HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I. DEFINICIN.Hemorragia digestiva.- Es la prdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolucin, esta
prdida puede ser aguda o crnica, segn el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha
perdido. Un gran volumen perdido en poco tiempo es una hemorragia aguda y prdidas lentas en un
tiempo ms largo constituyen una hemorragia crnica.
Hemorragia digestiva alta.- La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida de sangre que tiene origen
en los segmentos del tracto gastrointestinal en algn punto entre el esfnter esofgico superior y el ngulo
de Treitz.
La HDA sigue siendo una complicacin frecuente que requiere el ingreso de aproximadamente 100 a 150
pacientes por 100.000 habitantes cada ao.
Por su volumen de prdida puede ser:
Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),
Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo).

El carcter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,

- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gstrico,
- Puede ser: Macroscpica y microscpica.

II. ETIOLOGA.La lcera gastroduodenal es la causa ms comn de hemorragia digestiva alta, concretamente del 50% al
60% de los casos.
Otras causas son:

Las lesiones agudas de la mucosa gstrica

El sndrome de Mallory-Weiss

Los tumores o lesiones vasculares

Las varices esofagogstricas

III. FISIOLOGA:
ANATOMA
ESFAGO.
El esfago, primer rgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que est delimitado en
ambos

extremos

por

un

esfnter.

Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torcico superior, y torcico inferior. En su
recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociacin con estructuras vecinas: el cricoides
(cartlago de la laringe), el arco de la arteria aorta, la aurcula izquierda (una de las cavidades del corazn)
y el msculo diafragma, que separa el trax del abdomen.
En un corte transversal la luz del esfago (su parte interior) est casi ocluida por un pliegue mucoso. La
mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas). Este epitelio est en constante estado de
renovacin por la formacin de nuevas clulas de sus capas basales.

Para facilitar la propulsin del alimento hacia el estmago el epitelio est recubierto por una fina capa de
mucus, este mucus deriva de dos pares de glndulas, las cardiales y las esofgicas.
El esfnter esofgico superior (EES), se contrae durante la inspiracin, evitando que el aire entre al tracto
gastrointestinal, divide la faringe del esfago y el esfnter esofgico inferior (EEI), lo separa del estmago.
El EES est formado por el msculo cricofaringeo, que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides (un
cartlago de la laringe). Est formado por msculo estriado, o sea que es voluntario y como veremos
despus es el que inicia la deglucin. El EEI, en la unin del esfago con el estmago que separa estos
dos rganos, no es realmente un esfnter en el sentido anatmico, (pero al medirse tiene una presin

elevada en reposo) es un ensanchamiento asimtrico de la pared muscular que tiene el efecto fisiolgico
de un esfnter.
Este esfnter, disminuye su tono normalmente elevado durante el reposo del rgano, en respuesta a
varios estmulos, A) La llegada de la onda peristltica primaria, B) La distensin de la luz del esfago por
el pasaje del bolo alimentario (peristalsis secundaria) y C) La distensin gstrica. La presin elevada en
reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de msculos, mientras que su relajacin
ocurre en respuesta a factores neurognicos.
El msculo liso del esfago distal esta innervado por las fibras nerviosas pre-ganglionares y sus cuerpos
celeulares estn localizados en el ncleo dorsal.
El peristaltismo es el resultado neto de la relajacin y la contraccin coordinada del esfago que est
mediada por las neuronas inhibitorias y exitatorias de los plexos mientricos todo a lo largo del esfago.

ESTOMAGO
Es un rgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfnter esfago
gstrico (EEI) y en la inferior por el ploro.

Se divide de proximal a distal en: fundus, cuerpo y antro pilrico. Recibe el alimento que le llega del
esfago y lentamente lo va movilizando hacia las partes distales del Aparato Digestivo. Por dentro su
mucosa es de aspecto rugoso con forma de pliegues sobre todo en el cuerpo, lo que facilita el contacto
con los alimentos que recibe. Su epitelio contiene clulas glandulares que segregan una capa de moco
para proteger la mucosa contra los efectos del cido y la pepsina del jugo gstrico. La mucosa en el
cuerpo gstrico tiene un aspecto tubular que contiene las clulas parietales y clulas principales. Las
clulas parietales segregan cido clorhdrico, que es una de las principales funciones del estmago. Las
clulas principales producen pepsingeno que luego se convierte en pepsina, enzima necesaria para
digestin de las protenas. Tambin colabora en la absorcin de hierro, B12 y calcio y previene la
sobrecarga bacteriana.
En 1920 se estudi en un soldado, Alexis St. Martin, que tena una herida en el estmago, la presencia de
cido clorhdrico en el jugo gstrico y su comportamiento ante distintas situaciones de la vida diaria.

EL DUODENO
Es la parte ms ancha, ms corta y ms fijada que une al estomago con el yeyuno, de aproximadamente
veinte a veinticinco centmetros de largo. Recibe este nombre por considerarse que tiene un largo igual al
ancho de doce dedos. Tiene la forma de una herradura inclinada con una parte ms corta que la otra.
Arbitrariamente se la divide en cuatro partes que corresponden al bulbo duodenal, y a las porciones
descendentes,

horizontales

ascendentes.

La primer parte o bulbo, si se lo contrasta con bario para sacar una radiografa, tiene forma triangular.
La segunda parte esta prxima a la cabeza del pncreas y a la papila de Vter (mpula duodenal). El
conducto pancretico y el conducto comn, coldoco, entran al duodeno al nivel de la papila. El aspecto
de la mucosa cubierta interna) de la segunda parte del duodeno es bastante diferente de la cubierta lisa
del bulbo duodenal por tener pliegues circulares que caracterizan al intestino delgado: las vlvulas
conniventes.
La tercera parte, tambin retroperitonal como la anterior, cruza la lnea media en el nivel de la tercera
vrtebra

lumbar

contina

prxima

la

cabeza

del

pncreas.

La cuarta parte asciende oblicuamente antes de cambiar bruscamente de direccin para unirse con el
yeyuno y est fija por una estructura fibromuscular llamada ligamento de Treitz.

