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Criterios
de
referencia
.........................................................................................................................................................................
31
Vigilancia
y
seguimiento
......................................................................................................................................................................
31
Tiempo
estimado
de
recuperacin
y
das
de
incapacidad
...............................................................................................................
32
FASCITIS
NECROSANTE
............................................................................................................................................................................
32
FACTORES
DE
RIESGO
..........................................................................................................................................................................
32
DIAGNSTICO
......................................................................................................................................................................................
33
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
............................................................................................................................................................
34
TRATAMIENTO
.....................................................................................................................................................................................
35
TRATAMIENTO
MDICO
...................................................................................................................................................................
35
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
...........................................................................................................................................................
36
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
.............................................................................................................................
37
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
...............................................................................................................................................................
37
PARO
CARDIORESPIRATORIO
CONSIDERACIONES
PREVIAS
AL
EVENTO
El
papel
del
trabajo
en
equipo,
la
comunicacin
efectiva,
y
el
comportamiento
de
liderazgo
es
crucial
en
la
gestin
de
situaciones
de
emergencia.
Es
necesario
realizar
investigacin
adicional
en
el
desempeo
de
los
equipos
de
reanimacin
tanto
para
delimitar
el
efecto
de
las
interacciones
del
equipo
sobre
su
rendimiento
en
el
manejo
del
evento.
De
esta
manera,
a
travs
de
investigaciones
adicionales,
se
lograra
determinar
la
influencia
de
factores
individuales,
factores
de
equipo
y
factores
externos
sobre
el
rendimiento
del
equipo
en
situaciones
de
reanimacin.
Aun
cuando
existe
evidencia
contradictoria,
el
consenso
de
expertos
recomienda
la
evaluacin
sistemtica
de
los
pacientes
en
riesgo
de
paro
cardiaco,
una
respuesta
organizada
para
estos
eventos
y
la
evaluacin
de
resultados
que
fomenten
la
mejora
continua
de
la
calidad
en
la
reanimacin.
Los
componentes
del
sistema
que
son
potencialmente
importantes
en
la
reduccin
de
la
incidencia
de
mortalidad,
y
mejora
de
la
supervivencia
son
los
equipos
de
respuesta
rpida
y
los
equipos
mdicos
de
emergencia.
Los
equipos
de
respuesta
rpida
y
los
equipos
Mdicos
de
emergencia
responden
a
los
pacientes
que
se
estn
deteriorando
en
reas
no
crticas
del
hospital
y
representan
una
pieza
del
sistema
de
respuesta
rpida.
El
sistema
de
respuesta
rpida
tiene
varios
brazos
identificados,
uno
de
ellos
es
el
brazo
aferente
que
corresponde
al
equipo
de
deteccin
de
eventos
y
quien
activa
la
respuesta;
un
brazo
eferente,
que
corresponde
a
un
equipo
de
respuesta
bien
planificada
que
puede
corresponder
al
equipo
medico
de
emergencia;
un
brazo
que
monitoriza
la
calidad
de
la
reanimacin
y
un
brazo
de
apoyo
administrativo.
Algunos
estudios
han
demostrado
una
reduccin
en
el
rango
de
paro
cardiaco
para
el
paciente
adulto
despus
de
implementar
uno
o
varios
componentes
del
sistema
de
respuesta.
La
implementacin
de
equipos
de
respuesta
rpida
se
asocia
con
una
reduccin
sustancial
en
la
presentacin
de
pacientes
con
paro
cardiorrespiratorio
en
pacientes
Estudio
con
17
voluntarios
profesionales
de
la
salud,
donde
se
dieron
ciclos
de
compresiones:
ventilaciones
a
ciclos
de
15:2,
30:2,
50:2
demostr
aumento
en
la
tensin
arterial
sistlica
de
los
participantes
de
8.52mmHg
(p=0.11)
cuando
son
30:2
de
9.23mmHg
(p=0.07)
y
50:2
de
13.94
(p=0.01).
No
existi
diferencia
en
la
TAD.
Se
demostr
cambio
en
la
frecuencia
cardiaca
previa
y
post
RCP
de
11.41
latidos
en
la
secuencia
15:2
(p=0.01),
16.05
en
la
secuencia
30:2
(p<0.01)
y
12.52
en
la
secuencia
50:2
(p=0.01).
Existi
diferencia
en
la
percepcin
y
el
nivel
de
fatiga
entre
los
ciclos
de
2.2
para
el
de
15:2,
2.76
para
el
de
30:2
y
de
3.67
para
el
de
50:2.
Un
estudio
con
voluntarios
miembros
del
equipo
de
respuesta
inmediata
(n=23)
dieron
compresiones
torcicas
por
2
minutos
en
maniques,
se
midi
frecuencia
cardiaca
y
saturacin
de
los
participantes
antes,
al
minuto
y
a
los
dos
minutos
posterior
a
la
compresin.
Existi
aumento
de
la
FC
entre
el
primero
y
segundo
minuto,
ninguno
de
los
participantes
aument
a
mas
del
80%
de
la
frecuencia
cardiaca
permitida,
se
encontr
recuperacin
a
los
2
minutos
de
las
frecuencias
basales.
Durante
la
RCP
el
reanimador
encargado
de
compresiones
debe
intercambiar
funciones
cada
2
minutos
para
garantizar
una
adecuada
calidad
de
las
compresiones
torcicas.
Empezar
la
RCP
con
30
compresiones
antes
que
las
dos
ventilaciones
lleven
a
tener
menor
retraso
para
la
primera
compresin.
Cada
ventilacin
debe
de
durar
1
segundo
y
debe
de
tener
suficiente
volumen
tidal
para
producir
elevacin
visible
del
trax.
UTILIDAD
DE
LA
DESFIBRILACIN
TEMPRANA
EN
EL
PACIENTE
CON
PARA
CARDIORESPIRATORIO
Cuando
se
inicia
la
RCP
con
desfibrilacin
dentro
de
los
primeros
tres
a
5
minutos
desde
el
evento
de
paro
se
tiene
una
tasa
de
supervivencia
hasta
del
75%.
Por
cada
minuto
de
retraso
en
la
desfibrilacin
desde
el
inicio
de
la
RCP
se
reduce
la
probabilidad
de
supervivencia
hasta
15
%.
La
desfibrilacin
temprana
dentro
de
los
primeros
3
minutos
del
evento
ha
demostrado
mejorar
la
supervivencia
debido
a
que
el
ritmo
inicial
ms
frecuente
en
un
evento
de
paro
es
la
FV,
el
tratamiento
de
la
FV
es
la
desfibrilacin
elctrica,
la
probabilidad
de
xito
de
la
desfibrilacin
disminuye
rpidamente
con
el
tiempo
que
transcurre
y
la
FV
progresa
a
asistolia
dentro
de
pocos
minutos
despus
del
paro.
A
nivel
hospitalario
no
se
cuenta
con
suficiente
evidencia
para
soportar
o
refutar
iniciar
RCP
antes
del
uso
de
la
desfibrilacin.
