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rea concentrao:
Administrao Hospitalar
Orientador:
Prof. Assoc. Vitria Kedy Cornetta
So Paulo
2004
Assinatura:
Data:
Agradecimentos:
RESUMO
A pesquisa tem como objetivos principais descrever e analisar os indicadores de desempenho utilizados
pelos hospitais de Ribeiro Preto SP, Brasil, bem como analisar a opinio dos dirigentes desses hospitais
em relao utilizao desses indicadores na gesto desses hospitais. Trata-se de um estudo exploratrio,
de natureza qualitativa e quantitativa, em nove hospitais no especializados, selecionados
intencionalmente. Os dados de natureza qualitativa foram submetidos tcnica de anlise do Discurso do
Sujeito Coletivo e os de natureza quantitativa anlise estatstica descritiva contemplando-se medidas de
tendncia central e variabilidade ou disperso dos dados. Existe na cidade uma predominncia de hospitais
privados, uma alta cobertura da populao pelo Sistema de Ateno Mdica Suplementar mas, o
financiamento da maior parte dos leitos hospitalares da cidade realizado pelo Sistema nico de Sade.
Os resultados demonstram que os dirigentes dos hospitais do estudo esto caminhando para a utilizao de
indicadores de desempenho na gesto das instituies, mas ainda de forma muito incipiente. Os hospitais
privados filantrpicos e o pblico demonstraram uma melhor definio da estrutura organizacional e um
trabalho mais prospectivo relacionado aos dados financeiros, alm de uma gesto mais especializada na
rea hospitalar quando comparados aos hospitais com fins lucrativos. A uma menor produtividade dos
hospitais filantrpicos e do pblico quando se analisa indicadores de utilizao de leitos e indicadores de
produtividade do centro cirrgico. Os hospitais privados com fins lucrativos apresentaram maior
produtividade quando se analisa o nmero de funcionrios por leito. A anlise da opinio dos dirigentes
demonstrou que barreiras como a falta de profissionalizao dos administradores de hospitais, a ausncia
de padres para hospitais brasileiros bem como a ausncia de incentivos dos rgos financiadores em
relao ao desempenho baseado em indicadores, so considerados obstculos para utilizao de
indicadores pelos administradores hospitalares. Os indicadores relacionados custos, receita, utilizao de
leitos e recursos humanos foram considerados pelos dirigentes entrevistados como muito importantes na
gesto de um hospital, mas percebe-se uma incoerncia entre o discurso desses dirigentes e a prtica
verificada nos hospitais estudados
Abstract
This research aims to describe and analyze performance indicators used by hospitals in Ribeiro Preto
SP, Brasil, as well as to analyze the opinions of hospital managers about the use of these indicators in
hospital management. This qualitative and quantitative exploratory study was carried out at nine
intentionally selected hospital. Qualitative data were submitted to Collective Subject Discourse analysis,
while descriptive statistics was used for analyzing quantitative data, contemplating central tendency and
variability or dispersion measures. The city is characterized by a predominance of private hospital. A large
part of the population is covered by the Supplementary Medical Care System, but a majority of hospital
beds is financed by the Single Health System. Results demonstrate that hospital managers in this study are
moving towards the use of performance indicators in institutional management, but still in a very initial
stage. The private philanthropic hospitals and the public one disclosed a better organizational structure
definition and more prospective activities in relation to financial data, apart from more specialized
management of the hospital area in comparison with the commercial hospitals. Philanthropic and public
hospitals display lower productivity when analyzing indicators about bed use and surgery center
productivity. Private commercial hospitals present higher productivity rates when analyzing the number of
employees per bed. The opinion poll among the managers demonstrated that barriers such as the lack of
professionalization among hospital managers, the absence of standards for Brazilian hospitals, as well as
the absence of incentives by funding organs in relation to indicator-based performance are considered
obstacles to the use of indicators by hospital administrators. The hospital managers who were interviewed
considered indicators related to costs, revenues, bed use and human resources as very important in hospital
management, but it is noted that their discourse is incoherent with practice observed at the hospitals in this
study.
Sumrio
1-
Introduo
15
2-
Justificativa
29
3-
Objetivos .
30
4-
Pressupostos da pesquisa
31
5-
O cenrio da investigao
32
6-
Mtodos
36
36
6.2- A amostra
38
39
41
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6.6 Variveis
44
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Resultados e discusso
49
49
7-
53
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7.5 Indicadores
74
96
101
102
8-
9-
Consideraes finais
114
116
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Anexos:
Anexo 1 Questionrio
Anexo II Planilha das Expresses chave
49
Tabela 2
50
Tabela 3
63
Tabela 4
70
Tabela 5
72
Tabela 6
75
Tabela 7
84
Tabela 8
90
Tabela 9
94
Quadro 1
54
1. Introduo
era
crist,
terminologia
era
relacionada
com
grego
latinizado:
10
alavancando a profissionalizao dos hospitais que passaram a ser local para cura de
doenas e no simplesmente um abrigo, passando para o Estado a responsabilidade da
assistncia aos doentes.
O hospital passa a ser, a partir da primeira metade do sculo XIX, um stio de
ateno ao enfermo, constituindo-se, atualmente, num sistema aberto com atividades
assistenciais e de apoio que agrega complexidade ao seu funcionamento e
gerenciamento, mobilizando capacidades e esforos de ampla variedade de grupos
profissionais. Inmeras so as funes que podem ser identificadas num hospital,
distribudas em uma diversidade de departamentos e unidades (SNCHES; SAMA,
1998).
De acordo com a definio da ORGANIZAO PANAMERICANA DA
SADE (1973) o hospital deve ser entendido como um estabelecimento com pessoal
mdico, instalaes permanentes e servios mdicos que incluem assistncia e cuidados
contnuos de enfermagem, com a finalidade de proporcionar diagnsticos e tratamento
aos pacientes, com critrios para maximizao dos recursos e planejamento na utilizao
desses recursos.
Segundo definio do MINISTRIO DA SADE (BRASIL,1978), o hospital
parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em
proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob
quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, constituindo-se tambm em
centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisas em sade, bem
como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os
estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente.
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dedicam poucos recursos a esses servios, sendo que melhorar a gesto parece ser o
melhor caminho para melhorar os resultados.
Os hospitais tornaram-se empresas altamente complexas, o que implica na
utilizao de instrumentos econmicos, gerenciais e financeiros para sua administrao,
possibilitando, assim, melhor controle dos gastos e do custo da ateno mdicohospitalar, com ganhos de eficincia e efetividade, melhoria constante na qualidade dos
servios oferecidos e na satisfao dos clientes (ALVES, 1997).
Para Drucker (1999), mentor da administrao moderna, o gerenciamento na
rea da sade mais complexo do que em outro tipo de empresa.
As dificuldades de se transportar os modelos de gesto aplicados indstria para
o setor de servios so conhecidas e consistem, entre outras, no fato dos mesmos serem
intangveis, na intervenincia do consumidor no processo de prestao de servios, na
simultaneidade entre prestao e consumo e na dificuldade de padronizao e controle
de qualidade que se acentua quanto maior for o grau de intangibilidade dos mesmos
(DAL POZ, 1997).
A complexidade crescente dos hospitais e de seu meio ambiente no permitem
mais que as aes e decises para sua administrao sejam fundamentadas
exclusivamente no bom senso e nas experincias passadas que, apesar de importantes,
no so suficientes. O bom senso, apesar de requisito para qualquer atividade importante
insuficiente para lidar com a complexidade dos sistemas organizacionais modernos
(MOTTA, 1991).
Para Dussalt (1992), o agente que administra deve ser capaz de ler sua
organizao e de compreender sua dinmica e os seus condicionamentos mais
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Esse tipo de gesto inclui anlise profunda dos ambientes interno e externo,
formulao da estratgia, implementao da estratgia, avaliao e controle.
A utilizao do planejamento estratgico proporciona leitura da realidade da
instituio de sade, pois permite um diagnstico administrativo, analisando dados
referentes aos usurios, morbidade, mortalidade, indicadores em sade e de servios de
sade; um diagnstico estratgico, que identifica quais so as mudanas necessrias,
quais as possveis de serem realizadas e como a estrutura de poder est organizada no
sentido de viabilizao dessas mudanas e, finalmente, o diagnstico ideolgico que tem
como fundamento o propsito de legitimao das propostas definidas no planejamento
(CERTO; PETER, 1993).