IV. FISIOPATOLOGA:
Las lceras ppticas o gastroduodenales:
Son lceras del estmago (gstrica) o del intestino delgado (duodeno). Adems del dolor producido por la
lcera, stas pueden dar lugar a complicaciones como la hemorragia por erosin de un vaso sanguneo
importante, perforacin de la pared del estmago o intestino, con el resultado de peritonitis y obstruccin
del tracto gastrointestinal por espasmo o inflamacin en la zona de la lcera.
La causa directa de las lceras ppticas es la destruccin de la mucosa gstrica o intestinal por el cido
clorhdrico, que suele estar presente en los jugos digestivos del estmago. Se cree que la infeccin por
Helicobacter pylori tiene un papel importante en la aparicin de lceras en estmago o duodeno. La lesin
de la mucosa gstrica y la alteracin de la misma por frmacos, como los antiinflamatorios no esteroideos,
son tambin factores responsables en la formacin de la lcera. Otros factores importantes en la
formacin y exacerbacin de la lcera duodenal son el exceso de cido clorhdrico, la predisposicin
gentica, el abuso de tabaco y la tensin psicolgica
En la gastritis aguda se producen erosiones de las clulas superficiales de la mucosa, formaciones
nodulares y a veces hemorragia de la pared gstrica. En la gastritis crnica se produce, adems, una
transformacin progresiva de la mucosa a tejido fibroso (cicatricial o inflamatorio crnico). La enfermedad
est acompaada por un descenso en la velocidad del vaciado gstrico (experimentado por el paciente
como digestiones lentas o pesadas) y de prdida de peso. Las causas ms frecuentes de la gastritis son
el abuso del alcohol, el tabaco y las bebidas excitantes (caf, t, refrescos de cola), una secrecin
excesiva de cido clorhdrico en el jugo gstrico, y varias infecciones entre las que se encuentran la sfilis,
la tuberculosis y algunas infecciones fngicas.
Se ha demostrado recientemente que la bacteria Helicobacter pilorii est presente en la mucosa gstrica y
duodenal hasta en el 80% de los pacientes con gastritis y lceras ppticas (de estmago o duodeno): este
descubrimiento ha revolucionado el tratamiento de estas enfermedades, hasta el punto de que los

antibiticos han pasado a ser uno de sus pilares bsicos. El estrs psicolgico tambin est implicado en
el desarrollo de la gastritis.
Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y es una causa infrecuente de
hemorragias graves, excepto en pacientes con enfermedades terminales.
LOCALIZACIN Y TIPOS DE LCERA

Sndrome de Mallory Weiss:

Son desgarros de la mucosa acaecidos en el mbito de la regin cardioesofgica. Son responsables de
un 5-10 % de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como
antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente
el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una
endoscopia teraputica. Son tiles cualquiera de las tcnicas descritas. En la actualidad es poco
frecuente que se deba recurrir a la ciruga urgente.

Los tumores:
Cualquier aumento localizado de tamao de carcter patolgico de un tejido u rgano. Sin embargo, la
investigacin mdica a nivel microscpico ha demostrado que este aumento puede relacionarse con la
infiltracin de clulas procedentes de otra parte del organismo (inflamacin) o con la proliferacin de las
propias clulas de la zona afectada; slo en este ltimo caso recibe el nombre de tumor.
Los tumores se clasifican en benignos o malignos, aunque esta distincin no tiene utilidad universal. La
propiedad ms importante de un tumor maligno es su capacidad de invadir tejidos vecinos o distantes. La
diseminacin a tejidos lejanos, que suele tener lugar a travs de la sangre o de los vasos linfticos, se

denomina metstasis y es caracterstica del cncer. Algunos tumores benignos pueden ser mortales sin
producir metstasis. Entre ellos los ms importantes son los tumores cerebrales llamados gliomas, que
llegan a crecer lo suficiente como para ejercer gran presin sobre las estructuras cerebrales vecinas y
destruir la funcin respiratoria

CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN RELACIN CON LA GRAVEDAD:

Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y endoscpicos que tienen
consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.
Factores clnicos con carcter pronstico
Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la
HD son los siguientes:
Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen
pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores
de 60 aos.
Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente est en correlacin con
una mayor mortalidad y recidiva hemorrgica.
Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia recidiva.
La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardaca, respiratoria, renal y heptica)
empeora el pronstico de los pacientes.
Factores endoscpicos con carcter pronstico
Los parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de la hemorragia,
especialmente en los pacientes con HD secundaria a lcera, son los siguientes:
Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrgica del 85 %). Vaso visible
no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura, situada en el fondo del crter ulceroso). Se
trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un cogulo rojo
taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del 35-55 %).
Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25 %).
La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la presencia de manchas oscuras,
puntos rojos o cogulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrgica que se sita
alrededor del 5-7 %.

V. MANIFESTACIN CLINICAS.- SIGNOS Y SNTOMAS.

Puede presentarse como:
Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia entre
Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.
El carcter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,

- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gstrico,
- Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color
alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la
accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin
distal del ploro.
Sntomas sistmicos:
Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminucin de peso.
Neoplasia.

Examen Fsico
Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular.
Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.
Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de
odos.

VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO.- LABORATORIO Y OTROS

El examen fsico debe buscar estigmas de enfermedad heptica crnica (ictericia, telangiectasias, ascitis,
esplenomegalia). El tacto rectal y el aspirado del estmago al pasar una sonda nasogstrica pueden ser
altamente sugestivos del origen de la hemorragia, la endoscopia digestiva.
Signos Endoscopicos de Valor Pronstico:

FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia:

Sangrado en chorro.

Ib:

Sangrado en sbana.

FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa:

Vaso visible no sangrante.

IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo

ulceroso o cogulo oscuro adherido.

FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.
Los exmenes de laboratorio deben incluir hemograma, hemoclasificasin, perfil heptico, pruebas de
coagulacin, creatinina srica, proteinemia y albuminemia

VII. DIAGNSTICO MDICO:

Diagnstico:
Al evaluar un nio con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que la deposicin negra
o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestin de espinaca, o de medicamentos con
hierro, carbn o bismuto, pueden impartir un color negruzco a la deposicin, simulando una melena.
Asmismo, la ingestin de betarragas o de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden simular una
rectorragia. Por ltimo, la bacteria Serratia mercescen, provoca una coloracin rosada del paal, que
puede hacer pensar en hemorragia.
La gravedad de la hemorragia digestiva, est determinada por el compromiso hemodinmico que
produce. De acuerdo al volumen y velocidad de la prdida de sangre y de su repercusin hemodinmica,
la hemorragia digestiva puede ser oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando
no tienen compromiso hemodinmico; moderada si se acompaa de signos transitorios de hipovolemia,
que se recuperan rpidamente una vez que se repone el volumen, masiva si cursa con shock
hipovolmico, requiriendo de grandes volmenes para elevar la presin arterial.

