DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO

PROYECTO ISS - ASCOFAME

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES

DE MEDICINA- ASCOFAME -

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA

DISPLASIA DE LA CADERA
EN DESARROLLO
Dr. Carlos Sarassa Velsquez
Dr. Jaime Carvajal Casas
Dr. Christian Prez Nielsen
Dr. Andrs Vlez Cadavid
Dr. Camilo Zuluaga Ruz

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Carlos Sarassa Velsquez.
Coordinador del programa de Ortopedia
Instituto de Ciencias de la Salud, CES.
Instructor de Ortopedia.
Instituto de Ciencias de la Salud, CES
Sede Hospital General de Medelln
Coordinador Gua de Prctica Clnica
Dr. Jaime Carvajal Casas.
Instructor Departamento de Ortopedia
Instituto de Ciencias de la Salud, CES.
Sede Hospital General de Medelln.
Dr. Christian Prez Nielsen.
Jefe del Servicio de Ortopedia.
Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln.
Coordinador Programa de Pregrado de Ortopedia
Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln.
Dr. Andrs Vlez Cadavid.
Instructor de Ortopedia
Instituto de Ciencias de la Salud, CES.
Sede Centro de Especialistas CES, Sabaneta, Antioquia.
Dr. Camilo Zuluaga Ruz.
Mdico Ortopedista del Servicio de Ortopedia Infantil.
Clnica Len XIII. Instituto de los Seguros Sociales-Medelln.
Mdico Ortopedista, Hospital General de Medelln.

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Jos Mara Maya
Decano Facultad de Medicina
Instituto de Ciencias de la Salud, CES
Decano Coordinador
Dr. Richard Bowen, MD.
Director Departamento de Ortopedia
Dupont Hospital for Children
Delaware, Estados Unidos
Asesor Internacional

11

INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 15
1. RESUMEN GLOBAL .................................................................................. 16
2. DEFINICION DE TERMINOS ................................................................... 16
3. DIAGNOSTICO ......................................................................................... 17
3.1. Tamizaje de la displasia de la cadera en desarrollo ........................ 17
3.1.1. Objetivo ............................................................................................. 17
3.1.2. Tamizaje clnico ................................................................................ 17
3.1.3. Examen clnico. ................................................................................. 18
3.1.4. Estudios complementarios .............................................................. 19
3.1.5. Seguimientos y controles. ............................................................... 19
3.2. Examen fsico del recin nacido ........................................................ 19
3.3. Examen fsico en mayores de tres meses hasta caminadores ....... 20
3.3.1. Caminadores ..................................................................................... 20
3.4. Examen fsico en adolescentes y adultos ......................................... 21
3.5. Imagenologa ........................................................................................ 21
3.5.1. Evaluacin radiolgica ..................................................................... 21
3.5.2. Ultrasonido ........................................................................................ 23
3.5.3. Artrografa ......................................................................................... 24
3.5.3.1. Indicaciones ................................................................................... 24
3.5.3.2. Tcnica ............................................................................................ 24
3.5.4. Tomografa Axial Computarizada (TAC) ....................................... 25
3.5.4.1. Indicaciones ................................................................................... 25
4. TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE LA CADERA EN
DESARROLLO ............................................................................................ 25
4.1. Tratamiento en menores de o a 6 meses ......................................... 25

12

4.1.1. Tratamiento en menores de tres meses de edad ......................... 26

4.1.1.1. Arns de Pawlick ........................................................................... 26
4.1.1.2. Contraindicaciones ....................................................................... 26
4.1.1.3. Posicin de colocacin ................................................................. 26
4.1.1.4. Seguimiento ................................................................................... 26
4.1.1.5. Tcnicas de aplicacin ................................................................. 27
4.1.1.6. Rgimen de tratamiento .............................................................. 28
4.1.1.7. Complicaciones del tratamiento ................................................. 29
4.1.2. Tratamiento de los 3 a los 6 Meses. .............................................. 29
4.1.3. Tratamiento de la luxacin antenatal o teratolgica. ................ 29
4.1.3.1. Click de caderas y caderas estables con factores de
riesgo ............................................................................................... 29
4.1.3.2 Otros mtodos de tratamiento usados en nuestro medio ....... 30
4.2. Tratamiento de 6 a 18 meses ............................................................. 30
4.2.1. Traccin .............................................................................................. 30
4.2.2. Reduccin cerrada ............................................................................ 31
4.2.3. Yeso pelvipdico ............................................................................... 31
4.2.4. Ortesis ................................................................................................ 32
4.2.5. Reduccin abierta ............................................................................. 32
4.3. Tratamiento en pacientes entre 18 meses y los tres aos
de edad ................................................................................................. 33
4.3.1. Nios entre los 18 y los 24 meses de edad .................................. 33
4.3.2. Nios entre los dos y los tres aos ................................................ 33
4.3.3. Osteotoma plvica .......................................................................... 33
4.3.4. Acortamiento femoral ...................................................................... 34
4.4. Manejo en pacientes mayores de tres aos ..................................... 34
4.4.1.Pacientes de tres-seis aos de edad y probable extensin
hasta los ocho aos: ......................................................................... 34

13

4.4.2. En pacientes mayores de ocho aos de edad y hasta el

comienzo de la pubertad ................................................................ 35
4.4.2.1. Edades lmites superiores para el tratamiento de las
luxaciones no tratadas ................................................................. 35
4.5. Tratamiento de la displasia residual .................................................. 35
4.5.1. Osteotomas reconstructivas ........................................................... 36
4.5.1.1. Pacientes mayores de ocho aos ................................................ 36
4.5.1.2. Osteotomas pericapsulares ......................................................... 36
4.5.2. Osteotomas de salvamento ............................................................ 36
4.5.2.1. Osteotoma femoral ...................................................................... 36
4.5.2.2. Artroplastia ..................................................................................... 37
5. REVISION DE LA GUIA ............................................................................. 37
6. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................................... 37
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 38

14

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

15

1. RESUMEN GLOBAL
La luxacin congnita de la cadera tiene una incidencia de 1 x 1000
nacidos, lo cual la hace uno de los problemas ms comunes del aparato
locomotor en los nios. Su comportamiento es dinmico, razn sta para
que su trmino mdico actual sea Displasia de la cadera en desarrollo
(DCD).
El mejor pronstico lo hace su deteccin temprana, lo cual motiva a
divulgar e instruir ampliamente a nivel primario de atencin, acerca de
una excelente evaluacin clnica y el reconocimiento de los factores de
riesgo.
Las ayudas diagnsticas, como los rayos x simples, el ultrasonido, la
T.A.C. y las artrografas, tienen indicaciones precisas, definidas en la
presente gua. A excepcin de las radiografas simples, las dems se realizan
generalmente en instituciones de tercer nivel de atencin.
El tratamiento lo determina, en primera instancia, la edad en la que se
diagnstica la patologa. Las recomendaciones (todas Grado C) aqu
presentadas son evidencias obtenidas de trabajos retrospectivos o series
de casos tratados.
El manejo debe ser realizado en instituciones de tercer nivel de atencin
y se ha dividido en grupos de edad de 0 - 3 meses, 3 - 6 meses, 6 - 18
meses, 18 meses a 3 aos, mayores de 3 aos y displasia residual.
Se proponen al final algunos temas de investigacin que pudieran
contribuir al manejo de la Displasia de la cadera en desarrollo (DCD).