Existe
mayor
sobrevida
con
el
uso
de
protocolo
de
una
sola
descarga
elctrica
seguida
de
RCP
para
manejo
de
la
FV
en
relacin
al
protocolo
de
tres
descargas
elctricas
continuas.
La
realizacin
previa
de
RCP
por
personal
capacitado
de
1
minuto
a
tres
minutos
previos
a
la
desfibrilacin
no
mejora
la
sobrevida
en
pacientes
con
FV
comparada
con
la
desfibrilacin
inmediata
en
el
contexto
extra
hospitalario.
No
debe
retrasarse
la
desfibrilacin
cuando
se
cuenta
con
el
recurso.
Las
compresiones
torcicas
deben
reiniciarse
inmediatamente
despus
de
cada
desfibrilacin
en
la
secuencia
30:2.
Para
la
evaluacin
de
los
sntomas
relacionados
con
FA
debe
de
ser
incluida
la
clasificacin
EHRA.
DIAGNSTICO
Todos
los
pacientes
deben
someterse
a
examen
fsico
y
hacer
una
historia
clnica
cardiolgica
y
de
las
arritmias.
El
ECG
es
la
base
del
diagnstico
objetivo
de
la
FA.
Se
observa
un
registro
auricular
generalmente
desorganizado
y
de
muy
alta
frecuencia
(ms
de
400
Lpm)
que
caractersticamente
da
origen
a
las
denominadas
ondas
"f".
Por
lo
irregular
del
ritmo
se
origin
el
trmino
"arritmia
completa".
La
nica
excepcin
a
esta
regla
es
cuando
existe
bloqueo
AV
completo,
en
cuyo
caso
el
ritmo
ventricular
ser
regular
y
lento
(la
frecuencia
depender
del
marcapaso
de
rescate:
el
nodo
AV
o
el
miocardio
ventricular).
Los
complejos
ventriculares
generalmente
son
de
duracin
normal.
Las
excepciones
son:
cuando
existe
aberrancia
de
conduccin,
bloqueo
de
rama
o
sndrome
de
preexcitacin.
El
monitoreo
ECG
continuo
y
ambulatorio
(estudio
Holter
y
/o
monitor
de
eventos)
puede
ser
til
para
documentar
episodios
de
FA
paroxstica
y
en
los
casos
de
FA
crnica
sirve
para
valorar
la
frecuencia
ventricular.
Esta
informacin
puede
servir
para
hacer
ajustes
al
tratamiento
cuando
se
realiza
la
terapia
de
"control
de
la
frecuencia".
La
prueba
de
esfuerzo
o
caminata
de
6
minutos
se
puede
realizar
cuando
se
desea
conocer
la
respuesta
ventricular
al
ejercicio.
Esta
informacin
tambin
puede
servir
para
hacer
ajustes
al
tratamiento
cuando
se
realiza
la
terapia
de
"control
de
la
frecuencia".
La
prueba
de
esfuerzo
no
es
un
mtodo
til
en
la
investigacin
de
isquemia
miocrdica
en
aquellos
pacientes
bajo
tratamiento
con
digital,
debido
al
efecto
de
ste
frmaco
sobre
el
segmento
ST
(efecto
digitlico).
FIBRILACIN
AURICULAR
Son
dos
las
indicaciones
para
realizar
ecocardiograma
en
la
FA:
para
valorar
la
presencia
de
patologa
cardaca
estructural
y
para
valorar
la
presencia
de
trombos
intracavitarios.
Para
lo
primero
puede
ser
suficiente
un
ecocardiograma
transtorcico,
mientras
que
para
descartar
trombos
es
necesaria
la
valoracin
transesofagico
(ETE).
Siempre
es
conveniente
contar
con
un
ETE
cuando
se
quiere
cardiovertir
a
un
enfermo.
Son
indicadores
ecocardiogrficos
de
riesgo
tromboembolico:
una
fraccin
de
expulsin
<
45%,
la
presencia
de
contraste
espontneo
en
aurcula
izquierda,
un
tamao
de
aurcula
izquierda
>
45
mm.
TRATAMIENTO
Actualmente
se
acepta
incluso
cardiovertir
a
un
enfermo
con
FA
de
reciente
instalacin
(menos
de
48
horas),
aunque
no
este
anticoagulado,
siempre
y
cuando
un
ETE
demuestre
la
ausencia
de
trombos
intracavitarios.
La
velocidad
del
flujo
en
la
orejuela
izquierda
<
20cm/segundo
predice
disminucin
del
xito
de
la
cardioversin,
su
mantenimiento
en
ritmo
sinusal
y
mayor
riesgo
tromboembolico.
En
la
actualidad,
el
enfoque
que
se
ha
dado
al
manejo
de
los
pacientes
con
FA
est
centrado
en
2
aspectos
bsicos
fundamentales,
el
primero
engloba
la
prevencin
del
tromboembolismo
sistmico
y
el
segundo
el
manejo
de
la
arritmia.
Esta
recomendado
el
tratamiento
antitrombotico
en
todos
los
pacientes
con
FA,
excepto
los
que
tengan
bajo
riesgo
o
tengan
alguna
contraindicacin.
ESTADIFICACIN
Se
recomienda
evaluar
a
intervalos
regulares
los
beneficios,
los
riesgos
y
la
necesidad
de
utilizar
tratamiento
antitrombotico.
Se
debe
considerar
el
tratamiento
combinado
de
75-
100mg
de
aspirina
ms
75
mg
de
clopidogrel
diarios
para
la
prevencin
de
ACV
cuando
el
paciente
rechace
el
tratamiento
con
ACO
o
tenga
dificultad
para
el
control
de
la
coagulacin.
Se
recomienda
el
uso
de
Dabigatran
(bloqueador
directo
de
trombina,
factor
IIa),
como
una
alternativa
al
empleo
de
cumarinicos
en
pacientes
con
FA
paroxstica
y
permanente
sin
enfermedad
valvular,
para
prevenir
ECV
y
tromboembolismo
sistmico
en
pacientes
con
riesgo
de
tromboembolismo
sin
insuficiencia
renal
severa
(depuracin
de
creatinina<
15
ml/minuto)
y
enfermedad
heptica
avanzada.(trastorno
de
coagulacin)
En
pacientes
con
FA
de
origen
no
valvular
y
dao
renal,
con
depuracin
de
creatinina
de
15-30
ml/minuto
se
sugiere
utilizar
Dabigatran
75
mg
c/12
horas
y
cuando
es
>30
ml/minuto
150
mg
c/12
horas
va
oral.
Cuando
se
utilice
Dabigatran
en
pacientes
con
riesgo
de
sangrado
HAS-BLED
3,
utilizar
la
dosis
de
110mg
c/12
horas
y
con
HAS-BLED
0-2,
150
mg
c/12
horas.
Se
recomienda
en
pacientes
con
vlvulas
mecnicas
y
FA
con
riesgo
elevado
de
tromboembolia
que
vayan
a
ser
sometidos
a
tratamiento
quirrgico
o
diagnstico
se
debe
interrumpir
temporalmente
los
ACO
y
establecer
tratamiento
puente
con
heparina
de
bajo
peso
molecular
o
fraccionada
a
dosis
teraputicas.