La presencia de otros sntomas, como dolor abdominal, vmitos, constipacin, fiebre, etc, nos ayudan a
diagnosticar algunos cuadros clnicos que se acompaan de sangramiento digestivo.
En el examen fsico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso hemodinmico o bien
que nos orientan hacia determinadas etiologas (Tabla 2).
Por ltimo, cuando el sangramiento no es definitivo, es til colocar una sonda nasogstrica, la que sirve
para verificar la presencia de sangre en el estmago y vaciar a este de sangre y cogulos como
preparacin para el examen endoscpico.

VIII. TRATAMIENTO MEDICO:

Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad
estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios
especialistas,

en

lo

posible

organizados

en

equipo.

Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo se convierten en
las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa.
Ninguno de los frmacos que se han utilizado en el tratamiento de la HDA, incluyendo anti-H2 (ranitidina,
famotidina), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol), somatostatina u
octreotido, han demostrado claramente su eficacia hemosttica o en la prevencin de la recidiva
hemorrgica en la lcera sangrante.
Un metaanlisis reciente sugiere que la somatostatina puede reducir la recidiva de la hemorragia por
lcera.
Evidencias recientes tambin sugieren que el omeprazol en perfusin continua endovenosa bolus inicial
de 2 ampollas de omeprazol (80 mg) en 100 cc de suero fisiolgico a pasar en 20 minutos, seguido de 80
mg (2 ampollas) cada 12 horas durante 3 das reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el
tratamiento hemosttico endoscpico.
Tratamiento endoscpico

El tratamiento hemosttico endoscpico ha demostrado su eficacia en la reduccin de la recidiva

de la hemorragia, la necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia y la mortalidad por lcera gstrica o

duodenal (12, 13) que presentan:
o

Hemorragia activa a chorro o en sabana

Vaso visible no sangrante

Cogulo adherido.

Cuando estos signos de hemorragia reciente se observan en otras lesiones como Mallory-Weiss,

lesiones vasculares o tumores, tambin puede indicarse el tratamiento endoscpico, aunque en estos
casos su eficacia no ha sido totalmente establecida.
Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico de urgencia est indicado en la hemorragia masiva o en la hemorragia

con sangrado activo arterial que no se controla con el tratamiento endoscpico.

TRATAMIENTO
1.-Hospitalizacin.
2.-Va venosa.
3.-Controles frecuentes de pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria, diuresis.
4.-Reposicin de volemia:
-Transfusin de sangre fresca (con una prdida de un 25 % del

volumen sanguneo no est

justificada transfusin.)
-Cuando se transfunden GR por otra va hay que colocar expandidores de volumen plasmatico.
-Hay que tener un hematocrito 30 a 35 % para proporcionar nivel ptimo de oxigeno a los tejidos.
Antes de la transfusin si la urgencia lo requiere indicar suero Ringer.
5.-Sonda Naso Gstrica
Efectuar lavados gstricos: permite vaciar el estmago y se ver el contenido gstrico (no colocar
aspiracin contnua).
6.-Tratar la causa.
7.-Alimentacin lo ms precoz posible despus de efectuar el diagnstico endoscpico.
8.-Ciruga HDA exsanguinante cuyo origen no sea por vrices esofgica.
HDA masiva que persista por ms de 24 hrs.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1. Introduccin y conceptos.
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene su origen en el tracto
Digestivo distal al ngulo de Treitz (Figura). La hemorragia digestiva baja representa aproximadamente el
20%-25% de todas las hemorragias digestivas y su incidencia anual se estima en aproximadamente 20
casos por 100000 habitantes. La hemorragia digestiva es una causa frecuente de hospitalizacin,

morbilidad y mortalidad, en particular en pacientes de edad avanzada en los que se concentra esta
complicacin.
Angulo

La Hematoquecia o Rectorragia.-

Que es la emisin de sangre por el ano en

forma de sangre rojo vinoso oscuro o de sangre fresca rutilante, que acompaa a la deposicin o se
presenta de forma aislada, es la forma de presentacin ms comn de la HDB. No obstante, el aspecto
puede ser de melena que es la deposicin de color negro brillante, pastosa y maloliente, en casos de
hemorragia
procedente de intestino delgado o incluso de colon derecho. Algunos pacientes pueden presentar
manifestaciones de hipovolemia o anemia como palidez cutaneomucosa y sntomas vegetativos como
sudoracin hipotensin ortosttica, lipotimia, shock hipovolmico, disnea o angina, antes de que se haya
producido la exteriorizacin de sangre del tracto digestivo.
Etiologia.