2. DEFINICION DE TERMINOS
Cadera luxada: Es aquella en la cual la cabeza femoral est fuera del
acetbulo.
Cadera subluxada: Prdida parcial de la relacin entre el acetbulo y
la cabeza femoral.
Cadera luxable: Es aquella cadera reducida que puede ser desplazada
fuera del acetbulo por maniobras.
Displasia: Trastorno en el desarrollo normal de algn rgano o tejido.
Zona de estabilidad: Los grados mnimos y mximos de aduccin y
abduccin en la cual la cadera permanece reducida.
Zona de seguridad: Es el rango permisible de movimiento en el cual
se puede estabilizar una cadera sin riesgo de producir una necrosis
avascular.
Ortesis: Aparato de uso externo fabricado para evitar o mantener
corregida una deformidad.
Arns: Aparato u ortesis dinmica.
Abordaje quirrgico: Es el sitio anatmico al cual se puede llegar
mediante un acto quirrgico, produciendo el mnimo de lesiones
iatrognicas.

16

Osteotoma: Corte seo hecho por medios quirrgicos.

Artrografa: Estudio radiolgico hecho con medio de contraste
intrarticular y a veces mezclado con aire para detectar deformidades o
lesiones articulares.
Tomografa Axial Computarizada (TAC): Estudio de imgenes que
utiliza rayos X y por medio del cual se obtienen imgenes secuenciales en
un solo plano; se puede someter a reconstrucciones multiplanares (2-D).
TAC tridimensional: Por intermedio de aplicaciones de computador
(software) se realizan reconstrucciones en tres dimensiones (3-D).
Ultrasonografa: Examen diagnstico no invasivo, el cual por medio
de ultrasonido (sonido de alta frecuencia) detecta entre otras las lesiones
o deformidades osteomusculares.

3. DIAGNOSTICO
3.1. Tamizaje de la displasia de la cadera
en desarrollo
3.1.1. Objetivo
Realizar el diagnstico temprano de la displasia de la cadera en desarrollo
mediante tamizaje clnico primario a todos los nios recin nacidos vivos,
y tamizaje clnico secundario a las tres semanas, un mes y medio, tres meses,
seis meses y doce meses de edad , con el fin de detectar casos tardos .
Se consideran casos tardos de displasia de la cadera en desarrollo,
aquellos que se diagnostican posteriormente a un examen clnico normal.
La gran mayora se presenta entre uno y medio a tres meses de edad.
Con lo anterior, obtendremos un resultado ptimo en el tratamiento y
pronstico de la displasia de la cadera en desarrollo, evitando
complicaciones graves, tratamientos prolongados y malos resultados, tanto
para el paciente y su familia, como para las entidades de salud en lo que
respecta al costo-beneficio.
Es un mtodo muy sencillo de realizar, aplicable al nivel primario de
atencin y de costo bajo.
Recomendamos que se hagan cursos y talleres de entrenamiento a todo
el personal mdico y paramdico que tiene contacto con los recin nacidos,
sobre qu es la displasia de la cadera en desarrollo, sus pruebas diagnsticas
y factores de riego, ya que es importante en el resultado final.

3.1.2. Tamizaje clnico

El tamizaje clnico primario ser realizado en los recin nacidos en las
primeras 24 a 48 horas, idealmente por un ortopedista peditrico o en su
defecto por pediatras, mdicos o enfermeras previamente entrenadas.
El tamizaje clnico secundario o de revisin en nios previamente
normales puede ser realizado por pediatras, mdicos generales, o
enfermeras entrenadas, a nivel de consulta externa a las 3 y 6 semanas y a
los 3, 6 y 12 meses de edad.

17

En los nios con factores de riesgo, click de caderas y aquellos con

caderas inestables en el tamizaje primario, deben ser evaluados por el
ortopedista.
Para estandarizar medidas diagnsticas y de tratamiento, el tamizaje
clnico tendr un formato que contiene:
Datos generales: Identificacin, fecha y lugar del nacimiento,
localizacin geogrfica.
Factores de riesgo:
- Sexo. Es mayor el riesgo en el sexo femenino.
- Rango de embarazo: Es mayor en primognitos.
- Presentacin podlica.
- Tipo de parto. Vrtice espontneo o cesrea. En la cesrea indagar
sobre su indicacin, ya sea por presentacin podlica u oligohidramnios.
- Complicaciones perinatales. El oligohidramnios por malformacin renal
o ruptura de membranas.
- Historia familiar positiva para displasia de la cadera en desarrollo: entre
ms cercano sea el grado de consanguinidad, mayor es el riesgo.
- Deformidades congnitas o posturales. Metatarsus primus varus, pie
calcneo valgo, tortcolis congnita, laxitud articular generalizada. Pie
equino varo aductus (chapn), artrogrifosis, anomalas gastrointestinales
y geniturinarias.
- Click de caderas. Consiste en un corto chasquido o crepitacin que se
escucha al hacer la maniobra de Ortolani, debido a un fenmeno de
vaco dentro de la articulacin de la cadera o a roce ligamentario o
miofascial. No es un signo de displasia de la cadera en desarrollo, pero
algunos de estos pacientes pueden llegar a tenerla.

3.1.3. Examen clnico.

Se diferenciarn en el recin nacido cuatro tipos de displasia de la cadera
en desarrollo:
Cadera luxada. La cabeza femoral est fuera del acetbulo. Se
diagnostica con la maniobra de Ortolani, la cual reduce la cadera y ser
descrita posteriormente.
Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetbulo
mediante la prueba de dislocacin. Se diagnostica con la maniobra de
Barlow, la cual luxa la cadera y tambin se describir mas adelante.
Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la
relacin de la cabeza femoral con el acetbulo, pero no se logra luxar la
cadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow.
Cadera irreductible o luxacin teratolgica. Se reconoce por que no
reduce con la maniobra de Ortolani y sus signos clnicos son: limitacin
de la abduccin de caderas(menor de 60 grados), asimetra de pliegues
y de extremidades cuando es unilateral.
Las pruebas clnicas para el tamizaje secundario a los 3, 6 y 12 meses
son:
- Limitacin de la abduccin de caderas(menor de 60 grados).

18

- Asimetra de pliegues glteos, inguinales y de muslos, tanto anteriores

como posteriores.
- Asimetra de las extremidades, demostrable mediante las prueba de
Allis y Galleazi, que se describirn posteriormente.

3.1.4. Estudios complementarios

Ultrasonografa dinmica. Es el examen complementario ideal, pues
ayuda a reconocer un mayor nmero de pacientes que el detectado por
el tamizaje clnico. Es til en el estudio de caderas inestables al tamizaje
primario, en pacientes con factores de riesgo o click de cadera y para
detectar casos tardos de displasia de la cadera en desarrollo.
Radiografa convencional. La anteroposterior de la pelvis en posicin
neutra. Es un estudio complementario til despus de cuatro a seis meses
de edad, donde ya se han osificado las epfisis de la cabeza femoral. En
el recin nacido es difcil de interpretar por la gran cantidad de cartlagos
y la falta de ncleos de osificacin.