As etapas contempladas num processo de gesto estratgica so: o planejamento
como estabelecimento de poltica e diretrizes, diagnstico da situao atual, propostas
para a situao futura, estabelecimento de caminhos estratgicos, estabelecimento de
indicadores e do plano de ao, a implementao do plano de ao, evoluo dos
indicadores atravs da avaliao e estabelecimento de aes corretivas, formando o
chamado ciclo do PDCA que significa planejar, fazer, verificar e corrigir (KARDEC et
al., 2002).
O mtodo pressupe anlise do macroambiente externo e do ambiente interno da
organizao para a avaliao adequada da situao presente e prospeco de situaes
futuras, atravs do estabelecimento de padres ou de medidas de desempenho que
so fundamentais no momento da realizao da avaliao do desempenho da empresa.
Desempenho tem sido expresso muito utilizada pelos administradores para
representar o resultado do trabalho medido na interface com o mercado consumidor de
21
bens e servios que a empresa produz. Por meio da medio do desempenho global
tomam-se decises sobre o sucesso da organizao e das pessoas.
Donabedian (1988) afirma que a avaliao de desempenho depende basicamente
da viso de quem avalia: cliente, financiador, estado ou trabalhador da sade e nomeia
atributos a serem medidos quando avaliamos os cuidados oferecidos nos servios de
sade: efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, eficcia, legitimidade e
equidade.
Dal Poz et al. (1997), numa anlise sobre avaliao de produtividade em servios
de sade, afirmam que a definio de desempenho nessa rea utiliza abordagem que
requer dados especficos. Para os autores, o padro de avaliao de desempenho apia-se
em aspectos gerenciais, de sade pblica e clnicos e o desempenho possui
caractersticas qualificativas baseadas na avaliao de padres.
As avaliaes de desempenho em instituies de sade constituem, para Novaes
(2000), rea ainda em construo conceitual e metodolgica e dependem de uma srie de
variveis como: objeto da avaliao, posio do avaliador, enfoque priorizado,
metodologia predominante, contexto da avaliao, forma de utilizao da informao
produzida, tipo de juzo formulado e temporalidade da avaliao.
So muitos os conceitos sobre qualidade e desempenho em servios de sade, a
qualidade, entretanto, no se limita a um aspecto e sim a vrios, como a satisfao do
paciente, a eficincia da organizao e os resultados clnicos (GILMORE; NOVAES,
1997).
Para a adequada anlise do desempenho de uma empresa devem ser
desenvolvidos padres que reflitam os objetivos organizacionais, podendo ser
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23
relao entre o nmero de eventos reais e o nmero em que o mesmo poderia Ter
ocorrido, multiplicando-se pela base referencial do denominador, os dados do
denominador esto sempre contidos no numerador. Os indicadores quantitativos tambm
podem ser representados por nmeros brutos (BITTAR,2001).
O dicionrio define indicador como o que indica, ou seja, aquilo que mostra
alguma coisa (FERREIRA, 1999). Quando transportamos o conceito para administrao,
o indicador poderia ser entendido como aquele que retrata determinada situao no
momento ou perodo ao qual ele foi aplicado, eles podem medir diretamente uma
situao ou podem ser utilizados como medidas indiretas.
Quando discute dificuldades de mensurao dos indicadores de desempenho,
Marinho (1998) ressalta que difcil exprimir resultados sintticos de eficincia
produtiva, sendo freqente a incompatibilidade entre resultados obtidos por indicadores
parciais. Para o autor, recorrente a confuso entre processos produtivos, insumos para
produo, mas apesar dos bices apresentados, destaca a importncia da utilizao de
indicadores de desempenho na identificao de tipologias de instituies e na obteno
de melhor visibilidade de aspectos locais de eficincia.
Malik (1996) chama ateno para que no se confunda indicador com
parmetros ou critrios de avaliao e exemplifica que o indicador pode ser o nmero
de reclamaes de usurios por perodo, mas o parmetro ser qual o nmero
aceitvel de reclamaes por perodo, sendo imprescindvel, quando se fala em
indicador, verificar quais so as expectativas daqueles que avaliam os processos, pois
indicadores genricos de avaliao no faro mais que apreciaes genricas da
realidade. Ressalta, tambm, que nessa inter-relao entre clientes e fornecedores deve
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25
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27
28
29
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adaptar ou estabelecer indicadores, aproveitando uma base cada vez maior de recursos
externos (GILMORE; NOVAES, 1997).
A busca de ferramentas que possam auxiliar a obteno de indicadores de
desempenho que nos permitam retrato fiel das organizaes de sade e sua insero no
sistema torna-se cada vez mais necessria. Muitas dessas ferramentas podem ser
encontradas em solues criadas para empresas que no so da rea da sade, porm,
adaptam-se s necessidades das organizaes de sade.
Uma ferramenta criada originalmente para negcios tradicionais e que vem sendo
utilizada em instituies americanas de sade o sistema Balanced Scorecard ou
Marcadores Balanceados, desenvolvidos em 1990, por Kaplan e Norton como um novo
modelo para medio de desempenho de doze companhias americanas, constituindo em
conjunto de medidas desenhadas para examinar o desempenho de uma organizao sob
quatro perspectivas:
- resultados financeiros lucro, crescimento e composio da receita, reduo de
custos, melhoria da produtividade, utilizao dos ativos e estratgias de investimentos;
- posio em relao aos clientes participao no mercado, reteno de clientes,
aquisio de novos clientes, satisfao dos clientes, rentabilidade de clientes, qualidade
do produto, relacionamento com clientes e imagem e reputao;
- processo interno do negcio inovao (desenvolvimento de novos produtos e
processos), operao (produto, distribuio, vendas), e servios ps-venda (assistncia
tcnica, atendimento e solicitao do cliente);
34
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mdicos,
fontes
fornecedores e contratantes.
pagadoras,
reguladores,
empregados,
supervisores,
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2. Justificativa
38
3. Objetivos
39
4. Pressupostos da pesquisa
40
5. O cenrio da investigao
da
cana
de
acar
do
pas
conforme
COMPANHIA
DE
41
42
43
44
6. Mtodos
6. 1 Caracterizao do estudo
Trata-se de estudo exploratrio, descritivo-analtico, utilizando tanto o mtodo
quantitativo quanto o mtodo qualitativo, por entender que, para enriquecer a anlise do
objeto
estudado,
so
necessrias
as
duas
abordagens,
havendo
maior
complementariedade.
Para Polit (1995), o potencial de confirmao das hipteses do estudo atravs de
tipos mltiplos e complementares dos dados capaz de fortalecer a confiana do
pesquisador na validade de suas anlises.
Escolheu-se para anlise qualitativa a metodologia de anlise do Discurso do
Sujeito Coletivo (DSC) que tem, como base conceitual, a teoria da Representao
Social.
A Representao Social foi introduzida na psicologia social em 1961, por Serge
Mascovici, quando da publicao de sua pesquisa: Representao Social na Psicanlise.
Segundo o autor por Representaes Sociais queremos indicar um conjunto de
conceitos, explicaes e afirmaes que se originam na vida diria, no curso de
comunicaes interindividuais. Poder-se-ia dizer que so a verso contempornea do
senso comum (MOSCOVICI APUD SILVA LEME, 1993, p.47).
O DSC, enquanto estratgia metodolgica, objetiva tornar mais clara uma dada
representao social e o conjunto das representaes que conformam um dado
originrio.
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julgue necessrio para expressar uma dada figura, ou seja, um pensar ou representao
social sobre um fenmeno (LEFREVE ; LEFREVE 2000).
6.2 A amostra
A pesquisa foi realizada na cidade de Ribeiro Preto, interior do Estado de So
Paulo.
A seleo da amostra foi intencional, pois, do total de hospitais da cidade de
Ribeiro Preto, foram selecionados nove.
Foram excludos da amostra os hospitais considerados especializados, a saber:
dois hospitais Psiquitricos, uma Maternidade , um hospital para Tuberculose e um
hospital que atende somente oncologia em regime ambulatorial. O motivo da excluso
deve-se a algumas caractersticas especficas dos mesmos, tais como mdias de
permanncia muito baixas na Maternidade e muito altas nos hospitais Psiquitricos o
mesmo ocorrendo com os ndices de intervalo de substituio e de renovao de leitos.
Entendeu-se que esses fatores poderiam constituir-se num vis no momento da
anlise dos indicadores.
Um dos hospitais da amostra possui 02 unidades separadas fisicamente e situadas
em bairros diferentes, mas foi considerado como instituio nica no universo da
pesquisa j que possui a administrao nica e centralizada num dos prdios.
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Hospital A
Hospital B
Hospital C
Hospital D
Hospital E
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Hospital G
Hospital H
Hospital I
* Os hospitais D e H so controlados pelo mesmo grupo empresarial que detm um plano de medicina de
grupo.