Como muestra la tabla 1, la HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10%
tienen su origen en el intestino delgado. Las causas varan con la edad. En adultos y ancianos, excluida la
patologa anorectal, los divertculos y la angiodisplasia de colon son las causas ms comunes. Otras
causas son los plipos y tumores, las colitis isqumica, infecciosa o actnica, la enfermedad inflamatoria
intestinal, las lceras entricas por AINE y los divertculos yeyunales. La fstula aortoentrica, hemobilia o
hemorragia pancretica son mucho ms infrecuentes. En nios y adultos jvenes el divertculo de Meckel
debe ser siempre considerado.
Tabla 1. Etiologa ms frecuente de la hemorragia digestiva baja
Colon y recto, 90%
Divertculos
Angiodisplasia
Plipos/tumores y postpolipectoma
Enfermedad inflamatoria del intestino
Colitis isqumica, infecciosa o actnica
Hemorroides
Intestino delgado, 10%
Angiodisplasia
Tumores
lceras por AINE
Enfermedad de Crohn
Enteritis isqumica o infecciosa
Divertculo de Meckel
Divertculos de yeyuno
Fstula aortoentrica
Evaluacin clnica y criterios de gravedad.
La anamnesis con las caractersticas de la forma de presentacin de la hemorragia y la sintomatologa
acompaante pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. La hemorragia
con dolor abdominal acompaante puede sugerir una etiologa isqumica o inflamatoria, mientras que los
divertculos y la angiodisplasia suelen causar hemorragia indolora.
El dolor anal suele acompaar a la hemorragia producida por una fisura anal. La hemorragia acompaada
de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del intestino o infeccin, mientras que el estreimiento puede
asociarse a hemorroides, lcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias debe
hacer sospechar un proceso neoplsico, sobre todo en pacientes mayores de 50 aos.
La exploracin fsica permite tambin realizar una evaluacin de la situacin hemodinmica del paciente,
mediante la determinacin de la presin arterial, frecuencia cardaca, signos de mala perfusin perifrica y
diuresis. Ello permitir estimar la gravedad de la hemorragia (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de gravedad
Hipovolemia
TA sistlica
Frecuencia
Tilt test
Perfusin
(% prdida
Cardiaca
perifrica
de sangre
LEVE
> 100
< 100
Normal
(< 10%)
Frialdad y palidez
MODERADA
> 100
> 100
-/+
Hipoperfusin
(10 - 25%)
perifrica,
GRAVE
< 100
> 100
+
Oligoanuria,
(25-35%)
agitacin.
Los factores predictivos de hemorragia grave ms importantes son la taquicardia (> 100/min), hipotensin
(< 115 mmHg), sncope, abdomen no doloroso a la exploracin fsica, hematoquecia o rectorragia en las
primeras 4 horas de evaluacin, tratamiento con aspirina y 2 o ms enfermedades asociadas.
Los factores predictivos de mortalidad ms importantes son la edad avanzada, las enfermedades
asociadas, el tratamiento anticoagulante, la hemorragia en un paciente hospitalizado por otra causa, as
como factores que indican una hemorragia grave como hematocrito < 35%, repercusin hemodinmica,
necesidad de transfusin sangunea o persistencia o recidiva de la hemorragia.
Exploraciones complementarias.
Colonoscopia.- La colonoscopia se considera la exploracin inicial de eleccin para el diagnstico de la
HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial teraputico. La colonoscopia consigue identificar
lesiones potencialmente sangrantes entre el 53% y el 97% de los casos. La colonoscopia urgente puede
aumentar la rentabilidad, al conseguir una mayor proporcin de diagnsticos definitivos, al identificar
hemorragia activa o signos de hemorragia reciente. En estos casos con hemorragia activa o reciente la
colonoscopia puede aplicar un tratamiento hemosttico en algunas lesiones.
Arteriografa mesentrica selectiva.- Puede demostrar extravasacin de contraste cuando exista
hemorragia activa con un dbito superior a 0,5 ml/min. La arteriografa mesentrica selectiva

identifica el origen de la hemorragia intestinal aproximadamente en la mitad de los pacientes. Esta

sensibilidad aumenta hasta 61%-72% en pacientes con hemorragia activa con compromiso hemodinmico
y se reduce hasta un 14% cuando la hemorragia se ha autolimitado. La arteriografa selectiva tambin
puede diagnosticar lesiones no sangrantes al demostrar el patrn vascular anmalo caracterstico de la
angiodisplasia o tumores. Una ventaja adicional de la arteriografa es su potencial teraputico mediante
embolizacin selectiva del vaso con hemorragia activa. El mayor inconveniente de la arteriografa es el
riesgo de complicaciones potencialmente graves, que se presentan hasta en el 11% de los casos,
principalmente en relacin a la puncin arterial o insuficiencia renal o reacciones alrgicas por la
administracin endovenosa de contraste.
TC helicoidal.- La TC helicoidal con administracin endovenosa de contraste puede demostrar
hemorragia activa, as como distintas lesiones potencialmente sangrantes, incluyendo tumores o plipos,
divertculos, varices colnicas, colitis o angiodisplasia. Esta exploracin se puede realizar rpidamente al
ingreso del paciente en urgencias al inicio del episodio hemorrgico ya que no requiere preparacin y
permitira la seleccin de los pacientes con hemorragia activa candidatos a angiografa percutnea
convencional
Enteroscopia.- La cpsula endoscpica (CE) es una cmara en forma de cpsula que, tras la deglucin
por el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscpico de la totalidad del tracto
digestivo. Numerosos estudios han confirmado la superioridad de esta exploracin para el diagnstico de
la hemorragia de intestino delgado en comparacin con otras modalidades convencionales, incluyendo los
exmenes radiolgicos con bario, la enteroscopia por pulsin y la arteriografa. Sus principales
inconvenientes son su capacidad limitada para localizar con precisin la lesin identificada y que no
permite aplicar tratamiento.
La enteroscopia asistida por baln es otra tcnica no solo para el diagnstico sino tambin para el
tratamiento de las lesiones del intestino delgado.
Esta tcnica utiliza un baln (enteroscopia con baln nico) o dos balones (enteroscopia de doble baln)
que mediante el hinchado y deshinchado alternativo consigue el avance y la exploracin de tramos ms
distales del intestino delgado. Utilizando distintos accesorios a travs del canal operativo del enteroscopio,
esta tcnica permite realizar el tratamiento hemosttico de lesiones sangrantes, la dilatacin de estenosis
o la polipectomia, evitando la intervencin quirrgica. En general esta exploracin se reserva para el
tratamiento de lesiones identificadas por la capsula.
La enteroscopia intraoperatoria se realiza en el curso de una laparotoma exploradora y mediante la
introduccin del endoscopio a travs de una o ms enterotomas y con la ayuda del cirujano el
endoscopio se hace progresar hasta la vlvula ileocecal. A pesar de su alto rendimiento diagnstico, por
su elevada morbilidad este procedimiento se reserva generalmente como ltima opcin en pacientes
seleccionados con hemorragia persistente en los que no se ha podido establecer el diagnstico por otros
medios.
Manejo de la hemorragia digestiva baja.
La anamnesis y la exploracin fsica aportan datos que pueden orientar sobre la causa y gravedad de la
hemorragia. Estos datos clnicos junto a los resultados de la analtica de urgencia son esenciales para
determinar las medidas de reposicin de la volemia y estabilizacin hemodinmica, as como para la
estratificacin de los pacientes en grupos de riesgo y determinacin de las necesidades de diagnstico,
tratamiento y hospitalizacin.
La rectorragia leve escasa y sin repercusin hemodinmica ni descenso de la hemoglobina no requiere
ingreso hospitalario, y el estudio de la causa de la hemorragia puede realizarse de forma ambulatoria.
En la gran mayora de pacientes la hemorragia digestiva baja no es masiva y la colonoscopia precoz
cuando el paciente est estabilizado y siempre tras la limpieza intestinal por va oral es la exploracin
inicial de eleccin.
En la hemorragia grave persistente la primera exploracin que se debe realizar ser la arteriografa
selectiva. Si esta exploracin es diagnstica, puede ensayarse tratamiento mediante embolizacin arterial
o, en ltimo trmino, indicar ciruga urgente. Si la arteriografa es negativa y la hemorragia persiste, con
repercusin hemodinmica y/o elevados requerimientos transfusionales, debe indicarse la enteroscopia
intraoperatoria.
En la hemorragia recurrente autolimitada y en la hemorragia persistente de bajo dbito la cpsula
endoscpica es por su eficacia diagnstica y seguridad la opcin inicial ms razonable para la exploracin
del intestino delgado. La enteroscopia asistida por baln se reserva en general para el tratamiento de
lesiones identificas por la capsula. Si estas exploraciones son negativas, se debe valorar la necesidad de
arteriografa selectiva y eventualmente enteroscopia intraoperatoria. Esta decisin se basa, adems de la
actividad de la hemorragia, en factores como la edad y la presencia de enfermedades asociadas, ya que
en pacientes de edad avanzada con enfermedades asociadas el riesgo de la exploracin exhaustiva
puede superar al del tratamiento conservador, si este permite una buena calidad de vida.
2. Actuacin de enfermera ante una hemorragia digestiva baja aguda.
Ante una HDB aguda, la enfermera iniciar de forma rpida las medidas de reanimacin y estabilizacin
hemodinmica, con monitorizacin del paciente y toma de constantes, colocacin de 1 o 2 catteres
venosos perifricos de grueso calibre y extraccin de muestras de sangre para anlitica y sangre en
reserva segn protocolo. En caso de una HDB grave o en cualquier paciente de alto riesgo por edad
avanzada y enfermedades asociadas, el mdico puede indicar adems la colocacin de una via central