3.1.5. Seguimientos y controles.

Cuando no hay asistencia a los controles, sobre todo en pacientes con
factores de riesgo, se debe realizar una visita domiciliaria por una enfermera
o trabajadora social para educar, motivar y dar nueva cita.
Si existen fallas de asistencia, a pesar de lo anterior, se remite el tamizaje
a la unidad local para que el mdico general trate en forma personal de
continuar el control y motivar a la familia para nueva cita al tercer nivel,
cuando lo considere necesario.

3.2. Examen fsico del recin nacido

El diagnstico de la displasia de la cadera en desarrollo (D.C.D) en el
recin nacido, se basa en el examen fsico, motivo por el cual puede y
debe ser realizado en un nivel primario, de atencin ya que se coincide en
que, cuanto antes se diagnostique una Displasia de la cadera en desarrollo
y cuanto antes se inicie el tratamiento, tanto mejor ser el resultado a
largo plazo. Dicho examen fsico se basa en dos maniobras, las cuales deben
realizarse suavemente y no ser repetitivas.
Son utilizadas para detectar caderas inestables.
La primera es la maniobra o prueba de Ortolani; para praticarla el nio
debe estar acostado en decbito dorsal en una superficie dura y
tranquilo; con una mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras
con la otra flexiona el muslo a 90 grados.
La rodilla se flexiona en ngulo agudo. El examinador coloca los dedos
en el troncnter mayor y el pulgar a travs del ngulo de la rodilla sobre la
cara interna del muslo. El pulgar no debe ser colocado en el rea del
tringulo crural, pues la presin en l es dolorosa. La maniobra se efecta
levantando suavemente el troncnter hacia el acetbulo, a medida que la
pierna es abducida.
Con este movimiento se percibe la sensacin propioceptiva de la cabeza
femoral deslizndose dentro del acetbulo. La positividad del test representa
la reduccin de una cadera luxada:

19

Figura 1.

La segunda es la maniobra o prueba de Barlow: Esta maniobra es

provocativa de luxacin y consiste en lo siguiente: la extremidad es
tomada suavemente en la forma descrita para la maniobra anterior, pero
la pierna es aducida ligeramente ms all de la lnea media y se aplica
una ligera presin hacia abajo contra la parte interna del muslo con el
dedo pulgar.
La cadera luxable queda totalmente desplazada con esta maniobra, pero
cuando se permite que la pierna vuelva libremente de la posicin abducida,
la luxacin se reduce. La maniobra de Barlow se vuelve negativa en la
primera semana en un 58% y en un 80% a los dos meses de edad.
La utilidad del diagnstico clnico de las dos maniobras anteriores se da
en los primeros (3) tres meses de vida (figura 1).

3.3. Examen fsico en mayores de tres

meses hasta caminadores
En los casos de luxacin de cadera se suceden cambios musculares
adaptativos, reflejados en una limitacin a la abduccin. Valorado a 90
grados de flexin de cadera, es el signo predominante.
Cuando el compromiso es de un solo lado:
Puede haber un acortamiento aparente del fmur, reconocido mediante
el signo de Galeazzi, que consiste en una cada de la rodilla del lado
afectado, cuando se flejan las rodillas a 90 grados, con el nio acostado
sobre una superficie dura.
Tambin puede existir una asimetra de los pliegues en regiones glutea,
popltea y muslo.
El troncnter mayor se palpa prominente y la regin gltea se aplana.
Puede reconocerse el signo de Telescopaje, que consiste en un pistoneo
al colocar la cadera con aduccin y con movimientos alternos de
flexoextensin, sujetando la extremidad al nivel del muslo distal, se
empuja y tracciona.

3.3.1. Caminadores
Con el comienzo de la marcha en los casos de luxacin unilateral, se
evidencia cojera, con cada de la pelvis contralateral y desviacin lateral
de la columna hacia el lado afectado.

20

En los casos de luxacin bilateral se aprecia marcha de pato.

Hay signo de Trendelemburg positivo. Al pararse el nio sobre el pie
del lado comprometido, la pelvis contralateral desciende por la debilidad
de los musculos abductores. En el caso normal, al pararse sobre el pie, la
cadera contralateral asciende por accin normal del glteo medio.
En los casos de luxacin bilateral hay ensanchamiento del perin, y se
aumenta la lordosis lumbar al incrementarse la inclinacin plvica hacia
adelante, por el desplazamiento hacia atrs de las cabezas femorales.

3.4. Examen fsico en adolescentes y

adultos
Especialmente en los casos de subluxacin y displasia se presenta dolor
con la actividad fsica, disminucin de los arcos de movimiento y
deformidad. Tambin puede existir cojera de Trendelemburg.

3.5. Imagenologa
3.5.1. Evaluacin radiolgica
La evaluacin radiolgica en Displasia de la cadera en desarrollo tiene
su real importancia segn la edad. En el recin nacido es de poco valor y
sus hallazgos pueden ser contradictorios. Est indicada en este grupo de
edad cuando el examen fsico sugiera una condicin patolgica de la cadera
diferente a la DCD y se dese descartar coxa vara, deficiencia focal proximal
femoral, etctera.

CE

MEDIDAS DE CADERA

Hielgenreiner

Perkins

Indice
Acetabular

Shenton
Figura 2

21

En DCD se sugiere una primera evaluacin radiolgica alrededor de los

cuatro meses de edad, poca en la cual los parmetros seos son ms
definidos en el acetbulo y el ncleo de osificacin femoral proximal
comienza a osificarse.
La tcnica apropiada es una toma anteroposterior con las caderas en
posicin neutra, tanto en abduccin-abduccin como en rotaciones y,
flexin aproximadas de 20-30. Se evala la posicin correcta con la simetra
de los agujeros obturadores y la inclinacin plvica.
Se determinan las siguientes lneas y medidas (figura 2):
Una lnea horizontal que une el borde superior de ambos cartlagos
trirradiados, llamada lnea de Hilgenreiner. Otra lnea vertical o de
Perkins, trazada por el borde osificado externo del acetbulo y
perpendicular a la lnea horizontal. En la cadera normal la epfisis femoral
y el borde metafisiario medial proximal del fmur se encuentran en el
cuadrante inferior y medial.
La lnea de Shenton, o lnea crvico-obturatriz, en la cadera normal es
una aproximacin a un arco formado por el agujero obturador y el borde
medial del cuello femoral. En la cadera luxada esta lnea est rota o
interrumpida, con desplazamiento proximal del fmur.
El ndice acetbular es un ngulo formado por la lnea horizontal y otra
lnea trazada del cartlago trirradiado al borde seo externo del
acetbulo; su valor normal es de 27.5 en el recin nacido (valor mximo
30), a los dos aos es aproximadamente de 20.
El ngulo Centro-Borde (CE o de Wiberg) est formado por una lnea
perpendicular a la lnea horizontal en relacin a la pelvis y que pasa por
el centro de la cabeza femoral, y otra lnea que se une a ste al borde
externo del acetbulo. El valor normal en adultos es de 25 y en nios
entre los 3 y 14 aos no debe ser menor de 20.
La osificacin del ncleo proximal del fmur se da entre el 4 y el 7
mes, evidencindose un retardo en la cadera luxada. Despus de esta edad
los parmetros radiolgicos son muy definidos, observndose migracin
proximal y lateral del fmur con alteracin definida del ndice acetbular
en DCD. Al hacer el diagnstico clnico de DCD en estos grupos de edad
(>4 meses) se debe tener una primera evaluacin radiolgica, que servir
de base para monitorizar la respuesta del tratamiento.
Se sugiere evaluacin radiolgica entre los cuatro y siete meses de edad
para los pacientes con factores de riesgos para DCD. Estos fueron ya
descritos en el Tamizaje de Caderas.
Para observar el desarrollo acetabular en caso del DCD debe tomarse
radiografa de control cada tres meses en el primer ao, a intervalos 3-6
meses en el segundo ao y luego cada dos aos hasta los diez aos.
La evaluacin radiolgica en displasia residual debe comenzar por una
radiografa AP de pelvis con el paciente de pie, una radiografa de falso
perfil (Lequesne 1961); sta consiste en una verdadera radiografa lateral
del acetbulo; se hace con el paciente parado y la pelvis rotada 25 hacia
el tubo de rayos x; el pie, la rodilla y la placa perpendiculares al tubo. Esta
proyeccin muestra la cobertura anterior del acetbulo sobre la cabeza
femoral.

