto hay que agregar el aumento del EE en las pacientes con
antecedentes de abortos provocados.
Anticoncepcin: Se comprueba en estos estudios el incremento del EE en las mujeres
que utilizan algn mtodo, destacndose dentro de ellos los DIU.
EPI: En ms de las partes de los casos se constata el antecedente de esta
enfermedad. En nmero similar encontramos la presencia de una Infeccin de
Transmisin Sexual (ITS).

32

Embarazo ectpico

Estudios sealan como factor predisponente de mayor valor, en la actualidad, la

asociacin de DIU con EPI o ITS. Los resultados alcanzados permitieron afirmar que un
factor aislado no posee un valor determinante en el origen del EE, lo verdaderamente
importante es la asociacin de varios de ellos. En el hospital Gineco- Obsttrico
Amrica Arias tuvieron especial significacin los siguientes antecedentes: EPI, la
esterilizacin, EE anterior, la historia de infertilidad y el uso de DIU (Cuti, 2001)

EVOLUCIN
El embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica, dependiendo
su curso clnico, en gran parte de la localizacin topogrfica en la misma. Su evolucin
puede ser de 2 formas:
a) NO COMPLICADO: Cuando el diagnstico se realiza precozmente antes de que
ocurra alguna complicacin, evitando los riesgos de ruptura.
b) COMPLICADO: Hay que diferenciarlo en dos grupos:
i) Con estabilidad hemodinmica.
ii) Cuando existen signos de descompensacin hemodinmica.
En algunas ocasiones, la interrupcin del embarazo es tan precoz, que se resuelve por
reabsorcin espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual,
sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo.
Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el
endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Durante las primeras semanas,
el embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto ante las condiciones del
terreno, ms la barrera decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo est
condenado a perecer. Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y
de un hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa
contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la
serosa. A partir de aqu, el embarazo tubario

realiza generalmente la evolucin

temprana, que se verifica por 3 tipos de accidentes: la formacin de Hematosalpinx, el

32

5.6.

Embarazo ectpico

Aborto Tubario y la Rotura Tubaria, y menos frecuentemente, evolucionar en la trompa

por ms tiempo o reimplantarse en la cavidad abdominal despus del aborto tubario.
A) En el HEMATOSALPINX se produce el desprendimiento del huevo en la luz de la
trompa y el cierre de los extremos de sta. El huevo puede reabsorberse o llegar a
supurar si se produce la infeccin.
B) ABORTO TUBRICO: el huevo carece de vellosidades suficientes y est
implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado
por el orificio peritoneal de la trompa. Tambin pudiera realizarse este aborto por la
cavidad uterina. Esta expulsin suele ir acompaada de hemorragia moderada, que
ocupa el fondo de Saco de Douglas formando un hematocele. En raras ocasiones puede
convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubrico se da con ms
frecuencia en la implantacin Ampular y Fmbrica de la Trompa.
C) ROTURA TUBRICA: las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento
de la presin intratubrica llega a dificultar el riego sanguneo de la trompa, lo que
produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosin vascular (no por
estallido). Esta rotura suele acompaarse de hemorragia intensa, que da lugar al
hemoperitoneo y al Shock Hipovolmico, ya que suele afectar la anastomosis de las
arterias tubricas con la uterina ascendente. La rotura tubrica se da con ms frecuencia
en la implantacin stmica e intersticial de la trompa.
D) ECTPICO VIABLE: Lo habitual del EE es que progrese hasta el segundo o tercer
mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el
embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de
morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.
En las situaciones descritas, el huevo puede realizar la nidacin en un pliegue de la
mucosa, lo que se denomina nidacin columnar o entre 2 pliegues, en contacto directo
con la pared tubaria, llamada nidacin intercolumnar. En cualquiera de ellas puede
ocupar la zona Acrtropa, cerca del borde libre de la trompa, o Bastropa, en la parte
basal de la trompa, lo que tiene importancia en la evolucin del embarazo Ectpico.
Tratando de resumir este aspecto, tendremos las siguientes evoluciones segn la

32

localizacin del EE:

Embarazo ectpico

TUBRICO: Es posible la reabsorcin espontnea con escasa sintomatologa.

