Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I.- SNTESIS GENERAL DE EVALUACIN ESTUDIANTE CON NEE

1.- DATOS DE IDENTIFICACIN
A) DEL ESTUDIANTE
F
Nombres y Apellidos

M
Gnero

RUN

08/03/2005

7AOS

CHILENA

CHILENA

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Idioma/lengua en que se comunica

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Curso ingreso al
establecimiento

Curso
Actual

La familia usa lengua distinta al

castellano?

Comuna
Participacin anterior en PIE

Ciudad
Beneficiario Ley SEP
Beneficiario JUNAEB

Participacin anterior en Escuela de Lenguaje

NO

SI

Si marc SI, seale

dominio del castellano

Cul? PORTUGUES

comprende

B) DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

Direccin (calle, N)

Comuna

Nombre Director/a

Fono / E-mail contacto

Regin

lee

usa seas

escribe

no comprende

RBD

i
Ciudad

Regin
Firma Director/a

C.- DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha registro:

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral al estudiante.

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

RUN

Cargo en el establecimiento educacional

Fono contacto

E-mail contacto

Firma del profesional

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral

Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Fono/E-mail

Registro profesional

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

familia

servicio de salud

otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A) DIAGNSTICO DEL TRASTORNO ASOCIADO A LAS NEE (Seale el diagnstico emitido para el/la estudiante):
Trastorno de Dficit Atencional sin Hiperkinesia (TDA)
Fecha emisin diagnstico 20/11/2012
Trastorno de Dficit Atencional con Hiperkinesia (TDA-H)
Fecha consentimiento familia 20/12/2013
No cumple criterios para TDA (Seale hiptesis diagnstica y sugerencias, en observaciones)
B) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
CONTEXTO SOCIO FAMILIAR
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual:
Escasos logros de aprendizaje

No participa en el aula

Presenta conducta disruptiva

Retraso curricular significativo

Dificultades de comunicacin

Escaso apoyo familiar

Alteraciones de salud

Dificultades adaptacin social

Vulneracin de derechos

Extrema vulnerabilidad social

Asistencia irregular

Su contexto familiar
Facilita

su participacin
la entrega de apoyos

Otras (registre en observaciones )

Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno/a para enfrentar su proceso educativo
Es autnomo

Cumple con sus tareas

Familia comprometida, brinda apoyo

Es creativo

Pone atencin al profesor/a

Comunicacin fluida familia-escuela

Es persistente

Sigue instrucciones

Familia estructurada, organizada

Participa en clases

Respeta las normas del aula

Adecuado clima escolar de aula

Se motiva con facilidad

Tiene motivacin de logro
Su autoestima es buena
Tolera frustracin (acorde a
edad)

Asiste con agrado a la

escuela
Tiene buena asistencia

Dificulta

su aprendizaje

Su contexto familiar
Facilita

Dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

Buen nivel educacional en la familia

Escuela con orientacin inclusiva
Entorno comunitario apoyador

Se relaciona bien con pares

Otro (consigne en observaciones)

Se relaciona bien con adultos

OBSERVACIONES: EL ALUMNO EL AO PASADO FUE DIAGNOSTICADO PERO NO PUDO ENTRAR A PIE POR CUPO

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO

Informes/ Certificados/ Evaluaciones:
familia

Anamnesis

Entrevista a la familia

Observacin en la escuela

N documentos
Consentimiento

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
Informe Escolar
Psicopedaggica

Informe Social

Examen general de salud

Ev. Psicolgica

Ev. Fonoaudiolgica

Ev. Pedaggica

Ev.

Examen especializado de salud (seale cul)

Otro(s) (especificar):
RUN estudiante:

II.- PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEET

1. - EVALUACIN DIAGNSTICA ESPECIALIZADA - NEET ASOCIADAS A TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
A) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por equipo de aula y profesionales (psiclogo) que
realizan la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.

- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:

Edad de ingreso al 4
Asisti a jardn infantil
sistema escolar
Si
No

Ha repetido curso(s)
Si
No

Curso(s) que ha
repetido

(curso /ao)
(curso /ao)
(curso /ao)
N de colegios en
1
Modalidad de
REGULAR
Motivo de los

que ha estudiado
enseanza
cambios
-Aspectos destacados en su historia educativa anterior (refiera antecedentes relevantes de anamnesis u otros obtenidos durante la evaluacin, respecto
de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., del/la estudiante y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar en su contexto
escolar y/o familiar) EL ALUMNO SUFRUIO BULLING Y SE QUIZO SUICIDAR

- DESEMPEO EN EL APRENDIZAJE
Curso / Nivel actual:
Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante, respecto de las
Asignaturas
asignaturas u objetivos de aprendizaje de su curso o nivel de referencia.

Lenguaje y comunicacin
Matemticas
Ciencias
Artes
Ed. Fsica
Otro(s)

EL ALUMNO ES PARTICIPATIVO PERO MUCHAS VECES RESPONDE MAL PORQUE NO LOGRA

ESCUCHAR LO QUE SE LE PIDE LEE EN FORMA DIRECTA Y COMPRENDE TEXTOS MEDIANO
PORQUE SE FATIGA EN MATEMATICAS SE EQUIVOCA POR APURARSE MS QUE POR
METODOLOGA.
Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas principales en las que el/la estudiante
presenta dificultades en su aprendizaje. LOS TEXTOS CON PREGUNTAS DE RESPUESTA DIRECTAS ES

DIFICIL RESPONDERLAS PORQUE NO LEE LOS TEXTOS EXTENSOS ASI COMO EN MATEMTICAS
LA PROBLEMTICA CON DOS OPERACIONES SE LE DIFICULTA SINO ES GUIADO EN FORMA
DIRECTA POR EL PROFESOR.
-HABILIDADES DEL ESTUDIANTE PARA APRENDER Y PARTICIPAR EN LA SALA DE CLASES
- Habilidades
Seale logros y dificultades relevantes respecto del desarrollo de sus habilidades y competencias para aprender y
- Cognitivas
participar en el aula. EN LAS HABLIDADES DE ABSTRACCION ES INCAPAZ DE REALIZAR UN A DESCRIPCION DE
- Comunicativas
ALGO QUE NO VE DEBE TENER EL OBJETO O COSA A SU PRESENCIA PARA PODER HACERLO EN LAS AREAS
- Sociales y afectividad
SOCIALES ES MUY AGRESIVO NO ES AUTONOMO , PORQUE NO ES CAPAZ DE TRABAJAR CUANDO NO SE2
- Hbitos de trabajo
EST CON EL EN FORMA DIRECTA, NO PRESENTA HABITOS DE TRABAJO POR LO QUE NADA DE LO QUE
- Autonoma y cuidado s mismo
COMIENZA POR LO GENERAL TERMINA, EN LA EXPRESIONES COMUNICATIVA SE RELACIONA CON TODOS
- Motricidad
PERO DE FORMA GROSERA EN OCASIONES SIENDO SIEMPRE COMO A LA DEFENSIVA.,
- Capacidades senso-perceptivas
- mbito laboral y participacin en
la comunidad (si corresponde)
-MEDIDAS PEDAGGICAS IMPLEMENTADAS EN CONTEXTO ESCOLAR DURANTE EL PERODO DE DETECCIN DE NEE ASOCIADAS A TDA:
Seale las estrategias pedaggicas u otras medidas de apoyo, utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a progresar
respecto a sus dificultades). Adjunte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso, u otras.

B) EVALUACIN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE TDA (realizada por educador/a especial/diferencial y psiclogo)

OBSERVACIN DE DFICIT ATENCIONAL (en base a antecedentes entregados por profesor/a regular y la familia)
Marque con una (X),las dificultades del/la estudiante

Se distrae con facilidad en tareas y juegos

Comete errores por descuido
Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice
A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras)
Le cuesta organizarse en el trabajo escolar
Olvida, pierde objetos con frecuencia (tiles, objetos personales)
Frecuentemente en la luna
A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa
Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales
A menudo interrumpe a los dems en actividades, conversaciones
o juegos
Con frecuencia habla en exceso,
Le cuesta cumplir reglas o adecuarse a las limitaciones sociales.
Reacciona mal frente al fracaso o la crtica