Despus
del
procedimiento
quirrgico
se
debe
restablecer
el
tratamiento
con
ACO
a
dosis
de
mantenimiento
habitual
(no
dar
dosis
de
carga)
durante
la
noche
o
a
la
maana
siguiente
si
ya
existe
una
hemostasia
adecuada.
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
o
AIT
se
debe
controlar
la
hipertensin
antes
de
iniciar
tratamiento
antitrombotico
y
descartar
hemorragia
cerebral
con
algn
procedimiento
de
imagen
(TAC
o
RM).
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
o
AIT
se
debe
considerar
ACO
dos
semanas
despus
de
ACV
si
no
hay
hemorragia.
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
isqumico
o
embolia
sistmica
durante
el
tratamiento
anticoagulante
con
AVK
con
INR
2-3,
es
preferible
RIESGOS
Y
COMPLICACIONES
El
riesgo
de
cardioversin
elctrica
se
relaciona
principalmente
con
eventos
emblicos
y
arritmias
cardiacas.
Embolismo.
Los
eventos
tromboemblicos
se
han
reportado
entre
1%
y
7%
de
los
pacientes
que
no
reciben
anticoagulacin
profilctica
antes
de
la
cardioversin
de
FA.
En
experimentos
animales
se
ha
demostrado
un
amplio
margen
de
seguridad
entre
la
energa
requerida
para
la
cardioversin
de
FA
y
depresin
miocrdica
asociada
clnicamente
relevante.
An
sin
dao
miocrdico
aparente
es
posible
que
aparezca
una
elevacin
transitoria
del
segmento
ST
en
el
ECG
despus
de
la
cardioversin,
y
adems
pueden
elevarse
los
niveles
sricos
de
CPK.
A
nivel
microscpico
an
no
se
ha
comprobado
que
exista
dao
miocrdico
relacionado
con
la
cardioversin
con
corriente
directa
y
es
probable
que
no
tenga
significancia
clnica.
Despus
de
la
cardioversin
pueden
surgir
diversas
arritmias
benignas
que
comnmente
mejoran
de
forma
espontnea,
especialmente
las
extrasstoles
ventriculares
y
supraventriculares,
bradicardia
y
periodos
cortos
de
paro
sinusal.
La
mayora
de
las
arritmias
peligrosas,
como
la
taquicardia
ventricular
y
la
fibrilacin
ventricular,
pueden
precipitarse
en
pacientes
con
hipocalemia
o
con
intoxicacin
digitlica,
Para
una
cardioversin
segura
es
recomendable
que
las
concentraciones
sricas
de
potasio
se
encuentren
dentro
de
rangos
normales.
La
cardioversin
est
contraindicada
en
casos
con
intoxicacin
digitlica
porque
las
taquiarrtmias
ventriculares
que
son
provocadas
puede
ser
muy
difciles
de
revertir.
El
nivel
srico
de
digital
en
rangos
teraputicos
no
excluye
toxicidad
clnica
pero
generalmente
no
se
asocia
con
arritmias
malignas
durante
la
cardioversin,
cabe
sealar
que
no
es
rutinariamente
necesario
suspender
la
digoxina
antes
de
la
cardioversin
electiva
para
FA.
Es
importante
descartar
la
presencia
de
signos
clnicos
o
en
el
ECG
de
sobredosis
de
digital
y
retrasar
la
cardioversin
hasta
que
el
estado
txico
haya
sido
resuelto,
lo
cual
usualmente
requiere
ms
de
24
horas.
Cuando
se
elija
cardioversin
farmacolgica
en
pacientes
sin
cardiopata
estructural
se
recomienda
administrar
Dronedarone,
Propafenona
IV
o
Flecainida
IV,
para
FA
de
reciente
inicio
(ver
algoritmo
4).
En
pacientes
con
FA
de
reciente
inicio
y
sin
cardiopata
estructural
se
puede
considerar
dosis
oral
nica
de
propafenona
(450-600mgr
dosis
nica)
o
Flecainida
(200-300
mgr)
(pastilla
en
el
bolsillo)
siempre
y
cuando
el
tratamiento
sea
seguro.
En
pacientes
con
FA
de
inicio
reciente
y
cardiopata
estructural
se
recomienda
utilizar
frmacos
de
acuerdo
a
la
enfermedad
preexistente
(ver
algoritmo
5).
No
se
recomienda
utilizar
los
siguientes
frmacos
para
cardioversin
de
FA
de
reciente
inicio:
Digoxina(A),
Verapamil,
Sotalol,
Metoprolol
(B),
Otros
BB
y
Ajmalina
(C).
Utilizar
Dronedarone
es
razonable
en
pacientes
con
FA
paroxstica
o
despus
de
conversin
de
FA
persistente
para
disminuir
los
episodios
de
hospitalizacin.
Dronedarone
podra
no
ser
utilizada
en
pacientes
con
FA
e
insuficiencia
cardiaca
reciente,
inestable
o
en
clase
IV
NYHA,
en
especial
aquellos
con
FE<
35%.
Cuando
se
decida
estrategia
de
pastilla
en
el
bolsillo,
debern
ser
excluidos
pacientes
con
disfuncin
del
nodo
sinusal,
nodo
AV,
QRS>120ms,
frecuencia
cardiaca<70
latidos
por
minuto,
Sndrome
de
Brugada,
y
TA
sistlica
<100mmhg
Cuando
se
decida
la
estrategia
de
pastilla
en
el
bolsillo
para
tratamiento
de
la
FA
de
reciente
inicio,
se
sugiere
tratamiento
con
BB
y
calcio
antagonistas
no
dihidropiridinicos
y
hacer
la
cardioversin
farmacolgica
intrahospitalaria
la
primera
vez.
La
adicin
de
un
frmaco
antiarrtmicos
para
incrementar
la
posibilidad
de
que
el
ritmo
sinusal
sea
restaurado
y
mantenido,
puede
interferir
con
la
intensidad
de
la
anticoagulacin
ms
all
del
rango
teraputico
deseado,
incrementando
el
riesgo
de
sangrado
o
de
complicaciones
tromboemblicas.
En
los
anexos
se
presentan
tablas
con
las
recomendaciones
sobre
los
agentes
farmacolgicos
usados
para
la
cardioversin
de
FA.
Las
interacciones
potenciales
de
los
frmacos
antiarritmicos
con
anticoagulantes
orales
(tanto
el
incremento
como
la
disminucin
del
efecto
anticoagulante),
siempre
ser
un
tema
presente
cuando
estos
frmacos
se
adicionan
o
suspenden
del
rgimen
de
tratamiento.
Dicho
problema
se
amplifica
cuando
la
PREVENCIN
PRIMARIA
PROMOCIN
DE
LA
SALUD
ESTILO
DE
VIDA
En
las
ltimas
cuatro
dcadas
la
prevalencia
de
las
crisis
hipertensivas
se
ha
mantenido
estable,
pero
con
una
mejora
sustancial
en
la
mortalidad.