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Cargo Superintendente
Formao Medicina
Hospital B
Hospital C
Cargo Administrador
Formao - Administrao de Empresas
Hospital D
Hospital E
Cargo Administrador
Formao - Administrao de Empresas
Hospital F
Hospital G
Cargo Coordenador
Formao Medicina
Hospital H
Hospital I
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6.6 Variveis
As variveis analisadas foram classificadas da seguinte forma:
a) caracterizao dos dirigentes entrevistados: cargo, formao profissional e tempo
que exerce o cargo na instituio;
b) caracterizao das instituies: regime jurdico, nmero de leitos, complexidade,
morbidade, fontes de receita e tempo de funcionamento;
c) estrutura organizacional das instituies: existncia de estatuto, regulamento e
organograma;
d) instrumentos de controle financeiro das instituies: existncia de balano,
balancetes e oramento anual;
e) Indicadores: foram divididos em 3 categorias, indicados a seguir.
e1) Utilizao do leito hospitalar:
53
e3) Mortalidade
54
e 5) Outros indicadores
Analisou-se se havia outros indicadores adotados pela instituio e que no
estivessem enquadrados nas categorias citadas, inclusive analisou-se se o hospital
trabalhava com algum indicador externo a instituio.
Outra observao realizada foi se havia compilao dos indicadores em relatrios
gerenciais e qual a freqncia de elaborao desses relatrios pelas instituies, se havia
retorno desses relatrios para as reas e subreas e, finalmente, se as instituies
trocavam essas informaes com outros hospitais.
As questes abertas do instrumento buscaram conhecer a opinio dos
administradores entrevistados sobre a utilizao dos indicadores de desempenho, como
ferramenta para a gesto dos hospitais e quais indicadores eles utilizam na administrao
dos hospitais.
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- caracterizao da instituio;
- estrutura organizacional da instituio;
- instrumentos de controle financeiro da instituio;
- indicadores de utilizao de leitos, produo/produtividade, recursos humanos,
mortalidade, satisfao dos clientes.
Para anlise e interpretao dos dados quantitativos utilizou-se a estatstica
descritiva, contemplando-se as distribuies de freqncia, as medidas de tendncia
central e a variabilidade ou disperso dos dados atravs do clculo das amplitudes de
variaes. Sendo uma amostra no probabilstica e sim intencional, no foi realizada
inferncia estatstica.
Os dados foram demonstrados em tabelas e quadros apresentados de acordo com
as normas da Associao Brasileira de Normas e Tcnicas.
Para as questes 28 e 29 foi utilizada a metodologia de Anlise do Discurso do
Sujeito Coletivo.
analisado(LEFEVRE; LEFEVRE,2000)
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transcorrer dos discursos, respeitando a ordem temporal, de tal forma que ao se ler os
discursos ,esses so percebidos como uma histria narrada.
Foram inseridos conectivos para promover ligaes entre as frases, bem como as
pontuaes necessrias e suprimiu-se expresses ou substituiu-se por sinnimos.
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7. Resultados e discusso
PBLICO
PRIVADO
FILANTROPICO
N
%
MEDICINA
1,0
25,0
1,0
ADM. EMP(2)
__
__
BIOMEDICINA
__
ECONOMIA
ESP. EM ADM. HOSP.(3)
PRIVADO C F L(1)
TOTAL
25,0
2,0
50,0
4,0
44,5
1,0
50,0
1,0
50,0
2,0
22,2
__
1,0
50,0
1,0
50,0
2,0
22,2
__
__
__
__
1,0
100,0
1,0
11,1
__
__
3,0
60,0
2,0
40,0
5,0
55,5
FORMAO
Notas:
(1) Privado CFL privado com fins lucrativos
(2) Adm. Emp administrao empresas
(3) Espec. adm. Hosp. especializao em administrao hospitalar
(-) corresponde a zero sem arredondamentos
58
PBLICO
PRIVADO
FILANTRPICO
PRIVADO C F L(1)
TOTAL
< 1 ANO
__
__
__
__
3,0
100,0
3,0
33,3
2 A 3 ANOS
__
__
__
__
1,0
100,0
1,0
11,1
4 A 5 ANOS
__
__
1,0
50,0
1,0
50,0
2,0
22,2
5 ANOS
1,0
33,3
2,0
66,6
__
__
3,0
33,3
TEMPO NO CARGO
Notas:
(1) Privado CFL privado com fins lucrativos
(-) corresponde a zero sem arredondamentos
59
60
61
Na rede privada com fins lucrativos verifica-se que os dirigentes esto no cargo,
atual h menos tempo, em trs instituies com fins lucrativos os dirigentes
entrevistados esto h menos de 1 ano no cargo.
Em dois hospitais privados com fins lucrativos (G e C), ocorreu uma mudana
no controle acionrio no ano anterior ao da realizao da pesquisa, nos hospitais D e H,
ambos privados com fins lucrativos, houve uma reestruturao organizacional no ano
anterior ao de realizao da pesquisa, o que explica o menor tempo de permanncia no
cargo dos dirigentes dessas instituies.
Da amostra de hospitais com fins lucrativos apenas no hospital I o dirigente est
no cargo h 5 anos.
Por possurem maior flexibilidade administrativa, os hospitais privados com fins
lucrativos, realizam mudanas organizacionais com mais rapidez, o que pode ser
considerada vantagem competitiva para estas instituies. necessrio que se analise
porm, que a velocidade das mudanas tambm pode ser um gerador de instabilidade e
descontinuidade administrativa nas organizaes, se no forem realizadas com
planejamento adequado buscando dar continuidade aos macro objetivos da instituio.
62
INSTITUI- REGIME
O
JURDICO
FONTES DE
RECEITA
N LEITOS
HOSPITAL
Pblico
A
HOSPITAL
Privado
B
filantrpico
HOSPITAL
Privado
C
CFL
SUS(5) /SMS
SDD(4)
SUS / SMS
SDD
SAMS(3) /
SDD
845
Terciria
46 anos
100
Secundaria
43 anos
48
Terciria
33 anos
SAMS / SDD
86
Secundria
18 anos
SUS / SMS
SDD
140
Secundria
94 anos
250
Terciria
108 anos
58
Secundria
20 anos
168
Terciria
70 anos
95
Terciria
32 anos
HOSPITAL
D(1)
Privado
HOSPITAL
Privado
E
filantrpico
HOSPITAL
SUS / SAMS
Privado
F*
SDD
filantrpico
HOSPITAL
Privado
SAMS / SDD
G (2)
CFL
HOSPITAL
Privado SAMS / SDD
H(1)
CFL
HOSPITAL
I
Privado
CFL
SAMS / SDD
COMPLEXI- TEMPO DE
DADE
FUNCIONAMENTO
(1) O Plano de Sade dos Hospitais D e H o mesmo, pertencendo a um grupo local de medicina de grupo
(2) O plano de sade do hospital G pertence a um grupo nacional de medicina de grupo.
(3) SAMS Sistema de Ateno Mdica Supletiva: (Medicina de grupo, cooperativas mdicas, seguros
sade e auto gesto)
(4) SDD Sistema de Desembolso Direto dos Indivduos
(5) SUS Sistema nico de Sade
Quadro 1 Distribuio dos hospitais de acordo com seu regime jurdico, fontes de
receita, nmero de leitos, complexidade e tempo de funcionamento -Ribeiro Preto
- Agosto 2002
O quadro 1 tem como finalidade proporcionar um panorama das caractersticas
dos hospitais estudados. Verifica-se no mesmo que existe uma predominncia de
hospitais privados (88,8%) na amostra.
Todos os hospitais possuem como fonte de receita verbas provenientes do
Sistema de Ateno Mdica Suplementar (SAMS) e Sistema de Desembolso Direto
63
(SDD) pelo cliente, incluindo o hospital A que pblico, alm dessas fontes, 55% dos
hospitais possuem convnio com o Sistema nico de Sade (SUS).
Quando relacionamos o tempo de existncia com o tipo de hospital, verificamos
que os hospitais fundados entre 20 e 30 anos atrs so todos privados e com fins
lucrativos (hospitais C,D,G eI), suas datas de inaugurao datam das dcadas de 60 e 70,
perodo em que ocorreu uma grande expanso dos servios de sade no pas, decorrente
de uma exacerbao da poltica mdico assistencial privativista com a compra macia
dos servios hospitalares pela Previdncia Social (TANAKA, 1988; NOVAES, 2000).
A Fundao do hospital pblico da amostra acompanha a data da fundao do
primeiro curso de Medicina e Enfermagem na dcada de 1950, promovendo uma
concentrao maior de profissionais da rea da sade na cidade a partir da dcada de 60
(DLEO ; FVERO, 1991).