A. Ampular: al ser la zona ms distensible de la trompa evoluciona durante ms tiempo.
Generalmente el huevo es expulsado a cavidad abdominal con discreta hemorragia en el
Fondo de Saco de Douglas conformando el Cuadro de Aborto Tubrico.
B. Istmico: Rotura tubrica precoz con cuadro de abdomen agudo y Shock.
C. Fmbrico: El huevo progresa hacia cavidad abdominal evolucionando hacia el E.E
Abdominal Secundario.
D. Intersticial: La rotura uterina es la norma, ocurriendo ms tardamente que el E.E
stmico.
El Embarazo Intraligamentario, llamado tambin del ligamento ancho, se produce
cuando el cigoto se implanta hacia el Mesosalpinx y la rotura puede ocurrir en la
porcin de la trompa no cubierta inmediatamente por peritoneo y el contenido del saco
gestacional es eliminado en el espacio formado entre las hojas del ligamento ancho
OVRICO: evoluciona hacia la rotura y hemorragia.
ABDOMINAL: puede ser abdominal primitivo (muy raro) con fecundacin e
implantacin en peritoneo y rganos plvico - abdominales, o abdominal secundario
como evolucin de un EE Fmbrico u Ovrico. Es la nica forma posible de que un E.E
llegue a trmino, siendo frecuentes las malformaciones fetales. Es un cuadro grave, ya
que la placenta, buscando nutricin, se inserta en epipln, intestino e hgado. En muchas
ocasiones la gestacin se interrumpe y calcifica. (Martnez, 2012)
Clnica
El embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La paciente
suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal agudo,
confirmndose el diagnstico en quirfano, previa puncin fondo de saco de Douglas.
Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de sospecha en un ectpico en
evolucin.
Las manifestaciones clnicas del embarazo ectpico no accidentado en evolucin, se
caracterizan en el 90% de los casos por prdidas hemticas irregulares y dolor

32

5.7.

Embarazo ectpico

abdominal. Estos sntomas inespecficos, que tambin pueden observarse en otros

procesos ginecolgicos, tienen la particularidad:
A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carcter escaso y continuo, otras
veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3
semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la
menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en hipogastrio.
B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de
intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza
en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilacas. El dolor grave
en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones al hombro, puede ser
indicativo de rotura del ectpico, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de
schock hipovolmico, que no guarda relacin con la metrorragia habida.
La implantacin ectpica extratubrica, aunque rara, obstaculiza el proceso diagnstico.
Un embarazo ovrico es difcil de distinguir de un quiste hemorrgico de cuerpo lteo,
incluso durante el acto quirrgico.
Sntoma
Dolor abdominal
Amenorrea
Hemorragia vaginal
Mareo, sncope
Urgencia para
defecar
Sntomas
gestacionales
Expulsin de tejido

5.8.

Porcentaje de E.E.
Signo
Porcentaje de E.E.
con sntomas
con signos
Hipersensibilidad
90-100
75-90
75-95
anexial
Hipersensibilidad
50-80
80-95
abdominal
20-35
Tumor
anexial
5-15
(20% en el lado
50
contralateral
al
E.E.)
10-25
5-10

Diagnstico

32

Exploracin general y ginecolgica

Crecimento uterino
Cambios
ortostticos
Fiebre

20-30
10-15
5-10

Embarazo ectpico

La exploracin general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de

signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinmica de la paciente.
La exploracin ginecolgica revela la existencia de:
a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen
est blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos
de matidez, sin signo de oleada.
b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del cuello
uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando
hay hematocele.
c. Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20%
de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectpico, que suele
corresponder a un quiste de cuerpo lteo.
d. tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.
Exploraciones complementarias
Establecido el diagnstico clnico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo,
junto a la analtica general y la determinacin del grupo sanguneo, que nos puede
mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se
practica una ecografa para descartar una gestacin intrauterina. Otras exploraciones
importantes, que se pueden considerar labor del gineclogo, se detallan a continuacin:
1. DETERMINACIN SERIADA DE -HCG: Los tests actuales, con anticuerpos
monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante sensibles y detectan
cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad 90%. Cuando el test de embarazo en orina
resulta negativo, lo indicado es la determinacin seriada de -HCG en plasma.
Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su
presencia en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos subunidades y . La
subunidad- es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las tcnicas actuales de