Los
cambios
en
el
estilo
de
vida
se
deben
poner
en
prctica
en
todos
los
pacientes
hipertensos,
ya
que
estas
medidas
pueden
reducir
la
presin
arterial,
el
nmero
y
dosis
de
los
frmacos,
y
pueden
afectar
favorablemente
al
riesgo
cardiovascular
total.
Se
debe
recomendar
el
abandono
del
tabaco,
la
reduccin
de
peso,
el
abandono
del
consumo
de
alcohol,
la
realizacin
de
actividad
fsica,
reduccin
de
la
ingesta
de
sal
y
aumento
en
el
consumo
de
frutas
y
CRISIS
HIPERTENSIVAS
verduras,
con
reduccin
de
la
in
gesta
de
grasas
saturadas.
En
un
estudio
prospectivo
se
observ
una
asociacin
inversa
dependiente
de
la
dosis
entre
el
consumo
del
caf
y
la
mortalidad
total.
Se
recomienda
el
consumo
mayor
de
6
tazas
de
caf
al
da,
ya
que
reduce
la
mortalidad
en
lO%
en
hombres
y
15%
en
mujeres.
FACTORES
DE
RIESGO
En
un
estudio
prospectivo
de
85
pacientes
hipertensos,
15.4%present
crisis
hipertensiva.
La
emergencia
hipertensiva
ocurre
ms
comnmente
en
pacientes
sin
un
control
adecuado
por
falta
de
apego
teraputico,
obesidad,
sexo
femenino,
presencia
de
cardiopata
hipertensiva,
enfermedad
coronaria.
El
control
inadecuado
de
la
presin
arterial,
basado
en
las
mediciones
ambulatorias
de
la
presin
arterial
No
existen
evidencia
suficiente
ni
recomendaciones
en
cuanto
a
cambios
en
el
estilo
de
vida
que
influyan
directamente
sobre
CP.
De
acuerdo
a
la
enfermedad
subyacente
se
deben
consultar
las
guas
respectivas.
Debido
a
que
el
HAP
secundaria
a
EPOC
es
la
causa
ms
frecuente
de
cor
pulmonale,
los
programas
de
prevencin
para
dejar
de
fumar
tendrn
que
ser
dirigidos
a
todas
las
edades
mediante
campaas.
PREVENCIN
DIAGNSTICO CLNICO
PRUEBAS
D IAGNSTICAS
La
HAP
est
asociada
con
el
ensanchamiento
de
la
arteria
interlobar
en
una
placa
simple
del
trax
PA.
Un
ndice
hiliar/cardiotorcico
>
35
en
pacientes
con
EPOC
tiene
una
sensibilidad
de
95
%
y
especificidad
de
100%
para
detectar
HAP.
Un
incremento
en
el
dimetro
de
la
arteria
interlobar
>
16
mm
en
la
proyeccin
PA
junto
con
un
incremento
del
dimetro
de
la
arteria
pulmonar
descendente
izquierda
en
la
proyeccin
lateral
tiene
una
sensibilidad
del
98
%
para
HAP.
La
deteccin
de
hipertrofia
ventricular
derecha
en
el
EKG
es
muy
especfica
pero
poco
sensible
de
CP.
Todo
paciente
con
FP
debe
contar
con
ecocardiograma
como
parte
inicial
de
su
estudio.
La
hiperinsuflacin
pulmonar
en
pacientes
con
EPOC
limitan
la
precisin
del
ecocardiograma
ya
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
F ARMACOLGICO
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLGICO
En
pacientes
con
un
hematocrito
extremadamente
alto
(65%),
mantenerlo
entre
50%
y
60
%
y
disminuir
la
viscosidad
sangunea
con
hemodilucin,
mejora
su
hemodinmica
pulmonar,
intercambio
de
gases
y
tolerancia
al
ejercicio;
adems
que
puede
disminuir
el
riesgo
de
embolismo
inminente.
La
HAP
y
CP
en
presencia
de
SAOS,
puede
mejorar
con
la
aplicacin
de
CPAP
nocturno.
En
pacientes
con
SAOS,
y
CP
se
debe
emplear
CPAP
nocturno
y
oxgeno.
El
uso
de
VM
con
presin
positiva
para
el
tratamiento
de
las
enfermedades
neuromusculares,
mejora
el
CP
y
los
sntomas.
En
los
casos
de
enfermedades
neuromusculares
y
trastornos
respiratorios
del
dormir
debe
utilizarse
la
VM
no
invasiva
o
a
travs
de
traqueostoma.
En
el
caso
de
pacientes
con
CP
descompensado
que
requieran
apoyo
ventilatorio
mecnico
debe
manejarse
el
menor
nivel
de
PEEP
que
sea
posible,
generalmente
entre
3
y
8
cms
de
agua.
CRITERIOS
D E
R EFERENCIA
VIGILANCIA Y S EGUIMIENTO
FASCITIS
NECROSANTE
FACTORES
DE
RIESGO
Son
condicionantes
para
el
desarrollo
de
fascitis
necrosante
(FN):
estancia
hospitalaria
prolongada,
enfermedad
vascular
perifrica,
mordedura
humana,
lesiones
asociadas
a
picadura
de
insectos,
procesos
gastrointestinales
y
urinarios,
lceras
de
decbito,
infeccin
de
heridas
quirrgicas,
heridas
traumticas
y
quemaduras.
Los
factores
de
riesgo
para
FN
incluyen:
edad
avanzada,
diabetes
mellitus,
inmunocompromiso,
VIH/SIDA,
alcoholismo,
varicela,
enfermedades
crnicas,
desnutricin
y
obesidad,
enfermedades
renales
que
requieren
hemodilisis,
uso
de
inmunosupresores,
enfermedades
cardiopulmonares
y
cncer.
Las
lesiones
de
la
piel,
no
importa
que
tan
pequeas
o
inocuas
parezcan,
deben
ser
cuidadosamente
evaluadas,
y
el
clnico
debe
recordar
que
su
apariencia
est
frecuentemente
alterada
en
el
paciente
inmunocomprometido
por
la
disminucin
de
la
respuesta
inflamatoria,
por
lo
tanto,
se
requiere
mayor
vigilancia
y
establecer
las
medidas
necesarias
para
el
cuidado
de
la
piel,
as
como
evitar
traumas
innecesarios,
maceracin
o
alteracin
de
la
microbiota
normal.
La
FN
polimicrobiana
esta
asociada
a
4
vas
de
diseminacin:
1)
procedimientos
quirrgicos
que
involucran
el
intestino
o
trauma
penetrante
de
abdomen
2)
lceras
de
decbito
o
abscesos
perianales
3)
aplicacin
de
inyecciones
intramusculares
o
abuso
de
drogas
intravenosas
4)
diseminacin
a
partir
de
un
absceso
de
la
glndula
de
Bartholin,
una
infeccin
vaginal
menor,
o
infecciones
del
tracto
genitourinario
en
el
varn.