A predominncia de hospitais privados na amostra espelha a situao em nvel
nacional pois, dos 6.504 hospitais brasileiros, cerca de 66,3% so privados e 33,7% so
pblicos (JORGE ; GOTLIEB, 2000).
O nico hospital pblico, que representa 11% da amostra tambm considerado
hospital de ensino, de acordo com portaria do MEC (1991), pertencendo a uma
universidade pblica estadual.
De acordo com Bittar (2002), no Brasil, apenas 2,3% dos hospitais so
considerados universitrios. Nas regies Sul e Sudeste 40% dos hospitais pblicos de
ensino esto ligados universidades pblicas estaduais (COSTA ET AL, 1997).
Outra caracterstica observada na amostra a predominncia dos hospitais com
fins lucrativos, entre aqueles privados (55%) porm, observa-se forte presena do setor
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filantrpico na amostra (33,3%), caracterstica esta que corrobora com dados nacionais,
demonstrados por Frana (1994).
O fato do nico hospital pblico da amostra estar atendendo pacientes
conveniados e particulares espelha uma tendncia nacional, apesar de ser um fenmeno
recente que faz face a perda de receita originria do SUS neste tipo de hospital (ALVES,
1997).
Quando comparada ao quadro regional a amostra tambm apresentou
corroborao com resultados de outras pesquisas, que demonstram predominncia de
hospitais privados na regio Sudeste, a regio detm 46% dos leitos privados do pas
(FRANA, 94; PROHASA, 2001).
Na anlise das fontes de financiamento dos hospitais, observa-se que padro de
segmentao do sistema de sade acompanha os padres nacionais, onde estas fontes so
eminentemente pblicas, sendo a prestao de servios majoritariamente privada, pois o
SUS repassa verbas para 79% de todos os hospitais brasileiros e para 46% dos hospitais
privados (INDICADORES PROHASA, 2001). Os hospitais so contratados pelo SUS,
sendo a autorizao de Internao Hospitalar (AIH) a referncia para pagamento dos
servios prestados.
Na amostra estudada 55% dos hospitais recebem verbas do SUS, ou seja, 45%
so financiados pelo SAMS, que se compe de
cooperativas mdicas e planos de auto gesto, alm do S.D.D. pelo usurio. Os maiores
financiadores da medicina suplementar nos hospitais da amostra so, uma cooperativa
mdica e um plano de medicina de grupo, ambos detm aproximadamente 90% dos
usurios de medicina suplementar da cidade, perfazendo um total de 220.000 usurios.
65
66
de
ateno
por
um
determinado
recurso
(ORGANIZAO
de
demanda
de
leitos
hospitalares
para
determinada
regio
(BARQUIM,1983).
Paganinni (1993) discute a influncia do nmero de leitos do hospital e sua
relao com custo e os produtos de sua ateno, apesar de ressaltar que so necessrias
outras variveis associadas ao porte para conseguir estabelecer uma correlao com os
resultados de desempenho da instituio.
Verificou-se nos hospitais estudados, de acordo com o quadro 3, que 55,5%
possuem de 51 a 150 leitos, sendo considerados de mdio porte, de acordo com a
portaria 400 do Ministrio da Sade (BRASIL, 1978). Os hospitais considerados de
67
68
69
70
71
Pblico Priv./Filantrpicos(1)
Privados CFL(2)
CAUSAS
4,8
4,3
3,7
1,8
2,4
1,2
1,2
2,1
1,8
II
Neoplasias ( Tumores )
8,2
11,4
5,5
9,8
4,9
8,4
1,1
11,6
III
1,3
0,6
0,3
0,3
0,3
0,1
0,6
0,5
2,4
3,1
2,7
1,1
3,1
0,9
1,8
2,2
4,1
4,1
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
2,1
2,1
1,1
1,7
0,1
2,4
1,8
0,1
1,4
0,5
0,2
0,3
0,1
0,1
0,8
1,7
0,1
0,2
0,3
0,1
0,1
0,5
0,5
IX
24,4
15,7
22,5
17
13
1,2 12,6
24,4
19,2
6,4
16,3
15,2
5,9
7,1
3,7
6,8
7,9
XI
7,7
8,3
12,8
12,2
15,2
13,1
1,2
1,1
2,7
0,7
0,5
0,6
0,7
4,4
8,5
5,3
2,7
5,9
0,2
7,5
9,6
5,3
5,7
4,1
6,5
5,8
15,4
13
9,6
10,9
8,1
2,2
18
0,1
6,7
0,5
2,5
1,7
5,7
1,3
2,5
2,4
0,3
1,1
0,4
1,1
0,5
0,8
3,7
2,4
2,2
1,1
1,5
0,8
1,1
1,8
1,5
11,7
14,6
12,5
9,5
0,1
4,6
9,8
5,4
9,1
1,1
11,5
0,9
5,2
IV
V
VI
Fonte Centro de Processamento de Dados Hospitalares do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP
72
Notas:
(1) Priv./Filantrpicos Privados/Filantrpicos
(2) CFL Com fins lucrativos
(0) correspondente a zero resultante de arredondamento.
73
74
75
dos planos privados de sade nas regies mais ricas, com excees dos planos de auto
gesto, que esto distribudos mais uniformemente em todo o pas. Desta forma mantmse a lgica do monoplio do setor privado e da menor dependncia dos hospitais
privados da cidade de verbas do SUS.
Este mosaico institucional com presena importante do setor privado reflete com
bastante clareza o efeito das polticas de sade das ltimas dcadas, determinando as
formas de organizao e de acesso aos servios de sade no pas.
No caso de Ribeiro Preto o nmero e a complexidade dos leitos hospitalares
pode constituir-se num elemento de acrscimo ao carter complexo das suas
organizaes hospitalares, pois acrescenta quantidade e diversidade das tecnologias
empregadas. Estes fatores influenciaro com certeza na gesto destas instituies j que
o nmero de servios e profissionais envolvidos maior, nvel de qualificao dos
profissionais envolvidos mais elevado e com maior diversidade de especialidades de
acordo com o tipo de atendimento oferecido pela instituio.
A anlise de que o nmero/leitos/1000 habitantes na cidade esta acima do
preconizado na cidade de Ribeiro Preto, s vlida quando trabalhamos com os leitos
financiados pelo SUS pois, o nmero de leitos dedicados aos usurios do SAMS esta
abaixo do preconizado e deveria ser objeto de anlise por parte dos dirigentes dos
hospitais que atendem ao SAMS, no sentido de realizar prospeces futuras em relao
existncia de demandas reprimidas nesse segmento.
De acordo com o cenrio apresentado verifica-se que, sem conhecer o
macroambiente onde estas instituies esto inseridas, as determinantes poltico
ambientais que influenciaro no tipo de demanda que estas instituies estaro
76
77
78
PBLICO
PRIVADO
FILANTROPICO
PRIVADO
CFL(1)
TOTAL
OCORRNCIA
COM ESTATUTO
1,0
100
3,0
100
3,0
60
7,0
77,7
COM REGULAMENTO
1,0
100
3,0
100
5,0
100
9,0
100
COM ORGANOGRAMA
1,0
100
3,0
100
2,0
40
6,0
66,6
Nota:
(1) Privado CFL Privado Com Fins Lucrativos
79
80
PBLICO
PRIVADO
FILANTROPICO
N
%
PRIVADO
CFL (1)
N
%
TOTAL
OCORRNCIA
BALANO / BALANCETE
1,0
100
3,0
100
5,0
100
9,0
100
1,0
100
3,0
100
5,0
100
9,0
100
ORAMENTO ANUAL
1,0
100
2,0
75,0
1,0
20,0
4,0
44,4
Nota:
(1) Privado CFL Privado Com Fins Lucrativos
81
Para Baptist in Bittar (2002) existem quatro razes para que as instituies
trabalhem com a elaborao de oramentos e, para isso, devem conhecer a sua
contabilidade de custos: 1) desenvolver dados acurados para servios individuais que
estaro disponveis para desenvolvimento dos preos; 2 ) prover a administrao com
informao necessria para modificar preos de procedimentos quando apropriado; 3)
alimentar o custo por procedimento na cesta, obtendo preciso nos custos e finalmente,
prover os diretores com informaes necessrias para alcanar grande eficincia e
produtividade na suas reas e subreas.
O oramento deve ser considerado um dos principais instrumentos gerenciais,
facilitando a tomada de decises e deve ter como princpios bsicos a universalidade,
unicidade, periodicidade e equilbrio, devendo ser bem divulgado na instituio
(BELCHIOR,1976).
importante que os dirigentes hospitalares tenham informaes financeiras em
tempo real, vlidas e interpretveis, as quais permitam que eles tomem decises
operacionais em resposta s ameaas de mudana no ambiente dos cuidados de sade
(GLANDON, 1987).