22

Radiografa adicionales AP de pelvis, con las caderas en abduccin y

rotacin interna cuando se consideran osteotomas redireccionales o en
abduccin-flexin para osteotomas valgo extensoras femorales.

3.5.2. Ultrasonido
El ultrasonido se ha ido convirtiendo en un mtodo bastante til en el
diagnstico y tratamiento de la DCD. Es especialmente til en detectar la
displasia de caderas cuando el examen clnico no es concluyente y se
requiere complementar y confirmar los hallazgos del examen fsico.
Su uso en nuestro medio se debe racionalizar, pues los equipos
necesarios, el entrenamiento requerido y la experiencia, determinan la
aplicabilidad y utilidad del mtodo.
Su utilidad se circunscribe al diagnstico del DCD, al seguimiento de
los pacientes quienes estn en tratamiento y en pruebas de tamizaje para
grupos de poblacin con factores de riesgo.
Las ventajas sobre mtodos radiolgicos convencionales radica en la
menor exposicin a la radiacin, la posibilidad de observar los elementos
no osificados y la evaluacin dinmica de las caderas.
El mtodo se recomienda para los centros de tercer nivel con las
posibilidades tecnolgicas arriba descritas y en pacientes menores de seis
meses de edad. El algoritmo propuesto para ultrasonido de cadera en el
recin nacido es el siguiente (figura 3).

EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO

Hallazgos Normales

Hallazgos Anormales

Sin factores de riesgo

Factores de riesgo

Barlow +

Parar

US a las 4-6 sem.

US 4-6 sem.

Ortolani +

US en arnes
9 sem hasta
estabilizar

RX 4-6 meses
Figura 3

No se recomienda como prueba de tamizaje para todos los recin nacidos

debido a:
La gran cantidad de falsos positivos,

23

Alto nmero de sobretratamientos, y

Alto costo econmico, tanto en equipos como en personal entrenado.

3.5.3. Artrografa
La artrografa, ms que un mtodo diagnstico, es una ayuda teraputica
para evaluar la calidad de la reduccin cerrada de la cadera dentro de la
sala de ciruga, antes de la colocacin del yeso. Es el mejor parmetro para
evaluar la estabilidad dinmica, al igual que la anatoma patolgica de las
estructuras blandas que obstaculizan la reduccin.
Mediante la artrografa podemos evaluar:
La forma y tamao de la cpsula articular.
Los factores de irreductibilidad e inestabilidad (limbus, pulvinar,
ligamento redondo y ligamento transverso).
La concentricidad de la reduccin de la cabeza cartilaginosa dentro
del acetbulo.
La zona estable de reduccin (evaluacin dinmica intraoperatorio).
La mor fologa del limbus, considerada actualmente como factor
pronstico.
La medicin del porcentaje de medializacin de la cabeza cartilaginosa
en relacin con la lnea de Perkins, considerada tambin como factor
pronostico
La forma, tamao y localizacin de la cabeza femoral con respecto a la
cavidad acetabular.
Este mtodo debe ser realizado en el tercer nivel de atencin, en centros
donde se disponga de la tecnologa adecuada y del personal mdico
debidamente entrenado para su ejecucin e interpretacin. Debe ser
tambin evaluado con prudencia, debido a que pueden presentarse hasta
un 30% de resultados falsos negativos para interposicin del ligamento
transverso, y hasta 20% de falsos negativos para inversin del limbus.
No debe olvidarse que es un procedimiento invasivo, que no esta libre
de complicaciones. Las ms importantes son la hipersensibilidad al medio
de contraste (1 x 100.000) y la infeccin.

3.5.3.1. Indicaciones
Evaluacin de la concentricidad y estabilidad de la cadera despus de
una reduccin cerrada y en casos difciles de reduccin abierta, en los
que existan dudas.
Evaluacin de la calidad de reduccin de la cadera, durante los cambios
de yeso, cuando existan dudas.
Evaluacin preoperatoria en casos difciles que van a ser sometidos a
reduccin abierta.

3.5.3.2. Tcnica
Anestesia general.
Debe ser realizada en sala de ciruga, con todas las tcnicas de asepsia.
Agujas de calibre 18 o 20.
Vas de abordaje:anterior (la preferida), medial, superior y lateral.

24

 Control fluoroscopico desde el momento de la puncin, para verificar

la posicin intracapsular de la aguja.
Se inyectan 2 a 3 cc. de medio de contraste (Renografin, Hypake) diluido
al 50%.
Debe ser realizada por radilogos u ortopedistas debidamente
entrenados.

3.5.4. Tomografa Axial Computarizada (TAC)

Es el mejor mtodo para visualizar la concentricidad de la cadera despus
de la colocacin del yeso plvico, especialmente si an existe algo de medio
de contraste dentro de la articulacin. Es excelente para determinar la
posicin de la cabeza femoral, en relacin con la cavidad acetabular. La
radiografa simple de pelvis es engaosa, pues slo muestra la cadera en
un plano, y el yeso plvico muchas veces dificulta su interpretacin. En la
actualidad la TAC no est indicado como mtodo diagnstico, sino como
un asistente en el tratamiento. La TAC permite evaluar:
La subluxacin o luxacin posterior de la cabeza femoral (no visible en
los rayos x convencionales).
La orientacin y morfologa de la cavidad acetabular.
La medicin de la anteversin femoral.
La protrusin intraarticular de pines despus de procedimientos
quirrgicos.
La grasa pulvinar y la constriccin en el reloj de arena de la cpsula
articular (en equipos de alta resolucin).
Sus principales desventajas son los altos costos y la radiacin. Con
respecto a esta, se recomienda utilizar la tcnica de uno o dos cortes al
nivel del cartlago trirradiado, para disminuir la exposicin del nio a los
rayos x.