En
los
pacientes
que
renan
factores
de
riesgo
predisponentes
para
el
desarrollo
de
FN
es
prioritaria
la
monitorizacin
continua,
sobre
todo
durante
las
primeras
24
horas
y
ante
la
sospecha
de
infeccin
en
caso
de
fiebre
o
inestabilidad
clnica
no
explicada
por
otra
causa.
DIAGNSTICO
El
diagnstico
clnico
de
FN
presenta
dos
fases:
1.
Signos
locales:
a)
Dolor
intenso
continuo
b)
Edema
intenso
y
extenso
de
la
piel.
c)
Eritema
y
equimosis
con
reas
de
anestesia
cutnea
que
preceden
a
la
necrosis.
d)
Apariencia
"benigna"
de
la
piel
en
un
inicio,
seguida
de
signos
evidentes
de
necrosis
e)
Ampollas
y
bulas
f)
Presencia
de
gas
en
los
tejidos
detectado
por
palpacin
e
imagen
g)
Rpida
progresin
de
necrosis
y
sepsis
aun
con
el
uso
de
antimicrobianos
2.
Signos
generales.
Asociados
a
respuesta
inflamatoria
sistmica:
a)
Palidez
de
piel
y
mucosas
b)
Deterioro
progresivo
del
estado
de
alerta
c)
Fiebre
38C
d)
Hipotensin
e)
Taquicardia
f)
Agitacin
psicomotriz
(delirio)
g)
Abscesos
metastticos
(mbolos
spticos
o
siembras
a
distancia)
h)
Falla
multiorgnica
i)
Choque
Todo
paciente
que
al
ser
valorado
por
una
infeccin
de
tejidos
blandos
presente
signos
locales
y
generales
antes
mencionados,
debe
considerarse
la
posibilidad
diagnostica
de
FN,
por
lo
que
deber
seguir
su
evolucin
hasta
descartarla.
En
pacientes
con
cirrosis
heptica
el
riesgo
de
fascitis
necrosante
se
sospecha
ante
la
presencia
de
dolor
en
cualquiera
de
los
siguientes
sitos:
extremidades,
regin
perianal,
genital,
edema
o
cambios
de
coloracin
de
la
piel.
En
la
evaluacin
inicial
en
todo
paciente
con
cirrosis
heptica
y
sospecha
de
infeccin
de
tejidos
blandos,
se
debe
investigar
FN.
En
FN
el
porcentaje
de
aparicin
de
los
signos
y
sntomas
son:
dolor
100%,
eritema
95%,
edema
80%
a
85%,
fiebre
>38.5C
70%,
celulitis
70%
a
75%,
palidez
de
tegumentos
49%
a
70%,
crepitacin
25%,
vesculas
16%,
desorientacin
14%
y
choque
sptico.
En
el
paciente
con
sospecha
de
FN,
es
necesario
vigilar
la
presencia
de
los
signos
y
sntomas
antes
mencionados
para
establecer
en
forma
oportuna
el
diagnostico.
En
pacientes
con
infeccin
de
la
orofaringe
que
posteriormente
presenten
fiebre,
disfagia,
dolor
torcico,
malestar
general,
toxicidad
grave
y
edema
de
cuello,
se
debe
considerar
el
diagnostico
de
fascitis
necrosante.
En
los
pacientes
con
antecedente
de
infeccin
de
la
orofaringe
que
presenten
manifestaciones
que
sugieran
respuesta
inflamatoria
sistmica
o
estado
de
toxiinfeccin,
se
debe
investigar
una
fascitis
necrosante.
En
los
pacientes
que
reciben
terapia
inmunosupresora,
el
riesgo
de
desarrollar
fascitis
necrosante
debe
sospecharse
ante
la
presencia
de
eritema,
fiebre,
dolor,
edema,
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
El
diagnstico
diferencial
de
las
infecciones
necrosantes
de
piel
y
tejidos
blandos
debe
efectuarse
entre:
miositis
estreptococcica
anaerobia,
piomiositis,
celulitis
necrosante
sinergista
(gangrena
de
Meleney),
mionecrosis
por
Clostridium
o
gangrena
gaseosa,
gangrena
de
Fournier
y
fascitis
necrosante.
Todo
paciente
que
presente
infecciones
necrosantes
de
piel
y
tejidos
blandos,
independientemente
de
su
diagnstico
diferencial,
debe
recibir
tratamiento
mdico
y
quirrgico
como
una
urgencia.
En
todo
paciente
con
SIRS
se
debe
realizar
citologa
hemtica
con
cuenta
diferencial,
ya
que
las
alteraciones
en
la
frmula
blanca
son
un
criterio
diagnstico.
En
el
paciente
con
sepsis,
sepsis
grave
o
choque
sptico,
en
ausencia
de
diabetes,
puede
presentarse
hiperglucemia
con
valores
sricos
>150
mg/dL,
o
>7.7
mmol/L,
como
consecuencia
de
alteraciones
metablicas
en
respuesta
al
proceso
inflamatorio.
En
un
paciente
con
sepsis
grave
o
choque
sptico
es
necesario
investigar
antecedentes
de
diabetes
mellitus,
descartarla,
y
llevar
a
cabo
un
monitoreo
de
los
valores
sricos
en
cada
turno
durante
toda
la
estancia
en
UCI,
y
cada
24
horas
durante
su
estancia
hospitalaria.
Los
reactantes
de
fase
aguda
como
la
Protena
C
reactiva
(PCR)
se
elevan
como
respuesta
del
proceso
inflamatorio,
>2
desviaciones
estndar
(DS)
de
su
valor
normal
o
>50
mg/L.
La
determinacin
de
Protena
C
reactiva
(PCR)
se
utiliza
como
marcador
de
un
estado
inflamatorio
agudo,
y
su
concentracin
plasmtica
se
debe
reportar
en
forma
paralela
al
curso
clnico
de
la
infeccin,
su
descenso
indica
la
resolucin
de
dicho
proceso
y
se
recomienda
efectuar
desde
la
sospecha
de
sepsis
y
monitorizarla
diariamente.
La
hiperlactacidemia
es
frecuente
en
los
pacientes
con
sepsis
grave
o
choque
sptico
e
indica
metabolismo
anaerobio
e
hipoperfusin,
aunque
tambin
puede
deberse
a
una
reduccin
de
la
aclaracin
de
lactato
en
presencia
de
insuficiencia
heptica
o
a
disfuncin
metablica
sin
hipoperfusin
sistmica.
La
hiperlactacidemia
puede
ser
un
indicador
de
hipoperfusin
en
pacientes
normotensos
cuando
es
>1
mmol/L.
Es
indispensable
contar
con
la
determinacin
de
lactato
durante
todo
el
manejo
del
paciente
y
deben
cuantificarse
sus
concentraciones
sricas
a
juicio
del
mdico.
Cuando
no
es
posible,
se
utiliza
el
dficit
de
base
como
medida
equivalente.
Es
importante
identificar
la
etiologa
de
la
sepsis,
por
lo
que
se
necesita
contar
con
2
o
ms
hemocultivos
y
otros
cultivos
de
acuerdo
a
la
sospecha
de
su
origen.