32

radioinmunoanlisis, es 5 mU. En un embarazo intauterino de evolucin normal, los

Embarazo ectpico

niveles de -HCG se duplican cada 2-3 das. Si eso no sucede as, en el 95% de los
casos, es seal de que existe alguna involucin del embarazo.
En la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de -HCG se muestran
menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el
pequeo volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneracin progresiva. Se puede
afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectpico, si los niveles de -HCG
aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.
2. ECOGRAFA: si el test de embarazo o la determinacin de -HCG resultan positivas,
se practica una ecografa, para descartar la existencia de gestacin intrauterina. Con la
ecografa abdominal suele observarse el saco gestacional intratero, a partir de la 5
semana de la ltima regla normal, y a partir de la 6 semana es posible observar el polo
embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de -HCG son > 6500 mU/ml y no
se observa un saco gestacional intratero, el diagnstico del ectpico es muy probable.
Sin embargo, en el 20% de ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del
tero. Tambin se puede observar, la existencia de lquido en el fondo de saco de
Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectpico accidentado.
En este sentido, la ecografa transvaginal de alta resolucin ha supuesto un gran avance
en el diagnstico del ectpico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo
detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en
la masa anexial un saco gestacional y embrin con latido cardiaco. Se puede afirmar,
que existe sospecha de Ectpico, si en una mujer que tiene niveles de -HCG > 3000
mU/ml, la ultrasonografa transvaginal no detecta un saco gestacional intratero.
3. CULDOCENTESIS: La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene
utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si en el
aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia
intaperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa ms
frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste
ovrico roto, un quiste hemorrgico del cuerpo lteo, un aborto incompleto o de una
menstruacin retrgrada. El ndice de falsos positivos es del 5-10%. Con una

32

culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotoma.

Embarazo ectpico

Si en la culdocentesis se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no

descarta la posibilidad un ectpico intacto. El ndice de falsos positivos es del 10-15%.
Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia,
cuando no se puede realizar una ultrasonografa.
4. LEGRADO UTERINO: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores
exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio del
material extrado, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atpico con signos de
Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.
5. LAPAROSCOPIA: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la
laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo del
ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico.
6. OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a TRA, se estn ensayando otros
marcadores hormonales, como la Progesterona y la Inhibina, para la vigilancia de un
embarazo intrauterino de desarrollo normal, y por tanto tambin para la deteccin
precoz del EE, en caso en los que las cifras de -HCG no sean concluyentes.
Niveles de Progesterona >25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable,
en tanto que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras
comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del
marcador. No obstante su concentracin es mucho ms baja en los EE cuando se
comparan con los embarazos viables. Concentracin srica materna de la CreatinCinasa: Son ms elevadas en mujeres con embarazo tubario que en embarazos
normales.
Protena 1 de Schwangerschafts (SP1) conocida como protena C relacionada con el
embarazo (PCPRE) o Glucoproteina B especfica del embarazo, se produce en el
sincitiotrofoblasto, se incrementa tardamente en pacientes con embarazo no viable.
La protena C reactiva es una sustancia reactiva de fase aguda que se incrementa en
caso de traumatismo e infeccin. Es ms baja en pacientes con EE que en las que
experimentan un proceso infeccioso ectpico.
Relaxina: es una hormona proteica producida slo por el cuerpo lteo del embarazo,

32

aparece en el suero materno entre la 4ta. y la 5ta. semana de gestacin, llegando a su

Embarazo ectpico

mximo alrededor de la 10ma.

Las concentraciones de Relaxina son

significativamente ms bajas en los EE, una sola concentracin > 33 pg /ml excluye
el diagnostico.
La CA 125, es una Glucoproteina que aparece durante el embarazo cuyo origen no
ha podido dilucidarse, aumenta solo en el 1er. Trimestre y sus resultados en
investigaciones han sido contradictorios.
Determinacin de Alfa-Feto Protena (AFP): En el EE estn elevadas las mediciones. La
combinacin de AFP con otros marcadores -HCG, progesterona y estradiol tienen una
especificidad de 98,5 % y una precisin de 94,5 % para la prediccin del EE.

32

FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE EMBARAZO ECTPICO

Embarazo ectpico

32

5.9.

Diagnstico diferencial

Embarazo ectpico

La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el

diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la enfermedad
inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por
torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la apendicitis.
1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo clico central, la
metrorragia es igual o superior a la regla y est precedida siempre de amenorrea. La
exploracin general no muestra signos de anemia, y si la hay, est en relacin con la
metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo ectpico sea diagnosticado
de aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino, siendo el examen
histopatolgico el que revela el error diagnstico.
2. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral susceptible
de tratamiento mdico. Se puede diferenciar del ectpico por la clnica, la analtica y en
ltima instancia por la laparoscopia. La clnica revela fiebre y leucorrea y la analtica
revela leucocitosis con desviacin a la izquierda y ausencia de signos de anemia. Adems,
la determinacin de -HCG es negativa y en la culdocentesis se obtiene lquido
purulento.
3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lteo hemorrgico, suelen
presentar el mismo cuadro del ectpico accidentado, con la paciente hemodinmicamente
inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del mismo. La confirmacin del diagnstico
suele realizarse durante el acto quirrgico. En este caso el error diagnstico, no tiene
trascendencia, dado que el tratamiento de ambos procesos es quirrgico.
4. Otros procesos plvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectpico. En este
caso el tipo de dolor localizado en fosa ilaca derecha con defensa abdominal, la
participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos de un proceso infeccioso
apendicular, orientan el diagnstico.
5.10.