Seale instrumentos y/o pruebas utilizadas para la evaluacin de la sintomatologa del TDA.
Registre en observaciones
Grado de Actividad Un
Nada
Bastante
Mucho
(Test Conners abreviado)
poco
(0)
(1)
(2)
(3)
1. Inquieto, hiperactivo
2. Perturba a otros nios
3. Excitable, impulsivo
4. No termina lo que comienza
5. Constantemente movindose en la silla
6. Desatento, fcilmente distrctil
7. Debe satisfacrsele pedidos de inmediato,
fcilmente frustrable
8. Llora fcil y frecuentemente
9. Cambios de humor rpidos y drsticos
Puntaje Total

Observaciones:

Observaciones: 22

Criterios diagnsticos de TDA que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
Presenta un comportamiento
generalizado con presencia
clara de:

El comportamiento anterior
se evidencia en:
El hogar

Dficit de atencin
Impulsividad
Hiperactividad
OBSERVACIONES:

Dicho comportamiento
produce malestar significativo
o alteracin en su
rendimiento social

(Refiera evidencia y fuentes

de informacin)

(Describa )

Otros

Si

No

No

En actividades sociales

Dichos
comportamientos
producen
un
malestar
significativo o alteracin en
su rendimiento acadmico

Si

Si

La escuela

Dichos comportamientos se
observan en el alumno/a
desde antes de los 7 aos.

No
}

(Describa porqu)

RUN estudiante:
C) OTRAS EVALUACINES DE ESPECIALISTAS (no mdicos) (fonoaudilogo, psiclogo, asistente social, u otro que corresponda)
Seale otras evaluaciones y/o interconsultas realizadas, para concretar o complementar diagnstico de DEA o por otras razones. Indique cul(es):
Evaluacin de CI

Diagnstico psicosocial

Evaluacin emocional

Audiometra

Examen visual

Otra (especifique): X
Registre motivo e informacin relevante de los resultados de las evaluaciones realizadas.

EL ALUMNO FUE EVALUADO EN EL PLANOS SICOSOCIAL ENCONTRANDO SINTOMAS DE SER MUY SENSAIBLE CAYENDO EN
PEQUEAS DEPRESIONES.

OBSERVACIONES:

3
2.- EVALUACIN MDICA TDA
Registre informacin relevante en A) o B), segn corresponda. Incluya las indicaciones y/o recomendaciones centrales de apoyo dadas para el estudiante
en el mbito de la salud. Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en el rea especfica.

VALORACIN DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE

(Aspectos tales como: estado nutricional, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., presencia de enfermedades crnicas u otras patologas
que puedan estar condicionando las dificultades de aprendizaje del alumno/a. Identificacin de la presencia/ausencia de patologas).

EL ALUMNO NO PRESENTA NINGUNA PATOLOGIA QUE PUDIERA VERSE DENTRO DE SU ESTADO DE SALUD A SIMPLE VISTA,

DIAGNSTICO O DESCARTE DEL DFICIT, TRASTORNO O CONDICIN DE SALUD (obligatorio para TDA).
Identificacin del dficit. (Diagnstico realizado por: neurlogo, o psiquiatra o pediatra o mdico familiar (DS N170, Artculo 16)
El cuadro puede considerarse:
Con hiperactividad de tipo
Trastorno de Dficit Atencional
Leve
combinado
Moderado
Con predominio del dficit de

Se indica tratamiento
farmacolgico?
SI
NO

Severo

atencin
Con

predominio

hiperactivo-

impulsivo

Otro (seale hiptesis diagnstica)

08/11/2012
FECHA EVALUACIN

08/11/2013
FECHA PRXIMO CONTROL:

OBSERVACIONES:

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
EL ALUMNO EST CON MEDICAMENTO DURANTE SU PERDO ESCOLAR PERO NO DE FORMA CONTINUA.