Todos os hospitais demonstram possuir informaes financeiras bsicas, mas
somente 44,4% deles utiliza os dados para aes proativas na gesto financeira,
elaborando um oramento anual.
Os hospitais privados filantrpicos apresentam-se estarem organizados na
questo da gesto financeira pois, 75% destes trabalham com oramento anual. Dos
privados com fins lucrativos apenas 11,1%, ou seja, apenas um deles (hospital G)
82
trabalha com oramento anual, sendo que, o seu oramento no elaborado pelo
dirigente local e sim pela empresa controladora do grupo ao qual o hospital pertence.
A ausncia de instrumentos de financeira prospectiva, o desconhecimento do
ambiente externo pelos dirigentes, aliados a uma estrutura organizacional pouco
definida dificultam a formulao e implantao de estratgias bem como a avaliao e
controle de programas e servios da instituio.
7.5 Indicadores
Sero apresentados e discutidos neste item os resultados de todas as variveis
ligadas aos indicadores de utilizao de leitos, produo, produtividade, recursos
humanos, mortalidade e satisfao dos clientes.
7.5.a Utilizao de leitos hospitalares
Os chamados indicadores da utilizao de leitos hospitalares esto estreitamente
relacionados entre si, por exemplo, a taxa de ocupao de um hospital varia muito em
funo da sua mdia permanncia, e o ndice de renovao ou giro leito est ligado ao
nmero total de leitos e a mdia de permanncia.
Estes indicadores esto estreitamente ligados produtividade dos hospitais pois,
so considerados mais produtivos, aqueles hospitais que apresentam menor tempo mdio
de permanncia, maior ndice de renovao de leitos, menor ndice de intervalo de
substituio e maior taxa de ocupao (ALVES ,1997; ZUCCHI ; BITTAR, 2002).
Pode haver relao direta entre o tempo de permanncia e o estado geral dos
pacientes, contudo, alm da doena, a permanncia pode ser afetada por questes
administrativas tais como, aumento da permanncia devido atrasos na execuo de
83
Pblico
A
Privados
Filantrpicos
B
E
F
Privados CFL(1)
D
G
H
Mediana Mdia
INDICADORES
MDIA DE
PERMANNCIA
6,2
4,6
3,5
5,0
2,3
2,0
3,0
3,5
2,5
3,5
3,6
% DE OCUPAO
74,5
66,5
63,3
90,0
72,9
46,4
30,0
70,0
70,3
70,0
64,8
NDICE RENOVAO
DE LEITOS
3,9
5,7
5,0
n.m(2)
n.m
n.m
n.m
n.m
5,9
5,3
5,1
543,0
68,8
91,0
175,0
35,0
43,6
16,0
120,0
66,5
68,8
123,0
NMERO DE
PACIENTES DIA
Notas:
(1)Privados CFL Privado com fins lucrativos
(2)n.m no mede
84
85
86
87
Nesses hospitais filantrpicos que possuem quase a totalidade dos seus leitos
dedicados ao atendimento de pacientes SUS, novamente cabe analisar como realizado
o gerenciamento do tempo de internao pelo financiador e pelo hospital, muitas vezes
as internaes so precoces devido a necessidade da realizao de
investigao
88
taxa de
ocupao
preconizados pela
portaria 3 042 do
89
Os dados de Ribeiro Preto demonstram uma tendncia inversa, pois, mesmo nos
hospitais do SUS, houve aumento das taxas de ocupao nas ltimas 2 dcadas, mas
somente o hospital F alcanou a ocupao preconizada pelo SUS.
O aumento nas taxas de ocupao dos hospitais credenciados pelo SUS pode ter
se dado por conta do aumento da demanda por procedimentos mais complexos que so
oferecidos pelos hospitais da cidade. Tomando-se como exemplo a ressonncia
magntica verifica-se h quatro equipamentos na cidade disponveis para pacientes do
SUS. Os procedimentos de menor complexidade so resolvidos atualmente, em nvel
ambulatorial, ou por hospitais menos complexos das cidades da regio de Ribeiro
Preto.
Na anlise do ndice de renovao de leitos (Tabela 6), verificou-se que cinco
hospitais (C,D,F,G e H), ou seja, 55,5% da amostra no calculam esse ndice, que
representa a utilizao do leito hospitalar durante um determinado perodo. No caso da
tabela 6 o nmero corresponde a quantas vezes o leito foi utilizado num perodo de 30
dias. Dos hospitais que no calculam o ndice 80% so privados com fins lucrativos.
Quando se analisa o ndice nas quatro instituies que o calculam encontra-se a
uma mdia de 5,1 utilizaes mensais por leito, com um extremo mximo de 5,9 no
hospital I que privado com fins lucrativos e, um extremo mnimo de 3,9 utilizaes no
hospital pblico (hospital A). Esses valores so prximos aos encontrados por Bittar
(1997) em hospitais da cidade de So Paulo, onde a mdia foi de 5,0 utilizaes do leito
por ms, sendo que a amplitude variou de 3,7 a 6,6 utilizaes, apresentando uma maior
utilizao do leito nos hospitais privados com fins lucrativos.
90
91
92
possvel realizar nenhum tipo de anlise comparativa apenas com esse dado,
isoladamente devido as diferenas de porte dos hospitais.
Os dados relacionados ao nmero de cirurgias por leito no foram fornecidos
pelas instituies e sim calculados pela pesquisadora, tendo em vista que nenhum
hospital da amostra utilizava esse indicador.
2769
1,4
N DE FUNCIONRIOS(2)
4708
N DE
FUNCIONRIOS/LEITO
Notas:
5,6
Privado
Filantrpicos
B
E
F
mdia mediana
574 800
800
382
645
150
800
683
844
683
3,1
2,7
2,8
7,0
4,9
1,8
3,5
6,8
3,7
3,1
290 315
730
162
382
160
520
420
854
382
2,9
2,9
3,3
4,4
2,7
3,1
4,4
3,5
3,1
2,2
93
a produtividade do hospital
94
produtividade do centro
cirrgico.
Novamente a regulao do sistema financiador pode influenciar nos ndices de
produtividade pois existe um gerenciamento dos financiadores da rede privada em
relao ao tempo de internao dos pacientes cirrgicos, o que impulsiona um giro mais
rpido de leitos aumentando a oferta de leitos para realizao de cirurgias.
Numa discusso da produtividade e desempenho dos recursos humanos nos
servios de sade, deve-se lembrar que os conceitos bsicos nessa rea provem das
cincias sociais, ou seja, da economia e da sociologia e o enfoque fundamentalmente
orientado para a combinao tima de recursos. Do ponto de vista algbrico,
produtividade a capacidade de produo de um trabalhador que deve sempre estar ligada
ao estabelecimento de um padro para chegarmos a avaliao do desempenho (DAL POZ,
1997)
A anlise do nmero de funcionrios por leito de cada hospital, demonstrada na
tabela 6, apresenta uma mdia de 3,5 funcionrio/ leito, e uma amplitude superior de 5,6
funcionrio/leito no hospital A, nico hospital pblico da amostra, e uma amplitude
inferior de 2,2 funcionrio por leito, no hospital E, privado, sem fins lucrativos.
Os valores de funcionrio por leitos encontrados nas pesquisas demonstram que
no h um padro pr estabelecido, verificamos, por exemplo, no estudo de Azevedo
95
(1989) em 26 hospitais uma mediana de 3,2 funcionrio por leito, porm com uma
variao extremamente ampla que vai de 1 7,2 funcionrio/leito.
Bittar (1992), num trabalho com hospitais pblicos de So Paulo, encontrou
valores de 4 9 funcionrios/leito, o autor comenta que uma avaliao da Coordenadoria
de Assistncia Hospitalar de So Paulo estabeleceu para seus hospitais gerais um quadro
de pessoal de 2,9 a 3,9 funcionrio/leito.
Numa avaliao de 6 hospitais controlados pelas Organizaes Sociais de Sade
na cidade de So Paulo Ibanez at al (2001), apontam uma variao de funcionrios por
leito que oscila de 3,5 at 5,0, vale ressaltar que todos hospitais do estudo so privados
sem fins lucrativos.
Nos Estados Unidos a taxa de pessoal por leito cresceu de 1,4 na dcada de 40
para 4,1 em 1983 (HURLEY, 1987). A AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION (1999)
demonstra no ano de 1999 um nmero de funcionrios por leito variando de 3,4 at 5,9.