El
porcentaje
de
hemocultivos
positivos
tomados
en
forma
adecuada
en
pacientes
con
sepsis
grave
o
choque
sptico
es
del
30%
al
Se
recomienda
efectuar
determinaciones
seriadas
de
citologa
hemtica,
cuenta
de
leucocitos,
PCR,
Sodio,
Creatinina
y
Glucosa,
para
establecer
un
ndice
de
riesgo
basado
en
resultados
de
laboratorio.
La
PCR
se
eleva
en
el
paciente
con
FN
150
mg/dL
(valor
de
4
puntos).
Se
recomienda
la
determinacin
de
PCR
desde
la
sospecha
de
FN
y
durante
su
seguimiento.
En
los
casos
de
FN
los
valores
de
leucocitos
se
elevan
en
rangos
variables
dependiendo
de
la
gravedad
de
la
infeccin,
con
un
rango
entre
15,000
a
25,000
clulas/mm3;
con
valores
por
arriba
de
25,000
clulas/mm3,
el
indicador
de
riesgo
aumenta:
15,000
a
25,000
clulas/mm3
(1
punto)
>25,000
clulas/mm3
(2
puntos).
Se
recomienda
efectuar
la
cuenta
leucocitaria
con
diferencial
para
determinar
para
establecer
el
indicador
de
riesgo
como
herramienta
pronstica.
Los
valores
de
hemoglobina
en
el
paciente
con
FN
varan
en
relacin
a
la
gravedad
de
la
infeccin
y
tiempo
de
evolucin,
con
parmetros
que
van
desde
valores
normales
hasta
por
debajo
de
11
g/dL,
ya
que
con
valores
<11
gr/dL,
el
ndice
de
riesgo
se
incrementa.
11
a
13.5
gr/dL
(1
punto)
<11
gr/dL
(2
puntos).
Se
recomienda
efectuar
el
monitoreo
de
cifras
de
hemoglobina
durante
todo
el
manejo
del
paciente
con
FN.
En
la
FN
la
determinacin
de
Sodio
(Na)
es
un
indicador
de
riesgo
de
gravedad,
ya
que
con
valores
por
debajo
de
135
mEq/L,
el
riesgo
aumenta
<
135
mEq/L
(2
puntos)
Se
recomienda
efectuar
la
monitorizacin
rutinaria
de
Sodio
srico
durante
el
manejo
en
estado
crtico
del
paciente
con
FN.
En
la
FN
los
valores
de
creatinina
srica
se
incrementan
como
resultado
del
proceso
de
destruccin
tisular,
siendo
una
elevacin
>141
mmol/L
(2.5
mg/dL)
un
indicador
de
gravedad.
>
141
mmol/L
(2
puntos)
Se
recomienda
la
determinacin
de
niveles
sricos
de
creatinina
cada
24
horas
durante
el
estado
crtico
del
paciente
con
FN.
En
la
FN
los
valores
de
glucosa
srica,
se
incrementan
como
parte
de
la
respuesta
inflamatoria
sistmica.
>
10
mmol/L
=
177
mg/dL
(1
punto)
Se
recomienda
efectuar
determinaciones
de
glucemia
venosa
rutinariamente,
de
acuerdo
a
los
niveles
sricos
de
glucosa
y
el
estado
clnico
del
paciente
para
establecer
ndices
de
riesgo.
Existe
dificultad
para
la
obtencin
de
muestras
de
buena
calidad
para
estudio
microbiolgico.
La
muestra
debe
tomarse
de
una
zona
representativa
de
infeccin
y
en
cantidad
adecuada,
evitando
en
lo
posible
la
contaminacin
con
la
microbiota
normal.
Las
recomendaciones
para
la
toma
de
muestras
adecuadas
para
cultivo
en
FN
son:
1)
antes
de
iniciar
un
tratamiento
antimicrobiano
emprico,
y
nicamente
de
aquellas
lesiones
que
presenten
signos
clnicos
de
infeccin.
2)
tomar
la
muestra
de
una
fraccin
de
tejido
o
por
puncin-
aspiracin,
ya
que
son
las
mejores
desde
el
punto
de
vista
microbiolgico.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MDICO
En
el
uso
de
terapia
antimicrobiana
emprica
en
infecciones
de
tejidos
blandos
al
no
contar
con
el
agente
etiolgico,
se
pueden
incluir
agentes
con
determinados
patrones
de
resistencia,
como
es
la
emergencia
de
Staphylococcus
aureus
meticilino
resistente
(SAMR)
y
Streptococcus
pyogenes
eritromicino
resistente.
Al
indicar
una
terapia
emprica
en
los
casos
de
infeccin
de
tejidos
blandos
es
necesario
considerar
el
riesgo
de
microorganismos
con
patrones
de
resistencia
como
SAMR
y
Streptococcus
pyogenes
eritromicino
resistente.
El
tratamiento
emprico
inicial
de
infecciones
de
piel
y
tejidos
blandos
puede
ser
con
penicilinas
semisintticas,
cefalosporinas
de
primera
o
segunda
generacin
por
va
oral,
macrlidos
o
clindamicina.
El
50%
de
los
casos
de
SAMR
ha
demostrado
induccin
de
resistencia
a
clindamicina.
En
estadios
iniciales
de
infeccin
de
piel
y
tejidos
blandos,
que
inicien
manejo
emprico
por
va
oral
se
recomienda
el
uso
de
penicilinas
semisintticas,
cefalosporinas
de
primera
o
segunda
generacin,
macrlidos
o
clindamicina.
El
SAMR
adquirido
en
la
comunidad
muestra
susceptibilidad
a
trimetoprim/sulfametoxazol
y
tetraciclinas
con
un
porcentaje
de
falla
de
un
21%.
Inclusive
hay
reportes
de
la
misma
respuesta
con
doxiciclina
o
minociclina
que
se
utilizan
como
terapia
emprica.
Se
recomienda
que
al
utilizar
los
esquemas
antimicrobianos,
debe
realizarse
una
evaluacin
en
las
primeras
24
a
48
horas
para
valorar
la
respuesta,
y
en
caso
de
progresin,
utilizar
esquemas
que
suplan
la
resistencia
de
los
previamente
utilizados.
No
se
recomienda
el
uso
de
doxiciclina
y
minociclina
por
el
riesgo
de
resistencia
elevada.
En
los
pacientes
hospitalizados
con
infecciones
graves
o
que
progresan
aun
con
terapia
emprica
inicial,
deben
iniciarse
esquemas
de
tratamiento
mas
agresivos
y
que
puedan
sustentarse
en
tinciones
de
Gram,
cultivos
y
pruebas
de
susceptibilidad.
Es
necesario
contar
con
estudios
de
microbiologa
ante
cambio
inicial
de
tratamiento
emprico
basado
en
los
hallazgos
microbiolgicos
y
de
susceptibilidad.
En
los
casos
de
FN
en
que
se
comprueba
la
presencia
de
SAMR,
se
ha
demostrado
la
utilidad
de
vancomicina,
linezolid
y
daptomicina
(esta
ltima
no
disponible
en
el
pas).