Tratamiento

Hace algn tiempo todo embarazo Ectpico era tributario de tratamiento quirrgico,
es ms estudios plantea enfticamente que todo EE tubario, complicado o no, debe

32

ser operado inmediatamente. Con el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y

Embarazo ectpico

de procederes teraputicos, su conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la

conservacin de las trompas. As podemos hablar de tratamiento:
1.- Expectante: Se plantea la posibilidad del mismo al haberse observado la regresin
espontnea del EE, pero slo es aplicable en pacientes asintomticas,
hemodinmicamente estables, con integridad del huevo y con niveles decrecientes
de B-HCG. Requiere un control muy estricto de la paciente apoyndonos en
determinaciones seriadas de B-HCG y ecografas. Se reporta un 57 al 100 % de
xito, aunque la mayora de los estudios lo sitan en el 70 %.
Dificultad para su utilizacin: Seleccin de las pacientes.
- Asintomticas y clnicamente estables.
- Dimetro del EE entre 2 4 cm.
- Ausencia de latido cardiaco embrionario.
- Valores iniciales de - HCG inferiores a las 2000 UI/L y con tendencia decreciente
de un 20 % entre dos determinaciones.
- Escasa cantidad de lquido en el Douglas.
Cambios en estas variables obligan a otro tipo de tratamiento, casi siempre el
quirrgico.
2.- Mdico: Se basa en la administracin de Metrotexate (MTX), por su accin
inhibidora sobre la Dihidro-Folato-Reductasa a nivel del Trofoblasto, alterando la
sntesis del DNA y la multiplicacin celular. Requiere tambin de una paciente con
situacin estable y con caractersticas similares a las expresadas en el tratamiento
expectante. Existen dos tendencias para la administracin del MTX:
Sistmica: Se utilizan diferentes dosificaciones, de la siguiente forma:
1.- MTX 1mg/KG cada 48 horas, hasta un total de 4 dosis. Se alterna con cido

32

ctpico 0,1mg/KG. Es la forma ms utilizada.

Embarazo ectpico

2.- MTX 50 MG IM en una sola dosis, ms cido ctpico 0,1mg/KG.

3.- MTX 50 mg / m2 superficie corporal.
4.- MTX 5 mg/Oral cada 8 horas por 5 das, ms cido ctpico 0,1mg/KG.
Local: Guiados por Laparoscopia o Ultrasonido Transvaginal, se realiza puncin de
la trompa y se aspira su contenido y se inyectan entre 10-50 MG de MTX o
1MG/KG de peso.
Es ms usada en presencia de latido cardiaco, embarazo cervical o del cuerno, en los
ltimos dos casos para conservar el tero.
Otros frmacos han sido usados en el tratamiento medicamentoso: Prostaglandinas,
Glucosa Hiperosmolar; Cloruro de Potasio, Cloruro de Sodio; Actinomicin-D;
Ectoposido; Mifepristona; Trichosantin; Danazol y Anticuerpos Anti-HCG.
3.- Quirrgico: Es la primera opcin en pacientes hemodinmicamente inestables o
que se visualice, mediante ecografa un EE accidentado. El tratamiento del EE ha
sido siempre quirrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue la tcnica de
eleccin. La introduccin de la laparoscopia ha sustituido la laparotoma, en un
esfuerzo por conservar la fertilidad futura de la mujer. As la Salpingostoma lineal
ha sustituido la salpinguectoma, en los casos en que no haya dao tubrico extenso.
El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del gineclogo, conviene
sealar los criterios en que se fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos
de la mujer, de la forma de presentacin del EE, accidentado o no, y del estado
hemodinmico de la paciente:
A) Paciente inestable: el tratamiento es siempre quirrgico. Se procede a la
laparotoma
La ciruga suele ser de tipo radical: salpinguectoma, que adems sigue siendo la ms

32

indicada, en el EE recurrente y en la paciente con deseos de procreacin satisfechos.