Um estudo da Organizao e Cooperao de Desenvolvimento Econmico
(1999), analisou o nmero de funcionrio por leito em vrios pases da Europa e no Japo
demonstrando uma mdia geral de 1,5 funcionrios por leito nestes pases. A qual pode
ser explicada pelo alto ndice automao e tecnologia aliada programas de
desospitalizao nesses pases.
O Programa de Qualidade Hospitalar (INDICADORES PROHASA, 1999)
aponta dados referentes ao primeiro semestre de 1999 que demonstram uma mediana de
3,7 funcionrios/leito. Num histrico de avaliaes deste mesmo programa verifica-se,
numa amostra que compreende hospitais de pequeno, mdio e grande porte do Estado de
So Paulo, que o nmero de funcionrio por leito aumentou de 2,1 em 1992 para 3,0 em
96
97
7.5 c. Mortalidade
A mortalidade reflete o estado geral dos pacientes e a complexidade mdico
assistencial, e deve ser considerada um dos parmetros de avaliao da qualidade da
assistncia prestada pelas instituies hospitalares, embora no sirva para comparao
entre os hospitais, pois depende de outros fatores para ser analisada enquanto parmetro
de qualidade. Sua anlise deve ser realizada sempre baseada em srie histrica da
prpria instituio ou as comparaes devem ser realizadas instituies com perfis
muito parecidos (ZANNON, 2001).
A taxa de mortalidade institucional pode refletir de maneira mais exata esta
qualidade j que, trata dos bitos ocorridos aps 48 horas de internao.
98
Pblico
Privados
Filantrpicos
Privados CFL(1)
TAXAS
mdia mediana
TAXA DE MORTALIDADE
GERAL
2,6
1,0
4,0
3,0
3,1
0,3
1,2
2,6
2,9
2,2
2,6
TAXA DE MORTALIDADE
INSTITUCIONAL
1,4
1,0
nm(2)
nm
nm
0,3
nm
nm
1,1
0,9
1,0
Notas
(1)Privados CFL Privado com fins lucrativos
(2)n.m no mede
99
100
101
102
PBLICO
PRIVADO
PRIVADO
CFL(1)
FILANTROPICO
TOTAL
OCORRNCIA
__
__
3,0
100
4,0
80
7,0
77,7
1,0
100
__
__
1,0
20
2,0
22,3
Nota:
(1)Privado CFL Privado Com Fins Lucrativos
(-)Corresponde zero sem arredondamento
O hospital B que privado, sem fins lucrativos realiza pesquisa mensal com
pacientes e bianual com funcionrios;
103
O hospital D, que privado, realiza pesquisa mensal com pacientes, trimestral com
fornecedores e anual com funcionrios;
O hospital E, privado, sem fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes;
O hospital F , privado sem fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes;
O hospital H, privado com fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes e
mensal com fornecedores;
O hospital I , privado com fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes e
bianual com funcionrios; mdicos e convnios.
A anlise desses resultados demonstra que nos hospitais privados tanto
filantrpicos quanto com fins lucrativos da cidade h preocupao em estar
avaliando a opinio do usurio final dos servios que o paciente, no ocorrendo
ainda essa preocupao no hospital pblico. Ressaltamos que o gestor do hospital
pblico referiu, durante sua entrevista, analisar a pesquisa que realizada pelo SUS
com os clientes atendidos nos hospitais conveniados e o administrador do hospital B
que conveniado ao SUS tambm referiu conhecer e avaliar esta pesquisa.
Os hospitais D e H que realizam pesquisa sistemtica a cada 3 meses com
fornecedores esto trabalhando para conseguir uma certificao ISO 9000, que
exige pesquisa sistemtica com fornecedores. Todos os hospitais privados possuem
um relatrio de compilao dos resultados das pesquisas de satisfao dos clientes.
Os administradores dos hospitais I, H, D e F referem divulga-lo entre as reas e
subreas das instituies.
Apesar de algumas instituies j realizarem pesquisas com fornecedores,
104
105
106
grupo, o relatrio elaborado por uma central de dados, que fica fora da cidade, e
coordena todos os hospitais. O relatrio detalha somente dados de faturamento das
instituies mensalmente e no encaminhado s chefias das mesmas.
O hospital H possui relatrio gerencial mensal gerado pelo sistema de
informtica que agrupa dados de utilizao de leitos geral e faturamento por convnios,
no existem dados gerados pelas reas, o relatrio analisado mensalmente pela
administrao mas no encaminhado as chefias.
No hospital I o agrupamento de dados para o relatrio gerencial de
responsabilidade do servio de arquivo mdico e estatstica da instituio que compila
dados de produo e produtividade gerados pelas reas, custos e receitas gerais gerados
pelo setor financeiro o relatrio enviado mensalmente aos responsveis pelas reas da
instituio e discutido em reunies formais com as chefias mensalmente.
Somente o hospital C no possui nenhum tipo de sistema de informaes
gerenciais formalizado, o prprio administrador calcula alguns dados de utilizao de
leitos e o faturamento calcula a receita por convnios, os dados tambm no retornam
para as chefias das reas.
De uma forma geral observou-se que quase a totalidade das instituies da
amostra produz um documento de analise de seus indicadores. Algumas instituies
como os hospitais A, F e hospital I j possuem um nvel de detalhamento destes
indicadores em relatrios por reas da instituio permitindo uma anlise da produo,
utilizao de leitos e produtividade sendo que nos hospitais A e F esse relatrio ainda
mais complexo detalhando custos por setor. Nos outros hospitais, com exceo do
hospital C, existe um documento que agrupa dados de faturamento por convnios e
107
108
109
110
111
Pergunta-1
Muitos administradores chegam at a
coletar indicadores, mas no os
utilizam. Porque o senhor (a) acha
que isso acontece?
Idias Centrais
1- Falta de parmetros confiveis
2- Falta de preparo para a funo
gerencial
3- Falta de condies estruturais
4- Por medo
5- As polticas no privilegiam
investimentos com base em indicadores
DSC 1
Uma das explicaes porque os administradores no confiam nos dados. So vrios os
parmetros, mas acho que no Brasil, ns no temos parmetros confiveis que possam
servir de referncias. Ento eu pego os dados e falo: ser que eu estou to fora do
mercado assim? Voc no consegue ter confiabilidade.
DSC 2
Muito poucos usam os dados, falta ainda muita formao na rea hospitalar, h muitos
profissionais improvisados que no sabem usar nem interpretar, tm pouco
conhecimento. Um leigo no vai saber o que fazer com os indicadores. A partir do
momento que voc profissionaliza a gesto os indicadores comeam a aparecer
espontaneamente. Nos hospitais menores falta assessoramento para os administradores
112
DSC 3
O nmero de profissionais mnimo. falta de tempo mesmo.Num hospital o
administrador trabalha de acordo com os recursos que possui e os recursos so
pequenos. O que ele faz num primeiro momento apagar incndio. Esta coisas de
trabalhar com indicadores ficam para segundo plano, ele no pode se dar ao luxo de
trabalhar com isto h muita falta de assessoramento nos hospitais menores.
DSC 4
Na realidade, o que eu tenho percebido que as pessoas tem medo e preferem no ver
os indicadores porque eles incomodam.
DSC 5
No existe um critrio do governo de distribuio de verbas baseado em desempenho.
Quem chora mais pode mais. Os dados no so analisados porque eles no tem servido
de critrio para nenhuma poltica de investimento do governo nos hospitais.
Na anlise da questo de nmero 29 relacionada a quais indicadores so
considerados mais importantes na administrao de um hospital para os dirigentes
entrevistados, a pesquisadora apreendeu seis idias centrais a partir das expresses
chaves descritas no anexo 2.
113
Pergunta-2
Na sua vivncia o senhor acha que
alguns indicadores so mais importantes
que os outros?
Fale um pouco sobre isso.
Idias Centrais
1- Todos
os
indicadores
so
importantes
2- nmero de funcionrios por leito
3- satisfao do cliente paciente
4- aqueles relacionados utilizao
de leitos
5- indicadores de resultados
6- indicadores ligados a custos
DSC1
Eu acredito que todos so importantes para o desempenho do hospital. Eles so a vida
do hospital. Todos os indicadores te mostram caminhos a serem seguidos. Todos so
importantes sem dvida.
DSC 2
Os administradores devem realizar uma anlise cuidadosa do nmero de funcionrios
por leito. As vezes ele est baixo e vamos prestar uma assistncia de qualidade
duvidosa. A questo do funcionrio por leito um indicador que se deve usar bastante.
O nmero de enfermeiros por leito mede a qualidade do seu recurso humano.