Se
recomienda
en
casos
de
demostracin
de
SAMR
el
uso
de
vancomicina
como
primera
eleccin
y
ante
la
falta
de
respuesta
el
uso
de
Linezolid.
El
uso
de
antimicrobianos
en
la
FN
va
dirigido
a
infeccin
mono
o
polimicrobiana
y
debe
cumplir
las
dosis
tiles
de
administracin.
La
terapia
antimicrobiana
debe
ser
dirigida
al
o
los
patgenos
especficos
si
es
posible,
y
empleada
a
dosis
y
horarios
apropiados.
El
tratamiento
para
la
FN
polimicrobiana
debe
incluir
antimicrobianos
efectivos
contra
aerobios
y
anaerobios.
La
utilizacin
de
ampicilina
(con
inhibidor
de
beta
lactamasas
de
espectro
extendido)
es
til
para
cubrir
organismos
aerbicos
entricos
susceptibles
(ej:
E.
coli,
Peptostreptoccus
spp.
Streptococcus
del
Grupo
B
,
C
o
G
y
anaerobios).
Ante
la
sospecha
de
la
presencia
de
estos
microorganismos,
se
recomienda
la
utilizacin
de
ampicilina
con
un
inhibidor
de
betalactamasas.
La
Clindamicina
es
til
para
la
cobertura
contra
cocos
Gram
positivos,
aerobios
y
anaerobios.
El
metronidazol
tiene
el
mayor
espectro
contra
los
anaerobios
entricos
Gram
negativos.
En
los
casos
que
se
sospeche
o
se
demuestre
una
infeccin
mixta
que
incluya
bacterias
anaerobias,
se
recomienda
el
uso
de
metronidazol
o
clindamicina,
de
acuerdo
al
sitio
de
origen
de
la
lesin.
Para
las
infecciones
mixtas
adquiridas
en
la
comunidad,
el
esquema
antimicrobiano
recomendado
es
ampicilina/sulbactam
ms
clindamicina
ms
ciprofloxacina.
Cuando
se
trata
del
primer
esquema
en
una
infeccin
mixta
adquirida
en
la
comunidad,
se
sugiere
el
uso
de
ampicilina/sulbactam
(o
amoxicilina/clavulanato)
ms
clindamicina
ms
ciprofloxacina.
La
gentamicina
o
fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato
o
piperacilina/sulbactam,
son
tiles
contra
bacilos
Gram
negativos
resistentes.
Al
demostrarse
microorganismos
Gram
negativos
resistentes,
se
recomienda
el
uso
de
aminoglucsidos
o
fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato
o
piperacilina/sulbactam.
La
FN
causada
por
Streptococcus
del
Grupo
A,
puede
ser
tratada
con
clindamicina
y
penicilinas
debido
a
que
modulan
la
produccin
de
citoquinas
y
suprimen
la
produccin
de
toxinas.
Se
recomienda
el
uso
de
clindamicina
y
penicilina
en
el
caso
de
reporte
de
Streptococcus
del
grupo
A.
El
uso
de
gammaglobulina
endovenosa
para
el
tratamiento
de
choque
sptico
por
Streptococcus
no
esta
sustentado
en
forma
adecuada.
No
se
recomienda
el
uso
de
gammaglobulina
endovenosa
en
el
manejo
de
la
fascitis
necrosante
con
choque
sptico.
Los
Centros
de
Control
y
Prevencin
de
Enfermedades
(CDC),
reportan
un
incremento
gradual
de
resistencia
a
macrlidos
por
Streptococcus
pyogenes,
y
con
susceptibilidad
del
99.5%
a
clindamicina
y
100%
a
penicilinas.
Se
recomienda
el
uso
de
penicilinas
ms
clindamicina
en
las
infecciones
por
Streptococcus
pyogenes.
El
tratamiento
para
FN
y
sepsis
grave
y/o
choque
sptico,
se
debe
iniciar
en
las
primeras
6
horas
de
su
sospecha,
lo
cual
disminuye
la
mortalidad
en
un
16.5%.
La
reanimacin
inicial
en
sepsis
grave
y
choque
sptico
debe
ser
intensa
en
las
primeras
24
horas
con
lquidos,
para
mantener
una
presin
arterial
media
y
un
flujo
cardiaco
adecuados
capaces
de
mejorar
la
oxigenacin
tisular
y
perfusin
orgnica.
En
el
paciente
con
FN,
sepsis
grave
y
choque
sptico
es
necesario
considerar
la
terapia
antimicrobiana
que
cause
el
mayor
impacto
en
el
proceso
infeccioso.
Se
ha
demostrado
que
el
inicio
de
la
terapia
antimicrobiana
dentro
de
la
primera
hora
de
la
sospecha
de
sepsis
presenta
mejor
respuesta.
Se
debe
iniciar
tratamiento
antimicrobiano
en
cuanto
se
tenga
una
va
permeable
til,
de
preferencia
dentro
de
la
primera
hora
de
su
deteccin,
en
lo
que
se
cuenta
con
estudios
de
susceptibilidad
antimicrobiana
del
hospital
y/o
UTI
as
como
de
cultivos
tomados
antes
del
inicio
de
los
antibiticos.
Teniendo
en
cuenta
la
cobertura
contra
bacterias
y
hongos
(se
justifica
la
terapia
antifngica
en
aquellos
pacientes
que
tienen
un
alto
riesgo
de
candidiasis
invasiva).
La
reanimacin
hdrica
se
debe
realizar
a
razn
de
30
a
60
mL/Kg.
en
infusin
para
una
hora,
o
de
acuerdo
a
tratamiento
por
metas.
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
La
evaluacin
preoperatoria
debe
incluir
un
interrogatorio
y
exploracin
fsica
completa
aunado
a
la
realizacin
de
estudios
de
laboratorio
e
imagen
apropiados
y
especficos.
Para
realizar
la
evaluacin
preoperatoria
se
requieren
estudios
completos,
la
valoracin
preanestsica,
y
la
determinacin
del
riesgo
quirrgico.
El
tratamiento
quirrgico
es
la
mejor
teraputica
en
caso
de
FN.
No
se
recomienda
retardar
el
tratamiento
quirrgico
en
pacientes
con
sospecha
de
FN,
el
cual
debe
ser
agresivo
y
basado
en
la
gravedad
del
paciente.
En
pacientes
con
infecciones
de
tejidos
blandos
existen
cuatro
indicaciones
para
manejo
quirrgico
agresivo:
1.
Datos
de
toxicidad
sistmica,
hipotensin,
fiebre
o
avance
del
proceso
infeccioso
hacia
la
piel.
2.
Cuando
se
presenta
necrosis
de
piel
3.
Cualquier
infeccin
de
tejidos
blandos
acompaada
de
gas.
4.
Falta
de
respuesta
al
tratamiento
mdico
antimicrobiano.
Los
pacientes
con
infeccin
de
tejidos
blandos
con
tratamiento
antimicrobiano,
datos
de
toxicidad
sistmica,
necrosis
y/o
gas
son
candidatos
a
manejo
quirrgico
de
urgencia.