3.5.4.1. Indicaciones
Evaluacin de la concentricidad de la cadera, con el paciente dentro
del yeso.
Evaluacin de la morfologa y cobertura acetabular. En este aspecto es
til la reconstruccin tridimensional. Ayuda a la seleccin y planeacin
de osteotomias para el tratamiento de la displasia residual.
Medicin de la anteversin femoral.

4. TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE
LA CADERA EN DESARROLLO
4.1. Tratamiento en menores de o a 6
meses
Es el periodo ideal del tratamiento y los resultado obtenidos son
excelentes, con caderas normales y estables en casi el 100% de los casos.

25

4.1.1. Tratamiento en menores de tres meses de

edad
El primer paso es clasificar la displasia de la cadera en desarrollo en
perinatal, que es el 98%, y en antenatal o teratolgica, que son el 1
al 2%, pues en esta ltima la reduccin es muy difcil e incluso imposible
por mtodos cerrados.
La perinatal se subdivide en: caderas luxadas, luxables o subluxadas,
mediante las pruebas diagnsticas de Ortolani y Barlow. Las caderas luxadas
de reducen mediante la maniobra de Ortolani.
Para mantener la reduccin de las caderas luxadas y para el tratamiento
de las luxables y subluxadas se utiliza el arns de Pawlick.

4.1.1.1. Arns de Pawlick

Recomendacin Grado C:
Es una ortesis de flexin y abduccin dinmica que ha demostrado ser
el tratamiento con mejores resultados y menos complicaciones en los nios
menores de tres meses.
Est indicado en luxaciones perinatales fcilmente reductibles por la
maniobra de Ortolani, caderas luxables y subluxadas.

4.1.1.2. Contraindicaciones
Cuando para mantener la reduccin se requieran posiciones forzadas
de flexin y abduccin (flexin de 120 o ms, o abduccin mayor de
70).
Luxacin teratolgica.
Caderas rgidas o con deseqilibrio muscular. Ejemplo: artogrifosis o
mielomeningocele.
Enfermedades del tejido conectivo con gran laxitud ligamentaria y
capsular. Ejemplo: sndrome de Down o Marfn.
Hiperextensin de rodillas o luxacin congnita de stas.

4.1.1.3. Posicin de colocacin

Flexin de caderas de 90 a 110 y abduccin de caderas de 50 a 70.
Siempre se debe evaluar previamente la zona de estabilidad, esto es los
grados mnimos y mximos de aduccin y abduccin en la cual la cadera
permanece reducida.
Se consideran tres tipos de zona de estabilidad:
Amplia: de 20 a 80.
Moderada: 30 a 65.
Estrecha: 40 a 60.
Tambin se debe evaluar la estabilidad de la reduccin en grados
variables de flexoextensin y de rotaciones de las caderas.

4.1.1.4. Seguimiento
Se debe realizar mediante examen clnico e idealmente con ultrasonografa dinmica. El examen clnico se debe realizar semanalmente las
tres primeras semanas y luego cada dos semanas, haciendo los ajustes al
harnes de acuerdo al crecimiento y hasta lograr una cadera estable, lo cual

26

ocurre aproximadamente de las seis a las 12 semanas de tratamiento. Luego,

el paciente se debe controlar cada tres meses hasta los 12 meses de edad.
Si despus de dos semanas de tratamiento la cadera no reduce o es
inestable se debe abandonar el arns para realizar una reduccin cerrada y
yeso pelvipdico en posicin humana, bajo anestesia general.

4.1.1.5. Tcnicas de aplicacin

Coloque el camisn torcico en el nio, a nivel de la lnea de las tetillas

o lnea mamilar, y cierre el velcro. Este camisn es sostenido en posicin
segura por correas que van en los hombros y que se cruzan en la parte
posterior para prevenir el deslizamiento hacia abajo del hombro del
nio.
Chequear la posicin de las hebillas en el camisn torcico para que
las correas de las extremidades inferiores estn unidas a los estribos.
Las hebillas para las correas posteriores (abductores) deben estar
localizadas sobre la escpula, y las correas anteriores deben estar laterales
y a nivel con la lnea axilar anterior del nio. Se debe tener la precaucin
de no colocar las correas anteriores muy mediales, pues al tensionarlas
ellas causarn no solamente flexin de la cadera sino tambin aduccin.
Las piernas y los pies del nio deben ser colocados en los estribos. Es
preferible que los estribos tengas botas con sus talones recortados, pues
ello provee un mejor control del pie y del tobillo.
Abroche las dos correas al estribo en la pierna. El sitio de la correa
inferior en la pierna es un travs de dedo sobre el tobillo; la correa
superior en la pierna debe estar localizada inmediatamente debajo de
la fosa popltea. La correa superior previene el arqueamiento de las
correas anteriores y posterior y estabiliza la rodilla. Si la correa del estribo
forma un arqueamiento cuando la correa posterior es tensionada, la
cadera no rotar medialmente y se aducir.

Figura 4. Colocacin correcta del arns de Pawlick

27

Figura5. Arns de Pawlick en posicin correcta

La cadera es flejada de 90 a 100 y la correa anterior es ajustada a la

hebilla anterior en el camisn torcico. La correa anterior previene la
extensin de la cadera y permite la flexin activa. Esta debe estar siempre
en la cadera medial de la rodilla del nio y no debe migrar hacia arriba
en el muslo. Tambin se debe chequear que en el camisn torcico la
correa anterior est en la lnea axilar anterior.
La correa posterior o abductora debe estar unida al camisn torcico
por una hebilla localizada sobre la escpula. La correa posterior del arns
debe estar floja y su propsito es el de limitar la aduccin sin forzar la
cadera dentro de abduccin mxima. La abduccin de la cadera es
lograda pasivamente por el peso de las extremidades inferiores del nio.
Despus de aplicado el arns es ideal realizar un control ultrasonogrfico
dinmico para evaluar la adecuada reduccin y colocacin de este (figura
4 y figura 5).

4.1.1.6. Rgimen de tratamiento

El paciente debe permanecer con el arns las 24 horas del da, por tres
a seis semanas aproximadamente y hasta cuando la cadera sea estable clnica
y ultrasonograficamente. Luego se va retirando gradualmente hasta que
durante las ltimas dos a cuatro semanas su uso sea slo nocturno.
La duracin del tratamiento depende de la edad del paciente al momento
del diagnstico y del grado de inestabilidad (facilmente reductible o de
dificil reduccin). En la luxacin perinatal el tiempo de tratamiento est
dado por la normalizacin del acetbulo y la estabilidad de la cadera, tanto
clnica como ultrasonogrficamente. El promedio es de seis a doce semanas
aproximadamente.