DSC 3
A opinio do cliente um termmetro de como vo indo as coisas. o principal
indicador que voc tem. um dos indicadores para voc acompanhar, buscar e
melhorar a qualidade do atendimento.
114
DSC 4
O tempo de permanncia do paciente importante para voc verificar a qualidade da
assistncia prestada pelo corpo clnico e enfermagem. A quantidade de pacientes que
esto no hospital tambm fundamental. O leito ocioso para min caro, portanto
importante acompanhar a taxa de ocupao e a mdia de permanncia. Todos os
hospitais devem avaliar suas mdias de permanncia. A rotatividade dos pacientes
tambm. Voc tem que olhar essas taxas todos os dias.
DSC 5
A taxa de mortalidade um parmetro importante para gente, ns vamos avaliando se
estamos dentro da normalidade. Ela um indicador bsico de qualidade. Outros ndices
como a taxa de infeco hospitalar e o nmero de bitos em sala cirrgica, devem ser
analisados.
DSC 6
Eu acho muito importante os indicadores econmicos e financeiros. Eu tenho eles
como especiais, sei da recita que d no ms. Os dados financeiros so aqueles que voc
vai trabalhar para fazer a programao e execuo do oramento. Do ponto de vista
administrativo o mais importante so os custos por procedimentos. Aqueles que esto
diretamente relacionados com a sade financeira do hospital, aqueles do faturamento.
Os discursos aprendidos das falas do dirigentes dos hospitais da amostra
perpassam por temas discutidos ao longo de toda esta pesquisa. As falas denotam que os
115
dirigentes conhecem quais as reais necessidades de mudana para que se d uma gesto
estratgica baseada em indicadores.
A ausncia de parmetros ou padres confiveis, uma das idias centrais
aprendidas das falas demonstra as dificuldades que esses gestores encontram para olhar
para fora das instituies. Muitos padres de desempenho j existem no ambiente
externo, tanto na forma de macro indicadores de sade , como em legislaes
especificas, alm de sistemas de avaliao no governamentais que esto surgindo em
todo o pas e j existem internacionalmente.
A falta de estrutura, ou de condies em atuam os foi aprendido nas falas e
contempla uma realidade presente nos hospitais brasileiros, tendo em vista as
dificuldades financeiras do setor, tanto dos que so conveniadas as SUS, como aqueles
financiados pelo SAMS. Os hospitais enquanto prestadores encontram-se no meio de
uma presso do financiador do sistema, do cliente e de um mercado que cobra
crescimento tecnolgico. A partir da a falta de preparo dos gestores ou de experincia
como foi colocado nas falhas impede que haja uma gesto baseada em avaliao e
controles estratgicos utilizando os indicadores adequados de forma adequada, baseado
em parmetros adequados.
Os gestores, como foi percebido nas falas, esto mais preocupados com aes
imedialistas e pontuais e no conseguem estabelecer aes a longo prazo.
A ausncia de polticas de investimento baseada em indicadores de desempenho
que tambm uma temtica abordada pelos dirigentes esta atrelada uma realidade que
vem se modificando muito pouco ao longo do tempo principalmente no que tange ao
financiamento de servios pblicos onde as distribuies de verbas esto totalmente
116
117
8. Concluses
Ribeiro Preto concentra a ateno de nvel tercirio do Sistema de Sade da
regio. Possui um nmero leitos por 1000 habitantes acima das necessidades
preconizadas pelo Ministrio da Sade e pela literatura.
Apesar do elevado nmero de leitos, a cidade teve um valor correspondente a
21% da sua populao internada nos hospitais da cidade no ano de 2002, taxa 100%
acima do preconizado pelo SUS, o que nos leva a constatar que existe uma grande
migrao de pacientes da regio para Ribeiro Preto em busca de atendimento de maior
complexidade, dado este corroborado pela anlise da procedncia dos pacientes atendido
nos hospitais da cidade em 2002, pois, os mesmos demonstram que, 40% desses
pacientes eram oriundos de outras cidades. A cidade no acompanhou, portanto, a
tendncia de diminuio do nmero de leitos hospitalares.
Na anlise das fontes de financiamento dos hospitais, observa-se que padro de
segmentao do sistema de sade acompanha os padres nacionais, onde estas fontes so
eminentemente pblicas, sendo a prestao de servios majoritariamente privada,
A alta concentrao de renda na regio proporciona para aproximadamente 40%
da populao da cidade uma cobertura pelo Sistema de Ateno Mdica Suplementar
(SAMS).
A anlise de que o nmero/leitos/1000 habitantes na cidade est acima do
preconizado na cidade de Ribeiro Preto, s vlida quando trabalhamos com os leitos
financiados pelo SUS, pois, o nmero de leitos dedicados aos usurios do SAMS esta
abaixo do preconizado
118
119
de
120
hospitais. Percebeu-se que h uma tendncia em estender esta avaliao para clientes
internos.
Tais como a maioria dos hospitais brasileiros os hospitais estudados no
possuem padres de desempenho pr estabelecidos o que compromete a anlise e
comparao dos resultados e a avaliao do desempenho.
Os indicadores do meio externo aos hospitais no so utilizados como parmetros
para aes de planejamento de acordo com os dirigentes entrevistados
A prtica do benchmarking ainda incipiente entre os hospitais. Apenas 33%
dos hospitais participam de programas interinstitucionais que proporcionam a troca de
indicadores.
J h uma sedimentao entre os hospitais de agrupar os resultados em forma de
relatrios gerenciais, apenas um dos hospitais estudados no agrupa seus indicadores em
relatrios mensais, nos demais constatou-se que ocorre uma consolidao e uma anlise
de, no mnimo, alguns dados de desempenho. Em cinco instituies os dados do
relatrio estavam ligados dados bsicos de utilizao de leitos e faturamento.
Constatou-se que em apenas trs instituies estes relatrios englobam indicadores de
produo, produtividade, qualidade.
De todos os hospitais que elaboram relatrios gerenciais apenas 33% retornam
estes dados para as reas e subreas das instituies para que os mesmos sejam
conhecidos e discutidos. No restante dos hospitais os relatrios so analisados apenas no
mbito da alta administrao.
Verificou-se que existe uma incoerncia entre os discursos e a prtica dos
dirigentes dos hospitais estudados, acerca da utilizao de indicadores, apesar, de nos
121
discursos esses dirigentes apontarem uma srie de indicadores como fundamentais para
que se d uma gesto, efetiva, eficaz e eficiente, nos hospitais, a coleta de dados permite
verificar que essa utilizao quando existe ainda se d de forma pontual e pouco
analtica.
De forma global os indicadores no so utilizados pelos dirigentes para anlise
de desempenho.
A falta de profissionalizao da gesto, a ausncia de parmetros de comparao,
e a ausncia de polticas de investimentos baseada em desempenho, so os principais
fatores que dificultam a utilizao de indicadores na gesto de hospitais.
122
9. Consideraes finais
123
124
10. Referncias
ABRAMO, P. Pesquisa em cincias sociais. In.: HIRANO, S. Pesquisa social, projeto e
planejamento. So Paulo, 1979.
ALVES, A. Financiamento e eficincia em dois hospitais privados filantrpicos
paulistas. 1997. 129 f. Tese (Doutorado) Faculdade de Sade Publica, Universidade
de So Paulo, So Paulo, 1997.
AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION. Hospital Statistics. Health Forun.
Chicago, EUA, 1999. p. 4-5.
AGENCIA NACIONAL DE SADE . Disponvel em:<http://
WWW.ans.gov.br/dados>. Acesso em: 2 jan. 2004.
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA. Diagnstico de assistncia mdica Brasil: a
poltica atual de financiamento SUS: salrios dos mdicos no setor publico. So Paulo:
AMB, 1993.
ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICINA. Controle da Qualidade do
Atendimento Hospitalar no Estado de So Paulo. So Paulo: Atheneu, 1998.
AZEVEDO, A.C. Avaliao de desempenho de servios de sade. Revista Sade
Pblica, n. 25, p. 64-71, 1991.
AZEVEDO, A.C. Contribuio metodologia de anlise de hospitais complexos.
1989. 327 f. Tese (Livre Docncia) - Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So
Paulo, So Paulo, 1989.
BANCO MUNDIAL. Diviso de Recursos Humanos. Regio da Amrica Latina e
Caribe. A Organizao, prestao e financiamento da sade no Brasil: uma agenda
para os anos 90. 1995. (Relatrio, n. 12655-BR).
BARBOSA, P.R. A profissionalizao do dirigente hospitalar como condio para
melhores performances gerenciais. Sade em Debate, n. 52, p. 24-34, set. 1996.
BARQUIN, M. Direcion de hospitales: organizacin de la atencin mdica. 4. ed.