Embarazo ectpico

La ciruga tubrica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible
(dao tubrico no extenso, aborto tubrico), en mujeres con deseos de procreacin no
satisfechos.
B) Paciente estable: el tratamiento suele ser de tipo quirrgico conservador y en los
ltimos aos se ha introducido el tratamiento mdico con metotrexate.
Ciruga conservadora: Salpingostoma lineal o expresin de la fimbria que se puede
realizar por laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en
mujeres que desean conservar su fecundidad.
C) Tratamiento mdico como se explic anteriormente y en pacientes con las

32

condiciones adecuadas.

Embarazo ectpico

VII. MATERIALES Y METODO.

6.1.

Tipo de investigacin

El diseo de investigacin fue un estudio descriptivo, analtico y explicativo que por

medio de revisin bibliogrfica busca demonstrar y explicar todo el contexto fisiolgico
de las necesidades nutricionales de una embarazada, la distribucin de su gao de peso
y las posibles complicaciones para una mujer embarazada desnutrida.
Se consider como objeto de estudio los artculos relacionados con desnutricin en el
embarazo, Nutricin materna, Ganancia de peso en el embarazo, Riesgo de bajo peso al
nacer, antropometra materna.
Criterios de inclusin:
Se consider los artculos manuales, guas clnicas y artculos de revisin que enfocaba
embarazos simples, sin ninguna patologa de base, nutricin de la embarazada,
complicaciones en el producto del embarazo a causa de la desnutricin materna.
Criterios de exclusin:
Se desconsidero los artculos que constaba aspectos patolgicos de base que pueda
interferir en el anlisis del estudio.
6.2.

Mtodos, tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos.

Por medio de recursos informatizados se realiz revisin bibliografa de

artculos cientficos, manuales de conducta y tratamiento, se realiz una
bsqueda sistemtica en la base de datos de la biblioteca americana de
medicina (Pubmed), Por otra parte, se utiliz el buscador Google acadmico
para la bsqueda de otros trabajos no indexados en Pubmed.
En esto estudio el grupo se detuvo en revisar bibliografas realizando la
descripcin de todo el aspecto clnico del de las necesidades nutricionales de
la embarazada, evaluacin y diagnstico del estado nutricional por el indicador

32

(IMC) ndice de Masa Corporal en relacin a la edad gestacional y la Curva

Embarazo ectpico

patrn incremento de peso embarazadas en los que clasifica la ganancia de

peso durante el embarazo el estado nutricional como, normal, enflaquecida,
sobrepeso y obesidad, teniendo en cuenta la norma con el grafico de
referencia de Athalan Adaptado MSD, 2006

32

VIII. CONCLUSIONES

Embarazo ectpico

Con la revisin de distintos artculos podemos mencionar que el Embarazo Ectpico

(E.E.) se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Estudios indican que la incidencia se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los
pases industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha llegado a representar 2,2 % de
los nacimientos y 1,7 % de las gestaciones conocidas. Seala adems que existe
aproximadamente un EE cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas las
ginecopatas. Cuanto la localizacin la incidencia del embarazo tubrico es de 98,3 % y
en los embarazo extratubrico representa apenas 1,7 %. La etiologa se observ que las
causas que puedan retrasar, desviar o imposibilitar la migracin del huevo, podemos
dividirlas de la siguiente forma: factor tubular, factor ovular y otras causas. Los
factores de Riesgo incluye ciruga tubrica previa, esterilizacin tubrica, embarazo
ectpico previo, exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES), uso de dispositivos
intrauterinos (DIUs), ciruga pelvina previa, infertiliad previa, infeccin pelviana previa,
promiscuidad sexual, tabaquismo, duchas vaginales, edad del primer coito < de 18 aos.
En la evolucin y clnica podemos mencionar que una vez implantado el huevo en la
trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared
tubrica y el peritoneo. Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y
de un hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa
contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la
serosa. A partir de aqu, puede evolucionar hacia l aborto tubrico, rotura tubrica.
El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda
mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia irregular y dolor
en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo. Sin embargo, el
desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de -HCG y la ecografa
transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso diagnstico y han
permitido el diagnstico temprano y preciso del embarazo ectpico, antes de dar
sintomatologa. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor
abdominal agudo.
La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el

32

diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la enfermedad

Embarazo ectpico

inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por

torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la apendicitis.

32

IX.

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Embarazo ectpico

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