28

4.1.1.7. Complicaciones del tratamiento

Necrosis avascular: Su incidencia es ms alta en las caderas luxadas que
en las luxables y subluxadas. Ocurre en el 0 al 28% de los pacientes
tratados con el harnes de Pavlick. Para evitarla es importante la correcta
aplicacin, evitando las flexiones y abducciones forzadas y el
conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de su uso.
Subluxaciones: Pueden ser superiores o inferiores, anteriores o
posteriores. Estas son causadas por hiperflexin, hiperabduccin o
aduccin.
Parlisis del nervio femoral: Se produce por excesiva flexin de la cadera,
con atrapamiento del nervio bajo el ligamento inguinal. Esta lesin es
transitoria y con recuperacin total.
Inestabilidad medial de la rodilla: Generalmente ocurre por el uso de
harnes muy pequeos para la edad del paciente, lo cual causa stress en
valgo de la rodilla.

4.1.2. Tratamiento de los 3 a los 6 Meses.

Recomendacin Grado C:
La luxacin perinatal presenta a esta edad una contractura mayor de
los tejidos blandos periarticulares, por lo cual es recomendable hacer una
traccin de tejidos blandos por dos a tres semanas y luego reduccin cerrada
y yeso pelvipdico en posicin humana, bajo anestesia general. En algunos
casos se requiere tambin practicar una tenotoma percutnea de aductores
para lograr una zona de seguridad mayor y as evitar la hiperpresin de la
cabeza femoral y la consecuente necrosis avascular.
Las caderas inestables (luxables y subluxadas) en esta edad se tratan
con el arns de Pawlick (Recomendacin Grado C), como se describi
anteriormente.

4.1.3. Tratamiento de la luxacin antenatal o

teratolgica.
Recomendacin Grado C:
Esta debe ser sometida a una traccin de tejidos blandos preliminar por
dos a tres semanas antes de realizar un intento de reduccin cerrada y la
colocacin de yeso pelvipdico en posicin humana, bajo anestesia general.
En algunos casos, en los cuales se presenta un rango de abduccin estrecho,
se requiere practicar tenotoma percutnea de aductores, antes de la
reduccin bajo anestesia. Si a pesar de lo anterior no se logra una reduccin
concntrica, entonces se debe realizar una reduccin a cielo abierto.
El yeso pelvipdico en posicin humana (Recomendacin Grado C):
Se coloca con las caderas en una flexin de 90 a 100 grados y abduccin
de 50 grados. Siempre se debe colocar bajo anesteia general. La tcnica
de colocacin y sus indicaciones sern descritas posteriormente.

4.1.3.1. Click de caderas y caderas estables con

factores de riesgo
Recomendacin Grado C:

29

Se deben observar e idealmente se les debe realizar un estudio

ultrasonogrfico para detectar tempranamente alguna anormalidad. No
requieren, pues, tratamiento especial.

4.1.3.2 Otros mtodos de tratamiento usados en

nuestro medio

Cojn de Frejdka
Recomendacin Grado C:
No es bueno para el tratamiento de la displasia de la cadera en
desarrollo, porque reproduce una posicin antihumana de 90 grados de
flexin y 90 grados de abduccin, con gran riesgo de necrosis avascular.
Otro inconveniente de su uso es la necesidad de recolocarlo varias veces al
da con el cambio de paales. No se debe utilizar en caderas luxadas ni
luxables donde el arns de Pawlick tiene su mxima indicacin.

El doble, triple o cudruple paal

Recomendacin Grado C:
Es un mtodo ineficaz y que poco mantiene la posicin de flexin y
abduccin. Se puede utilizar para click de caderas, sin inestabilidad, ms
para motivar a los padres a continuar un control y observacin del paciente.

4.2. Tratamiento de 6 a 18 meses

El objetivo del tratamiento de la DCD en esta edad es la obtencin de
una cadera:
Concntricamente reducida.
Estable dentro de la zona de seguridad de Ramsey.
Sin interposicin de tejidos blandos intraarticulares.
Las anteriores condiciones favorecen un desarrollo adecuado de la
cadera, tanto a nivel de la cabeza femoral, como en la cavidad acetabular.
Es importante comenzar diciendo que ningn mtodo de tratamiento
puede generalizarse a ciegas para todos los nios, sin tener en cuenta
factores individuales. A continuacin, un anlisis de los ms importantes
pasos del tratamiento para este grupo de edad.

4.2.1. Traccin
Recomendacin Grado C:
El 95% de los ortopedistas a nivel mundial la utilizan, previa a la
reduccin cerrada, con el argumento de que disminuye la incidencia de
necrosis avascular. Hasta el momento no se han realizado estudios que la
evalen, como variable aislada, para prevenir la necrosis. Sin embargo,
recomendamos su utilizacin.
Se prefiere la traccin de tejidos blandos, sobre la esqueletica. Si se
necesita una fuerza muy grande para descender la cadera, la mejor opcin
es la reduccin abierta.
Debe vigilarse cuidadosamente el estado neurovascular de la extremidad,
durante la traccin. El mejor control se logra con el nio hospitalizado. El
tiempo recomendado es de dos a tres semanas.

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El control radiolgico del descenso de la cabeza femoral en relacin

con la lnea de Hilgenreiner, es muy importante para determinar el fin del
periodo de traccin.
En terminos generales, se recomienda traccin de Bryant a 90 grados
para nios menores de un ao de edad (a esta edad hay poco ascenso de
la cabeza, y poca contractura de las unidades miotendinosas). Para los
mayores de un ao, se recomienda traccin con flexin de cadera de 45
grados y abduccin de 30 grados. No se debe colocar la cadera en
abduccin desde el primer da, ya que esto ocasiona un bloqueo de la
cabeza femoral contra el hueso iliaco.

4.2.2. Reduccin cerrada

Recomendacin Grado C:
Este procedimiento debe ser realizado bajo anestesia general, idealmente
con la participacin de dos ortopedistas. La manipulacin de la cadera
debe llevarse a cabo suavemente, para prevenir la necrosis avascular.
El control artrogrfico durante las maniobras de reduccin es el mtodo
ms confiable para verificar la concentricidad y estabilidad de la cadera,
tanto esttica como dinmicamente. Debido a la infraestructura requerida,
debe ser realizada en centros de tercer nivel.
Es primordial en este momento tener muy presentes los conceptos de
zona de seguridad (segn Ramsey) y cono de estabilidad:
La zona de seguridad de Ramsey corresponde al nmero de grados de
abduccin (50 a 70) y de flexin (90 a 110) dentro de los cuales puede
ser inmovilizada la cadera, sin ponerla en riesgo de desarrollar necrosis
avascular.
El cono de estabilidad corresponde al nmero de grados de movimiento
que tolera la cadera en todos los planos, sin luxarse. Debe ser evaluada
en flexin-extensin, abduccin-aduccin, rotacin interna-rotacin
externa.
Cuando la tensin miotendinosa de los aductores evita que la cadera
logre la abduccin mxima de la zona de seguridad (es decir 70 grados),
est indicada la tenotoma percutnea del aductor longus, con el fin de
aumentar dicha zona. Esta tenotoma no est indicada como procedimiento
rutinario.
Cuando el cono de estabilidad sobrepasa los lmites de abduccin y
flexin de la zona de seguridad, o cuando se requiere de una exagerada
rotacin interna para sostener la cadera reducida, esta indicada la reduccin
abierta.