RUN estudiante:
III.- APOYOS ESPECIALIZADOS
1.- APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE CON NEE - TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL
Seale los mbitos generales en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:
curricular general

asignaturas especficas

lenguaje oral

afectivo social

funcionamiento adaptativo

autonoma

funciones cognitivas
funciones ejecutivas
comunicacin
adaptacin social
otro(s)
2.- APOYOS PRIORITARIOS PARA FAVORECER EL APRENDIZAJE Y LA PARTICIPACIN EN EL CONTEXTO ESCOLAR Y FAMILIAR.
Describa de manera general los apoyos requeridos. Seale quines los proveern (profesor de educacin especial, psicopedagogo, profesor de asignatura,
psiclogo, familiares, intrprete lengua de seas, grupo de pares, otros., y en qu contextos: sala de clases, aula de recursos, biblioteca, en el hogar, etc.).
PERSONALES - principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES principales adaptaciones curriculares que se requiere para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la
evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc.
ORGANIZATIVOS principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y
distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARES principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades, y OTROS.

Fecha registro apoyos:

MBITO/ TIPO DE APOYO

Personal

DESCRIPCIN
EL ALUMNO NECESITARA DE APOYO INDIVIDUAL EN
LO REFERIDO AL SUBSECTOR DE LENGUAJE COMO
ACTIVIDADES DE CONCENTRACIN Y RELAJACIN
PARA LIBERAR ENERGA.

QUIN LO PROVEER
PROFESORA
DE
EDUCACION ESPECIAL

SE REALIZARAN ATENCION DIFERENCIADA PARA

LOS SUBSECTORES PRINCIPALES DE LENGUAJE Y
MATEMATICAS, Y SE APOYAR EN LOS DE CIENCIAS
Y SOCIEDAD E INGLES

PROFESORA DE
DIFERENCIAL

USO DE MATERIAL CONCRETO ,PAGINAS

EDUCATIVAS ONLOINE SOFTWARE EDUCATIVOS,
GUIAS DIDCTICAS, JUEGOS , NAIPES EDUCATIVOS

PROFESORA DE
DIFERENCIAL

CONTEXTO /PERODO
Aula de recursos
Aula comn
En el hogar
Otro (especificar):

Curricular

Medios y recursos
materiales y/o tecnolgicos

Aula comn
Aula de recursos
Biblioteca
Otro (especificar):
Establecimiento
Aula comn
Aula de recursos
En el hogar

Organizacin y
agrupamiento en el aula

Familiar

Otros (Indicar):

SE TRABAJARA DENTRO DE LA SALA DE CLASES

CON SU UBICACIN REGULAR Y DENTRO DEL AULA
DE RECURSOS EN GRUPOS PEQUES ASOCIADOS
A SU DIANSTICO

PROFESOR DE
DIFERENCIAL

SE LE ENTREGARAN HERRAMIENTAS PARA LA

RELAJACIN Y LIBERACIN DE ENERGA DE LA
ALUMNO

FAMILIA

Otro (especificar):
Aula de recursos
Aula comn
Patio
Otro (especificar):
Aula de recursos
Hogar
Otro (especificar):

3. SEALE LAS HERRAMIENTAS CON QUE CUENTA LA FAMILIA Y LOS APOYOS QUE NECESITA PARA AYUDAR AL ESTUDIANTE A PROGRESAR
EN SUS DIFICULTADES.

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
EL ALUMNO PRESENTA BUENA ASISTENCIA POR TENER BUEN ESTADO DE SALUD Y SU DOMICILIO QUEDA CERCA DEL COLEGIO Y
LOS APOYO QUE NECESITA SON ESTRATEGIAS PARA MANTENER AL ALUMNO OCUPADO EN ACTIVIDADES QUE LIBEREN SU
ENERGA.

IV.- OBSERVACIONES GENERALES

Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la
familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados. LA ESCUELA SE COMPROMETE POR VELAR POR EL CUMPLIMIENTO DEL

DECRETO 170 PARA DAR APOYO AL ALUMNO DE ACUERDO A LAS HORAS ESTIPULADAS POR ESTE ASI COMO NECESITA EL APOYO
COMPLETO DE LA FAMILIA PARA QUE ESTE PUEDA LLEVARSE A CABO.

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.