Mxico: Nueva Interamericana, 1983.
BECHMARKING. Exame, p.32-34, 7 mar. 2001.
BELCHIOR, P. Novo oramento-programa. Rio de Janeiro, 1976.
125
BITTAR, O.J.N.V. A crise no sistema de sade. Gazeta Mercantil, 24 jul. 2003. p. A2.
BITTAR, O.J.N.V. Dimensionamento de pessoal na rea hospitalar. Prev. em Dados, v.
7, n. 1, 1992.
BITTAR, O.J.N.V. Hospital qualidade & produtividade. So Paulo: Sarvier; 1997.
BITTAR, O.J.N.V. Indicadores de qualidade e quantidade em sade. R.A.S., v. 3, n. 12,
2001.
BITTAR, O.J.N.V. Instrumentos gerenciais para tornar eficiente o financiamento dos
hospitais de ensino. R.A.S., v. 5, n. 17, 2002.
BITTAR, O.J.N.V. O mercado mdico no Brasil. R.A.P., v. 30, n. 1, p. 55-66, 1999.
BITTAR, O.J.N.V. Produtividade em hospitais de acordo com alguns indicadores
hospitalares. Revista Sade Pblica, v.30, n. 1, p. 53-60, 1996.
BITTAR, O.J.N.V. Produtividade em hospitais. 1994. 98 f. Tese (Livre Docncia)Faculdade de Sade Publica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1994.
BOGTRYKKERI, J.J. (Org.). Health Care in Denmark. The Ministry of Health, p.11,
jun. 1997.
BORBA, W.R. A importncia da avaliao e controle na administrao hospitalar. O
Mundo da Sade, p. 79-84, abr./jun. 1982.
BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional de Assistncia Sade. Portaria n
373. Braslia. Dirio Oficial de Braslia, 28 de fevereiro de 2002.
BRASIL. Ministrio da Educao e Cultura. Estabelece concentrao de hospitais de
ensino no pas. Portaria n 375. Braslia, 1991. BRASIL. Ministrio da Sade.
Disponvel em
<http//portalweb01.sade.gov.Br/sade/aplicaes/tabfusion/tabfusion.cfm>. Acesso
em: 6 jan. 2004 .
BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Padres de Construes e Instalaes de
Servios de Sade: Conceito e Definies Hospital Geral de pequeno e mdio portes,
unidades sanitrias. Braslia, 1978.
BRASIL. Ministrio da Sade. Normas operacionais bsicas do sistema nico de
sade/SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 6 nov. 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Projeto de normas para elaborao de estatuto e
regulamento hospitalares. Rio de Janeiro, 1966.
126
127
DAL POZ, M.R. et al. Produtividade e desempenho dos recursos humanos nos servios
de sade. Programa de desenvolvimento de recursos humanos. Organizao Pan
Americana de Sade, jun. 1997.
DONABEDIAN, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem. F.D.
Quart., n. 44, p. 166-206, 1966.
DONABEDIAN, A. Quality assurance in our health care system. Qual. Assur. Utiliz.
Rev., v. 1, n. 1, p. 6-12, 1986.
DONABEDIAN, A. The quality of care. How cCan be assessed. Jama, v. 260, n. 12, p.
1743-1748, 1988.
DONAHUE,K.T; LEARY D.S. A Evoluo dos Sistemas de Acreditao de
Instituies de Sade. Ensaio, V.8, n. especial, p.-15, 2000.
DRUCKER, P. Desafios gerenciais para o sculo XXI. So Paulo: Pioneira, 1999.
DRUCKER, P. Management and words work. Harvard Businees Review, p. 65-76,
1988.
DUSSALT, G. Gesto dos recursos humanos e qualidade dos servios de sade. Educ.
md. Salud., v. 28, n. 4, p. 478-479, 1994.
DUSSALT, G.A. Gesto de servios pblicos de sade: caractersticas e exigncias.
Rev. Adm. Publ., Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, 1992.
FERREIRA, A.B.H. Novo Aurlio: o dicionrio da lngua portuguesa sculo XXI. 3. ed.
Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.
FRANA, S.B. A assistncia mdico-hospitalar no Brasil. Sade em Debate, v. 44, p.
14-19, 1994.
GILMORE, C.M.; NOVAES, H.M. Manual de gerncia da qualidade: Sime HSP. So
Paulo: Organizao Pan Americana de Sade, 1997. (Manuais operacionais Paltex, v.3,
n.9)
GLANDON, G.C. An analytical review of hospital financial performance measures.
Hosp. Health Serv. Admin., v. 32, n. 4, p. 439-455, 1987.
GOMES, D.I. Leitos hospitalares Algumas consideraes. Rev. Adm. Sade, v. 2, n.
5, p. 5-9, 1999.
128
129
130
131
132
133
Anexo I
FORMULRIO DE ENTREVISTA ESTRUTURADA
01- Cargo do entrevistado
02- A quanto tempo exerce o cargo
03- Formao
04- Data, Inicio, Funcionamento da instituio
05- Tipo de Instituio
( ) Pblica
( ) Privada Lucrativa
( ) privada sem fins lucrativos ( Filantrpica / beneficente )
06- Nmero de leitos
( ) at 50
( ) 51 150
( ) 151 500
( ) Acima de 500
134
( ) prefeitura
(
( ) Privada
) Estado
( ) Particulares
(
) Convnios
( ) Subvenes
08- Complexidade
( ) Secundrio
( ) tercirio
09- Possui estatuto?
( ) Sim
) No
) No
) No
135
136
137
138
29- na sua vivncia o senhor (a) acha que alguns indicadores so mais
importantes que os outros? Fale um pouco sobre isso:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
______________________________________________________.
139
ANEXO II
EXPRESSES CHVAES PARA A
IDIAS CENTRAIS
QUESTO 28:
Muito administradores chegam at
coletar indicadores, mas no os utilizam.
Porque o senhor(a) acha que isso
acontece?
ECHA
Eu posso comear por a, so vrios os
parmetros, mas acho que no Brasil ns no
temos parmetros confiveis, que possam
servir de referncia para os dados
- Falta de parmetros confiveis
ECHC
Ento eu pego os dados e falo: No
possvel, no assim. Ser que eu estou to
fora do mercado assim? Voc no consegue
ter confiabilidade nos dados
ECHB
Uma das explicaes para no se utilizar os
dados pode ser a falta de confiana neles.
ECHH
Eu acredito que eles no usam os
indicadores por falta de experincia, falta
de experincia mesmo, falta de maturidade
dentro do trabalho que est desenvolvendo.
ECHG
H muito profissionais que no so da rea.
O leigo vai perguntar o que fazer com os
indicadores?
- Falta de preparo para funo gerencial
ECHF
A partir do momento que voc
profissionaliza a gesto os indicadores
comeam aparecer espontaneamente
ECHC
Temo que trazer pessoas de fora para
ensinar os administradores a trabalhar com
os indicadores
ECHE
Nos hospitais menores falta assessoramento
para o administrador trabalhar com os
indicadores.
ECHD
Realmente muito poucos usam os dados, so
pouco profissionais. Falta ainda muita
140
- Por medo
- As polticas no privilegiam
investimentos com base em indicadores
IDIAS CENTRAIS
141
ECHH
Eu acredito que todos so importantes para o
desempenho do hospital.
ECHF
Os indicadores so a vida do hospital.
ECHB
Todos os indicadores te mostram os caminhos a
serem seguidos, todos tem uma finalidade, todos
so dados importantes.
ECHD
No h dvida que todos os indicadores so
importantes
ECHH
Os administradores devem realizar uma analise
cuidadosa do nmero de funcionrios por leito, as
vezes ele est muito baixo e vamos prestar uma
assistncia de qualidade duvidosa, temos que ter
cuidado em relao a isso.
ECHC
A questo do nmero de funcionrios por leito
um indicador que se usa bastante.
ECHE
O nmero de funcionrios por leito muito
importante, principalmente o nmero de
enfermeiras por leito, a gente mede a qualidade
do recurso humano.
ECHG
A opinio do cliente um termmetro de como
vo indo as coisas.
ECHC
A satisfao do paciente o principal indicador
que voc tem.
ECHE
A satisfao do paciente um dos indicadores,
para voc acompanhar, buscar e melhorar a
qualidade do atendimento.
ECHB
A mdia de permanncia do paciente
importante para voc verificar a qualidade da
assistncia do corpo clinico e da enfermagem. A
quantidade de paciente que entra no hospital
tambm importante
ECHD
O leito ocioso para mim um problema de custo,
- Todos os indicadores so
importantes
- Satisfao do paciente
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