4.2.3. Yeso pelvipdico

Recomendacin Grado C:
El manejo correcto del yeso despus de la reduccin, es fundamental
para garantizar la estabilidad de la cadera. Debe colocarse en posicin
humana, con una flexin de caderas de 90 a 110 grados, y una abduccin
de 50 a 60 grados. Las rodillas deben estar flexionadas para relajar los
msculos isquiotibiales, y debe moldearse cuidadosamente la cresta iliaca
y el troncnter mayor en ambos lados. La ventana perineal debe ser amplia,

31

para permitir una adecuada higiene, al igual que facilitar la evaluacin

radiolgica. Debe existir un espacio vaco del tamao de la mano de un
adulto a nivel del epigastrio, para no dificultar la respiracin y la
alimentacin del nio.
La tomografia axial computarizada es el mtodo ideal para verificar la
reduccin de la cadera, con el nio dentro del yeso. La radiologa
convencional es muchas veces difcil de evaluar, debido a la sombra del
yeso, y no sirve para detectar subluxacin o luxacin posterior de la cabeza
femoral.
El tiempo requerido de inmovilizacin con yeso, generalmente es de
tres a cuatro meses. En ningn caso se debe prolongar la inmovilizacin
por ms de seis meses, debido al riesgo de atrofia muscular severa y
osteopenia. La cadera debe estar clnica y radiolgicamente estable en el
momento del retiro definitivo del yeso.
Los cambios de yeso se deben realizar en promedio cada seis, mximo
ocho semanas. Estos, deben ser realizados bajo anestesia general. En los
casos en que existan dudas acerca de la calidad de la reduccin, debe
realizase nuevamente una artrografa intraoperatoria.
Es imprescindible el control radiolgico convencional despus de cada
cambio de yeso. Igualmente, si existen dudas acerca de la concentricidad
de la cadera dentro del yeso, est indicado de nuevo es TAC.

4.2.4. Ortesis
Recomendacin Grado C:
Los aparatos ortopdicos de flexin y abduccin, son especialmente
tiles durante los primeros doce meses despus de retirar el yeso. Se
recomienda su utilizacin durante las veinticuatro horas del da hasta la
edad de 18 meses, y luego uso nocturno nicamente. Esta recomendacin
es flexible, y los controles clnicos y radiogrficos cada dos a cuatro meses,
determinarn en ltima instancia el tiempo que deber ser utilizado el
aparato.
Su uso se debe prolongar hasta la resolucin de la displasia acetabular,
o hasta el momento en que se decida hacer una osteotoma. No debe
olvidarse que el potencial de remodelacin del acetbulo se presenta hasta
la edad de cuatro aos, y que es mximo durante los primeros dos aos de
vida. A partir de los cuatro aos de edad, el beneficio que se obtiene con
las ortesis es impredecible, en lo que respecta a la displasia.

4.2.5. Reduccin abierta

Recomendacin Grado C:
Este procedimiento est indicado para este grupo de edad, en los casos
en que la reduccin cerrada no logra su objetivo de obtener una cadera
concntrica, estable y sin tejidos blandos interpuestos.
Igualmente, en los casos en que la zona de estabilidad sobrepasa los
lmites de la zona de seguridad.

32

El abordaje anterior (Smith Petersen, Somerville), es el ms

ampliamente utilizado, debido al excelente acceso a todas las estructuras
involucradas en el problema. Recomendamos su utilizacin.
Las osteotomas plvicas y femorales no estn indicadas para este grupo
de edad.

4.3. Tratamiento en pacientes entre 18

meses y los tres aos de edad
4.3.1. Nios entre los 18 y los 24 meses de edad
Recomendacin Grado C:
El mismo tratamiento que para el grupo anterior de edad, incluyendo
las mismas indicaciones para la reduccin abierta. Sin embargo, tener en
cuenta que las osteotomas plvicas tipo Salter pueden realizase a partir
de los 18 meses.

4.3.2. Nios entre los dos y los tres aos

Recomendacin Grado C:
El tratamiento de eleccin es la reduccin abierta, la cual plantea como
principal propsito remover los obstculos que impiden que la cabeza
femoral se asiente en el acetbulo y volver la cadera estable. En general,
la va de acceso anterior es la ms verstil y comnmente usada para la
reduccin quirrgica de la cadera luxada, pues da excelente exposicin
del acetbulo y permite el acceso a todos los impedimentos de la
reduccin.
Tras la reduccin a cielo abierto, la inmovilizacin no debe prolongarse
ms de seis a ocho semanas; de lo contrario, puede aparecer severa
rigidez.

4.3.3. Osteotoma plvica

Recomedacin Grado C:
Se recomienda, si es necesario, la osteotoma innominada de Salter.
Dicho procedimiento muchas veces incrementa la zona estable,
particularmente en pacientes con displasia sustancial del acetbulo.
Existe controversia en cuanto al aumento o no del riesgo de necrosis
avascular cuando se hace dicho procedimiento, concomitantemente con
la reduccin abierta. De ah que su mayor indicacin es la necesidad de
aumentar la zona estable de la cadera y acelerar el desarrollo hacia la
normalidad del acetbulo.
Los prerrequisitos para la redireccin acetabular fueron bien definidos
por Salter y Dubos, e incluyen:
Una edad de 18 meses a 6 aos;
Un buen rango de movimiento;
Una completa y concntrica reduccin de la cabeza femoral en el
verdadero acetbulo;
Liberacin de contracturas de los msculos aductores y del iliopsoas;
Haber colocado la cabeza del fmur al frente del acetbulo.

33

4.3.4. Acortamiento femoral

Recomedacin Grado C:
Este ha demostrado ser un procedimiento benfico cuando se hace al
mismo tiempo que la reduccin abierta, particularmente en nios mayores
de tres aos; sin embargo, ha sido utilizado con xito en pacientes menores
de esta edad, especialmente si una desrotacin concomitante es necesaria
para llevar a cabo una reduccin sin excesiva rotacin interna, o si hay
demasiada tensin de los tejidos blandos.

4.4. Manejo en pacientes mayores de tres

aos
En el tratamiento de la DCD en pacientes mayores de tres aos,
diferentes consideraciones deben tenerse en cuenta. Las indicaciones para
los diferentes tratamientos deben ser cuidadosamente evaluadas,
dependiendo de la edad y de las condiciones anatmicas de la cadera.
El potencial de remodelacin, cuando se logra una reduccin concntrica
tiene su edad crtica alrededor del tres o cuatro aos de vida. A partir de
sta edad y hasta el octavo ao de vida, la progresin de la remodelacin
es bastante lenta, motivo por el cual el tratamiento en este grupo de edad
es diferente al de pacientes ms jvenes.
El tratamiento tambin es completamente diferente si se encuentra un
caso de luxacin completa sin tratamiento previo o si se trata de una
displasia acetabular residual sin luxacin.
El abordaje sugerido en los casos de luxacin sin tratamiento previo,
segn grupos de edad y grados de displasia, es el siguiente:

4.4.1.Pacientes de tres-seis aos de edad y

probable extensin hasta los ocho aos:
Recomendacin Grado C:
1 Realizar reduccin abierta de la cadera.
2 Acortamiento femoral.
3 Osteotoma redireccional. El tipo de osteotoma redireccional depende
del grado de displasia, as:
En displasias moderadas (hasta 30 - 35 de ndice acetbular).
Recomendacin Grado C:
-Osteotoma innominada de Salter.
En displasia mayores (30 - 50). Recomendacin Grado C:
- Osteotoma pericapsular de Pemberton.
- Osteotoma transilaca de Dega.
Estas osteotomas reducen el tamao del acetbulo y requieren el
cartlago trirradiado abierto, pues ese es su sitio de rotacin; de ahi que no
estn indicadas en pacientes mayores de ocho aos de edad.
Cuando hay excesiva anteversin femoral (generalmente > 50), tanto
clnica como radiolgicamente, y no se consigue una reduccin concntrica
y profunda (Recomendacin Grado C):

34

Osteotoma desrotatoria femoral. La varizacin no se indica, pues la

deformidad predominante es la anteversin.