para monitorizacin de la presin venosa central, sondaje vesical para control horario de la diuresis y
oxigenoterapia.
Los familiares del paciente, nos ayudaran en la anamnesis, pero, si el estado del paciente lo permite, el
familiar puede estar a su lado.
Despus de la anamnesis y exploracin fsica inicial con evaluacin del estado hemodinmico del
paciente, se inician las medidas de reanimacin. Para ello, en todos los pacientes se llevarn a cabo las
siguientes actuaciones:
1.

Colocacin de uno o dos catteres venosos perifricos de grueso calibre, mediante los cuales se
iniciar la reposicin de la volemia.

2.

Toma de constantes cada 15 minutos, que pasara a tomarse cada hora y despus cada 4 - 6
horas, siempre dependiendo del estado hemodinmico del paciente.

3.

Control de perfusin tisular (color, temperatura y relleno capilar)

4.

Administracin de oxgeno a travs de una mascarilla o lentillas nasales a una concentracin del
35%, si no exiten contraindicaciones por enfermedad pulmonar de base.

5.

Al colocar el catter se realizar la extraccin de muestras de sangre para analtica de urgencia

con hemograma y frmula leucocitaria, coagulacin, glucemia, urea, creatinina e ionogram y
peticin de reserva de 2 o 4 concentrados de hemates, segn la gravedad de la hemorragia.

6.

En los pacientes con hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo por ejemplo por
cardiopata asociada, se cateterizar una va central para la monitorizacin de la presin venosa
central.

7.

En estos casos se obtendr un ECG y se realizar tambin sondaje vesical para control de
diuresis.

8.

La reposicin de la volemia se iniciar en general mediante la administracin de soluciones

cristaloides (glucosado o salino 0.9 %). En caso de shock o TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC
superior a 100 x (ver tabla2) y diuresis inferiores a 50 ml/hora es necesario administrar
soluciones coloides como por ejemplo Gelafundina o Voluven como expansores plasmticos. El
objetivo es intentar conseguir una TAS por encima de 100 mmHg, frecuencia cardiaca por debajo
de 100 ppm, y una diuresis horaria superior a 50 ml y PVC entre 5 y 10 cm H2O. As,
inicialmente se administrar 500 ml de coloide en 30 min y posteriormente 500 ml por hora y se
continuar segn la evolucin de los controles hemodinmicos, de los signos cutneos de
perfusin perifrica y de la diuresis horaria. Una vez conseguida la estabilidad hemodinmica, se
continuar la pauta de fluidoterapia con glucosado y salino 0.9%.

9.

Transfusin sangunea ( concentrados de hemates)

En todos los pacientes se dispondr de sangre en reserva.

La hemoglobina y hematocrito pueden no reflejar de forma precisa la gravedad de la
hemorragia al inicio de la misma porque no descienden hasta que no se produce la
hemodilucin.
La indicacin de transfusin sangunea no tiene un criterio absoluto pero en hay que
considerar la transfusin con hemoglobina inferior a 8 g/dL y hematocrito igual o inferior
24%. Sin embargo, en pacientes jvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar hasta
hemoglobina de 7 g/dl y hematocrito 21%, mientras que en pacientes con cardiopata
isqumica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable mantener la hemoglobina
alrededor de 10 g/dl.
La transfusin se deben realizar siempre con pruebas cruzadas. Slo en situaciones
excepcionales de hemorragia masiva se puede indicar la transfusin sangunea urgente
(sangre isogrupo) sin pruebas cruzadas.
En caso de politransfusin (6 o ms concentrados de hemates en 24 horas) es necesario
controlar el tiempo de protrombina para valorar coagulopatia dilucional que requiera
correccin. En estos casos el mdico responsable se pondr en contacto con el Servicio de
hematologa para valorar el tratamiento adecuado.