La
fascitis
necrosante
es
un
proceso
infeccioso
que
puede
requerir
ms
de
un
procedimiento
quirrgico.
Los
pacientes
con
FN
deben
ser
explorados
en
quirfano
24
horas
despus
de
la
primera
intervencin
y
ser
revisados
diariamente
para
evaluar
la
necesidad
de
nuevas
desbridaciones.
Los
aspectos
que
deben
considerarse
en
el
primer
desbridamiento
son:
1)
confirmar
el
diagnstico
clnico,
2)
toma
de
cultivo
para
identificacin
del
microorganismo
causal,
3)
delimitar
la
extensin
de
la
infeccin,
4)
excisin
quirrgica
completa
de
todo
el
tejido
daado
y
5)
curaciones
de
la
herida
posterior
al
primer
desbridamiento.
Se
recomienda
que
la
pieza
quirrgica
tomada
para
biopsia
incluya
piel,
tejido
subcutneo,
fascia
profunda
y
msculo
que
sean
viables
todas
las
estructuras
macroscpicamente
comprometidas.
Se
recomienda
la
realizacin
de
desbridamiento
digital
Test
finger
con
la
finalidad
de
delimitar
el
tejido
daado.
Las
heridas
deben
estar
cubiertas
con
apsitos
no
adherentes.
Deben
aplicarse
apsitos
no
adherentes
del
tipo
de
gasas
con
petrolato
o
gasas
humedecidas
con
solucin
salina.
El
tratamiento
para
FN
es
una
combinacin
de
tratamiento
quirrgico,
antimicrobianos
apropiados,
soporte
nutricional
y
ptima
oxigenacin
de
los
tejidos.
Se
debe
instalar
un
tratamiento
agresivo
y
multidisciplinario
para
prevenir
cursos
fulminantes
y
disminuir
la
mortalidad.
Para
evitar
infecciones
nosocomiales
agregadas,
se
debe
cerrar
o
cubrir
la
herida
en
forma
temprana
previa
demostracin
con
cultivo
negativo
de
la
zona
afectada.
El
cierre
temprano
de
la
herida
directamente
o
con
injerto
previene
la
contaminacin
nosocomial.
La
realizacin
de
colostoma
en
pacientes
con
FN
eleva
hasta
en
un
50%
la
morbilidad
por
diferentes
complicaciones.
La
colostoma
no
se
recomienda
de
rutina
en
todos
los
pacientes
con
fascitis
perineal.
La
terapia
con
oxgeno
hiperbrico
puede
utilizarse
en
la
FN
como
coadyuvante,
ya
que
estimula
la
cicatrizacin
de
heridas
y
acta
como
bactericida
para
microorganismos
anaerobios
y
bacteriosttica
para
aerobios.
Puede
utilizarse
el
manejo
con
terapia
hiperbrica
nicamente
como
coadyuvante
si
se
cuenta
con
el
recurso.
Durante
la
curacin,
las
heridas
deben
ser
lavadas
preferentemente
con
solucin
salina,
con
irrigacin
copiosa
y
con
desbridacin
superficial,
otras
soluciones
antispticas
o
con
antibiticos
pueden
causar
lesin
tisular.
No
se
recomienda
el
uso
de
yodopovidona,
soluciones
hiperoxigenadas
o
soluciones
que
contengan
antibiticos
y
las
desbridaciones
profundas
debern
llevarse
a
cabo
en
quirfano.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
La
FN
es
un
proceso
agudo,
infeccioso,
que
requiere
de
un
diagnstico
oportuno
en
forma
urgente,
tratamiento
mdico
y
quirrgico
efectivo
dentro
de
las
primeras
24
horas
para
disminuir
la
morbimortalidad
y
presencia
de
secuelas
en
el
paciente.
Todo
paciente
que
presente
infeccin
de
tejidos
blandos
y
que
rena
factores
predisponentes
para
el
desarrollo
de
FN
debe
ser
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
de
acuerdo
al
sitio
en
el
que
se
establece
el
diagnstico
y
la
posibilidad
de
integracin
teraputica.
Todo
paciente
que
rena
criterios
clnicos
que
establezcan
el
diagnstico
de
FN
debe
ser
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
y
cuando
la
unidad
de
referencia
no
cuente
con
la
posibilidad
y
capacidad
tcnica
debe
ser
referido
a
tercer
nivel
para
su
integracin
teraputica.
Todo
paciente
con
FN
con
datos
clnicos
de
sepsis,
sepsis
grave
y
choque
sptico
debe
ser
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
de
atencin
y
cuando
la
unidad
de
referencia
no
cuente
con
la
posibilidad
y
capacidad
tcnica
debe
ser
referido
a
tercer
nivel
de
atencin
para
su
integracin
teraputica.
En
todo
paciente
con
FN
y
compromiso
sistmico
debe
utilizarse
la
escala
de
gravedad
APACHE
II
para
establecer
criterios
de
ingreso
a
UCI.
Se
recomienda
el
uso
de
esta
escala
a
nivel
hospitalario
como
indicador
de
gravedad
del
paciente.
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
Todo
paciente
con
el
proceso
infeccioso
resuelto
debe
continuar
su
atencin
integral
con
los
servicios
que
se
requieran,
principalmente,
ciruga
general,
ciruga
plstica
reconstructiva,
medicina
interna,
ortopedia,
nutricin,
rehabilitacin,
psiquiatra,
medicina
familiar
y
en
su
caso
medicina
del
trabajo.
Cualquier
paciente
tiene
riesgo
de
desarrollar
sepsis,
aunque
ste
se
incrementa
en
los
extremos
de
la
vida
(<1
ao
y
>60
aos),
pacientes
con
inmunocompromiso,
heridas
y
traumatismos,
adicciones
(alcohol
y
drogas),
procedimientos
invasivos
y
variabilidad
gentica.
Son
posibles
indicadores
de
gravedad
en
fascitis
necrosante
en
la
admisin
hospitalaria:
a)
requerir
manejo
con
drogas
vasoactivas
durante
los
dos
primeros
das
de
estancia
hospitalaria
b)
recibir
corticoesteroides
los
primeros
dos
das
de
hospitalizacin
sin
indicacin
precisa
c)
inicio
de
terapia
antimicrobiana
tarda
en
una
UCI.
La
implementacin
de
programas
especficos
para
mejorar
la
atencin
y
reducir
el
riesgo
de
muerte
por
sepsis
grave
y
choque
sptico
debe
incluir:
1)
Aprender
sobre
sepsis
y
mejorar
la
calidad
de
la
atencin
2)
Establecer
un
mecanismo
de
medicin
y
vigilancia
de
estos
pacientes
para
hacer
un
anlisis
integral
y
evaluar
las
medidas
implementadas
3)
Actualizar
en
forma
peridica
el
protocolo
de
manejo
establecido
en
la
Unidad
a
satisfaccin
completa
del
equipo
de
manejo
con
base
en
las
recomendaciones
actualizadas.
4)
Analizar
y
evaluar
mensualmente
los
xitos
y
fracasos,
para
redisear
el
proceso
y
reevaluar
en
forma
simultanea.