4.4.2. En pacientes mayores de ocho aos de

edad y hasta el comienzo de la pubertad
(Recomendacin Grado C):
Procedimiento sugerido por Klisic.
Consiste en reduccin abierta de la cadera, osteotoma de acortamiento
femoral (desrotacin si se requiere) y ciruga de techo acetbular, tipo
Chiari.

4.4.2.1. Edades lmites superiores para el tratamiento de las

luxaciones no tratadas
Recomendacin Grado C:
Ocho aos aproximadamente en los casos bilaterales y 10 aos hasta
la pubertad inicial, en casos unilaterales. En esta decisin es importante
considerar las expectativas del paciente, los alcances del tratamiento
quirrgico, la experiencia del cirujano o su grupo de trabajo, y los recursos
tecnolgicos.

4.5. Tratamiento de la displasia residual

La displasia residual de cadera es la causa ms frecuente de
osteoartrosis del adulto. Su manifestacin clnica, por dolor, se hace
evidente en el paciente joven. Es un problema mecnico, secundario a
una deformidad anatmica que puede ser corregida mediante ciruga,
especialmente si se hace un diagnstico y tratamiento tempranos.
El objetivo del tratamiento es tener una cadera reducida, congruente
y sin displasia, antes de los cinco aos. Una vez reconocida la displasia y
por encima de tres aos, su tratamiento es quirrgico (Recomendacin
Grado C).
Es recomendable la correccin quirrgica temprana porque:
La ciruga es efectiva.
Sus resultados son mejores cuando se realiza precozmente.
La displasia causa un deterioro articular progresivo que puede llegar a
ser irreversible.
Para el tipo de ciruga es importante clasificar la displasia en dos
grupos:
Displasia sin artrosis.
Displasia con artrosis.
Lo cual tiene que ver con la severidad del compromiso articular,
influyendo sobre el pronstico del tratamiento quirrgico.
En la displasia de cadera la principal deformidad se encuentra en el
acetbulo, de ah que las cirugas propuestas para su correccin sean las
osteotomas plvicas, que tambin se clasifican en dos grandes grupos:
Osteotomas reconstructivas.
Osteotomas de salvamento.

35

4.5.1. Osteotomas reconstructivas

Recomendacin Grado C:
Displasia sin artrosis o artrosis incipiente, con el fin de corregir la
alteracin anatmica y obtener la normalidad, evitando el desgaste articular.
Utilizan cartilago hialino, que aumenta la superficie de apoyo.
Indicadas en forma temprana y el candidato ideal es el paciente menor
de 25 aos. Para su realizacin es indispensable que se den tres
prerrequisitos:
Una relacin congruente entre cabeza femoral y acetbulo.
Arcos de movimiento normal, o cerca a lo normal.
Espacio articular normal, o cerca a lo normal.
Dentro de las osteotomas reconstructivas se encuentran la ciruga de
Salter, el Pemberton, la doble osteotoma de Sutherland, la triple osteotoma
de Steel y las diferentes osteotomas periacetabulares.

4.5.1.1. Pacientes mayores de ocho aos

Recomendacin Grado C:
De acuerdo con la experiencia del cirujano, se recomienda, la triple
osteotoma de Steel.

4.5.1.2. Osteotomas pericapsulares

Recomendacin Grado C:
Son las ms demandantes tcnicamente y estn indicadas por encima
de 15 aos, para correccin de displasia severas, cuando se haya obtenido
el cierre de los ncleos de crecimiento en la pelvis.

4.5.2. Osteotomas de salvamento

Recomendacin Grado C:
Displasia con artrosis, sin que sta est muy avanzada. Son cirugas
paliativas, que disminuyen el dolor, mejoran la funcin y retardan la
necesidad de cirugas futuras, porque no detienen el progreso de la artrosis.
Utilizan la cpsula articular que evoluciona a un fibrocartlago, aumentando
la superficie de apoyo sobre la cabeza femoral. Se indican en incongruencias
severas y caderas inestables, en pacientes entre ocho y 50 aos. Los mejores
resultados tienen relacin directa con lo temprano que se realice el
procedimiento, pero se recomienda cuando haya sntomas iniciales. Requiere
una movilidad articular en flexoextensin de 90 grados.
Dentro de las osteotomas de salvamento estn el Chiari y las
Aumentaciones (osteotomas de techo).
Aunque el fmur proximal histricamente ha sido el sitio usual de
realineamiento para prevenir o tratar la osteoartrosis de cadera, la osteotoma
plvica es el procedimiento de eleccin en el tratamiento de la displasia.

4.5.2.1. Osteotoma femoral

Recomendacin Grado C:
Est indicada en unos pocos casos, cuando se demuestre una alteracin
en el fmur proximal, como procedimiento combinado con la osteotoma
plvica.

36

4.5.2.2. Artroplastia
Recomendacin Grado C:
Es la solucin menos deseable en pacientes jvenes y activos con
displasia de cadera. Se convierte en la aternativa de tratamiento cuando
han fracasado las osteotomas y el paciente presenta una mayor edad, ojal
por encima de 50 aos.

5. REVISION DE LA GUIA
El grupo de trabajo propone la revisin de la gua cada cinco aos.

6. RECOMENDACIONES SOBRE
INVESTIGACION
Resultados de la evaluacin ultrasonogrfica de los recin nacidos con
click de cadera.
Resultados clnicos, ultrasonogrficos y radiolgicos del cojin de Fredjka
en el tratamiento de la DCD entre los 0 - 6 aos de edad.
Papel de la traccin de tejidos blandos en la prevencin de la necrosis
avascular de la cadera.
Correlacin entre rayos X simples de pelvis y TAC en la evaluacin de la
calidad de la reduccin de la cadera luxada con mtodos cerrados.
Signos artrogrficos y su valor pronstico en el tratamiento de la DCD.
Resultados clnicos y radiolgicos de la reduccin cerrada de la DCD en
nios mayores de 18 meses.
Resultados clnicos y radiolgicos de la reduccin abierta acompaada
de osteotoma de Salter en el tratamiento de la DCD.
Evaluacin a largo plazo de las diferentes osteotomas reconstructivas
utilizadas para el tratamiento de la displasia residual de la cadera.

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