10. Pacientes tratados con anticoagulantes orales. Ante la presentacin de hemorragia digestiva en
pacientes en tratamiento con sintrom se suspender el tratamiento anticoagulante y las medidas
para corregir la descoagulacin dependern del grado de anticoagulacin. Cuando el INR est

entre 1.5 y 5 se corregir con vitamina K 1 mg por va oral o endovenosa y cuando el INR es
superior a 5 adems de la vitamina K se utiliza plasma fresco congelado o concentrados del
complejo protrombnico (II, VII, IX y X). Los pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes
orales como por ejemplo dabigatran, rivaroxaban o apixaban, requeriran la administracin de
factor VII activado.
11. La hemorragia digestiva no contraindica la profilaxis de la enfermedad tromboemblica con
heparinas de bajo peso molecular (i.e. Clexane 40 mg cada 24 horas subcutanea) en los
pacientes con indicacin de tromboprofilaxis.
12. En la hemorragia digestiva baja aguda, el tratamiento con omeprazol u otro inhibidor de la bomba
de protones se puede indicar para la profilaxis de las lesiones agudas de la mucosa gstrica en
los pacientes con criterios.
13. El tratamiento con somatostatina en perfusin endovenosa de 250 microgramos / hora se ha
utilizado en algunos casos de hemorragia digestiva baja, en particular por angiodisplasias,
aunque su eficacia no ha sido totalmente establecida.
Recomendaciones de cuidados posteriores a una hemorragia digestiva baja aguda.
Cuando la hemorragia este inactiva con estabilidad hemodinmica y de la hemoglina, el paciente podr
iniciar dieta oral progresiva con ingesta primero de lquidos durante 24 horas, progresando despus a
dieta blanda durante 24 horas y dieta normal al tercer da.
As mismo, se recomienda la movilizacin temprana con sedestacin a las 24 horas de hemorragia
inactiva.
Tratamiento de la hemorragia.
El tratamiento de la HDB debe ser individualizado, en funcin de la causa, la gravedad y la evolucin de la
hemorragia. Independientemente de la causa de la hemorragia, el tratamiento inicial del paciente con
HDB aguda es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica con reposicin de la
volemia y la correccin de la anemia mediante transfusin sangunea.
En la mayora de casos la hemorragia es autolimitada, y es aconsejable un tratamiento conservador. Sin
embargo, en un 20% de los casos la hemorragia es persistente o recidiva tras el ingreso en el hospital y
requiere la intervencin teraputica para conseguir la hemostasia. En este caso, el tratamiento apropiado
requiere el diagnstico definitivo del origen de la hemorragia. Ninguno de los tratamientos farmacolgicos
ensayados ha demostrado claramente su eficacia en el tratamiento de la hemorragia digestiva baja. El
tratamiento endoscpico es una opcin cuando la colonoscopia o enteroscopia muestran una lesin con
sangrado activo o con signos de hemorragia reciente. Si ste fracasa, se deber recurrir a la ciruga,
aunque el tratamiento angiogrfico sera una alternativa en pacientes con elevado riesgo quirrgico.
Bibliografa.
1. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to acute lower
gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc. 2001; 53:859-63.
2.
3.
4.

Velayos FS, Williamson A, Soursa KH, et al. Early predictors of severe lower gastrointestinal
bleeding and adverse outcomes: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:485-90.
Saperas E. Hemorragia digestiva baja: esa gran desconocida. Gastroenterol Hepatol. 2007;
30:93-100.

5.

Strate LL, et al. Risk factors for mortality in lower intestinal

bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;9:1004-10.

6.

Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract

bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22:295-312.

CAPITULO II
DATOS DEL PACIENTE:
DATOS GENERALES:

Nombre y apellido: Clariza Esperanza Santiago Ormeo.

Edad: 51 aos.

Sexo: Femenino.

Peso: 61 kg.

Raza: Mestiza.

Religin: Catlica.

Estado civil: Conviviente.

Ocupacin: Ama de casa.

Direccin: Calle. 28 de julio. Mz Z. lt 10.

Fecha de ingreso: 26/04/2010.

Hora de ingreso: 10:20 am.

Servicio: Emergencia.

N de cama: Observacin M1.

Numero de historia clnica: 16310.

RELATO:
Paciente refiere, que desde hace 7 das presenta deposiciones oscuras (melena)
de 3-4 veces por da, hace 4 das presenta 1 episodio de vomito con sangre
(hematemesis) y nauseas, hace 3 das se vuelve a repetir y la frecuencia de deposiciones
aumenta a 7 veces por da, presenta escalofros por lo que acude al Hospital de Chancay
por emergencia.

EXAMEN FISICO:
Paciente adulta mayor de 51 aos en AREG, AREH, AREN, LOTEP, ingresa en
camilla, presenta tos persistente, piel plida, con disnea, agitada, quejumbrosa,
tocndose el abdomen, con va perifrica 700 cc pp., con funciones vitales: FC= 106,
FR= 18, SpO= 94%, T= 36,2. P/A= 110/60.
ANTECEDENTES:
TBC a los 13 aos, con tratamiento completo.
SINTOMAS PRINCIPALES:

Hematemesis.

Melena.

MEDIOS DE DIAGNOSTICO:

Hemograma completo:

Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0)

Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0).
Segmentados: 88 % (45.0-74.0)
Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5).
Linfocitos: 06 % (22-50).
Hematocrito: 22 % (36-50).

Grupo sanguneo:

O +.

Glucosa:

93.4 mg/dl. (70-110).

Urea:

23.4 mg/dl. (20-45).

Creatinina:

0.9 mg/dl. (0.9-1.5).

Examen completo de orina:

Color: amarillo.
Aspecto: ligero turbio.
Densidad: 1.010.
PH: 5.

Endoscopia Digestiva Alta: Hallazgos

Esfago: normal, no sangrado.

Cardias: normal permeable.
Estomago: En Antro hacia la curvatura mayor, ulcera oval de aproximadamente 10 mm.
Duodeno: En el bulbo, hacia la pared anterior ulcera de aproximadamente 10 mm, sin
sangrado activo, con coagulo.

DIAGNOSTICO MEDICO:

Hemorragia Digestiva Alta: Ulcera duodenal (forrest II b)

Ulcera gstrica (forrest III).

Anemia Aguda por prdida.

Hiperreactividad Bronquial TBC por HCL.

TRATAMIENTO MEDICO:

26/04/2010:

NPO.
Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.
Omeprazol 40 mg. EV c/12h.
Hioscina 20 mg + Metamizol 1gr EV STAT.
Nebulizacion 5 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiolgico c/8h

Transfusin de 1 paquete globular.

CFV + BHE.

27/04/2010:

NPO.
Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.
Dextrosa 5% 1000 cc + H (1) K (1).
Omeprazol 40 mg. EV c/12h.
Omeprazol 80 mg (2 amp)
Clorfenamina 10 mg EV STAT. 4:30 am.
Dexametazona 4 mg EV STAT 3:15 am.
Metamizol 1 gr EV STAT 3:00 am.
Nebulizacin 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiolgico c/6h
Transfusin de 1 paquete globular.
CFV.

28/04/2010:

NPO.
Dextrosa 5% 1000 cc + H (1), K (1).
Omeprazol 80 mg + Clna 0.9, 10 cc c/h.
Sucralfato 10 cc c/8h.
Nebulizacion 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiolgico.
CFV.

PLAN DE CUIDADOS:
Objetivo General: Contribuir a mejorar el bienestar general y a la pronta recuperacin
del paciente a travs de los cuidados de enfermera.
Diagnsticos de enfermera:

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C prdidas excesivas a travs

de vmitos y diarreas.
Dominio 02: Nutricin.
Clase 05: Hidratacin.
Cdigo: 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos.

Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter endovenoso,

transfusin sangunea).
Dominio 11: Seguridad y proteccin.
Clase 01: Infeccin.
Cdigo: 00004 riesgo de infeccin.

Dolor agudo R/C agente lesivo fsico e/v gestos fsicos.

Dominio 12: Confort.
Clase 01: Confort fsico.
Cdigo: 00132 dolor agudo.

Limpieza ineficaz de las vas areas R/C obstruccin de las vas areas
(secreciones nasales) e/v disnea.
Dominio 11: seguridad y proteccin.
Clase 02: lesin fsica o dao corporal.
Cdigo: 00031 limpieza ineficaz de las vas areas.

Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupacin.

Dominio 09: Afrontamiento/ tolerancia al estrs.
Clase 02: Respuesta de afrontamiento.
Cdigo: 00146 Ansiedad.

Dficit del autocuidado: bao/higiene R/C debilidad muscular e/v reposo en

cama.
Dominio 04: actividad- reposo.
Clase 02: actividad/ejercicio.
Cdigo: 00108 dficit del autocuidado: bao/ higiene.

Diagnsticos de
enfermera.

Objetivos.

Intervenciones

Fundamento

Evaluacin

desequilibrio de
volumen de
lquidos R/C
prdidas excesivas
a travs de vmitos
y diarreas.

Paciente mantendr
un equilibrio
hidroelectroltico
normal con las
intervenciones de
enfermera durante el
turno.

-Control de funciones vitales.

T= 36.2 C
FC= 106.
P/A=110/60
SpO=100%
-Evaluar los signos y
sntomas de desequilibrio
hidroelectrolitico
(deshidratacin).
-Administrar electrolitos
prescritos en la historia
clnica. ClNa 0.9% 1000cc y
Dextrosa 5% 1000cc.
-Monitorear y registrar los
ingresos y egresos del
paciente.

-Permite observar si hay

una alteracin en las
funciones vitales.
-Permite al personal de
salud tomar las medidas
adecuadas para el
tratamiento.
-Ayuda a mejorar el
equilibrio
hidroelectrolitico del
paciente.
-Permite contabilizar los
ingresos y egresos del
paciente.

Usuario mejoro su
equilibrio
hidroelectrolitico
durante el turno.

Riesgo de infeccin
R/C
procedimientos
invasivos (catter
endovenoso,
transfusin
sangunea).

Paciente no
presentara signos ni
sntomas de
infeccin durante el
turno con apoyo de
enfermera

- Monitorizar funciones
vitales. (T).
-Vigilar signos de alarma.
-Mantener catter
endovenoso permeable.
-Cubrir con una gasa el
catter.
-Vigilar constantemente al
usuario durante la transfusin
del paquete globular.

-Ya que un aumento en la

misma indicara un signo
de infeccin.
-Permite tomar las
acciones indicadas en el
momento indicado.
-Evita la proliferacin
bacteriana.
-Ayuda a observar algn
signo de alarma durante el
procedimiento.

Paciente no
presento ningn
signo de infeccin
durante el turno.

Dolor agudo R/C

agente lesivo fsico
e/v gestos fsicos.

Alteracin de la perfusin
tisular perifrico R/c
disminucin de la
concentracin de
hemoglobina en sangre.

Paciente lograra
disminuir la
intensidad del dolor
con apoyo del
personal de salud
durante el turno.

-Monitorizar funciones
vitales.
-Valorar la intensidad del
dolor mediante la escala del
dolor (1-10).
-Administrar medicamentos
prescritos en la historia
clnica: metamizol 1gr +
hioscina 20 mg EV.
-Brindar comodidad y
confort.

- Permite observar si hay

alguna alteracin en las
funciones vitales.
-Permite indicar el
tratamiento a indicar.
- El metamizol acta sobre
el dolor y la fiebre
reduciendo la sntesis de
prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir
la actividad de la
prostaglandina sintetasa.

Paciente manifiesta
disminucin del
dolor despus de
las intervenciones
de enfermera.

Usuaria mantendr
una adecuada
perfusin tisular
perifrica con las
intervenciones de
enfermera durante
el turno

Valoracin del estado de

conciencia del usuario a
travs de la escala de
Glasgow y pupilas.

Proporciona
informacin del
compromiso neurolgico
de la usuaria.

Mantuvo una
adecuada perfusin
tisular perifrica
con las
intervenciones de
enfermeria

Monitorear y controlar
funciones vitales
Canalizar va endovenosa
perifrica y administrar:
Cloruro de Sdio 9% 1000cc
I xxx gts x`.
Mantener va permeable.

Revelan cambios sbitos

del estado del usuario as
como alteraciones que se
producen de forma
progresiva durante un
cierto periodo de tiempo.
Permite reponer lquidos al
torrente sanguneo en

forma rpida y oportuna.

Administracin de oxigeno:
x CBNA 4 L. LPM.

Permite lograr una

concentracin aprox. 37%
de O2 en el aire alveolar.

Coordine toma de muestra

de sangre monitorear gases
arteriales y electrolitos y
Agilizar la toma de muestras
de Hgma, perfil de
coagulacin y otros que
requiera el usuario.

se analizan los gases en la

sangre para valorar el
equilibrio acido-bsico.Un
Hemograma nos revelar
si los valores sanguneos
se encuentran alterados.

Transfundir paquete globular

Derivados se utilizan para

restaurar el volumen
sanguneo, mejorar la
hemoglobina y la
capacidad de transporte de
oxgeno y otras sustancias,
o corregir los niveles
sricos de protenas.

Control de B.H.E

Intolerancia a la
actividad fsica R//C
debilidad generalizada

Paciente ser capaz

de incrementar

Proporcionar las condiciones

necesarias para permanencia

Proporciona seguridad y
confianza del paciente.

Paciente
incremento

paulatinamente sus
actividades fsicas.

en reposo del paciente.

Vigile presencia de fatiga
excesiva
Asegurar un adecuado aporte
de calorias: dextrosa 0.5%
Brindar apoyo emocional

Limpieza ineficaz
de las vas areas
R/C obstruccin de
las vas areas
(secreciones
nasales) e/v disnea.

Paciente mantendr
vas areas
permeables
mediante las
intervenciones de
enfermera durante
el turno.

-Monitorizar funciones
vitales.
-Colocar al paciente en
posicin semi fowler.

-Administrar teraputica
indicada: nebulizaciones
con fenoterol y suero
fisiolgico.

-Observar signos de

paulatinamente sus
actividades fisicas

Permite las intervenciones

de enfermera rpidas y
oportunas
La dextrosa est indicado
como suplemento de
lquidos y calora

- Permite observar si hay

una alteracin en las
funciones vitales.
-Ya que con esta posicin
se logra la mxima
expansin torcica y por
ende mejora la respiracin.
La accin
broncodilatadores del
fenoterol se deben a su
accin agonista sobre los
receptores a-adrenrgicos.
Aunque el fenoterol tiene
una mayor actividad sobre
los receptores bronquiales,
tambin estimula otros
rganos, mostrando
efectos tocolticos,
inotrpicos positivos,
estimulantes de la
produccin de
eritropoyetina y anablicos
-Permite agilizar la mejora

Paciente mantuvo
vas areas
permeables
mediante las
intervenciones de
enfermera.

alarma.
-Brindar comodidad y
confort.

Ansiedad R/C
cambio en el
estado de salud e/v
preocupacin

Paciente
disminuir nivel de
ansiedad con el
apoyo del personal
de enfermera
durante el turno.

-Valorar el nivel de ansiedad;

leve, moderado, grave.

-Brindar seguridad y
confianza al paciente.
-Informar al paciente sobre
su enfermedad y los
procedimientos a realizar.
-Ensear al usuario tcnicas
de relajacin: respirar lento
profundo y rtmico.

del paciente, mediante

medios teraputicos.
-Permite las actuaciones
de enfermera en el
momento.

-Permite al personal de
salud a definir el
tratamiento indicado La
ansiedad es el sentimiento
de incertidumbre y temor
sin estimulo manifiesto y
acompaado de cambios
fisiolgicos.
-Permite al paciente
comentar sus inquietudes e
interrogantes.
- La informacin que se le
proporciona al paciente
favorecer en disminuir la
ansiedad.
-Ayuda a la mejora del
paciente durante su
estancia en el servicio.

Paciente disminuyo
su nivel de
ansiedad con apoyo
del personal de
salud.

Dficit del
autocuidado:
Bao/Higiene R/C
debilidad muscular
e/v reposo en
cama.

Paciente mantendr
una adecuada
higiene durante el
turno con apoyo
del personal de
salud.

-Educar al paciente y
familiar sobre las medidas
de higiene personal.
-Apoyar al paciente en el
aseo personal.
-Brindar comodidad y
confort.

-Ayuda a evitar
infecciones sobre
agregadas.
-Mejora el estado
higinico del paciente.
-La comodidad del usuario
ayuda al a pronta
recuperacin del paciente.

Paciente mantiene
una adecuada
higiene.

EJECUCION:
NOTAS DE ENFERMERA.
S:

Paciente refiere tengo vmitos y diarrea con sangre

Paciente refiere me duele el estomago
Paciente refiere me siento dbil

O:

Paciente adulta mayor de sexo femenino, con tos

persistente con secreciones, rinorrea, en posicin
semifowler, con piel plida, con piel y mucosas
secas, dolor abdominal doloroso a la palpacin; con
tono y fuerza muscular disminuidos por presencia
de anemia; con movimientos asistidos durante el
aseo y alimentacin. Usuaria queda en su unidad
con ClNa 0.9% 700 cc pp.

A:

-Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C prdidas

excesivas a travs de vmitos y diarreas.
-Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter
endovenoso, transfusin sangunea).
-Dolor agudo R/C agente lesivo fsico e/v gestos fsicos.
-Limpieza ineficaz de las vas areas R/C obstruccin de las vas
areas (secreciones nasales) e/v disnea.
-Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupacin.
- Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/C debilidad muscular
e/v reposo en cama.

P:

Paciente mantendr un equilibrio hidroelectroltico normal con las

intervenciones de enfermera durante el turno.

Paciente no presentara signos ni sntomas de infeccin durante el

turno con apoyo de enfermera.

Paciente lograra disminuir la intensidad del dolor con apoyo del

personal de salud durante el turno.

I:

Paciente mantendr vas areas permeables mediante las

intervenciones de enfermera durante el turno.

Paciente disminuir nivel de ansiedad con el apoyo del personal

de enfermera durante el turno.

Paciente mantendr una adecuada higiene durante el turno con

apoyo del personal de salud.

10.00

Valorar estado del paciente.

10.20

Valorar funciones vitales.

10.30

Se administra teraputica indicada.

10.40

Se administra ClNa al 0.9%.

10.50
Se inicia nebulizaciones con fenoterol y suero
fisiolgico.
11.00

Observar signos de alarma.

12.00

Se coloca en posicin semi fowler

1.00 Observacin de signos de alarma

2.00 Se administra medicacin indicada.
3.00 Recibe visita de familiares.
3.30

Se brinda comodidad y confort.

4:30

Se realiza nebulizacion con fenoterol y suero fisiolgico.

5.30

Se inicia transfusin de paquete globular.

5.45

Se controla funciones vitales.

6.00

Se valora funciones vitales

6.10

Recibe tratamiento indicado.

6.30

Se valora F.V.

6.50

Se contina nebulizaciones.

E:

Usuario queda tranquila en su unidad con ClNa 0.9%,

transfundiendo primer paquete globular y mejorando con la
teraputica.

BIBLIOGRAFIA
-

EL MANUAL MERCK. Hemorragia digestiva alta. Dcima

Edicin 1999.

Gua para aplicar proceso de enfermera Cuarta edicin

2008

INFOGRAFA
-

www.google.com

http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes

http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/00
1214.htm

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
UCAYALI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Docente encargada
Ramrez Ruiz

Institucin

Servicio

Ciclo

Lic. Enf. Carmen

Hospital de Chancay.

Emergencia

IX

Expositor
Lima.

Int. Enf. Gino Hidalgo

CHANCAY PERU
2010